ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

R SECTIO SESARIA Dengan INDIKASI PLACENTA PREVIA DI BANGSAL ANGGREK RSUD BANYUMAS Nama Mahasiswa/NIM Tanggal dan jam pengkajian Tempat A. Umur Agama Status perkawinan Pendidikan terakhir Pekerjaan Alamat Nama Suami Umur Pendidikan terakhir Pekerjaan Alamat : Rizki Rahadianto/ NG1D008057 : 26/02/2013 jam 07.30 WIB : Ruang Anggrek RSUD Banyumas IDENTITAS PASIEN Nama klien : Ny. R : 29 tahun : Islam : Menikah : SD/Sederajat : IRT : Kecitran 01/03, klampok banjarnegara. : Tn.S : 34 tahun : SMP/Sederajat : Wiraswasta : Kecitran 01/03, klampok banjarnegara.

Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang lalu : Pengalaman menyusui : tidak Riwayat Kehamilan saat ini : Berapa kali periksa kehamilan : trimester I (2 kali), Trimester II (2 kali), Trimester III (6 kali) Masalah Kehamilan : mual dan muntah dan nyeri pinggang. Riwayat Persalinan Jenis persalinan : Seksio sesaria dengan indikasi placenta previa dan perdarahan

Jenis kelamin bayi : laki-laki, BB/PB : 2800gram/50 cm, APGAR score 6,8 Perdarahan : ada perdarahan Masalah dalam pesalinan : Placenta previa dan perdarahan Riwayat Ginekologi : G1P1A0, pasien datang kiriman bidan dengan suspek placenta

previa pada tanggal 25/02/2013 pukul 03.16 dengan perdarahan keluar sejak 25/02/2013 jam 02.30, sekitar 2 pembalut penuh dengan darah. Masalah Ginekologi Riwayat KB : Placenta previa dan perdarahan :-

Data Umum Kesehatan Saat Ini : Status Obstetrik : NH1 P1 A0, Bayi Rawat Gabung : Ya Keadaan umum : cukup BB/TB : 43 kg/154cm Tanda Vital : TD 130/70 mmHg, Nadi 80 x/mnt, RR 22 x/mnt dan Suhu 36,7 C Kepala Leher Kepala : Mesochepal, tidak ada lesi, rambut tidak mudah rontok Mata : An anemis, sklera tidak ikterik, tidak ada gangguan penglihatan Hidung : Tidak ada obstruksi, tidak ada cuping hidung Mulut : Mukosa lembab, tidak ada peradangan/sariawan Telinga : Tidak ada obstruski, tidak ada secret dan tidak ada gangguan pendengaran Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada pembesaran JVP Masalah Khusus : Dada dan Axila Jantung Paru Payudara Puting susu Axila : Reguler, S1>S2, murmur(-), galop(-) : Vesikuler, terdengar disemua lapang paru, whezing(-). Ronchi(-) : Simetris, tidak teraba massa, merengkel (+), tidak ada tanda infeksi : Menonjol, ASI keluar (-) : pembesaran kelenjar limfe tidak ada Kesadaran : CM

Masalah Khusus : Abdomen Involusi Uterus Kontraksi : baik Kandung kemih : tidak ada retensi urine, terpasang DC Diastasis rektus abdominis : 2 x 3 cm Fungsi pencernaan : BU (+) 10 x/menit Masalah Khusus : terdapat luka cesarea diabdomen, luka bersih, tidak ada pus. Perineum dan Genital : Vagina Integritas kulit : baik, edema : -, memar : Hematom : Perineum : utuh Tanda REEDA : Kebersihan : bersih Lochea : Jumlah Jenis warna Konsistensi Bau Hemoroid Masalah Khusus Ekstremitas Ekstremitas atas : edema : tidak, rasa kesemutan/baal : tidak, terpasang infus ditangan kiri Ekstremitas bawah : edema : tidak Varises : tidak Tanda Homan (-) : 4 cm pada pembalut : merah segar : cair : khas : tidak :-

Masalah Khusus : Eliminasi : Urine : BAB : Kebiasaan BAK BAK saat ini Kebiasaan BAB BAB saat ini Masalah khusus : Istirahat dan kenyamanan Pola tidur : Kebiasaan tidur, lama 8 jam, frekuensi : sering Pola tidur saat ini : tidur 5-6 jam Keluhan ketidaknyamanan : ya, lokasi : luka jahitan post op cesarea Sifat : nyeri Intensitas : sering P (Provokes) : Luka post SC Q (Quality) : Nyeri terasa dalam, tajam dan tertekan. R (Regio) : Daerah luka di abdomen dan menjalar sampai bagian punggung bawah. S (Severity) : Skala nyeri 6, frekuensi sering apalagi ketika digunakan untuk bergerak atau bergeser, wajah tampak menahan rasa sakit. T (Time) : Nyeri mulai setelah pasien sadar, frekuensi konstan. Mobilisasi dan latihan Tingkat mobilisasi : Kemampuan dlm perawatan diri 0 1 2 3 4 Makan/minum x Mandi x Toileting x Berpakaian x Mobilitas di tempat tidur x Berpindah x Ambulasi/ROM x Keterangan : 0 : mandiri, 1: dengan alat, 2 : dibantu orang lain, 3 : di bantu orang lain dan alat, 4 : tergantung total. Kesimpulan : mobilisasi pasien dibantu oleh orang lain : BAK 6-7 kali dalam 1 hari : BAK dengan menggunakan DC : BAB 1 kali/hari : BAB 1 kali/hari Konstipasi : tidak

Latihan/Senam : senam nifas Masalah khusus : pasien merasakan nyeri saat melakukan mobilisasi Nutrisi dan cairan Asupan nutrisi : Pasien mengatakan makan 3x/hari Masalah khusus Keadaan Mental Adaptasi psikologis menjadi seorang ibu. Penerimaan terhadap bayi : pasien tampak senang dengan bayinya dibuktikan dengan pasien sering bertanya bagaimana cara merawat bayi dengan baik, mau belajar cara menyusui banyinya dengan benar dan mengungkapkan merasa bahagia menjadi seorang ibu. Masalah khusus :: Pasien masih berfokus pada kesembuhan dirinya dan telah siap :Napsu makan : baik Asupan cairan : Pasien mengatakan minum 7 gelas/hari jenis air putih.

Kemampuan Menyusui : ibu belum dapat menyusui bayinya dengan posisi yang benar dan ASI belum keluar

B.

Pemeriksaan Laboratorium dan Penunjang Tanggal: 25/02/2013 Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Darah Rutin Hemoglobin Leukosit Hematokrit Eritrosit Trombosit MCH MCHC Diff count Eosinofil Basofil Netrofil segmen Limfosit Monosit 0 0 86 9 5 1-3 0-1 50-70 25-40 2-3 9,7 g/dL 13,9(10^3uL) 3,2 3,4 (10^6uL) 172 (10^3uL) 29 pg 30 g/dL 11,7-15,5 3,6-11 35-47 3,8-5,2 150-440 26-37 32-36

C.

Terapi Medis yang diberikan Tanggal 26-02-2013 RL 27-02-2013 Metronidazole 3 x 500 mg Infus RL 20 tpm Asam Mefenamat 3x 500 mg Metronidazole 3 x 500 mg Cefodroxil 2 x 500 mg Jenis terapi Infus RL 20 tpm Cefotaxim 2 x 1 gr Ketorolac 3 x 30 mg Drip oxitocine 1 amp/500 ml

ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

No. 1. DS DO ::-

Data Pasien mengatakan nyeri pada daerah yang dijahit (bekas insisi section caesarea). Pasien tampak meringis menahan sakit Tanda-tanda vital : TD : 130/70 mmhg Suhu Nadi : 80 kali/mnt RR P (Provokes) : Spontan, luka post SC R (Regio) : Daerah luka di abdomen S (Severity) : Skala nyeri 6, frekuensi sering apalagi ketika digunakan untuk bergerak atau bergeser, wajah tampak menahan rasa sakit. T (Time) : Nyeri mulai setelah pasien sadar, frekuensi konstan. :Pasien mengatakan daerah disekitar perutnya terdapat luka bekas operasi sectio caesar DO Tanda-tanda vital : : TD : 130/70 mmhg Suhu : 36,60C Nadi : 80 kali/mnt RR : 22 kali/mnt Tedapat jahitan pada luka bekas insisi operasi sectio caesar di atas simpisis pubis sekitar 10 cm. : 36,60C : 22 kali/mnt

Masalah Nyeri (akut)

Etiologi Luka insisi (Inkontinuitas jaringan akibat pembedahan)

Q (Quality) : Nyeri terasa dalam, tajam dan tertekan.

2.

DS

Resiko infeksi

Prosedur invasif (sectio caesar)

Terpasang selang infus di tangan kiri Terpasang DC Hasil Lab = Leukosit : 13,9 (10^3uL)

DS

Hemoglobin= 9,7 g/dL :Pasien mengatakan ASI belum keluar dan tidak tahu harus bagaimana Pasien mengatakan tidak tahu cara menyusui yang benar bangaimana ASI belum keluar Pasien tampak bingung dan sering bertanya kapan ASInya akan keluar

Ketidakefektifan menyusui

Defisiensi pengetahuan

DO

:-

DIAGNOSA KEPERAWATAN Diagnosa keperawatan yang muncul antara lain: 1. Nyeri (akut) berhubungan dengan luka insisi (Inkontinuitas jaringan) 2. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif (sectio caesar) 3. Ketidakefektifan menyusui berhubungan dengan defisiensi pengetahuan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No Diagnosa . keperawatan 1. Nyeri akut berhubungan dengan luka insisi (Inkontinuitas jaringan) Tujuan dan kriteria hasil NOC : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, nyeri hilang/terkendali dengan skala : 1 = Tidak pernah 2 = Jarang 3 = Kadang-kadang 4 = Sering 5 = Konsisten yang dibuktikan dengan indikator : Tujuan N Awa Indikator o l 1 2 3 4 5 1. Mengenali faktor 3 x penyebab 2. Mengenali lamanya (onset) sakit (skala, 2 x intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) 3. Menggunakan metode non2 x analgetik untuk mengurangi nyeri 4. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan 3 x menggunakan manajemen nyeri Intervensi Pain management : - Kaji pengalaman nyeri pasien sebelumnya, gali pengalaman klien tentang nyeri dan tindakan apa yang dilakukan klien untuk mengatasinya. - Kaji intensitas, karakteristik, onset, durasi nyeri. - Kaji ketidaknyamanan, gambarkan pengaruh terhadap kualitas istirahat, tidur, ADL. - Kaji penyebab dari nyeri - Monitoring vital sign - Monitoring respon verbal/non verbal - Atur posisi yang senyaman mungkin, lingkungan nyaman, kurangi stimulan. Pain control : - Ajarkan teknik relaksasi/distraksi Management terapi : - Kelola pemberian analgetik

2.

Risiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif

Menyatakan rasa nyaman setelah 3 x nyeri berkurang 6. Tanda vital dalam 3 x rentang normal NOC : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, pasien akan menunjukkan pengendalian resiko infeksi pada skala sebagai berikut : 1 = Tidak pernah 2 = Jarang 3 = Kadang-kadang 4 = Sering 5 = Konsisten yang dibuktikan dengan indikator : No 1. Indikator Tidak didapatkan tanda infeksi Temperatur badan sesuai yang diharapkan Integritas kulit Awa l 1 2 Tujuan 2 3 4 x 5

5.

Infection Control (Kontrol Infeksi) - Kaji pengetahuan pasien dan keluarga tentang infeksi - Jelaskan pada pasien & keluarga tentang tanda-tanda infeksi - Anjurkan keluarga untuk selalu menjaga kebersihan lingkungan dan personal Proteksi infeksi : - Monitor tanda dan gejala infeksi Monitor daerah insisi Pantau tanda-tanda vital

5.

3 x 3 x

Cuci tangan sebelum dan sesuadah melakukan perawatan - Lakukan perawatan luka dengan prinsip steril - Kolaborasi pemberian antibiotik bila diperlukan Management lingkungan : - Jaga kebersihan lingkungan sekitar pasien Batasi jumlah pengunjung

6.

Ketidakefektifa n menyusui berhubungan dengan defisiensi pengetahuan

NOC : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, Klien mampu menyusui bayinya setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam Kriteria Indikator awal 1 2 3 4 5 ASI dapat keluar 1 X Ibu mampu 2 X melakukan perawatan payudara Ibu dapat 3 X menyusui anaknya Keterangan : 1 = Tidak pernah 2 = Jarang 3 = Kadang-kadang 4 = Sering 5 = Konsisten

Observasi keluarnya air susu pada ibu Bantu ibu menyusui bayi dengan benar Ajarkan ibu untuik melakukan perawatan payudara Anjurkan ibu makan makanan yang bergizi

IMPLEMENTASI

No Dx 1 1

Tanggal 26/02/2013 07.30 07.30

Implementasi Mengkaji keluhan pasien -

Respon

Paraf & Nama

Pasien mengatakan nyeri perut bawah pada luka operasi. - Pasien mengatakan ASI belum keluar - Mengkaji tingkat nyeri, karakteristik dan P (Provokes) : Luka post SC lokasi nyeri Q (Quality) : Nyeri terasa dalam, tajam dan tertekan. R (Regio) : Daerah luka di abdomen dan menjalar sampai bagian punggung bawah. S (Severity) : Skala nyeri 6, frekuensi sering apalagi ketika digunakan untuk bergerak atau bergeser, wajah tampak menahan rasa sakit. T (Time) : Nyeri mulai setelah pasien sadar, frekuensi konstan.

07.30

1 1

08.00 08.00

Mengkaji pengalaman nyeri pasien sebelumnya, gali pengalaman klien tentang nyeri dan tindakan apa yang dilakukan klien untuk mengatasinya. Mengajarkan teknik relaksasi dengan nafas dalam. Memberikan posisi yang nyaman Bed making dan merapikan tempat tidur Memandikan bayi Mengobservasi keadaan umum dan TTV

Pasien mengatakan sebelumnya belum pernah operasi sehingga baru saat ini merasakan nyeri luka operasi Pasien mampu melakukan teknik relaksasi Posisi ibu semi fowler Tempat tidur rapi dan bersih Bayi Ny R bersih dan rapi Adanya nyeri tekan sekitar luka operasi, gerakan

1,2

11.00

1,2,3 1,2,3 2 1 3

12.00

13.00 27/02/2013 07.30 08.00 08.30

menghindari pemeriksaan daerah nyeri, pergerakan hati-hati saat terhadap nyeri saat tiduran, skala nyeri 6, TD =130/70mmHg, HR = 80 x/menit RR: 22x/menit Suhu: 36,6 OC - Menganjurkan pasien untuk makan dan - Pasien mengatakan akan makan dan minum sesuai minum sesuai dengan kebutuhan dan diit kebutuhan supaya ASI nya lancar dan pemulihannya tinggi protein. lukanya cepat Menggati cairan infuse RL tpm - Masuk cairan infus RL 20 tpm Mencuci tangan sebelum kontak dengan pasien - Melakukan bed making dan membersihkan tempat tidur Mengurangi penyebaran kuman tempat tidur bersih

2,3 2 1,3 3 1,2

09.00 09.10 10.00 12.00 12.30

1,2

13.00

Melakukan dan mengajarkan breast care - Payudara teraba keras, pasien sudah mampu dan memberikan penjelasan tentang tanda melakukan perawatan payudara sendiri, ASI belum dan gejala bendungan payudara, infeksi keluar banyak, warna kulit sama dengan kulit perut payudara - pasien paham dan mau melakukan perawatan - Menganjurkan pasien untuk menjaga payudara sendiri kebersihan payudara - Melakukan ganti balutan luka SC - Luka post SC hecting 10 cm, luka kering, tidak ada pus, luka tidak ada tanda-tanda infeksi - Mendekatkan bayi di samping ibu - Pasien merasa nyaman, bayi berada disamping ibu - Mengajarkan ibu tentang cara menyusui - pasien paham dan mampu mendemonstrasikan cara yang baik dan benar menyusui bayi yang benar - Memonitor KU pasien - KU pasien cukup, nyeri telah berkurang pada luka - Mengukur TTV dan memonitor respon operasi, gerakan mulai mika miki, skala nyeri 2, TD verbal dan non verbal pasien =110/70 mmHg, HR = 80 x/menit RR: 20x/menit Suhu: 36,4 OC - Menganjurkan pasien untuk nafas dalam - Pasien mau melakukna teknik nafas dalam dan dan distraksi jika masih terasa nyeri distraksi kalau nyeri timbul lagi - Menciptakan lingkungan yang nyaman - Pasien merasa nyaman, bayi berada disamping ibu EVALUASI

Tanggal 27/02/2013 Diagnosa 1

Evaluasi

Paraf & Nama

S : Pasien mengeluh nyeri masih terasa pada perut bawah pada luka operasi namun sudah berkurang O : Adanya nyeri tekan sekitar luka operasi, mulai mobilisasi mika miki, skala nyeri 2, TD =110/70 mmHg, HR = 80 x/menit RR: 20x/menit Suhu: 36,4 OC A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian Indikator Mengenali faktor penyebab Mengenali lamanya (onset) sakit (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) Menggunakan metode nonanalgetik untuk mengurangi nyeri Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Tanda vital dalam rentang normal P : Lanjutkan intervensi : - Berikan analgetik IV sesuai instruksi dokter 3 4 3 3 4 4 4 4 2 3 4 4 Saat ini 5 4 Awal 3 2 Tujuan 5 4

- Ciptakan lingkungan ruangan yang nyaman - Batasi pengunjung untuk kenyamanan pasien Diagnosa 2: S : Pasien mengatakan terdapat luka operasi di bagian perutnya, perih dan sakit. O : Terpasang DC, Infus ditangan kiri, Hecting pada luka post SC 10 cm, luka kering, tidak ada pus, luka bersih, tidak ada tanda-tanda infeksi. TD =110/70 mmHg, HR = 80 x/menit RR: 20x/menit Suhu: 36,4 OC A :masalah risiko infeksi teratasi sebagian dengan indikator: Indikator Tidak didapatkan tanda infeksi berulang Temperatur badan sesuai yang diharapkan Integritas Kulit P : Lanjutkan intervensi : Jelaskan tentang tanda-tanda infeksi Monitor tanda-tanda infeksi Menganjurkan untuk menjaga personal hygine pasien Mengganti balut luka operasi Diagnosa 3: Saat ini 4 5 3 Awal 2 3 3 Tujuan 4 5 4

S : Pasien mengatakan sudah tahu cara melakukan perawatan payudara dan cara menyusui bayinya denga benar O: Pasien mampu mendemonstrasikan ulang tentang breast care dan teknik menyusui yang benar, ASI sudah keluar tapi belum banyak (prentul-prentul). A : Masalah menyusui tidak efektif teratasi sebagian Indikator ASI dapat keluar Ibu mampu melakukan perawatan payudara Ibu dapat menyusui anaknya P : Lanjutkan intervensi : Melakukan breast care dan pijat oxitocine awal 1 2 3 Saat ini 3 4 4 Tujuan 4 4 5