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Fonoaudilogo
EVALUACION ANATOMOFUNCIONAL
ORGANOS FONOARTICULATORIOS
I.- Datos de identificacin
Nombre: _________________________________________________________________
Nombre Examinador: _______________________________________________________
Fecha Aplicacin: _______________________________ Edad: _____________________
Fecha de Nacimiento: ____________________________ Sexo: _____________________
Actividad: ________________________________________________________________
II.- Motivo de Consulta
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_________________________________________________________________________
III.- Evaluacin de rganos
Maxilar:
Estructura
Labios:
RSA/rsa
Simetra _____________________
Tamao _____________________
Funcionalidad
Protrusin ___________________
Retraccin ___________________
Ascenso _____________________
Descenso ____________________
Lateralizacin ________________
Mordida
Abierta _____________________
Cruzada ____________________
Borde a borde _______________
Estructura
Fisura ______________________
Simetra ____________________
Adherencias _________________
Cicatrices ___________________
Funcionalidad
Protrusin __________________
Retraccin __________________
Ascenso ____________________
Descenso ___________________
Lateralizacin _______________
Vibracin ___________________
Tono
Hipertnico
Hipotnico
Normal
______Inf
______Inf
______Inf
______Sup
______Sup
______Sup
Lengua:
Estructura
Funcionalidad
Protrusin __________________
Retraccin __________________
Ascenso ____________________
Descenso ___________________
Lateralizacin _______________
Afuera _____________________
Piso boca ___________________
Contacto paladar _____________
Alvolos ___________________
Doblarla ____________________
Acanalarla __________________
Punta ______________________
Ancharla ____________________
Vibracin ___________________
Tono
Hipertnico _________________
Hipotnico __________________
Normal _____________________
Funcionalidad Movilidad____________________
Ascenso _____________________
Descenso_____________________
Insuficiencia__________________
Parlisis_____________________
RSA/rsa
Dientes:
Estado
Bueno____________________
Malo_____________________
Color_____________________
Caries____________________
Halitosis__________________
Posicin
Implantacin_______________
Supernumeracin____________
Ausencia__________________
Diastemas_________________
Adherencias________________
Presin___________________
Observaciones_____________________________________________________________
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RSA/rsa