PRESENTASI KASUS TRAUMATIC HIFEMA EC TRAUMA TUMPUL

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Mata RSUD Saras Husada Purworejo

Pembimbing: dr. Titiek Harsini, Sp. M

Disusun Oleh: Gayuh Rindang Ayumi 20070310016

SMF ILMU PENYAKIT MATA RSUD SARAS HUSADA PURWOREJO UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2013

HALAMAN PENGESAHAN

PRESENTASI KASUS

TRAUMATIC HIFEMA EC TRAUMA TUMPUL

Disusun Oleh: Gayuh Rindang Ayumi 20070310016

Telah disetujui dan dipresentasikan pada Januari 2013 Mengetahui, Dokter Pembimbing

dr. Titiek Harsini, Sp. M.

PRESENTASI KASUS

I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Alamat : ESB : 22 tahun : Laki - laki : Penari kuda lumping : Purwosari Rt.01 Rw.01 Purwodadi Purworejo

II. ANAMNESIS Keluhan Utama Mata kiri dirasakan perih, sakit, pandangan kabur, berair, panas dan sampai terasa pusing, pegal, post satu hari yang lalu mata kiri terkena pecut saat menari kuda lumping. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan mata kiri dirasakan perih, sakit, pandangan kabur, berair, panas, pusing, dan pegal. 1 hari yang lalu pasien mengaku mata kiri terkena pecut saat menari kuda lumping. Sudah berobat ke dokter umum, tapi belum ada perbaikan. Pasien kemudian berobat ke poli mata RSUD Saras Husada Purworejo.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat keluhan serupa (-) Riwayat trauma pada mata (-) Riwayat pengobatan penyakit lain (-) Riwayat Alergi disangkal Riwayat Penyakit Keluarga Keluhan sama disangkal Riwayat DM dan HT disangkal Riwayat Alergi disangkal

III. PEMERIKSAAN FISIK Tanggal Pemeriksaan : 2 Januari 2013 Keadan Umum Kesadaran : Baik : Compos mentis

A. Pemeriksaan Subjektif No. Pemeriksaaan 1. 2. 3. 4. Visus Pinhole Persepsi Sinar Persepsi Warna OD 5/5 Tidak dilakukan Tidak dilakukan OS 1/300 Baik Baik

B. Pemeriksaan objektif No. Pemeriksaaan 1. Palpebra Pasangan Gerakan Udem Sikatrik 2. Bola mata Pasangan Gerakan Simetris Segala arah (normal) Simetris Segala (normal) arah Simetris Bebas (-) (-) Simetris Bebas (+) (-) OD OS

3.

Konjungtiva Hiperemis Oedem Inj. Konjungtiva Inj. Siliaris (-) (-) (-) (-) (+) (-) (-) (+)

4.

Sklera Warna Jernih Hiperemis

5.

Kornea 4

Kejernihan Sikatrik Infiltrat Arcus senilis Hifema Edema 6. 7. COA Iris / Pupil Bentuk Kedudukan Reflek direk Reflek indirek 8. Lensa Kejernihan Letak 9.

Jernih Tidak ada (-) (-) (-) (-) Dalam

Keruh Tidak ada (-) (-) (+) (+) Sulit Dinilai

Bulat Sentral (+) (+)

Bulat Sentral (+) (+)

Jernih Sentral

Keruh Sentral N+

Tekanan Intra Okular N (palpasi)

V. DIAGNOSIS BANDING Traumatic Hifema Hifema akibat inflamasi

VI. DIAGNOSIS KERJA

OS Traumatic Hifema ec Trauma Tumpul

VII. TERAPI Glaukon 1 dd gtt OS Methilprednisolon tab 2-0-0 Cendoxytrol ed 4 dd gtt OS Cendotropin ed 4 dd gtt OS

Edukasi: 5

Menghindari tindakan menggosok-gosok mata dengan tangan atau jari tangan.

Menggunakan kaca mata berpenutup total untuk mengurangi kontak dengan alergen di udara terbuka.

Istirahat cukup dan head elevation.

VII. PROGNOSIS Ad visam Ad sanam Ad vitam Ad kosmetikam :dubia ad bonam :dubia ad bonam :dubia ad bonam :dubia ad bonam

TINJAUAN PUSTAKA

I.

Definisi Hifema merupakan keadaan dimana terdapat darah di dalam bilik mata depan, yaitu

daerah di antara kornea dan iris, yang dapat terjadi akibat trauma tumpul (gaya-gaya kontusif) yang merobek pembuluh darah iris atau badan siliar dan bercampur dengan humor aqueus (cairan mata) yang jernih. Darah yang terkumpul di bilik mata depan biasanya terlihat dengan mata telanjang. Darah di dalam aqueous dapat membentuk suatu lapisan. Glaukoma akut terjadi bila anyaman trabekular tersumbat oleh fibrin dan sel atau bila pembentukan bekuan darah menimbulkan blokade pupil. Walaupun darah yang terdapat di bilik mata depan sedikit, tetap dapat menurunkan penglihatan.

Gambar 1. Hifema Bila pasien duduk hifema akan terlihat terkumpul di bawah bilik mata depan dan hifema dapat memenuhi seluruh ruang bilik mata depan. Penglihatan pasien akan sangat menurun. Kadang-kadang terlihat iridoplegia dan iridodialisis. Pasien akan mengeluh sakit disertai dengan epifora dan blefarospasme.

II.

Anatomi bilik mata depan Bagian dalam bola mata terdiri dari 2 rongga, yaitu anterior dan posterior. Rongga

anterior teletak di depan lensa, selanjutnya dibagi lagi ke dalam dua ruang, ruang anterior (antara kornea dan iris) dan ruang posterior (antara iris dan lensa). Rongga anterior berisi cairan bening yang dinamakan humor aqueous yang diproduksi dalam badan ciliary, mengalir ke dalam ruang posterior melewati pupil masuk ke ruang anterior dan dikeluarkan melalui saluran schelm yang menghubungkan iris dan kornea (sudut ruang anterior).

Gambar 2.Anatomi Mata

Gambar 3.Bilik Mata Depan

Gambar 4.Aliran Dari Aqueous Humor

III.

Epidemiologi Angka kejadian dari hifema traumatic diperkirakan 12 kejadian per 100.000 populasi,

dengan pria terkena tiga sampai lima kali lebih sering daripada wanita. Lebih dari 70 persen dari hifema traumatic terdapat pada anak-anak dengan angka kejadian tertinggi antara umur 10 sampai 20 tahun.

IV.

Klasifikasi

Berdasarkan penyebabnya hifema dibagi menjadi: Hifema traumatika adalah perdarahan pada bilik mata depan yang disebabkan pecahnya pembuluh darah iris dan badan silier akibat trauma pada segmen anterior bola mata.

Hifema akibat tindakan medis (misalnya kesalahan prosedur operasi mata). Hifema akibat inflamasi yang parah pada iris dan badan silier, sehingga pembuluh darah pecah.

Hifema akibat kelainan sel darah atau pembuluh darah (contohnya juvenile xanthogranuloma).

Hifema akibat neoplasma (contohnya retinoblastoma).

Berdasarkan waktu terjadinya, hifema dibagi atas 2 yaitu:

Hifema primer, timbul segera setelah trauma hingga hari ke 2. Hifema sekunder, biasanya timbul setelah 5-7 hari sesudah trauma. Perdarahan lebih hebat dari yang primer. Oleh karena itu seorang dengan hifema harus dirawat sedikitnya 5 hari. Perdarahan ulang terjadi pada 16 - 20% kasus dalam 2 sampai 3 hari. Perdarahan sekunder ini terjadi oleh karena resorbsi dari bekuan darah yang terjadi terlalu cepat, sehingga pembuluh darah tidak dapat waktu cukup untuk regenerasi kembali.

Hifema dibagi menjadi beberapa grade menurut Sheppard berdasarkan tampilan klinisnya:

Grade I: Grade II:

darah mengisi kurang dari sepertiga COA (58%) darah mengisi sepertiga hingga setengah COA (20%)

Grade III: darah mengisi hampir total COA (14%) Grade IV: darah memenuhi seluruh COA (8%)

Hifema ringan tidak mengganggu visus, tetapi apabila sangat hebat akan mempengaruhi visus karena adanya peningkatan tekanan intra okuler.4 9

Gambar 5. Hifema pada 1/3 bilik mata depan

Gambar 6. Hifema pada bilik mata depan

V.

Penyebab Hifema biasanya disebabkan oleh trauma tumpul pada mata seperti terkena bola, batu,

peluru senapan angin, dll. Selain itu, hifema juga dapat terjadi karena kesalahan prosedur operasi mata. Keadaan lain yang dapat menyebabkan hifema namun jarang terjadi adalah adanya tumor mata (contohnya retinoblastoma), dan kelainan pembuluh darah (contohnya juvenile xanthogranuloma). Hifema yang terjadi karena trauma tumpul pada mata dapat diakibatkan oleh kerusakan jaringan bagian dalam bola mata, misalnya terjadi robekan-robekan jaringan iris, korpus siliaris dan koroid. Jaringan tersebut mengandung banyak pembuluh darah, sehingga akan menimbulkan perdarahan. Perdarahan di dalam bola mata yang berada di kamera anterior akan tampak dari luar. Timbunan darah ini karena gaya berat akan berada di bagian terendah. 10

Gambar 7. Ilustrasi Hifema

VI.

Patofisiologi Trauma tumpul yang mengenai mata dapat menyebabkan robekan pada pembuluh

darah iris, akar iris dan badan silier sehingga mengakibatkan perdarahan dalam bilik mata depan. Iris bagian perifer merupakan bagian paling lemah. Suatu trauma yang mengenai mata akan menimbulkan kekuatan hidraulis yang dapat menyebabkan hifema dan iridodialisis, serta merobek lapisan otot spingter sehingga pupil menjadi ovoid dan non reaktif. Tenaga yang timbul dari suatu trauma diperkirakan akan terus ke dalam isi bola mata melalui sumbu anterior posterior sehingga menyebabkan kompresi ke posterior serta menegangkan bola mata ke lateral sesuai dengan garis ekuator. Hifema yang terjadi dalam beberapa hari akan berhenti, oleh karena adanya proses homeostatis. Darah dalam bilik mata depan akan diserap sehingga akan menjadi jernih kembali. Darah pada hifema dikeluarkan dari bilik mata depan dalam bentuk sel darah merah melalui kanalis Schlemm dan permukaan depan iris. Penyerapan melalui permukaan depan iris ini dipercepat dengan adanya kegiatan enzim fibrinolitik yang berlebihan di daerah ini. Sebagian hifema dikeluarkan dalam bentuk hemosiderin. Bila terdapat penumpukan hemosiderin pada COA, hemosiderin dapat masuk ke lapisan kornea, menyebabkan kornea menjadi berwarna kuning, dan disebut hemosiderosis atau imbibisi kornea. Zat besi didalam bola mata dapat menimbulkan sederosis bulbi yang bila didiamkan akan dapat menimbulkan ptisis bulbi dan kebutaan.Sedangkan pada neovaskularisasi pada bekas luka operasi, ruptura bisa terjadi secara spontan karena rapuhnya dinding pembuluh darah.

VII.

Gejala Klinis Pasien akan mengeluh nyeri pada mata disertai dengan epifora. Penglihatan pasien

kabur dan akan sangat menurun. Terdapat penumpukan darah yang terlihat dengan mata 11

telanjang bila jumlahnya cukup banyak. Bila pasien duduk, hifema akan terlihat terkumpul di bagian bawah bilik mata depan, dan hifema dapat memenuhi seluruh ruang bilik mata depan. Selain itu, dapat terjadi peningkatan tekanan intra ocular, sebuah keadaan yang harus diperhatikan untuk menghindari terjadinya glaucoma. Pada hifema karena trauma, jika ditemukan penurunan tajam penglihatan segera maka harus dipikirkan kerusakan seperti luksasi lensa, ablasio retina, oedem macula.

Gambar 8.Hifema Akibat langsung terjadinya hifema adalah penurunan visus karena darah mengganggu media refraksi, kadang kadang terlihat iridoplegia & iridodialisis. Darah yang mengisi kamera okuli ini secara langsung dapat mengakibatkan tekanan intraokuler meningkat akibat bertambahnya isi kamera anterior oleh darah. Kenaikan tekanan intraokuler ini disebut glaukoma sekunder. Glaukoma sekunder juga dapat terjadi akibat massa darah yang menyumbat jaringan trabekulum yang berfungsi membuang humor aqueous yang berada di kamera anterior. Selain itu akibat darah yang lama berada di kamera anterior akan mengakibatkan pewarnaan darah pada dinding kornea dan kerusakan jaringan kornea.Terdapat pula tanda dan gejala yang relative jarang: penglihatan ganda, blefarospasme, edema palpebra, midriasis, anisokor pupil dan sukar melihat dekat.

12

Gambar 9. Hifema 1/3 bilik mata depan

Gambar 10. Hifema kurang dari 1/3 bilik mata depan

Gambar 11. Trauma tumpul menyebabkan hifema

VIII.

Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan ketajaman penglihatan: menggunakan kartu mata Snellen; visus dapat menurun akibat kerusakan kornea, aqueous humor, iris dan retina. b. Lapangan pandang: penurunan dapat disebabkan oleh patologi vaskuler okuler, glaukoma. 13

c. d.

Pengukuran tonografi: mengkaji tekanan intra okuler. (normal 12-25 mmHg) Slit Lamp Biomicroscopy: untuk menentukan kedalaman COA dan iridocorneal contact, aqueous flare, dan synechia posterior.

e.

Pemeriksaan oftalmoskopi: mengkaji struktur internal okuler, papiledema, retina hemoragi.

f.

Tes provokatif: digunakan untuk menentukan adanya glaukoma bila TIO normal atau meningkat ringan.

IX.

Tatalaksana

Prinsip pengobatan : 1. Menghentikan pendarahan atau mencegah pendarahan berulang 2. Mengeluarkan darah dari bilik mata depan 3. Mengendalikan tekanan bola mata 4. Mencegah imbibisi kornea 5. Mengatasi uveitis 6. Mendeteksi dini penyulit yang mungkin terjadi setelah hifema Pasien dengan hifema yang tampak mengisi lebih dari 5% bilik mata depan sebaiknya diistirahatkan. Pemberian steroid tetes harus segera dimulai. Aspirin dan antiinflamasi nonsteroid harus dihindari. Dilatasi pupil dapat meningkatkan risiko perdarahan kembali sehingga mungkin ditunda sampai hifema reda dengan penyerapan spontan. Oleh karena itu, pemeriksaan dini untuk mencari kerusakan segmen posterior mungkin memerlukan pemeriksaan ultrasonografi. Mata sebaiknya diperiksa secara berkala untuk mencari adanya perdarahan sekunder, glaukoma, atau bercak darah di kornea akibat pigmen besi. Perdarahan ulang terjadi pada 16-20% kasus dalam 2-3 hari. Komplikasi ini memiliki risiko tinggi menimbulkan glaukoma dan pewarnaan kornea. Beberapa penelitian mengisyaratkan bahwa penggunaan asam aminokaproat oral (100 mg/kg setiap 4 jam sampai maksimum 30 g/hari selama 5 hari) untuk menstabilkan pembentukan bekuan darah sehingga menurunkan risiko perdarahan ulang. Tatalaksana glaukoma meliputi terapi topikal dengan penyekat- (mis, timolol 0,25% 2 kali sehari), analog prostaglandin (mis, latanoprost 0,005% malam hari), dorzolamide 2% dua atau tiga kali sehari, atau apraclonidine 0,5% tiga kali sehari. Terapi oral dengan acetazolamide 250 mg per oral empat kali sehari, dan obat hiperosmotik (manitol, gliserol, dan sorbitol) dapat pula digunakan bila terapi topikal tidak efektif. Bedah drainase glaukoma mungkin diperlukan pada kasus-kasus yang sangat berat. 14

Hifema harus dievakuasi secara bedah bila tekanan intraokular tetap tinggi (>35 mmHg selama 7 hari atau 50 mmHg selama 5 hari) untuk menghindari kerusakan nervus optikus dan pewarnaan kornea, tetapi terdapat risiko terjadinya perdarahan kembali. Jika pasien mengidap hemoglobulinopati, besar kemungkinan terjadi atrofi optik glaukomatosa dan pengeluaran bekuan darah secara bedah harus dipertimbangkan lebih dari awal. Instrumen-instrumen vitrektomi digunakan untuk mengeluarkan bekuan di sentral dan membilas (levage) bilik mata depan. Dimasukkan alat irigasi dan probe mekanis di sebelah anterior limbus melalui bagian kornea yang jernih untuk menghindari kerusakan iris dan lensa. Jangan mencoba mengeluarkan bekuan yang terdapat di sudut bilik mata depan atau di jaringan iris. Di sini, dilakukan iridektomi perifer. Cara lain untuk membersihkan bilik mata depan adalah dengan evakuasi viskoelastik. Dibuat sebuah insisi kecil di limbus untuk menyuntikkan bahan viskoelastik, dan sebuah insisi yang lebih besar berjarak 180 derajat (dari insisi pertama) untuk memungkinkan hifema di dorong keluar. Glaukoma onset lambat dapat timbul setelah beberapa bulan atau tahun, terutama bila terdapat penyempitan sudut bilik mata depan lebih dari satu kuadran. Pada sejumlah kasus yang jarang, bercak darah di kornea menghilang secara perlahan-lahan dalam jangka waktu hingga satu tahun.

Bedah pada hifema Parasentesis Parasentesis merupakan tindakan pembedahan dengan mengeluarkan darah atau nanah dari bilik mata depan, dengan teknik sebagai berikut: dibuat insisi kornea 2 mm dari limbus ke arah kornea yang sejajar dengan permukaan iris. Biasanya bila dilakukan penekanan pada bibir luka maka koagulum dari bilik mata depan keluar. Bila darah tidak keluar seluruhnya maka bilik mata depan dibilas dengan garam fisiologik. Iridosiklitis Pada trauma tumpul dapat terjadi reaksi jaringan uvea sehingga menimbulkan iridosiklitis atau radang uvea anterior.Pada mata akan terlihat mata merah, akibat adanya darah dalam bilik mata depan akan terdapat suar dan pupil yang mengecil dengan tajam penglihatan menurun. Pada uveitis anterior diberikan tetes midriatik dan steroid topikal. Bila terlihat tanda radang berat maka dapat diberikan steroid sistemik.Sebaiknya pada mata ini diukur tekanan bola mata untuk persiapan memeriksa fundus dengan midriatika.

15

X.

Pencegahan Hifema dapat terjadi bila terdapat trauma pada mata. Gunakan kacamata pelindung

saat bekerja di tempat terbuka atau saat berolahraga.

XI.

Komplikasi Kadang-kadang sesudah hifema hilang atau 7 hari setelah trauma dapat terjadi

perdarahan atau hifema baru yang disebut hifema sekunder yang pengaruhnya akan lebih hebat karena perdarahan lebih sukar hilang. Dapat juga terjadi uveitis

kebutaan Glaukoma sekunder dapat pula terjadi akibat kontusi badan siliar berakibat suatu resistensi sudut bilik mata sehingga terjadi gangguan pengaliran cairan mata atau karena adanya penyumbatan oleh darah pada sudut kamera okuli anterior. Selain itu dapat terjadi imhibisi kornea, yaitu masuknya darah yang terurai ke dalam lamellamel kornea, sehingga kornea menjadi berwarna kuning tengguli dan visus sangat menurun.Sebagian hifema dikeluarkan dalam bentuk hemosiderin. Bila terdapat hemosiderin yang berlebihan dalam bilik mata depan maka dapat terjadi penimbunan pigmen ini di dalam lapisan-lapisan kornea yang berwarna kecoklat-coklatan. Penanganannya dengan tindakan pembedahan yaitu keratoplastik. Hifema pada anak sebaiknya dipikirkan kemungkinan leukimia dan retinoblastoma.

XII.

Prognosis Prognosis tergantung pada banyaknya darah yang tertimbun pada kamera okuli

anterior. Biasanya hifema dengan darah yang sedikit dan tanpa disertai glaukoma, prognosisnya baik (bonam) karena darah akan diserap kembali dan hilang sempurna dalam beberapa hari. Sedangkan hifema yang telah mengalami glaukoma, prognosisnya bergantung pada seberapa besar glaukoma tersebut menimbulkan defek pada ketajaman penglihatan. Bila tajam penglihatan telah mencapai 1/60 atau lebih rendah maka prognosis penderita adalah buruk(malam)karenadapatmenyebabkankebutaan.

16

KESIMPULAN
1. Hifema merupakan keadaan dimana terdapat darah di dalam bilik mata depan, yaitu daerah di antara kornea dan iris, yang dapat terjadi akibat trauma tumpul (gaya-gaya kontusif) yang merobek pembuluh darah iris atau badan siliar dan bercampur dengan humor aqueus (cairan mata) yang jernih. 2. Angka kejadian dari hifema traumatic diperkirakan 12 kejadian per 100.000 populasi, dengan pria terkena tiga sampai lima kali lebih sering daripada wanita. 3. Klasifikasi hifema dapat dikelompokkan berdasarkan penyebab, waktu terjadinya. Juga terdapat derajat (grade) berdasarkan tampilan klinis. 4. Hifema biasanya disebabkan oleh trauma tumpul, kesalahan prosedur operasi mata, tumor mata (contohnya retinoblastoma), dan kelainan pembuluh darah (contohnya juvenile xanthogranuloma). 5. Trauma tumpul yang mengenai mata dapat menyebabkan robekan pada pembuluh darah iris, akar iris dan badan silier sehingga mengakibatkan perdarahan dalam bilik mata depan. 6. Pasien akan mengeluh nyeri pada mata disertai dengan epifora, penglihatan pasien kabur dan akan sangat menurun. 7. Prinsip pengobatan : menghentikan pendarahan atau mencegah pendarahan berulang, mengeluarkan darah dari bilik mata depan, mengendalikan tekanan bola mata, mencegah imbibisi kornea, mengatasi uveitis, mendeteksi dini penyulit yang mungkin terjadi setelah hifema. 8. Komplikasi dari hifema adalah uveitis, glaukoma sekunder, imhibisi, kebutaan.
9. Prognosis tergantung pada banyaknya darah yang tertimbun pada kamera

okuli anterior.

17

DAFTAR PUSTAKA
1. Vaughan, Daniel. Oftalmologi Umum. Edisi tujuh belas. Jakarta: EGC. 2009. 2. Ilyas, Sidarta. Penuntun Ilmu Penyakit Mata. Edisi ketiga. 2008. Jakarta : Balai Penerbit FKUI 3. James, Bruce. Kelopak Mata. Dalam: Lecture Notes Oftalmologi. Jakarta:Penerbit Erlangga, 2005 4. Ilyas,Sidharta. Ilmu Penyakit Mata. Edisi keempat. Balai Penerbitan FKUI. Jakarta. 2011

18