A. FRAKTUR A.1.

DEFINISI FRAKTUR DAN MEKANISME TRAUMA Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan/atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh ruda paksa. Trauma yang menyebabkan tulang patah dapat berupa trauma langsung, misalnya benturan pada lengan bawah yang menyebabkan patah tulang radius dan ulna, dan dapat berupa trauma tidak langsung, misalnya jatuh bertumpu pada tangan yang menyebabkan tulang klavikula atau radius distal patah 2. Akibat trauma pada tulang tergantung pada jenis trauma, kekuatan dan arahnya. Trauma tajam yang langsung atau trauma tumpul yang kuat dapat menyebabkan tulang patah dengan luka terbuka sampai ke tulang yang disebut patah tulang terbuka. Patah tulang di dekat sendi atau mengenai sendi dapat menyebabkan patah tulang disertai luksasi sendi yang disebut fraktur dislokasi. 2 A.2. GEJALA DAN TANDA Manifestasi klinis fraktur adalah didapatkan adanya riwayat trauma, hilangnya fungsi, tanda-tanda inflamasi yang berupa nyeri akut dan berat, pembengkakan lokal, merah/perubahan warna, dan panas pada daerah tulang yang patah. Selain itu ditandai juga dengan deformitas, dapat berupa angulasi, rotasi, atau pemendekan, serta krepitasi. Apabila fraktur terjadi pada ekstremitas atau persendian, maka akan ditemui keterbatasan LGS (lingkup gerak sendi). Pseudoartrosis dan gerakan abnormal. 3, 4 Tidak semua tanda dan gejala tersebut terdapat pada setiap fraktur, sehingga perlu dilakukan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis adalah pemeriksaan X-foto, yang harus dilakukan dengan 2 proyeksi yaitu anterior-posterior dan lateral. Dengan pemeriksaan X-foto ini dapat dilihat ada tidaknya patah tulang, luas, dan keadaan fragmen tulang. Pemeriksaan ini juga berguna untuk mengikuti proses penyembuhan tulang. 3, 5 Diagnosis fraktur bergantung pada gejala, tanda fisik dan pemeriksaan sinar-x pasien. Biasanya pasien mengeluhkan mengalami cedera pada daerah tersebut. Bila berdasarkan pengamatan klinis diduga ada fraktur, maka perlakukanlah sebagai fraktur sampai terbukti lain. 4 A.3. PEMBAGIAN FRAKTUR Fraktur berdasarkan derajat atau luas garis fraktur terbagi atas 3 : complete, dimana tulang patah terbagi menjadi dua bagian (fragmen) atau lebih, serta incomplete (parsial). Fraktur parsial terbagi lagi menjadi: 1. Fissure/Crack/Hairline tulang terputus seluruhnya tetapi masih tetap di tempat, biasa terjadi pada tulang pipih 2. Greenstick Fracture biasa terjadi pada anak-anak dan pada os radius, ulna, clavicula, dan costae 3. Buckle Fracture fraktur di mana korteksnya melipat ke dalam Berdasarkan garis patah/konfigurasi tulang dibagi menjadi 3 : 1. Transversal garis patah tulang melintang sumbu tulang (80-100o dari sumbu tulang)

2. Oblik garis patah tulang melintang sumbu tulang (<80o atau >100o dari sumbu tulang) 3. Longitudinal garis patah mengikuti sumbu tulang 4. Spiral garis patah tulang berada di dua bidang atau lebih 5. Comminuted terdapat 2 atau lebih garis fraktur Berdasarkan hubungan antar fragmen fraktur: a. Undisplace fragmen tulang fraktur masih terdapat pada tempat anatomisnya b. Displace fragmen tulang fraktur tidak pada tempat anatomisnya, terbagi atas: - Shifted Sideways menggeser ke samping tapi dekat - Angulated membentuk sudut tertentu - Rotated memutar - Distracted saling menjauh karena ada interposisi - Overriding garis fraktur tumpang tindih - Impacted satu fragmen masuk ke fragmen yang lain Gambar 1. Tipe Fraktur menurut garis frakturnya

Secara umum, berdasarkan ada tidaknya hubungan antara tulang yang

fraktur dengan dunia luar, fraktur juga dapat dibagi menjadi 2, yaitu fraktur tertutup dan fraktur terbuka. Disebut fraktur tertutup apabila kulit di atas tulang yang fraktur masih utuh. Sedangkan apabila kulit di atasnya tertembus dan terdapat luka yang menghubungkan tulang yang fraktur dengan dunia luar maka disebut fraktur terbuka, yang memungkinkan kuman dari luar dapat masuk ke dalam luka sampai ke tulang yang patah sehingga cenderung untuk mengalami kontaminasi dan infeksi. 2, 6 B. PENATALAKSANAAN FRAKTUR 4, 6, 7 1. Penatalaksanaan secara Umum Fraktur biasanya menyertai trauma. Untuk itu sangat penting untuk melakukan pemeriksaan terhadap jalan napas (airway), proses pernafasan (breathing) dan sirkulasi (circulation), apakah terjadi syok atau tidak. Bila sudah dinyatakan tidak ada masalah lagi, baru lakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik secara terperinci. Waktu tejadinya kecelakaan penting ditanyakan untuk mengetahui berapa lama sampai di RS, mengingat golden period 1-6 jam. Bila lebih dari 6 jam, komplikasi infeksi semakin besar. Lakukan anamnesis dan pemeriksaan fisis secara cepat, singkat dan lengkap. Kemudian lakukan foto radiologis. Pemasangan bidai dilakukan untuk mengurangi rasa sakit dan mencegah terjadinya kerusakan yang lebih berat pada jaringan lunak selain memudahkan proses pembuatan foto. 2. Penatalaksanaan Kedaruratan Segera setelah cedera, pasien berada dalam keadaan bingung, tidak menyadari adanya fraktur dan berusaha berjalan dengan tungkai yang patah, maka bila dicurigai adanya fraktur, penting untuk meng-imobilisasi bagian tubuh segara sebelum pasien dipindahkan. Bila pasien yang mengalami cedera harus dipindahkan dari kendaraan sebelum dapat dilakukan pembidaian, ekstremitas harus disangga diatas dan dibawah tempat patah untuk mencegah gerakan rotasi maupun angulasi. Gerakan fragmen patahan tulang dapat menyebabkan nyeri, kerusakan jaringan lunak dan perdarahan lebih lanjut. Nyeri sehubungan dengan fraktur sangat berat dan dapat dikurangi dengan menghindari gerakan fragmen tulang dan sendi sekitar fraktur. Pembidaian yang memadai sangat penting untuk mencegah kerusakan jaringan lunak oleh fragmen tulang. Daerah yang cedera diimobilisasi dengan memasang bidai sementara dengan bantalan yang memadai, yang kemudian dibebat dengan kencang. Imobilisasi tulang panjang ekstremitas bawah dapat juga dilakukan dengan membebat kedua tungkai bersama, dengan ektremitas yang sehat bertindak sebagai bidai bagi ekstremitas yang cedera. Pada cedera ektremitas atas, lengan dapat dibebatkan ke dada, atau lengan bawah yang cedera digantung pada sling. Peredaran di distal cedera harus dikaji untuk menentukan kecukupan perfusi jaringan perifer. Pada fraktur terbuka, luka ditutup dengan pembalut bersih (steril) untuk mencegah kontaminasi jaringan yang lebih dalam. Jangan sekali-kali melakukan reduksi fraktur, bahkan bila ada fragmen tulang yang keluar melalui luka. Pasanglah

bidai sesuai yang diterangkan di atas. Pada bagian gawat darurat, pasien dievaluasi dengan lengkap. Pakaian dilepaskan dengan lembut, pertama pada bagian tubuh sehat dan kemudian dari sisi cedera. Pakaian pasien mungkin harus dipotong pada sisi cedera. Ektremitas sebisa mungkin jangan sampai digerakkan untuk mencegah kerusakan lebih lanjut. 3. Prinsip Penanganan Fraktur Prinsip-prinsip tindakan/penanganan fraktur meliputi reduksi, imobilisasi, dan pengembalian fungsi dan kekuatan normal dengan rehabilitasi 4, 6: a. Reduksi, yaitu : restorasi fragmen fraktur sehingga didapati posisi yang dapat diterima.6 Reduksi fraktur (setting tulang) berarti mengembalikan fragmen tulang pada kesejajarannya dan posisi anatomis normal. Sasarannya adalah untuk memperbaiki fragmen-fragmen fraktur pada posisi anatomik normalnya. Metode untuk reduksi adalah dengan reduksi tertutup, traksi, dan reduksi terbuka.4 Metode tertentu yang dipilih bergantung sifat fraktur, namun prinsip yang mendasarinya tetap sama. Biasanya dokter melakukan reduksi fraktur sesegera mungkin untuk mencegah jaringan lunak kehilangan elastisitasnya akibat infiltrasi karena edema dan perdarahan. Pada kebanyakan kasus, reduksi fraktur menjadi semakin sulit bila cedera sudah mengalami penyembuhan. Metode reduksi : 1. Reduksi tertutup, pada kebanyakan kasus reduksi tertutup dilakukan dengan mengembalikan fragmen tulang ke posisinya (ujung-ujungnya saling berhubungan) dengan Manipulasi dan Traksi manual. Sebelum reduksi dan imobilisasi, pasien harus dimintakan persetujuan tindakan, analgetik sesuai ketentuan dan bila diperlukan diberi anestesia. Ektremitas dipertahankan dalam posisi yang diinginkan sementara gips, bidai atau alat lain dipasang oleh dokter. Alat imobilisasi akan menjaga reduksi dan menstabilkan ektremitas untuk penyembuhan tulang. Sinar-x harus dilakukan untuk mengetahui apakah fragmen tulang telah dalam kesejajaran yang benar. 2. Traksi, dapat digunakan untuk mendapatkan efek reduksi dan imobilisasi. Beratnya traksi disesuaikan dengan spasme otot yang terjadi. 3. Reduksi terbuka, pada fraktur tertentu memerlukan reduksi terbuka. Dengan pendekatan bedah, fragmen tulang direduksi. Alat fiksasi interna dalam bentuk pin, kawat, sekrup, palt, paku atau batangan logam dapat digunakan untuk mempertahan kan fragmen tulang dalam posisinya sampai penyembuhan tulang yang solid terjadi. b. Imobilisasi Setelah fraktur direduksi, fragmen tulang harus diimobilisasi, atau dipertahankan dalam posisi dan kesejajaran yang benar sampai terjadi penyatuan. Sasarannya adalah mempertahankan reduksi di tempatnya sampai terjadi penyembuhan.

 Metode untuk mempertahankan imobilisasi adalah dengan alat-alat eksternal (bebat, brace, case, pen dalam plester, fiksator eksterna, traksi, balutan) dan alat-alat internal (nail, lempeng, sekrup, kawat, batang, dll). Tabel 1. Perkiraan Waktu Imobilisasi yang Dibutuhkan untuk Penyatuan Tulang Fraktur

c. Rehabilitasi Sasarannya meningkatkan kembali fungsi dan kekuatan normal pada bagian yang sakit. Untuk mempertahankan dan memperbaiki fungsi dengan mempertahankan

reduksi dan imobilisasi adalah peninggian untuk meminimalkan bengkak, memantau status neurovaskuler, mengontrol ansietas dan nyeri, latihan isometrik dan pengaturan otot, partisipasi dalam aktifitas hidup sehari-hari, dan melakukan aktifitas kembali secara bertahap dapat memperbaiki kemandirian fungsi. Pengembalian bertahap pada aktivitas semula diusahakan sesuai batasan terapeutik. Tabel 2. Ringkasan Tindakan terhadap Fraktur

C. KOMPLIKASI FRAKTUR 1, 6, 7 a. Komplikasi segera 1. Komplikasi lokal dapat berupa kerusakan kulit, pembuluh darah (hematom, spasme arteri, dan kontusio), kerusakan saraf, kerusakan otot, dan kerusakan organ dalam. 2. Komplikasi sistemik syok hemoragik b. Komplikasi awal 1. Komplikasi lokal sekuele dari komplikasi segera, berupa nekrosis kulit, gangren, trombosis vena, komplikasi pada persendian (artritis), dan pada tulang (infeksi/osteomielitis). 2. Komplikasi sistemik emboli lemak, emboli paru, pneumonia, tetanus, delerium tremens.

c. Komplikasi lanjut 1. Komplikasi pada persendian dapat terjadi kontraktur dan kekakuan sendi persisten, penyakit sendi degeneratif pasca trauma. 2. Komplikasi tulang yakni penyembuhan tulang abnormal (malunion, delayed union dan non union). Mal union adalah keadaan dimana tulang menyambung dalam posisi tidak anatomis, bisa sembuh dengan pemendekan, sembuh dengan angulasi, atau sembuh dengan rotasi. Delayed union adalah proses penyembuhan patah tulang yang melebihi waktu yang diharapkan, hal ini berarti bahwa proses terjadi lebih lama dari batas waktu yaitu umumnya 3-5 bulan.6 Non union adalah keadaan dimana suatu proses penyembuhan patah tulang berhenti sama sekali dan penyembuhan patah tulang tidak akan terjadi tanpa koreksi pembedahan. 3. Komplikasi pada otot miositis pasca trauma, ruptur tendo lanjut 4. Komplikasi saraf Tardy nerve palsy D. PROSES PENYEMBUHAN FRAKTUR Secara ringkas tahap penyembuhan fraktur dibagi menjadi 5 tahap sebagai berikut 4, 6: 1. Stadium Pembentukan Hematom : - Hematom terbentuk dari darah yang mengalir yang berasal dari pembuluh darah yang robek - Hematom dibungkus jaringan lunak sekitar (periosteum & otot) - Terjadi sekitar 1-2 x 24 jam 2. Stadium Proliferasi Sel / Inflamasi : - Sel-sel berproliferasi dari lapisan dalam periosteum, sekitar lokasi fraktur - Sel-sel ini menjadi precursor osteoblast - Sel-sel ini aktif tumbuh ke arah fragmen tulang - Proliferasi juga terjadi di jaringan sumsum tulang - Terjadi setelah hari ke-2 kecelakaan terjadi 3. Stadium Pembentukan Kallus : - Osteoblast membentuk tulang lunak (kallus) - Kallus memberikan rigiditas pada fraktur - Jika terlihat massa kallus pada X-ray berarti fraktur telah menyatu - Terjadi setelah 6-10 hari setelah kecelakaan terjadi 4. Stadium Konsolidasi : - Kallus mengeras dan terjadi proses konsolidasi. Fraktur teraba telah menyatu - Secara bertahap menjadi tulang mature - Terjadi pada minggu ke 3-10 setelah kecelakaan 5. Stadium Remodeling : - Lapisan bulbous mengelilingi tulang khususnya pada lokasi eks fraktur - Tulang yang berlebihan dibuang oleh osteoklast - Pada anak-anak remodeling dapat sempurna, pada dewasa masih ada tanda penebalan tulang.

Proses penyembuhan tulang sangat dipengaruhi oleh berbagai faktor, mencakup: usia, lokasi dan jenis fraktur, kerusakan jaringan sekitar fraktur, banyaknya gerakan pada fragmen fraktur, pengobatan, adanya infeksi atau penyakit lain yang menyertai (seperti diabetes mellitus), derajat trauma, gap antara ujung fragmen dan pendarahan pada lokasi fraktur. 6, 8 E. FRAKTUR TERBUKA E.1. KLASIFIKASI Fraktur terbuka dibagi menjadi 3 derajat yang ditentukan oleh berat ringannya luka dan berat ringannya fraktur 2, sebagaimana yang terlihat pada Tabel 1. Tabel 3. Derajat Patah Tulang Terbuka Menurut Gustillo dan Anderson (1976)

Kemudian Gustillo et al. (1984) membagi tipe III dari klasifikasi Gustillo dan Anderson (1976) menjadi tiga subtipe, yaitu tipe IIIA, IIIB dan IIIC (Tabel 2). 8 IIIA terjadi apabila fragmen fraktur masih dibungkus oleh jaringan lunak, walaupun adanya kerusakan jaringan lunak yang luas dan berat. IIIB fragmen fraktur tidak dibungkus oleh jaringan lunak sehingga tulang terlihat jelas atau bone expose, terdapat pelepasan periosteum, fraktur kominutif. Biasanya disertai kontaminasi masif dan merupakan trauma high energy tanpa memandang luas luka. III C terdapat trauma pada arteri yang membutuhkan repair agar kehidupan bagian distal dapat dipertahankan tanpa memandang derajat kerusakan jaringan lunak. Tabel 4. Klasifikasi lanjut fraktur terbuka tipe III (Gustillo dan Anderson, 1976) oleh Gustillo, Mendoza dan Williams (1984)

E.2. PENATALAKSANAAN KHUSUS PADA FRAKTUR TERBUKA Fraktur terbuka merupakan suaru keadaan darurat yang memerlukan penanganan yang terstandar untuk mengurangi risiko infeksi. Selain mencegah infeksi juga diharapkan terjadi penyembuhan fraktur dan restorasi fungsi anggota gerak. Beberapa prinsip dasar pengelolaan fraktur terbuka adalah 6: 1. Obati fraktur terbuka sebagai suatu kegawatan. 2. Adakan evaluasi awal dan diagnosis akan adanya kelainan yang dapat menyebabkan kematian. 3. Berikan antibiotik dalam ruang gawat darurat, di kamar operasi dan setelah operasi. 4. Segera dilakukan debridemen dan dan irigasi yang baik. 5. Ulangi debridemen 24-72 jam berikutnya. 6. Stabilisasi fraktur. 7. Biarkan luka terbuka antara 5-7 hari. 8. Rehabilitasi anggota gerak yang terkena. Sedangkan tahap-tahap pengobatan fraktur terbuka adalah sebagai berikut 6: 1. Pembersihan luka. Dilakukan dengan cara irigasi dengan cairan NaCl fisiologis secara mekanis untuk mengeluarkan benda asing yang melekat. 1. Eksisi jaringan yang mati dan tersangka mati (debridemen). Semua jaringan yang kehilangan vaskularisasinya merupakan daerah tempat pembenihan bakteri sehingga diperlukan eksisi secara operasi pada kulit, jaringan subkutaneus, lemak, fasia, otot, dan fragmen-fragmen yang lepas. 1. Penutupan kulit. 2. Pemberian antibakteri. Pemberian antibiotik bertujuan untuk mencegah infeksi. Antibiotik diberikan dalam dosis yang besar sebelum, pada saat, dan sesudah tindakan operasi. 1. Pencegahan tetanus. Semua penderita dengan fraktur terbuka perlu diberikan pencegahan tetanus. Pada penderita yang telah mendapat imunisasi aktif cukup dengan pemberian toksoid. Tapi bagi yang belum, dapat diberikan 250 unit tetanus imunoglobulin. 1. Pengobatan fraktur itu sendiri. F. FRAKTUR FEMUR F.1. ANATOMI FEMUR 10

Gambar 2. Anatomi Femur

Femur pada ujung bagian atasnya memiliki caput, collum, trochanter major dan trochanter minor. Bagian caput merupakan lebih kurang dua pertiga bola dan berartikulasi dengan acetabulum dari os coxae membentuk articulatio coxae. Pada pusat caput terdapat lekukan kecil yang disebut fovea capitis, yaitu tempat perlekatan ligamentum dari caput. Sebagian suplai darah untuk caput femoris dihantarkan sepanjang ligamen ini dan memasuki tulang pada fovea. Bagian collum, yang menghubungkan kepala pada batang femur, berjalan ke bawah, belakang, lateral dan membentuk sudut lebih kurang 125 derajat (pada wanita sedikit lebih kecil) dengan sumbu panjang batang femur. Besarnya sudut ini perlu diingat karena dapat dirubah oleh penyakit. Trochanter major dan minor merupakan tonjolan besar pada batas leher dan batang. Yang menghubungkan dua trochanter ini adalah linea intertrochanterica di depan dan crista intertrochanterica yang mencolok di bagian belakang, dan padanya terdapat tuberculum quadratum. Bagian batang femur umumnya menampakkan kecembungan ke depan. Ia licin dan bulat pada permukaan anteriornya, namun pada bagian posteriornya terdapat rabung, linea aspera. Tepian linea aspera melebar ke atas dan ke

bawah.Tepian medial berlanjut ke bawah sebagai crista supracondylaris medialis menuju tuberculum adductorum pada condylus medialis.Tepian lateral menyatu ke bawah dengan crista supracondylaris lateralis. Pada permukaan posterior batang femur, di bawah trochanter major terdapat tuberositas glutealis, yang ke bawah berhubungan dengan linea aspera. Bagian batang melebar ke arah ujung distal dan membentuk daerah segitiga datar pada permukaan posteriornya, disebut fascia poplitea. Ujung bawah femur memiliki condylus medialis dan lateralis, yang di bagian posterior dipisahkan oleh incisura intercondylaris. Permukaan anterior condylus dihubungkan oleh permukaan sendi untuk patella. Kedua condylus ikut membentuk articulatio genu. Di atas condylus terdapat epicondylus lateralis dan medialis. Tuberculum adductorium berhubungan langsung dengan epicondylus medialis. F.2. KLASIFIKASI FRAKTUR FEMUR Klasifikasi fraktur femur dapat dibagi dalam 5 : a. FRAKTUR COLLUM FEMUR: Fraktur collum femur dapat disebabkan oleh trauma langsung yaitu misalnya penderita jatuh dengan posisi miring dimana daerah trochanter mayor langsung terbentur dengan benda keras (jalanan) ataupun disebabkan oleh trauma tidak langsung yaitu karena gerakan exorotasi yang mendadak dari tungkai bawah, dibagi dalam : Fraktur intrakapsuler (Fraktur collum femur) Fraktur extrakapsuler (Fraktur intertrochanter femur) b. FRAKTUR SUBTROCHANTER FEMUR Ialah fraktur dimana garis patahnya berada 5 cm distal dari trochanter minor, dibagi dalam beberapa klasifikasi tetapi yang lebih sederhana dan mudah dipahami adalah klasifikasi Fielding & Magliato, yaitu : tipe 1 : garis fraktur satu level dengan trochanter minor tipe 2 : garis patah berada 1 -2 inch di bawah dari batas atas trochanter minor tipe 3 : garis patah berada 2 -3 inch di distal dari batas atas trochanterminor c. FRAKTUR BATANG FEMUR (dewasa) Fraktur batang femur biasanya terjadi karena trauma langsung akibat kecelakaan lalu lintas dikota kota besar atau jatuh dari ketinggian, patah pada daerah ini dapat menimbulkan perdarahan yang cukup banyak, mengakibatkan penderita jatuh dalam shock, salah satu klasifikasi fraktur batang femur dibagi berdasarkan adanya luka yang berhubungan dengan daerah yang patah. Dibagi menjadi : - tertutup - terbuka, ketentuan fraktur femur terbuka bila terdapat hubungan antara tulang patah dengan dunia luar dibagi dalam tiga derajat, yaitu ; Derajat I : Bila terdapat hubungan dengan dunia luar timbul luka kecil, biasanya diakibatkan tusukan fragmen tulang dari dalam menembus keluar. Derajat II : Lukanya lebih besar (>1cm) luka ini disebabkan karena benturan dari luar. Derajat III : Lukanya lebih luas dari derajat II, lebih kotor, jaringan lunak banyak

yang ikut rusak (otot, saraf, pembuluh darah) d. FRAKTUR BATANG FEMUR (anak anak) e. FRAKTUR SUPRACONDYLER FEMUR Fraktur supracondyler fragment bagian distal selalu terjadi dislokasi ke posterior, hal ini biasanya disebabkan karena adanya tarikan dari otot otot gastrocnemius, biasanya fraktur supracondyler ini disebabkan oleh trauma langsung karena kecepatan tinggi sehingga terjadi gaya axial dan stress valgus atau varus dan disertai gaya rotasi. f. FRAKTUR INTERCONDYLAIR Biasanya fraktur intercondular diikuti oleh fraktur supracondular, sehingga umumnya terjadi bentuk T fraktur atau Y fraktur. g. FRAKTUR CONDYLER FEMUR Mekanisme traumanya biasa kombinasi dari gaya hiperabduksi dan adduksi disertai dengan tekanan pada sumbu femur keatas. F.3. FRAKTUR SUPRAKONDILER FEMUR DAN FRAKTUR INTERKONDILER 6 Daerah suprakondiler adalah daerah antara batas proksimal kondilus femur dan batas metafisis dengan diafisis femur. Fraktur suprakondiler femur sering bersama-sama dengan fraktur interkondiler yang memberikan masalah pengelolaan yang lebih kompleks.

Klasifikasi menurut Neer, Grantham, Shelton (1967) : Tipe I ; fraktur suprakondiler dan kondiler bentuk T. Tipe IIA ; fraktur suprakondiler dan kondiler dengan sebagian metafisis (bentuk Y). Tipe IIB ; sama seperti IIA tetapi bagian metafisis lebih kecil.

 Tipe III ; fraktur suprakondiler komunitif dengan fraktur kondiler yang tidak total. F.3.1. Gambaran Klinis Berdasarkan anamnesis ditemukan riwayat trauma yang disertai pembengkakan dan deformitas pada daerah suprakondiler. Pada pemeriksaan mungkin ditemukan adanya krepitasi. Dapat ditemukan adanya hemartrosis yang lebih hebat karena adanya fraktur intra-artikuler. F.3.2. Pengobatan 1. Terapi konservatif. Traksi berimbang dengan mempergunakan bidai Thomas dan penahan lutut Pearson. Cast-bracing. Spika panggul. 2. Terapi operatif. Karena fraktur ini bersifat intra-artikuler, maka sebaiknya dilakukan terapi operatif dengan fiksasi interna yang rigid untuk memperoleh posisi anatomis sendi dan segera dilakukan mobilisasi.

A. ANATOMI Tibia adalah tulang yang menahan beban utama dari kaki,yaitu sekitar 85%. Tibia plateau terdiri dari permukaan articular medial dan lateral, atas yang merupakan kartilaginosa menisci.medial plateau lebih besar dan concave pada sagital dan coronal axes.lateral plateau meluas lebih tinggi dan convex pada bidang sagital dan koronal. Tibia plateau normal adalah menyerong 10 derajat posteroinferior. Kedua plateau dipisahkan satu sama lain oleh area interkondilaris, yang nonarticular dan yang berfungsi sebagai lampiran tibialis dari ligamentum cruciatum. Tiga tulang prominences ada 2-3cm sebelah distal tibia plateau.
Tuberkulum tibia terletak dianterior, di mana disisipan ligamen patella.

Permukaan articular medial dan itu mendukung condilus medial lebih kuat dari pada sebelah lateral.oleh karena itu fraktur sebelah lateral lebih sering. Fraktur media plateau berhubungan dengan cedera yan lebih berat dan lebih sering mencederai jaringan lunak.

B. FRAKTUR TIBIA PLATEAU 1. Mekanisme kerja Fraktur tibia plateau disebabkan oleh kekuatan varus atau valgus bersama sama dengan pembebanan aksial (kekuatan valgus saja mungkin hanya merobekan ligament). Keadaan ini kadang kadang akibat pejalan kaki tertabrak mobil (fraktur bemper). Biasanya ini akibat jatuh dari ketinggian dimana lutut dipaksa masuk dalam valgus atau varus.kondilus tibia remuk atau terbelah oleh kondilus femur yang berlawanan,yang tetap utuh. Pasien biasanya berumur antara 50 dan 60 tahun dan sedikit mengalami osteoporosis,tetapi fraktur dapat terjadi pada orang dewasa pada setiap umur. 2. Gambaran klinik Lutut membengkak dan mungkin mengalami deformitas.memar biasanya luas dan jaringan terasa seperti adonan karena hemartrosis. Pemeriksaan secara hati-hati (atau pemeriksaan dibawah anestesi) dapat menunjukan ketidakstabilan medial atau lateral.kaki dan ujung kaki harus

diperiksa dengan cermat untuk mencari ada tidaknya tandatanda cedera pembuluh darah atau neurologi. PEMERIKSAAN SINAR X Sinar X anteroposterior, lateral, dan oblik biasanya dapat memperlihatkan fraktur,tetapi tingkat kominusi atau depresi dataran tidak terlihat jelas tanpa tomografi.foto tekanan(dibawah anestesi) kadang kadang bermanfaat untuk menilai tingkat ketidakstabilan sendi.bila kondilus lateralis remuk,ligamen medial sering utuh,tetapi apabial epikondilus medial remuk, ligament lateral sering robek. Dalam perencanaan terapi,perlu diketahui terlebih tipe frakurnya,yang terdiri dari 6 tipe,yaitu: Tipe 1 (fraktur biasa pada kondilus tibia lateralis) Pada pasien yang lebih muda,mungkin terdapat retakan vertical dengan pemisahan fragment tunggal.fraktur ini mungkin sebenarnya tidak bergeser,atau jelas sekali tertekan dan miring. Kalau retakannya lebar,fragmen yang lepas atau meniscus lateral dapat terjebak dalam celah. Tipe 2 (peremukan kominutif pada kondilus lateralis dengan depresi pada fragmen) Biasanya terjadi pada orang tua dengan osteoporosis. Tipe 3 (peremukan kominutif dengan fragment luar utuh) Mirip dengan tipe 2,tetapi segment tulang sebelah luar memberikan selembar permukaan sendi yang utuh.fragment yang tertekan dapat melesak ke dalam tulang subkondral. Tipe 4 (fraktur pada kondilus media) Terkadang akibat cedera berat,dengan perobekan ligament kolateral lateral. Tipe 5 (fraktur pada kedua kondilus) Dengan batang tibia yang melesak diantara keduanya. Tipe 6 (kombinasi fraktur kondilus dan subkondilus) Biasanya akibat daya aksial yang hebat

3. Terapi Terapi dengan traksi dapat dilakukan dengan sederhana saja dan sering menghasilkan fungsi lutut yang baik,tetapi sering tersisa sedikit angulasi.disisi lain,tindakan pembedahan untuk pemulihan permukaan yang hancur dapat menghasilkan penampilan sinarX yang baik dan kekauan lutut. Fraktur yang tak bergeser atau yang sedikit bergeser. Hemartrosis diaspirasi dan pembalut kompresi dipasang. tungkai diistirahatkan pada mesin CPM (Continuous Passive Motion) dan gerakan lutut dimulai.segera setelah nyeri dan pembengkakan akut telah mereda(biasanya dalam seminggu),gips penyangga berengsel dipasang dan pasien diperbolehkan menahan beban sebagian dengan kruk penopang.pembebanan bebas ditunda hingga fraktur telah sembuh (6-8 minggu). Tipe 1-fraktur yang bergeser. Fragment kondilus yang besar harus benar-benar direduksi dan difiksasi pada posisinya.ini yang terbaik dilakukan dengan operasi terbuka. Tipe 2-frakut kominutif Pada dasarnya ini adalah fraktur kompresi,mirip dengan fraktur kompresi pada vertebra.kalau depresi ringan (kurang dari 5mm) dan lutut stabil,atau kalau pasien telah tua dan

lemah atau mengalami osteoporosis,fraktur diterapi secara tertutup dengan tujuan memperoleh kembali mobilitas dan fungsi dan bukannya restitusi anatomis. setelah aspirasi dan pembalutan kompresi,traksi rangka dipasang lewat pen berulir melalui tibia,7cm dibawah fraktur. Kondilus dicoba untuk dibentuk, lutut kemudian difleksikan dan diekstensikan beberapa kali untuk membentuk tibia bagian atas pada kondilus femur yang berlawanan.kaki diletakan dibantal dengan 5kg traksi, latihan aktif harus dilakukan tiap hari. Pilihan lainnya, lutut dapat diterapi sejak permulaan dengan mesin CPM, untuk semakin meningkatkan rentang gerakan. seminggu setelah terapi ini,penggunaan mesin dihentikan dan latihan aktif dimulai. segera setelah frakturlengket(biasanya setelah 3-4minggu) , pen traksi dilepas,g ips-penyangga berengsel dipasang dan pasien diperbolehkan bangun dengan kruk penopang.pembebanan penuh ditunda selama 6 minggu lagi. Pada pasien muda dengan fraktur tipe 2,terapi ini dianggap terlalu konservatif,dan reduksi terbuka dengan peninggian plateau dan fiksasi internal sering menjadi pilihan. Tipe 3-kominusi dengan fragment lateral yang utuh Prinsipnya hampir sama dengan terapi tipe 2. tetapi,fragment lateral dengan kartilago artikular yang utuh merupakan permukaan berpotensi mendapat pembebanan, maka reduksi yang sempurna lebih penting. cara ini kadang kadang dilakukan secara tertutup dengan traksi yang kuat dan kompresi lateral. jika berhasil, fraktur diterapi dengan traksi atau CPM. kalau reduksi tertutup gagal, reduksi terbuka dan fiksasi dapat dicoba. pasca operasi,latihan dimulai secepat mungkin dan 2 minggu kemudian pasien dibiarkan bangun dengan gips-penyangga yang dipertahankan hingga fraktur telah menyatu. Tipe 4-dapat diterapi dengan gips-penyangga. kalau fragment

nyata sekali bergeser atau miring, reduksi terbuka dan fiksasi diindikasikan. kalau ligament lateral juga terobek, ini harus diperbaiki sekligus. Tipe 5 dan 6- cedera berat yang menambah risiko sindroma kompartement. fraktur bikondilus sering direduksi dengan traksi dan pasien kemudian diterapi seperti pada cedera tipe 2. fraktur yang lebih komplek dengan kominusi yang berat lebih baik ditangani secara tertutup, meskipun traksi dan latihan mungkin harus dilanjutkan selama 4-6 minggu hingga fraktur cukup lengket untuk memungkinkan penggunaan gipspenyangga.kalau terdapat beberapa fragment yang dengan jelas bergeser, fiksasi interna dapat dibenarkan. 4. Komplikasi Dini Sindroma kompartemen pada fraktur bikondilus tertutup terdapat banyak perdarahan dan resiko munculnya sindroma kompartemen.kaki dan ujung kaki harus diperiksa secara terpisah unuk mencari tanda-tanda iskemia. Belakangan Kekakuan Sendi Pada fraktur kominutif berat,dan setelah operasi kompleks,terdapat banyak risiko timbulnya kekakuan lutut,resiko ini dicegah dengan (1) menghindari imobilisasi gips terlalu lama (2) mendorong dilakukannya gerakan secepat mungkin. Deformitas Deformitas varus atau valgus yang tersisa amat sering ditemukan,baik karena reduksi fraktur yang tak sempurna ataupun karena pergeseran ulang selama terapi.untungnya deformitas yang moderate dapat member fungsi yang baik,meskipun pembebanan berlebihan pada satu kompartement secara terus menerus dapat menyebabkan predisposisi untuk osteoarthritis dikemudian hari.