Tema XIV.

- DERRAME PLEURAL

Definition, aspectos patog6nicos y fisiopatologicos.

Causas de derrame pleural. Paciente con sospecha de derrame pleural: Consideraciones basicas.

- Paciente con derrame pleural confirmado: Valoracion inicial.

Paciente con derrame pleural de tip0 trasudado. Paciente con derrame pleural de tip0 exudado.

- Claves de aproximacion diagn6stica.

Bibliografia.

DERRAME PLEURAL

DEFINICION, ASPECTOS PATOGENICOS Y FlSlOPATOLOGlCOS

El espacio existente entre las dos hojas pleurales es practicamente virtual, conteniendo en personas sanas menos de 20 ml de liquido. El acumulo de mayor cantidad de liquido da lugar al sindrome de derrame pleural. El sindrome de DP es uno de 10s mas frecuentes en clinica y que puede ser manifestacion tanto de enfermedades sistemicas como intratoracicas. El volumen y composicion del liquido pleural se mantienen constantes en condiciones fisiologicas, al existir un balance entre las presiones hidrostaticas y osmoticas de la sangre y del liquido pleural. En 10s capilares de la pleura parietal, donde la presi6n hidrost6ica es alta, puesto que dependen de la circulaci6n sistemica, el gradiente de presiones permite la extravasacion del de liquido hacia el espacio pleural. En carnbio en la hoja visceral cuyos capilares dependen de la circulaci6n pulmonar, la presion hidrostatica es menor y el transporte de liquido hacia aquel espacio es por tanto minimo. Tambien la reabsorcion del liquido ocurre en la hoja parietal a traves de las uniones intercelulares y de 10s estomas u orificios de comunicacion entre la capa mesotelial y 10s vasos linfatiCOS.

Los trasudados son ultrafiltrados del plasma que se forman por alteracion de las presiones capilares hidrostatica u osmotica y, en general se deben a enfermedades sistemicas. A medida que se forman aumenta la presion hidrostatica pleural, por lo que su tendencia es hacia la desaparicion cuando remite la alteracion de las presiones. Los exudados en carnbio se deben a enfermedades propiamente pleurales que permiten el acumulo de proteinas y, por tanto, el aumento de la presion oncotica en el liquido pleural, induciendo por ello la acumulacion del mismo. La clasificacion clinica en uno de estos dos grupos puede realizarse mediante 10s criterios propuestos por Light: 1.- Cociente entre proteinas liquido pleural proteinas sericas mayor de 0,5,
2.- LDH en liquido pleural mayor de dos tercios del limite superior de la normalidad para el plasma.

3.- Cociente entre LDH en liquido pleural y LDH serica mayor de 0,6. Si se cumple al menos uno de estos criterios sera un exudado en 99% de 10s casos. Si el criterio de exudado es exclusivamente el aumento de LDH, el origen tumoral es mas probable que el benigno. La posicion corporal (decubito, bipedestacion), puede modificar de forma significativa la composici6n bioquimica y celular del liquido pleural. Esta posibilidad debe considerarse en casos con cifras limite de LDH ylo proteinas. Sentando al paciente durante 30 minutos antes de repetir la toracentesis pueden aclararse 10s resultados compatibles con exudado.
CAUSASDEDERRAMEPLEURAL
1 Trasudados:

La situacion fisiologica descrita se altera por: Una variacion en el juego de presiones que aumente el gradiente y permita el acumulo de liquido. Una perdida de la integridad capilar que aumente su permeabilidad. Un bloqueo de 10s estomas o 10s linfaticos parietales. En las situaciones descritas se acumulara liquido en el espacio pleural y aparecera derrame plural. Los derrames pueden clasificarse en dos tipos basicos atendiendo a su etiologia y patogenia, son 10s l'trasudados" y 10s "exudados".

. ,

Dos tipos de procesos causan derrame pleural con estas caracteristicas: Enfermedades asociadas a hipoalbuminemia.

Enfermedades asociadas a presion venosa elevada. Las mas frecuentes las asociadas a insuficiencia cardiaca congestiva.
2.- Exudado:

V.- Vasculitis (autoinmunes): - Lupus eritematoso sistemico (entre 20-

70%).

- Artritis reumatoidea (5%). - Granulomatosis de Wegener. - Escleroderrnia.

V1.- Traumatismos: - Traumatismos de la pared toracica. - Rotura de es6fago. - Rotura del conduct0 torAcico. - Laceration de grandes rasos (aorta, vena cava, venas pulmonares, etc.). VII.- Afecciones abdominales: - Pancreatitis. - Neoplasias pancredticas. - Seudoquiste pancreatico. - Absceso pancreatico. - Absceso subfrenico. - Cirugia abdominal o retroperitoneal (por ejemplo, cirugia renal, esplenectornia). - Tumores ovaricos (por ejemplo, sindrome de Meigs)*. - Cirrosis hepatica*. - Dialisis peritoneal. - Afecciones renales. 1. lnsuficiencia renal*. 2. Glornerulonefritis aguda*. 3. Sindrorne nefrotico*. - Enfermedad de Whipple. VI1I.- Afecciones difusas pulmonares: - Linfangiomiomatosis. - Asbestosis (raro). - Neumonitis intersticial (raro). - Sarcoidosis (variable). IX.- Reacciones a flrmacos: - Nitrofurantoina. - Metisergida. - Busulfdn. - Procainamida. - Hidralacina. - INH (isoniacida). Reacci6n lupus like - Hidantoina. - Propiltiouracilo. - Procarbacina.

Las causas mas frecuentes son: lnflamacion de la pleura debido a infeccion, bien como derrame paraneumonico o como empiema. Tumores. Enfermedades autoinmunes.
TEP. En este caso, 10s derrames son de tip0 exudado en aproximadamente un 75% de las ocasiones y trasudado en 114.

Pancreatitis. En la Tabla 1 se muestran las causas mas frecuentes de derrame pleural.

Tabla 1.- Causas de derrame pleural. Con * se sefialan 10s derrames de tip0 trasudado. Los porcentajes indican la frecuencia de presentacidn de derrame en 10s mencionados procesos. Modificado de Reed, JC; Light, RW; Barnhart, Syy Nelson, DP, y cols.
I.- lnsuficiencia cardiaca congestiva*.
11.-

Enfermedad tromboembolica* (variable).

111.- Infecciones: - Bacterianas (Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus -50Y0-, Streptococcus pyogenes, Nocardia asteroides, Streptococcus pneumoniae -1 1%-, otras infecciones bacterianas necrotizantes). - Tuberculosis. - Viricas (< 20%). - Micoplasma y virus (< 20%). - Hongos (raros). - Parasitos (Entamoeba histolytica, Echinococcus, Paragonimus). - Mononucleosis infecciosa.

1V.- Neoplasias: - Metastasis. 1. Broncogenas. 2. A distancia (mama, tracto gastrointestinal, pacreaticas, etc.). - Mieloma rnliltiple. - Mesotelioma. - Pared toracica: primitiva 6sea (sarcoma de Ewing, condrosarcoma, osteosarcoma, fibrosarcoma). - Linforna. - Macroglobulinemiade Waldestrorn.

X.- Otros: - Sindrorne postinfarto de miocardio (de Dressier) y sindrorne postpericardiotomia. - Trastornos de la coagulacion. - Radioterapia. - Idiopatico. - Fistulas pleurales (bronquiales, gastricas, esofagicas, subaracnoideas). - Empiema originado en abscesos retrofaringeos y ce~icales. - Pericarditis constrictiva cr6nica. - Urinotorax*. - Mixederna*. - Amiloidosis pleural. - Linfangiectasia. - Ex vacuo*.

PACIENTE CON SOSPECHA DE DERRAME PLEURAL: CONSIDERACIONES BASICAS El derrame pleural puede aparecer de forma fortuita como un hallazgo casual en un examen de salud (RxT, exploracion fisica), o en el curso de un proceso patologico de causa conocida o no. En cualquier caso, su presencia no es siempre evidente y ante la sospecha debe de confirmarse. I.- Anamnesis: Puede existir ausencia total de sintomas en presencia de pequeAos derrames. El sintoma mas referido es la disnea. Otros sintomas posibles son la tos, el dolor toracico de tip0 pleuritic0 y 10s derivados de la enfermedad causal.
11.- Exploracion fisica:

perficial y taquipneica cuando existe dolor asociado.

Palpation: se aprecia abolicion de las vibraciones vocales. Tambien permite la localizacion adecuada para realizar la toracentesis.
Percusion: el sonido es mate. Puede cambiar la matidez con la postura, cuando el derrame es libre. Auscultacion: disminucion o ausencia del murmullo vesicular normal y una distorsion en la voz hablada (pectoriloquia afona). Ill.- Tecnicas de la imagen: La radiologia de torax, la ecografia toracica y la TAC pulmonares nos permiten confirmar la presencia de derrame. RxT (anteroposterior y lateral): cuando el derrame es de menos de 200 cc, solo oblitera el sen0 costofrenico posterior, lo que es evidente en la RxT lateral. Derrames mayores, de aproximadamente 1000 cc, oblite-

Inspeccion: el hemitorax afecto presenta menor movilidad y la respiracion es su-

Figure, 1.- Aproxlmacidn lnicial a1 paciente con sospecha de derrame pleural.

PACIENTE CON SOSPECHA DE DERRAME PLEURAL Sintomatologia. Exploraci6n fisica.

RxT posterwnterior

Positivo

y lateral

Confirmado

I
I
I

Negativo o dudoso Positivo

RxT decubito lateral

, Confirmado

Negativo o dudoso

Ecografia pleural o (menos iitil) TAC

Positivo

, Confirmado

Descartado

Negativo

ran tambien el sen0 costofrenico lateral y se manifiestan como una opacidad homogenea, de contorno superior concavo, mas alta en el plano lateral que en el medial, llamada menisco pleural. Ecografia toracica: permite detectar derrames loculados o de muy escasa cuantia, incluso solo 10 ml, localizando el lugar mas adecuado para la toracentesis. La TAC toracica: mas lltil para distinguir entre lesiones parenquimatosas y pleurales. En la Figura 1 se muestra 10s pasos iniciales en el estudio del paciente con sospecha de derrame pleural.
PACIENTE CON DERRAME PLEURAL CONFIRMADO: VALORACION INlClAL

I.- Alteraciones radiol6gicas asociadas:

En ocasiones son orientativas del proceso causal (Tabla 2).

Tabla 2.- Caracteristicas radiologicas orientadoras que pueden asociarse a derrame pleural y su origen mds frecuente. Modificado de Reed JC y Light RW.

Si la anamnesis, exploracion fisica y/o las tecnicas de la imagen confirman la presencia de un derrame se valoraran sucesivamente 5 aspectos (Figura 2).
I.- Anamnesis y exploraci6n fisica:

I.- LOCALIZACION: 1. Izquierda: Con insuficiencia cardiaca y cardiomegalia (Infarto pulmonar). Con insuficiencia cardiaca y sin cardiomegalia (Pericarditis). Sin insuficiencia cardiaca y sin cardiomegalia (Pancreatitis). 2. Bilateral: Sin cardiomegalia (metastasis, poliserositis -lupus sistemico, artritis reumatoide, TBc, alteraciones hidroelectroliticas, rotura esoflgica). Con cardiomegalia (insuficiencia cardiaca congestiva). 11.-

TAMAFIO:
1.

Una exhaustiva anamnesis puede ser de gran utilidad para orientar inicialmente un derrame secundario a farmacos, patologia previa o concomitante (cardiaca, renal, traumatica, infecciosa, digestiva, colageno-vascular, tumoral, etc.). La exploracion fisica sistematizada puede poner de manifiesto semiologia asociada ascitis, signos de insuficiencia cardiaca, etc., que, inicialmente, orienten la causa del proceso.
11.- Alteraciones radiologicas asociadas (Tabla 2). Ill.- Toracentesis y evaluation del tip0 de derrame (exudado o trasudado) y aspecto.

2.

Pequeiio: Colagenosis. lnfecciones viricas y por germenes atipicos. Postcirugia abdominal. Grandes: Neoplasias.

IV.- Estudios complernentarios en el liquido del derrame pleural (bioquimicos, inmunol6gicos, citologicos, etc.):

En la Tabla 3 se muestran las diferentes pruebas y tecnicas aplicables para el estudio del liquido de derrame pleural.
V.- Otros procedimientos diagnbsticos:

Biopsia pleural. Broncoscopia, pleuroscopia. -211 -

1 1 1 . - PRESENCIA 0 AUSENCIA DE ANOMALIAS ASOCIADAS; 1. Derrame pleural aislado sin otras anomalias: TBc. Colagenosis. Procesos infradiafragmaticos (absceso subfr6nic0, hepdtico). Embolismo pulmonar sin infarto. Trasudados. Tumores (linfomas, carcinoma de mama, slndrome de Meigs). Pancreatitis, quiste pancrehtico. Pleuritis virica. 2. Derrame pleural asociado a otras anomalias radiol6gicas. Cardiomegalia: - lnsuficiencia cardiaca congestiva en resoluci6n. - Embolismo pulmonar con dilataci6n de cavidades derechas. - Miocarditis o pericarditis con plauritis (infeccion virica, tuberculosis, fiebre reumatica). - Tumor (metbtasis, mesotelioma). - Afecciones colagenovasculares (lupus eritematoso sistemico 4errame pleural y pericardico-, artritis reumatoidea).

Atelectasia subsegmentaria: - Postoperatorio (toracotomia, esplenectomia, cirugia renal). - TEP. - Masa abdominal. - Ascitis. - Fracturas costales. Aumento de densidad lobar y/o atelectasia lobar: - Derrame paraneum6nic0, empiema. - TEP. - Neoplasia (carcinoma broncogenico, linfoma). - TBc. Aumento de tamat70 hiliar: - TEP. - Tumor (carcinoma broncogenico, linfoma, metastasis). - TBc. - lnfecciones por hongos (raro). - Sarcoidosis (muy raro). Enfermedad pulmonar intersticial: - Artritis reumatoide. - Lupus eritematoso sistemico. - Sarcoidosis (rara). Patron reticular fino: a) Agudo: - lnsuficiencia cardiaca congestiva. - Infeccion (neumonia virica o por mycoplasma). b) Subagudo-cronico: - lnsuficiencia cardiaca congestiva. - Enfermedad reaumatoidea. - Linfangitis carcinomatosa. - Linfoma. - Linfangiectasia. - Linfangioleiomiomatosis.
,

11.- Toracentesis y evaluacion del tip0 de derrame: Siguiendo 10s criterios de Light. Si se confirma la presencia de un trasudado se valoraran las causas citadas en la Tabla 1. Si es dudoso o se trata de un exudado se realizaran inicialmente, estudios analiticos complementarios. Algunos aspectos son de particular inter6s en la caracterizacion de 10s derrames:

- Aspecto. El color amarillo pajizo no es especifico. La presencia de turbidez sugiere un exudado con increment0 de leucocitos, proteinas o lipidos. La presencia de pus es obvia, y un desagradable olor sugerira un empiema por anaerobios. - Presencia de sangre. Con frecuencia la presencia de sangre es dificil de interpretar. La presencia de pequeiia cantidad (hematocrito menor de 1%) sugiere contaminaci6n por el propio traumatismo de la toracentesis. Si la presencia de sangre es importante se valoraran: TBc, neoplasia, traumatismo, TEP.
Ill.- Estudios complernentarios:

Leucocitos:

- Mas de 1.000 leucocitos/mm3 es sugestivo de exudado, y mas de 25.000, de empiema.

- Un predominio de polimorfonucleares sugiere inflamacion: empiema, derrame paraneumonico o TEF! - La presencia de mononucleares es mas comlin en procesos inflamatorios cronicos o en trasudados.

Tabla 3.- Pruebas y tecnicas de estudio del Iiquido pleural.

- Color, olor, viscosidad, grado de turbidez.

- Proteinas totales. - LDH. - Recuento y f6rmula leucocitario. Relaci6n linfocitos/neutrofilos 2 0,75. Recuento hematico y hematocrito. Amilasa. DH. G~ucosa Tinciones (Gram, hongos, etc.). Cultivos (aerobios, anaerobios, TBc). Citologias. Estudios inmunol6gicos (Anticuerpos antinucleares, inmunocomplejos, complemento, subpoblaciones linfocitarias-1infomas-). Lipidos. Otros test diagnosticos: ADA, lisozima, fibronectina, Acido hialur6nic0, fosfatasas alcalinas, TNF alfa (tumor necrosis factor alfa).

- La presencia de eosinofilos sugiere neumotbrax, hemotorax, asbestosis, reaccibn a drogas, sarcoidosis, enfermedad parasitaria, autoinmune o por hongos.
Estudios microbiol6gicos: debe realizarse siempre una tincion de Gram. Tambien cultivos para aerobios, anaerobios y mycobacterias si existe sospecha razonable. Glucosa en liquid0 pleural. Su disminucion por debajo de 60 mgldl se asocia a infeccion bacteriana o TBc (en ambos casos puede tratarse de un empiema), artritis reumatoide, ruptura esofagica o tumor.

Figura 2.- Aproximacidn a1 paciente con derrame pleural conocido.

PACIENTE CON DERRAME PLEURAL CONOCIDO

Antecedentes (profesion, patologias previas,

Anamnesis y exploracion

medicaciones, etc.). Patologias toracicas y extratoracica asociada. Exploracidn fisica toracica y fisica extratoracica.

Caracteristica

Anomalias radiologicas asociadas

? 7
Toracentesis

$Ver Tabla 2.

Criterios de Light

- Aspecto.
- Color.

- Presencia de sangre. - Olor.

(

1. Prot. IiquidoIProt. sangre >0,5.

2. LDH IiquidoILDH suero >0,6. 3. LDH liquid0 > de 213 de limite superior de la normalidad.

o mas criterios

ning~jn criterio

Exudado

Casos

Sentar al paciente 30 minutos y repetir toracen-

Amilasa. Su aumento sugiere enfermedad pancreatica, ruptura esofagica o tumor. Citologia. Cuando un tumor afecta a pleura, el estudio citologico puede establecer

este origen en aproximadamente el 50% de 10s casos. pH. Un pH inferior a 7,30 sugiere exudado, especialmente infeccioso (empiema) o por artritis reumatoide. Un pH inferior a 7,O

sugiere empiema y su presencia aislada o asociada a otros datos analiticos (presencia de pus, tincion de Gram positiva, glucosa c60 mgldl), es criterio para colocar tub0 de drenaje en torax. Lipidos:

- Trigliceridos. Su aumento por encima

de 115 mgldl, es compatible con la presencia de quilotorax.

- La tincion con sudan para lipidos, puede poner de manifiesto cuando se ha perforado el conduct0 tordcico.
Estudios inmunologicos:.

ral. La presencia de un trasudado o de un derrame secundario a neumonia TEP, enfermedad del colageno vascular o pancreatitis no es indicacion de biopsia pleural. En pleuritis TBc, la primera biopsia pleural evidencia 10s granulomas en un 50 a 80% de 10s pacientes y la segunda en un 10 a un 40%. La demostracion de granulomas es diagnostica; no obstante en caso de duda (procesos con granulomas, sarcoidosis, hongos, etc.), el cultivo de la pieza de biopsia tiene una rentabilidad alta. En sospechas de tumor, la rentabilidad de la biopsia con aguja varia entre un 36% y un 75%.

- Anticuerpos antinucleares. Aumentan en el lupus eritematoso sistemico y pueden hacerlo-en sindromes lupus like (ver Tabla La presencia de celulas LE es, sin embargo, exclusiva del lupus. - Factor reumatoide. Su presencia en titulo igual o mayor a 11320 e igual o mayor que 10s titulos sericos, son compatibles con la presencia de derrame pleural reumatoideo.
Otros test diagnosticos:.

- Pleuroscopia o toracoscopia. Indicada cuando no se ha obtenido un diagnostico de certeza con 10s medios descritos previamente.

- Broncoscopia. Especialmente indicada en pacientes con derrame pleural asociado a otras alteraciones radiologicas como infiltrados, atelectasias, masas.
En presencia de hemoptisis su rentabilidad es superior a 1 80%.

- Biopsia pleural abierta. SU indicacion es la presencia de una enfermedad pleural progresiva y no diagnosticada.
PACIENTE CON DERRAME PLEURAL DE TIP0 TRASUDADO
Su diagnostico etiologic0 no suele, en general, ofrecer dificultades, En el c o n t e ~ o de la patologia o circunstancias inductoras (Tabla I), las situaciones de insuficiencia cardiaca, cirrosis y sindrome nefrotico, no precisan habitualmente ninguna otra actitud, salvo el tratamiento del proceso original. Cuando 10s pacientes estan sintomaticos, puede ser beneficioso una toracentesis. No obstante se evitaran extracciones excesivas (superiores a 1 litro), dado que pueden provocar hipotension debido a la disminucion del volumen intravascular, y una disminucion brusca de la presion pleural durante la reexpansion pulmonar, lo que puede precipitar un edema pulmonar unilateral.

- ADA. La determinacion del enzima adenosindeaminasa y la presencia de un aumento del mismo por encima de 50 UII es altamente sugestivo del origen tuberculoso del derrame (otros procesos con aumento de ADA en liquid' linfomas y toide). Cuando la relacion linfocitos/neutrofi10s es igual o mayor a 0,75 aumenta la posibilidad del origen TBc.
- Acido hialuronico. Se ha descrito un aumento de la tasa plasmatica de a. hialuronico (superior a 1 mg/ml) en 113 de 10s pacientes con mesotelioma.

- Lisozima. Su aumento en el liquid0 de derrame pleural tambien se ha puesto en relacion con el origen tuberculoso del derrame. La presencia de un ADA superior a 33 UII asociado a una relacion Lisozima liquido/Lisozima plasma superior a 1,2, se ha mostrado altamente sensible y especifica de un origen tuberculoso.
V.- Otros procedimientos diagn6sticos:

- Biopsia pleural. Esta indicada cuando se sospecha un origen tuberculoso o tumo-

- La insuficiencia cardiaca es la causa mas frecuente de derrame pleural y de trasudado. Con mayor frecuencia es bilateral y debido a insuficiencia cardiaca izquierda, no obstante cuando es unilateral es mas frecuentemente derecho.

La coexistencia de 10s signos de insuficiencia cardiaca y la mejoria de estos, paralela a la del derrame, son tambi6n confirmatorios del origen del derrame. El sindrome nefrotico y la cirrosis hepatica son dos situaciones comunes que pueden cursar con derrame pleural. El mecanismo patogenetico en ambos casos es la hipoproteinemia. En ambos casos el derrame suele ser unilateral y derecho.

superior a 6 0 mg. Asimismo el pH es un parametro bastante fiable y con frecuencia de eficacia superponible a la glucemia. Si la glucosa es inferior a 60 mg la probabilidad infecciosa, cuando aparece aumento de polinucleares o de linfocitos, es alta especialmente cuando existen datos de enfermedad pleural aguda (fiebre, dolor, tos). Infeccion de origen bacteriano en la primera situacion y TBc en la segunda. En 10s casos de sospecha bacteriana, el Gram, cultivo bacteriano y/o pH (para constatar criterios de empiema e indicar tub0 de torax), sera el proceso a seguir. Cuando existe predominio linfocitario debe valorarse conjuntamente ADA, Lisozima en liquido y en suero, tincion para TBc y cultivo del liquido para descartar TBc. Si es factible debe realizarse determinacion del factor de necrosis tumoral. En 10s casos descritos y dada la sospecha infecciosa es util, cuando el paciente presenta tos productiva, practicar Gram y cultivo de esputo, y en caso de sospecha, tincion y cultivo de mycobacterias. Cuando observemos un exudado con glucosa >60 y/o pH>7,30 no existe orientacion diagnostica definida, exceptuando que un pH>7,40 no debe corresponder a una TBc. En la Tabla 3, se seiiala en esta situacion la determinacion de citologias, no obstante esta debe ser paralela a la determinacion de otros parametros. En la practica la determinacion de la mayoria de parametros seiialados es simultanea.
El derrame pleural TBc es frecuentemente unilateral y raramente masivo. Aunque con frecuencia presents ~redominio linfocitario, pueden predominar 10s polimorfonucleares en fases tempranas. Habitualmente, es secundario a una infeccion pulmonar activa por lo que el diagnostic0 puede Ilevarse a cab0 por medio del estudio del esPut0 (tincion Y cultivo para m~cobacterias). El C U ~ ~ ~del V O liquido eS P O S ~ ~ ~en V O Un 25% de 10s casos. La rentabilidad de la biopsia Se ha ~ ~ n ~ e n t a ~reviamente. do En relacion a otros parametros la cifra de ADA pleural en que l a sospecha de derrame tuberculoso sea consistente es variable dependiendo de 10s autores. Nuestra experiencia (Damaso y cols.), asociando tres marcadores bioquimicos ADA pleural> de 29;

- El sindrome de Meig es una causa menos frecuente de derrame pleural. Asocia la presencia de tumor benign0 de ovario (normalmente fibroma, aunque puede ser de otro tipo), asimismo es frecuente la presencia de ascitis. De predominio derecho su mecanismo parece ser el paso de liquido a traves del diafragma.
- La sarcoidosis puede presentar ocasionalmente derrame pleural asociado de tip0 variable. - La pericarditis constrictiva cronica se
asocia pleural. nes.
- En ocasiones se asocia derrame pleural de tip0 trasudado a tumoracion maligna. Suele tratarse de afectacion linfatica tumoral que no permite un drenaje adecuado (linfoma, leucemia, etc.).

en

ocasiones

derrame

- Otras situaciones son menos comu-

PACIENTE CON DERRAME PLEURAL DE TIP0 EXUDADO

En la Figura 3 se muestra un algoritmo de estudio del paciente con derrame pleural tip0 exudado. El aspect0 del liquid0 extraid0 puede ser orientativo Algunas de las caracteristicas generales de 10s derrames pleurales mas frecuentes, se muestran en la Tabla 4. En relacion a las determinaciones ciaves, dependen del cuadro clinic0 inicial. Podemos considerar tres fases de aproximacion diagn6stica, de forma paralela se describen las caracteristicas diagnosticas de 10s principales tipos de exudados:
I.- Primera fase:

Un parametro que provoca pocos errores es la determinacion de glucosa inferior o

- 215 -

Figura 3.- Estudio del paciente con derrame pleural tipo exudado.
PACIENTE CON EXUDADO PLEURAL
I

'Turbio?

-----I

Quilotorax Seudoquilotorax

sangr re? (Hcto >I%)

Traumatismo Empiema glucosalpH

Inferior a 60 mg/pH < 7,30

Superior a 60 mg/pH > 7,30 (no clara orientaci6n definida)

v
I

Signos de enfermedad aguda

I
Citologias Negativas Positivas
,

Estudio bacterlologico

Predominio de polimorfonucleares

Predominio linfocitos

t
Gram. Cultivos. PH Derrame paraneumbnico. Empiema (tubo de torax, drenaje)
-

ADA. Lisozima liqJ Lisozima plasma. Tincion Cultivos.

(SO
Tuberculosis

( s i)

P
(No)

~Predominio linfocitos? ~Predominio polimorfonucleares? ihematico?, fact ores de riesgo a TEP? ilnfiltrado parenquimatoso?o isospecha reacci6n a farrnacos?

(SO

sos spec ha origen extrarrespiratorio?

Broncoscopia (aspirado/cepillado/ biopsia)

TACIECO abdomen. Biopsia adenopatias. Radiologia digestivo. ANAlFactor reumatoide/C3/C4. Si) -iSemiologia

(No) articular? +(No)

(No)

' I

3.
(Negativo)

' I

(Negativo)

I J.

Primera biopsia ciega (Negativa) + Segunda biopsia ciega)

W Anatomia patologica cultivo TBc

I
I

t (Positiva)

Anatomia patol6gica cultivo TBc

(Negativa) 4

I
I

* (Positiva)

pH < 7,30 ylo 4 glucosa c 60

I
I

b pH > 7,30 ylo

glucosa c 60

i
GAMMP Positivo (Negativa)

- Disminucidn pesolfiebre ylo - Derrame ocupa mAs de 112 hemitorax ylo

- Aumento de la LDH pleural o linfocitos > 95%

Anatomia Patologica cultivo TBc

PleuroscopialBiopsia

I Biopsia abierta
lisozima plasma/liplasma/lisozima liquido (> de I), y fibronectina >I35 mgldl, aporta una sensibilidad del 100% y una especificidad del 77% en el diagnostic0 del derrame pleural TBc. En ocasiones el derrame aparece en pacientes que estan siguiendo tratamiento. La progresion a empiema de un derrame tuberculoso no es infrecuente si no se trata adecuadamente.

Anatomla Patol6gica cultivo TBc

que metastatizan o invaden pleura con mayor frecuencia son: mama, linfoma y leucemia, carcinoma de ovario, sarcoma uterino y cervical, estomago, colon, pancreas y, en un pequeiio porcentaje son de origen desconocido. La rentabilidad de la biopsia pleural ya se ha referido previamente, y la busqueda de un tumor no pulmonar se comenta posteriormente.

11.- Segunda fase:

Derrame paraneumonico. Las neumonias presentan con frecuencia (30%), un derrame paraneumonico generalmente de pequeiia-moderada intensidad que se reabsorbe al administrar el oportuno tratamiento al paciente. Un 10% de 10s derrames paraneum6nicos evolucionan a empiema (ver criterios previos de empiema).
Cuando la glucemia es superior a 60 mg, o cuando siendo menor no existan datos de enfermedad aguda seria precisa la valoracion de citologia de liquido en busca de atipias celulares.

Llegados a este punto y si 10s estudios son negativos se valoraran causas menos frecuentes. De forma sucesiva y en el orden dependiente de la sospecha existente. en cada caso se realizaran pruebas dirigidas.

Derrame pleural de origen tumoral: La presencia de celulas neoplasicas ocurre entre un 33% y un 72% segun las series. Tras el cancer de pulmon 10s procesos malignos

Factores de riesgo o sospecha clinica de TEP: GMMP. El derrame asociado a TEP es, en ocasiones, el Cnico signo radiologico acompafiante. El dolor aparece en todos 10s casos y la disnea es frecuente. El derrame presenta sangre en menos del 50% de 10s casos. Cuando se acompaiia de insuficiencia cardiaca puede presentar caracteristicas de trasudado. lnfiltrado parenquimatoso o sospecha de reaccion a farmacos: Broncoscopia y pro-

Tabla 4.- Caracteristicas clfnicas analiticas y radiologicas de algunos exudados pleurales. Modificado de Escribano Sevillano D, (s = suero).
Enfermedad Aspecfo Liquid0 Celulas Proteinas xml g d 10.000 PMNS 1,4-6,l LDH Glucosa (ms/dI) 40 Otros test Diagndstic0 Comentarios Resolucion adecuada con antibioticos

Clinica

Rx

PVI)
c700

ph >730

Derrame Neumonia Condensa- Turbio Metaneucion homomonico lateral pequetia, mcderada, Derrame Neumonia Condensa- Turbio cion homo- Purulento Metaneumbnico lateral mocompliderada, cado grande Tubercu. losis Comienzo Infiltraci6n agudo in- pulmonar sidioso, t o ~ , unilateral fiebre (30%)

Hemocul- Sospecha tivo clinica

>20.000
QOO-

4 5

>1.000

(40

c7,10

100,000 PMNS 8.000 Linfocitos c4,O >700

Hemocul- PUStBac- Requieretubo teriologia de drenaje totivo C.I.E. pH glum y racico para resolucion LDH

Seroso

s
<60 (20%)

c7,40 ADA (30~7,301 45) (20%) LLPLS cl-1,2

Bk ylo cultivo Bk L pleupral o tejido biopsia granulomas

Cultivo de la biopsia 80% de Dx ADA c3OtLLPLS 1,2 (s=1,0 E=95%) Pulmon y mamaprimarios mas frencuentes, pH del liquid0 tiene implicacicnes pronosticaSY terap6uticas

Carcino- Disnea de ma esfueno, tos, peso, enfermo crbnico

Derrames moderados a grandes, a veces bilaterales, sin otra evidencia de metastasis. A veces, lesi6n pulmonar Derrames grandes. Unilaterales. Nodu10s pleurales Derrame pequeiio, moderado. lnfiltrados pulmonares. Atelectasias laminares

Seroso 2.5004,O Obstrucci6n 4.000 (1,5-8,O) Linfocitos linfatica. Hemorragi- Macrofaco. (Sin ingos vasion Mesoteliales pleural)

300 exudados x LDM do sugieren malignidad

=s
<60 (30%)

>7,30 CT Scan, Citologia y 6,95-7,29 Broncos- biopsia pleural (30%) copia, otras biopsias

Otros derrames mesoteliales

Exposicion asbesto, dolor toracico, disnea de esfueno

Seroso 8.000 Hermorragi- (10co 20.000) Viscoso Mononucleares

3,5-5,5

>600

40 (70%)

c7,30 (70%)

Ac. hialuronico elevado en el IC quido pleural

En el tejido obtenido por loracoscopia o lloracotomia

Pronbtico relacionado con estadio de la enfermedady tip0 histol6gico A veces, antecedente de trombosis venosa perifhrica o intervenciones previas

Embolis- Dolor pleumo pulo- ritico, taumar nipnea, fiebre

HemorragiExudado Exudado 100co 50.000 (Trasudao PHNso dos) Seroso linfocitos (20%)

=3

>7,30

Scan pul- Sospecha monar. Angiografia.

Pleuresia Varones reuma- aprox. 60 toide atios: artritis moderada, severa, n6dulos subcutaneos. A 10s 5 d o s del comienzo de la enfermedad, dclor tohcico o asintomitico

Derrame Turbio pequetio Amarillo monolate- verdoso ral. Otras evidencias de enfermedad reumatoidea (30%)

Exudado c l OO15.000 7,3 Agudo: PFNs Cr6nico: Linfocitos

>I ,000

c3O (67%) 60 (80%)

7,00 (80%)

Comple- Glucosa Se resuelve en mento meses. Puede Q O pH Inmuno- 7,00 ser recurrente comple- LDH ~1.000 y producir jos en el Factor reu- atrapamiento matoideo pulmonar. liquid0 pleural 1:320

cedimientos relacionados (biopsia, aspirado, cepillado; tinciones y cultivos). Sindrome general y/o datos inespecificos y/o semiologia extrarrespiratoria (digestiva, ginecologica, mama, etc.) y sin presencia de imagen pulmonar. Se valorara la realization de test o pruebas dirigidas: TAC abdomen, estudio radiologico de tracto gastrointestinal superior, eco abdominal, enema opaco, mamografia, biopsia de adenopatias. Semiologia articular: ANA, factor reumatoide, C3, C4,

coscopia o biopsia abierta. Cuando no se cumple ninguna de estas caracteristicas, 10s derrames pleurales tienden a la desaparicion espontanea y existe la sospecha, que Sean debidos a infecciones viricas.

CLAVES DE APROXIMACION DlAGNOSTlCA

1.-Tanto si es un hallazgo casual como si se sospecha por el cuadro clinic0 debe tenerse en cuenta:

Ill.- Tercera fase:

En esta se aplicaran las tecnicas mas agresivas para la obtencion de tejido pleural, estudio anatomopatol6gico del mismo y, alternativamente, cultivo de mycobacterias. Figura 3. Tras realizar las pruebas descritas en la primera y segunda fases, e incluso despues de realizar una primera biopsia pleural, aproximadamente un 20% de 10s derrames pleurales, estarian sin diagnosticar. Razonablemente se realizaria en esta situacion una segunda biopsia pleural. Si esta tambien es negativa, podemos considerar dos grupos de pacientes, Tabla 3: una pacientes pH > de 7,30 Y/Oglucosa < 60 mg/dl y habitualmente 'On de LDH. En ellos se sugiere una tecnica agresiva~dado que estos parametros ponen de manifiesto una intensa infila '' pleural. '0' ''lo* tras descartar un Posible TEe tras corto periodo de observation decidiriamos entre toracoscopia o biopsia abierta.
'Or

El sintoma mas frecuente es la disnea y 10s pequefios derrames pueden ser silentes. Los pequefios derrames pueden ser dificiles de evidenciar en la exploracion fisica y en la radiografia. 2.- La existencia del derrame debe confirmarse bien radiologicamente o mediante ecografia (la ausencia de derrame en el decljbito lateral, no lo excluye ya que puede ser de pequeiio tamaiio y estar loculado). 3.- Realization de toracentesis. Ayuda al diagnostico en un 90% de 10s derrames pleurales. Parece razonable abstenerse de realizarla si el riesgo de provocar un neumotorax supera 10s beneficios de un diagnostico especifico.
4.- Analisis del liquido pleural. Debe clasificarse como trasudado o exudado determinand0 el contenid0 en proteinas y/o LDH (criterios de Light). No obstante, en casos limites 0 dudosos, puede ser ljtil e, sentar a 1 espacio de unos minutes repetir la toracentesis, ello aclara la naturaleza del derrame. Entre losdates a considerar tras obtener el debemos considerar:

En otro grupo tendriamos a 10s pacientes con pH > de 7,30 ylo glucosa > de 60 mgldl, en estos parece mas aconsejable inclinarnos a la observation, revisando previamente causas infrecuentes de derrame pleural (por ej. enfermedades colageno-vasculares). Se ha sugerido como indicacion de practicar tecnicas mas agresivas, la disminucion de peso y presencia de fiebre; aumento de tamaiio del derrame o persistencia por encima de la mitad de un hemitorax; aumento de la LDH pleural o persistencia de su elevacion, y contaje de linfocitos por encima del 95%. si uno o varios de estos parametros estan presentes, debemos valorar realizar tora-

La causa mas frecuente de derrame pleural y de trasudado es la insuficiencia cardiaca. El aspect0 ylo la presencia de sangre puede ser orientativo, per0 no especifico. Glucosa y pH, son parametros fiables y muy orientativos. Un pH inferior a 7,30 sugiere exudado e, inferior a 7,1 es orientativo de empiema e indicativo de drenaje toracico para resolucion. La presencia de un ADA en liquido pleural > de 50 u/l es alta mente sugestivo de causa tuberculosa. Cuando se afiade la rela-