LONG CASE

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa RSUD Panembahan Senopati Bantul

Disusun oleh :
Shabrina Ari Rahmaniar 200703100027

Dokter Penguji :
dr. Vista Nurasti P, Sp.KJ

SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL 2013

HALAMAN PENGESAHAN

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik Di Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa RSUD Panembahan Senopati Bantul

Disusun Oleh: Shabrina Ari Rahmaniar 20070310027

Telah disetujui dan dipresentasikan pada tanggal Januari 2013 Oleh : Dokter Penguji

dr.Vista Nurasti P, Sp.KJ

STATUS PSIKIATRI
1. IDENTITAS PASIEN Nama Jenis Kelamin Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Bangsa/suku Alamat No. RM : Ny. E : Perempuan : 33 tahun : Nasrani : SLTA : Wiraswasta : Indonesia/Jawa : Murtigading Sanden Bantul : 483xxx

Tanggal masuk rumah sakit: 21 Maret 2013

2. ANAMNESIS Alloanamnesis
Sumber Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan Pendidikan Hubungan Lama perkenalan Sifat Perkenalan Ny. N 54 tahun Perempuan Serumah dengan pasien Wirawasta SD Ibu kandung pasien Sejak Kecil Dekat 1 Ny.R 47 tahun Perempuan Belakang Rumah pasien wiraswasta SMA Tetangga Pasien Sekitar 20 tahun Kurang Dekat 2

2.1. Sebab Dibawa ke Rumah Sakit (Keluhan Utama) Pasien datang kerumah sakit diantar ibu kandungnya karena ingin meneruskan pengobatan rutin setiap bulannya. Saat ini pasien tidak ada keluhan.

2.2. Riwayat Perjalanan Penyakit (Riwayat Penyakit Sekarang) Alloanamnesis Ibu pasien Pasien datang ke poli jiwa RS Panembahan Senopati karena ingin meminta obat rutin. Menurut Ibu pasien sekitar tahun 2005 sepulangnya pasien dari Sumbawa, pasien menunjukan perubahan sikap seperti sering marah-marah tiba-tiba sampai menghancurkan barang-barang di rumah seperti kaca rumah, telivisi, lemari dan pasien sering kabur dari rumah hingga beberapa hari. Pada tahun 2005 pasien pernah memasukan anak kandungnya berumur 5 tahun ke sumur belakang rumah, untungnya perbuatan pasien diketahui oleh ibu pasien, dan pada akhirnya anak pasien dapat terselamatkan. Pasien pernah beberapa kali pergi dari rumah tanpa pamit ke Wonogiri kerumah Ayahnya dengan jalan kaki dan beberapa kali pergi tanpa pamit ke Purwokerto naik sepeda dengan membawa anaknya yang waktu itu masih berusia 3 tahun. Pada saat kejadian itu ibu pasien sempat melaporkan hal itu ke polisi karena pasien tidak kunjung di temukan, setelah ditemukan oleh polisi, sekitar pada tahun 2007 ibu pasien langsung memasukan pasien ke RSJ Grashia selama 2 bulan. Pada tahun 2012 sekitar bulan Agustus pasien kambuh karena pasien tidak minum obat dan dimasukan lagi ke RSJ Grashia. Sewaktu pasien pergi tanpa pamit ke Wonogiri pada tahun 2012 pasien sempat kecelakaan tertabrak truk dan di rawat di rumah sakit di Solo. Pasien adalah anak tunggal dari pernikahan kedua, pasien memiliki satu kakak perempuan tetapi beda ayah yang telah berkeluarga dan sudah tidak tinggal serumah dengan pasien dan ibunya. Dirumah pasien tinggal bersama ibu dan anak perempuanya yang berusia 11 tahun kelas 4 SD. Ayah pasien telah bercerai dengan ibunya pada waktu pasien kelas 2 SMP karena ayahnya telah berselingkuh, dan perceraian itu disetujui dan merupakan ide dari pasien. Sekarang ayah pasien bekerja di Solo sebagai supir truk dan telah memiliki keluarga baru di Wonogiri. Sebelum timbulnya gejala dari kecil hingga remaja pasien dikenal baik, ramah, santun terhadap orang tua dan orang-orang sekitar, pasien tidak pernah marah-marah hingga merusak barang seperti ketika kambuh. Pasien juga mempunyai banyak teman dan dikenal sebagai anak yang pintar karena pasien selalu mendapatkan peringkat ketika di sekolah. Hubungan pasien dengan keluarga sangat dekat terutama dengan ayah nya, sewaktu kecil pasien selalu di sayang oleh ayahnya dan pada saat sekarang setiap sebulan sekali ayah pasien selalu mengunjungi pasien dan selalu memberikan uang.

Pasien telah menikah tahun 2002 dengan orang berdarah Sumbawa yang pasien kenal sewaktu bekerja di Malaysia, setelah menikah pasien mengikuti suami ke Sumbawa, setelah 3 tahun berjalan pasien kembali ke Yogyakarta tanpa pamit dengan suaminya dengan membawa anaknya, hingga sekarang suaminya tidak pernah mencari atau menghubungi pasien. Ibu dan pasien telah mencoba menelepon dan mengirimi surat pada suami nya di Sumbawa tetapi tidak berhasil karena tidak ada balasan yang datang. Pendidikan terkahir pasien adalah SMA, dimana riwayat pendidikanya pasien sempat pindah-pindah sekolah karena mengikuti ayah nya yang bekerja jadi supir, setelah lulus SMA pasien bekerja di Malaysia selama 2 tahun di perusahaan kayu. Sekarang kegitan sehari-hari pasien adalah bekerja membantu ibu nya menjual bawang dan bumbu-bumbu dapur di pasar, terkadang jika tidak ke pasar, pasien dirumah membantu ibu nya mengupas melinjo dan kacang. Awal tahun 2012 pasien sempat bekerja sebagai babysister di beberapa tempat di Yogyakarta. Ibu pasien percaya dan menyadari bahawa pasien sakit secara medis yang telah dibawa ke dokter oleh ibunya tetapi ibu nya juga percaya bahwa pasien sakit karena ada gangguan dari mahluk halus oleh karena itu ibu pasien juga membawa pasien ke dukun. Menurut ibunya, sekarang perkembangan pasien sudah baik, sudah tidak sering kambuh, dan sayang sama anaknya. Pasien sekarang memeluk agama yang berbeda dengan ibu nya yaitu Khatolik Prostestan sejak pasien bekerja sebagai babysister mengikuti keyakinan dari majikanya dan hal itu tidak dipermasalahkan oleh ibu dan keluarganya. Setiap minggu pasien selalu taat dengan pergi ke geraja.

Alloanamnesis Tetangga Pasien Alloanamnesis dilakukan oleh tetangga pasien, yang tinggal di belakang

rumah pasien dan berhubungan cukup dekat dengan pasien dan ibu pasien. Tetangga Pasien mengatakan, pasien sakit sejak pasien pulang dari Sumbawa, menurut tetangga pasien, pasien menunjukan gejala seperti itu akibat permasalahan rumah tangga nya. Menurut tetangga pasien, jika pasien kambuh pasien sering marah-marah pada ibunya, berjalan berkeliling sekitar rumah dan merusak barang-barang di rumahnya dan tetangga tersebut mengetahui bahwa dulu pasien pernah memasukan anaknya ke sumur. Pasien tidak pernah menganggu atau melukai tentangga sekitar. Menurut tetangga pasien dahulu ibu pasien dan pasien sering beradu mulut dan bertengkar

hebat di rumah. Sekarang ini pasien sudah tidak pernah kambuh, sudah sayang dengan anaknya dan sudah tidak pernah lagi bertengkar dengan ibu nya. Sosialisasi pasien terhadap tetangga sekitar lumayan baik tetapi hanya seperlu nya saja, karena sekarang pasien termasuk orang yang tidak terlalu senang mengobrol dengan tetangga nya. Sebelum pasien sakit, pasien adalah termasuk orang yang ramah dan senang bersosialisasi dengan tetangga sekitar dan pasien juga terkenal orang yang tidak pemarah.

Autoanamnesis pasien Pada saat mewawancarai pasien, pasien sudah tidak mempunyai keluhan, pasien mengaku sudah tidak pernah marah-marah, pasien sudah tidak mendengar bisikan-bisikan atau di datangi setan lagi dan sudah tidak pernah marah oleh ibu nya dan anaknya. Pasien menyadari bahwa pasien sakit dan rutin minum obat tanpa disuruh agar tidak kambuh, karena menurut pasien jika kambuh pasien akan di bawa ke RSJ Grashia dan pasien tidak mau di bawa ke Grashia lagi. Pada saat di Sumbawa pasien bekerja di toko kelontong dibuatkan usaha oleh keluarga suaminya, pasien merasa tidak betah dan menjadi alasan pergi tanpa pamit dari Sumbawa karena pasien merasa kelelahan bekerja seorang diri diselingi mengasuh anak, tanpa ada yang membantu bahkan suaminya sendiri. Pasien mengatakan bahwa pasien tidak cocok dan sering berantem dengan suaminya karena menurut pasien, suami nya termasuk orang yang tidak bertanggung jawab dan seenaknya sendiri. Sebelum pasien dibuatkan toko kelontong pada tahun 2003 ketika di Sumbawa pasien sempat menjadi petani, pada saat itu pasien mengaku bahwa dia pernah membacok pergelangan tangan kiri nya sendiri menggunakan golok karena menurut pasien ada sesorang yang membisikan menyuruh dan mengendalikan pikiran pasien untuk membacok tanganya, hal itu terlihat pergelangan tangan pasien terlihat bekas jahitan. Pasien mempercayai bahwa pasien selalu dibiskin seseorang untuk melukai diri nya tersebut karena pasien tidak membuat sesajen ketika panen seperti yang biasa mertuanya lakukan. Pada saat tahun 2012 ketika pasien kambuh dan dimasukan ke RSJ.Grashia, pasien mengaku melihat setan pocong putih di rumah sakit yang selalu mendatangi dia ketika maghrib datang, dan pada saat itu pasien mengaku bahawa dia sering bericara sendiri yang dia anggap itu ayahnya sedang menelepon pasien. Pasien

mangatakan dengan sadar dan tanpa di suruh oleh bisikan-biskian bahwa pasien pernah memasukan anak nya ke sumur jam 3 pagi ketika anak nya tertidur karena pasien merasa kasihan dengan ibu dan anaknya karena pasien tidak bisa memberikan nafkah kepada anaknya dan sering memarahi anaknya dengan mencubit atau memukul anaknya dan pasien berbuat seperti itu karena pasien merasa kasihan terhadap ibunya karena harus memberikan nafkah untuk diri nya dan anaknya, menurut pasien dengan membunuh anak nya dapat mengurangi beban ibunya. Pasien mengaku pergi dari rumah tanpa pamit karena tidak betah di rumah karena sering bertengkar dengan ibunya. Ketika pasien kambuh marah-marah tanpa sebab pasien mengaku itu tejadi secara tiba-tiba ingin marah tidak ada yang memicunya. Ketika marah-marah pasien merasa ada menyuruh dan mengendalikan pikiran nya untuk memecah barang-barang, mencubit melukai anaknya pasien dan setelah itu pasien merasa puas. Setiap hari pasien mengatakan sering bersosialisasi dengan tetangganya. Pasien lumayan senang dengan kegiatanya sekarang dengan membantu ibu nya di pasar walaupun sebenarnya pasien ingin menjadi babysister atau ingin bekerja di luar negeri lagi ketika nanti pasien telah sembuh total. Pasien mengatakan perceraian ayah ibu nya bukan menjadi masalah pada ibunya, bahkan pasien yang menyuruh ibu nya untuk bercerai dengan ayah nya. Setiap minggu pasien selalu rajin pergi ke Gereja karena menurut pasien dengan ke gereja pasien menjadi lebih tenang dan damai.

2.3. Anamnesis Sistem (Keluhan Fisik dan Dampak terhadap Fungsi Sosial dan Kemandirian)

Sistem Saraf

: nyeri kepala (-), demam (-), tremor (-)

Sistem Kardiovaskular : nyeri dada (-), edema kaki (-) Sistem Respirasi Sistem Digestiva : sesak nafas (-), batuk (-), pilek(-) : BAB normal, mual (-), muntah (-), diare (-), sulit makan (-), Sakit perut (-) Sistem Urogenital : BAK normal

Sistem Integumentum : warna biru pada kuku (-), keringat (-), biru-biru (-) Sistem Muskuloskeletal : edema (-),nyeri sendi (+), bengkak sendi (-), nyeri otot (-), kelemahan otot (-).

Secara organik, tidak terdapat kelainan apapun. Pada pasien tidak terdapat hambatan yang mengganggu dalam fungsi sosial yang disebabkan oleh gangguan dari aspek kejiwaan. Secara sosial, pasien cenderung menarik diri di lingkungan sekitarnya, pasien biasa melakukan aktivitas sehari-hari tanpa harus di bantu maupun disuruh oleh orang lain.

2.4. Hal-Hal yang Mendahului Penyakit dan Riwayat Penyakit Dahulu 2.4.1. Hal-Hal yang Mendahului Penyakit Faktor Organik Tidak ada Faktor Psikososial (Stressor Psikososial) Pasien merasa sendirian, tidak ada yang membantu dan memperhatikanya ketika di Sumbawa. Faktor Predisposisi Penyakit keturunan disangkal oleh narasumber. Faktor Presipitasi Pasien tidak betah tinggal di Sumabawa bersama suaminya karena pasien tidak cocok dengan suaminya dan selalu bertengkar dengan suaminya.

2.4.2. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Serupa Sebelumnya Tidak ada Riwayat Sakit Berat / Opname - Rawat inap di Rumah Sakit Solo karena Kecelakaan pada tahun 2012. - Rawat inap di Rumah Sakit Jiwa Grashia selama 2 bulan pada tahun 2007 - Rawat inap di Rumah Sakit Jiwa Grashia selama 2 bulan pada tahun 2012

2.5. Riwayat Keluarga 2.5.1. Pola Asuh Keluarga Pasien dibesarkan di keluarga yang mempunyai hubungan yang dekat dan demokratis.

2.5.2. Riwayat Penyakit Keluarga Dari hasil alloanamnesis didapatkan keluarga tidak ada yang memiliki kelainan serupa dengan pasien. 2.5.3. Silsilah Keluarga Dari hasil alloanamnesis, kami dapat informasi silsilah keluarga pasien adalah :

Genogram Keluarga Tn. S tanggal 18 Maret 2013

Keterangan : : pasien : tinggal satu rumah : Laki-laki : meninggal : Perempuan

Grafik Perjalanan Penyakit Gejala klinis

Mental Health Line/Time

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Fungsi peran

2.6. Riwayat Pribadian 2.6.1. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran Kehamilan direncanakan, Kondisi kesehatan dan emosi ibu sewaktu hamil baik dan gizi cukup ,tidak menggunakan obat-obatan saat hamil, lahir 9 bulan, normal di rumah sakit. 2.6.2. Latar Belakang Perkembangan Mental Masa kecilnya sampai dewasa bergaul dengan lingkungan sekitarnya. 2.6.3. Perkembangan Awal Baik, pasien dapat berjalan dan berbicara sesuai umurnya dan pada masa kanak-kanak mempunyai tingkah laku yang normal sama dengan seumuranya. 2.6.4. Riwayat Pendidikan SD : lulus

SMP : lulus SMA : lulus

2.6.5 Riwayat Pekerjaan : tahun 2000 : karyawan perusahaan kayu di Malysia selama 2 tahun. tahun 2005 : babysister di Temanggung tahun 2012 : babysister di Kasihan tahun 2012 : babysister di Wates tahun 2013 : berjualan bumbu dapur di pasar 2.6.5. Riwayat Perkembangan Seksual Pasien menstruasi umur 15 tahun, selebihnya tidak ada deviasi sexual 2.6.6. Sikap dan Kegiatan Moral Spiritual Agama Khatolik Prostestan Setiap hari Minggu ke Gereja 2.6.7. Riwayat Perkawinan: Sudah Menikah 1 x 2.6.8. Riwayat Kehidupan Emosional (Riwayat Kepribadian Premorbid) Sebelum sakit menurut Alloanamnesis, ketika pasien di Sumbawa mengaku menjadi orang pendiam dan tidak suka bersosialisasi dengan orang sekitar. Pasien merasa sendirian dan selalu mencurigai suami dan keluarga suami nya tidak memperhatikanya dan cenderung selalu menyuruh pasien dalam bekerja.

2.6.9. Hubungan Sosial Menurut alloanamnesis, pasien dapat bersosialisasi dengan baik ke tetangga tetapi setelah sakit pasien cenderung menarik diri, lebih suka dirumah, pasien masih mau di ajak berbicara dengan orang terdekat dan keluarga. 2.6.10. Kebiasaan Kebiasaan pasien membantu ibu nya bekerja di pasar dan mengupas kacang dan melinjo di rumah. 2.6.11. Status Sosial Ekonomi: Keluarga pasien merupakan keluarga yang berkecukupan. Bangunan rumahnya adalah bangunan permanen dan milik sendiri. Keadaan rumah kotor dan berantakan. 2.6.12. Riwayat Khusus Pengalaman militer (-) Urusan dengan polisi (-) 2.6.13. Tingkat Kepercayaan Alloanamnesis Alloanamnesis 1 dilakukan dengan ibu kandung pasien yang tinggal dalam satu rumah : dapat dipercaya Alloanamesis 2 dilakukan dengan tetangga pasien : dapat dipercaya

3. PEMERIKSAAN FISIK 3.1. Status Praesens 3.1.1. Status Internus Tanggal Pemeriksaan: 24 Maret 2013 Keadaan Umum : Compos Mentis Bentuk Badan Berat Badan Tinggi Badan Tanda Vital - Tekanan Darah : 120/80 mmHg. - Nadi - Respirasi - Suhu :78x/menit. :20 x/menit. : afebris : tidak ditemukan kelainan. : tidak dilakukan pengukuran : tidak dilakukan pengukuran

 Kepala Leher -

Inspeksi wajah : tidak ditemukan adanya kelainan Mata : conjunctiva anemis (-), sklera ikterik (-) : Inspeksi JVP : leher tampak bersih. : tidak dilakukan pemeriksaan

Thorax - Sistem Kardiovaskuler :S1 S2 reguler - Sistem Respirasi Abdomen Sistem Gastrointestinal Sistem Urogenital Ekstremitas - Sistem Muskuloskeletal : tidak ditemukan kelainan, nyeri tekan (-) Sistem Integumentum : tidak ditemukan kelainan, keringat (-) Kelainan Khusus: (-) Kesan Status Internus : Dalam Batas Normal : bising usus (+), NT (-) : tidak dilakukan pemeriksaan :wheezing (-), RBK (-), vesikuler (+)

3.1.2. Status Neurologis Kepala dan Leher Tanda Meningeal Nervi Kranialis Kekuatan Motorik Sensibilitas Refleks Fisiologis Refleks Patologis Gerakan Abnormal : Dalam batas normal : (-) : tidak dilakukan. : dalam batas normal : dalam batas normal

Fungsi Saraf Vegetatif : dalam batas normal. :tidak dilakukan : Hoffman-Trommner (-) : (-)

Gangguan Keseimbangan dan Koordinasi Gerakan: (-) KesanStatus Neurologis normal. : pemeriksaan yang dilakukan dalam batas

3.2. Status Psikiatri Tanggal Pemeriksaan: 24 Maret 2013

3.2.1. Kesan Umum Seorang perempuan sesuai umurnya tampak sehat, tampak tenang, berdandan dan berpakaian rapi menggunakan pakaian berwarna biru dan celana coklat
No 1 Status Psikiatri Kesadaran Hasil Kuantitatif : GCS = E4V5M6 Kualitatif : Compos mentis Orang : Baik Waktu : Tempat : Baik Baik Keterangan Pasien sadar penuh tanpa rangsang apapun dapat diajak berkomunikasi dengan baik. Pasien dapat mengenal orang dengan baik Pasien dapat membedakan waktu sekarang dan kejadian-kejadian penting dalam hidupnya Pasien mengetahui dimana sekarang ia berada, dimana tempat tinggal, dimana tempat yang sering ia kunjungi Pasien dapat membedakan suasana saat di rumahnya dan tempat lain. Kooperatif : Dapat berkomunikasi dengan baik, menjawab pertanyaan dengan baik, bersahabat,penuh perhatian,jujur. Tingkah laku pasien tenang Penampilan pasien tampak sehat Rawat diri baik, berdandan dan berpakaian rapi Pasien mempunyai penghayatan perasaan yang luas dan serasi dengan irama hidupnya. Pasien menunjukkan ekspresi wajah emosi yang terlihat dari keserasian antara ekspresi emosi dan suasana yang dikhayatinya. Apa yang diucapkan pasien sesuai dengan kenyataan /relevan Bersosialisasi dengan tetangga (+)

Orientasi

Situasi : 3 4 Sikap/Tingkah laku Penampilan/rawat diri Kooperatif baik

Baik

5 6

Mood Afek

Mood eutimia Afek serasi

a. Bentuk pikiran : realistik dan koheren b. Isi Pikir: waham curiga (-) c. Progresi pikir Kuantitatif: normal berbicara 7 Pikiran Kualitatif : Relevan koherensi

Bicara spontan, intonasi dan kecepatan bicara sesuai. Jalan pikiran pasien dapat di ikuti dan dimengerti

dan

8 9 10

Hubungan Jiwa Perhatian Persepsi

Baik Mudah ditarik mudah dicantum Halusinasi : - Halusinasi auditorik (-) - halusinasi visual (-) Derajat 6

Mudah dibina hubunganya dengan pemeriksa pasien mau menjawab bila ditanya dan mudah dalam memfokuskan diri pada pemeriksa Pasien sudah tidak mendengar bisikan Pasien sudah tidak melihat setan Pasien sadar bahwa dirinya sakit, pasien selalu rutin meminum obat dan mempunyai keinginan dan motivasi untuk sembuh.

11

Insight

3.2.2. Mood dan Interest Dalam batas normal Depresi o Tidak ada Kecemasan o Tidak ada Iritabilitas/Sensitivitas o dalam batas normal 3.2.3. Gangguan Intelegensi Sesuai Umur / Pendidikan Tidak Ada 3.2.4. Gejala dan Tanda Lain yang Didapatkan - Tidak ada.

3.3. Hasil Pemeriksaan Psikologis 3.3.1. Kepribadian Tidak dilakukan tes 3.3.2. IQ Tidak dilakukan tes. 3.3.3. Lain-Lain Tidak dilakukan tes. 3.4. Hasil Pemeriksaan Sosiologis Sosialisasi baik (+) seperlunya

4. RANGKUMAN DATA YANG DIDAPATKAN PADA PENDERITA 4.1. Tanda-Tanda (Sign) a. Penampilan Penampilan pasien tampak sehat Rawat diri baik, rapi dan bersih. b. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor Kooperatif : Dapat diajak bicara dan menjawab pertanyaan dengan baik sesuai pertanyaan. Tingkah laku pasien tenang. c. Pembicaraan (kuantitas, kecepatan produksi bicara, kualitas)

Kuantitatif: normal berbicara Bicara spontan, intonasi dan kecepatan bicara sesuai. Kualitatif : Relevan dan koheren. 4.2. Gejala (Simtom) a. b. c. Pasien mempunyai riwayat berhalusinasi auditorik dan halusinasi visual pasien mempunyai riwayat waham curiga pasien mempunyai riwayat bentuk pikir tidak realistik, sukar atau tidak dapat di ikuti dan dimengerti d. pasien mempunyai riwayat pemarah, ngamuk dan merusak barang-barang

4.3. Kumpulan Gejala (Sindrom) Pada saat anamnesis, terdapat riwayat kumpulan gejala yang diperoleh dari anamnesis dengan pasien: a. Mmepunyai riwayat Halusinasi dan waham yang menetap yang terjadi selama bertahun tahun dan terus menerus. b. Suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan dari berbagai aspek perilaku perorangan, bermanifestasi sebagai hilangnya minat, tak bertujuan, sikap pemarah, sikap berdiam diri dan penarikan diri dari sosial.

Kumpulan gejala ini merupakan syarat seseorang menderita Skizofrenia Paranoid menurut PPDGJ III.

5. DIAGNOSIS F20.0.5 Skizofrenia Paranoid Remisi Sempurna F21 Gangguan Skizotipal

6. PEMBAHASAN Pedoman Diagnostik PPDGJ-lll

Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas (dan biasanya dua gejala atau lebih bila gejala gejala itu kurang tajam atau kurang jelas): a. - thought echo = isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau bergema dalam kepalanya (tidak keras), dan isi pikiran ulangan, walaupun isinya sama, namun kualitasnya berbeda ; atau

- thought insertion or withdrawal = isi yang asing dan luar masuk ke dalam pikirannya (insertion) atau isi pikirannya diambil keluar oleh sesuatu dari luar dirinya (withdrawal); dan - thought broadcasting= isi pikiranya tersiar keluar sehingga orang lain atau umum mengetahuinya; b. - delusion of control = waham tentang dirinya dikendalikan oleh suatu kekuatan tertentu dari luar; atau - delusion of passivitiy = waham tentang dirinya tidak berdaya dan pasrah terhadap suatu kekuatan dari luar; (tentang dirinya = secara jelas merujuk kepergerakan tubuh / anggota gerak atau ke pikiran, tindakan, atau penginderaan khusus); - delusional perception = pengalaman indrawi yang tidak wajar, yang bermakna sangat khas bagi dirinya, biasnya bersifatmistik atau mukjizat; c. Halusinasi auditorik:

suara halusinasi yang berkomentar secara terus menerus terhadap perilaku pasien, atau

mendiskusikan perihal pasien pasein di antara mereka sendiri (diantara berbagai suara yang berbicara), atau

jenis suara halusinasi lain yang berasal dan salah satu bagian tubuh.

d. Waham-waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahil, misalnya perihal keyakinan agama atau politik tertentu, atau kekuatan dan kemampuan di atas manusia biasa (misalnya mampu mengendalikan cuaca, atau berkomunikasi dengan mahluk asing dan dunia lain)

Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara jelas: a. halusinasi yang menetap dan panca-indera apa saja, apabila disertai baik oleh waham yang mengambang maupun yang setengah berbentuk tanpa kandungan afektif yang jelas, ataupun disertai oleh ide-ide berlebihan (over-valued ideas) yang menetap, atau apabila terjadi setiap hari selama berminggu minggu atau berbulan-bulan terus menerus;

b. arus

pikiran

yang

terputus

(break)

atau

yang

mengalami

sisipan

(interpolation), yang berkibat inkoherensi atau pembicaraan yang tidak relevan, atau neologisme; c. perilaku katatonik, seperti keadaan gaduh-gelisah (excitement), posisi tubuh tertentu (posturing), atau fleksibilitas cerea, negativisme, mutisme, dan stupor; d. gejala-gejala negative, seperti sikap sangat apatis, bicara yang jarang, dan respons emosional yang menumpul atau tidak wajar, biasanya yang mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan sosial dan menurunnya kinerja sosial; tetapi harus jelas bahwa semua hal tersebut tidak disebabkan oleh depresi oleh depresi atau medikasi neuroleptika;

Adanya gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama kurun waktu satu bulan atau lebih (tidak berlaku untuk setiap fase nonpsikotik (prodromal)

Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan (overall quality) dan beberapa aspek perilaku pribadi (personal behavior), bermanifestasi sebagai hilangnya minat, hidup tak bertujuan, tidak berbuat sesuatu sikap larut dalam diri sendiri (self-absorbed attitude), dan penarikan diri secara sosial.

Untuk skizofrenia paranoid harus memenuhi kriteria : - Memenuhi kriteria umum untuk diagnosis skizofrenia. - sebagai tambahan : o halusinasi dan/atau waham harus menonjol; suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi perintah, atau halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi pluit (whistling), mendengung (humming), atau bunyi tawa (laughing); halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat sexual, atau lain-lain perasaan tubuh; halusinasi visual mungkin ada terapi jarang menonjol; waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham dikendalikan (delusion of control), dipengaruhi (delusion of influence), atau passivity (delusion of passivity), dan keyakinan dikejar0kejar yang beraneka ragam, adalah yang paling khas;

gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala katatonik secara relatif tidak nyata / tidak menonjol

Diagnosis Banding F21. Gangguan Skizotipal Kriteria dignostik untuk gangguan skizoafektif adalah adanya skizofrenia (ada gejala skizofrenia dan gejala gangguan afektif sama-sama menonjol pada saat yang bersamaan atau dalam beberapa hari yang satu sesudah yang lain tetapi masih dalam satu episode penyakit yang sama).Diagnosa gangguan ini tidak ditegakkan untuk pasien yang menampilkan gejala skizofrenia dan gangguan perspektif tetapi dalam episode penyakit yang berbeda. Pedoman Diagnostik Diagnosis gangguan skizoafektif hanya dibuat apabila gejala definitif adanya skizofrenia dan gangguan afektif sama-sama mennjol pada saat yang bersamaan (simultaneously), atau dalam beberapa hari yang satu sesudah yang lain, dalam satu episode penyakit yang sama, dan bilamana, sebagai konsekuensi dari ini, episode penyakit tidak memenuhi kriteria baik skizofrenia maupun episode manik atau depresif. Tidak dapat digunakan untuk pasien yang menampilkan gejala skizofrenia dan gangguan afektif tetapi dalam episode penyakit yang berbeda. Bila seseorang pasien skizofrenik menunjukan gejala depresif setelah mengalami suatu episode psikotik, diberi kode diagnosis F.20.4 (Depresi pasca-skizofrenia). Beberapa pasien dapat mengalami episode skizoafektif berulang, baik berjenis manik (F.25.0) maupun depresi (F.25.1) atau campuran dari keduanya (F.25.2). Pasien lain mengalami satu atau dua episode skizoafektif terselip di antara episode manik atau deperesif (F.23-F.33). Pada pasien ini ditemukan gejala skizofrenia yang jelas, sehingga dapat menyingkirkan diagnosis.

7. RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG 7.1. Pemeriksaan Psikologi Tidak dilakukan 7.2. Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium, EKG, EEG, CT Scan) Tidak perlu dilakukan karena pasien tidak menunjukkan gejala-gejala patologik pada organ.

8. DIAGNOSIS Aksis I : skizofrenia Paranoid Remisi Sempurna (F20.0.5).

Aksis II

: Gangguan Kepribadian Paranoid

Aksis III : tidak ditemukan kelainan organik. Aksis IV : Masalah dengan primary support group (suami)

Aksis V

: GAF 80-71: gejala sementara dan dapat diatasi, disbilitas ringan dalam sosial, pekerjaan, sekolah,dll.

9. RENCANA TERAPI/PENATALAKSANAAN Farmakoterapi Halloperidol 2 x 1,5 mg Stelazin 2 x 5 mg Trihexyphenidil 2 x 2 mg Chlorpomazine 1 x 25 mg

Psikoterapi dan Rehabilitasi Terapi Perilaku Tehnik perilaku menggunakan hadiah ekonomi dan latihan keterampilan social untuk meningkatkan kemampuan social, kemampuan memenuhi diri sendiri, latihan praktis, dan komunikasi interpersonal.

 Perilaku adaptif Didorong dengan pujian atau hadiah yang dapat ditebus untuk hal-hal yang diharapkan. Dengan demikian frekuensi perilaku mal adaptif atau menyimpang dapat diturunkan. Latihan Keterampilan Perilaku ( Behavioral Skills Trainning ) Sering dinamakan terapi keterampilan sosial ( social skills therapy ). Terapi ini dapat secara langsung membantu dan berguna bagi pasien dan merupakan tambahan alami bagi terapi farmakologis. Latihan keterampilan ini melibatkan penggunaan kaset videon orang lain dan pasien permainan simulasi ( role playing ) dalam terapi, dan pekerjaan rumah tentang keterampilan yang telah dilakukan. Terapi Berorientasi Keluarga Pusat dari terapi harus pada situasi segera dan harus termasuk mengidentifikasik dan menghindari situasi yang kemungkinan menimbulkan kesulitan. Jika masalah memang timbul pada pasien di dalam keluarga, pusat terapi harus pada pemecahan masalah secara cepat. Setelah periode pemulangan segera, topik penting yang dibahas dalam terapi keluarga adalah proses pemulihan khususnya lama dan kecepatannya. Di dalam session keluarga dengan pasien skizofrenia, ahli terapi harus mengendalikan intensitas emosional dari session.

10. PROGNOSIS

Indikator 1. Faktor kepribadian 2. Faktor genetik FAKTOR PREMORBID 3. Pola asuh 4. Faktor organik FAKTOR MORBID 5. Dukungan keluarga 6. Sosioekonomi 7. Faktor pencetus 8. status perkawinan

Pada Pasien Kepribadian Paranoid Tidak ada Demokratis Tidak ada Ada Berkecukupan Masalah Rumah Tangga Menikah (status menggantung) Sering Dewasa Kronik psikotik Baik Baik

Prognosis Jelek Baik Baik Baik Baik Baik Jelek Jelek

9. Kegiatan spiritual 10. Onset usia 11. Perjalanan penyakit FAKTOR MORBID 12. Jenis penyakit 13. Respon terhadap terapi 14. Riwayat disiplin minum obat 15. Riwayat disiplin kontrol 16. Riwayat peningkatan gejala

Baik Jelek Jelek Jelek Baik Baik

Baik Tidak

Baik Baik

Kesimpulan prognosis: Dubia ad bonam

11. RENCANA FOLLOW UP Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya serta efektivitas obat, dan kemungkinan munculnya efek samping dari terapi yang diberikan. Pastikan pasien mendapat psikoterapi.

DAFTAR PUSTAKA
1. Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Depkes RI. 1993. Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia III. Cetakan Pertama. Jakarta : Depkes RI. 2. Skizofrenia dan gangguan psikotik lainnya. Diunduh dari

http//www.idijakbar.com/prosiding/skizofrenia.htm tanggal 10 November 2011

3. Buku ajar psikiatri. Fakultas Kedokteran Indonesia