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Comunicación Clínica y Terapia Conductual dentro del Consultorio

Comunicación Clínica y Terapia Conductual dentro del Consultorio

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Este artículo esboza los avatares de la consideración conductual sobre la interacción comunicativa dentro de la consulta clínica entre los participantes del episodio psicoterapéutico. Dicha consideración estuvo en un principio ligada a las dudas sobre la confiabilidad de la correspondencia hacer-decir en el reporte verbal del cliente, impidiendo el ejercicio de un auténtico análisis funcional respecto a las variables influyentes en esa clase de episodios. Eso ha variado en la perspectiva contemporánea gracias al desarrollo de terapias conductuales de tercera generación, que utilizan como métodos de interpretación y acción formas lingüísticas a manera de variables independiente, interviniente y dependiente.
Este artículo esboza los avatares de la consideración conductual sobre la interacción comunicativa dentro de la consulta clínica entre los participantes del episodio psicoterapéutico. Dicha consideración estuvo en un principio ligada a las dudas sobre la confiabilidad de la correspondencia hacer-decir en el reporte verbal del cliente, impidiendo el ejercicio de un auténtico análisis funcional respecto a las variables influyentes en esa clase de episodios. Eso ha variado en la perspectiva contemporánea gracias al desarrollo de terapias conductuales de tercera generación, que utilizan como métodos de interpretación y acción formas lingüísticas a manera de variables independiente, interviniente y dependiente.

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Published by: William Montgomery Urday on Apr 06, 2009
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Referencia de publicación impresa: Montgomery, W. (2008). Comunicaciónclínica y terapia conductual dentro del consultorio.
 Revista Peruana dePsicología, 2
(2), 197-206.
COMUNICACIÓN CLÍNICA Y TERAPIA CONDUCTUALDENTRO DEL CONSULTORIO
 William Montgomery Urday
1
 Universidad Nacional Mayor de San Marcos
RESUMEN
Este artículo esboza los avatares de la consideración conductual sobre la interacción comunicativa dentro de laconsulta clínica entre los participantes del episodio psicoterapéutico. Dicha consideración estuvo en un principioligada a las dudas sobre la confiabilidad de la correspondencia hacer-decir en el reporte verbal del cliente,impidiendo el ejercicio de un auténtico análisis funcional respecto a las variables influyentes en esa clase deepisodios. Eso ha variado en la perspectiva contemporánea gracias al desarrollo de terapias conductuales detercera generación, que utilizan como métodos de interpretación y acción formas lingüísticas a manera devariables independiente, interviniente y dependiente.
 Palabras clave
: Psicoterapia conductual, comunicación, consultorio clínico, lenguaje.
ABSTRACT
This paper outline the vicissitudes of behavioral account on communicational interaction within the clinicalconsulting among the participants of psychotherapeutic episode. This account was initially linked to doubtsabout the reliability of mail-do said in the verbal report of customer, impeding a truly functional analysis respectto variables that influenced such episodes. That has changed in the contemporary perspective through thedevelopment of third generation in behavioral therapies, which use methods such as interpretation and actionforms a linguistic way of independent, intervening and dependent variables.
 Key words
: Behavioral psychotherapy, communication, clinical consulting, language.
 El
Clínico Riguroso
es la especie de investigador clínico más rara, pero más adaptable.Como verdadero científico, aplica todo el rigor que pueda a los problemas importantes y busca continuamente formas de aumentar su rigor sin destruir o evadir el problema.
Ogden R. Lindsey (1972/1983, p. 68)
En el transcurso de un episodio psicoterapéutico no es ningún secreto el hecho de que losintercambios verbo-vocales y paralingüísticos del cliente y su consejero son vitales para extraer elmaterial clínico de la comunicación, convirtiendo el consultorio en un ambiente cargado de complejassignificaciones. Como Paul Watzlawick y otros lo han señalado, es imposible no comunicar, pues todaconducta es en esencia un modo particular de mensaje que incluye modalidades verbales, tonales,posturales y contextuales (véase por ejemplo Nofsinger, 1997). Así, el carácter tentativo e incompletode las estrategias que se pueden llevar a cabo y las decisiones que se pueden tomar en dicho episodio—por la cantidad de variables que forzosamente quedan fuera de la consideración clínica—, se ve máscomplicado por las circunstancias que hacen del trabajo psicoterapéutico profesional todo un sistemade
desciframiento
respecto a la dificultad que es motivo de consulta por parte del usuario del servicio.Aquí se puede decir que en semejante labor surgen algunos obstáculos muy serios. Por ejemplo,al consultor le competen labores simultáneas de observador objetivo y participante en el episodio quelo pueden llevar a reflejar sus prejuicios personales en a) el carácter de los informes dados por el
1
Correo electrónico:avidolector@yahoo.es,http://buecon.blogspot.com/  
 
 
cliente, b) la elección de las formas de evaluación e intervención sobre las condiciones que determinanel problema, y c) el control que el propio consejero ejerce sobre las atribuciones y expectativas delcliente durante la interacción comunicativa.Respecto al último punto, las relaciones de control evidenciadas en la manera como elpsicoterapeuta trata de inducir cambios en la conducta del usuario tienen, entre otras limitaciones, lasrelativas a la percepción inicial del comportamiento en curso, que afecta las reacciones posteriores delos participantes dentro del mismo episodio conversacional (ver Lassiter, Geers & Apple, 2002). Esopuede ser inadvertido por el psicoterapeuta, continuando con su examen del individuo y sucircunstancia problemática bajo posibles presupuestos falsos. Por ello es conveniente para laproductividad de la consultoría que haya plena consciencia profesional acerca de las variables queafectan la interacción comunicativa: qué estrategias lingüísticas y paralingüísticas funcionan o puedenfuncionar allí, y qué principios están involucrados. Esto se postula en la línea pionera de Lindsey(1972/1983) con respecto a lo que llamaba “Clínico Riguroso” y el objetivo de producir másmiembros de esa “especie”, por contraposición al descuido del más frecuente “Mago sin Rigor”.Siguiendo esa lógica, en el presente texto se examinan algunos aspectos relacionados con eltrabajo dentro del consultorio, el uso del lenguaje y el análisis funcional de la comunicación en lasituación clínica, y finalmente aquellas estrategias de comunicación que están disponibles desde latecnología conductual para la modificación del comportamiento cognitivo en el ambiente deconsultoría. Es conveniente dejar sentado que quien escribe se sitúa en una posición ecléctica respectoa las terapias conductuales de la presente generación, recogiendo todo aquello que considera relevantepara una mejor conceptualización y afronte de la comunicación clínica. En este sentido, se atiene aprecisiones teóricas ya ofrecidas en un reciente escrito anterior (Montgomery, 2008). Se hanfundamentado los argumentos utilizando la jerga técnica de esas diversas variantes, por lo que esrecomendable para el lector interesado pero no familiarizado con aquellas, hacer su propio “
tour 
” porlas fuentes proporcionadas a través de las citas y referencias.
¿ES CONFIABLE EL TRABAJO DENTRO DEL CONSULTORIO?
La discusión sobre el tema de si es confiable el trabajo dentro de la consulta tiene bastantetiempo dentro de la modificación de conducta más ortodoxa. Desde antes de los experimentos deLindsey, y de Azrin y sus colaboradores sobre el control del contenido de la conversación mediante elreforzamiento, la mayoría de analistas conductuales dio por sentada la falta de correspondencia entrela conducta verbal y no-verbal (Lovaas, 1964/1979), siendo lo principal para el cambio delcomportamiento las tareas fuera de la consulta y los registros directos (Yulis, 1980); pero esto serevisó a partir de las formulaciones contextualistas de Kohlemberg, Tsai, y Hayes en la década de los90s, cuestionando muchas aseveraciones anteriores y revalorando el papel del lenguaje como factor decambio conductual (véanse Luciano, 1992; Pérez-Alvarez, 1996).El argumento clásico fundamental contra el énfasis en el servicio dentro de la consulta es elsupuestamente limitado alcance del intercambio usuario-prestatario dentro de un ambiente separado dela realidad cotidiana, lo que no afectaría seriamente el hacer del individuo bajo intervención,
 fuera
delconsultorio. Sin embargo, viendo el asunto de otra manera, la perspectiva contemporánea es otra. Elepisodio que se vive dentro de la consulta ofrecería valiosas fuentes de análisis respecto a una especiede “maqueta” simplificada del problema que aqueja al cliente. O sea, una muestra representativa de suconducta.Por ello la psicoterapia analítica funcional, la terapia de aceptación y compromiso (Kohlenberg,Tsai, Ferro, Aguayo, Fernández y Virués-Ortega, 2005; Luciano y Sonsoles, 2006) y la terapiadialéctica conductual, que son procedimientos de reciente emergencia llamados de “tercerageneración” dentro del conductismo (Pérez-Alvarez, 2006), centran su interés en las conductasclínicamente relevantes dentro del consultorio
y
la aceptación y el contacto con el presente y con losvalores personales, otorgando un gran peso a los intercambios verbales y paralingüísticos, dirigiendoparte del análisis a clarificar y calibrar su incidencia en la intervención
 
para
 
alterar las funcionescomportamentales, cambiando el contexto y construyendo repertorios más flexibles y efectivos(Cautilli, Riley-Tillman Axelrod & Hineline, 2005). Por cierto que eso no está en contradicción conlos supuestos del análisis experimental del comportamiento, ya que en épocas anteriores tanto Skinnercomo Bandura y también Ferster, autores clásicos en dicha orientación, se refirieron a los principios
 
 
verbales que operan dentro del episodio consultivo como “conducta que describe conducta”, y de laterapia por
insigh
t como un proceso de aprendizaje discriminativo. Es lógico que la conducta verbalsea, ahora, el plano primordial del cambio.
EL LENGUAJE EN LA PSICOTERAPIA CONDUCTUAL
Se puede decir que el curso de interacción entre los participantes de un episodio psicoterapéuticose verifica en cuatro arreglos contingenciales: a) el usuario se presenta como objeto de intervención alprestatario del servicio, b) el prestatario media al usuario con respecto a las características del servicioclínico y parámetros del problema, c) el prestatario media al usuario en términos de evaluación,diagnóstico y tratamiento, y d) autoexploración y autorregulación del propio usuario (con lasupervisión correspondiente) para el afrontamiento autónomo de su problema.En este contexto, a partir de la clasificación que hace Villareal-Coindreau (1981), lasoperaciones típicas en la interacción usuario-prestatario del servicio psicoterapéutico involucran comométodos de acción formas lingüísticas a manera de variables independiente, interviniente ydependiente. Estas dimensiones de la conducta verbal serían apreciables como más o menosimportantes según el punto de vista y la utilidad del enfoque (véase, a este respecto, la revisión dePeña-Correal y Robayo-Castro, 2007), para el análisis y la terapia.El lenguaje puede ser variable independiente cuando se convierte en determinante de laconducta. Allí la comunicación actúa como contexto significativo cuya ocurrencia ocasiona cambiosen las disposiciones a comportarse: las propensiones a referirse a objetos, personas y eventos (modelode condicionamiento verbal).Respecto al lenguaje como variable interviniente, lo es cuando media una relación funcionalentre el comportamiento y alguna otra variable (por ejemplo procesos de pensamiento yrazonamiento). Esto lleva al uso de la conducta verbal como instrumento para reforzar repertorios deautocontrol y reestructurar cogniciones (modelo de afrontamiento).Como variable dependiente el lenguaje se concibe determinado por otros repertorios sensorial-motrices, viscerales, o variables alternas. Tiene funciones de rotulación de actos evocados por lamodificación de contingencias concretas (modelo de cambio de la conducta verbal como fruto demejoras producidas en otros sectores del comportamiento) (ver tabla 1).El análisis funcional de la comunicación en consulta plasmado durante las entrevistas con elcliente supone una gran cantidad de material clínico, pues la comunicación referencial del individuoevaluado comprende indicios acerca de sus competencias y habilidades de selección y recuperaciónde información, sus facultades conceptualizadoras y racionales, su expresión de emociones ynecesidades, y su control verbal-verbal y verbal-motriz. En suma, opera como medio para derivarrelaciones, efectuar transferencia y transformación de funciones por su contacto con otros estímulos(marcos relacionales) (Gómez, López y Mesa, 2007). Así por ejemplo, cuando decimos que
 fulano
 tiene “locus de control interno”, y este tipo de noción se opone a la de “locus de control externo”, se
Tabla 1
: Dimensiones, funciones y modelos del lenguaje en la práctica psicoterapéutica conductual.
LENGUAJE FUNCIONES MODELO
Determinante de la conducta. Contexto significativo queproduce cambios endisposiciones.Condicionamiento verbal.Mediador de relacionesfuncionales.Instrumento para reforzarautocontrol y reestructurarcogniciones.Afrontamiento.Determinado por otrosrepertorios o variablesRotulación de actos evocados Cambio por mejoras en otrossectores del comportamiento

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