PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS PENDIDIKAN

SMK NEGERI I DLANGGU

JL. JENDRAL A. YANI O. 1 POHKECIK - DLANGGU MOJOKERTO No.Telp. (0321) 513093 Kode Pos. 61371 PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Nama Wali Kelas Nama Orang Tua Alamat Rumah No.Telp. / HP : Kelas :. : : : :

Pada Hari :.. Tgl :Pukul : saya terbukti telah melakukan pelanggaran peraturan sekolah berupa : maka saya dengan sadar atas kesalahan tersebut akan menerima sangsi dari sekolah dan selanjutnya saya berjanji dengan rasa penuh kesadaran, tidak akan melakukan kesalahan yang sama, apabila dengan sengaja melakukan kesalahan melanggar peraturan sekolah, saya bersedia : 1. Panggilan Siswa 2. Membuat Pernyataan 3. Panggilan Orang Tua 4. Pernyataan yang diketahui Orang Tua dan Kepala Sekolah 5. Dikembalikan kepada Orang Tua (DIKELUARKAN) Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan pihak lain. Mojokerto,.. Orang Tua Murid : Yang Membuat Pernyataan

-------------------------------Wali Kelas :

---------------------------------------Yang Menangani Kasus

-------------------------------Mengetahui :

----------------------------------------

Drs. ASLICH NIP. 195604141 198303 1 013

PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS PENDIDIKAN

SMK NEGERI I DLANGGU

JL. JENDRAL A. YANI O. 1 POHKECIK - DLANGGU MOJOKERTO No.Telp. (0321) 513093 Kode Pos. 61371 KETERANGAN SISWA BERMASALAH NAMA KELAS ABSEN NIS : :. : :

1. PERMASALAHAN 1. Ketidak hadiran di bulan Agustus s/d Desember 2009 : Alfa = 14 kali (poin : 24 x 10 = 240 poin) 2. Ketidak hadiran di bulan januari 2010 s/d februari 3. Melanggar tata tertib sekolah JUMLAH POIN = 378 POIN CATATAN KHUSUS : - Bersedia mengundurkan diri - Bersedia tidak naik kelas II. TINDAK LANJUT 1. Panggilan orang tua / wali murid dilakukan 5 kali dan panggilan yang terakhir orang tua dan siswa telah membuat pernyataan seperti tercantum dalam surat pernyataan. Mojokerto,.. Guru BP/BK WALI KELAS

ANNY FITHROTIN, S.Psi NIP. 19820621 200901 2 005 Mengetahui :

----------------------------------------

Drs. ASLICH NIP. 195604141 198303 1 013