ASUHAN KEPERAWATAN BAYI BARU LAHIR PADA BAYI NY.

R DI RUANG EDELWEIS RSUD KRT SETJONEGORO WONOSOBO

Disusun oleh: ISA TRI EDI NIM : 22020112220080

PROGRAM PENDIDIKAN NERS ANGKATAN XXI PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2013

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI BARU LAHIR I. PENGKAJIAN Waktu pengkajian Tempat pengkajian Identitas Klien Nama No CM Umur Jenis Kelamin Waktu lahir Penanggung Jawab Nama Umur Pendidikan terakhir Pekerjaan Alamat : Ny. R : 19 tahun : SLTP : Ibu Rumah Tangga : Wonosari 1/4 Kalikajar Wonosobo : Bayi Ny. R : 56 34 07 : 0 hari : Laki-laki : 12 Maret 2013 jam 07.15 WIB : 12 Maret 2013 jam 10.00 WIB : Ruang Edelweis

A. Riwayat Obstetri 1. Paritas 2. ANC Selama kehamilan ibu melakukan ANC secara teratur sebanyak 5 kali dan suntik TT 2 kali. 3. Masalah Selama Kehamilan Ibu klien mengatakan selama kehamilan mengalami masalah yang ringan dan wajar seperti halnya wanita mengalami kehamilan seperti mual dan muntah pada Trimeter I B. Riwayat Pernikahan Ibu klien menikah satu tahun yang lalu : P1A0

C. Riwayat Persalinan 1. Jenis Persalinan 2. Usia Gestasi : spontan : 39 minggu

3. Keadaan Umum Ibu Klien tampak lemah, ASI belum keluar, ekspresi wajah ibu tampak gembira karena dapat melahirkan dengan selamat. 4. Berat badan lahir 5. Kondisi air ketuban 6. Keadaan Bayi Saat Lahir a. Lahir tanggal : 12 Maret 2013 jam 10.15 WIB jenis kelamin laki-laki. b. Kelahiran c. Placenta : tunggal : berat 500 gram, ukuran 20 x 20 x 3 cm3, :2500 gram : kondisi air ketuban jernih

tidak ada kelainan, kesan lengkap d. Tali Pusat : panjang 50 cm, jumlah pembuluh darah 1

vena dan 2 arteri, tidak ada kelainan. 7. Nilai APGAR Nilai APGAR skore saat lahir Tanda Frekuensi jantung Usaha nafas Tonus otot 0 Tidak ada Tidak ada Lumpuh 1 < 100 Lambat Ekstremitas fleksi sedikit Gerakan sedikit Tubuh kemerahan, tangan dan kaki biru Total :7/9 2 > 100 Menangis kuat Gerakan aktif Reaksi melawan Kemerahan 1 mnt 2 2 1 5 mnt 2 2 2

Refleks Warna kulit

Tidak bereaksi Biru/pucat

1 1

2 1

Penilaian menit ke-1 : Penilaian menit pertama setelah bayi dilahirkan dengan APGAR score 7, dimana tonus otot bayi yaitu gerakan ekstremitas masih minimal, serta gerakan refleks hanya sedikit. Penilaian menit ke-5 : Penilaian menit kelima dengan APGAR score 9, dimana tubuh kemerahan, tangan dan kaki kebiruan. Tindakan resusitasi dilakukan setelah bayi lahir. D. Pengkajian Kebutuhan Dasar 1. Keadaan Umum Kesadaran baik, bayi menangis kuat, kulit kemerahan. 2. Oksigenasi Nadi Suhu Respirasi Capilarry refill 3. Nutrisi dan Cairan Pengukuran Antropometri Berat badan Panjang badan Lingkar kepala Lingkar dada Lingkar lengan atas Lingkar perut : 2500 gram : 50 cm : 32 cm : 30 cm : 10 cm : 31 cm : 137 x/menit : 37,30 C : 62 x/menit : < 3 detik.

Ibu klien mengatakan bayi belum minum ASI karena belum keluar. Kolostrum tampak keluar 1 tetes di payudara kanan dan kiri ketika payudara diperas. 4. Aktifitas Ibu dan keluarga bayi mengatakan sejak dipindah di ruang edelweis bayi bisa tidur, bayi bergerak dengan aktif.

5. Komunikasi Komunikasi bayi dengan lingkungan disekitarnya adalah dengan menangis. Bayi menangis dapat menunjukkan rasa lapar, nyeri, kedinginan, keinginan untuk diperhatikan, atau rasa tidak puas terhadap ASI ibu yang belum adekuat. 6. Stress dan Koping Pengkajian pada tanggal 12 Maret 2013, ketika baju bayi dibuka pada waktu dikaji bayi menangis dan menggerakkan seluruh badan serta diam setelah diberikan selimut hangat. 7. Istirahat tidur Bayi tertidur dengan kepala menghadap ke kanan, terbangun karena lapar atau mengompol dan menunjukkannya dengan cara menangis. 8. Eleminasi Bayi sudah BAK pada tanggal 12 Maret 2013 jam 12.00 WIB, mekonium sudah keluar 1x dan berwarna kehijauan, anus paten tidak ada kelainan. 9. Integritas Kulit Warna memerah saat bayi menangis, kuli, turgor kulit elastis, terdapat verniks pada ketiak dan lipatan paha.

E. Pemeriksaan Head To Toe 1. Kepala Bentuk lonjong, tidak ada cephal hematom, tidak ada kaput suksedeneum, tidak terdapat paralise wajah saat klien menangis, rambut hitam. Fontanel anterior dan fontanel posterior pada bayi teraba lunak dan datar. 2. Mata Mata simetris antara kanan dan kiri, mata tidak cekung, tidak terdapat edema kelopak mata, tidak ada perdarahan mata.

3. Hidung Terdapat 2 lubang hidung, tidak ada keluaran sekret, tidak ada pernafasan cuping hidung. 4. Mulut Mukosa bibir kering, mulut tidak sianosis, gigi belum tumbuh, tidak terdapat celah antara palatum mole dan palatum durum, tidak terdapat jamur susu pada mulut bayi. 5. Telinga Telinga simetris antar kanan dan kiri, terdapat lubang telinga, tidak ada keluaran, telinga terpotong oleh garis imajiner dari kantus mata. 6. Dada Pengembangan dada teratur dan simetris antara kanan dan kiri, tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada retraksi dinding dada, bunyi paru vesikuler, tidak ada suara tambahan, tidak ada penggunaan bantuan O2. 7. Abdomen Tali pusat masih ada dalam kondisi basah, tidak ada pus, tidak berbau, tertutup kassa, panjang 5 cm, perut datar, tidak ada benjolan, bising usus (+), turgor kulit perut < 2 detik, klien tidak muntah. 8. Genetalia Laki-laki, meatus uretra di ujung penis, tidak ada kelainan hypospadia maupun epyspadia, kedua testis sudah turun ke skrotum. 9. Ekstermitas Posisi kedua tangan dan kaki simetris, tidak terdapat polidaktili pada jari tangan dan jari kaki, kedua kaki dan tangan dapat digerakkan tanpa kelainan, terdapat garis tangan, warna kulit merah muda, akral hangat.

F. Pengkajian Berdasarkan Umur Kehamilan 1. Karakteristik Fisik a. Kulit dan Verniks Kulit bayi berwarna kemerahan saat bayi menangis, turgor kulit elastis, terdapat verniks pada ketiak dan lipatan paha. b. Lanugo Masih terdapat sedikit lanugo pada bayi di bagian punggung bawah. c. Garis telapak kaki Garis telapak kaki tidak tampak jelas, hanya berupa garis tipis di 2/3 permukaan telapak kaki. d. Payudara dan areola Payudara pada bayi telah terbentuk, areola telah terlihat, terdapat nodul sekitar 1 mm. e. Bantuk telinga dan kartilago Telinga dapat berdiri tegak menjauhi kepala, lengkung telinga sudah terbentuk baik, telinga lunak. Saat telinga di dilipat ke arah wajah, telinga langsung kembali. f. Genetalia Meatus uretra di ujung penis, tidak ada kelainan hipospadi maupun epispadi, kedua testis sudah turun ke skrotum g. Kuku Kuku pada bayi menutupi tempat kuku, kuku tampak panjang. 2. Perkembangan Neuromuskuler (Ballard Scale) a. Postur istirahat Pengkajian yang dilakukan pada tanggal 12 Maret 2013, postur tubuh bayi saat keadaan istirahat ekstremitas bawah dan ekstremitas atas dalam keadaan fleksi dan terdapat tahanan saat diregangkan.

b. Fleksi pergelangan tangan dan kaki Pengkajian yang dilakukan pada tanggal 12 Maret 2013, saat pergelangan tangan diplantarfleksikan, telapak tangan tidak sampai menyentuh lengan bawah dan membentuk sudut sekitar 450. Sedangkan pergelangan kaki jika didorsofleksikan, antara tungkai bawah dan punggung kaki membentuk sudut 300. c. Tanda scraf Pengkajian yang dilakukan pada tanggal 12 Maret 2013, saat tangan ditarik melewati tubuh ke arah yang berlawanan, siku bayi tidak melewati garis tengah tubuh tetapi pada garis putting susu. d. Tumit ke telinga Pengkajian yang dilakukan pada tanggal 12 Maret 2013, jika tumit ditarik ke arah telinga tanpa paksaan, tumit tidak akan mencapai telinga tetapi hanya pada daerah putting baris. e. Sudut popliteal Pengkajian yang dilakukan pada tanggal 12 Maret 2013, sudut yang terbentuk antara paha dan betis di daerah popliteal adalah 900. f. Arm Recoil Pengkajian yang dilakukan pada tanggal 12 Maret 2013, saat tangan bayi difleksikan sejauh mungkin kemudian dilepaskan, lengan bayi kembali ke fleksi penuh. g. Posisi ventral Pengkajian yang dilakukan pada tanggal 12 Maret 2013, jika bayi diposisikan tengkurap dengan disangga pada dada dan abdomen, kepala bayi tetap dalam keadaan fleksi, punggung agak membungkuk, tetapi kaki dan tangan dalam keadaan fleksi.

h. Refleks 1) Reflek rooting dan sucking : ada reflek menghisap putting susu ibu dan menelan ASI. 2) Reflek menggenggam : ada reflek menggenggam pada telapak tangan dan telapak kaki. 3) Reflek moro : terdapat reflek moro. 4) Reflek stepping : ada reflek melangkah ketika bayi diberdirikan. 5) Reflek proteksi : ada reflek batuk, bersin, berkedip, dan menguap. 6) Reflek babinski : terdapat reflek babinski Jadi, menurut pengkajian Ballard skore, bayi masuk dalam kategori bayi matur.

G. Interaksi Orang Tua-Anak No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Kegiatan Kontak mata Tersenyum Mengecilkan suara Belaian Melihat dengan rileks dan penuh perhatian Upaya pemberian ASI ekslusif Ya Ayah Tidak Ya Ibu Tidak

H. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan laboratorium tidak terkaji karena klien hari ke 2 sudah pulang.

II.

ANALISA DATA Nama Usia : Bayi Ny. R : 0 hari Data Fokus No CM Ruang Diagnosa Keperawatan 1 Maret DS:DO: 2013 Jam - Bayi lahir pervaginam 10.15 WIB atas indikasi KPD - APGAR Score: 7-9 - Warna tubuh kemerahan saat bayi menangis - Ekstremitas teraba hangat - Nadi : 130 x/menit - Suhu : 36,80C - Respirasi : 45 x/menit - BB: 2500 gram - PB: 50 cm 12 Resiko tinggi Isa TE terhadap perubahan suhu tubuh bayi berhubungan dengan proses adaptasi bayi pada lingkungan di luar uterus : 56 34 07 : Edelweis TTD

No Tanggal/Jam

III.

DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Resiko tinggi terhadap perubahan suhu tubuh bayi berhubungan dengan proses adaptasi bayi pada lingkungan di luar uterus

IV.

RENCANA KEPERAWATAN Nama Usia No 1 : Bayi Ny. R : 0 hari Diagnosa Keperawatan Resiko tinggi terhadap perubahan suhu tubuh bayi berhubungan dengan proses adaptasi bayi pada lingkungan di luar uterus Tujuan No CM Ruang : 56 34 07 : Edelweis Intervensi TTD

Setelah dilakukan tindakan keperawatan Temperature regulation : 3900 selama 1x24 jam bayi dapat beradaptasi 1. Pantau kondisi bayi (suhu dan warna terhadap perubahan suhu lingkungan di kulit) Isa TE luar uterus dengan kriteria hasil: 2. Observasi terhadap tanda-tanda - Suhu tubuh dalam rentang normal hipotermi pada bayi (penurunan suhu (36,5-37,5C) tubuh, ekstremitas dingin, pucat) - Akral hangat 3. Ajarkan kepada keluarga bayi cara - Kulit tubuh bayi berwarna kemerahan untuk menjaga suhu tubuh bayi agar - Sianosis (-) tetap hangat Environmental management : 6480 1. Pertahankan suhu lingkungan lebih hangat dari suhu tubuh bayi saat melakukan aktivitas dengan bayi Newborn Care : 6880 1. Mandikan bayi dengan menggunakan air hangat 2. Berikan bayi selimut untuk menjaga suhu tubuh bayi tetap hangat

V.

IMPLEMENTASI Nama Usia Dx 1 : Bayi Ny. R : 0 hari Tgl/Jam 12 Maret 2013/ Jam 10.15 WIB 10.20 WIB No CM Ruang Implementasi Mengobservasi terhadap tanda-tanda hipotermi pada bayi (penurunan suhu tubuh, ekstremitas dingin, pucat) Mempertahankan suhu lingkungan lebih hangat dari suhu tubuh bayi saat melakukan aktivitas dengan bayi Memberikan bayi selimut untuk menjaga suhu tubuh bayi tetap hangat : 56 34 07 : Edelweis Respon Klien TTD Isa TE

10.21 WIB

11-00 WIB

11.30 WIB

S: O: Suhu: 36,20C, akral hangat, tidak terdapat sianosis, kulit kemerahan S: O: suhu ruangan hangat, ventilasi terjaga, AC (-) S:O : bayi tampak dibedong dengan menggunakan kain yang hangat dan kering Menggunakan selimut untuk meningkatkan S : ibu bayi mengatakan selalu kenyamanan menggunakan selimut agar anaknya tiak kedinginan O : bayi terselimuti dan berada dalam dekapan ibunya Memberikan perawatan kebersihan bayi untuk S : ibu bayi mengatakan belum meningkatkan rasa nyaman pernah membersihkan sendiri. Ibu bayi mengatakan ingin belajar O : ibu bayi tampak bisa mempraktekkan ke bayinya cara membersihkan genetalia sehabis BAK dan BAB

Isa TE

Isa TE

Isa TE

Isa TE

13 Maret 2013/Jam 14.30 WIB 14.30 WIB

Mengobservasi terhadap tanda-tanda hipotermi S: pada bayi (penurunan suhu tubuh, ekstremitas O: Suhu: 36,60C, akral hangat, tidak dingin, pucat) terdapat sianosis, kulit kemerahan Mempertahankan suhu lingkungan lebih hangat dari suhu tubuh bayi saat melakukan aktivitas dengan bayi Memandikan bayi dengan menggunakan air hangat Memberikan bayi selimut untuk menjaga suhu tubuh bayi tetap hangat S: O: suhu ruangan hangat, ventilasi terjaga, AC (-) S: O: Bayi menangis saat dimandikan S: O: bayi segera dikeringkan dengan handuk, di pakaikan baju dan di bedong dengan kain hangat dan kering. Bayi tenang. Memberikan perawatan kebersihan bayi untuk S : meningkatkan rasa nyaman O : popok dan bedong bayi dalam keadaan kering

Isa TE

Isa TE Isa TE Isa TE

14.35 WIB 15.00 WIB

16.00 WIB

Isa TE

VI.

EVALUASI Nama Usia No Dx 1 : Bayi Ny. R : 0 hari Tanggal/Jam 12 Maret 2013 Jam 13.00 WIB No CM Ruang Evaluasi : 56 34 07 : Edelweis TTD

S: O: - Suhu bayi 36,2 0C, akral hangat, tidak terdapat sianosis, kulit kemerahan - Akral hangat - Bayi masih nagis saat dimandikan - Kulit tubuh bayi kemerahan - Bayi sudah terpakaikan baju, bedong, dan terselimuti. Tidak ada tanda Isa TE hipotermi pada bayi (bayi tenang) - Bayi tenang, tidur di samping ibunya. A: Masalah tidak terjadi P: Pertahankan intervensi: - Pantau suhu aksila bayi dan keadaan kulit bayi - Observasi bayi terhadap tanda-tanda hipotermi - Berikan bayi selimut untuk menjaga suhu bayi tetap hangat - Mandikan bayi dengan cepat untuk menjaga supaya bayi tidak kedinginan - Tempatkan bayi pada lingkungan yang hangat - Ajarkan kepada keluarga untuk menjaga agar bayi tetap hangat (misalnya: dengan memberikan selimut pada bayi, menempatkan bayi pada lingkungan yang hangat)