You are on page 1of 1

Lampiran 2 Perdirjen Perbendaharaan Nomor PER-66/PB/2005 Tanggal 28 Desember 2005

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA


Nomor :
1. Nama Satuan Kerja 2. Kode Satuan Kerja 3. Tanggal / No. DIPA 4. Sub Kegiatan 5. Klasifikasi Belanja

/SPTB/2010

: Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara Syariah : 114000 : 31 Desember 2009 No. 1234/015-08.2/IV/2010 : 0002.04863 : 5211 (Belanja Barang Operasional)

Yang bertanda-tangan dibawah ini Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja ................ menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas segala pengeluaran yang telah dibayar lunas oleh Bendahara Pengeluaran kepada yang berhak menerima dengan perincian sebagai berikut : Bukti Tanggal 29-01-2010 Nomor 006

No.

MAK

Penerima

Uraian

Jumlah

521111 CV. Plat H

Pembayaran biaya foto copy bulan Januari 2010

1.500.000

521111 RM. Sederhana

Pembayaran biaya rapat bulan Januari 2010

15-01-2010

009

500.000

JUMLAH Bukti-bukti belanja tersebut diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku pada Satuan kerja ............... untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Dumai, 15 Pebruari 2010

2.000.000

Kuasa Pengguna Anggaran/Pembuat Komitmen,

Abdurrahman, SE.ME NIP. 197001011990031001 * SPTB dibuat berdasarkan klasifikasi belanja (4 digit)

You might also like