Curs 27 Pediatrie

Sdr.adrenogenitale cu hiperplazie congenital de suprarenal

-caracteristici: 1. tulburri de sintez a cortizolului->constante - cortizolului->defrenare hipofizar-> compensatorie a ACTH -hiperfuncie compensatorie i hiperplazie a suprarenalei 2. tulburri n sinteza mineralocorticoizilor deficit de sintez a produilor activi->aldosteron,DOCA->forme cu pierdere urinar de sare acumulare a unui metabolit activ->retenie hidrosalin + HTA 3. tulburri n sinteza de androgeni acumulare excesiv (testosteron,androstendion)->aciune virilizant -ex.deficitul de 21-hidroxilaz sau de 11-hidroxilaz -consecine->pseudohermafroditism feminin la fetiele nou-nscute -aspect normal al organelor sexuale externe la biei deficit de 3--hidroxisteroid dehidrogenaz -organele genitale externe cu aspect normal suprimarea sintezei de hormoni androgeni -deficit de desmolaz -deficit de 17-hidroxilaz ->tulburri de difereniere sexual la fetie -defecte enzimatice care perturb sinteza normal a cortizolului: -hiperplazia adrenal congenital este consecina cortizolului, ACTH -androgeni (datorit blocajului enzimatic)->ambiguitate sexual (fetie) i virilizare precoce (biei) colesterol (1) (3) pregnenolon dehidroepiandrosteron (2) (3) progesteron hidroxi-progesteron (4) 11estradiol deoxicorticosteron (5) corticosteron (5) aldosteron (1) (2) (3) (4) = colesterol-desmolaz = 3 hidroxisteroid dehidrogenaz = 17-hidroxilaz = 21-hidroxilaz 17 androstendion (4) 11 deoxicortizol (5) cortizol testosteron estron (2) 17 hidroxi-pregnenolon

(5) = 11 -hidroxilaz

Deficitul de 21- hidroxilaz

= hiperplazia cerebriform a CSR; sdr.Debr-Fibiger -cea mai frecvent enzimopatie n sdr.adrenogenital (90% din cazuri) -transmitere A-r -caracteristici: 1. sintez de cortizol deficitar->acumulare de 17-hidroxi-progesteron->deviere spre sinteza de androstendion->convertire la testosteron->virilizare 2. tulburri n sinteza de mineralocorticoizi -deficit enzimatic complet cu pierdere de sare (1 / 3 din cazuri) -form incomplet,fr pierdere de sare (2 /3 din cazuri) -deficitul de sintez a cortizolului este compensat prin hiperfuncia i hiperplazia suprarenalei (ACTH ) -clinic: 1. nou-nscut de sex feminin -hipertrofie clitoridian -fuzionarea pliurilor labio-scrotale cu obliterarea parial a vaginului->aspect de fals penis -hipospadias perineal -criptorhidie bilateral -primele sptmni de via->vrsturi incoercibile,SDA sever pn la oc hipovolemic -evoluie: -semne de virilizare accentuate n timp -hirsutism -seboree -mrire clitoridian -ngroarea vocii -absena menarhei 2. nou-nscut de sex masculin -organe genitale externe normale -dup 2-3 ani apar primele semne de virilizare: -mrirea penisului -hirsutism -acnee -ngroarea vocii -hipertrofia musculaturii scheletice->aspect de mic Hercule 3. ambele sexe -cretere statural la nceput rapid -hipostatur la aduli -infertilitate -paraclinic: -snge-> Na, K -natriurez n formele cu pierdere de sare - 17-cetosteroizi urinari -cortizol -poliurie -complicaii: -oc hipovolemic -efectul cardiotoxic al hiperpotasemiei -tratament: 1. formele fr pierdere de sare -cortizon: -corecteaz deficitul de sintez -inhibiie hipofizar-> ACTH -tratament la long

2. formele cu pierdere de sare -tratamentul episoadelor de deshidratare acut->PEV de reechilibrare hidro-electrolitic -tratament de ntreinere cu cortizon -Astonin (-fluoro-hidrocortizon) 0.1 mg/zi->efect gluco- i mineralocorticoid -dg.pozitiv: 1. sex -virilizare la nivelul organelor genitale -cazuri similare de boal n familie -determinarea cariotipului i cromatinei sexuale -electrolii serici i urinari -17-cetosteroizi urinari 2. sex -pierdere de sare pe cale renal -cazuri similare n familie -vrsturi rebele -dg.diferenial la formele cu pierdere de sare: -diabet zaharat,diabet insipid -IRC -tubulopatii -alte forme de insuficien CSR -pierderi tranzitorii de sare n cursul BDA sau n infecii severe

Hipotiroidismul congenital
-mecanism de producere: -tulburri de biosintez a hormonilor tiroidieni -aplazia sau hipoplazia glandei tiroide -tiroida sintetizeaz i secret T3 i T4 (aminoacizi halogenai) n legtur cu I -controlul sintezei->TSH (tireotropin)->hipofiza anterioar -biosinteza hormonilor tiroidieni: -reacii enzimatice din care rezult T1 (MIT) i T2 (DIT)->precursorii h.tiroidieni -captarea i concentrarea I anorganic controlat de TSH -organificarea iodurilor i oxidarea de ctre peroxidaze -sinteza tireoglobulinei (greutate molecular = 660.000 Da) -iodinarea tirozinei -cuplarea MIT i DIT->T3 (triiodotirozin) + T4 (tetraiodotirozin;tiroxin->forma activ) -stocarea hormonilor pe tireoglobulin -eliberare n circulaie -efectele hormonilor tiroidieni: -influeneaz creterea i diferenierea celular -stimuleaz biosinteza proteinelor -intensific metabolismul hidrailor de C,al lipidelor i al vitaminelor -stimuleaz catabolismul energetic al esuturilor periferice -clinic->rareori boala este recunoscut de la natere 1. manifestri precoce->prima lun de via -greutate mai mare la natere -hipotermie -icter fiziologic prelungit -dificulti de alimentaie -somnolen -hiporeactivitate -tegumente aspre,reci,infiltrate -constipaie -respiraie zgomotoas + / - rgueal -trsturi grosolane ale faciesului -macroglosie -abdomen mrit de volum

-hernie ombilical -edeme 2. manifestri tardive -nanism cu membre scurte (micromicrie) -gt scurt i gros -mini plate cu degete groase -ntrziere n creterea statural (vrst osoas ntrziat) -apariia tardiv a dentiiei -retard intelectual i al achiziiilor motorii -ntrzierea ederii n ezut i a mersului -nu nva s vorbeasc -disartrie -uneori dimensiunilor tiroidei -fontanela anterioar i posterioar deschise -aspect particular al faciesului -hipertelorism -baza nasului lit i deprimat -implantare joas a prului -frunte ridat -gur larg deschis,limb hipertrofiat i protruzionat -transpiraii reduse->tegumente aspre -infiltraie mixedematoas a pleoapelor -hipotonie -paraclinic: Rx -ntrzierea vrstei osoase->epifiza distal femural usu.prezent la nou-nscut dar absent n hipotiroidism congenital -epifize cu calcifieri multicentrice neregulate -diformitate n aspect de cioc a vertebrelor T12,L1-L2 -ntrzierea formrii mugurilor dentari colesterol esp.peste vrsta de 3 ani fosfataza alcalin datorit activitii osteoclastice T4 ,TSH ->elemente de screening neonatal ECG -hipovoltaj P,T -diminuarea amplitudinii complexului QRS EEG -suferin cerebral difuz -traseu hipovoltat -unde lente -tratament->tiroxin sodic (L-tiroxin)->tratament de durat

Infecii recurente.Imunodeficiene
-un copil normal poate prezenta 6-12 infecii respiratorii/an,de scurt durat (usu. < 7 zile),de intensitate uoar,fr sechele -usu. numrului de infecii se coreleaz cu intrarea n colectivitate -evaluare: 1. anamnez a) vrsta -n primele luni de via->sdr.Di George (convulsii hipocalcemice) -6-12 luni->deficite de atc. (a--globulinemia X-linkat) b) sexul->exist imunodeficiene X-linkate->apar numai la biei (a--globulinemia X-linkat) c) antecedente familiale

-ali membrii cu imunodeficiene sau infecii recurente -ali membrii infectai cu HIV sau cu risc pt.HIV d) APF -curba staturo-ponderal->imunodeficienele celulare se nsoesc de retard staturo-ponderal -reacii grave dup vaccinri cu germeni vii (BCG,antipolio oral)>imunodeficiene celulare e) APP -convulsii neonatale->sdr.Di George -elemente (-) pt.imunodeficiene->dermatit de contact f) condiii de via i mediu -simptomele apar dup expunere la fum,chimicale,plante->alergii -simptomele apar dup schimbarea mediului->alergie sau contact cu ali germeni infecioi g) istoric -infecii->frecvena,localizarea,severitate,durat,intervalul liber ntre infecii,etiologie, rspuns la antibioterapie 2. examen obiectiv a) greutate i talie->deficit ponderal n imunodeficiene celulare b) tegumente -eczem->sdr.Wiskott-Aldrich (asociaz i trombocitopenie) -peteii->sdr.Wiskott-Aldrich c) sistem ganglionar i amigdale -hipoplazia amigdalelor-> a--globulinemia X-linkat d) aparat digestiv -hepatomegalie->boal granulomatoas cronic -hepatosplenomegalie->infecie cu HIV e) sistem nervos->convulsii hipocalcemice n sdr.Di George 3. examinri paraclinice -indicaii: -infecii bacteriene repetate fr interval liber ntre ele -infecii cu localizri neobinuite->osteomielita oaselor mici ale minii,abces hepatic -infecii cu germeni oportuniti->Pneumocystis carinii -infecii neobinuit de severe: -infecii diseminate -infecii ce nu rspund sau rspund slab la atb. -recdere imediat dup ntreruperea antibioterapiei -teste screening: -Hb,reticulocite,morfologie eritrocitar -leucocite,tablou sanguin,morfologia neutrofilelor -trombocite->numr i dimensiuni -examinri pt.infecii: -VSH,PCR -radiografia zonei afectate -culturi bacteriene -examinri specifice pt.un anumit tip de imunitate: a) imunitate umoral -clase de Ig->M,G,A -subclase de IgG b) imunitate celular -limfocite->numr + morfologie; n a--globulinemia X-linkat -teste cutanate->PPD,candida c) fagocitoz -granulocite->numr i morfologie -testul cu nitro-blue-tetrazolin (NBT)->testeaz bactericidia intracelular d) complement -complement hemolitic total -fraciuni ale complementului->esp.C3,C4 -diagnostic->exist 4 categorii:

1. copil sntos,normal d.p.d.v. al imunitii->50% -infecii recurente obinuite->rinofaringit -usu.ncep odat cu intrarea n colectivitate;durat < 7 zile -cretere i dezvoltare normale -examenul obiectiv fr modificri n absena episodului acut 2. copil alergic->30% -manifestri alergice respiratorii->tuse,wheezing,rinoree,strnut -cretere i dezvoltare normale -episoade n afebrilitate -manifestrile nu rspund la atb. -antecedente familiale sau personale de atopie -examen obiectiv->tegumente palide,uscate,cearcne,rinoree,eczem,wheezing -paraclinic->examinri alergologice (IgE,teste cutanate,spirometrie,probe de efort) 3. copil cu anomalie anatomic->10% -infecii recurente cu aceeai localizare->pielonefrit,pneumonii -stare general usu.alterat n cursul infeciei -cretere i dezvoltare afectate -ex.stenoz de bronie dreapt->pneumonii de lob drept -uropatie obstructiv->pielonefrite repetate -paraclinic->n funcie de sediul infeciei 4. copil cu imunodeficien->10% -infecii cu localizri variate dar domin pneumoniile -infeciile rspund la atb.bactericide dar reapar dup ntreruperea antibioterapiei -caractere clinice ce sugereaz un anumit tip de imunodeficien: a) imunitate umoral -infecii cu bacterii piogene capsulate extracelular->pneumococ,H.influenzae -localizare->otit,sinuzit,pneumonii,septicemie -infeciile fungice i virale evolueaz normal b) imunitate celular -infecii cu microorganisme oportuniste->fungi (Candida),Mycobacterii,Pn.carinii -infecii de tip pneumonie sau diaree cronic -retard staturo-ponderal -reacii sistemice severe chiar letale dup vaccinri cu germeni vii (BCG,antipolio oral) c) fagocitoz -infecii cutanate bacteriene sau fungice -infecii de tip abces subcutanat,ganglionar,hepatic,perianal d) complement -infecii bacteriene cu piogeni extracelulari->H.influenzae,meningococ,gonococ -inciden a LES i glomerulonefritelor -clasificarea imunodeficienelor: 1. imunodeficiene primare a) imunodeficiene umorale-> a--globulinemia X-linkat,deficitul selectiv de IgA b) imunodeficiene celulare->sdr.Di George c) imunodeficiene mixte (umorale i celulare)->sdr.Wiskott-Aldrich d) imunodeficiene ale fagocitozei->boala granulomatoas cronic e) imunodeficiene ale complementului->deficit de C3,C4 2. imunodeficiene secundare -infecia cu HIV -terapia cu corticosteroizi sau citostatice -tratamentul imunodeficienelor primare: 1. imunodeficiene umorale->Ig i.v. 0.3-0.5 g/kgc/lun 2. imunodeficiene celulare -transplant de mduv->curativ -terapie genic sau substituie enzimatic->deficit de adenozin-deaminaz 3. tratament antiinfecios->atb.bactericide,usu.n doze mari,i.v.,durat mai lung -profilaxia imunodeficienelor primare:

-sfat genetic -diagnostic prenatal -diagnosticul sexului fetal