Infeccin urinaria aguda y recurrente

M.C. Gancedo Garca, M.C. Hernndez Gancedo*

C.S. General Moscard, *HU La Paz. Madrid

Resumen

Palabras clave

La infeccin urinaria (ITU) es la presencia de un nmero significativo de bacterias en el tracto urinario. La ITU es una patologa con alta prevalencia en la edad peditrica. En la mayora de los casos, las primeras bacterias comienzan a crecer en la uretra. Una infeccin limitada a la uretra es llamada uretritis. Desde aqu, las bacterias a menudo se mueven a la vejiga causando una cistitis. Si la infeccin no se trata con prontitud, las bacterias suben por los urteres e infectan los riones (pielonefritis). La infeccin urinaria recurrente se define por la aparicin de tres episodios por ao. Las ITU tienen posibilidad de ocurrir en nios nacidos con anormalidades del tracto urinario, en especial RVU. En nios con reflujo vsico-ureteral (RVU) estril, especialmente en nios con reflujo de alto grado, las anomalas renales pueden estar presentes al nacimiento. Esto sugiere que la fisiopatologa de dao renal es independiente de ITU. La infeccin del tracto urinario es un problema de salud serio que afecta a millones de personas cada ao. La deteccin temprana de la ITU y un adecuado tratamiento reducirn la incidencia de disfuncin renal e hipertensin. ITU; Cistitis; Pielonefritis; ITU recurrente.

Abstract

Key words

ACUTE AND RECURRENT URINARY INFECTION The UTI ist the presence of a significant number of bacterias in the urinary tract. Urinary tract infections are a patology with a high prevalence in pediatric age. In most cases, bacterias firsts begin growing in the urethra. An infection limited to the urethra is called urethritis. From there bacteria often move on to the badder, causing a cystitis. If the infection is not treated promptly, bacterias may the go up the ureters to infect the kidneys (pyelonephritis). Recurrent urinary infection is definet when appear three episodes per year. UTIs may occur in infants who are born with abnormalities of the urinary tract, especially VUR. In infants with sterile VUR, especially boys with high grade VUR, kidney abnormalities can already be present at birth. This suggest that a phisiopathology of renal injury is independent of UTI. Urinary tract infections are a serious health problem affecting millions of people each year. The early detection of UTI and the adecuacy treatment will reduce the incidence of kidney dysfunction and hypertension. UTI; Cystitis; Pyelonefritis; Reccurrent UTI. Pediatr Integral 2005;IX(5):317-324.

INTRODUCCIN Y CONCEPTO Por infeccin urinaria (ITU) se entiende, la presencia de grmenes en el tracto urinario en ausencia de contaminacin externa, que puede o no ir acompaada de sntomas clnicos. La terminologa ms frecuentemente utilizada para denominar la ITU es la siguiente: Pielonefritis aguda (ITU alta): clnica sugestiva de afectacin parenqui-

matosa renal con sintomatologa general, escalofros, fiebre elevada, dolor lumbar, puopercusin renal positiva y, en ocasiones, se acompaa de sintomatologa miccional cistouretral. Cistitis aguda (ITU baja): infeccin urinaria que se acompaa fundamentalmente de sintomatologa miccional con polaquiuria, disuria y tenesmo vesical. Los sntomas de afectacin general son pobres o inexistentes.

Infeccin urinaria recurrente: presencia de tres o ms episodios de ITU en un ao. Con funcin renal y estudio de imagen normales. Bacteriuria asintomtica: ITU en estudios de poblacin aparentemente sana o en seguimiento de infeccin urinaria. Suele afectar fundamentalmente a la poblacin femenina y cursa de forma recurrente.

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ITU simple: o no complicada, cuando a la infeccin no se asocia ninguna anomala urologa. ITU complicada: cuando a la infeccin se asocian anomalas del tracto urinario.

ETIOPATOGENIA Los grmenes que con mayor frecuencia ocasionan ITU en la infancia son los Gram (-. ). El E. coli es el causante del 80 al 90% de las mismas, Klebsiella, enterobacter, proteus o pseudomona lo son con mucha menor frecuencia. El proteus se encuentra a menudo en el saco prepucial de varones jvenes y es causa de importante morbilidad. Entre los Gram (+), el enterococo y el estafilococo saprofiticus son los ms frecuentes. Entre los virus, los adenovirus se relacionan con algunas cistitis hemorrgicas. Vas de infeccin Ascendente. Las enterobacterias que forman la microflora habitual del colon contaminan las zonas perineal, periuretral y genital, pasando a uretra, vejiga y rin. Otra va ascendente es la instrumentacin, cistoscopias, etc. Hematgena. Como consecuencia de una bacteriemia. Es la ms frecuente en nios mayores con sepsis y tambin en recin nacidos. Se ha observado que, en estos ltimos, a menudo, precede en varios das a la aparicin de una bacteriuria. FACTORES DEL HUSPED Edad del nio: la posibilidad del dao renal es mayor cuanto menor sea la edad y parece que se produce en el primero o primeros episodios de infeccin, y si bien el riesgo persiste durante toda la primera infancia, es mayor durante el primer ao. Se considera que, a partir de los 7 aos el riesgo ya es inexistente. Retraso teraputico e incumplimiento. Son 2 factores que tambin aumentan la posibilidad de cicatrices renales. La cicatriz se puede prevenir si la infeccin se trata en las primeras 6 a 12 horas, y se puede reducir el tamao de la cicatriz al 50% si el trata-

miento se inicia entre las 12 y 24 horas. Alteraciones del flujo urinario: en especial, las malformaciones congnitas: vejiga neurgena, estenosis ureterovesicales, estenosis pieloureterales, ureteroceles, vlvulas de uretra posterior, divertculos, clculos, acortamiento de la uretra y, en los nios, fimosis. Reflujo vesicoureteral. Se define como reflujo vesicoureteral el retroceso de orina desde la vejiga hasta el urter. Se diagnostica mediante cistografa miccional seriada (CUMS) y, clsicamente, se valora en una escala del I al V. Grado I: el reflujo llega al tercio inferior del urter. Grado II: el reflujo alcanza la pelvis renal, sin dilatacin de sistema colector. Grado III: ligero abombamiento de los clices. Grado IV: abombamiento de los clices y dilatacin uretoropilica, sin tortuosidad. Grado V: abombamiento de los clices, dilatacin uretoropilica y tortuosidad del urter. Mediante estudios ecogrficos se han podido ver 2 tipos: El prenatal, casi exclusivo de los varones 90%, representa una anomala congnita que en aproximadamente un tercio de los casos se asocia a otras anomalas genitourinarias. El postnatal, que se asocia frecuentemente a trastornos disfuncionales, y es ms frecuente a las nias. CLNICA Vara dependiendo de la edad y localizacin de la infeccin. Recin nacido: escasa ganancia ponderal, fiebre sin foco, rechazo del alimento, distensin abdominal, vmitos, hipo o hipertermia, meningismo, bacteriemia, ictericia por hiperbilirubinemia conjugada debido a hemolisis provocada por E. coli, o no conjugada por colestasia, infiltracin y/o necrosis celular. Lactante: la clnica es igual que en el recin nacido, la ictericia aparece oca-

sionalmente, la curva de peso se enlentece y las orinas pueden ser malolientes, con llanto al orinar, sueo intranquilo, dolor abdominal crnico, vmitos, diarrea dbil y dermatitis del paal. Preescolares y escolares: las manifestaciones clnicas suelen ser ms claras, semejantes a las del adulto. Frecuentemente, la sintomatologa permite diferenciar entre ITU de vas bajas con sndrome miccional (polaquiuria, tenesmo, urgencia), hematuria macro o microscpica, enuresis y dolor abdominal suprapbico. La disuria puede observarse en otras situaciones sin infeccin urinaria, como oxiuriasis o vulvovaginitis. En la ITU de vas altas (pielonefritis), aparece fiebre elevada, dolor lumbar, cefalea, escalofros y vmitos. Adolescentes: el sexo diferencia las manifestaciones de esta edad. En las nias, son muy frecuentes los sntomas tpicos del tracto urinario inferior, as como dolor abdominal; en los nios, puede manifestarse con temperatura normal y hematuria microscpica. La apirexia es compatible con ITU a cualquier nivel, cuando se asocia a hipostenuria puede ser un sntoma de afectacin renal.

DIAGNSTICO Se basa en el cultivo de la orina y en el anlisis de la misma, siendo el primero imprescindible y el segundo una ayuda diagnstica importante para seleccionar aquellas infecciones que se deben tratar de forma rpida para evitar en lo posible el dao renal. Examen de la orina Tiras reactivas: valoraremos fundamentalmente la estearasa leucocitaria y el test de los nitritos. Estearasa leucocitaria: la liberan los leucocitos, no indica necesariamente ITU; ya que, puede aparecer en otros trastornos inflamatorios no infecciosos. Se trata de una prueba indirecta que traduce la presencia de leucocitos en la orina. Test de nitritos: se basa en la capacidad de las bacterias de reducir los nitratos a nitritos. La muestra de orina

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que se utilice debe ser lo ms reciente posible y la ms recomendable es la primera de la maana. La mayora de bacterias Gram + y las pseudomonas no pueden ser identificadas mediante este mtodo. Sedimento urinario: es sospechoso de ITU, la presencia de ms de 10 leucocitos/mm3 en los varones y ms de 15-20 leucocitos/mm3 en nias (recuento en orina fresca), o ms de 5 leucocitos por campo en hombres y 10 en mujeres (recuento por campo en orina centrifugada). La presencia de cilindros leucocitarios representa un dato importante de infeccin urinaria parenquimatosa. Tincin de Gram: se realiza sobre una gota de orina no centrifugada. La visualizacin con objetivo de inmersin de una sola bacteria por campo sugiere 105 col/ml.

dica una probabilidad de infeccin del 80%. Si dos urocultivos presentan recuentos iguales o superiores a 100.000 ufc/ml del mismo germen, la probabilidad de infeccin es del 96%. Si son tres los urocultivos con recuentos iguales o mayores a esta cifra, la probabilidad de infeccin es del 99%. Recuentos inferiores a 10.000 ufc/ml se consideran indicativos de contaminacin fisiolgica. Los recuentos intermedios, ms de 10.000 y menos de 100.000 ufc/ml, se consideran como sospechosos de infeccin y obligan a la realizacin de nuevas determinaciones. La ITU es habitualmente monobacteriana, por lo que urocultivos con dos o ms grmenes deben ser considerados como contaminados y no significativos, aunque el recuento sea superior a 100.000 ufc/ml.

Contraindicaciones: se realiza la puncin en la lnea media, 1 2 cm por encima de la snfisis del pubis; por tanto, cualquier infeccin de esta zona, la contraindica. Otras contraindicaciones son: diatesis hemorrgicas, deshidratacin o vejiga vaca por miccin reciente. Complicaciones: hematuria, la mayora de las veces macroscpica, perforacin intestinal e infeccin.

Sondaje vesical Tras la PSP es el mtodo ms fiable para obtener la muestra de orina. Indicaciones. Urgencia de tratamiento. Contraindicaciones o fallo del de PSP. Complicaciones. Traumatismo de vejiga o uretra, va falsa, sondaje vaginal e ITU. Contraindicaciones. Fracturas plvicas. Bolsa adhesiva Tiene poca utilidad debido a su elevado porcentaje de contaminacin por la flora periuretral. Se debe limpiar muy bien la zona con agua y jabn neutro secando con gasas estriles. Hay que mantener al nio en posicin recta, sin paal, vigilando para recoger la orina rpidamente tras la miccin. La bolsa debe ser cambiada como mximo cada 30 minutos y se debe extraer la orina a travs de una aguja desde el fondo y pasarla a un recipiente estril. Criterios de localizacin de ITU Su objetivo es la prevencin del dao renal, mediante la deteccin precoz de pacientes con riesgo de lesin renal. Mtodos directos. El nico mtodo verdaderamente diagnstico de infeccin renal, sera la biopsia renal positiva, procedimiento agresivo que slo estara justificado en casos muy excepcionales. Mtodos indirectos. Temperatura > 38 C. Aumento VSG > 35 mm la primera hora. Aumento PCR > 20 ng/dl. Procalcitonina > 1 ng/ml. Baja osmolaridad urinaria < 800 mOsm/L.

Otras pruebas de laboratorio Sistemtico de sangre, bioqumica, iones, PCR y hemocultivo deben realizarse en lactantes y nios de corta edad as como ante la sospecha de infecciones del tracto urinario o afectacin del estado general. Cultivo de orina Proporciona el diagnstico de certeza al identificar al germen causante y su patrn de sensibilidad y resistencia antibitica. La recogida correcta de la muestra, tanto para la realizacin del urocultivo como para el anlisis general de la orina, es imprescindible. Criterios de Kass Son los criterios bacteriolgicos utilizados para establecer la existencia o no de ITU, en funcin del nmero de unidades formadoras de colonias (ufc) en el urocultivo realizado a partir de la orina obtenida por miccin media directa o bolsa adhesiva, tras la limpieza cuidadosa con agua y jabn de los genitales externos. Estas tcnicas de recogida llevan implcita la existencia de una contaminacin con flora bacteriana uretral, vulvar o prepucial. En paciente sintomtico, un solo cultivo urinario de un germen habitual en las IU, con ms de 100.000 ufc/ml in-

Mtodos de recogida de la orina En neonato y lactante febril (incontinente): a. Con afectacin del estado general: puncin suprapbica (PSP) o sondaje vesical. b. Bolsa adhesiva perineal. En nio mayor (continente): dos muestras obtenidas del chorro medio de la miccin, tras lavado de genitales externos con agua jabonosa y secndolo con gasas estriles. En los varones, se retrae el prepucio, y en las mujeres se separan los labios mayores. La orina se recoge en un recipiente estril, desechando la primera y la ltima parte de la miccin. Puncin suprapbica Puesto que es un mtodo molesto y con complicaciones, debe realizarse bajo control ecogrfico. Una sola muestra puede asegurar o descartar una ITU, puesto que al ser la orina estril, cualquier recuento se considera positivo. Indicaciones: indicado en menores de 2 aos cuando el cuadro clnico precisa un tratamiento inmediato, no es posible sonda vesical por fimosis grave o anomalas de uretra o bien exista riesgo de contaminacin por procesos infecciosos locales.

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TABLA I. Frmacos de uso ms frecuente. Va oral

Frmaco Amoxicilina Amoxicilinaclavulnico Cefalexina Cefaclor Cefradoxilo Cefuroxima Cefixima Trimetoprn Sulfametoxazol Fosfomicina

Dosis (mg/kg/da) 50-100 25-50 25-50 20-40 25-50 25-50 8 5-10 30-60 50-100

Horas 6-8 8 6-8 8 12 12 24 12 12 6

TABLA II. Frmacos de uso ms frecuente. Va parenteral

Frmaco Cefotaxima Cefazolina Ceftazidima (pseudomona) Gentamicina Tobramicina

Dosis (mg/kg/da) 100-150 50-100 60-100 5-7 5

Horas 6-8 8 8 8-12 8-12

Ecografa renal. Valora la morfologa renal y vesical, es una tcnica obligatoria en el estudio inicial de toda ITU. Cistouretrografa miccional seriada convencional (CUMS). Es la prueba de investigacin de eleccin para el reflujo vesicoureteral, y debe formar parte, junto con la ecografa, de la evaluacin inicial de la infeccin urinaria. Se debe realizar siempre un urocultivo previo a su realizacin. Tambin, indicada en adolescentes con infeccin urinaria recurrente. Gammagrafa cortical renal 99Tc-DMSA. Es la prueba ms sensible para deteccin de cicatrices renales y pielonefritis aguda, observndose zonas de hipocaptacin.

ser efectivo antes que la eficacia sea confirmada por el laborarorio y debe ser capaz de conseguir una alta penetracin y concentracin en el tejido renal, con una excrecin predominantemente urinaria. Los tratamientos variarn en funcin de la edad, clnica y germen. Un esquema vlido de tratamiento podra ser el siguiente. Lactantes con pielonefritis aguda y clnica de sepsis: ampicilina o cefalosporina asociada a un aminoglucsido. Nios mayores de un ao, se puede utilizar un solo frmaco de los recogidos en las tablas I y II. En nios con vmitos o afectacin severa, habr que utilizar lquidos intravenosos y antipirticos, adems de los antibiticos. Pasadas las primeras 48 horas, con el resultado del antibiograma, podemos realizar las modificaciones precisas; en general, el tratamiento parenteral se mantiene hasta la mejora clnica, pasando entonces al tratamiento oral. La duracin del tratamiento se prolongar de 10 a 15 das. Terapias cortas y dosis nicas

TABLA III. Frmacos ms habituales para quimioprofilaxis

Frmaco Trimetoprn Cotrimoxazol Amoxicilinaclavulnico Nitrofurantoina Cefalexina cido nalidxico Fosfomicina

Dosis (mg/kg/da) 1-2 1-2 de trimetropn 10 de amoxicilina 1-2 10 10-20 25

TRATAMIENTO Va a depender fundamentalmente de la localizacin y edad del paciente. La historia clnica detallada en sta como en todas las enfermedades, deber hacerse de forma muy completa; sta, junto a una exploracin fsica minuciosa ser una ayuda inestimable para una certera aproximacin diagnstica. Frmacos de uso ms frecuente (Tablas I, II y III) ITU no complicada Nios pequeos con buen estado general y vas urinarias normales o nios mayores con anomalas menores sin sospecha de pielonefritis. Estos pacientes sern tratados de forma ambulatoria, bien con sulfonamidas o antibiticos orales. Es recomendable tratarles de 7 a 10 das.

Disminucin de la aparicin de resistencias, menor alteracin de la flora intestinal, mayor aceptacin por parte de los pacientes y, por tanto, mayor adhesin al tratamiento junto al menor coste econmico son ventajas a tener en cuenta. Tienen especial utilidad en nias escolares y adolescentes, con infecciones recurrentes y con un tracto urinario sin alteraciones, confirmado con estudios de imagen. Los frmacos a utilizar seran los de la tabla III y nicamente durante tres das. La fosfocina trometanol, derivado de la fosfocina, en dosis de uno a tres gramos dependiendo del peso del paciente y en una sola dosis est teniendo muy buenos resultados. PROFILAXIS ANTIINFECIOSA El objetivo es evitar el crecimiento bacteriano vesical, evitando recurrencias. La dosis recomendada es del 2530% de la curativa, en una sola toma y con preferencia nocturna.

Presencia de cilindros leucocitarios. Bacterias recubiertas contra E. coli. Deteccin de fimbrias del E. coli. Tipificacin de bacterias infectantes (01:K1:K7 del E. coli). Anticuerpos frente a la protena de Tamm-Horsfall. Aumento de la isoenzima 5 de la LDH. Aumento de la N-acetil-B glucuronidasa en orina de 24 horas. Aumento de B2 microglobulina en orina de 24 horas.

Sndrome cistouretral Se utilizarn preferentemente las sulfonamidas y los antispticos urinarios en lugar de antibiticos. Se debe considerar el tratamiento coadyuvante analgsico para minimizar los sntomas urinarios. Se mantendrn durante 7 a 10 das. Pielonefritis aguda El frmaco adecuado debe cumplir los siguientes criterios: ser bactericida,

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Estudios de imagen Se realizan para identificar cicatrices renales secundarias a infecciones previas y valorar la afectacin renal en el diagnstico clnico de la pielonefritis, as como para descubrir anomalas urolgicas subyacentes.

Las indicaciones de la profilaxis son: Durante 3-6 meses, en las ITU diagnosticadas en el primer ao de vida y aunque los estudios de imagen sean normales. Hasta los 6 aos de edad, en pacientes con reflujo vesicoureteral y siempre que lleven, al menos, dos aos sin infecciones. Hasta la desaparicin del reflujo, en pacientes con reflujo vesicoureteral y nefropata cicatricial. El control debe ser realizado por un nefrlogo. Hasta la adolescencia, en situaciones de ITU recurrente. Hasta completar los estudios de imagen tras el tratamiento.

suelen ser de vas bajas o de vejiga inestable. Son frecuentes las vulvovaginitis y el estreimiento. Tratamiento De la infeccin, con los frmacos de la tabla III. Tambin, se pueden utilizar terapias cortas a dosis convencionales o la fosfocina trometanol en unidosis. La va de administracin es la oral. Profilaxis preventiva Se debe pautar siempre de forma inicial y debe mantenerse de 6 a 12 meses, prolongndola de 12 a 24 meses si recurriera la infeccin antes de los 3 meses de su suspensin; en ocasiones, cuando las recurrencias son muy habituales, puede ser necesario prolongarlas hasta la adolescencia. Medidas complementarias Ingestin abundante de lquidos, miccin frecuente y vaciado completo utilizando tcnica de doble o triple miccin. En la vejiga inestable y en mayores de 5 aos, se puede indicar un tratamiento anticolinrgico con cloruro de oxibutina. El tratamiento a dosis de 0,2 mg/kg/da, en dos o tres tomas, se mantendr durante tres meses disminuyendo posteriormente la dosis. Seguimiento y pronstico Cultivo cada dos o tres meses y siempre que aparezcan sntomas sugestivos de infeccin. Es recomendable realizar ecografa renal y de vas urinarias cada 2 aos una y gammagrafa cortical DMSA, para valorar morfologa y crecimiento renal, cada 4 a 5 aos. El pronstico de las ITU recurrentes es excelente, tienden a desaparecer a partir de la menarquia, pero aumenta el riesgo durante los embarazos. Tanto los pacientes como los padres deben saber que, con un tratamiento y un seguimiento adecuado, las posibilidades de padecer una nefropata cicatricial son mnimas. BIBLIOGRAFA
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a juicio del autor.

1.***

Aparicio Santos J. Infeccin del tracto urinario (ITU). En: del Pozo Machuca J. Tratado de pediatra extrahospitalaria. Madrid; 2001. p. 370-80. En tan solo diez folios este captulo hace un excelente recorrido por la patologa de la ITU. 2.*** Avilla Hernndez JM, Muoz Bermudo F. Bacteriuria sintomtica en la infancia. Pediatra de Atencin Primaria 2001; 3 (10): (227) 51-(235) 59. Una descripcin prctica y clara sobre un tema controvertido, que merece la pena leer. 3.** Cano Prez MD, Contreras Calzada MI, Garca Snchez MJ, Dooro Mazario M, Riquelme Prez M. Estudio prospectivo sobre las infecciones del tracto urinario y reflujo vesicoureteral en dos consultas de pediatra. Pediatra de Atencin Primaria 2000; 2 (7): (389)37. Analizan la incidencia, sntomas de presentacin, grmenes implicados y posible asociacin con anomalas del tracto urinario. 4.*** Espinosa Romn L. Infeccin urinaria. En: Garca Nieto V, Santos F. Nefrologa peditrica. Madrid: Grupo Aula Mdica; 2000. p. 205-15. Un artculo que nos recuerda la importancia de hacer una seleccin de pacientes potencialmente candidatos a presentar dao renal severo. 5.*** Gancedo C, Prez Martn C, Gmez Hurtado N, Snchez Bayle M, Ecija JL. Utilidad de las tiras reactivas en orina en el despistaje de enfermedades renales y genitourinarias en una poblacin infantil asintomtica. VIII Reunin Nacional de Nefrologa Pediatra. Playa de Ganda; 1981. p. 66. Uno de los primeros estudios realizados en Espaa desde el Hospital del Nio Jess de Madrid en una poblacin escolar de 3.008 nios en los que se determinaron sangre, protenas glucosa y nitritos. El estudio concluye que existi poca correlacin entre los hallazgos iniciales y el resultado final en el estudio de consulta hospitalaria. 6.*** Garca Nieto V, Callejn Callejn A, Luis Yanes MI. Infecciones urinarias y complicaciones. Infeccin urinaria asociada a reflujo vesicoureteral. Bacteriuria asintomtica . Dos temas de permanente actualidad en nefrologa peditrica. Pediatr Integral 2002; nmero especial 5: 117-9. Preguntas y respuestas claras a tenor de los conocimientos actuales. 7.** Henales Villate V. Estudios de imagen e infecciones del tracto urinario en pediatra. Pediatr Integral 2002; nmero especial 5: 124-5. Recoge las directrices propuestas por el Colegio Americano de Radilogos que considera seis variantes clnicas en la presentacin de la ITU en funcin de la edad y temperatura del paciente. 8.** Masvidal RM. Infeccin del tracto urinario. En: Pediatra de Atencin Prima-

INFECCIN URINARIA RECURRENTE Es muy frecuente en la infancia, incluso en ausencia de patologa en el tracto urinario. Aunque todas las infecciones sintomticas tienen posibilidad de recurrir durante el primer ao, aproximadamente el 50% de estos pacientes presentarn una recurrencia en los dos aos siguientes. La verdadera ITU recurrente suele ser casi exclusiva de nias, con una frecuencia de recurrencia a los cinco aos de entre el 2-4%. Etiopatogenia Se han implicado numerosos factores, como la poca longitud de la uretra femenina, que junto con su proximidad a la regin perianal y vulvar la predisponen a una fcil colonizacin bacteriana; dficit de IgA secretora vaginal; adherencia bacteriana a las clulas periuretrales; factores psicodinmicos; y disfuncin vesical. El factor ms importante parece ser la disfuncin vesical. Son nias con una disinergia entre el msculo detrusor y el esfnter vesical externo que producira indirectamente un reflujo uretrovesical. Este reflujo favorecera la infeccin de orina al penetrar en la vejiga grmenes uretrales. Se confirma con estudios urodinmicos, se sospecha por la clnica que cursa con tendencia a la retencin, urgencia e incontinencia. Clnica La mayora de las veces son asintomticas. Cuando presentan sntomas

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ria. Barcelona: Springer Verlag Ibrica, eds; 1997. p. 296-9. Un artculo breve y claro sobre ITU en el que se detiene fundamentalmente en el reflujo vesicoureteral. 9.*** Muley Alonso R. Infeccin del tracto urinario. En: Pediatra Extrahospitalaria. 3 ed. Madrid: Ergon; 2001. p. 244-56. Excelente artculo en el que nos recuerda la importancia de la realizacin de un estudio ecocistogrfico a los hermanos e hijos de pacientes con reflujo vesicoureteral severo, debido a la alta incidencia del reflujo familiar.

10*** Orsola A, Fraga Rodrguez GM, Parra Roca J, et al. Anomalas renales congnitas en neonatos con reflujo vesicoureteral fetal. Deteccin con gammagrafa renal -99m Tc-MSA. An Pediatr (Barc.) 2003; 59 (4): 345-51. Nos recuerda que estudios recientes mediante gammagrafa renal confirman una elevada incidencia de anomalas parenquimatosas renales en casos de reflujo vesicoureteral de alto grado al nacimiento, ello indica que estos daos pueden haberse producido ya durante la embriognesis y en ausencia de ITU.

11.** Rodrigo Jimnez MD. Diagnstico de infeccin del tracto urinario. Pediatr Integral 2002; nmero especial 5: 120-3. Pasa casi de puntillas, pero realiza un repaso claro sobre el diagnstico de ITU. Recomienda no olvidar el descartar hipercalciuria en ITU recurrente. 12.*** Romero FJ, Barrio R. Puncin suprapbica y sondaje vesical. Anales de Pediatra Continuada 2003; 1 (2): 49-52. Indicaciones, contraindicaciones y tcnica de la puncin suprapbica y del sondaje vesical descritas de forma absolutamente didctica.

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Caso clnico
Nia de 6 aos que es llevada a urgencias por un cuadro de fiebre alta, dolor abdominal y algn vmito desde 36 horas antes. Exploracin normal, excepto una puopercusin renal izda positiva.

Los padres refieren que desde hace aproximadamente unos tres meses presenta cuadros febriles de unos 4-5 das de duracin que se repiten cada 2 a 3 semanas. Estos cuadros fueron etiquetados de viriasis. Antecedentes familiares y personales: sin inters. Se realizan pruebas complementarias con los siguientes resultados: san-

gre: 17.000 leucocitos/mm3 (53 neutrfilos, 44 linfocitos, 2 eosinfilos, 1 basfilo); Hb: 12,5 g/dl; HTO: 35,5; plaquetas 250.000 mm3; V de S: 60 mm 1 hora; PCR: 50 ng/dl. Orina: pH 7,5; protenas: 10 mg/dl; 30-40 L/c; 2-3 H/c. Osmolaridad: 400 Mosm/L. Mantoux (-). Radiografa de trax: Normal.

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ALGORITMO: INFECCIN URINARIA (ITU)

ITU ALTA

ITU

ITU BAJA

ITU RECURRENTE

En < de 2 aos tto. IV hasta mejora En > 2 aos si BEG tto. oral

Ecografa

ECO, CUMS, MDSA

ECO, CUMS, DMSA

Normal

Patologa

Normal

Tto. con terapia corta o en nias mayores monodosis

Patologa urolgica

Urocultivos cada 2 meses hasta 6 meses, cada 3 meses hasta el ao

CUMS, DMSA

CUMS si RVU familiar o ECO prenatal alterada

Ecografa cada 2 aos DMSA cada 4 a 5 aos

Urocultivos y tcnicas de imagen segn evolucin

DMSA al 6 mes

Profilaxis antibitica hasta los 5-7 aos *BEG: buen estado general; ECO: ecografa; CUMS: cistouretrografa miccional seriada; DMSA: gammagrafa cortical renal 99Tc; RVU: reflujo vsicoureteral.

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