BORANG SOAL SELIDIK KAJIAN PENCEMARAN ALAM SEKITAR Nama No KP Umur Alamat : : : : . ......................................................................................... tahun .. .. ..

Lelaki / Perempuan ( Gariskan)

Jantina

Soalan soal selidik 1. Jenis pencemaran di kawasan anda : Udara / Air / Bunyi / Bau (Gariskan)

Tandakan ( ) pada yang berkenaan.Boleh tanda lebih dari satu 2. Apakah punca-punca pencemaran alam sekitar di kawasan anda : BIL PERKARA 1 Perkilangan 2 Kenderaan bermotor 3 Perlombongan 4 Pembakaran terbuka 5 Sampah sarap 6 Sisa toksid 7 Pembinaan/pembangunan 8 Perniagaan 9 Pelancongan 10 Sisa rumah/domestic 11 Lain-lain(Nyatakan): Nyatakan kesan-kesan pencemaran alam sekitar di kawasan anda BIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 KESAN-KESAN Pencemaran udara Bau busuk Air tercemar Hujan asid Penyakit(nyatakan:) Jerebu Suhu meningkat Hidupan akuatik terancam Lain-lain(Nyatakan): ( ) ( )

3.

4.

Apakah cadangan anda untuk mengatasi kesan-kesan pencemaran di atas BIL 1 2 3 4 5 6 7 8 CADANGAN MENGATASI Kuatkuasakan undang-undang Kempen cintai alam sekitar Pendidikan alam sekitar Rawatan air kumbahan Tapak pelupusan yang sesuai Penapis asap Penggunaan petrol tanpa plumbum Lain-lain (nyatakan): ( )