• Embed Doc
  • Copy Link
  • Readcast
  • Collections
Download
 
Nederlandse Vereniging Slachtoffers Medische Contrastmiddelen
 ____________________________________________________
Secr.: De Kei 8 - 8918 AZ LeeuwardenTel. en fax (058) 267 2189E-mail: nvsmc@chello.nlWebsite: www.nvsmc.nlGiro 665366KvK Friesland nr. 40005152
Contrast-onderzoek-formulier
Als u het protocol wiltgebruiken, print het dan uit,lees het na, vul zelf Papier A inen onderteken het.Meer informatie nodig?De behandelaar geeftvantevoren een tekst metinformatie over het tegebruiken contrastmiddel, enover de organisatie van hetonderzoek. Deze tekst heet inde wandelgang wel de`bijsluiter'.Leg het protocol aan uwbehandelaar voor, laat dezepapier A lezen, papier Binvullen en ondertekenen, enteken na lezing zelf ook papierB.
Voor u ligt het protocol van een röntgencontrastonderzoek zoals deNVSMC noodzakelijk acht.Het protocol heeft tot doel de consument/patiënt bescherming te biedentegen onwetendheid en ter voorkoming van onbekende reacties en of lichamelijke schade (aan organen/ systemen).Dit protocol heeft ook tot doel de behandelaars - zij die werken metcontrastmiddelen - informatie te verschaffen die nodig is ter voorkomingvan verkeerde aannames en veronderstellingen en op die grond totriskant medisch onderzoek of behandeling zouden kunnen besluiten.Het protocol geeft informatie over de patiënt aan de arts/behandelaar.Informatie die u als patiënt zelf invult op Papier A.Papier B biedt de arts/ behandelaar de mogelijkheid aan te geven dathij/zij op de hoogte is van de medische informatie over deconsument/patiënt op basis waarvan verantwoorde beslissingengenomen kunnen worden in overleg met de patiënt/consument.Besluiten behandelaar/arts en consument/patiënt tot een onderzoek of behandeling waarbij contrastmiddelen gebruikt worden, dan zetten beidepartijen hun handtekeningen onder aan de B-zijde van bet protocol.Beide partijen worden in bet bezit gesteld van het ondertekendeprotocol.De handtekening van de consument/patiënt geeft aan dat hij/zij zegtvoldoende informatie te hebben gekregen over contrastmiddelen en hetonderzoek of de behandeling wenst te ondergaan.De behandelaar/arts duidt met de handtekening aan dat hij/zijvoldoende geïnformeerd is over de medische toestand van deconsument/patiënt, de consument/patiënt in voldoende mate isgeïnformeerd over het contrastmiddel dat gebruikt wordt, de mogelijkebijwerkingen en risico's van het contrastmiddel en over mogelijkealternatieve vormen van onderzoek.Het protocol spreekt op eenvoudige wijze voor zichzelf en het zoulandelijk ingevoerd dienen te worden. Bij weigering van het plaatsen vande handtekening gaat het onderzoek of de behandeling niet door.De consument/patiënt en de behandelaar/arts hebben een gedeeldeverantwoordelijkheid die door een goede communicatie middels hetprotocol tot uitdrukking gebracht kan worden.
 
Papier
A
Thuis in te vullen door depatiënt bij wie het onderzoekplaatsvindt
.
Persoonlijke gegevensSociale informatieInformatie over mijngezondheidMedicijngebruik
NaamVoorletter(s)GeboortedatumAdresPostcodeWoonplaatsEmailTelefoonGeef hier aan met wie de hulpverlener in noodsituaties contact kanopnemen:NaamTelefoonNaamTelefoon
ì
Ik ben allergisch voor jodium.
9
Ja
9
Nee
í
Ik ben allergisch voor bepaalde stoffen.
9
Ja
9
Nee
(Indien Ja) Geef hier aan voor welke stoffen u allergischbent.
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
î
Ik heb eerder een medisch onderzoek gehad waarbijcontrastmiddelen werden gebruikt.
9
Ja
9
Nee
ï
Ik ben bij een eerder medisch onderzoek waarbij contrastmiddelenwerden gebruikt onwel geworden.
9
Ja
9
Nee
ð
Ik gebruik medicijnen.
9
Ja
9
Nee
(Indien Ja) Geef op de volgende pagina aan welkemedicijnen u gebruikt.
 
Papier
A
(vervolg)
Medicijngebruik(vervolg)
ñ
Ik gebruik de volgende medicijnenNaam medicijnReden van gebruikVoorgeschreven doorhuisarts / specialistNaam huisartsTelefoonNaam specialistTelefoonDatumHandtekening
of 00

Commenting has been disabled.