Radioterapia 2009

Notas de aula: Tecnologia em Radioterapia
Prof Luciano Santa Rita Oliveira

http://www.lucianosantarita.pro.br E-mail: tecnologo@lucianosantarita.pro.br
Tecnologias em radioterapia
Contedo programtico
Histrico da radioterapia Cncer: Radiossensibilidade e radiocurabilidade Tipos de radioterapia Planejamento radioterpico Tcnicas de tratamento e clculo de dose Braquiterapia Novas tecnologias em radioterapia Normas CNEN em servios de radioterapia
Histrico da radioterapia
O que radioterapia ?
A radioterapia um tratamento empregado no combate ao cncer, que utiliza a radiao ionizante para destruir clulas tumorais ou impedir que elas se multipliquem.
H dois tipos principais de radioterapia: a teleterapia e a braquiterapia. braquiterapia No primeiro caso, nem a fonte de radiao nem o aparelho que a emite ficam em contato direto com o paciente. Por isso, a radiao atinge, alm do tumor, todos os rgos e tecidos que estiverem no caminho. J na braquiterapia, a fonte de radiao colocada no interior do paciente, na regio que deve receber o tratamento. uma espcie de implante radioativo nopermanente. Sendo assim, o tumor recebe altas doses; enquanto que os tecidos sadios vizinhos, doses pequenas.
1895:
descoberta do raio X pelo alemo Wilhelm Konrad Rentgen e as conseqncias de seu uso (como o aparecimento de dermatites semelhantes s provocadas pelo sol nas mos dos que o manuseavam) levaram pesquisa das propriedades biolgicas dessa radiao e possibilidade do seu uso com fins teraputicos; Primeira tentativa de tratar uma recidiva local de um carcinoma de mama por Emil Grubb (Chicago); (1 h de exposio por 18 dias). Obteve alguma melhora mas faleceu devido a metstases;
1896:
Primeiro uso dos raios X para cncer de estmago por Victor Despeignes (Lyon Frana); Irradiao de um tumor de pele em uma criana de 4 anos por Lopold Freund (Viena ustria);
1898: Marie e Pierre Curie: descoberta do polnio e do rdio.
1900:
Primeiro uso teraputico do rdio para braquiterapia de pele pelo Dr. Danlos (Hospital Saint-Louis - Paris);
1903:
Alexander Graham Bell escreveu: No h razo pela qual uma pequena quantidade de Radio (Ra), selada num tubo de vidro fino, no possa ser inserida bem no interior de um tumor maligno agindo assim diretamente sobre a leso. No valeria a pena se fazer experimentos ao longo dessa linha de pensamento ? Primeira descrio cientfica do efeito da radioterapia nos linfonodos (Dr. Senn e Dr. Pusey)
1906:
relacionado o tempo de exposio com a miliamperagem, gerando padronizao do tratamento. Antes administrava-se tanta dose de radiao quanto se julgava o paciente ser capaz de suportar. O limite da dose era, geralmente, estabelecido pela tolerncia da pele (dose eritema).
1910:
Dr. Young usou radium intrauretral para um tratamento de cncer de prstata com resultados encorajadores.
Dcada de 30:
Progressos da fsica mdica permitiram quantificar as doses de radiao e estabelecer uma relao entre quantidade e efeito biolgico. distribuio no uniforme das fontes intersticiais de Ra: tabelas de dose a partir dos dados experimentais foram calculadas, dose dada na nova unidade rentgen (R) Marie Curie morre de cncer radioinduzido (1934); passou-se tambm a utilizar filtrao no feixe de raio X, no sentido de aumentar o seu alcance (melhora na qualidade do feixe), sendo possvel iniciar a radioterapia em doses fracionadas.
Anos 40:
principais avanos da radioterapia: aparelhos at 300kVp, produo de novos radionucldeos (ex: 60Co) e desenvolvimento dos aceleradores lineares.
Dcada de 50:
Bombas de 60Co e 137Cs. Desenvolvimento clnico e radiobiolgico (Manchester, Paris, Estocolmo e Nova Iorque) - Esse acontecimento constituiu-se em uma revoluo no emprego de radioterapia pela possibilidade de tratar leses profundas sem efeitos significativos sobre a pele. Nessa poca houve grande desenvolvimento e popularizao dos aparelhos de cobaltoterapia; Primeiro equipamento de cobalto (Victoria Hospital London, Ontario Canad) - 1951; Primeiro acelerador linear (Henry S. Kaplan in Stanford California) 1952; Aps a Segunda Guerra Mundial, foi desenvolvida a tecnologia apropriada e a idia de acelerar eltrons com a utilizao de microondas para obteno de altos nveis de energia (megavoltagem). A utilizao dessa maneira de se obterem raios X de alta energia, com finalidade mdica, foi rapidamente colocada em prtica.
Dcada de 60:
Inicialmente, os problemas com a exposio radiao intimidaram muitos radioterapeutas da poca. Durante as dcadas de 1960 e 1970, houve uma grande diminuio da popularidade da braquiterapia. Isso aconteceu por causa da falta de oportunidades no treinamento em braquiterapia, do advento da teleterapia com o cobalto 60 e com os aceleradores lineares mdicos e, ainda, por causa da idia errnea de que a teleterapia poderia curar tudo. A braquiterapia chegou a ser considerada obsoleta pelos radioterapeutas. Sistema de Paris para braquiterapia com ps-carregamento (Bernard Pierquin): desenvolvido para implantes de fontes lineares longas como fios de 192Ir.
Dcada de 80:
Surge um renovado interesse em todas as formas de braquiterapia, isolada ou associada com outras modalidades teraputicas. Surgiram novos radioistopos (alguns de baixa energia) e uma dosimetria refinada, com uma melhor distribuio de dose. Comeou a se fazer uso tambm de computadores, da tomografia computadorizada e da ressonncia magntica, melhorando a exatido da braquiterapia com uma melhor delimitao dos tecidos normais e neoplsicos.
Cncer: Conceito
Cncer:
Doena caracterizada por uma populao de clulas que cresce e se dividem sem respeitar os limites normais, invadem e destroem tecidos adjacentes, e podem se espalhar para lugares distantes no corpo, atravs de um processo chamado metstase. Estas propriedades malignas do cncer o diferencia dos tumores (neoplasias) benignos, que so auto-limitados em seu crescimento e no invadem tecidos adjacentes (embora alguns tumores benignos sejam capazes de se tornarem malignos).
Fonte INCA
Cncer: Conceito
Cncer:
O cncer fundamentalmente uma doena gentica. Quando o processo neoplsico se instala, a clula-me transmite s clulas filhas a caracterstica neoplsica. importante ressaltar que uma nica mutao na clula no suficiente para causar um cncer. Se, a cada mutao, as clulas do nosso corpo se tornassem cancerosas, a espcie humana no seria vivel. Para que a clula se torne cancerosa necessrio que ocorra uma dezena de alteraes em seqncias particulares de DNA, tornando assim, o processo bem restrito, embora uma nica clula cancerosa possa progredir at uma neoplasia de alto grau. Fonte INCA
Cncer: Fatores de risco
Do ponto de vista epidemiolgico, o termo risco utilizado para definir a probabilidade de que indivduos sem uma certa doena, mas expostos a determinados fatores, adquiram esta molstia. Os fatores que se associam ao aumento do risco de se contrair uma doena so chamados fatores de risco.
Fonte INCA

Dois pontos devem ser enfatizados com relao aos fatores de risco:
primeiro, que o mesmo fator pode ser de risco para vrias doenas (por exemplo, o tabagismo, que fator de risco de diversos cnceres - pulmo, boca, laringe, mama - doenas crdio-vasculares e respiratrias); segundo, que vrios fatores de risco podem estar envolvidos na gnese de uma mesma doena, constituindo-se em agentes causais mltiplos.
O estudo de fatores de risco, isolados ou combinados, tem permitido estabelecer-se relaes de causa-efeito entre eles e determinados tipos de cncer.
Fonte INCA

So fatores de risco para o cncer:
Tabagismo Alcoolismo Hbitos alimentares Hbitos sexuais Fatores ocupacionais Radiaes Medicamentos
Fonte INCA

Tabagismo:
diretamente responsvel por 30% das mortes por cncer. 90% das mortes por cncer de pulmo; 25% das mortes por doena coronariana; 85% das mortes por doena pulmonar obstrutiva crnica; e 25% das mortes por doena cerebrovascular. Outras doenas que tambm esto relacionadas ao uso do cigarro so aneurisma arterial, trombose vascular, lcera do aparelho digestivo, infeces respiratrias e impotncia sexual no homem. Estima-se que, no Brasil, a cada ano, 200 mil pessoas morram precocemente devido s doenas causadas pelo tabagismo, nmero que no pra de aumentar.
Fonte INCA

Alcoolismo:
Existe associao epidemiolgica entre o consumo de lcool e cnceres da cavidade bucal e de esfago. O uso combinado de lcool e tabaco aumenta ainda mais o risco de cncer nestas e em outras localizaes, como a faringe e a laringe supragltica. Alm de agente causal de cirrose heptica, em interao com outros fatores de risco, como, por exemplo, o vrus da hepatite B, o alcoolismo est relacionado a 2 - 4% das mortes por cncer, implicado que est, tambm, na gnese dos cnceres de fgado, reto e, possivelmente, mama.
Fonte INCA

Hbitos alimentares:
Os nitritos e nitratos usados para conservar picles, salsichas e outros embutidos e alguns tipos de enlatados, se transformam em nitrosaminas no estmago que tm ao carcinognica potente, so responsveis pelos altos ndices de cncer de estmago observados em populaes que consomem alimentos com estas caractersticas de forma abundante e freqente; Alimentao pobre em fibras, com altos teores de gorduras e altos nveis calricos (hambrguer, batata frita, bacon etc.), est relacionada a um maior risco para o desenvolvimento de cncer de clon e de reto. Em relao a cnceres de mama e prstata, a ingesto de gordura pode alterar os nveis de hormnio no sangue, aumentando o risco da doena.
Fonte INCA

Hbitos Sexuais:
A promiscuidade sexual, a falta de higiene, a precocidade do incio da vida sexual (antes dos 18 anos de idade), bem como a variedade de parceiros, tanto da mulher como do seu companheiro, esto relacionados a um maior risco de cncer do colo uterino. Alguns tipos de vrus com potencial carcingnico que podem ser transmitidos sexualmente:
o herpesvrus tipo II e o papilomavrus (HPV) esto relacionados ao cncer do colo uterino; o vrus HIV (Human Immunodeficiency Virus), associado a outros tipos de vrus, como o citomegalovrus e os herpesvrus I e II, pode desencadear o aparecimento de sarcoma de Kaposi, cncer de lngua e de reto, respectivamente, em pacientes portadores de AIDS; o vrus HTLV-I associa-se a leucemias e ao linfoma de linfcitos T; o vrus da hepatite B relaciona-se ao cncer de fgado.
Fonte INCA

Fatores Ocupacionais:
Algumas substncias como o asbesto, encontrado em materiais como fibras de amianto ou cimento (cncer de pulmo ocorre com alta freqncia entre os expostos ao amianto), as aminas aromticas, usadas na produo de tintas e os agrotxicos agem preferencialmente sobre a bexiga, enquanto os hidrocarbonetos aromticos, encontrados na fuligem, parecem agir sobre as clulas da pele e sobre as vias respiratrias e pulmes. O benzeno, que pode ser encontrado como contaminante na produo de carvo, em indstrias siderrgicas, e usado como solvente de tintas e colas, atinge principalmente a medula ssea, podendo provocar leucemia. A falta de conhecimento sobre os riscos para a sade e de informaes poltico-econmicas que no priorizam o ser humano e sua preservao so fatores fundamentais para o aparecimento do cncer ocupacional.
Fonte INCA

Radiao:
No Brasil, o cncer mais freqente o de pele, correspondendo a cerca de 25% de todos os tumores diagnosticados em todas as regies geogrficas. A radiao ultra-violeta natural, proveniente do sol, o seu maior agente etiolgico (os raios UV-C so potencialmente mais carcinognicos do que os UV-B). Estima-se que menos de 3% dos cnceres resultem da exposio s radiaes ionizantes. O risco de desenvolvimento de um cncer significantemente maior quando a exposio dos indivduos radiao aconteceu na infncia.
Fonte INCA
Cncer: radiossensibilidade e radiocurabilidade

Radiossensibilidade:
o grau e a velocidade de resposta dos tecidos irradiao. Segundo Tribodeau e Bergonier a radiossensibilidade est associada atividade mittica da clula: por um lado, quanto mais indiferenciado e proliferativo o tecido, mais sensvel irradiao e, por outro, quanto mais diferenciado e estvel, mais resistente. A radiossensibilidade tambm depende da origem do tecido: quanto mais sensvel o tecido original, mais sensvel o tecido derivado.

Radiocurabilidade:
A possibilidade real de controlar um tumor com radioterapia, radiocurabilidade, depende de fatores que vo desde sensibilidade intrinseca do tumor e do seu volume, at estado geral do doente, que faz variar a capacidade recuperao dos tecidos normais. ou a ao de
A localizao tumoral nas imediaes de estruturas vitais com baixa tolerncia s radiaes impede a administrao de doses tumoricidas.

muito difcil estabelecer uma relao de causalidade entre radiossensibilidade e radiocurabilidade. Tumores de resposta tardia irradiao, isto , de regresso lenta aps serem irradiados, podem desaparecer aps certo tempo de tratamento (tumores de prstata) e tumores agudamente responsivos podem repopular rapidamente aps uma "resposta completa" (carcinomas indiferenciados de pulmo).
Carcinomas so os cnceres que se originam nas clulas epiteliais (clulas que formam a superfcie externa do corpo, delineiam as cavidades corporais e os principais tubos e passagens que levam ao exterior do corpo) - Ex: carcinoma estomacal (cncer gstrico), carcinoma basocelular (70% dos diagnsticos de cncer de pele);

Os tecidos normais tendem a repopular as regies irradiadas com mais facilidade que os tumorais, embora os tumores tambm o faam. Como existem muito mais tecidos sos do que tumorais nas regies irradiadas, esta caracterstica favorece o tratamento. Devido a vrios defeitos metablicos inerentes sua atividade mittica das neoplasias a regenerao tende a ser menos eficaz para danos subletais. Tecidos normais tendem a se recuperar entre duas aplicaes, desde que haja um intervalo de ao menos 4 horas, enquanto que os tumorais tendem a demorar mais ou no o fazem.
Comparao entre a probabilidade de controle tumoral e os danos ao tecido normal para diferentes doses aplicadas.
Cncer: Situao no Brasil

Em 2004, o cncer foi a segunda causa de morte feminina no Brasil (15,1%), atrs apenas das doenas do aparelho circulatrio, e a terceira de morte masculina (12,8%), depois das circulatrias, das causas externas e das mal definidas. H tipos predominantes de cncer dependendo do desenvolvimento dos pases. Mas o Brasil convive tanto com os associados ao melhor nvel socioeconmico mama, prstata e clon/reto quanto com os associados pobreza colo do tero, pnis, estmago e cavidade oral.
Fonte RADIS - FIOCRUZ

Em 2008, eram esperados 231.860 casos novos, para o sexo masculino, e 234.870 para o sexo feminino. Estimava-se que o cncer de pele do tipo no melanoma (115 mil casos novos) seria o mais incidente na populao brasileira, seguido pelos tumores de prstata (49 mil), de mama feminina (49 mil), de pulmo (27 mil), de clon e reto (27 mil), de estmago (22 mil) e de colo do tero (19 mil).
(Figura 1 Estimativa 2008)
Fonte INCA

Os tumores mais incidentes para o sexo masculino -Tabela 4 Estimativa 2008 - seriam devidos ao cncer de pele no melanoma (56 mil casos novos), de prstata (49 mil), de pulmo (18 mil), de estmago (14 mil) e de clon e reto (12 mil). Para o sexo feminino -Tabela 5_Estimativa 2008 - destacamse os tumores de pele no melanoma (59 mil casos novos), de mama (49 mil), de colo do tero (19 mil), de clon e reto (14 mil) e de pulmo (9 mil).
Fonte INCA
Fonte INCA
Fonte INCA
Cncer: 10 dicas para se proteger

1. Pare de fumar! Esta a regra mais importante para prevenir o cncer. 2. Uma alimentao saudvel pode reduzir as chances de cncer em pelo menos 40%. Coma mais frutas, legumes, verduras, cereais e menos alimentos gordurosos, salgados e enlatados. Evite gorduras de origem animal e algumas gorduras vegetais como margarinas e gordura hidrogenada. 3. Evite ou limite a ingesto de bebidas alcolicas. Alm disso, pratique atividades fsicas moderadamente durante pelo menos 30 minutos, cinco vezes por semana. 4. aconselhvel que homens, orientem-se sobre a investigao do cncer da prstata. 5. Os homens acima de 45 anos e com histrico familiar de pai ou irmo com cncer de prstata antes dos 60 anos devem realizar consulta mdica para investigao de cncer da prstata. 6. As mulheres, com 40 anos ou mais, devem realizar o exame clnico das mamas anualmente. Alm disto, toda mulher, entre 50 e 69 anos, deve fazer uma mamografia a cada dois anos. As mulheres com caso de cncer de mama na famlia (me, irm, filha etc, diagnosticados antes dos 50 anos), devem realizar o exame clnico e mamografia, a partir dos 35 anos de idade, anualmente. 7. As mulheres com idade entre 25 e 59 anos devem realizar exame preventivo ginecolgico. 8. recomendvel que mulheres e homens, com 50 anos ou mais, realizem exame de sangue oculto nas fezes, a cada ano (preferencialmente), ou a cada dois anos. 9. No lazer, evite exposio prolongada ao sol, entre 10h e 16h, e use sempre proteo adequada como chapu, barraca e protetor solar. 10. Realize diariamente a higiene oral (escovao) e consulte o dentista regularmente.
Fonte INCA
Tipos de equipamentos de Teleterapia

Evoluo Ortovoltagem Telecobalto Acelerador linear

At 1940 o radioterapeuta tinham pouca opo de escolha no tipo de fonte de radiao que era usado no tratamento do cncer; A maioria da terapia externa era dada com unidades de raio-X de ortovoltagem que tinham um potencial mximo de 250 kVp, poucos centros mdicos tinham unidades de 400 kVp; Aps a II Guerra Mundial vrios desenvolvimentos significativos foram feitos nas mquinas de terapia.

O papel da ortovoltagem nos primrdios da radioterapia externa
Os equipamentos de ortovoltagem, foram as primeiras mquinas utilizadas em larga escala para tratamentos de radioterapia externa. Todos os padres bsicos de doses teraputicas, fracionamentos, dosimetria e tcnicas de localizao foram obtidos a partir da experincia acumulada com a utilizao desses equipamentos; A ortovoltagem e a terapia superficial constituram a base primria sobre a qual foram estabelecidos todos os princpios da radioterapia moderna.

Equipamento Stabilipan (Siemens)

Eram tratadas leses de pele ou at cerca de 3cm de profundidade, como, por exemplo, a irradiao preventiva dos quelides operados, dos hemangiomas e dos carcinomas basocelulares. Atualmente este tipo de irradiao vem sendo substitudo pela eletronterapia, isto , por feixes de eltrons com energia entre 4 e 10MeV, obtidos com aceleradores lineares. Com feixe de eltrons de 16MeV pode-se tratar leses com at cerca de 5cm de profundidade.

Funcionamento bsico dos equipamentos de Ortovoltagem e Terapia Superficial
Os equipamentos de ortovoltagem e terapia superficial funcionam exatamente como um aparelho de raios x, gerando alta-voltagem de at 400KV, em alguns casos. H cerca de alguns anos companhias relanaram equipamentos de ortovoltagem, incorporando algumas novidades e dispositivos tecnolgicos que no eram disponveis na poca. Esses equipamentos no visam competir com os de feixes de eltron obtidos em aceleradores lineares de mdia e alta energia, mas estes equipamentos possuem custo elevado e manuteno especializada;
Mas podem ser apropriados para funcionamento em cidades de menor porte e populao.

Telecobalto terapia: Histrico e evoluo
Eldorado 78

Os equipamentos de cobaltoterapia desempenharam um papel fundamental no processo de evoluo tcnica da radiao externa. O surgimento do cobalto 60 veio solucionar limitaes e viabilizar tcnicas de tratamento que consagraram a eficcia da teleterapia por mais de trs dcadas. Fontes de cobalto-60 liberam ftons sob forma de raios com energias de 1,17MeV e 1,33MeV. Estas fontes so seladas, o material esta confinado em cilindro metlico duplamente encapsulado. Esta emisso gama so aproximadamente to penetrantes quanto raios-X com uma energia de 3MeV.

Alguns servios mais antigos usavam fontes de csio-137, que no so mais recomendadas devido a energia do feixe, e a maneira como este elemento produzido. Os equipamentos de Cobalto 60 continuam desempenhando um papel de extrema importncia. Devido a sua simplicidade de funcionamento e baixo custo de manuteno, esses equipamentos continuam sendo amplamente utilizados no mundo inteiro.
Telecobalto terapia: Arquitetura e funcionamento

Gantry, cabeote e colimador:
Gantry - base de fixao com dispositivo de movimentao isocntrica ou de traslao vertical do cabeote; Cabeote ou brao - pea construda em chumbo fundido, pesando aproximadamente 1.500 kg, onde esto localizadas o dispositivo de movimentao da fonte e o colimador; Colimador - sistema composto de blocos mveis confeccionados em chumbo, urnio ou tungstnio, responsvel pela delimitao do campo divergente de radiaes.

Gantry

Cabeote de Co-60

Telecobalto terapia: consequncia do decaimento radioativo
Depois de 5,24 anos, que o valor de uma meia-vida, a exposio do paciente ao feixe demora o dobro do tempo em relao ao inicial para que seja atingida a mesma dose; Isto acarreta uma chance maior do paciente mover-se, principalmente quando sente dores intensas, possibilitando que o tumor fique fora do campo de irradiao e no seja adequadamente tratado e tambm que partes sadias entrem no campo e sejam lesadas; Desse modo, uma fonte de cobalto-60 de teleterapia deve ser trocada pelo menos a cada 8 anos. Entretanto, deve ser dito que aparelhos de cobalto-60 necessitam de menos manuteno que os aceleradores lineares.

Movimentos da mesa:
Movimento de translao vertical ; Movimento de translao longitudinal e lateral; Movimento de rotao do tampo da mesa (stretch rotation); Movimento de rotao do p da mesa (couch rotation).

Telecobalto terapia: equipamento isocntrico
Theratron 780C Usando isocentro Usando isocentro

Telecobalto terapia: equipamento isocntrico
um aparelho construdo de tal forma que o brao gira em torno de um eixo central denominado eixo isocntrico; Ao ser girado o aparelho aponta para um mesmo ponto, qualquer que seja a angulao utilizada. Este ponto denominado isocentro e os tratamentos que utilizam esta caracterstica so denominados tratamentos isocntricos; Numa localizao isocntrica, o ponto central de interesse o centro da leso; Com o auxlio dos movimentos da mesa, o paciente posicionado de forma que o ponto central de todos os campos coincida com o isocentro.
Aceleradores lineares

Estes aparelhos usam microondas para acelerar eltrons a grandes velocidades em um tubo com vcuo. Numa extremidade do tubo, os eltrons muito velozes chocam-se com um alvo metlico, de alto nmero atmico. Na coliso com os ncleos dos tomos do alvo, os eltrons so subitamente desacelerados e liberam a energia relativa a esta perda de velocidade. Parte desta energia transformada em raios X de freamento, que tem energia varivel na faixa de 1MeV at a energia mxima do eltron no momento do choque. Por exemplo, um acelerador linear que acelera eltrons at 10MeV, pode produzir raios X com energias entre 1 e 10MeV.

Esquema
1. Fonte de eltrons 2. Alvo 3. Feixe de eltrons ou ftons 4. Mesa de tratamento


Esquema
1. 2. 3. 4. Rotao do brao Distncia foco-eixo Rotao do colimador Movimento lateral do intensificador de imagem (simulador) 5. Movimento longitudinal do intensificador de imagem (simulador) 6. Movimento vertical da mesa 7. Movimento longitudinal da mesa 8. Movimento lateral da mesa 9. Rotao da mesa no pedestal 10.Rotao da mesa no isocentro
Os aceleradores lineares podem gerar ftons de energia muito maior que os do cobalto- 60. Ftons de alta energia liberam menor dose na pele e nos tecidos sadios do paciente. Entretanto, os aceleradores lineares requerem potencial eltrico bastante estvel, mais manuteno e pessoal mais habilitado para o seu funcionamento.

Alguns aceleradores lineares, como mencionado anteriormente, permitem que os eltrons atinjam diretamente o paciente, retirando-se o alvo de tomos pesados da frente do feixe. Os eltrons no penetram profundamente no tecido, liberando sua dose num intervalo que vai da pele at uma profundidade em torno de 5cm, com uma queda acentuada aps esta profundidade. Os tratamentos com eltrons so adequados quando o rgo alvo superficial com estruturas radiossensveis ao seu redor, como, por exemplo, os linfonodos cervicais que tm a medula espinhal logo atrs e leses infiltrativas de pele.
Planejamento radioterpico
O planejamento de radioterapias apresenta muitas variveis - diagnstico, definio do volume, tamanho do campo - que dependem de cada caso. O planejamento deve levar em conta ainda a histologia, as vias de disseminao, os efeitos colaterais, a idade e estado geral do paciente, o estdio da doena, o prognstico e os equipamentos disponveis. Atualmente aplicativos computacionais para tratamento de imagens (tomografia computadorizada, ressonncia nuclear etc.) auxiliam sobremaneira nesta tarefa.
Diagnstico: 1a etapa do planejamento
Uma vez que o tumor esteja histologicamente diagnosticado e mensurado, feito um levantamento da histria clnica do paciente e um exame fsico minucioso que fornecem dados sobre a exposio a agentes cancergenos, sintomas e sinais clnicos especficos e inespecficos etc. A seguir o mdico escolhe o tipo de terapia que ser usado para o tratamento. Dependendo da profundidade do tumor tambm definida a qualidade (ftons ou partculas) da radiao administrada e o equipamento adequado dentre os disponveis.
Diagnstico
As radiaes eletromagnticas (raios ou X) interagem com menos voracidade (baixa transferncia linear de energia), alcanando maior profundidade. Em funo disto, radiaes de partculas carregadas so usadas para tratamentos superficiais e radiaes eletromagnticas so utilizadas para tratamentos mais profundos.
Volume a ser irradiado
Aspecto mais importante a definio com preciso do volume a ser irradiado; O mesmo engloba todo o volume tumoral e quantidade de tecido normal que pode conter extenso microscpica do tumor; A reprodutibilidade do tratamento, implementada atravs de fracionamentos dirios com o posicionamento correto do paciente outro fator relevante.
Determinao do volume a ser irradiado
A)Tumor B)Volume tumoral C)Volume alvo D)Volume de tratamento
Fracionamento de dose A reprodutibilidade do tratamento, implementada atravs de fracionamentos dirios com o posicionamento correto do paciente outro fator relevante. Com o uso de diversos campos de irradiao (ou feixe de ftons) entrando por diferentes locais do corpo, mas todos localizados no volume tumoral, obtm-se uma maior concentrao da dose no tumor homogeneamente distribuda e uma diminuio da dose nas regies adjacentes no tumorais.
Fracionamento de dose Desta forma, pode-se aplicar doses tumoricidas elevadas, enquanto se mantm em nveis tolerveis as doses nos tecidos sadios vizinhos ao tumor. No mnimo, so usados dois campos de irradiao, exceo dos tumores superficiais que podem ser irradiados com feixes diretos. Quanto maior a dose curativa empregada, mais campos devem ser usados.
Fracionamento de dose
A fim de facilitar o uso de mltiplos feixes, muitos aparelhos giram em torno de um eixo chamado isocentro. Colocando-se o centro do volume tumoral no isocentro, torna-se fcil dirigir todos os campos para o tumor e girar a mquina de uma posio de entrada para a prxima. A escolha da tcnica de tratamento deve ser feita conjuntamente pelo radioterapeuta e por um fsico radiolgico treinado.
Tamanho do campo
Feito o diagnstico e escolhida a terapia e a qualidade da radiao, determina-se o campo de irradiao, a rea da superfcie do paciente que se pretende irradiar. A escolha do tamanho do campo depende da dimenso do tumor e do volume a ser irradiado.
Exemplo de tratamento
Patologia: Cncer de pulmo. Diagnstico geral: Histria clnica do paciente e exame fsico. Diagnstico histolgico atravs de exame citolgico de escarro, broncoscopia com bipsia, puno transtorxica por agulha orientada por tomografia computadorizada etc. Tratamento: Depende dos estdio clnico do tumor: cirurgia, radioterapia, radioterapia pr-operatria, radioterapia ps-operatria e quimioterapia.
Exemplo de tratamento
Radioterapia:
Dose total geralmente de 50 a 60 Gy, com fracionamento dirios de 2.0 Gy, cinco vezes por semana. Tcnica mais usual com dois campos paralelos e opostos com proteo na medula espinhal. O tamanho dos campos varia de acordo com o tamanho do paciente e a extenso da leso.
Simulao para o tratamento
Uma vez determinada a dose a ser administrada, a qualidade da radiao e o tipo de equipamento a ser utilizado, a regio e o tamanho do campo de irradiao so definidas atravs de imagens de diagnstico (tomografia e ressonncia). Fsico e mdico fazem, na pele do paciente, uma marcao (tatuagem) preliminar da rea a ser irradiada.

O paciente levado a um simulador (mquina de raios-X de diagnstico com as mesmas caractersticas do aparelho de terapia) e radiografado exatamente na posio em que ser tratado. A partir da radiografia feita a marcao definitiva do local a ser irradiado.
Colimadores
Colimadores so utilizados quando deseja-se proteger regies e rgos crticos. Colimadores so de materiais que absorvem a radiao (geralmente de chumbo), impedindo-a de atingir o paciente. As regies a serem protegidas so desenhadas na radiografia, que serve de referncia para a confeco de um molde de isopor que utilizado para produzir o definitivo em chumbo.
Confeco de moldes
Confeco de moldes de isopor para fabricao de protetores de chumbo.
Colimadores
Para a confeco do molde de isopor utiliza-se um cortador que consiste de um fio metlico atravs do qual passa uma corrente eltrica, aquecendo-o. Este fio segue uma trajetria equivalente projeo do feixe de radiao at o paciente. O isopor posicionado a uma distncia da origem do fio que a mesma em que ser posicionada a bandeja em relao ao foco de radiao no equipamento de teleterapia (73,5 cm).
Tcnicas de tratamento
A radioterapia convencional tem como objetivo danificar ao mximo as clulas tumorais e conservar o tecido sadio. Um ndice teraputico favorvel obtido quando as clulas malignas perdem sua clonogenicidade ao mesmo em tempo que se preservam ao mximo os tecidos normais.
Obs.: ndice teraputico uma comparao entre a quantidade de um agente teraputico necessria para causar um efeito teraputico e a quantidade que causa efeitos txicos
A perda da clonogenicidade, do ponto de vista radiobiolgico, se d quando a clula proliferante perde a capacidade de produzir novas geraes a partir da stima mitose.
Para atingir este objetivo so em geral aplicadas as seguintes tcnicas:
Fracionamento. Campo direto Campos paralelos e opostos Trs campos Quatro campos
Fracionamento:
A reprodutibilidade do tratamento, implementada atravs de fracionamentos dirios com o posicionamento correto do paciente at atingir a dose total calculada. (j analisado no planejamento radioterpico)
Campo direto
A regio escolhida irradiada a partir de apenas um campo de irradiao. utilizada geralmente para tratamentos superficiais ou para regies mais profundas desde que a radiao no afete rgos crticos no seu trajeto at o volume alvo.
Campos paralelos e opostos

O tumor irradiado a partir de dois campos opostos (180o). uma tcnica empregada, por exemplo, para o tratamento dos dois teros superiores do esfago, poupando a medula espinhal, e para os pulmes.
Trs campos
Os campos de radiao so dispostos em forma de "Y" ou "T". Exemplos de utilizao desta tcnica so para os dois teros inferiores do esfago, visando minimizar ao mximo o efeito sobre o tecido pulmonar normal dentro do volume irradiado, e para poupar a medula espinhal em terapias na regio da medula.
Trs campos (cont.)
Esquema de tratamanto do esfago com trs campos em Y com feixe de raios-X obtido com um acelerador linear de 6 MeV. Os campos anterior, pstero-direito e pstero-esquerdo tm todos 5cm x 15 cm, distncia foco-superfcie de 100 cm e separao de 120 graus. Esto inclusas correes para a regio pulmonar.
Quatro campos
Os campos de irradiao so dispostos em forma de "+" ou "x". utilizada no tratamento do cncer de prstata e colo de tero. No tratamento do colo do tero esta tcnica permite excluir a parede posterior do reto e a parede anterior da bexiga poupando estas regies da irradiao, qual so extremamente radiossensveis.
Clculo da dose: Curvas e cartas de Isodose

Para auxiliar na visualizao da dose no volume do tumor e no seu entorno so utilizadas as cartas de isodose, que so mapas da distribuio da dose dentro do paciente. As cartas de isodose so formadas por curvas de isodose, que so linhas que ligam os pontos de mesma dose.
As cartas de isodose so funo
da forma e da rea do campo de irradiao, da distncia foco-superfcie e da qualidade da radiao.
Para o clculo da dose indispensvel o uso da carta de isodose. A partir destes dados possvel saber, com preciso, a quantidade de radiao que est sendo absorvida pela regio irradiada.
As curvas so obtidas experimentalmente sempre com um feixe que incide perpendicularmente a um plano. Para confeccionar estes mapas, que representam a distribuio da dose no corpo humano, o material utilizado tem que possuir densidade 1 g/cm3 que, em mdia, uma boa aproximao para a densidade do corpo humano.

Um procedimento experimental que pode ser utilizado para se obter as curvas de isodose realizado utilizandose um tanque de acrlico cheio de gua e medindo-se a dose em vrios pontos ao longo e transversalmente ao eixo central do campo, em relao dose mxima na profundidade de equilbrio eletrnico no eixo central.
Equilbrio eletrnico
Equilbrio eletrnico
Ftons que interagem no primeiro milmetro (A) liberam eltrons que por sua vezprovocam outras ionizaes medida que perdem energia. O mesmo acontece com ftons que interagem no segundo (B), terceiro (C), quarto (D) e quinto (E) milmetro, com o respectivo deslocamento do nmero de eltrons produzidos em funo da profundidade. A ltima linha apresenta a soma das distribuies de eltrons, que cresce at o quarto milmetro, atingindo um mximo e decrescendo a seguir.
Cartas de isodose para feixes de raios-X produzidos em acelerador linear de 6 MeV para diferentes tamanhos de campo e a mesma distncia foco-superfcie. Em (a) o campo 5cm x 5cm; em (b) 10cm x 10cm.
As cartas de isodoses padres devem ser corrigidas para compensar a presena de tecidos de diferentes densidades. Em (a), com a presena de um pulmo, menos denso que a gua; em (b), com a presena de osso, mais denso que a gua.
Clculo da dose: Build Up (Empilhamento)
Quando ftons ou partculas capazes de produzir ionizao interagem com a matria transferem sua energia para as partculas ionizadas (eltrons) e estas partculas passam a interagir com o meio depositando nele uma dose Dm. A perda de energia por unidade de distncia percorrida dentro do absorvedor (dE/dx) por uma partcula carregada, inversamente proporcional velocidade da partcula: dE/dx 1/v.

Portanto durante o percurso da partcula ionizante, a densidade de ionizao crescer at atingir um valor mximo prximo ao seu alcance mximo. Este padro de ionizao o mesmo para todas as partculas carregadas, diferindo apenas quanto ao alcance.

Os ftons interagem com a matria, produzindo eltrons por ionizao. A fluncia de eltrons e a dose absorvida pela matria aumentam com a profundidade at um certo ponto, diminuindo medida que os ftons so absorvidos.

Em consequncia disto a dose absorvida inicialmente aumenta com a profundidade, atingindo um mximo a partir do qual passa a decrescer. A regio entre a superfcie irradiada e a profundidade onde a dose atingiu o valor mximo chamada de regio de build-up (acmulo).
A espessura da regio de build-up denominada espessura de equilbrio eletrnico. Alm deste ponto a dose decresce pela atenuao e inversamente ao quadrado da distncia.
Execuo do Planejamento
Funes do Fsico
Determinar quanta radiao est sendo produzida por uma dada mquina de terapia sob condies padro, isto , para calibrar a mquina. A calibrao inclui determinao da dose que o equipamento capaz de fornecer bem como a dose no volume que est sendo irradiado sob diferentes condies de operao. Calcular a dose a ser administrada ao tumor e qualquer tecido normal no paciente. Isto no fcil, e muitos departamentos de radioterapia usam computadores para ajudar nesta tarefa. Os clculos levam em conta as irregularidades na forma do paciente e no uniformidades dentro do paciente tais como ossos e espaos com ar (p.ex, os pulmes). Responsabilizar-se pelos procedimentos de radioproteo.
Execuo do Planejamento
Funes do tcnico em radioterapia
Os tcnicos tem a tarefa de posicionar o paciente de modo que a rea irradiada seja exatamente aquela determinada pelos mdicos. Um bom tratamento tem como um de seus fatores principais a sua reprodutibilidade diria, e por isso os tcnicos tem uma participao de suma importncia neste processo. Os tcnicos tambm podem ter a incumbncia de ajustar corretamente a dose determinada pelo fsico no aparelho que ele esta operando.
Braquiterapia
Princpios
Um dos princpios da radioterapia tratar o volume tumoral, ou o local onde este se encontra, preservando ao mximo as estruturas normais vizinhas. a terapia de curta distncia onde, uma fonte encapsulada ou um grupo destas fontes so utilizadas para liberao de radiao ou a uma distncia de poucos centmetros do volume tumoral. possvel irradiar-se volumes alvo muito pequenos com uma alta dose, pois conforme nos distanciamos do elemento radioativo a dose decai rapidamente, poupando-se portanto as estruturas normais vizinhas. Pode ser utilizada como um acrscimo de dose local aps radioterapia externa, ou como um tratamento exclusivo, dependendo da doena.
Braquiterapia
Vantagens
Alta dose ao tumor X baixa dose aos tecidos circunjacentes; Curta durao do tratamento; Como o elemento radioativo colocado em proximidade ou dentro do rgo a ser tratado, podem ser utilizados elementos radioativos especficos, de pequeno tamanho e formas variadas, sendo os mesmos colocados na posio de tratamento atravs de guias (cateteres ou aplicadores). Com o desenvolvimento dos sistemas computadorizados, possibilitou o sistema remote afterloading .
Braquiterapia
Desvantagens da Braquiterapia
Sua principal desvantagem a no uniformidade da dose uma vez que a dose de radiao muito mais intensa perto da fonte, embora o uso muitas fontes ajuda fazer a dose mais uniforme; Uma outra desvantagem se relaciona com a segurana das radiaes. O teraputa deve estar prximo fonte enquanto elas esto sendo colocadas no lugar.
A radiao para o teraputa tem sido muito reduzida pela tcnica remote afterloading.
O paciente uma "fonte radioativa" durante os dias em que as fontes esto no lugar, e as enfermeiras e outros esto expostos radiao.
Braquiterapia
Tipos de Braquiterapia Por localizao da fonte:
Intracavitria: ginecolgicas (tero, vagina), brnquio, esfago, ductos biliares; Intersticial : mama, sarcomas de membros, lngua, Superficial : moldes ou placas (pele)
Pela durao da braquiterapia:

Implantes permanentes: fonte perene no paciente, nele decaindo. Normalmente, utilizam-se istopos de meia vida curta : Iodo-125, Paldio-103, Ouro-198 Implantes temporrios: removidos aps o tratamento. Existe um melhor controle da dose no volume alvo, pelo planejamento psinsero (Csio-137, Irdio-192).
Braquiterapia
Tipos de Braquiterapia Pelo tipo de carregamento do material radioativo:
Manual pura: o material colocado diretamente no tecido alvo Pr-loading: os aplicadores que contero as fontes radioativas, sero carregadosmanualmente e momentos antes da insero no paciente. Afterloading (ps-garga) manual: cateteres ou aplicadores so colocados, e ento o material inserido nesses guias, manualmente Remote afterloading (ps-carga por controle remoto): cateteres so colocados e ento o material inserido mecanicamente na aplicao.
Braquiterapia
Tipos de Braquiterapia
Pela taxa de dose:
Baixa taxa de dose (LDR): geralmente tratamento nico, com liberao da dose ao longo de horas ou dias. Requer internao e isolamento e a colocao dos aplicadores ou material radioativo geralmente feita sob anestesia ou sedao.
Braquiterapia
Pela taxa de dose:
Baixa taxa de dose (LDR):
Braquiterapia
Pela taxa de dose:
Baixa taxa de dose (LDR):
Braquiterapia
Pela taxa de dose
Alta taxa de dose (HDR): o elemento radioativo possui uma alta atividade, e portanto libera uma alta dose em um tempo pequeno. Com isto, as aplicaes so rpidas, e o tempo de tratamento total, muito menor do que com a braquiterapia convencional de baixa taxa de dose. Geralmente, o tratamento fracionado e no requer internao nem anestesia.
Na braquiterapia de alta taxa de dose, depois de inseridos os cateteres, o paciente radiografado para o clculo da dose em sistema computadorizado. Para tal utilizam-se marcadores metlicos que possibilitam a identificao dos cateteres nas radiografias. Estes dados so ento digitalizados no sistema de clculo para o fsico definir os tempos e doses de tratamento
Braquiterapia
Pela taxa de dose
Alta taxa de dose (LDR):
Braquiterapia
Fontes de Braquiterapia - 226Ra
Decai para radnio (222Rn) emitindo partcula e radiao Meia-vida de 1600 anos = 0,825 (mRh-1mCi-1m2) Energia dos ftons
Mdia: 0,078MeV Mxima: 0,600MeV
Implantes temporrios intersticiais e intracavitrios
Braquiterapia
Fontes de Braquiterapia - 137Cs
Decai para brio (137Ba) emitindo partcula e radiao Meia-vida de 30 anos = 0,635 (mRh-1mCi-1m2) Energia dos ftons
Implantes temporrios intersticiais e intracavitrios Substitui o rdio.
Braquiterapia
Fontes de Braquiterapia - 125I
Decai por captura eletrnica e radiao Meia-vida de 60,1 dias = 0,145 (mRh-1mCi-1m2) Energia dos ftons
Implantes intersticiais permanentes.
Braquiterapia
Fontes de Braquiterapia - 198Au
Decai para mercrio (198Hg)emitindo partcula e radiao Meia-vida de 64,7 horas = 0,238 (mRh-1mCi-1m2) Energia dos ftons
Implantes intersticiais permenentes
Vdeos - Radioterapia
Vdeos Radioterapia (2)
Vdeos Braquiterapia
Radiocirurgia
O que Radiocirurgia?
uma forma de tratamento que utiliza radiaes ionizantes, dirigidas por um sistema de coordenadas espaciais (estereotaxia) para atingir tumores, malignos ou benignos, e malformaes arteriovenosas, em regies profundas do crebro. Alm disso, a radiocirurgia pode ser utilizada na correo de distrbios funcionais (ex. TOC Tronstorno obcessivo compussivo), sendo aplicada a determinadas reas do crebro com o objetivo de normalizar sua atividade.
Fonte: Hospital Israelita Albert Einstein
Radiocirurgia
O que Radiocirurgia?
Classicamente o termo Radiocirurgia define tratamentos aplicados com alta preciso em uma dose nica e elevada para o tratamento de leses intracranianas, mas com a evoluo do mtodo este tipo de tratamento tem sido fracionado (dividido em vrias aplicaes dirias) para uma srie de doenas cerebrais. A radiao aplicada externamente, no havendo necessidade de cirurgia o crnio para alcanar a rea a ser tratada. Na verdade, a radiocirurgia no uma modalidade da cirurgia e sim da radioterapia, carregando o sufixo cirurgia por ter sido idealizada por um neurocirurgio, Dr. Lars Leksell na dcada de 1950.
Radiocirurgia
Radiocirurgia
Radiocirurgia
Como o feixe de radiao guiado?
As imagens obtidas por TC, RM ou arteriografia identificam a leso no interior do crebro. A regio a ser tratada reconhecida, assim como as estruturas que devem ser evitadas pela radiao. A radiocirurgia exige muita preciso na localizao do alvo a ser irradiado e no posicionamento do paciente. Para isso, um anel metlico (estereotxico) fixado externamente ao crnio, oferecendo referncias espaciais de fcil identificao que permitem exatido no direcionamento dos raios.
Radiocirurgia
Como a radiao guiada?

Este equipamento usa um sistema de coordenadas geomtricas para cada estrutura do crebro, tal que o cirurgio sabe precisamente, onde o ponto que os raios gama devem convergir.
Radiocirurgia
Em que a radiocirurgia difere da radioterapia convencional?
A grande diferena est na forma como a radiao aplicada. Enquanto a radioterapia convencional direciona a radiao por meio de posies fixas, fracionando as doses ao longo de algumas poucas semanas, a radiocirurgia realizada em uma nica sesso, ou em algumas poucas sesses, com a aplicao de altas doses de radiao, variando-se a posio do feixe de radiao durante o procedimento.
Radiocirurgia
Quais as vantagens da radiocirurgia?

A radiocirurgia aplica uma alta dose de radiao na rea a ser tratada, poupando em grande parte os tecidos normais do crebro. Isto , trata-se de um procedimento que combina alta eficcia e boa tolerabilidade. Alm disso, na radiocirurgia possvel tratar mais de uma leso no mesmo procedimento. O seu carter no-invasivo talvez a maior vantagem.
Radiocirurgia
Como feita a Radiocirurgia?
No dia do tratamento, o paciente vai ao hospital pela manh, onde sob anestesia local, com o paciente totalmente acordado, fixado o anel estereotxico, confeccionado por duralumnio, fibra de carbono e cermica. No departamento de neurorradiologia so feitas tomografias computadorizadas de crnio e se necessrio, angiografia (possibilita avaliar possveis anomlias em vasos) com subtrao digital.
Radiocirurgia
O paciente ento encaminhado para um quarto, e aguarda a equipe realizar o planejamento radiocirrgico. Neste quarto ele fica em companhia de seus acompanhantes, pode se alimentar, ler um livro, assistir TV ou apenas aguardar. As imagens de TC so transferidas atravs de disco ptico digital para o Workstation, onde so fundidas com imagens de RM, obtidas previamente atravs de protocolo especfico, sem a necessidade de colocao do anel estereotxico.
Radiocirurgia
A seguir, existe a determinao das estruturas nobres, bem como determinao da leso. Clculos, determinao estereotxica tridimensional de isocentros, curvas de isodoses, dose prescrita, tamanho de colimadores, posio nmero e peso de arcos-coplanares ou campos isocntricos conformais alm de outros so discutidos pela equipe radioneurocirrgica at que se obtenha um tratamento adequado e ideal para o caso.
Radiocirurgia

Terminado os clculos, o paciente transferido para o departamento de Radioterapia, colocado na mesa de tratamento do Acelerador Linear, tendo o guia estereotxico fixado. Novas calibraes e ajustes finais so realizados, e finalmente o tratamento efetuado. Aps a aplicao, o guia retirado, e o paciente pode retornar para sua residncia, podendo reassumir suas atividades dirias j no dia seguinte.
Radiocirurgia

O tratamento em si dura entre 30 a 90 minutos, porem, devido a complexidade dos clculos e a necessidade de uma ampla abordagem multidisciplinar usualmente o paciente permanece aproximadamente 8 horas no hospital.
Radiocirurgia
Novas tecnologias em radioterapia
Objetivos
Aumentar o escalonamento de dose; Reduzir cada vez mais o ndice de morbidade; Controle preciso da distribuio da dose; Maior preciso na execusso do tratamento; Maior preciso na definio do alvo (tumor).
Novas tecnologias em radioterapia IMRT

Radioterapia com feixe de intensidade modulada

A tcnica de irradiao denominada de feixe de intensidade modulada (I.M.R.T.- Intensity Modulated Radiation Therapy), a mais recente tcnica em operao em alguns pases como Estados Unidos da Amrica e Europa. Consiste em moldar o feixe de radiao das composies de campos de um acelerador de tal forma a irradiar o tumor exatamente na sua forma, ou muito prximo a isso.

Para tal utilizam-se pequenos colimadores, dinmicos, que durante o movimento e liberao do feixe de radiao vo abrindo e fechando conforme a necessidade de intensidade de radiao.
Novas tecnologias em radioterapia RTIO

Radioterapia intra-operatria
O cncer de mama o tipo da doena que mais mata mulheres no Brasil. O Instituto Nacional de Cncer (Inca) estimou que cerca de 49.400 novos casos foram registrados em 2008 no pas. A reincidncia, na maioria das vezes (por volta de 85%), ocorre perto do local onde o primeiro tumor apareceu. So ndulos em fase inicial e que exigem tratamento imediato. Para esse grupo feminino, surge um novo tipo de radioterapia: a intra-operatria. O procedimento consiste em uma nica aplicao de radiao, feita durante a cirurgia para retirada do tumor, em substituio s 20 sesses normalmente exigidas.

Aplicao feita enquanto o paciente ainda esta anestesiado, diretamente nos tecidos internos, direcionada por um cone. Com isso, os mdicos podem administrar uma dose alta e concentrada, atingindo menos tecidos saudveis. Os efeitos colaterais so menores e a taxa de reincidncia do cncer, observada at agora, semelhante ao procedimento padro, entre 3 a 5%.

No Brasil, o tratamento oferecido em poucas cidades Belo Horizonte, Campinas, Porto Alegre, Distrito federal e So Paulo. A desvantagem o custo: a radioterapia intra-operatria no est na lista de procedimentos pagos pelo Sistema nico de Sade (SUS) ou pela maioria das seguradoras de sade, e a paciente precisa desembolsar cerca de R$ 8 mil.

Outras indicaes Estmago Pncreas Reto Prstata Sarcoma de retroperitneo.
Novas tecnologias em radioterapia IGRT

Radioterapia guiada por imagens
Esta tecnologia permite a verificao em tempo real, com preciso submilimtrica, da localizao das leses a serem tratadas. A possibilidade de aplicar a radioterapia com altssima preciso permite que se diminua significativamente o risco de dano aos tecidos saudveis, ao mesmo tempo em que permite que se aumente com segurana a dose da radiao, melhorando a probabilidade de sucesso (cura com o mnimo de seqelas).

Para chegar tecnologia guiada por imagem foi utilizado o princpio da fsica que estabelece o alvo a partir do cruzamento de duas coordenadas. No caso da fsica mdica aplicada no IGRT, as coordenadas so estabelecidas por raios infravermelhos e o alvo o tumor. Com o paciente deitado, so coladas pequenas esferas bolinhas menores que as de gude em seu abdome. Chamadas de body markers (literalmente marcadores corporais), elas refletem raios infravermelhos. Com o reflexo dos raios possvel visualizar as bolinhas em um monitor. A partir da, tem-se a reconstruo digital do interior do corpo do paciente e possvel ver localizao e forma exatas do tumor. Fonte: Hospital Israelita Albert Einstein


Os body markers se movimentam conforme a respirao do paciente. Essa movimentao refletida pelos raios infravermelhos, o que garante maior preciso na hora de liberar a radiao e que essa seja certeira no tumor, explica Jos Carlos da Cruz, fsico e coordenador da fsica mdica do HIAE. Antes da irradiao so feitos duas imagens com raios X em tempo real. Essas imagens so sobrepostas e comparadas com uma tomografia que o paciente realiza antes de iniciar o tratamento. Ento o ponto exato do tumor visto no monitor. Com essa tecnologia, a margem de erro menor que trs milmetros.

A IGRT especialmente til quando se necessita de acuidade mxima no tratamento, especialmente em leses localizada prximas a tecidos sensveis radiao, ou que apresentem movimentao interna como, por exemplo, os tumores da prstata. Esta tecnologia uma importante evoluo no tratamento do cncer, principalmente para aqueles pacientes que j no podem mais se beneficiar das tcnicas tradicionais.

Permite melhor posicionamento do paciente para que os mdicos possam atingir o tumor com alta preciso, acompanhando inclusive os movimentos da respirao. A tcnica aplicada junto a outras, como a IMRT ou radioterapia com intensidade modulada de feixe, que permite a irradiao em maior ou menor quantidade.
Novas tecnologias em radioterapia Protonterapia

Radioterapia por feixe de prtons
Tipo de tratamento que emprega feixes de partculas carregadas e pesadas (no caso, prtons) de alta energia que penetram no organismo e descarregam a maior parte de sua energia onde encontra-se o tumor. Este fenmeno conhecido como pico de Bragg. Graas a isso, o tecido sadio resulta em menos exposio a radiao, e as complicaes do tratamento so menores.


A principal vantagem da terapia com prtons que possuem um menor impacto negativo sobre o tecido que rodeia o tumor. Comparados com os raios X utilizados na terapia tradicional os prtons depositam uma quantidade de energia consideravelmente menor enquanto se deslocam at o lugar do tumor. Alm disso, enquanto os raios X continuam avanando alm do tumor (irradiando clulas sadias a medida que ultrapassam o resto do corpo), os prtons se restringem a zona tumoral.

Ao existir um risco menor de dano ao tecido normal, pode-se incrementar a dose tumoral, o que permite melhores taxas de controle do tumor. Os prtons prometem um melhor controle do tumor e menores complicaes, para uma melhor qualidade de vida dos pacientes que sobrevivem ao cncer. A terapia com prtons realizada de maneira ambulatorial e o tratamento leva poucos minutos ao dia durante um perodo de 6 a 7 semanas dependendo do tipo de cncer.

necessrio um equipamento tipo ciclotron para obteno e acelerao dos prtons; O tratamento leva aproximadamente de 1 a 2 minutos. A grande desvantagem que um procedimento extremamente caro em funo do equipamento necessrio para gerar e acelerar os prtons.
Normas aplicveis aos servios de radioterapia

CNEN-NE-3.01 Diretrizes Bsicas de Radioproteo CNEN-NE-3.02 Servios de Radioproteo CNEN-NN-3.03 Certificao Supervisores de Radioproteo da Qualificao de e
CNEN-NE-3.06 - Requisitos de Radioproteo Segurana para Servios de Radioterapia CNEN-NE-5.01 Transporte de Materiais Radioativos
CNEN-NE-6.01 Registro de Profissionais para Uso e Manuseio de Fontes de Radiao CNEN-NE-6.02 Licenciamento de Instalaes radiativas CNEN-NE-6.05 Gerncia de Rejeitos Radioativos
Fonte: Maria Helena Marechal PhD

CNEN-NE-3.06 - Requisitos de Radioproteo e Segurana para
Servios de Radioterapia Estabelece os requisitos de radioproteo e segurana relativos ao uso da radiao ionizante para fins teraputicos, mediante fontes de radiao seladas em Servios de Radioterapia. Apresenta em seu escopo os Requisitos Gerais de Radioproteo quanto ao projeto e operao especficos aos equipamentos de raios X, aceleradores de partculas, teleterapia com fontes seladas, equipamentos para braquiterapia e geradores e fontes de nutrons. Especifica os tpicos a serem abordados quando da elaborao e implementao do plano de radioproteo bem com as responsabilidades da direo do Servio de Radioproteo.

CNEN-NE-6.01 - Requisitos para o Registro de Pessoas Fsicas
para o Preparo, Uso e Manuseio Fontes Radioativas Regula o processo relativo ao registro de profissionais de nvel superior habilitados para o preparo, o uso e o manuseio de fontes radioativas em instalaes radiativas, na indstria, na agricultura, no ensino e na pesquisa. Apresenta em seu escopo detalhando as reas, que o profissional, devidamente registrado, pode atuar. Especifica os requisitos que os candidatos ao registro de pessoa fsica devem satisfazer para a sua obteno bem como estabelece os requisitos para a emisso e validade desses registros.

Servios de Radioterapia Princpio da Justificativa Responsabilidades Bsicas Plano de Radioproteo Instalaes e Equipamentos Controle e Monitorao de rea Blindagens Programa de Garantia da Qualidade Controle de Qualidade dos instrumentos de Medida Procedimentos e Dispositivos de Segurana Requisitos Gerais de Radioproteo em Radioterapia Requisitos de Projeto e Operao Anlise e Registros Fiscalizao

Servios de Radioterapia Princpio da justificao (item 4.2) - Devem ser levados em considerao:
As vantagens relativas em comparao com outros mtodos de tratamento, tais com cirurgia e quimioterapia; Os riscos de induo de detrimentos malignos, e os riscos devido a tratamento alternativos; O balano entre a gravidade da condio a ser tratada e a possibilidade de ocorrncia de efeitos estocsticos e determinsticos (fora do volume alvo).

Servios de Radioterapia Responsabilidades bsicas (item 4.3) - A Direo do Servio de Radioterapia TITULAR- responsvel pela segurana e radioproteo dos pacientes e da equipe mdica e deve assegurar:
Que somente pessoal treinado e autorizado opere fontes de radiao; Todos recursos necessrios para minimizar a probabilidade de ocorrncia de acidentes; Treinamento e recursos materiais para atuao em situao de incidente ou acidente;

Servios de Radioterapia Responsabilidades bsicas (item 4.3) - A Direo do Servio de Radioterapia TITULAR- responsvel pela segurana e radioproteo dos pacientes e da equipe mdica e deve assegurar:
Que as fontes de radiao (e rejeitos radioativos) estejam adequadamente instaladas e protegidas; Que sejam fornecidas e aplicadas todas as normas de Radioproteo e instrues de segurana aos pacientes e equipe mdica; Pronta comunicao CNEN sobre a retirada de uso de qualquer fonte, bem com sobre a ocorrncia de perdas, roubos ou danos de fontes.

Servios de Radioterapia Plano de radioproteo (item 4.4) - O Servio de Radioterapia deve possuir um Plano de Radioproteo contendo as informaes citadas na norma CNEN-NE-3.01 e:
Organizao do Servio, as atribuies especficas do Supervisor de Radioproteo e da equipe mdica; Treinamento especfico ministrado equipe mdica do Servio, incluindo programas de cursos e carga horria; Projeto das instalaes, em escala, incluindo as reas destinadas ao uso, preparao, medida e armazenamento de material radioativo, rejeitos radioativos e rea destinadas internao de pacientes em tratamento de Braquiterapia; Classificao das reas das instalaes, controle de acesso em rea restritas e sinalizao especfica;

Servios de Radioterapia Plano de radioproteo (item 4.4) - O Servio de Radioterapia deve possuir um Plano de Radioproteo contendo as informaes citadas na norma CNEN-NE-3.01 e:
Instrumentao para medio da radiao; Plano para situao de emergncia, fornecendo as possveis condies de acidentes, provveis conseqncias, e os procedimentos que sero adotados para control-las; Procedimentos de radioproteo utilizados durante as sesses de Radioterapia, incluindo em braquiterapia a monitorao de rea com o paciente internado; Gerncia de rejeitos radioativos, (CNEN-NE-6.05) Controle fsico das instalaes;

Servios de Radioterapia Plano de radioproteo (item 4.4) - O Servio de Radioterapia deve possuir Plano de Radioproteo contendo as informaes da norma CNEN-NE-3.01 e:
Procedimentos e resultados de monitoraes radiolgicas de todas as reas onde so manuseadas, utilizadas e armazenadas fontes de radiao; Dosimetria inicial completa das fontes de radiao (comissionamento) e freqncia de realizao (das dosimetrias e controles peridicos); Inventrio das fontes de braquiterapia existentes; Procedimentos empregados para transporte de material radioativo, interno e externo ao Servio, incluindo materiais adquiridos.

Servios de Radioterapia Instalaes e equipamentos (item 4.5.1 requisitos gerais) - O Servio de Radioterapia deve estar equipado com:
laboratrio para o preparo e uso de material radioativo; sala de espera, de exames, de tratamento, de controle e banheiro para pacientes; armazenamento de fontes e rejeitos radioativos; monitorao individual e monitorao de rea; dosimetria de fontes; calibrao, aferio e ajuste de equipamentos; armazenamento de instrumentos de medidas; reas livres adjacentes a salas de tratamento, aos laboratrios para o preparo e uso de material radioativo, as salas de

Servios de Radioterapia Instalaes e equipamentos (item 4.5.2 controle e monitorao de rea) - Antes do incio de operao de qualquer instalao de Radioterapia e aps a ocorrncia de qualquer modificao que possa alterar significantemente os nveis de radiao, devem ser realizados controles e monitoraes de rea, considerando:
realizao de medies de nveis de radiao em barreiras secundrias usando fantomas e feixe til de radiao com o maior tamanho de campo clinicamente utilizado; blindagens, intertravamentos, mecanismos de controle de feixe de radiao, dispositivos e avisos de segurana;

Servios de Radioterapia Instalaes e equipamentos (item 4.5.3 Blindagens) Devem atender aos seguintes requisitos:
blindagens e as dimenses das instalaes sero tais que as operaes possam ser executadas em conformidade com os limites autorizados e o princpio da otimizao; janelas e portas de salas de tratamento atendero aos mesmos requisitos de blindagem aplicveis s paredes onde esto localizadas; projetos de novas instalaes e/ou modificaes envolvendo blindagem estrutural sero revistos e aprovados por perito qualificado e esto sujeitos aprovao por Autoridade Competente; projetos e/ou modificaes em instalaes, incluindo especificaes de blindagens, estaro arquivados em local prprio e acessvel auditoria da CNEN.

Servios de Radioterapia Instalaes e equipamentos (item 4.5.4 Equipamentos de radioterapia) - Devem ser estabelecidos PGC para equipamentos antes do incio de operao, aps alteraes em blindagens, ou aps reinstalaes em outros locais, incluindo dosimetria de fontes, verificando:
o valor da grandeza radiolgica utilizada para todos os tamanhos de campos e qualidades (energia) de feixes de radiao empregados para todas as distncias e condies de irradiao; a qualidade (energia) do feixe til de radiao condies de operao; a congruncia entre o campo de radiao e o dispositivo localizador; para todas as
campo indicado pelo
a uniformidade do campo de radiao e sua dependncia com relao direo do feixe til de radiao.

Servios de Radioterapia Instalaes e equipamentos (item 4.5.5 Instrumentos de medida) - CQ para os dosmetros clnicos (DC) e monitores de rea (MA), considerando:
calibrao peridica (1 ano para MA e 2 anos para DC de referncia) em laboratrios autorizados pela CNEN; recalibrao (independente aos perodos estabelecidos), em casos de ocorrncias de defeitos, consertos ou indicao de funcionamento irregular; Aferies peridicas com fontes-testes; Aferio imediatamente aps a realizao de transportes.

Servios de Radioterapia Instalaes e equipamentos (item 4.5.6 Procedimentos e dispositivos de segurana) Devem ser empregados:
dispositivos de segurana que previnam a ocorrncia de erros na seleo dos parmetros essenciais Radioterapia e para desempenho dos equipamentos; Intertravamento nas portas que previnam acesso indevido de pessoas durante o tratamento; dispositivos luminosos indicadores na sala de controle e na (entrada) sala de tratamento; medidas de segurana para prevenir a remoo acidental ou no autorizada de fontes, (ocorrncia de incndios e inundaes) Dispositivos que interrompam automaticamente as irradiaes aps um perodo de tempo ou dose pre-estabelecidos;

Medidas para garantir que somente pessoas autorizadas pela Direo sejam responsveis pelo armazenamento, uso, envio e recebimento de fontes seladas; armazenamento de fontes seladas fora de uso em condies que garantam sua proteo fsica e radioproteo (das pessoas); verificao da integridade de fontes seladas pelo menos uma vez por ano,ou sempre que ocorrerem suspeitas fundamentadas de vazamentos ou danos; fontes seladas danificadas, rea onde a fonte foi armazenada ou utilizadas, bem como pessoas que possam ter sido contaminadas, devem ser monitoradas e em tal circunstncia a CNEN deve ser comunicada;

No permitida a presena de acompanhantes na salas de irradiao e em quartos de braquiterapia; No permitida a irradiao de pessoas para propsitos de treinamento ou demonstrao; Em tratamento com feixe superiores a 60 keV no permitido a presena de pessoas na sala e inferior a 60 keV obrigatrio o uso de vestimentas de proteo com espessura equivalente a 0,5 mm de Pb; Possibilidade de observar e comunicar com os pacientes a partir da sala de comando; Planejamento do tratamento radioterpico de forma a reduzir (ALARA) a dose equivalente efetiva em pacientes e a dose em rgos radiossensveis que no sejam objeto do tratamento;

Servios de Radioterapia Anlise e registros (item 7) O Supervisor de Radioproteo do Servio de Radioterapia responsvel por:
Proceder anlise de resultados de controle e monitorao, de medidas de segurana; Calibrao e aferio de equipamentos, e quando necessrio, providenciar as devidas correes ou reparos;

Servios de Radioterapia Anlise e registros O Supervisor responsvel por Registrar integralmente, em livro prprio:
plano de tratamento; resultados de controles e monitorao; medidas de segurana; ocorrncias radiolgicas; resultados do controle de qualidade; resultados de dosimetria (com que freqncia faz); registros de dose individual acumulada; programa de treinamento; informao sobre movimentao de fontes e condies de operao, segurana de equipamentos e gerncia de rejeitos radioativos.

para o Preparo, Uso e Manuseio de Fontes Radioativas Aplicaes Mdicas para o uso e manuseio de fontes radioativas seladas
terapia com equipamentos de teleterapia ou braquiterapia irradiao de clulas com irradiadores auto-blindados
Requisitos especficos
O candidato ao registro, deve comprovar sua qualificao, na rea de atuao especfica, da seguinte forma: para o registro de profissionais da rea mdica para uso, preparo ou manuseio de fontes radioativas seladas, o ttulo de especialista em radioterapia, concedido por rgo credenciado para tal, na forma da lei e a aprovao em exame de Proteo Radiolgica da CNEN, especfico para aplicao mdica.

para o Preparo, Uso e Manuseio de Fontes Radioativas Emisso e validade de registro
O registro ser fornecido para rea de atuao estabelecida no mesmo e ter validade por 5 (cinco) anos O registro ser revalidado por igual perodo de tempo, desde que o profissional comprove ter exercido atividades em sua rea de atuao durante, no mnimo, a metade do perodo de validade de seu registro. Essa revalidao deve ser solicitada atravs de requerimento necessria a obteno de um novo registro, para o profissional que se transferir para outra rea de atuao diversa daquela do seu registro original O profissional que no comprovar o exerccio de atividades em sua rea de atuao no mnimo pela metade do perodo de validade de seu registro, dever requerer novo registro
Execcios -2
Quem o principal responsvel pela proteo radiolgica em um servio de radioterapia ? permitida a presena de acompanhantes em quartos destinados a tratamentos de braquiterapia ? Qual o prazo de validade para o registro de radioterapeuta na CNEN e qual o critrio, em vigor, para renovao?
Execcios -2
Cite cinco registros que devem ser assentados segundo a norma NE 3.06 em livro prprio em um servio de radioterapia. Cite cinco procedimentos e/ou dispositivos de segurana exigidos em instalaes de teleterapia. O uso de dosmetro individual de torax (filme ou TLD) primordial para:
(a)proteger, individualmente, cada trabalhador das radiaes , em cada ms (b)verificar se as doses recebidas mensalmente esto acima de 0,2 mSv (c)saber a quantidade de radiao que um trabalhador absorveu no trax (d)confirmar e corrigir o planejamento feito de proteo radiolgica para os trabalhadores atravs da indicao da
Execcios -1 (respostas)
Slide 177 e 178; Slide 189; Slide 193;
Execcios -1 (respostas)
Slide 191; Slide 187 e 188; Letra c;
Notas de aula: Tecnologia em Radioterapia
Prof Luciano Santa Rita Oliveira

http://www.lucianosantarita.pro.br E-mail: tecnologo@lucianosantarita.pro.br

Radioterapia 2009

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Radioterapia 2009

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Notas de aula: Tecnologia em Radioterapia

Prof Luciano Santa Rita Oliveira

1898: Marie e Pierre Curie: descoberta do polnio e do rdio.

Cncer: Fatores de risco

Cncer: Fatores de risco

Cncer: Fatores de risco

Cncer: Fatores de risco

Cncer: Fatores de risco

Cncer: Fatores de risco

Cncer: Fatores de risco

Cncer: Fatores de risco

Cncer: Fatores de risco

Cncer: radiossensibilidade e radiocurabilidade

Cncer: radiossensibilidade e radiocurabilidade

Cncer: radiossensibilidade e radiocurabilidade

Cncer: radiossensibilidade e radiocurabilidade

Cncer: radiossensibilidade e radiocurabilidade

Cncer: Situao no Brasil

Fonte RADIS - FIOCRUZ

Cncer: Situao no Brasil

Cncer: Situao no Brasil

Cncer: Situao no Brasil

Cncer: Situao no Brasil

Cncer: Situao no Brasil

Cncer: 10 dicas para se proteger

Tipos de equipamentos de Teleterapia

Tipos de equipamentos de Teleterapia

Tipos de equipamentos de Teleterapia

Tipos de equipamentos de Teleterapia

Equipamento Stabilipan (Siemens)

Tipos de equipamentos de Teleterapia

Tipos de equipamentos de Teleterapia

Tipos de equipamentos de Teleterapia

Tipos de equipamentos de Teleterapia

Tipos de equipamentos de Teleterapia

Telecobalto terapia: Histrico e evoluo

Tipos de equipamentos de Teleterapia

Telecobalto terapia: Arquitetura e funcionamento

Tipos de equipamentos de Teleterapia

Tipos de equipamentos de Teleterapia

Tipos de equipamentos de Teleterapia

Tipos de equipamentos de Teleterapia

Tipos de equipamentos de Teleterapia

Theratron 780C Usando isocentro Usando isocentro

Tipos de equipamentos de Teleterapia

Tipos de equipamentos de Teleterapia

Tipos de equipamentos de Teleterapia

Tipos de equipamentos de Teleterapia

Tipos de equipamentos de Teleterapia

Tipos de equipamentos de Teleterapia

Tipos de equipamentos de Teleterapia

Tipos de equipamentos de Teleterapia

Simulao para o tratamento

Campos paralelos e opostos

Clculo da dose: Curvas e cartas de Isodose

Clculo da dose: Curvas e cartas de Isodose

Clculo da dose: Build Up (Empilhamento)

Clculo da dose: Build Up (Empilhamento)

Clculo da dose: Build Up (Empilhamento)

Pela durao da braquiterapia:

Implantes temporrios intersticiais e intracavitrios

Implantes temporrios intersticiais e intracavitrios Substitui o rdio.

Implantes intersticiais permanentes.