Autores

Dr. Fco. Laredo Profesor Titular Responsable del Servicio de Anestesia Hospital Clnico Veterinario Facultad de Veterinaria, Universidad de Murcia Dr. J. Ignacio Redondo Departamento de Medicina y Ciruga Animal Facultad de Veterinaria, Universidad de Crdoba Dr. Rafael GmezVillamandos Profesor Titular Departamento de Medicina y Ciruga Animal Facultad de Veterinaria, Universidad de Crdoba Dr. Eliseo Belda Becario de Anestesia Servicio de Anestesia. Hospital Clnico Veterinario Facultad de Veterinaria, Universidad de Murcia Dr. J. Ignacio Cruz CertVA, DECVA. Profesor Titular Responsable del Servicio de Anestesia del Hospital y Clnica Quirrgica Facultad de Veterinaria de Zaragoza C/ Miguel Servet, 177 50013 Zaragoza

CAPTULO I

En este captulo se describen la preparacin del paciente y los conceptos generales de la premedicacin en pequeos animales. Se incluyen descripciones de los diversos frmacos empleados, as como protocolos tiles en diferentes circunstancias.

La preanestesia:
analgesia, inmovilizacin farmacolgica, tranquilizacin y ansiolisis
a realizacin de toda anestesia general implica la seleccin de un protocolo anestsico especfico, acorde con el estado fsico del paciente y con la naturaleza del procedimiento a realizar. La anestesia general debe de asegurar la instauracin de un estado de inconsciencia acompaado de relajacin muscular, analgesia, supresin de reflejos y equilibrio de las constantes vitales. Actualmente, no existe ningn anestsico general capaz por s mismo de procurar la totalidad de estos objetivos. Sin embargo, el uso combinado de tranquilizantes/sedantes, relajantes musculares, analgsicos y anestsicos generales permite inducir un estado de anestesia equilibrada donde se alcanzan los objetivos propuestos. Bajo el prisma expuesto, la preanestesia debe considerarse parte integral de la tcnica de anestesia, y requiere de atencin especial a la hora de seleccionar los diversos agentes a emplear.

Preparacin del paciente

Ayuno La anestesia suprime el reflejo deglutor, por lo que si se produce regurgitacin durante la misma el contenido gstrico pasar a la trquea. Esto producir una obstruccin de las vas areas, con la consiguiente insuficiencia respiratoria y, si el animal sobrevive, una posterior neumona por aspiracin. Por ello, el ayuno antes de la anestesia es fundamental. Diversos estudios indican que el estmago se vaca en menos de 10 horas. Por ello, y en general, se habla de ayuno de alimento slido de hasta 24 h y de agua de hasta 2 horas. Los pacientes peditricos corren el riesgo de sufrir hipoglucemia y deshidratacin si el tiempo de ayuno es prolongado, por lo que ste deber reducirse. Asimismo, los animales con enfermedad renal o deshidratados deben mantenerse con fluidoterapia

Preanaesthesia: analgesia, chemical restraint, sedation and ansiolisis.

Summary This chapter describes the preparation of the patient and the basis of the premedication in small animals. Descriptions of drugs employed and useful protocols are included.
Palabras clave: Preanestesia; sedacin; analgesia; inmovilizacin. Key words: Preanaesthesia; sedation, analgesia, chemical restraint.

Consulta Difus. Vet. 9 (77):37-50; 2001.

consulta 37

durante el ayuno. Por otra parte, si el paciente va a ser sometido a una ciruga gastrointestinal, para asegurar la evacuacin completa los tiempos deben alargarse hasta las 24 horas de alimento slido y hasta las 8-12 horas para el agua. En casos de emergencia puede ser necesario anestesiar animales que no han ayunado. En este caso tendremos dos opciones, o provocar el vmito con frmacos como la apomorfina y los sedantes 2 agonistas, o impedirlo con antiemticos como la acepromacina y la metoclopramida. En estas circunstancias y si el animal va a ser anestesiado, es imprescindible colocar una sonda endotraqueal con el baln inflado y situar al paciente con la cabeza ligeramente hacia abajo para prevenir aspiraciones. Puede ser incluso necesaria la intubacin esofgica. No se recomienda el uso de atropina, que relaja el esfnter esofgico inferior. Venoclisis La venoclisis es una maniobra que debe considerarse obligatoria antes de la anestesia, por las siguientes razones: a Emplear un catter intravenoso permite utilizar de forma segura frmacos que son irritantes si se inyectan perivascularmente, como los barbitricos. a Permite la inyeccin simultnea de medicamentos incompatibles que no pueden mezclarse en la misma jeringa. a Permite la administracin rpida de frmacos en caso de emergencia a Permite la fluidoterapia. a Permite la administracin de frmacos en infusin, como el propofol, la dopamina o la insulina. a Permite ajustar la dosis al efecto de forma ms fcil y controlable Existen dos clases de vas, las perifricas como la ceflica y safena, y las centrales como la yugular y la femoral. Estas ltimas son las que hay que emplear en pacientes de alto riesgo, pues permiten la administracin de volmenes grandes muy rpidamente y la administracin de frmacos que no pueden ser empleados por una va perifrica. Fluidoterapia La fluidoterapia es necesaria durante la anestesia, perodo durante el cual la dosis de mantenimiento es de 10 ml/kg/h. En animales de pequeo tamao y peso es muy recomendable el empleo de bombas de infusin o microgoteros, para evitar el riesgo de sobrehidratacin. Es importante controlar la presin venosa central a la hora de administrar fluidos, especialmente en pacientes con enfermedad renal o cardiorrespiratoria, en los que hay que reducir la velocidad de infusin para no provocar hiperhidratacin que causar edema pulmonar y/o cerebral. Si hay una hemorragia profusa, las dosis se elevan hasta 20 ml/kg en los primeros 15 minutos, hasta administrar 3 ml de cristaloide por ml de sangre perdida estimada. En caso de shock hipovolmico se administran dosis de 4 ml/kg de solucin salina hipertnica al 7,5%, o bien, 8 ml/kg de dextrano, administrando solucin sali38 consulta

na posteriormente, para prevenir la deshidratacin celular. En el captulo sobre fluidoterapia de la presente monografa se expone mayor informacin respecto a este importante aspecto del manejo anestsico. Correccin de desequilibrios preexistentes Siempre que sea posible es necesario corregir los desequilibrios que tuviera el paciente antes de la anestesia con el objetivo de reducir en lo posible las complicaciones que pudieran derivarse de dichas alteraciones. Sin embargo, hay ocasiones en las que el cirujano puede decidir intervenir ya que el riesgo de posponer la ciruga es mayor que el riesgo anestsico de ese momento, como ocurre en el caso de una hemorragia interna incontrolada o una perforacin intestinal. Las situaciones a estabilizar antes de la anestesia son las siguientes:  Deshidratacin severa.  Anemia o hemorragia (Hto <20%).  Hipoproteinemia (alb <2 g/dl).  Alteraciones electrolticas.  Alteraciones del pH (pH <7.2).  Pneumotrax.  Hipoxia y cianosis.  Oliguria.  Fallo cardaco congestivo y arritmias severas.

Preanestesia
Objetivos Los frmacos que se utilizan en la preanestesia se encuadran dentro de los grupos de tranquilizantes/sedantes, anticolinrgicos y analgsicos. La medicacin preanestsica tiene como objetivo permitir una induccin y recuperacin anestsica suave y segura, adems de establecer un equilibrio en las constantes vitales del paciente durante la anestesia general. Adems, la preanestesia disminuye la dosis requerida de anestsico general, lo cual incrementa la seguridad de la tcnica en pacientes normales, e incluso posibilita la realizacin de anestesias seguras en pacientes de alto riesgo. El uso combinado de estos frmacos permite, tambin, la sujecin de individuos excitados o asustados, lo que disminuye la liberacin de catecolaminas derivada de situaciones estresantes para el animal (sujecin, depilacin y venoclisis) asegurando que no se produzcan reacciones indeseables como arritmias cardacas por interacciones con catecolaminas circulantes. Las ventajas de una correcta preanestesia son:  Reduccin de la ansiedad del paciente.  Control del dolor pre y post-operatoriamente.  Incremento de la relajacin muscular.  Atenuacin del riesgo de salivacin, mucosidad, regurgitacin y vmito.  Disminucin de las dosis y/o concentraciones requeridas de anestsico general.

Drogas TRANQUILIZANTES Los tranquilizantes/sedantes se emplean por sus efectos depresores sobre el sistema nervioso central (SNC). Los sedantes presentan una accin inespecfica sobre el SNC y producen somnolencia; adems, a dosis altas producen una fuerte depresin del SNC con prdida de consciencia, lo que recuerda a estados inducidos por los anestsicos generales. Por su parte, los tranquilizantes a dosis altas dan lugar a sntomas extrapiramidales como temblores musculares. Los tranquilizantes (neurolpticos) ms usados en veterinaria son los fenotiacnicos, seguidos de los derivados de la butirofenona, mientras que entre los sedantes destacan las benzodiacepinas y los agonistas -2 adrenrgicos. Las dosis de tranquilizantes/sedantes ms utilizados en clnica de peq. anim. se exponen en la tabla 1. La neuroleptoanalgesia es la induccin de un estado de profunda tranquilizacin y analgesia fruto de la combinacin de tranquilizantes/sedantes y analgsicos opiceos. Es muy utilizada dentro de la preanestesia, as como a la hora de realizar procedimientos diagnsticos o cirugas cortas y poco invasivas. Existen preparados comerciales de neuroleptoanalgesia aunque, en general, se prefiere la utilizacin de combinaciones de tranquilizantes/sedantes y analgsicos elaboradas por nosotros mismos (tabla 2). Fenotiacinas Tranquilizantes caracterizados por un efecto suave acompaado de un grado escaso de relajacin muscular y por su falta, a excepcin de la metotrimepracina, de poder analgsico. Su estructura estereoscpica es similar a la adrenalina y a las catecolaminas neurotransmisoras, noradrenalina y dopamina (de efectos excitatorios sobre el SNC). Por ello, su actividad se basa en un bloqueo central de los receptores dopaminrgicos excitatorios, del que derivan sus efectos tranquilizantes, antiemticos (lo que justifica su utilizacin en neuroleptoanalgesia junto a analgsicos que inducen vmito, ej. morfina) e hipotrmicos. Aunque disminuyen la actividad motora espontnea, a dosis altas originan efectos extrapiramidales (rigidez, tremor, acinesia) o catalpticos. Es prudente no utilizar fenotiacinas en animales que presenten historiales de epilepsia, o en patologas que predispongan a estos ataques, ni deben utilizarse como premedicacin anestsica previa a la realizacin de mielografas. Adems del bloqueo catecolamnico central, ocasionan un bloqueo -adrenrgico perifrico, que produce vasodilatacin perifrica e hipotensin, y prevencin de arritmias inducidas por catecolaminas circulantes. Por tanto, las fenotiacinas no deben utilizarse en pacientes hipovolmicos o que presenten riesgo de sufrir dficits en la circulacin perifrica durante la intervencin quirrgica, ni se utilizarn junto a adrenalina, ya que entonces sta presentar solo actividad -adrenrgica incrementando la vasodilatacin perifrica y el riesgo de shock (fotografa 1). Estos efectos cardiovasculares pueden presentarse incluso a las dosis normalmente recomendadas, por lo que puede aconsejarse su uso conjunto con atropina o glicopirrolato, especialmente en razas caninas de gran tamao por ser las ms sensibles, junto con los Bxer, a las fenotiacinas y en concreto a la acepromacina. Por contra, las razas caninas enanas (ej.

Tabla 1
Perro Acepromacina

Dosis de tranquilizantes / sedantes en perros y gatos

Gato Igual Igual 0,05-0,4 mg/kg iv Igual Igual Duracin accin 3-6 horas 3-6 horas 1-3 horas 1-2 horas 1-2 horas 0,02-0,08 mg/kg IM/SC

Propionilpromacina 0,4-1 mg/kg IM/SC Diacepam Midazolam Xilacina Medetomidina 0,1-0,6 mg/kg IV 0,07-0,25 mg/kg IM/IV 0,2-1 mg/kg SC/IM/IV

0,01-0,04 mg/kg SC/IM/IV 0,04-0,08 mg/kg SC/IM/IV 1-2 horas

Tabla 2
Benzodiacepinas Diacepam Midazolam

Combinaciones preanestsicas: dosificaciones

0,1-0,5 mg/kg, IM 0,1-0,25 mg/kg, IM IV COMBINACIONES Butorfanol: 0,25-0,4 mg/kg IM IV Fentanilo: 0,02-0,04 mg/kgkg IV Buprenorfina: 0,006-0,01 mg/kg IM IV Petidina: 2-5 mg/kg, IM A NTAGONISTAS DE BENZODIACEPINAS Flumacenilo: 0,1-0,2 mg/kg IV

Alfa-2 agonistas Xilacina Medetomidina Romifidina 0,5-2 mg/kg IM IV 10-80 g/kg IM IV 40-80 g/kg IM IV COMBINACIONES Butorfanol Buprenorfina Fentanilo Petidina

0,1 mg/kg IM IV 0,006-0,01 mg/kg IM IV 0,02 mg/kg IV 5 mg/kg IM

A NTAGONISTAS 2 ADRENRGICOS Atipamezole: 200 g/kg, IV

Fotografa 1. En casos de hemorragias o shock, las fenotiacinas no estn indicadas al facilitar situaciones de hipotensin.

consulta 39

Fotografa 2. La acepromacina presenta un efecto tranquilizante ligero en el gato. Obsrvese la protusin del tercer prpado tras su empleo.

Terriers) y los gatos presentan una mayor resistencia a los efectos de estos frmacos (fotografa 2). Los derivados fenotiacnicos no presentan efectos destacados sobre el aparato respiratorio y sus acciones antihistamnicas los hacen recomendables en combinacin a frmacos que puedan producir reacciones alrgicas, ej. morfina, petidina, saffan (fotografa 3). Su moderada actividad anticolinrgica explica la depresin que originan sobre la motilidad gastrointestinal. No deben utilizarse en enfermos hepticos (por detoxificarse a este nivel) ni se recomiendan en cesreas. Los fenotiacnicos ms utilizados son la acepromacina (Calmo Neosan) y la propionilpromacina (Combelen) en pequeos animales. Los efectos de la acepromacina se inician tras 20-30 minutos, por lo que es importante permitir que la acepromacina haga efecto antes de proceder a la induccin y mantenimiento de la anestesia ya que de no ser as existe riesgo de producir sobredosis anestsica. La propionilpromacina es muy similar en sus efectos a la acepromacina. La metotrimepracina posee propiedades analgsicas, presentando un 70% del poder analgsico de la morfina, y se utiliza, junto a la etorfina, en la mezcla neuroleptoanalgsica comercial Immobilon SATM de pequeos animales. Butirofenonas Su mecanismo de accin es parecido al de las fenotiacinas lo que hace que presenten caractersticas similares al de stas; no obstante, producen ms signos extrapiramidales por lo apenas se usan en clnica de pequeos animales, aunque su toxicidad y efectos hipotensores son menores que los de las fenotiacinas. El droperidol presenta utilidad en clnica de pequeos animales, y se emplea junto al fentanilo en el preparado comercial de neuroleptoanalgsia ThalamonalTM (droperidol 20 mg/ml y fentanilo 0,4 mg/ml). La fluanisona tambin se ha utilizado en combinacin al fentanilo para inducir estados de neuroleptoanalgesia. BENZODIACEPINAS Los sedantes pertenecientes al grupo de las benzodiacepinas (tabla 3) han estado ntimamente ligados a la anestesiologa humana y veterinaria; sin embargo, en nuestras ciencias sus aplicaciones como nicos agentes son ms limitadas. Las benzodiacepinas ejercen su accin sedante mediante la depresin del sistema lmbico y su efecto de relajacin muscular a travs de la inhibicin neuronal a nivel espinal. Bsicamente realizan una estimulacin de los receptores benzodiacepnicos especficos, los cuales potencian la liberacin del GABA, neurotransmisor inhibitorio. En este grupo, considerando los sedantes de mayor frecuencia de uso en anestesiologa veterinaria, se incluyen el diacepam (Valium), midazolam (Dormicum) y zolacepam (componente del Zoletil, consultar captulo de anestesia disociativa). En pequeos animales, sus principales beneficios clnicos se traducen en dos efectos: ansiolisissedacin y relajacin muscular. Aunque la accin sedante en animales sanos es escasa y no resulta clnicamente vlida para la realizacin de diversos procedimientos diagnsticos o teraputicos -ej. ciruga menor, radiologa de displasia-, la relajacin muscular que inducen los convierte en agentes de eleccin en anestesia disociativa. Asimismo, estos efectos clnicos van unidos con una mni-

Fotografa 3. La combinacin acepromacina/morfina induce un estado de sedacin muy profunda acompaada de excelente analgesia.

Fotografa 4. La preanestesia a base de benzodiacepinas es de eleccin en animales de alto riesgo como pimetras.

40 consulta

Tabla 3 Efectos de los sedantes benzodiacepnicos y -2 agonistas

Sedante Efecto Depresin Hipotermia Vmito Hiperglicemia Grado de Grado de cardiovascular respiratoria Diuresis relajacin analgesia muscular
No No S S S No No S S S + ++ + ++ ++ + ++ ++

Grado de sedacin

Diacepam Mnimo Mnimo + Midazolam Mnimo Mnimo + Xilacina Ligero-Severo* Ligero-Severo* ++ Medetomidina Ligero-Severo* Ligero-Severo* ++ Romifidina Ligero-Severo* Ligero-Severo* ++ * Variable en funcin de la dosis, efecto dosis-dependiente.

Mnimo Mnimo Superficial-Profundo* Moderado-Profundo* Moderado-Profundo*

ma repercusin sobre el sistema cardiovascular y respiratorio, proporcionando un amplio margen de seguridad en la preanestesia de pacientes de alto riesgo anestsico (fotografa 4). No obstante, se cuenta con un antagonista especfico de las benzodiacepinas, el flumacenilo (Anexate), que en caso de emergencia revierte los efectos del diacepam y el midazolam. La principal contraindicacin clnica de estos agentes es su utilizacin como nico sedante en pacientes sanos debido a la escasa depresin central que inducen, siendo necesaria su combinacin con analgsicos opiceos. El diacepam es la benzodiacepina ms extendida en medicina veterinaria. Se trata de un sedante de larga duracin e insoluble en agua comercializado con unos excipientes que limitan su uso. As, la administracin intramuscular y subcutnea de diacepam produce dolor; y la intravenosa puede originar tromboflebitis. De otra parte, al no ser soluble en agua no debe ser mezclado en la misma jeringa con atropina, opiceos, sedantes o barbitricos, puesto que produce precipitados. La va de eleccin para el diacepam ser la intravenosa presentando un insignificante efecto a nivel cardiopulmonar. El midazolam, a diferencia del diacepam, es una benzodiacepina de corta duracin y soluble en agua, lo que le proporciona una serie de ventajas: no produce tromboflebitis, puede ser administrado va intramuscular y no origina precipitados cuando es mezclado con otros agentes. Al igual que el diacepam induce un escaso grado de sedacin junto con una importante relajacin muscular y mnimos cambios respiratorios y cardiovasculares. De esta forma, para inducir un grado superior de sedacin debe combinarse con opiceos. La relajacin muscular inducida por el midazolam contrarresta eficazmente la rigidez muscular asociada a la anestesia disociativa, por lo que su uso con ketamina constituye una alternativa segura en la induccin de la anestesia general. Tambin se asocian a los hipnticos como complemento en la induccin del sueo anestsico. AGONISTAS ALFA-2 ADRENRGICOS El grupo de los agentes -2-agonistas, dentro del cual se incluyen la xilacina (Rompum : todas las especies), la detomidina (Domosedn : quidos), la medetomidina (Domtor : pequeos animales) y la romifidina (Sedivet : quidos) que se est reformulando para su uso en pequeos animales (tabla 3), posee una serie de propiedades y caractersticas farmacolgicas muy particulares y diferentes, se emplean a menudo para lograr una inmovilizacin

farmacolgica ( chemical restraint). Los frmacos de este grupo actan mediante la estimulacin directa de los receptores -2-adrenrgicos centrales, lo cual produce la liberacin de neurotransmisores. Sus efectos se basan fundamentalmente en su accin sobre los receptores sealados, aunque tambin se ha comprobado que en su mecanismo de accin se ven incluidos receptores colinrgicos, serotonrgicos, histamnicos H-2 y opiceos, estando stos posiblemente relacionados con su efecto analgsico. Este grupo de frmacos, tienen gran importancia en la prctica veterinaria usados en la preanestesia y sedacin, sobre todo por sus cualidades miorrelajantes y analgsicas. Los representantes de este grupo reducen la frecuencia cardaca, apareciendo bloqueos atrioventriculares de primer y segundo grado y ocasionalmente bloqueos sinoatriales. Tambin causan una hipertensin transitoria, seguida de una hipotensin ms duradera y, simultneamente, reducen la tensin arterial de oxgeno y provocan una intensa vasoconstriccin perifrica. Sobre el sistema respiratorio generan una disminucin del nmero de respiraciones por minuto, por depresin de los centros respiratorios del SNC. Se reduce el volumen de la inspiracin a la vez que la frecuencia respiratoria, con un decenso global en el volumen-minuto. Estos efectos son bien tolerados por animales sanos y son minimizados cuando se emplean junto a un anticolinrgico. Asimismo, la administracin de un antagonista 2, el atipamezol (Antisedn), permite que el paciente vuelva a un estado normal cuando se desee (fotografas 5 y

Fotografa 5. La medetomidina es til en procedimientos cortos y dolorosos, como en este caso en el que se extrae una espiguilla del oido medio

consulta 41

adjuntar un estudio sobre su empleo clnico, realizado en la Facultad de Veterinaria de Zaragoza. ANTICOLINRGICOS Estos productos presentan actividad parasimpaticoltica por lo que producen aumentos de la frecuencia cardaca, broncodilatacin y reducen la produccin de saliva y de secreciones respiratorias (tabla 4). Adems, eliminan los riesgos de reacciones reflejas de tipo vagal, ej. bradicardia, paro cardiorrespiratorio, y aminoran el riesgo de laringoespasmo. Su uso ms frecuente radica en la prevencin de estados de sialorrea y en el tratamiento de bradicardias de tipo sinusal y de bloqueos auriculoventriculares. Los ms utilizados son el sulfato de atropina, efectivo tras 15 minutos, y el glicopirrolato, efectivo tras 40 minutos, aunque ste ltimo no se comercializa en Espaa (tabla 5). No deben administrarse en aquellos animales cuya frecuencia cardaca exceda los 140 latidos por minuto, ni en pacientes con arritmias cardacas. A pesar de que la simple maniobra de intubacin endotraqueal puede producir una estimulacin vagal, que tambin puede aparecer durante procedimientos abdominales, torcicos, ortopdicos y oftlmolgicos, se recomienda el uso de anticolinrgicos de forma curativa ms que de forma preventiva, por lo que su uso rutinario dentro de la preanestesia no est actualmente muy extendido. La atropina presenta una corta duracin de accin, tiene efectos centrales al atravesar la barrera hematoenceflica que a veces se traducen en crisis de epilepsia y produce midriasis, lo que contraindica su uso en casos de glaucoma. El glicopirrolato (Robinul) tiene menos efectos indeseables, siendo dos veces ms potente que la atropina y de accin, al menos, tres veces ms prolongada. Atraviesa escasamente la barrera hematoenceflica por lo que carece de efectos centrales y eleva el pH gstrico, por lo que si el paciente aspira contenido gstrico la lesin pulmonar resultante ser menos intensa. Sus efectos cardacos de tipo arrtmico son

Fotografa 6. Reversion de los efectos de la medetomidina con su antagonista especifico, atipamezole, recuperando el animal sus plenas facultades en pocos minutos.

6). En la actualidad se reconoce al atipamezol como antagonista alfa-2-adrenrgico de eleccin para antagonizar tanto los efectos clnicos como cardiopulmonares que induce la xilacina, la medetomidina y la romifidina. Se han descrito una serie de acciones colaterales con el uso de este tipo de sedantes causadas por sus efectos en otros tejidos ajenos al sistema nervioso. Entre ellas cabe destacar vmito, hiperglucemia, aumento de la produccin de orina, y contracciones uterinas. Las contraindicaciones de estos sedantes derivan de sus efectos adversos. Deben emplearse con precaucin o eliminarse de la premedicacin anestsica en los siguientes casos: animales con problemas gastrointestinales, animales con enfermedad heptica, animales con depresin respiratoria o disfuncin larngea o farngea, pacientes cardipatas y animales con enfermedades del aparato urinario. Por ser la medetomidina (Domtor) la droga de este grupo de ms reciente introduccin en la clnica de los pequeos animales, parece oportuno

Tabla 4
Principales acciones de los anticolinrgicos
Gl. Salivares Globo ocular Accin Reducen secreciones. Midriasis. Disminuye produccin lgrima. Glicopirrolato sin efectos. Reduce secreciones. Aumentan el espacio muerto. Estabilizan frecuencia cardaca. Enlentece motilidad. Ventajas Previenen aspiracin. Midriasis exploratoria. Inconvenientes Indicaciones Contraindicaciones Sequedad de boca. Prevenir neumona. Ninguna. Disturbios visuales. Tratamientos Sequedad ocular. oftalmolgicos. Glicopirrolato: ninguno. Glaucoma.

Vas respiratorias

Facilitan el intercambio Gaseoso. Contrarrestan bradicardia. Contrarrestan efectos parasimpticos.

Crean un mucus espeso

Pacientes con vas aras de pequeo dimetro Bradicardia vagal

Valorar pacientes con insuficiencia respiratoria. Taquicardias preexistentes. Constipacin. Ileo paraltico.

Corazn

Inducen arritmias

Gastrointestinal

Riesgo de leo (quidos).

Aumento del peristaltismo (neostigmina, morfina).

42 consulta

menos intensos que los de la atropina, recomendndose su uso en cesreas ya que no atraviesa la placenta. A pesar de todo, la atropina sigue siendo el anticolinrgico ms empleado ya que es ms econmica y controla mejor la sialorrea. ANALGSICOS NARCTICOS Uno de los principales objetivos de la preanestesia es el inhibir o controlar el dolor preopeatorio cuando est presente, o proporcionar analgesia previamente al acto quirrgico. Las nicas drogas que tienen una accin netamente analgsica capaces de cumplir con ese objetivo son las denominadas opioides o analgsicos narcticos. Estas drogas producen sus efectos a travs de su interaccin estereoespecfica y reversible con receptores localizados en diferentes zonas del SNC. La demostracin posterior de la presencia de receptores opioides en el cerebro favoreci el aislamiento y caracterizacin de un nuevo ligando endgeno, de natualeza peptdica y capaz de unirse a los mismos. Este fue el primer paso que condujo al descubrimiento de un sistema neuroqumico nuevo y relacionado con las funciones cerebrales que se modifican tras la administracin exgena de opioides. Este sistema incluye la sntesis, almacenamiento y liberacin de pptidos opioides endgenos (endorfinas y encefalinas) por parte de neuronas peptidrgicas. A continuacin se exponen brevemente los receptores opioides y se enumeran las diversas drogas con capacidad de actuar sobre ellos. Receptor Son los lugares de accin donde los opioides similares a la morfina se unen con gran afinidad para producir analgesia de tipo supraespinal y los efectos clsicos de adiccin propios de estas sustancias. Se localizan en el tlamo, hipotlamo y mdula espinal. Otros efectos derivados de la estimulacin de este receptor son depresin respiratoria, euforia y miosis (pupila puntiforme). Los efectos expuestos son antagonizados por la naloxona. Receptor . Es el lugar de accin que mediante estimulacin produce los efectos de analgesia de tipo espinal, ataxia y sedacin. Comparte con el anterior los efectos de miosis y depresin respiratoria. Se encuentran localizados en la corteza frontal y en la mdula espinal. Los efectos producidos tras su estimulacin se antagonizan slo parcialmente por la naloxona. Receptor Este receptor se localiza en el hipocampo, en la corteza frontal y en el cerebelo y mediaran, segn estudios recientes, los efectos psicomimticos (disforia y alucinaciones) de los opioides. Tambin se produce taquicardia, taquipnea, delirio, estimulacin vasomotora y midriasis. Los efectos no son antagonizados por la naloxona.

Tabla 5
Dosis de drogas anticolinrgicas en perros y gatos
Perros Atropina Glicopirrolato 0,04 mg/kg SC/IM 0,02 mg/kg IV 0,01-0,02 mg/kg SC/IM 0,005-0,01 mg/kg IV Gatos Igual Igual Duracin accin 60-90 min 2-3 horas

Receptor Se encuentran distribuidos profusamente en el sistema lmbico de la especie bovina y en la corteza frontal del cerebro humano. Tambin se localizan en la mdula espinal. El tipo de analgesia que producen es de tipo espinal, aunque tambin parece que haya un componente supraespinal para estmulos, de tipo trmico especialmente. Estos efectos son antagonizados por dosis altas de naloxona. EFECTOS GENERALES DE LOS ANALGSICOS NARCTICOS Los opioides producen una gran variedad de efectos que pueden ser modificados dependiendo de la especie, tipo de droga, dosis, presencia o ausencia de dolor en el momento de su administracin y la interaccin con otras drogas. Como regla general, en pequeos animales se emplean como parte en mezclas de neuroleptanalgesia para contrarrestar precisamente algunos de sus efectos secundarios, y tienden a usarse con ms frecuencia en el perro, ya que en el gato pueden provocar cuadros de excitacin (en especial la morfina). Tienden a provocar bradicardia, hipotensin y depresin respiratoria muy importante, que puede requerir ventilacin asistida. Estimulan el tracto gastrointestinal con la aparicin de nauseas, vmitos y diarrea. Producen depresin del reflejo tusgeno, sialorrea y pupila puntiforme. La morfina incrementa la presin intracraneal y, por lo tanto, su administracin en traumatismos craneoenceflicos debe ser muy cuidadosa. Los opioides agonistas precisan de una receta oficial de estupefacientes para su obtencin. El resto se dispensan contra la presentacin de una receta convencional. CLASIFICACIN Una vez expuestos los diferentes tipos de receptores sobre los que actan las drogas opioides y sus efectos generales, se pueden clasificar segn la accin que ejercen en cada uno de ellos. OPIOIDES
AGONISTAS PUROS

Morfina. Cloruro mrfico Esta droga es el alcaloide ms importante del opio, sintetizada por primera vez en el ao 1803 por Sertrner.

consulta 43

Es un agonista puro de los receptores a nivel supraespinal actuando sobre la sustancia gris periacueductal y medular y los ncleos talmicos del rafe y el caudal ventral. Tambin acta sobre los receptores de la mdula espinal impidiendo la transmisin del impulso doloroso. Posee, igualmente, accin agonista sobre los receptores kappa. Se considera el patrn frente a la que se comparan el resto de los opiaceos y, por lo tanto, requiere de una detallada explicacin. Los efectos sobre el digestivo son variables, pero normalmente se presentarn signos de estimulacin seguidos de constipacin y estreimiento. No debe emplearse en cuadros dolorosos procedentes de espasmos de esfnteres, debido a la potenciacin del espasmo que se producir. Sobre el respiratorio produce una disminucin de la sensibilidad del centro respiratorio frente al CO2, por lo que se afecta antes la frecuencia respiratoria que el volumen corriente, que puede incluso aumentar. En casos de sobredosis se presenta la apnea que se trata mejor con fisostigmina que con drogas analpticas debido a que la depresin respiratoria inducida por la morfina se debe a una inhibicin de la liberacin de acetil-colina desde las neuronas en el SNC y, por lo tanto, la accin de un agente anticolinestersico incrementar el nivel de acetil-colina mejorando dicha depresin. Sobre el aparato cardiovascular el efecto es mnimo en animales sanos, pero produce una disminucin de la resistencia vascular perifrica en animales en decbito, y en estos casos es frecuente la aparicin de un cuadro hipotensivo. En animales con hipovolemia, este problema se acenta ms y es preciso un relleno capilar mediante fluidos para contrarrestarlo. El aumento de la capacitancia venosa que produce la morfina por reduccin de la pre y post-carga cardaca mejora el funcionalismo del ventrculo izquierdo. Sobre el digestivo produce un retardo en el vaciado gstrico y un enlentecimiento del trnsito intestinal y, por lo tanto, son precisas precauciones en animales que no han ayunado previamente (urgencias, etc). Produce, posteriormente, un marcado efecto de constipacin intestinal. La morfina se metaboliza en el hgado por la va de la glucuroconjugacin y se excreta por va renal. En el perro, la vida media plasmtica es de 60-75 minutos y en el gato es de 3 horas. Uso clnico: La morfina es todava el analgsico de eleccin para controlar el dolor intenso en el postoperatorio en las especies canina y felina. En la preanestesia conviene asociarla a una fenotiazina para lograr una mezcla de neuroleptanalgesia. Tambin conviene administrar atropina para contrarrestar la posible bradicardia que puede aparecer. En el perro se recomienda la dosis de 0,10,25 mg/kg, por va IM. El efecto aparece a los 40 minutos y dura 4-5 horas. En el gato se administra una dosis no superior a 2 mg/kg para evitar la aparicin de fenmenos excitatorios. 44 consulta

Petidina / meperidina (Dolantina) Fue sintetizada en 1939 y posee tambin una accin selectiva agonista de los receptores , con una potencia 10 veces inferior a la morfina, pero sin la aparicin de efectos secundarios sobre el digestivo. Respeta y mantiene una adecuada estabilidad del aparato cardiovascular. Posee un efecto antiespasmdico que la hace ser el analgsico de eleccin en cuadros de dolor clico por espasmo de la fibra lisa. La aparicin de los efectos ocurre antes que con la morfina (10 minutos) y la duracin de los mismos es, tambin, ms corta siendo de 2-3 horas. El tiempo de vida media en el perro es de 36 minutos tras la administrracin IV y de 60 minutos tras la administracin IM. Por lo tanto, y segn estos datos de su farmacocintica, es conveniente administrarla por va IM y a dosis de 3,5 mg/kg para alcanzar concentraciones plasmticas capaces de lograr el efecto analgsico deseado. En perros viejos y en aquellos que sufran insuficiencia heptica conviene reducir la dosis a 1-2 mg/kg, puesto que el tiempo de aclaramiento se reduce hasta la mitad en estos casos. Los gatos metabolizan la meperidina o petidina por medio de demetilacin y la vida media para esta especie es de 45 minutos. La dosis recomendada en el gato es de 5 mg/kg por va IM. En ambas especies y si el dolor es muy severo, puede aumentarse la dosis hasta 10 mg/kg. Si se sobredosifica hasta 20 mg/kg pueden aparecer fenmenos excitatorios. Las inyecciones intravenosas pueden resultar en la liberacin de histamina y produccin de un cuadro hipotensivo grave. Uso clnico: La ventaja de este agonista sobre la morfina se basa en la ausencia de efectos secundarios y en su beneficioso efecto espasmoltico. Otra ventaja es la rapidez en la aparicin de los efectos. Es un excelente opioide para hacer mezclas de neuroleptanalgesia. Como analgsico postoperatorio prcticamente no tiene contraindicaciones, solamente la necesidad de administrarlo con cierta frecuencia debido a la corta duracin del efecto. Fentanilo (Fentanest) Es un agonista de los receptores y kappa, con una potencia 100 veces superior a la morfina. Las diferencias ms notorias en relacin a los dos anteriores hacen referencia a la extrema rapidez en la aparicin de sus efectos (1 minuto tras administracin IV) y la tambin escasa duracin de los mismos (20-30 minutos). El pico mximo de accin se logra a los 5 minutos. Uso clnico: Es el analgsico de eleccin para uso intraoperatorio, aunque existe una preparacin comercial de neuroleptanalgesia que incluye el fentanilo y una butirofenona ya reseado. Las dosis varan entre 2-5 g/kg por va IV lenta, tras la cual es notoria la depresin respiratoria con disminucin de la frecuencia, aunque el volumen minuto puede mantenerse dentro de lmites normales.

Los efectos secundarios ms importantes son la bradicardia, que en algunos casos puede ser peligrosa, y la disminucin de la presin arterial. Adems, puede aparecer un cuadro de sialorrea y defecacin espontnea. Todos estos efectos pueden ser controlados mediante la administracin de atropina. El alfentanil, que es otro agonista cuyos efectos son incluso de menor duracin, no posee ventajas como analgsico comparndolo con el fentanilo. Metadona (Cloro nona, Metasedin, Sedo rapide) Esta droga es un anlogo de la morfina y comparada con ella posee la misma potencia analgsica. La principal diferencia es la menor capacidad de producir fenmenos de euforia y la mayor duracin de sus efectos (hasta 8 h). En la especie canina produce una buena analgesia pero escasa sedacin y las dosis recomendadas varan entre 0,1-0,2 mg/kg. No existen estudios de farmacocintica de la metadona en pequeos animales. Existiendo otros analgsicos de probada efectividad y farmacocintica estudiada en las especies que nos ocupan, la metadona no debe ser considerada de eleccin en las mismas. Etorfina (Immobilon) Es un opioide de sntesis derivado de la tebana con una afinidad por el receptor 83 veces superior a la propia morfina. Su potencia es 2.210 veces superior a ella en los animales y 400 veces en el hombre. En pequeos animales se emplea junto con la Methotripremazina en una mezcla de neuroleptanalgesia que contiene 0,074 mg/ml de etorfina y 18 mg/ml del derivado fenotiaznico. Puede administrarse por va IM o SC para obtener una sedacin muy profunda, hipnosis y analgesia intensa, lo que es adecuado para procedimientos quirrgicos de corta duracin o manipulaciones dolorosas. La duracin del efecto analgsico es de 1-1,5 h. Posee unos efectos secundarios muy importantes que van desde la depresin respiratoria hasta la cianosis, bradicardia e hipotensin muy manifiestas que requieren oxigenacin suplementaria durante su empleo. La aparicin en el mercado de nuevas drogas con efectos analgsicos y sedantes la han relegado a un segundo plano y, en opinin de los autores y debido tambin al peligro que supone para el propio veterinario y sus asistentes, no debiera emplearse salvo en casos realmente difciles de manejar de otra forma. Esta mezcla se encuentra disponible en el mercado nacional espaol. OPIOIDES
AGONISTAS PARCIALES

rrollo se comprob su efecto analgsico y accin agonista parcial sobre los receptores . Sin embargo, acta como agonista puro a nivel de los receptores kappa y sigma. Tiene una potencia cuatro veces inferior a la morfina y fruto de su accin sobre el receptor sigma es el efecto de euforia que produce. Se administra por va IM a dosis de 2-3 mg /kg en el perro para producir analgesia postoperatoria. La misma dosis produce tambin una fuerte sedacin. Estos efectos son, sin embargo, algo variables en la especie canina debido a que las concentraciones plasmticas tras su administracin no se mantienen constantes, sino que fluctan con el paso del tiempo. En algunos casos se ha encontrado una duracin del efecto analgsico de hasta 4 horas tras ciruga traumatolgica y en otros casos de ciruga abdominal la analgesia tan solo dur entre 90-120 min. La vida media de eliminacin tras una dosis de 3 mg/kg va IM es de 22 min en el perro y 84 min en el gato. Como efectos secundarios se observan salivacin, midriasis y diarrea, pero solo despus de administrar dosis mayores de 3 mg/kg. La naloxona antagoniza y revierte los efectos de la pentazocina y debe ser usada si se produce una sobredosificacin. No requiere receta de estupefacientes. Buprenorfina (Buprex) Fue desarrollada junto con la etorfina y se sintetiza a partir del alcaloide tebana. La buprenorfina pertenece al grupo de drogas conocidas como orpavinas que son muy potentes analgsicos con una gran liposolubilidad. Fue introducida para uso clnico en los aos 70 y es de 30 a 100 veces ms potente que la morfina. Es un agonista parcial del receptor y no posee acciones sobre los receptores sigma y kappa. Al incrementar las dosis se comporta como un antagonista. De forma experimental se ha comprobado que la buprenorfina es un excelente analgsico frente a dolores por causa trmica. Posee un perodo de latencia muy largo con una velocidad muy lenta en su cintica de ocupacin del receptor. Por lo tanto es preciso administrarla entre 30-45 min antes del efecto requerido. Para conseguir una adecuada analgesia postoperatoria en el perro, conviene administrarla 30 minutos antes de terminar el acto quirrgico, siendo muy difcil de lograrla si se inyecta ms tarde o al finalizar la ciruga. Sin embargo, una vez que la buprenorfina se ha unido al receptor y debido a las caractersticas de dicha unin, resulta casi imposible su desplazamiento, incluso por medio de antagonistas como la naloxona o nalorfina. Si se presenta una depresin respiratoria est indicado el uso de doxopram. Su alta afinidad por el receptor y su alta liposolubilidad hacen que la duracin de sus efectos sea muy prolongada, de hasta 6-8 horas. Uso clnico: Se recomiendan dosis de 6-20 g/kg por va IM en el perro y gato, siendo la dosis estndard la de 10 g\kg.

Pentazocina (Sosegn, Pentazocina fides) Es un derivado de la benzomorfina de estructura similar a la nalorfina que fue desarrollada en los aos 60 como un opioide antagonista. En su desa-

consulta 45

La gran potencia de sedacin la hace ser muy til en mezclas de neuroleptanalgesia junto con fenotiazinas. En nuestro caso empleamos la mezcla Acepromacina (calmo N) - Buprenorfina (buprex) principalmente en el perro, obteniendo inducciones anestsicas posteriores muy satisfactorias. En nuestra experiencia es una droga excelente que permite analgesias postoperatorias de gran calidad a las dosis indicadas. No requiere receta de estupefacientes. Butorfanol (torbugesic) Esta molcula se halla clnicamente relacionada con la pentazocina con la que se han encontrado similitudes en lo que al perfil farmacocintico se refiere. Es 20 veces ms potente que la pentazocina y 5-8 veces ms potente que la morfina. Posee actividad agonista frente a los receptores kappa y sigma y agonista parcial frente al receptor . Igual que sucede con la pentazocina, el efecto aumenta conforme aumenta la dosis, hasta un punto en que se produce el efecto contrario y entonces su efecto analgsico desaparece. En el gato, la dosis ptima para producir analgesia visceral es de 0,2 mg/kg. Si se pretende analgesia somtica se precisan 0,8 mg/kg. En el perro se recomienda la dosis de 0,4 mg/kg. Como sucede con otros agonistas del receptor kappa, el butorfanol es menos efectivo en controlar el dolor de etiologa somtica o mecnica que el de tipo visceral o trmico. Los estudios de farmacocintica en el perro indican que la vida media de eliminacin en el perro es de 1,5 h con una buena y rpida absorcin por las vas IM y SC. Clnicamente la droga produce una fuerte sedacin y la analgesia permanece por espacio de 2-3 h tras una dosis de 0,5 mg/kg. Es un analgsico muy til en procedimientos de corta duracin. OPIOIDES
ANTAGONISTAS

La duracin del efecto de la naloxona es de aproximadamente 30 min al cabo de los cuales el animal puede volver a mostrar el cuadro depresivo previo y ser precisa una vigilancia atenta para evitar cualquier problema derivado de dicha situacin. Las dosis clnicas recomendadas para el perro y gato son de 0,02-0,04 mg/kg por va IV. En cualquier caso, se administrar a efecto cada 2-3 min. Diprenorfina (revivn) Es el antagonista narctico especfico para la etorfina, incluido en la presentacin comercial de la mezcla immobilon. RECOMENDACIONES GENERALES PARA EL USO CLNICO DE NARCTICOS Traumatismos La administracin de opioides est indicada en casos de animales politraumatizados. No administrar morfina si existe traumatismo craneal. Preoperatorio Se recomienda administrar una mezcla de neuroleptanalgesia para aliviar el dolor preoperatorio, potenciar la sedacin y disminuir la cantidad de anestsico en la induccin y mantenimiento. Postoperatorio Los analgsicos opioides son de eleccin para calmar y controlar el dolor en el perodo siguiente al acto quirrgico, especialmente despus de ciruga abdominal, cardaca y traumatologa. La morfina o la petidina se muestran muy recomendables. Dolor crnico En estos casos se recomienda el empleo de analgesia no narctica, por medio de antiinflamatorios no esteroideos, del tipo de la fenilbutazona, aspirina, o flunixn meglumine. Algunos de estos agentes pueden producir problemas gastrointestinales con lceras y melenas. Cuidados adicionales Los pequeos animales responden muy bien a un trato correcto y afectivo. Se les debe proporcionar un sitio caliente y seco en los primeros momentos del postoperatorio. Si llega el caso conviene sondar la vejiga, puesto que no orinarn si estn educados para no hacerlo dentro de casa, o si no reconocen su sitio, lo cual beneficia y facilita el control del cuadro doloroso.

Naloxona (naloxone abell) Qumicamente es el derivado N-alil de la oximorfina y tiene un efecto de antagonista puro del receptor opioide. Se emplea para revertir los efectos secundarios de depresin respiratoria, y otros ya expuestos, de los opioides. Acta mejor antagonizando las acciones de los agonistas puros y sinduda es de eleccin en casos de emergencia por sobredosis de morfnicos. Sin embargo, no es conveniente administrarla en el postoperatorio inmediato por los efectos negativos que puede acarrear la reversin del efecto analgsico del morfnico administrado. Si se produce depresin respiratoria en el momento de finalizar el acto quirrgico es preferible recurrir a un analptico del tipo doxopram para asegurar la cobertura analgsica tan necesaria entonces. Adems, una vez administrada la naloxona, cualquier morfnico inyectado posteriormente no podr actuar por encontrarse los receptores ocupados por el antagonista. 46 consulta

Mezclas para sedacin y analgesia no comercializadas como tales

Con el empleo de estas mezclas y combinaciones se consigue a menudo un efecto de contencin farmacolgica, muy til y eficaz para el manejo preanestsico de los pequeos animales Mezclas con fenotiaznicos ACEPROMACINA-BUPRENORFINA (Calmo N-Buprex) Es una mezcla excelente para uso en la preanestesia. Las dosis recomendadas son: 0,02-0,1 mg/kg

de calmo N y 10 g/kg de Buprex, en la misma jeringuilla y administrado por va IM. En algunos casos conviene administrar tambin Atropina 0,04 mg/kg (fotografa 7). ACEPROMACINA-PETIDINA (Calmo N-Dolantina) Proporciona una sedacin del mismo tipo que la conseguida con la mezcla anterior, aunque la duracin del efecto es ms corta. Las dosis son: calmo N 0,05 mg/kg y dolantina 5 mg/kg por va IM (fotografa 8). Mezclas con agonistas alfa-2 ACEPROMACINA-XILACINA-ATROPINA (Calmo N-Rompn) Es excelente para realizar estudios radiogrficos y para controlar animales muy violentos y excitables (perros). Es conveniente tomar precauciones debido al potente efecto sobre el aparato cardiovascular de la xilacina y, por lo tanto, no es recomendable en animales de edad avanzada, cachorros o en aquellos con patologa cardiorrespiratoria. Las dosis recomendadas son: Calmo N 0,05 mg/kg , Rompn 1-3 mg/kg y atropina 0,05 mg/kg por va IM o IV muy lenta. Esta mezcla tiene la ventaja de que los efectos de la xilazina se pueden revertir con el atipamezole (Antisedan) o con la yohimbina (Yobine). ACEPROMACINA-MEDETOMIDINA (Calmo N-Domitor) No est tan bien estudiada como la anterior. La mayor potencia de la medetomidina puede favorecer el manejo para exploraciones y ciruga menor. El atipamezole revierte de forma ms especfica la medetomidina que la xilazina. Se requiere de mayor casustica para conocer los efectos de esta asociacin en mayor profundidad. Las dosis recomendadas son: Calmo N 0,02 mg/kg y Domtor 40 g/kg. Conviene tambin asociar atropina a la misma dosis que en la mezcla anterior. MEDETOMIDINA-BUTORFANOL (Domtor-Torbugesic) Asociando el opioide se consigue potenciar el efecto de la medetomidina. Sin embargo tampoco existe una casustica muy abundante para poder dar informacin ms completa. Las dosis recomendadas hasta ahora son: Domtor 40 g/kg y Torbugesic 0,05 mg/kg por va IM. Mezclas con disociativos XILAZINA-KETAMINA (Rompn, Seton-Ketolar, Imalgene) Es una de las combinaciones ms utilizadas en el manejo anestsico de los pequeos animales, no slo como forma de conseguir una inmovilizacin qumica para exploraciones y en la preanestesia, sino tambin como mezcla para mantenimientos anestsicos de corta duracin. Los efectos de ambas drogas se potencian y la xilacina proporciona relajacin muscular y un grado de analgesia superior al obtenido por la ketamina sola.

Fotografa 7. NLA de excelentes resultados, incluso en pacientes de riesgo elevado.

Fotografa 8. La Dolantina es un analgsico muy eficaz en el gato. Asociado al maleato de acepromacina, proporciona una NLA segura.

La mezcla se emplea mejor en el gato y es preciso tener en cuenta la potente accin depresora sobre el aparato cardiovascular (bloqueo av, bradicardia, hipotensin,) de la xilazina a la hora de decidir utilizar esta asociacin, pudiendo aadir atropina para contrarrestar estas acciones. Se administra por va IM apareciendo el efecto al cabo de pocos minutos (5-7) y es prcticamente instantneo por va intravenosa. El animal queda semiinconsciente o con prdida total de la consciencia si la dosis ha sido suficientemente alta. Puede incluso intubarse la trquea para administrar anestesia voltil si as es preciso. Las dos sustancias se pueden cargar en la misma jeringuilla. Las dosificaciones que se vienen empleando en el gato son las siguientes: Ketolar o Imalgene 20-25 mg/kg IM y Rompn o Seton 1 mg/kg IM. Con esta dosis se logra una anestesia de 30 min de duracin.

consulta 47

mg/kg y Ketolar o Imalgene, 25 mg/kg por va IM. Pueden aparecer fenmenos extrapiramidales pasajeros debido al componente fenotiaznico.

Otras mezclas comercializadas como tales

METHOTRIMEPRACINA-ETORFINA (S.A. Immobiln) Mezcla de neuroleptanalgesia que contiene 0,074 mg/ml de etorfina y 18 mg/ml del neurolptico, extremadamente potente y por ello muy peligrosa en su utilizacin, incluso para el propio veterinario y personal auxiliar, pues se puede absorber a travs de mucosas. Puede observarse cianosis, bradicardia e hipotensin, siendo la analgesia que induce muy profunda. Se presenta junto con el antagonista narctico diprenorfina (Revivn). Las dosis en el perro son: 0,05 ml /kg va IV y 0,1 ml/kg va IV. La aparicin de los efectos es inmediata tras la administracin IV y al cabo de 5 min si se inyecta por va IM. La duracin oscila entre 60-90 min y se debe administrar atropina para prevenir la fuerte depresin cardiovascular que se produce. No debe emplearse en animales viejos y debilitados. Esta combinacin no se encuentra comercializada en Espaa. DROPERIDOL-FENTANILO (Thalamonal) Otra mezcla de neuroleptanalgesia conteniendo 2,5 mg/ml de droperidol y 0,05 mg/ml de fentanilo. El uso de Thalamonal en la preanestesia del perro permite continuar la analgesia intraoperatoria con fentanilo, lo que hace que esta combinacin sea extremadamente til en intervenciones con un gran estmulo doloroso. Es preciso tener en cuenta la depresin respiratoria que se puede presentar que obligar al empleo de respiracin asistida. Se administra por va IM o IV y se calcula la dosis en base al componente narctico, a razn de 0,005 mg/kg de fentanilo. Debe administrarse atropina para prevenir los efectos cardiovasculares de bradicardia e hipotensin. Pueden aparecer fenmenos extrapiramidales debido al droperidol (fotografa 10). TILETAMINA-ZOLACEPAM (Zoletil, Telazol) Es una asociacin a partes iguales de Tiletamina y Zolacepam logrndose un efecto complementario y sinrgico entre ambas. Se presenta en viales con un liofilizado conteniendo 20, 50 y 100 mg/ml de solucin una vez reconstituida con los 5 ml de disolvente. El derivado benzodiacepnico refuerza los efectos anestsicos y analgsicos de la tiletamina y suprime la rigidez muscular. Su principal aplicacin es la inmovilizacin de los animales, aunque debido a la potencia analgsica de la tiletamina puede administrarse para efectuar intervenciones de corta duracin a nivel de tegumentos. La analgesia para controlar el dolor visceral no es muy profunda y los animales pueden responder al estmuo quirrgico con movimientos y vocalizacin.

Fotografa 9. La asociacin de midazolam a la ketamina favorece la relajacin muscular y permite la realizacin de procedimientos quirrgicos breves poco agresivos y exploraciones cruentas

DIACEPAM-KETAMINA (Valium-Ketolar, Imalgene) Otra forma de paliar el efecto de rigidez muscular que produce la ketamina es asociarla a una benzodiacepina, en este caso diacepam. Ambas sustancias no son muy compatibles en la misma jeringuilla y es mejor administrar primero el diacepam y seguidamente la ketamina. El efecto analgsico se potencia poco con esta mezcla y por ello es til slo para inmovilizar, explorar o efectuar intervenciones menores con anestesia loco-regional. La especie que mejor responde a la administracin de esta mezcla es tambin la felina. Como dosis se recomienda: Valium, 1 mg/kg IM o IV y Ketolar o Imalgene 20-30 mg/kg IM 1015 mg/kg IV. MIDAZOLAM-KETAMINA (Dormicum-Ketolar, Imalgene) Combinacin similar a la anterior con la diferencia de que el midazolam es ms potente que el diacepam y miscible en la misma jeringuilla con la ketamina (fotografa 9). El efecto de relajacin muscular es muy superior y la analgesia tambin es ms profunda, permitiendo efectuar intervenciones de ciruga mayor con una leve suplementacin por va inhalatoria (mascarilla). Las dosis que se precisan son: Dormicum, 0,1 mg/kg IV y Ketolar o Imalgene 10-15 mg/kg IV aumentando hasta el doble si se administra por va IM. ACEPROMACINA-KETAMINA (Calmo N-Ketolar, Imalgene) Tambin en el gato se emplea esta mezcla con la que se obtiene una buena relajacin muscular y pocas complicaciones en la recuperacin. El componente analgsico se potencia menos que con la xilacina, pero se pueden realizar exploraciones y manejos dolorosos. Si se aplica anestesia local o regional (epidural) puede ser muy interesante para intervenciones incluso de ciruga mayor. Las dos sustancias son compatibles en la misma jeringuilla. Las dosis que se administran son: Calmo N, 0,5-1

48 consulta

Se puede emplear en el perro y gato indistintamente. Despus de la inyeccin IM los efectos del zoletil aparecen al cabo de 3-5 min y consisten en ataxia y sedacin. Los ojos permanecern abiertos con la persistencia de los reflejos larngeo y farngeo. Los reflejos podales trambin pueden persistir y su valoracin no es buen indicativo de la profundidad anestsica. Si la dosis ha sido alta el animal alcanza la inconsciencia y se presenta ptialismo y sialorrea, que puede prevenirse por medio de atropina administrada previamente. El Zoletil atraviesa la barrera placentaria y no es recomendable para realizar cesreas. Si el plano de anestesia se superficializa puede repetirse la administracin de 1/2-1/3 de la dosis inicial. En caso de reinyecciones predominar el efecto tiletamina puesto que el zolacepam se elimina antes. Como efectos secundarios se citan la hipotermia, apneas y taquicardias. La recuperacin puede prolongarse por varias horas y es ms rpida si se ha administrado por va IV. Las dosis son muy variables dependiendo del grado de sedacin y anestesia que se requiera. As, se describen dosis de 7-25 mg/kg en el perro por va IM reducindose a 5-10 mg/kg por va IV. En el gato se administran 10-15 mg/kg por va IM 5-7,5 mg/kg por va IV. No se recomienda su empleo en animales debilitados, viejos o con insuficiencia respiratoria, heptica, renal o pancretica.

Fotografa 10. El preparado comercial Thalamonal puede resultar muy prctico para NLA en el perro.

das, aportar buenos resultados. Por el contrario, en pacientes inestables su combinacin con benzodiacepinas ser ms adecuada. Consideraciones preanestsicas en casos de pimetra En estos casos, que suelen ser ASA III y IV, la utilizacin de tranquilizantes/sedantes con efectos depresores a nivel cardiovascular resulta desaconsejable, por lo que no se considera normalmente la utilizacin ni de fenotiacinas ni de agonistas alfaadrenrgicos. La combinacin de benzodiacepinas con analgsicos opiceos resulta adecuada; adems, el uso de benzodiacepinas mejora el grado de relajacin muscular y facilita el acceso quirrgico a los pedculos ovricos. La incorporacin de atropina dentro de la premedicacin, para reducir el riesgo de reflejo vagal, al manipular el tero y el pedculo ovrico, resulta actualmente muy controvertida. Consideraciones preanestsicas en casos de cesreas En estos casos, y por razones semejantes a los casos de pimetra, tampoco se aconseja la utilizacin de fenotiacinas o de agonistas alfa-adrenrgicos. La combinacin de benzodiacepinas con analgsicos opiceos resulta adecuada. Los opiceos pueden alcanzar la circulacin fetal y deprimir la respiracin, por lo que resulta muy necesario el empleo de antdotos opiceos especficos (naloxone). La petidina y la buprenorfina aportan un buen grado de analgesia y suelen tolerarse mejor que la morfina en estos casos. La administracin preoperatoria de metoclopramida y cimetidina reduce el riesgo de vmito y eleva el pH gstrico, reduciendo as el riesgo de una posible neumona por aspiracin. Consideraciones preanestsicas en casos de ciruga intraocular La ciruga ocular como entidad quirrgica no representa un riesgo anestsico determinado en

Preanestesia en diversos procedimientos clnicos

Consideraciones preanestsicas en casos de mielografas En estos casos es importante no utilizar frmacos que faciliten la instauracin de convulsiones y/o epilepsia como puede suceder con las fenotiacinas. Resultar ms prudente administrar tranquilizantes/sedantes que disminuyan el riesgo de convulsiones y aporten mayor relajacin muscular, ej. benzodiacepinas. Estos se combinan normalmente con analgsicos opiceos que mejoran la calidad global de la preanestesia, y aportan analgesia factor importante antes de un procedimiento que puede ser previo a la entrada en quirfano del paciente. Se recomienda la va IV para lograr un mejor efecto de estas combinaciones. Consideraciones preanestsicas en casos de traumatologa y ortopedia En estos pacientes el objetivo prioritario es garantizar una adecuada analgesia preoperatoria, utilizando opiceos agonistas por ser los que aportan un grado de analgesia ms potente y fiable. Su combinacin con tranquilizantes/sedantes estar normalmente recomendada aunque su eleccin depender del estado fsico del paciente. En pacientes estables hemodinmicamente la combinacin de opiceos con fenotiacinas, a dosis bajas o modera-

consulta 49

pequeos animales, como podra mostrarlo la ciruga torcica o abdominal. El riesgo anestsico va a venir asociado principalmente a la edad del paciente y a las enfermedades concomitantes. En ciruga ocular, sobre todo en animales jvenes y en el gato, se refiere el riesgo de presentacin de bradicardia refleja -reflejo oculocardaco- por manipulacin del globo ocular. Por tanto, en este tipo de ciruga se indica la administracin preoperatoria de anticolinrgicos para contrarrestar respuestas vagales. Las contraindicaciones del uso de anticolinrgicos en ciruga ocular son consecuencia del estado del paciente. As, en pacientes con cardiopatas debe evaluarse, y en animales con taquiarritmias preexistentes deber restringirse su empleo. La seleccin del sedante tambin se efectuar en base al estado general del paciente. El paciente sano puede ser premedicado con garantas con fenotiacinas, benzodiacepinas o alfa-2 agonistas. El paciente con alto riesgo debe recibir una sedacin con mnimos efectos cardiorrespiratorios, como los que ofrecen las benzodiacepinas. La administracin de analgsicos en este tipo de ciruga debe considerarse de rutina para proporcionar un ptimo mantenimiento de la anestesia y una recuperacin anestsica estable. En algunas ocasiones (facoemulsificacin) el cirujano pedir la administracin de un relajante muscular, por lo que debe contemplarse el empleo de atropina en la preanestesia. Consideraciones preanestsicas en casos de ciruga neonatal y peditrica Nuestros pacientes ms pequeos van a requerir que tengamos en cuenta una serie de condicionantes fisiolgicos a la hora de someterlos a anestesia. Los pacientes, sobre todo los menores de cuatro meses, en virtud de un inmaduro sistema cardiovascular, un aparato respiratorio inadaptado, un sistema de termorregulacin y metablico no desarrollados, van a ser propensos durante la anestesia a presentar bradicardia, hipotensin, hipoxia, deshidratacin e hipotermia. Asimismo, los sistemas enzimticos se consideran inmaduros durante las primeras seis semanas de vida, por lo que aquellos anestsicos que se metabolicen en hgado tendrn una mayor duracin de efecto. Los cachorros no deben ser sometidos a un ayuno superior a una hora y la fluidoterapia debe ser considerada como un preparativo anestsico. Teniendo en cuenta que los cachorros tienen menor capacidad de aumentar el gasto cardaco en casos de hipotensin y deshidratacin, no debemos administrar grandes volmenes de fluidos intravenosos en un corto perodo de tiempo. La principal accin de los anticolinrgicos es la de aumentar la frecuencia cardaca y, en menor medida, estabilizar la presin arterial. Sin embargo, su uso est ms que discutido cuando hay taquiarritmias preexistentes y cuando se origina un mucus espeso en el rbol bronquial que interfiere el intercambio gaseoso. No obstante, son estos pacientes los ms suceptibles de padecer bradicardia refleja durante ciruga ocular y vascular, y por tanto es donde debe considerarse el uso 50 consulta

de anticolinrgicos para prevenirla o tratarla. En el caso de los cachorros, la eleccin de una benzodiacepina ofrece una mayor seguridad. Otros agentes como la acepromacina o medetomidina, inducen un mayor grado de depresin cardiopulmonar. No obstante, si se presenta alguna emergencia cardiovascular podemos recurrir al empleo de los antagonistas especficos (atipamezol, flumazenilo). La aplicacin de los opiceos en pediatra tiene su aplicacin en intervenciones de ciruga menor, realizadas con anestesia local, y en el perioperatorio de intervenciones realizadas bajo anestesia general. Consideraciones preanestsicas en geritricos El paciente geritrico se muestra menos eficaz en la compensacin de los cambios fisiolgicos que induce la anestesia general y presenta un metabolismo farmacolgico ms lento que el paciente joven o adulto. Estas circunstancias implican una reduccin del margen de seguridad del anestsico, que la recuperacin anestsica sea ms prolongada y un aumento considerable de las complicaciones anestsicas. De esta forma, el paciente geritrico aparentemente sano debe considerarse per s con un riesgo anestsico superior al del paciente adulto. En estos pacientes se recomienda, en la mayora de los casos, el uso de sedantes en la preanestesia con el fin de minimizar el estrs y prevenir las taquiarritmias asociadas al mismo. En este sentido, se debe seleccionar un sedante que origine mnimos cambios cardiovasculares y respiratorios, como es el caso de las benzodiacepinas. El uso de opiceos, como el butorfanol y la buprenorfina, ofrecen un amplio rango de seguridad para ser empleados en el paciente de avanzada edad para proporcionar analgesia perioperatoria. El uso de sedantes fenotiacnicos o alfa-2 agonistas debe restringirse, sobre todo en pacientes cardipatas y con alteraciones orgnicas y/o endocrinas. La premedicacin con anticolinrgicos no debe constituir una rutina en el paciente geritrico y su administracin depender de las indicaciones especficas de cada paciente. As, en animales con problemas cardacos el uso de atropina puede desencadenar taquiarritmias que no conducen a mantener un estado hemodinmico estable. Estos pacientes tienen que someterse a un exmen preanestsico lo ms completo posible que establezca el estado de las funciones orgnicas que con la edad se deterioran (sistema endocrino, corazn, rin, hgado, etc). De esta forma, se debe categorizar apropiadamente a cada paciente en un riesgo anestsico con la finalidad de normalizar en lo posible la alteraciones presentes y asegurar un tratamiento anestsico seguro.

Bibliografa
Referencias bibliogrficas indicadas al final del monogrfico.

Autores
Dr. Fco. Laredo Profesor Titular Responsable del Servicio de Anestesia Hospital Clnico Veterinario Facultad de Veterinaria, Universidad de Murcia Dr. Antonio G. Cantalapiedra Profesor Titular Hospital Rof Codina, Facultad de Veterinaria de Lugo, Universidad de Santiago de Compostela

CAPTULO II

El mantenimiento de la anestesia general por va intreavenosa, denominado TIVA, se ofrece como una muy vlida alternativa al uso de anestsicos inhalatorios gracias al uso de drogas con escaso poder acumulativo y rpida recuperacin. Los medios que se requieren son ms sencillos, aunque debe respetarse el soporte vital del animal. Se describen las drogas y aparataje que se emplea para llevar a cabo estos procedimentos.

Tcnicas de anestesia general inyectable TIVA

as tcnicas de anestesia general inyectable, fija o parenteral agrupan a aqullas en las que se administran los anestsicos generales por rutas diferentes a la respiratoria, siendo la va de administracin ms comn la endovenosa, seguida de la intramuscular. Las principales indicaciones de la anestesia inyectable se resumen en la tabla 1. Es importante conocer las formas de absorcin, las rutas metablicas y las propiedades anestsicas de los agentes inyectables ya que sus bases farmacocinticas son esenciales para un uso seguro. Por ello, para cada agente inyectable, habr que considerar las siguientes caractersticas:  Ruta/s de administracin, velocidad de absorcin e inicio de la anestesia.  Forma/s de eliminacin del cerebro y sangre, incluidas las rutas metablicas, ya que esta/s influyen en la velocidad de recuperacin y en su tendencia potencial a acumularse en el organismo.  Tipo y calidad de la anestesia que se produce.  Efectos cardiorrespiratorios, relajantes muscu-

Techniques of injectable general anaesthesia.

Summary Total Intravenous Anaesthesia (TIVA) is now well recognized as a useful way of providing general anaesthesia in small animals mainly due to the possibility of using non-cumulative drugs. Technically easy to perform it only needs a simple equipment, although vital support of the patient should be provided.The chapter describes the drugs, and ancillary equipment needed to perform this technique.

lares y propiedades analgsicas.  Conjugaciones con protenas plasmticas.  Efectos txicos (hgado/rin, irritacin local) y otros problemas especficos (vmitos, convulsiones, alucinaciones, excitacin). Actualmente se recomienda la administracin intravenosa de los agentes inyectables ya que esta va resulta ms rpida y los tiempos de inicio y recuperacin de

Palabras clave: Anestesia total intravenosa; drogas, tcnicas. Key words: Total intravenous anaesthesia, drugs, techniques.

Tabla 1
Indicaciones de las tcnicas de anestesia inyectable
 Consecucin de una induccin anestsica rpida y segura, previa a un
posterior mantenimiento con gases.

 Como protocolo de anestesia totalmente endovenosa (TIVA), mediante la

administracin de dosis repetidas de agente inyectable cuando sea necesario, o mediante su infusin continua.  Coadyuvante a tcnicas de anestesia inhalatoria (ej. profundizacin rpida del plano anestsico).  Mantenimiento prolongado de estados de anestesia superficial en pacientes hospitalizados en unidades de cuidados intensivos.

Consulta Difus. Vet. 9 (77):51-61; 2001.

consulta 51

Tabla 2
Ventajas e inconvenientes de las tcnicas de anestesia inyectable
Ventajas  Fciles de administrar.  Producen anestesia de forma rpida y suave.  Requieren de poco equipamiento aunque, si el presupuesto lo permite, pueden emplearse equipos de infusin automtica que encarecen el procedimiento.  No irritan vas respiratorias ni explotan.  No polucionan el medio ambiente ni el rea anestsico-quirrgica. Inconvenientes  El control del plano anestsico puede resultar algo mas dificultoso de lograr debido a las caractersticas propias de la droga utilizada (unin a protenas plasmticas, volumen de distribucin en los diferentes compartimentos tisulares, cierta capacidad de redistribucin, uso en infusin continua frente a bolos repetidos y uso de drogas inadecuadas)  La falta de entrenamiento clinico puede tambien ser una difucultad aadida al empleo de tcnicas de TIVA.  La falta de soporte vital (fluidoterapia, oxigenacin, intubacin endotraqueal) durante la TIVA aumentara el riesgo anestsico en estos pacientes.

la anestesia son ms cortos y predecibles. A la hora de dosificar los anestsicos inyectables resulta insustituible la experiencia del anestesista, ya que las dosis necesarias dependen mucho del rgimen de premedicacin, del estado fsico del paciente y del tipo de ciruga o procedimiento a realizar, por lo que no siempre se ajustan a las que aparecen en la literatura. Adems, no hay que olvidar que el mayor inconveniente de los regmenes de anestesia inyectable reside en que, tras su administracin, la eliminacin del anestsico escapa de nuestro control, por lo que los casos de sobredosificacin tienen peor pronstico que cuando se administra un agente inhalatorio (tabla 2).

Tcnicas de anestesia inyectable

Existen tres tcnicas bsicas de administracin de agentes inyectables:  Administracin de una dosis nica de anestsico (eficaz para efectuar la induccin de la anestesia y para procedimientos de corta duracin).  Redosificacin mediante bolos adicionales administrados a dosis-efecto (orientativamente las dosis a administrar oscilan entre un 25-50% respecto a la dosis inicial).  Infusin continua ajustando las dosis de mantenimiento en trminos de mg o g/kg/min. Las dos ltimas tcnicas son de utilidad para mantenimientos anestsicos endovenosos de mayor duracin. El tipo de equipamiento requerido para la realizacin de anestesias inyectablesdependen en relacin directa con el tipo de tcnica empleada. Las tcnicas ms sencillas requieren nicamente la utilizacin de jeringas y catteres intravasculares, mientras que se requiere de equipamiento ms sofisticado si se desea realizar una infusin continua (fotografa 1). En este caso, el uso de bombas de infusin volumtricas o, mejor an, de perfusores controlados electrnicamente, resulta ms aconsejable para el mantenimiento anestsico (fotografa 2).

Anestsicos inyectables
Fotografa 1. Bomba de jeringa. El producto empleado es propofol.

Dentro de los agentes inyectables, destacan por su uso actual en anestesia veterinaria los siguientes (tabla 3):  Barbitricos: Tiopental, Pentobarbital, Metohexital.  Propofol.  Anestsicos disociativos: Ketamina, Tiletamina.  Derivados esteroideos: Alfaxalona /Alfadolona.  Derivados imidazlicos: Metomidato / Etomidato. Mecanismos de accin La complejidad de la fisiologa del sistema nervioso central hace difcil entender con detalle cmo los diversos anestsicos inyectables producen sus efectos. Parecen existir suficientes datos como para pensar que la mayora de agentes potencian los sistemas de neurotransmisin mediados por el cido gammaamino butrico (GABA). El GABA activa receptores postsinapticos especficos que activan los canales de cloro, lo que se traduce en la hiperpolarizacin e inhibicin neuronal.

Fotografa 2. Los nuevos modelos de bomba de elevadas prestaciones, muchos de ellos con mecanismos electrnicos e informatizados, son tambin manejables y de tamao reducido.

52 consulta

 BARBITRICOS El compuesto origen de este grupo es el cido barbitrico sintetizado por vez primera en 1867 mediante la combinacin de urea y cido malnico. Los primeros barbitricos utilizados como anestsicos generales fueron el pentobarbital (1930) y el tiopental (1934). Su popularidad fue grande y llegaron a desbancar a los agentes inhalatorios clsicos como el ter y el cloroformo. No obstante, en los aos 50 la introduccin en clnica veterinaria de nuevos y mejores agentes voltiles (ej. halotano) hizo que los barbitricos volvieran a tener un empleo ms restringido. Actualmente los ms utilizados son el tiopental y el metohexital, sobre todo como inductores de la anestesia general. Los barbitricos se emplean, en funcin de la dosis administrada, como sedantes, hipnticos o como anestsicos generales. Se clasifican qumicamente en oxibarbituratos (pentobarbital), oxibarbituratos metilados (metohexital) y tiobarbituratos (tiopental). La introduccin de azufre en sustitucin de oxgeno en la molcula del tiopental explica su elevada liposolubilidad y su accin rpida y poco duradera. Los barbitricos se clasifican adems por su velocidad de accin en los de accin larga (barbital), corta (pentobarbital) y ultracorta (tiopental, metohexital). Los efectos de los de accin corta se establecen tras 30-60 segundos y duran 1-3 horas, mientras que los efectos de los ultracortos aparecen al cabo de 15-30 segundos y duran 5-20 minutos. Los barbitricos son excelentes hipnticos y relajantes musculares (tiles para controlar cuadros convulsivos) y no presentan actividad analgsica. Las soluciones de barbitricos son alcalinas (pH 11-12), por lo que se administran a travs de vas venosas seguras, ya que las extravasaciones accidentales, particularmente las de tiopental, causan inflamaciones y necrosis. Tras la administracin endovenosa, la fraccin no ligada a protenas plasmticas (fraccin libre) y no ionizada es la activa. Los descensos del pH sanguneo disminuyen la unin a protenas plasmticas y el grado de ionizacin, por lo que en situaciones de acidosis (ej. uremia) y de hipoproteinemia se incrementa notablemente el riesgo de sobredosis por este tipo de compuestos. Los barbitricos disminuyen considerablemente la demanda de oxgeno por parte del SNC, y son fuertes depresores cardiorrespiratorios de forma dosis-dependiente, aunque en planos superficiales de anestesia producen escasa depresin en pacientes no hipovolmicos. Pueden facilitar el establecimiento de arritmias (extrasstoles), que en pacientes sanos no suelen revestir importancia y, en ocasiones, facilitan la aparicin de laringoespasmo. Alcanzan rpidamente el cordn umbilical y la circulacin fetal, siendo fuertes depresores respiratorios del feto, por lo que no se recomiendan en cesreas. En general, la eliminacin de los barbitricos en sangre se produce como consecuencia de su degradacin metablica; sta se efecta de forma primaria en el hgado, aunque la excrecin renal es importante con vistas a su eliminacin definitiva. No obstante, la redistribucin del tiopental en compartimentos orgnicos poco perfundidos (grasa, msculo y piel), dada su gran liposolubilidad, explica la corta duracin de sus efectos tras la administracin de una dosis nica, a pesar de que su degradacin metablica es ms lenta que la de otros barbitricos. La alta liposolubilidad del tiopental explica tambin que su redo-

Tabla 3
Principales caractersticas de los anestsicos inyectables de uso ms frecuente
C ARACTERSTICAS TIOPENTAL
Solubilidad Dosis (mg/kg) Inicio accin Tipo de induccin Efecto cardiovascular Efecto respiratorio Hipnosis Analgesia Relajacin muscular Efectos acumulativos Recuperacin (tras dosis nica) Agua 8-12 IV Rpido Suave Depresin Depresin Excelente No Excelente S Rpida

PROPOFOL
Lecitina huevo 4-6 IV Rpido Suave/ dolor Depresin Depresin Excelente No Buena No Rpida

ETOMIDATO
Propilenglicol 1,5-3 IV Rpido Dolor/ mioclonos Mnimos Mnimos Excelente No No No Rpida

KETAMINA
Agua 3-20 IV, IM Rpido Excitacin/ suave Estimulacin Depresin suave No/Catalepsia Somtica No S Intermedia

sificacin para efectuar mantenimientos anestsicos se acompae de fenmenos acumulativos que producen una recuperacin anestsica inaceptablemente lenta (hasta 24 horas). Los barbitricos, especialmente el metohexital, pueden producir una recuperacin excitada, lo que se evita realizando una correcta premedicacin. El tratamiento de una sobredosis por barbitricos es la respiracin asistida para compensar la depresin respiratoria (los analpticos como el doxapram no duran tanto como los efectos de los barbitricos y deben utilizarse con cautela), junto con la fluidoterapia para incrementar el ritmo de eliminacin renal. No son aptos para la tcnica de TIVA. Tiopental sdico Es el barbitrico ms utilizado por ser eficaz y econmico para la induccin de la anestesia general. Se presenta en forma de polvo higroscpico que se disuelve en suero fisiolgico o agua destilada hasta alcanzar la concentracin deseada (fotografa 3). La vida media de esta solucin es corta (3-7das) y debe conservarse en frigorfico para alargar su vida efectiva. Su adminis-

Fotografa 3. Dilucin de tiopental. La identificacin de las jeringas evita errores en la administrain del producto.

consulta 53

Fotografa 4. Antes de proceder a la administracin de tiopental, es conveniente comprobar que el catter o palomilla est bien colocado, para evitar extravasaciones.

tracin es exclusivamente endovenosa, y deben utilizarse concentraciones lo ms diluidas posibles (11,25% en gatos y perros de menos de 10 kg; 2,5% en perros medianos y grandes) (fotografa 4). En animales no premedicados dosis de 10-20 mg/kg causan un estado de inconsciencia rpida y poco duradera, aunque el efecto final depende de la concentracin y velocidad de inyeccin. La premedicacin con acepromacina y opiceos reduce las dosis de induccin, en perros y gatos, hasta 6-8 mg/kg, e incrementa su duracin de accin. Los -2 agonistas reducen dramticamente (hasta un 60-90%) las dosis de induccin. La premedicacin con estos productos hace que la induccin y la recuperacin sean ms suaves. Se recomienda administrar el tiopental de forma lenta (30-60 seg) a dosis-efecto o bien fraccionar su administracin en tres o cuatro bolos (25-33 % de la dosis total calculada), espaciados 20 segundos para poder valorar el efecto obtenido. El tiopental, por su gran liposolubilidad, no se tolera bien en razas leptosmicas (ej. galgos) o en pacientes caqucticos, ya que al poseer escasa grasa pueden verse saturados rpidamente rganos vitales como el cerebro o el corazn. Adems, hay que considerar que en una primera fase no se distribuye en la grasa corporal (por estar este compartimento escasamente vascularizado), por lo que en pacientes obesos existe tambin un riesgo de sobredosis relativa si al calcular la dosis de induccin no se resta al peso corporal una estimacin del peso de la grasa corporal. Por todo lo expuesto, se contraindica su uso en neonatos, animales caqucticos y razas braquicfalas o leptosmicas, as como en casos de insuficiencia heptica, cesrea, hipovolemia, deshidratacin y porfiria. Finalmente, se debe tener presente que la rpida recuperacin que produce tras la administracin de dosis nicas, se debe a su rpida redistribucin en el compartimento graso,as como el gran efecto acumulativo de las dosis repetidas al saturar el compartimento graso, por lo que no debe emplearse para un mantenimiento anestsico superior a los 30 minutos. Pentobarbital Su concentracin anestsica es 60 mg/ml (no usar el preparado comercial de eutanasia ya que contiene varios agentes estabilizantes y, a veces, otros productos que favorecen el establecimiento de paradas cardacas). Se administra por va endovenosa (15-30 mg/kg) siendo la respuesta del paciente bastante progresiva, ya que cruza lentamente la barrera hematoenceflica al ser menos liposoluble que el tiopental. Se recomienda inyectar primero el 30% de la dosis calculada y luego lentamente, a lo largo de 5 minutos; el resto se administra tambin lentamente y a dosis-efecto. Proporciona en torno a 1 hora de anestesia, siendo la recuperacin muy lenta (hasta 24 horas), por lo que puede acompaarse de hipotermia severa. La recuperacin es violenta, a menos que premediquemos correctamente, y sta no obedece a fenmenos de redistribucin, sino que depende exclusivamente de su metabolismo, tres veces ms rpido que el del tiopental, estando contraindicado en sus mismos casos. En Espaa se comercializa con el nombre de Dolethal o Eutalender para eutanasia (fotografa 5).

Fotografa 5. Pentobarbital. El color rosa intenso de la solucin permite distinguirlo de otros productos. No precisa su dilucin para la inyeccin, que debe ser siempre intravenosa, ya que otras vas producen resultados irregulares e intenso dolor.

Fotografa 6. Presentacin comercial del metohexital.

54 consulta

Metohexital Producto no comercializado en Espaa (fotografa 6). Se presenta en forma de sal sdica que se disuelve en suero fisiolgico o agua destilada hasta alcanzar la concentracin deseada. La vida media de esta solucin es larga (6 semanas). Es dos veces ms potente que el tiopental y de similares efectos anestsicos. No obstante, su metabolismo es mucho ms rpido, lo que unido a fenmenos de redistribucin, provoca efectos acumulativos mucho menos evidentes que los del tiopental. Por tanto, y a pesar de que su empleo principal se realiza durante la induccin, tambin puede usarse para mantener la anestesia. Se administra a dosis de 5-10 mg/kg en concentraciones del 1-2,5%. La recuperacin anestsica es rpida y en ocasiones se acompaa de temblores musculares y convulsiones, al igual que la induccin. Por su rpida eliminacin es una buena alternativa al tiopental en razas braquiceflicas y leptosmicas. PROPOFOL (RAPINOVET) El propofol (2,6-diisopropilfenol) es un anestsico intravenoso de accin ultracorta utilizado desde hace varios aos en la clnica veterinaria como sustituto del tiopental sdico para la realizacin de anestesias de corta duracin, en procedimientos diagnsticos o quirrgicos de corta duracin, o para el mantenimiento de la anestesia mediante tcnicas intravenosas (TIVA) (fotografa 7). Es un aceite a temperatura ambiente e insoluble en agua. Se presenta como una emulsin acuosa que contiene propofol (10 mg/ml), aceite de soja (100 mg/ml), glicerol (2,5 mg/ml), lecitina de huevo (12 mg/ml) e hidrxido de sodio (para ajustar el pH). Este frmaco, estable a temperatura ambiente, no debe ser sometido a temperaturas superiores a 25 C ni ser congelado. Tan slo se recomienda su dilucin en dextrosa al 5%. La formulacin disponible no contiene conservantes, lo que favorece el crecimiento bacteriano y la produccin de endotoxinas, por lo que se recomienda no utilizar el contenido de un envase que haya permanecido abierto ms de 6 horas. Esto es especialmente importante si se utiliza la forma de presentacin en ampollas de vidrio. Su farmacocintica en perros se describe mejor utilizando el modelo de dos compartimentos. As, el frmaco inicialmente es captado de forma extensa por el sistema nervioso central, provocando una rpida induccin. El tiempo medio que tarda en establecer el equilibrio sangre/cerebro es de 2,9 minutos en el hombre. Este tiempo medio tan corto est ntimamente relacionado con la rpida induccin de la anestesia tras su administracin endovenosa. La gran liposolubilidad del propofol le permite atravesar rpidamente la membrana celular, no slo durante la fase inicial de distribucin, sino tambin durante la fase de redistribucin desde los tejidos muy vascularizados, como el cerebro, hacia tejidos menos vascularizados, como el msculo o la grasa. El mayor volumen de distribucin y aclaramiento plasmtico da lugar a que el tiempo medio de recuperacin de la anestesia tras la administracin de dosis equipotentes de tiopental y propofol en perros sea 1,5 veces ms prologado en el caso de tiopental.
Fotografa 7. Administracin de propofol en bolos, para TIVA. Es caracterstico su aspecto lechoso.

El alto aclaramiento corporal que presenta el propofol en el hombre sobrepasa el flujo sanguneo heptico, por lo que se supone que el propofol presenta rutas extrahepticas y extrarrenales de metabolismo y eliminacin. El propofol se diferencia farmacocinticamente de los barbitricos en que sufre un rpido metabolismo a nivel heptico o extraheptico. Se ha descrito que los barbitricos inducen taquicardia en perros; aunque la taquicardia sinusal no es una arritmia que haga peligrar la vida de los pacientes, sin embargo, incrementa el trabajo cardaco y la demanda de oxgeno a nivel miocrdico con lo que puede favorecer la aparicin de otras arritmias ms peligrosas. El propofol carece de actividad vagoltica y puede ejercer efectos centrales vagotnicos o simpaticolticos. Con el propofol el mecanismo de control parasimptico del corazn puede ser superior a la respuesta simptica mediada por los barorreceptores, dando lugar a una disminucin de la actividad sinusal que provoca decrecimientos de la presin arterial y la frecuencia cardaca. El propofol al igual que la mayor parte de los frmacos anestsicos altera el patrn respiratorio normal del paciente modificando la respuesta de sus mecanismos de control ventilatorio (quimiorreceptores centrales sensibles a los niveles de CO2, quimiorreceptores perifricos sensibles a los niveles de O2 y receptores pulmonares y de la va area). Durante la anestesia general se produce una depresin del sistema nervioso central que provoca una disfuncin de los quimiorreceptores centrales, responsables de establecer un volumen/minuto adecuado para mantener los niveles de CO2 dentro de unos lmites fisiolgicos. Tras la induccin con propofol pueden aparecer perodos de apnea de 4-7 minutos tanto en el hombre como en el perro. La forma de prevenir la aparicin de estas apneas postinduccin es administrar menos de 5 mg/kg en cada embolada y hacerlo en un tiempo superior a los 30 segundos. En perros

consulta 55

intervalos de 60 segundos hasta conseguir intubar al paciente (fotografa 8). Con esta tcnica tambin evitamos las apneas postinduccin, que son ms frecuentes con el propofol que con el tiopental. Las dosis de propofol para inducir la anestesia en perros premedicados oscila entre los 3-5 mg/kg, mientras que en perros no premedicados la dosis oscila entre los 5-7 mg/kg. La dosis de induccin en el gato oscila entre los 5,0-8,0 mg/kg. La premedicacin no parece afectar los requerimientos de propofol para realizar la induccin de la anestesia en el gato. AGENTES DISOCIATIVOS Dentro de este grupo se incluyen la fenciclidina, tiletamina y ketamina (por orden de potencia), aunque en la actualidad se utilizan nicamente la ketamina y la tiletamina. Los agentes disociativos deprimen la corteza cerebral (sistema talamocortical) y estimulan los sistemas lmbico y reticular antes de causar depresin medular; adems, potencian los sistemas dependientes del GABA e interfieren el transporte neuronal de serotonina, dopamina y noradrenalina. Estos agentes disocian al paciente del entorno produciendo un estado de catalepsia en lugar de hipnosis, acompaado de profunda analgesia somtica (no as visceral) y amnesia. Asimismo, existe persistencia de todos los reflejos (corneal, parpebral, podal, deglutor), y se observan fenmenos de rigidez muscular y temblores. Los agentes disociativos facilitan la aparicin de convulsiones, sobre todo en el perro. En resumen, deprimen a la vez que excitan reas selectivas del SNC, por lo que no inducen estados generalizados de depresin del SNC como ocurre con el resto de anestsicos. Ketamina La ketamina se comercializa a dos concentraciones diferentes de 50 y 100 mg/ml. Este producto puede administrarse por todas las vas posibles (incluida la oral) y se alcanza rpidamente el efecto deseado. Su inyeccin intramuscular resulta dolorosa. Tras su administracin endovenosa se alcanza anestesia en 1-2 minutos, siendo sta de 10-20 minutos de duracin ya que se redistribuye de forma rpida a tejidos no nerviosos. La combinacin con tranquilizantes/sedantes prolonga el tiempo anestsico. Su metabolizacin es heptica, producindose como metabolito activo la norketamina. Su eliminacin es bastante prolongada, por lo que la recuperacin tras la administracin de dosis altas o tras un uso repetido puede dilatarse, especialmente si se ha administrado intramuscularmente. La dosis de ketamina vara con la dosis de tranquilizante/sedante administrada previamente, con la especie y con la ruta de administracin elegida. En general la dosis de ketamina oscila entre 10-20 mg/kg en el perro y gato para administracin intramuscular, y 3-8 mg/kg para administracin endovenosa. La calidad de la anestesia, por ser de tipo disociativa, es difcil de valorar ya que no induce hipnosis o inconsciencia y los reflejos no quedan abolidos. Los ojos quedan abiertos, hay tensin muscular y puede haber movimientos espontneos y respuestas a la ciruga con movimientos bruscos (fotografa 9). Proporciona mejor analge-

Fotografa 8. Induccin con propofol mediante dosis partidas a demanda.

Fotografa 9. Aspecto caracterstico de sedacin con ketamina.

ventilando espontneamente se ha observado hipercapnia y acidosis respiratoria por lo que se recomienda la ventilacin mecnica del paciente durante la anestesia con propofol en perfusin continua. El propofol provoca depresin del SNC incrementando la actividad del GABA, un neurotransmisor inhibidor. Su lugar de accin es diferente al de las benzodiacepinas, aunque el propofol y las benzodiacepinas presentan efectos sinrgicos en el hombre. El propofol puede reducir la presin intracraneal (PIC) en pacientes que la tengan elevada. Tambin provoca disminucin de la presin intraocular (PIO). El efecto del propofol sobre las convulsiones no es del todo claro. Inicialmente se consider que no tena influencia sobre las convulsiones, pero trabajos ms recientes han demostrado que presenta actividad anticonvulsivante. Recientemente se han descrito movimientos espontneos y actividad convulsiva durante la anestesia con propofol en el hombre y en el perro. Con el propofol, como con todos los anestsicos de accin ultracorta, es conveniente realizar una particin de la dosis calculada para prevenir una sobredosificacin y siempre que sea posible oxigenar al paciente antes de la induccin. La tcnica ms utilizada consiste en dividir la dosis calculada en cuatro e ir inyectando un cuarto de la dosis a 56 consulta

sia somtica (til para quemaduras, ciruga traumatolgica o cutnea) que visceral, incluso a dosis subclnicas, producto de interacciones con receptores opiceos y antagonismo de receptores del NMDA, entre otros mecanismos. A dosis clnicas aporta estimulacin cardiovascular por presentar propiedades simpaticomimticas, por lo que produce taquicardia y aumentos del gasto cardaco, presin arterial y presin venosa central. Por esta razn se ha considerado tradicionalmente a la ketamina como un agente anestsico bastante seguro. Sobre el sistema respiratorio produce un patrn ventilatorio apnestico e irregular (caracterizado por una larga pausa tras la inspiracin) y a dosis elevadas la respiracin puede ser rpida, jadeante y poco efectiva, lo que puede resultar mal interpretado como una anestesia superficial. La muerte por sobredosis suele producirse por parada respiratoria. En animales muy deprimidos se observan un predominio de respuestas depresoras y sin que se evidencien las propiedades estimulantes de tipo simpaticomimtico a nivel cardiovascular. Causa salivacin y aumento de las secreciones respiratorias (fotografa 10) que pueden ser eliminadas con atropina, pero si se han usado -2 agonista puede generarse un estado de hipertensin grave. Adems, la atropina produce un moco ms espeso que puede interferir con la permeabilidad de los bronquiolos. En el hombre, causa alucinaciones y parece ser que tambin en animales, lo que junto a la midriasis y respuestas extrapiramidales que explica que la recuperacin anestsica sea excitada y de mala calidad, sobre todo si se administra por vas diferentes a la intravenosa. Las limitaciones de la ketamina (rigidez muscular, pobre analgesia visceral, etc) explican que no se utilice de forma nica, ya que su combinacin con otros productos proporciona una anestesia de mayor calidad (fotografa 11). Su combinacin con benzodiacepinas produce relajacin muscular, aunque se considera una mezcla con escaso poder analgsico para casos quirrgicos. Su uso combinado con -2 agonistas (ej. xilacina o medetomidina) aporta una relajacin muscular excelente y mejora el grado de analgesia visceral. Tras premedicar con xilacina (1 mg/kg) se administra a 10 mg/kg, y tras premedicar con medetomidina (40 g/kg) a razn de 5-7,5 mg/kg IM o IV. Estas combinaciones son muy utilizadas en gatos para procedimientos de rutina (ej: castraciones, OVH, etc). Otras combinaciones incluyen el uso de opiceos junto a -2 agonistas para profundizar ms la analgesia. Tras el uso de -2 agonistas habr que ser cauto a la hora de revertir los efectos de stos, ya que pueden aparecer los efectos adversos de la ketamina y se reduce la cobertura de analgesia si no se administran opiceos. En perros y gatos con inestabilidad cardiovascular la induccin y el mantenimiento anestsico con ketamina puede ser considerada una alternativa ms segura que el tiopental o el propofol (80 g/kg de medetomidina equivalen a 3 mg/kg de xilacina). La ketamina puede administrarse a dosis de 1-5 mg/kg, acompaada de diacepam o midazolam (0,2 mg/kg) y fentanilo (5 g/kg) para mejorar el grado de relajacin muscular y de analgesia. Como efecto secundario se produce un aumento de la salivacin (fotografa 12).

Fotografa 10. La produccin de saliva filante puede producir obstruccin de las vas areas.

Fotografa 11. La excesiva rigidez de los pacientes anestesiados slo con ketamina puede hacer imposible el posicionamiento de los mismos.

Fotografa 12. Hipersalivacin en un perro tras la administracin de ketamina ms midaxolam.

consulta 57

 ANESTESIA ESTEROIDEA El producto ms utilizado en veterinaria es el SaffanTM no comercializado en Espaa (fotografa 13). Saffan (alfaxalona/alfadolona 12 mg/ml) Su nombre procede del ingls y significa anestesia segura (safe anaesthesia). En Gran Bretaa se comercializa para su uso en gatos y primates no humanos. Este producto es una mezcla de dos anestsicos que se metabolizan de forma rpida y no presentan efectos acumulativos, no son irritantes (por lo que puede administrarse endovenosa e intramuscularmente) y, a dosis anestsicas, deprimen de forma moderada la funcin cardiorrespiratoria, aunque producen hipotensin por vasodilatacin, por lo que el estado circulatorio ser aceptable siempre que el animal no sea hipovolmico. La calidad de la anestesia es buena en planos quirrgicos, aunque existen temblores en planos superficiales, y pueden presentarse convulsiones durante la recuperacin. Su efecto ecundario ms marcado es la inflamacin de las orejas y patas en grado variable de origen alrgico por liberacin de histamina, siendo menos frecuente el edema de laringe o pulmonar (fotografa 14). Se han descrito algunas muertes postoperatorias por necrosis larngea, aunque datos epidemiolgicos de accidentes anestsicos muestran que el Saffan es tres veces ms seguro en gatos que ningn otro anestsico dado su gran ndice teraputico y margen de seguridad. Su alta popularidad en el mbito clnico britnico para la realizacin de anestesias felinas estriba en que, a dosis de 12 mg/kg proporciona 20-30 minutos de anestesia quirrgica, suficiente para realizar ovariohisterectomas; adems, las apneas son mucho ms raras que cuando se utilizan combinaciones de ketamina. La acepromacina no reduce su dosis pero mejora la calidad de la anestesia y reduce el grado de inflamacin de las orejas y patas por su ligera actividad antihistamnica. El SaffanTM no debe utilizarse en la especie canina por presentar reacciones alrgicas ms graves. ANESTESIA IMIDAZOLICA Etomidato (Hypnomidate) El etomidato [(Amidato, Hipomidato), R-(+)-etil-1(-1-feniletil)-1H-imidazol-5-carboxilato], sintetizado por primera vez en 1965 por Janssen, es un anestsico intravenoso no barbitrico de accin corta, usado en personas y animales, con un elevado margen de seguridad, mayor que el tiopental, y metohexital, que carece de propiedades analgsicas, no produce tolerancia despus de administraciones repetidas y no provoca liberacin de histamina. Tras su administracin, no se han observado clnicamente reacciones adversas tales como profunda hipotensin, urticaria o broncoconstriccin. La formulacin comercial disponible contiene el solvente orgnico propilenglicol que presenta una osmolaridad extremadamente alta (4.965 mosmol/Kg), siendo el responsable de la hemlisis intravascular y la diuresis osmtica que se produce tras la administracin de este frmaco (fotografa 15).

Fotografa 13. Presentacin comercial del Saffan.

Fotografa 14. Edema de glotis. La estenosis evidente de la va area puede llegar a producir asfixia.

Su uso se contraindica en cirugas que requieran de una buena relajacin muscular o cuando exista riesgo de convulsiones, traumatismos craneales (ya que incrementa la presin de LCR), ciruga espinal y ciruga ocular (incrementa la presin intraocular). Tiletamina Se comercializa como Zoletil asociada al zolacepam en proporcin 1:1. Se utiliza en perros y gatos a dosis variables de 3-12 mg/kg. Es similar a la ketamina pero su accin es mucho ms larga (lo cual puede resultar una desventaja) y aporta mayor analgesia. Su asociacin a zolacepam disminuye el riesgo de convulsiones y mejora la relajacin muscular, pero no mejora la analgesia perioperatoria, por lo que se recomienda su asociacin adicional con agonistas alfa-2 o analgsicos opiceos. La recuperacin de la anestesia es mejor aunque ms larga en gatos que en perros, ya que stos se presentan temblores, rigidez muscular y en ocasiones convulsiones debido a que los efectos del zolacepam desaparecen antes que los de la tiletamina. La recuperacin anestsica tras la administracin intramuscular se produce en torno a las 4 horas. 58 consulta

La farmacocintica del etomidato se ajusta a un sistema tricompartimental, comportamiento habitual de las molculas liposolubles que son agentes hipnticos intravenosos. Alcanza rpidamente el cerebro debido a su alta fraccin plasmtica libre (25%), a su liposolubilidad y a no estar ionizado a pH fisiolgico. La distribucin inicial en el compartimento central, que incluye el cerebro, es seguida por una primera redistribucin rpida hacia al resto de los tejidos orgnicos lo que explica la brevedad de su efecto y permite adaptar su posologa dependiendo del sistema de administracin (embolada o perfusin). Se metaboliza principalmente a nivel heptico, fundamentalmente por hidrlisis con formacin del cido carboxlico, que es inactivo. Tanto el cido carboxlico como una pequea porcin de etomidato no modificado se excretan principalmente por la orina, aunque tambin existe cierta excrecin en bilis y en heces. El efecto fundamental del etomidato sobre el SNC es la hipnosis por depresin de la corteza cerebral. La inyeccin intravenosa est asociada con una alta incidencia de movimientos musculares espontneos, temblores e hipertonia. El efecto hipntico del etomidato puede ser atribuido parcialmente a su accin sobre el sistema GABA-minrgico. Los efectos de este frmaco sobre el SNC son mltiples y entre ellos se destaca su capacidad para ejercer como protector cerebral al reducir el consumo metablico de oxgeno a nivel cerebral y para reducir la presin intracraneana. El etomidato mantiene la perfusin cerebral mejor que el tiopental y el propofol como resultado de su mnimo efecto depresor sobre la presin arterial sistmica. El etomidato produce escasas alteraciones respiratorias, siendo la hipoventilacin transitoria el efecto respiratorio ms comn. Se han descrito perodos de apnea de corta duracin en el 12% de los pacientes a los que se les induce la anestesia con etomidato, recuperando la respiracin espontnea al minuto de su administracin. Cuando se inyecta a perros sanos a una dosis de 1,5 mg/kg el etomidato ha provocado un incremento del ritmo respiratorio y un descenso del volumen tidal que mantiene el volumen minuto inalterado. El pH arterial y la presin arterial de CO2 no han sufrido modificaciones; sin embargo, 2 minutos despus de la administracin de etomidato se ha desarrollado una leve hipoxemia, con retorno rpido de la presin arterial de oxgeno a valores normales. Cuando se utilizan dosis ms altas (3 mg/kg), se produce una leve acidosis respiratoria. El efecto depresor respiratorio del etomidato depende de la dosis y de la velocidad de la inyeccin. El etomidato a dosis clnicas se caracteriza por tener mnimos efectos sobre la frecuencia cardaca, contractilidad del miocardio, presin sangunea y consumo de oxgeno en el miocardio. En perros hipovolmicos, los cambios cardiovasculares asociados a la administracin de etomidato se reducen a un descenso de la frecuencia cardaca. Esta mayor estabilidad cardiovascular que se consigue con el etomidato se debe a que preserva la respuesta mediada por los barorreceptores mejor que otros agentes anestsicos.

Fotografa 15. Presentacin comercial del etomidato.

Uno de los efectos secundarios ms indeseable del etomidato es la inhibicin de la esteroidognesis adrenal. El etomidato provoca un bloqueo enzimtico sobre la 11-beta-hidroxilasa y la enzima eliminadora de cadenas de colesterol. Este efecto se pone de manifiesto cuando el etomidato es utilizado tanto para la induccin como para el mantenimiento de la anestesia y es dosis-dependiente. Un estudio ha demostrado que la induccin de la anestesia en perros usando el etomidato a una dosis de 2,0 mg/kg reduce la respuesta adrenocortical frente a la anestesia y la ciruga durante 2 a 6 horas. De la misma forma, la administracin de una embolada de 2,0 mg/kg de etomidato provoca supresin del cortisol de 3,5 a 5,5 horas postinyeccin en gatos. Cuando se usa el etomidato como agente anestsico se recomienda administrar en la medicacin preanestsica un tranquilizante para minimizar los efectos secundarios (movimientos espasmdicos, mioclonos, nauseas, vmitos) que se observan durante la induccin y recuperacin de la anestesia. Los frmacos recomendados para la medicacin preanestsica son aquellos que tienen mnimos efectos cardiopulmonares, como la combinacin de una benzodiazepina y un opiceo. Tanto el diazepam como el midazolam (0,05-0,2 mg/kg), administrados por va intravenosa o intramuscular, se combinan con la buprenorfina (0.01 mg/kg), el butorfanol (0,1-0,2 mg/kg) o la morfina (0,25-0,5 mg/kg). La dosis de etomidato intravenoso para la induccin de la anestesia en perros oscila entre los 0,5-3 mg/kg. El mantenimiento de la anestesia se puede conseguir mediante la perfusin continua de 50 a 150 g/kg/min de etomidato en perros y gatos premedicados. El etomidato puede ser usado como agente para la induccin y el mantenimiento de la anestesia en pequeos animales. Indicaciones:  Pacientes cardipatas.  Animales hipovolmicos. Contraindicaciones:  Pacientes con insuficiencia adrenal.  Animales con insuficiencia renal: El cmulo de pigmentos, asociado a la hemlisis, compromete la capacidad de filtracin renal.

consulta 59

Fotografa 16. Mantenimiento prolongado de estados de anestesia superficial en pacientes hospitalizados en unidades de cuidados intensivos.

ANESTESIA OPICEA COMBINADA En algunas especies, altas dosis de opiceos se administran junto a sedantes (normalmente midazolam) para producir una anestesia total intravenosa. En pacientes con inestabilidad cardiovascular la induccin anestsica a base de opiceos debe ser considerada. En estos casos la preoxigenacin es esencial para prevenir el riesgo de hipoxia. Puede utilizarse oximorfona (0,2-0,6 mg/kg IV) o fentanilo (0,2 mg/kg IV) tambin en alcuotas del 25 % de la dosis total hasta alcanzar el efecto deseado. La administracin de diacepam o midazolam (0,25 mg/kg) tras el primer bolo de opiceo mejora el grado de relajacin muscular e hipnosis. Existe tambin la posibilidad de mantener la anestesia mediante la repeticin de dosis alcuotas de oximorfona (no disponible en Espaa) (0,1 mg/kg IV) o fentanilo (0,01 mg/kg IV) junto a ketamina y benzodiacepinas para mantener anestesias de menos de dos horas de duracin. No obstante, estos regmenes inyectables normalmente se suplementan con concentraciones muy bajas de halotano o isofluorano (0,5-1%) para estabilizar o prolongar la anestesia. ANESTESIA TOTAL INTRAVENOSA (TIVA) El objetivo de cualquier tcnica de anestesia intravenosa es lograr una concentracin del frmaco en el torrente circulatorio que provoque un plano anestsico adecuado. De lo que se deduce que es necesario determinar la dosis requerida para conseguir el efecto adecuado. El concepto de ritmo de infusin mnimo (RIM) para los anestsicos intravenosos se define como la cantidad mnima de un anestsico intravenoso que previene el movimiento en respuesta a un estmulo quirrgico. Al igual que la concentracin alveolar mnima (CAM) de los anestsicos inhalatorios, el RIM no es necesariamente igual a la concentracin del anestsico en sangre. Tanto el RIM como la CAM se determinan cuando el plano anestsico es estable y se observa la presencia o ausencia de respuesta ante un estmulo doloroso supramximo. Para que un anestsico intravenoso se pueda utilizar en perfusin continua ha de presentar una serie de propiedades:  La duracin de su efecto debe ser corto.  No acumularse en el cuerpo.

Partiendo de que toda anestesia debe incluir prdida de consciencia, analgesia y relajacin muscular, y teniendo en cuenta que todos los agentes anestsicos inyectables no proporcionan analgesia suficiente para realizar procedimientos dolorosos y que algunos no inducen una relajacin muscular suficiente para realizar determinados actos quirrgicos, debemos tener siempre en cuenta que en todo procedimiento anestsico debemos combinar agentes hipnticos o anestsicos (provocan sueo), analgsicos (narcticos y/o AINEs) y frmacos que provoquen relajacin muscular (tranquilizantes o bloqueantes neuromusculares). En sentido estricto, para conseguir una adecuada anestesia total intravenosa se suele combinar un hipntico, un analgsico y un bloqueante neuromuscular. Este tipo de anestesia resulta muy cara debido al coste elevado de los frmacos que utilizamos y a la necesidad de tres bombas de infusin para realizar una dosificacin exacta de los agentes. Conviene sealar que para este tipo de anestesia es imprescindible el soporte ventilatorio del paciente mediante un ventilador mecnico, lo que la encarece an ms. PROTOCOLOS DE TIVA  Propofol: 0,2-0,4 mg/kg/min. Fentanilo: 0,3-1 g/kg/min. Atracurio: 2-6 g/kg/min.  Etomidato: 50-150 g/kg/min. Fentanilo: 0,3-1 g/kg/min. Atracurio: 2-6 g/kg/min.  Ketamina: 0,05-0,09 mg/kg/min. Fentanilo: 0,3-1 g/kg/min. Atracurio: 2-6 g/kg/min. Un mtodo ms econmico de realizar este tipo de procedimiento consiste en administrar los frmacos a emboladas en funcin de la duracin de su efecto: - Propofol: emboladas de 0,5-2 mg/kg cada 3-5 minutos. Para administrarlo en infusin continua podemos recurrir a un sistema de infusin con limitador de flujo y a la dilucin del propofol, si es necesario, en dextrosa al 5%. - Etomidato: emboladas de 0,5-1,5 mg/kg cada 10-20 minutos. - Ketamina: emboladas de 1-3 mg/kg cada 10-25 minutos. - Fentanilo: emboladas de 2-5 g/kg cada 20-30 minutos. - Atracurio: Dosis inicial 0,25-0,5 mg/kg y emboladas de 0,15-0,25 mg/kg cada 20-30 minutos. De la misma manera que realizamos anestesia inhalatoria, sin necesidad de utilizar bloqueantes neuromusculares, ventilacin mecnica u opiceos agonistas puros, podemos realizar anestesia total intravenosa. Aplicaremos la medicacin preanestsica del paciente combinando un tranquilizante (benzodiacepina, agonista -adrenrgico o fenotiacina) y un analgsico (buprenorfina, butorfanol); induciremos la anestesia con un agente hipntico (propofol, etomidato o ketamina) y mantendremos la anestesia con el mismo agente administrndolo en perfusin continua (bomba de infusin o sistema de infusin con limitador de flujo) o mediante emboladas (fotografa 16).

Bibliografa
Referencias bibliogrficas indicadas al final del monogrfico.

60 consulta

ANEXO: EJEMPLO DE IMPRESO CLINICO DONDE SE INCLUYE EL CONSENTIMIENTO DEL PROPIETARIO

consulta 61

Autor
Dr. J. Ignacio Cruz CertVA, DECVA. Profesor Titular Responsable del Servicio de Anestesia del Hospital y Clnica Quirrgica Facultad de Veterinaria de Zaragoza C/ Miguel Servet, 177 50013 Zaragoza

CAPTULO III

La maniobra de intubacin endotraqueal (IE) asegura la permeabilidad de la va area y permite efectuar el mantenimiento anestsico por va inhalatoria, adems de formar parte de las medidas de soporte vital del animal anestesiado y para su reanimacin cardiopulmonar en caso de accidentes anestsicos graves. Se describen la forma de realizarla en el perro y gato, sus ventajas, y los accidentes que pueden originarse durante la realizacin de la misma.

La maniobra de intubacion endotraqueal (IE)

a intubacin endotraqueal es una maniobra clnica que consiste en la introduccin de una sonda o traqueotubo en la trquea del animal. Est descrita tambien el empleo de la denominada mascarilla larngea, tanto en el perro como en el gato. Se efecta inmediatamente despus de la induccin, cuando el animal ha perdido el reflejo larngeo; o en situaciones de emergencia, como parte de las maniobras de reanimacin. Lo normal es efectuar la intubacin endotraqueal a travs de la laringe , aunque si existe una obstruccin respiratoria completa, imposibilidad anatmica u otra causa, se intuba mediante una traqueostoma. La IE permite llevar a cabo el mantenimiento anestsico por va inhalatoria y supera al uso de la mascarilla convencional para ello. Las ventajas de la IE son principalmente las siguientes: Asegura la va area.

Endotracheal intubation
Summary Endotracheal intubations main objective is to mantain the permeability of the airway as well as providing vital support of the anaesthetized animal, or in CPR techniques. Elsewere, it is very useful if anaesthesia by inhalational techniques is performed, reducing the chance of atmospheric contamination. The chapter includes a full description of how to intubate dogs and cats as well as errors that can happen while performing it.

Permite una ventilacin ms eficaz al reducir el espacio muerto. Permite ventilar, con el paciente en posiciones forzadas. Previene las neumonas por aspiracin. Previene las atelectasias alveolares, proporcionando un medio para suspiros intermitentes, en procedimientos de larga duracin. Permite la ciruga de trax abierto Favorece la inspeccin visual de la boca, faringe y laringe del animal durante la intubacin, ante posibles obstrucciones, traumatismos, edemas, etc. Permite al anestesista y a la mquina anestsica permanecer alejados del campo operatorio en intervenciones de cabeza y cuello. Permite aadir cuidados especiales: oxigenacin, humidificacin, calentamiento del aire, broncoscopia, sondaje gstrico y otras maniobras. Favorece el control de la polucin ambiental en el rea quirrgica.

Palabras clave: Intubacin endotraqueal; perro; gato. Key words: Endotracheal intubation; dog; cat.

Consulta Difus. Vet. 9 (77):63-68; 2001.

consulta 63

Equipo para la IE
Tubos endotraqueales Especialmente diseados, son curvos y estn fabricados de diverso material, pudiendo incorporar o no neumotaponamiento (fotografa 1), es decir, un manguito en su extremo distal que se hincha con un pequeo volumen de aire, permitiendo un sellado entre la luz de la trquea y el tubo. Los tubos endotraqueales se construyen de goma roja o de plstico. Los primeros, denominados de Rsch, son reutilizables siendo el neumotaponamiento del tipo de alta presin y bajo volumen. Son preferibles los tubos de silicona o de cloruro de polivinilo, de un solo uso, con neumotaponamiento de baja presin y alto volumen con lo que la presin, una vez inflados, se distribuye a lo largo de un rea de mucosa traqueal mucho mayor, reduciendo el riesgo de traumatismos. Una vez limpios y desinfectados pueden reutilizarse por un corto perodo de tiempo. Asimismo presentan la ventaja aadida de ser visualizados en una radiografa, pues incorporan una tira de material radiopaco. Los tubos de silicona son muy flexibles, y requieren un poco ms de entrenamiento para su insercin, siendo casi imprescindible el uso de laringoscopio. En pequeos animales es necesario disponer de una amplia variedad de dimetros y longitudes para elegir en cada procedimiento anestsico el que mejor se adapte al tamao y caractersticas del paciente. As, conviene disponer de traqueotubos con dimetro interno desde 2,5 mm hasta 12 mm o incluso mayores. La longitud adecuada se mide desde la lnea de los incisivos hasta el tercio medio de la trquea aproximadamente. Si el tubo es demasiado largo, se corta convenientemente por el extremo de conexin al circuito anestsico. En animales muy pequeos y cachorros podr prescindirse del neumotaponamiento para evitar posibles lesiones de la mucosa traqueal, aunque si se emplean tubos de silicona este problema se soslaya. Conectores Son piezas de plstico que permiten unir el tubo endotraqueal con el circuito o sistema de respiracin del equipo de anestesia (fotografa 2). Uno de sus extremos es de dimetro estndar, y el otro vara segn el dimetro del tubo endotraqueal. Vienen presentados en cajas que contienen uno de cada. De forma prctica, se suele dejar cada tubo con su conector permanentemente, para evitar problemas posteriores. Muy interesante es el conector swivel (fotografa 3) que permite rotar el tubo endotraqueal sin que ste se mueva una vez colocado en el animal, adems de permitir la realizacin simultnea broncoscopias, traqueoscopias y lavados broncoalveolares, disponiendo de un puerto de entrada para la ptica y las sondas de lavado bronquial, aparte de resultar muy til en el momento de posicionar al animal anestesiado segn el tipo de ciruga que vaya a practicarse.

Fotografa 1. Tubos endotraqueales de cloruro de polivinilo, goma y silicona, donde se observan los manguitos de neumotaponamiento deshinchados.

Fotografa 2. Conectores de plstico y metlicos para diferentes dimetros de tubo endotraqueal.

Fotografa 3. Conectores Swivel. El puerto para la introduccin de sondas y pticas est cerrado con un tapn de goma que impide la fuga de mezcla anestsica cuando no se utiliza.

64 consulta

Fijadores Son varillas metlicas o de plstico que, colocadas por dentro del tubo endotraqueal, le dan cierta rigidez y facilitan la maniobra de intubacin. No se suelen utilizar en pequeos animales, aunque son extremadamente tiles en animales como el cerdo o la oveja. Como medida de precaucin en su empleo, no deben hacer protusin ms all del extremo distal del tubo, para no daar la superficie de la mucosa traqueal. Laringoscopios Son instrumentos que ayudan a visualizar la laringe para facilitar la insercin del tubo endotraqueal (fotografa 4). Se componen de un mango, provisto de pilas, que alimentan una bombilla de reducido tamao que transmite su luz a travs de una fibra ptica, hasta el extremo distal de la pala, normalmente recta y de longitud variable. Con ella se deprime la lengua de forma que se expone el campo visual larngeo, epiglotis, cuerdas vocales, y dems estructuras anatmicas, para colocar el tubo en posicin correcta. En perros dodicocfalos no es imprescindible (aunque s muy recomendable) pues, una vez abierta la boca y traccionada la lengua hacia el exterior la intubacin puede practicarse con facilidad. En perros braquicfalos o con alteraciones de la cavidad oral y traqueal es de uso obligatorio. En el gato, sin embargo, es imprescindible el uso del laringoscopio, pues de otro modo no es posible visualizar correctamente la entrada de la trquea. En esta especie existe el problema aadido de la posibilidad de espasmo larngeo si la punta de la pala del laringoscopio estimula groseramente la mucosa larngea. Anestsico local en aerosol Suele emplearse la lidocana (perros y gatos) o la tetracana (solo en perros), con objeto de desensibilizar la mucosa farngea y larngea, especialmente en gatos, para prevenir la aparicin del espasmo larngeo. Existen en el mercado algunas preparaciones como topicana spray a base de mezclas de los anestsicos ya mencionados. Lubricante Muy conveniente para que la insercin del tubo se realice de la forma menos traumtica posible. Deben emplearse lubricantes hidrosolubles preparados al efecto como el lubricante urolgico o K-jelly, siendo poco recomendable la vaselina.

necesario para realizar la maniobra de intubacin, seleccionando, al menos, dos tamaos de tubos por si uno resultara demasiado largo o corto, ya que la induccin es un momento crtico para el animal y la intubacin debe realizarse suavemente y sin retrasos innecesarios. PROCEDIMIENTO La intubacin es ms fcil con el animal en decbito esternal. Se lubrica el extremo distal del traqueotubo. Un ayudante mantiene la boca abierta y alineados la cabeza y cuello, sin que el animal pierda la posicin de decbito, preferentemente en ngulo de unos 30 con respecto al cuerpo. Con el laringoscopio en la mano izquierda se visualizan las cuerdas vocales y la epiglotis. Con el extremo de la pala del laringoscopio se deprime ligeramente la base de la lengua y el tubo, que se ha debido mantener en la mano derecha, se introduce en la trquea. El traqueotubo se asegura a la mandbula o maxilar del animal atndolo con una venda que se pasa por detrs de los caninos. En perros pequeos, puede sujetarse por detrs de las orejas. Para asegurar una correcta colocacin se proceder de la forma siguiente: - Palpar el esfago al lado izquierdo del cuello, de tal forma que si existen dos estructuras tubulares, la colocacin ha sido incorrecta. - Comprobar que sale aire por el extremo del conector. - El animal presentar tos si est en un plano superficial de inconsciencia. - Aplicar la sonda del capnmetro para comprobar la aparicin de ETCO2. Si se va a efectuar el mantenimiento anestsico por va inhalatoria, se conecta el traqueotubo al sistema o circuito anestsico, tan rpido como sea posible. A continuacin se infla el neumotaponamiento, con un volumen no superior a 5 ml de aire. Si existen fugas y el sellado de la luz traqueal no es completo, se cambia a un tubo de calibre superior.

Fotografa 4. Laringoscopios conectados. Es conveniente revisar el equipo antes de proceder a la intubacin para comprobar que las pilas no se han agotado.

Tcnicas para la IE
Intubacin en el perro Antes de empezar la induccin de la anestesia es prudente comprobar que se tiene preparado todo lo

consulta 65

 La punta del traqueotubo se mantiene delante de las cuerdas vocales, las cuales, en espiracin, presentan su mxima apertura. En ese momento se pasa el tubo por encima de la glotis. Para evitar el laringoespasmo, no forzar nunca la insercin sobre las cuerdas vocales. El neumotaponamiento no debe insuflarse con ms de 2-3 ml de aire.

Errores y accidentes de la IE
Para realizar la maniobra de la IE de forma correcta es preciso un entrenamiento previo, que puede efectuarse con cadveres de las especies correspondientes, evitando la estimulacin y el traumatismo sobre la mucosa de la laringe y cuerdas vocales. Si esto no se ha considerado, es probable que sucedan errores y complicaciones durante la intubacin, siendo los de mayor gravedad los expuestos a continuacin: Colocacin errnea del traqueotubo En este caso el tubo se coloca en el esfago (error comn durante el aprendizaje), hecho que ocurre con mayor frecuencia en gatos debido a que poseen una glotis muy estrecha. La intubacin esofgica no permite que se alcance un plano anestsico suficiente y el animal se despertar en 5-10 min dependiendo de la induccin que se haya efectuado. Al mismo tiempo aparecer distensin gstrica con posibilidad de vmitos como consecuencia de la compresin del diafragma. El empleo del laringoscopio evita este error (fotografa 6). Traumatismos Los daos fsicos a los dientes, mucosas, paladar blando, faringe, laringe, cuerdas vocales y trquea pueden ser consecuencia de intentos repetidos de colocar un tubo demasiado largo, demasiado duro o poco lubricado. Los traumatismos en labios y encas se producen por sujetar demasiado fuerte el tubo con vendas o gomas. Pueden presentarse tambin: Hemorragia: despus de sacar el tubo. Traquetis: puede durar 2-3 das debido a la irritacin de la mucosa traqueal, agravado por la inhalacin de los gases anestsicos secos y fros. Necrosis de la mucosa traqueal: es la consecuencia de inflar el neumotaponamiento en exceso o introducir un tubo demasiado grueso. La cicatriz de esta lesin puede originar una estenosis traqueal. Rotura traqueal (fotografa 7): la introduccin forzada del tubo endotraqueal o el empleo de fijadores que sobrepasen la punta del tubo puede producir la penetracin del tejido interanular, con la posible aparicin, segn el nivel de la rotura, de diversas patologas que pueden incluir hemo y neumotrax.

Fotografa 5. Intubacion endotraqueal en el gato. Exposicin de la entrada a la trquea, flanqueada por las estructuras larngeas.

Fotografa 6. Laringoscopio con palas intercambiables, que permite seleccionar el tamao adecuado a cada paciente.

Comprobar la inexistencia de oclusiones ni tubos doblados en el circuito de respiracin. Procurar que la cabeza del perro quede fija y que no haya movimientos del tubo endotraqueal Intubacin del gato Para intubar gatos es imprescindible el uso del laringoscopio (fotografa 5). siendo muy adecuada la pala Winsconsin. El dimetro del traqueotubo ser entre 2,5 y 4,5 mm. Es conveniente emplear neumotaponamiento de baja presin y lubricar bien el tubo. Tambin es muy conveniente desensibilizar la mucosa larngea con anestsico local en aerosol. El gato se intuba ms fcilmente en decbito esternal PROCEDIMIENTO Se abre la boca y se tracciona de la lengua hacia afuera, deprimindola ligeramente con la pala del laringoscopio. 66 consulta

Intubacin endobronquial Si el tubo endotraqueal se introduce muy profundamente puede llegar a los bronquios primarios, generalmente el derecho, en cuyo caso se llega a un serio desequilibrio de la ventilacin-perfusin con hipoxia e hipercapnia, ya que un pulmn entero queda sin ventilar y atelectsico. Para evitarlo, lo mejor es medir previamente el tubo. Idealmente el tubo endotraqueal debe colocarse de forma que su extremo distal quede a mitad de camino entre la laringe y la carina, con el extremo del conector justo delante de los incisivos. Si es preciso, se debe cortar para adaptarlo a esta longitud ideal (fotografa 8). Una vez colocado se debe comprobar la insuflacin de ambos pulmones mediante auscultacin torcica. Laringospasmo Se produce al tocar y estimular la mucosa de las cuerdas vocales, que origina un reflejo de cierre de las mismas. Los gatos son ms propensos a sufrir esta complicacin, que puede obligar incluso a efectuar una traqueostoma de urgencia. El laringospasmo puede aparecer an despus de colocar el tubo endotraqueal: Por usar un tubo demasiado ancho. Al extraer el tubo, si el animal est en un plano superficial de anestesia. Obstruccin del tubo endotraqueal Puede ocurrir en cualquier momento y por una diversidad de causas: Oclusin del extremo distal, al contactar con la carina o con la pared traqueal. Para evitar este accidente los tubos incorporan el denominado agujero de Murphy situado lateralmente en dicho extremo distal. Oclusin por restos de moco, saliva, sangre, suciedad, etc. Compresin del tubo por separadores, vendas, etc. Doblamiento del tubo por movimientos de flexin forzada de la cabeza y cuello. Complicaciones cardiovasculares de la intubacin Los perros tienden a responder a la intubacin con un aumento del tono parasimptico, por estimulacin vagal, y ello produce bradicardia, hipotensin o arritmias cardacas. Para prevenir estos problemas, se aconseja premedicar con atropina (si no est contraindicada por otros factores) o intubar con el mximo cuidado, especialmente en animales ASA III, IV, y V, as como la desensibilizacin con nebulizacin de lidocana. Es de singular importancia el intubar en el momen-

Fotografa 7. Rotura traqueal. Las estructuras cutneas adyacentes presentan enfisema subcutneo e intersticial; la luz traqueal muestra una fuerte hemorragia.

Fotografa 8. Tubos de calibre similar y longitudes muy diferentes. El tubo inferior puede recortarse hasta ajustarse al tamao necesario, evitando cortar el fino conducto de inflado del neumotaponamiento que se separa de la pared en su porcin central.

to adecuado, es decir, cuando el animal se encuentre en un plano anestsico preciso con abolicin del reflejo larngeo. Los gatos sin embargo, responden con aumento de su actividad simptica y por ello es normal observar taquicardias, arritmias y laringospasmo.

Extubacin
El tubo endotraqueal se deja en su sitio hasta que el animal empieza a recuperar el reflejo deglutorio y

consulta 67

larngeo, que se aprecia por movimientos de tragar, toser o morder. Las razas braquicfalas requieren una atencin especial durante este perodo: no debe retirarse el tubo hasta que no estn plenamente conscientes y sean capaces de respirar espontneamente y sin ayuda. Puede ocurrir que el animal vomite en los primeros momentos de la recuperacin antes del retorno de sus reflejos protectores. Dado que puede acumularse sangre, saliva o lquidos regurgitados en la faringe, ser necesario succionar antes de retirar el tubo. No se debe mantener una succin excesiva dentro del tubo endotraqueal ya que podra colapsar los pulmones y lavarlos del oxgeno que contienen. El catter de succin se introduce por el traqueotubo y se aspira al tiempo que se va retirando hacia el exterior. Es entonces cuando se ventila al animal con O2 al 100%, antes de intentar una nueva aspiracin. Permitiendo que el animal recupere el reflejo de deglucin antes de extubar, disminuyen las posibilidades de que se produzca una neumona por aspiracin. Es una buena prctica desinflar el neumotaponamiento antes de retirar el tubo endotraqueal, para reducir la posibilidad de producir un traumatismo a la mucosa traqueal. Adems, si se deja inflado, al extubar se puede pinchar si roza con los dientes. Siempre que resulte viable, el tubo debe sacarse en el momento que comienza la espiracin.

Cuidado de los tubos endotraqueales

Es conveniente mantener en buen estado todos los materiales y equipos empleados en los procedimientos anestsicos. Los tubos endotraqueales son imprescindibles y por lo tanto deben recibir las mximas atenciones por nuestra parte. De forma resumida se proceder del siguiente modo: Cepillado suave interno y externo con agua templada jabonosa, cuidando de no desgarrar el neumotaponamiento. Introduccin en una solucin desinfectante (Hibitane, Betadine, etc). Lavado completo con agua limpia o solucin salina eliminando todos los restos del antisptico anterior. Secado al aire o con papel secante. Almacenamiento ordenado en un armario seco. Se debe tener en cuenta que no est indicado la esterilizacin en autoclave. En su lugar se utiliza esterilizacin por gas (xido de etileno).

Bibliografa
Referencias bibliogrficas indicadas al final del monogrfico. 68 consulta

Autores
Dr. Fco. Laredo Profesor Titular Responsable del Servicio de Anestesia Hospital Clinico Veterinario. Facultad de Veterinaria, Universidad de Murcia Dr. Rafael GmezVillamandos Profesor Titular Departamento de Medicina y Ciruga Animal. Facultad de Veterinaria, Universidad de Crdoba Dr. J. Ignacio Redondo Dptto de Medicina y Ciruga Animal. Facultad de Veterinaria, Universidad de Crdoba Dr. J. Ignacio Cruz CertVA, DECVA. Profesor Titular Responsable del Servicio de Anestesia del Hospital y Clnica Quirrgica. Facultad de Veterinaria. C/ Miguel Servet, 177 50013 Zaragoza Dra. Olga Burzaco Becaria de Anestesia Servicio de Anestesia. Hospital y Clinica Quirrgica. Facultad de Veterinaria, Universidad de Zaragoza

CAPTULO IV

Las tcnicas de anestesia inhalatoria permiten un control muy exacto del plano anestsico del paciente, aunque pare ello se precisa un equipo sofisticado y un buen conocimiento de las caractersticas farmacolgicas de los anestsicos empleados. Este captulo describe los anestsicos inhalatorios de uso clnico en pequeos animales, as como revisa la mquina anestsica y de los circuitos de respiracin que se utilizan habitualmente en estas especies.

Anestesia inhalatoria: bases, drogas y equipamiento

os anestsicos inhalatorios (AI) se administran y en gran parte se eliminan va pulmonar, lo que permite, a diferencia de los agentes inyectables, controlar y modificar de forma rpida y predecible la profundidad anestsica. Adems, la administracin de AI obliga a utilizar oxgeno o combinaciones de gases ricos en oxgeno, as como a intubar la trquea del paciente, lo que sirve para reducir la morbimortalidad anestsica. Con ello se aporta mayor control del anestesista sobre la tcnica de anestesia, lo que se traduce en una mayor seguridad.

Inhalational anaesthesia: bases, drugs and equipment

Summary Anaesthesia by inhalational techniques in small animals allows for an accurate control of the depth of anaesthesia in the species, although a deep knowledge of the pharmacology of the inhalatory drugs is necessary.The chapter describes in detail all aspects of this technique, the drugs of clinical use and the anaesthetic machine as well as breathing systems used in dogs and cats.
Palabras clave: Anestesia inhalatoria, anaestesicos inhalatorios, maquina anestesica, circuitos anestsicos. Key words: Inhalational anaesthesia, inhalatory anaesthetics, breathing systems, anaesthetic machine.

Concepto de concentracin alveolar mnima (CAM)

Los anestsicos inyectables se dosifican en mg/kg. Los AI se cuantifican y dosifican en trminos de concentracin (expresada en %) a la que se incorporan dentro de un gas portador (normalmente O2 bien

O2 + oxido nitroso) vehculo del anestsico y soporte respiratorio del paciente. En ocasiones la administracin de los AI se cuantifica en trminos de presin parcial (Panest), la cual se relaciona con la concentracin mediante la siguiente frmula: Panest= (Canest/100) x Patm. Aunque en la prctica siempre se dosifica un AI en trminos de concentracin, fsicamente es ms correcto utilizar la Panest ya que en el equilibrio sta se iguala entre los diferentes compartimentos orgnicos (alveolo, sangre, cerebro), luego implica un valor absoluto; mientras que la Canest no es ms que un valor relativo entre compartimentos al estar influida por la solubilidad (S) del anestsico. Conviene recordar que clnicamente los AI se dosifican en trminos de la Canest a la que se administran al paciente. En la prctica la CAM es la unidad de dosificacin y es la concentracin alveolar mnima de un AI capaz de producir inmovilidad en el 50% de individuos sometidos a un estmulo doloroso supramaximal a una presin de 1

Consulta Difus. Vet. 9 (77):69-83; 2001.

consulta 69

Abreviaturas
AI: anestesicos inhalatorios. CAM: concentracion alveolar mnima. LCR: Lquido cefalorraquideo. Panest: presion parcial del anestsico. Canest: concentracin del anestesico. PaO2: presion parcial de oxigeno en sangre arterial. PaCO2: presion parcial de carbnico en sangre arterial. DE95: dosis eficaz 95 SNC Sistema nervioso central. CP: Coeficiente de particin. l: coeficiente de solubilidad. S: solubilidad. T: temperatura. GC: Gasto cardiaco. Pv: presion de vapor. Fa: fraccion alveolar. Fi: fraccin inspirada. Part: presion parcial del anestesico en sangre arterial. Pven: presion parcial del anestesico en sangre venosa.

atmsfera. La CAM es, pues, la dosis eficaz 50 (DE50) de un AI determinado. Este valor se calcula en animales sanos sin el concurso de otras drogas anestsicas. El uso de agentes dentro de la preanestsia e induccin anestsica reducir la CAM de los AI requirindose de una Canest ms baja para mantener la anestesia. La CAM en el perro del halotano es 0,87% y para el isofluorano es de 1,25%. La CAM en el gato del halotano es 1,2% y del isofluorano 1,63%. La DE 95 para cualquier AI se sita en torno a 1,3 x CAM y una anestesia quirrgica profunda se alcanza a 2 x CAM. Por tanto, en la clnica se realiza el mantenimiento con agentes inhalatorios en niveles de 1 1,5 veces la CAM del AI utilizado. En humana el uso de N2O junto a O2 como gas portador reduce en un 55% la CAM de halotano necesaria para mantener la anestesia. En el perro esta reaccin es de tan solo el 20%. Este hecho, junto a los riesgos del N2O (hipoxia por difusin), y a su escaso poder anestsico, hace que el uso de este gas en veterinaria sea controvertido actualmente. Factores que disminuyen la CAM  Hipertermia (ms de 42 C) e hipotermia.  Edad avanzada (geritricos).  Anemia.  Hipoxia (PaO2< 40 mm Hg).  Hipercapnia (PaCO2>95 mm Hg).  Hipotensin arterial.  Hipercalcemia.  Hiponatremia (cambios en el LCR).  Todas las drogas usadas en preanestesia e induccin. Factores que aumentan la CAM  Edad temprana (cachorros, animales muy jvenes).  Hipernatremia (cambios en el LCR).  Drogas estimulantes del SNC (efedrina, clenbuterol, doxapram, yohimbina, atipamezole). Factores que no modifican la CAM Especie, sexo y duracin del procedimiento Clasificacin de los anestsicos voltiles segn su CAM N20: 188% Desflurano: 9,7% Eter: 3% Sevoflurano: 2,5% Enflurano: 2,2% Isoflurano: 1,7% Halotano: 0,8%

nuevos productos no inflamables, menos reactivos y ms potentes que devolvieron la supremaca a las tcnicas de anestesia inhalatoria; supremaca e inters que se mantiene hasta la actualidad. En los aos 50 se desarroll el halotano, hidrocarburo aliftico halogenado que posee tomos de Br, Cl y F. Su molcula no es del todo estable, ya que sufre descomposicin en contacto con luz ultravioleta y con cal sodada. La descomposicin que sufre frente a la cal sodada es, junto a su metabolismo orgnico posterior, responsable de la aparicin de productos de degradacin txicos, en ocasiones, para el paciente. Adems, se observ que el halotano sensibilizaba al miocardio frente a catecolaminas lo que converta a este producto en un agente arritmognico. Con posterioridad, se desarrollaron teres halogenados al apreciar que la introduccin de uniones de tipo ter hacia desaparecer la actividad arritmognica. Estas nuevas molculas entre las que destacan el metoxifluorano, enfluorano, isofluorano y ms recientemente el sevofluorano y desfluorano incorporan adems, ms tomos de flor con el fin de aumentar su estabilidad. No obstante, la adicin de flor en los que sufren cierta descomposicin qumica y degradacin metablica (metoxifluorano y probablemente sevofluorano) podra ser responsable de fenmenos de nefro y hepatotoxicidad. Actualmente el nico gas con inters anestsico es el xido nitroso (N2O) aunque su utilizacin en veterinaria, dada su escasa potencia, resulta cada vez ms discutida.

Propiedades fsicas de los AI

Los gases anestsicos son solubles en lquidos y slidos, por tanto se solubilizan en la sangre y en otros compartimentos orgnicos hasta alcanzar el equilibrio en funcin de su Solubilidad (S), Panest Canest a la que se administran y temperatura (T). La S se expresa en anestesiologa como coeficiente de particin (CP). Los CP que ms influencian la farmacocintica de los AI son el CP sangre/gas y el CP aceite/gas. El CP sangre/gas determina la S de un AI en la sangre. Este valor determina la velocidad de induccin y de recuperacin anestsica. Los AI de uso actual presentan CP sangre/gas muy bajos con el objeto de aumentar estas velocidades y mejorar el control de la profundidad anestsica pudindola modificar de forma rpida (ej. sevofluorano, desfluorano y N2O presentan CP s/g muy pequeos, metoxifluorano lo presenta muy alto, halotano e isofluorano se sitan en un nivel intermedio). La razn de este hecho estriba en que si el CP s/g es pequeo se precisar que se disuelva una pequea Canest en sangre para alcanzar el equilibrio, lo que posibilita un paso ms rpido de AI desde la sangre a compartimentos diana como el cerebro, no actuando la sangre como un reservorio ineficiente. El CP aceite/gas se relaciona con la liposolubilidad de los AI y, por tanto, dada la riqueza en lpidos de las membranas celulares y del SNC, con su potencia

Propiedades qumicas de los AI

Los AI ms clsicos eran gases o lquidos voltiles (vapores) inflamables como el xido nitroso, ter y cloroformo. Estos agentes posibilitaron el desarrollo histrico de la anestesia desde 1844 aunque en las dcadas de los 30 y 40 cedieron terreno frente a agentes inyectables como los barbitricos, considerados superiores. Posteriormente se desarrollaron 70 consulta

anestsica. A ms potencia de un AI menor ser su Canest alveolar efectiva (CAM) luego el CP aceite/gas es inversamente proporcional a la CAM. En relacin a la Panest o Canest conforme sta aumenta mayor ser la cantidad de AI solubilizada en los diferentes compartimentos orgnicos y ms rpidamente se alcanzar la anestesia en el paciente. Por esta razn, cuando se induce la anestesia directamente con AI (mediante mascarilla o cmara de induccin) se utilizan una Canest de 3 4 x CAM. Si se analiza la influencia de la T sobre la S de los AI, cabe considerar que cuando disminuye la temperatura en el paciente (hipotermia) aumentar la S del AI en sangre, luego la velocidad de induccin y de recuperacin anestsica se reducirn de forma considerable. Los AI son gases como el oxido nitroso (N2O) o lquidos voltiles a T y presin ambiente (halotano, isofluorano, etc). La transicin de lquido a gas se denomina evaporacin y es un proceso dinmico. As, dentro de un contenedor cerrado y a temperatura constante un lquido voltil (como los AI), se evaporar hasta saturarse su fase gaseosa, saturacin que ocurre en el equilibrio. La fase gaseosa de saturacin ejerce una presin de vapor (Pv) caracterstica de cada AI, y que vara en funcin de la temperatura y presin atmosfrica. Por tanto, la Pv de un AI indica su capacidad para evaporarse y debe ser suficientemente alta como para permitir que se alcance una Canest eficaz a T ambiente. Un gas como el N2O u O2 puede administrarse dentro de una mezcla de gases en un rango que oscila entre el 0-100%. No obstante, los AI que son lquidos voltiles presentan un lmite en funcin de su Pv caracterstica, T y presin ambiental (Canest mxima= Pv/ Patm). En el caso del halotano y a 20C la Canest mxima es 244/760= 32%. Se observa que en condiciones normales la Pv de saturacin de la mayora de los AI supera a la Canest que va a necesitarse para anestesiar a un paciente. Se precisa pues de vaporizadores que permitan administrar los AI de forma controlada y ajustada a su CAM. En la actualidad los vaporizadores de uso ms general son mquinas complejas termocompensadas y calibradas de forma especfica de acuerdo a las propiedades fsicas del AI que van a administrar. El gas portador (O2, O2/N2O) al entrar en estos vaporizadores se divide en un componente que penetra en la cmara de vaporizacin saturndose completamente y otro que no penetra en la cmara de vaporizacin sino que sirve para diluir al gas saturado de AI hasta alcanzar la Canest de trabajo seleccionada en el botn de control del vaporizador.

Panest alcanzada a nivel cerebral depende, por tratarse de un rgano muy vascularizado, de la Panest arterial, la cual se ve directamente influida por la Panest alveolar. Resulta obvio que aumentos de la Panest o Canest alveolar (Fa) resultan en incrementos sucesivos a nivel sanguneo y posteriormente cerebral y, viceversa. En la clnica, y siempre que nuestros sistemas de monitorizacin as lo permitan, se utiliza la Canest alveolar para controlar la profundidad anestsica, determinada a nivel del aire espirado, o, bien, se utiliza de forma indirecta la Canest a nivel del aire inspirado que se aproxima, ms o menos, al porcentaje de AI seleccionado en el vaporizador. La Canest alcanzada a nivel alveolar (Fa) va a depender de la concentracin de AI inspirada (Fi) y de la ventilacin alveolar. CONCENTRACIN INSPIRADA (FI) Con el uso de vaporizadores de precisin, especficos, y termocompensados la Fi es prcticamente ajena a las condiciones ambientales y depende del porcentaje seleccionado en el vaporizador. VENTILACIN ALVEOLAR La ventilacin alveolar afecta de forma directa la captacin de AI a nivel pulmonar. Las situaciones de hiperventilacin aumentan la Fa, lo que acelera la induccin anestsica y viceversa. El uso de AI muy poco solubles en sangre como el N2O, facilita la captacin alveolar de un segundo AI (ej: Halotano por el denominado efecto del segundo gas). Captacin sangunea de los AI La absorcin sangunea de un AI se expresa mediante la siguiente frmula: Absorcin= S x GC x (PartPven)/Patm. Aumentos del gasto cardaco aumentan la absorcin del AI reduciendo por ello la Fa, lo cual implica que aquellos pacientes excitados sufran un retraso en la induccin anestsica ya que la Panest alveolar se ve reducida. Por el contrario, pacientes anestsicos o en shock la hacen muy rpida, lo que aumenta el riesgo anestsico. El gradiente (Part-Pven) es alto al principio de la anestesia inhalatoria, lo que implica una captacin anestsica rpida en esta fase , la velocidad de captacin se reducir a lo largo del tiempo y desaparecer cuando P art= P ven. Los rganos ms perfundidos: cerebro, corazn, sistema hepatoportal reciben el 75% del GC y por ello son los que primero se saturan, seguidos de la piel y el msculo, y finalmente de la grasa. Eliminacin de los AI La eliminacin de los AI del organismo es la base de la recuperacin anestsica. La eliminacin cerebral del anestsico implica que la P anest alveolar sea 0 para lo cual hay que cerrar el vaporizador y elevar el flujo de gas fresco que alimenta el circuito respiratorio. Esta fase se ve influida por los mismos factores fsicos que afectan la absorcin de AI. La eliminacin del anestsico se ve favorecida por aumentos de

Farmacocintica de los AI
Captacin alveolar de los AI Cuando se administra un AI se persigue alcanzar una Canest adecuada para alcanzar un estado de anestesia general. En la fase gaseosa Panest= (Canest/100 ) x Patm, no as en la sangre ni en los tejidos donde la Canest se ve influenciada por la S del AI utilizado. La

consulta 71

tante evitar situaciones de hipotermia que aumentan el CP sangre/gas y retrasan la eliminacin anestsica.

Anestsicos inhalatorios ms utilizados

Gases OXIDO NITROSO (fotografa 1) Generalmente se considera que los pequeos animales no pueden ser anestesiados solo con una mezcla de xido nitroso y oxgeno sin que se produzca hipoxia, por lo que se utiliza en combinacin con un anestsico voltil lquido. Al ser poco soluble en sangre logra su efecto de manera rpida, pero por su baja potencia solo llega a planos superficiales de anestesia. No deprime la respiracin y tiene un pequeo efecto depresor del miocardio, estando contraindicado en neumotrax, obstruccin intestinal, torsin gstrica y hernia diafragmtica. No logra relajacin muscular. Y puede tener, por exposicin prolongada, efectos txicos sobre la mdula sea. Debe utilizarse como mximo a concentraciones del 66,6% con niveles del 33,3% de oxgeno (mnimo un 30% de 0 2). Lquidos HALOTANO (fotografa 2) El ms utilizado en la actualidad, es un buen anestsico, de gran potencia y no inflamable, con una relativa rpida induccin y buena recuperacin, no siendo irritante ni desencadenando la produccin de secreciones salivares ni bronquiales. Produce una pequea relajacin muscular, es hepatotxico y est contraindicado en disfunciones cardacas (puede producir arritmias). Reduce el volumen tidal y aumenta la frecuencia respiratoria. Para la induccin se utilizan concentraciones del 2-4% y para el mantenimiento de la anestesia del 0,8-1,5%. METOXIFLUORANO Es un excelente analgsico, incluso durante la recuperacin, debido a su lenta eliminacin que hace que sta sea prolongada. No se comercializa en Espaa. ISOFLUORANO Se elimina por los pulmones rpidamente, presentando una velocidad de induccin y de recuperacin muy rpida ya que presenta una baja solubilidad s/g. No obstante, la rapidez de induccin est limitada por su olor penetrante. No se le conocen efectos txicos sobre hgado o riones. La relajacin muscular es muy buena. Deprime levemente el miocardio y causa leve hipotensin por disminucin de la resistencia perifrica. Produce depresin respiratoria, incluso mayor que la del halotano. La concentracin para la induccin es del 3-5% y para el mantenimiento del 1,2-2%. SEVOFLURANO Y DESFLURANO (fotografa 3) El sevoflurano es un anestsico inhalatorio de reciente incorporacin en nuestro pas y novedoso en anes-

Fotografa 1. Bombona de xido nitroso con la tulipa de color azul. La sujecin al armazn de la central de gases es una medida de seguridad para evitar su cada al suelo o sobre el manipulador.

Fotografa 2. Presentacin comercial del halotano.

la ventilacin alveolar y gasto cardaco y por un bajo CP sangre/gas del AI utilizado. En caso de utilizar O2 y N2O como mezcla de gas portador hay que desconectar el N2O y administrar solo oxgeno durante unos 10 minutos con el objeto de impedir el desarrollo de una hipoxia, por difusin masiva de N2O desde la sangre hacia los alvolos. La gran ventaja de los AI frente a los agentes inyectables radica en que al metabolismo apenas le afecta la eliminacin de los AI, ya que su eliminacin se realiza prcticamente va pulmonar. No obstante, en anestesias muy prolongadas puede influir en la recuperacin del paciente especialmente si se ha utilizado metoxifluorano, ya que sufre degradacin metablica y presenta un CP sangre/gas muy elevado. La degradacin metablica del metoxifluorano, halotano, y en menor medida sevofluorano puede generar metabolitos nefro y hepatotxicos. Durante la recuperacin es impor72 consulta

tesiologa veterinaria. El sevoflurano se revela como un potente anestsico inhalatorio halogenado no explosivo y no inflamable. Su bajo coeficiente de particin sangre/gas de 0,6 es el que lo caracteriza clnicamente como el agente de eleccin para inducir la anestesia por su rapidez, facilitando asimismo recuperaciones anestsicas rpidas y suaves. Este agente, al igual que los agentes inhalatorios conocidos, necesita un vaporizador mecnico especfico que se presenta con rotmetro ajustable de 0 a 8% ya que, como se expone a continuacin, los porcentajes de anestesia son superiores a los del halotano e isoflurano. El desflurano se describe como menos potente que el sevoflurano, isoflurano y halotano. Sin embargo, al presentar el ms bajo coeficiente de particin sangre/gas, de 0,4, resulta el agente ideal para realizar una induccin rpida y suave promoviendo igualmente una recuperacin anestsica rpida y suave. El principal inconveniente del agente es que al presentar una elevada presin de vapor va a necesitar un vaporizador especial, trmico y presurizado, para poder administrarlo correctamente al paciente. El vaporizador, aunque de elevado coste, viene graduado del 0 al 18% ya que el desflurano tambin requiere elevados porcentajes para inducir y mantener la anestesia. Ambos agentes pueden ser administrados mediante mascarilla para inducir la anestesia, bien empleando incrementos de concentracin de 0,51% para el sevoflurano y 2-3% para el desflurano, o bien empleando desde el principio concentraciones elevadas, del 5 al 8% para el sevoflurano y del 10 al 18% para el desflurano. La induccin anestsica es rpida y generalmente sin excitacin. La premedicacin anestsica con sedantes y/o analgsicos reducirn el porcentaje requerido de agente en la induccin y mantenimiento anestsico. El mantenimiento anestsico con sevoflurano y desflurano viene caracterizado por la seguridad y rapidez en el control de la profundidad anestsica, consiguindose una mayor precisin en la respuesta del paciente a cambios del porcentaje inhalado. Debido a su baja solubilidad y a la eliminacin tan rpida del agente, se recomienda continuar su administracin casi hasta el final del procedimiento quirrgico con el objetivo de evitar un despertar prematuro del paciente. Los incrementos de la concentracin de flor en sangre durante la anestesia con estos anestsicos no indican que puedan producir nefrotoxicidad ni alterar la funcin renal, alcanzndose en menos de 24 horas las concentraciones plasmticas normales. La administracin de sevoflurano o desflurano no est asociada con incrementos de actividad cerebral ni ataques o reacciones violentas y no originan aumento de la presin intracraneal manteniendo el flujo cerebral estable. As mismo, mantienen la circulacin heptica y el sistema metablico heptico mejor que el halotano, incluso bajo condiciones de hipoxia, induciendo cambios mnimos y reversibles en las concentraciones en sangre de AST, ALT, LDH y bilirrubina. La frecuencia cardaca experimenta mnimos cambios durante la anestesia con sevoflurano. Respecto al desflurano se aporta que la depresin cardaca inducida es clnicamente aceptable en el perro. Ambos inducen un descenso dosis-dependiente de presin arterial. Estos

Fotografa 3. Presentacin comercial del sevofluorano con dispositivo de rellenado de seguridad.

cambios vasculares han sido asociados a un descenso del gasto cardaco con el uso de todos los agentes halogenados. As mismo, los nuevos anestsicos no inducen arritmias cardacas, no sensibilizan al corazn a las catecolaminas, tal y como ha sido ampliamente observado con el uso del halotano. Este hecho ha sido constatado tambin en la induccin anestsica con mascarilla, sin premedicar a los pacientes. Finalmente, indicar que inducen depresin respiratoria dosis-dependiente en el perro, como ha sido tambin referida para el halotano, enflurano e isoflurano. Los pacientes deben monitorizarse vigilando la oxigenacin y la profundidad anestsica con la finalidad de prevenir situaciones de hipoventilacin, hipercapnia, hipoxia y acidosis. RESUMEN DE ANESTESICOS INHALATORIOS Todos los anestsicos inhalatorios que se emplean hoy da, son derivados del ter o son hidrocarbonos halogenados. El anestsico inhalatorio ideal es aquel que posee una gran potencia (CAM muy baja) y una solubilidad en sangre muy reducida, con mnimos efectos sobre el aparato cardiovascular. Isoflurano (Forane) No irritante, no explosivo. No se descompone en presencia de cal sodada o de la luz. Potente depresor respiratorio: hipoventilacin e hipercapnia. Produce hipotensin por vasodilatacin, aunque mantiene una adecuada estabilidad cardiovascular. No sensibiliza el miocardio frente a catecolaminas (til en arritmias). Muy poco soluble en sange: = 1,4. CAM: 1,2% (perro) y 1,6% (gato). Muy buen relajante muscular. Slo se biotransforma un 0,2% (recomendado para hepatopatas). No induce estados de excitacin (recomendado en epileptiformes).

consulta 73

Sevoflurano No es irritante ni pungente. CAM para el gato: 2,58% y para el perro 2,36%. = 0,65 (muy poco soluble en sangre). Se biotransforma en un 3%. Reacciona con la cal sodada produciendo Fl libre y hexafluorisopropanol, que son txicos. Desflurano (Suprane) Irritante para la va area. Necesita un vaporizador especial. CAM: 7,2% para el perro. = 0,42 (el ms bajo de los conocidos). Muy caro.

Fotografa4. Carro de anestesia con monitor de ECG y respirmetro.

Hidrocarburo halogenado: halotano (Fluotano) No inflamable, ni explosivo. Olor dulzn caracterstico. Estable con la cal sodada. De amplsima utilizacin en anestesia veterinaria y humana. Depresor cardiovascular y respiratorio. Sensibiliza el miocardio frente a catecolaminas (arritmognico). Buen analgsico y relajante muscular. Produce hipotermia y temblor postoperatorio. CAM: 0,8% = 2,36 (solubilidad en sangre intermedia). Metabolizado en un 30% por el hgado, produciendo cido trifluoroactico e in bromo libre de efectos sedantes postanestsicos. Vasodilatador directo cerebral. Depresor de la funcin renal (hipotensin). Puede provocar hipertermia maligna. Otros gases: Oxido nitroso, N2O Presente en forma de gas (en botellas a presin). Inerte y no sufre biotransformacin. Relativamente insoluble en sangre. Muy escaso poder anestsico con una CAM de 188%. Aporta analgesia. Leve incremento del sistema simptico. No es hepatxico ni nefrotxico. Efecto del segundo gas. Hipoxia por difusin. Difunde a espacios orgnicos. Debe mantenerse, al menos, un 30% de oxgeno en la mezcla.

Fotografa 5. Central de gases. Debe situarse al aire libre y estar convenientemente sealizada.

El carro de anestesia
En la presente seccin se actualiza el artculo publicado en el nmero 45, febrero98, pgs 3138, de la revista Consulta Difus. Vet. La mquina anestsica, tambin denominada carro de anestesia puesto que normalmente todos los componentes van montados sobre una estructura con ruedas (fotografa 4), permitiendo su traslado cmodamente de un lugar a otro de la clnica (quirfano, sala de rayos, UCI), es un conjunto de elementos que tiene como fin ltimo el suministro de la mezcla anestsica gaseosa de forma controlada y controlable al animal, desde el exterior hasta el

Fotografa 6. Conexiones rpidas de la mquina anestsica a la pared en un sistema centralizado. Los conectores no son intercambiables, evitando el riesgo de conectarlos equivocadamente.

74 consulta

alveolo pulmonar. En conveniente describir todos los elementos que la componen de firna separada. Fuente de gases: oxgeno y N2O En los hospitales y clnicas grandes, con un gran volumen de trabajo, se impone el suministro centralizado desde una batera conectada en serie (fotografa 5), que suple mediante las tomas correspondientes tanto a las mquinas anestsicas, como a las jaulas de cuidados intensivos, incubadoras, etc (fotografa 6). Se debe instalar un presostato con alarma sonora y luminosa (fotografa 7) que avise cuando la presin en el sistema de conduccin descienda por debajo de 4 bar, que es la presin de trabajo de la mayora de los equipos de anestesia. Si se trata de un hospital o clnica pequea con uno o dos quirfanos, es preferible el suministro desde las botellas situadas en el mismo quirfano o incorporadas al carro de anestesia. Las bombonas o botellas en las que se almacenan los gases de uso medicinal, oxgeno y xido nitroso en este caso, pueden ser de varios tamaos, siendo ms frecuente el empleo de las que contienen 10,6 m3 de O2 a 200 kg/cm2 y 28-37,5 kg de N2O que contienen 17 m3 aproximadamente. El cuerpo de las botellas es de color negro y el de la tulipa vara segn el gas que contenga y de acuerdo a un cdigo internacional. As, en Espaa ser blanco con una cruz roja para el O2 (verde en USA) y azul (cuerpo y ojiva en el Reino Unido) para el N2O (fotografa 8). Es conveniente adoptar las medidas de seguridad en lo referente al almacenaje y manipulacin que indique el distribuidor. Recordemos que tanto el O2 como el N2O son gases comburentes, es decir, soportan y mantienen la combustin. Todas las botellas deben haber pasado las pruebas de estanqueidad y de presin, que quedarn reflejadas mediante unas marcas en la parte superior del cuerpo, cerca de la ojiva. Al recibir la botella en la clnica, es preciso comprobar que presenta el precinto de llenado del distribuidor. Aparatos de medicin del flujo de gases MANORREDUCTOR (fotografa 9 ) Son elementos bsicos en el equipo de anestesia que se conectan directamente a la botella del gas correspondiente y tienen tres funciones importantes, derivadas del hecho de que las mquinas anestsicas estn diseadas para trabajar a una presin muy por debajo de la presin de llenado de las botellas (normalmente 4 bar). El manorreductor reduce la presin a la que sale el gas desde la botella, de esta forma:  Previene el dao que puedan causar las altas presiones al resto de elementos de la mquina anestsica, como por ejemplo a los flujmetros.  Mantiene una presin de trabajo continua y constante previniendo cambios bruscos de la misma que originaran modificaciones en los flujos que se administran al paciente.
O REGULADOR DE PRESIN

Fotografa 7. Alarma sonora y visual (presostato) localizada en el rea clnica.

Fotografa 8. Botellas de xido nitroso. Es conveniente identificar los envases vacos, llenos y en uso.

Fotografa 9. Manorreductores de presin de la central de gases.

consulta 75

ascienda tanto ms alta cuanto ms gas penetra. La lectura del flujo se realiza en la parte superior de la bobina. Para reducir los errores causados por la friccin, la bobina posee unas ranuras que la hacen rotar al pasar el gas entre ella y la pared del tubo. Debido a la diferente viscosidad y densidad de cada gas, los rotmetros se calibran independientemente para cada uno de ellos. Aparatos para vaporizar los anestsicos VAPORIZADOR:
DE BAJA RESISTENCIA Y DE FLUJO CONTNUO

Fotografa 10. Rotmetros de oxgeno (izquierda) y xido nitroso (derecha) de la mquina anestsica.

La vlvula reductora ms conocida y que sirve de modelo, aunque ya superada por la tecnologa, es la de Adams, que posee un diafragma de caucho y un muelle ajustador de presin accionado por un tornillo regulador, que controla la presin de salida. Las modernas vlvulas reductoras incorporan dos manmetros, uno de alta presin, que indica la presin de la botella, y otro de baja presin, que seala la presin de salida, o lo que es lo mismo, de trabajo. En el caso del oxgeno, cuando la reserva de la botella vaya agotndose, la aguja del mannetro de alta presin se mover hacia la izquierda, en direccin al 0. No sucede lo mismo con el N2O, ya que al permanecer en forma lquida dentro de la botella, la presin se mantendr constante mientras quede lquido en la botella. La nica manera de saber cunto N2O queda en la botella es por diferencia de peso entre la nueva y la ya usada. FLUJMETRO O CAUDALMETRO Tambin elementos imprescindibles en la mquina anestsica. Tienen la misin de medir el flujo de los gases en unidades de volumen por unidades de tiempo (l/min). Existen dos tipos de flujmetros.  De orificio fijo. Es el denominado manmetro de Bourdon, en el que el flujo es proporcional a la presin a la entrada del orificio.  De orificio variable. Son los que se utilizan actualmente en todos los equipos de anestesia. A su vez pueden ser de bola, o de bobina, tambin llamados rotmetros (fotografa 10). Se colocan inmediatamente despus del manorreductor, conectados al mismo. La bobina se encuentra en el interior de un tubo de vidrio calibrado en unidades de volumen/unidades de tiempo (l/min), que tiene forma de cono truncado con el vrtice hacia abajo y por donde entra el gas cuyo flujo se va a medir. Abriendo la vlvula situada en esta parte inferior, el gas que entra en el tubo hace que la bobina 76 consulta

Los anestsicos de uso habitual por va inhalatoria, salvo el xido nitroso, vienen presentados en forma lquida, y precisan ser vaporizados para administrarlos a los pacientes. Algunos detalles sobre la fsica de la vaporizacin ayudarn a comprender cmo funcionan los vaporizadores. En un lquido, las molculas se encuentran en estado de movimiento continuo debido a la fuerza de atraccin mutua o fuerza de Vanoder Waals. Algunas molculas adquieren velocidad suficiente para escapar de esa fuerza, y si se encuentran en la superficie del lquido pasan a la fase de vapor. Al aumentar la temperatura del lquido se incrementa tambin la energa cintica de las molculas y una mayor cantidad de ellas pasan a la fase de vapor, a la vez que la temperatura del lquido desciende. La cantidad de calor que se precisa para convertir una unidad de masa de lquido en vapor, sin que cambie la temperatura del lquido, es la que se denomina calor de vaporizacin. Si se deja un lquido en un recipiente cerrado, se alcanzar un equilibrio entre la fase lquida y la fase gaseosa. Las molculas de la fase gaseosa crean una presin denominada presin de vapor. Punto de ebullicin es la temperatura a la que la presin de vapor se iguala con la presin ambiental. Si se conoce la presin de vapor, se puede expresar la cantidad de vapor en la mezcla gaseosa en forma de concentracin de ese vapor, en el momento del equilibrio con la presin atmosfrica. A modo de ejemplo: Presin de vapor del halotano (a 20C): 243 mm Hg Es decir, (243/760) x 100 = 32% Esta concentracin es mucho mayor que la concentracin alveolar mnima o CAM, necesaria para anestesiar al animal (0,8 %). Por lo tanto, se requiere un aparato de precisin que diluya y vaporice el lquido anestsico de forma perfectamente controlada, compensando y corrigiendo, a ser posible, los errores producidos por los cambios de temperatura y de presin en el momento de la vaporizacin. Este aparato es el vaporizador. Existen otros principios que deben tenerse en cuenta cuando se construye un vaporizador para que proporcione una concentracion clnicamente efectiva:  Volatilidad del anestsico con el que va a utilizarse (presin de vapor).  Temperatura del lquido en el momento de vaporizarlo.

 Temperatura del gas que va a vehiculizar el anestsico.  La superficie de contacto entre el lquido y el gas. Atendiendo a estos planteamientos fsicos, se han diseado dos tipos principales de vaporizadores. VAPORIZADORES DE BAJA RESISTENCIA Los vaporizadores de baja resistencia, tambien denominados drawover, se caracterizan por no precisar flujo de gases a presin y representa el medido ms sencillo para conseguir vaporizar los anestsicos lquidos. Utilizan el flujo gaseoso que origina el propio paciente, ya que se instalan dentro del circuito respiratorio, normalmente en el brazo inspiratorio. Tienen el inconveniente de que no se conocen con tanta exactitud (salvo que se disponga de monitorizacin de gases anestsicos) las concentraciones anestsicas que proporcionan. Vaporizador de Goldman, de McKesson y de Komesaroff Consisten en un recipiente de vidrio (fotografa 11) con un sistema no compensado para los cambios de temperatura, que regula la salida de la mezcla anestsica hacia el paciente. La vaporizacin, y por lo tanto la concentracin anestsica se ven afectadas por la mecnica ventilatoria del paciente y por la temperatura y no pueden ser controladas por el anestesista Los vaporizadores de Komesaroff pueden utilizarse en serie, uniendo dos, uno para cada anestsico (halotano + Metoxifluorano, por ejemplo), y as aprovechar las ventajas de cada anestsico (analgesia, relajacin, etc). Son muy peligrosos si se emplean con anestsicos que posean una alta presin de vapor, es decir anestsicos muy voltiles, ya que al no poseer ningn mecanismo de control, pueden alcanzarse concentraciones de vapor anestsico muy altas, con el consiguiente riesgo para el paciente. Oxford miniatura Est diseado para equipos porttiles y, a diferencia del anterior, es de cobre recubierto con acero inoxidable. No posee mecanismo para compensar las prdidas de temperatura, pero posee una cierta cantidad de agua y anticongelante en su base que acta como aislante, minimizando las fluctuaciones que se producen en las concentraciones anestsicas obtenidas Debido a su bajo precio, ha sido muy popular en anestesia veterinaria. VAPORIZADORES DE FLUJO CONTINUO Los vaporizadores de flujo continuo o plenum son recipientes de cobre revestidos con acero inoxidable y se colocan fuera del circuito respiratorio porque ofrecen mayor resistencia al flujo gaseoso. Se requiere una corriente continua de gas a presin. La concentracin de vapor anestsico puede ser controlada de forma muy exacta por el anestesista, y es conveniente recordar que los nmeros del dial corresponden a multiplos de la CAM del anestsico que se est empleando. Pueden proporcionar concentraciones variables de vapor anestsico. As, disponemos de vaporizadores que proporcionan hasta un 8% en volumen para el Halotano y hasta un 6% para el Isofluorano. Estos vaporizadores estn calibrados para ser empleados con un anestsico en particular y no se debe emplear otro anestsico, puesto que las concentraciones que se obtendran seran desconocidas. TEC-2 (Ohmeda) Este es un modelo obsoleto de vaporizador. Sin embargo todava se utiliza en muchas clnicas y por ello es interesante que conozcamos su funcionamiento. Se denomina Fluotec el que debe emplearse para vaporizar Halotano. Los gases entran en este vaporizador y se dividen en dos corrientes, una de las cuales pasa por la cmara de vaporizacin donde se localizan una serie de mechas que se empapan del lquido anestsico para aumentar la superficie de vaporizacin. La proporcin de corriente gaseosa que atraviesa el by pass, es decir, la que no va a la cmara de vaporizacin est regulada por un dial calibrado por el fabricante y permite que cierta cantidad de corriente atraviese la cmara de vaporizacin. Para compensar los cambios de temperatura existe una vlvula bimetlica termosttica que se abre o cierra dependiendo de la temperatura en la cmara de vaporizacin. Si sta desciende, la vlvula se abre permitiendo que una cantidad mayor de gas fresco atraviese la cmara de vaporizacin. El porcentaje de vapor de halotano saliente de este vaporizador depende de la cantidad de gases saturados con el anestsico que se mezclan con los gases frescos que pasan por el by pass. Debido a su diseo, la concentracin final de anestsico se ve parcialmente afectada por la temperatura y por el flujo que se utilice. Una grfica que el fabricante incorpora al vaporizador ayuda a interpretar este proceso.
Fotografa 11. Vaporizador tipo Goldman para halotano.

consulta 77

TEC 3 (Ohmeda) Versin ms moderna que incorpora algunas mejoras que permiten una mayor exactitud en la concentracin del agente anestsico obtenido, especialmente cuando se trabaja con flujos gaseosos bajos. TEC 4 y TEC 5 (Ohmeda) Son modelos ms desarrollados con nuevas aportaciones tcnicas en los mecanismos de compensacin para las prdidas de temperatura en la cmara de vaporizacin, aunque el fundamento es el mismo que el descrito anteriormente (fotografa 12). VAP0R (Drger) Modelo de vaporizador que ofrece algunas ventajas al incorporar un mecanismo para compensar los cambios de presin, adems de los ya indicados para los cambios de temperatura. PPV Sigma y ABINGDON (Penlon) Estos modelos poseen mechas de malla de acero inoxidable en la cmara de vaporizacin en lugar de tela como en los modelos TEC, con lo que duran ms y precisan menos reajustes y mantenimiento (fotografa 13). T.C. (Browring Medical Engineering) Existen diversas series de este vaporizador, fabricado y comercializado para su uso en veterinaria. Responde a las mismas caractersticas de los modelos TEC y Penlon expuestos, pero el precio es ms asequible. Tambin posee un mecanismo de by pass variable que regula y controla la concentracin de anestsico que se desee obtener. Como detalles tcnicos proporciona 200 ml de vapor anestsico por cada ml de lquido. Para calcular el consumo horario se multiplica por 3 la cifra que resulte de multiplicar el flujo por el 95 de saturacin. Como ejemplo: 2% X 3 l/min= 6 6 X 3 = 18 ml/h de consumo VAPAMASTA (M & IE) y BLEASE Son otros modelos muy avanzados tcnicamente con mecanismos de compensacin de temperatura y de presin (fotografa 14). Sistemas de respiracin o circuito-paciente El sistema de respiracin es el conjunto ensamblado de componentes a travs de los cuales el paciente respira durante el mantenimiento anestsico. Cuando se considera qu tipo de sistema debe emplearse en un determinado animal, se debe tener en cuenta aqul que sea ms econmico en cuanto a gasto de anestsico y, a la vez, que cause la menor resistencia a la respiracin con una eliminacin efectiva del carbnico espirado. Dejando aparte lo que podramos denominar sis-

Fotografa 12. Vaporizadores TEC 4 y TEC 5. Los vaporizadores con distintivo violeta son de isofluorano, y los de distintivo rojo para halotano.

Fotografa 13. Vaporizador Penlon.

Fotografa 14. Vaporizador BLEASE. El sevofluorano se identifica con distintivos amarillos.

78 consulta

tema no controlado de administrar anestesia inhalada, es decir, el empleo de mascarillas donde se gotea el lquido anestsico (uso clsico del eter o cloroformo), y que hoy en da est en desuso, y el empleo de cmaras anestsicas (fotografa 15), resulta muy conveniente exponer los sistemas con cal sodada y sistemas sin cal sodada. Recordemos que la cal sodada (soda lime) es una mezcla de un 90% de Ca(OH)2, 5% de Na(OH), 1% de K(OH) y el resto salicilatos, que previenen la formacin de polvo (fotografa 16). Este compuesto tiene la propiedad de adsorber el carbnico produciendo calor hasta una cierta cantidad, momento en el que es preciso cambiarla, segn la formula: 2 NaOH + 2C03H2 + Ca(OH)2 = = CaCO3 + Na2CO3 + 4 H20 + calor SISTEMAS SIN CAL SODADA Estn diseados de forma que todo el volumen espirado, y el CO2 principalmente, es empujado al exterior y se pierde en el ambiente. Es decir, no se reutiliza la espiracin del animal. Si el flujo de gases espirado es demasiado pequeo, existe la posibilidad de que el animal reinhale CO2, y por ello estos sistemas necesitan flujos relativamente altos en el hombre adulto (70 kg). Esto puede llegar a ser un verdadero problema en cuanto a gasto y contaminacin ambiental, pero en pequeos animales los pesos no alcanzan estas cifras, por lo que los flujos empleados se mantendrn en lmites razonables (fotografa 17). En este tipo de sistemas debemos incluir la serie de Mapleson: Mapleson A o Magill (fotografa 18), que consta de una vlvula espiratoria que se situa cerca del paciente, un tubo corrugado de 1 m de longitud y una bolsa reservorio de diferente capacidad, aunque normalmente se acompaa la de 2,5 l. El flujo que se precisa para prevenir la reinhalacin de carbnico debe ser igual o ligeramente superior al volumen/min del paciente. La bolsa de respiracin debe tener un volumen 6 X vol tidal. Recordemos que: vol/min = vol tidal x frecuencia respiratoria. Vol tidal 10 15 x FR (frecuencia respiratoria). El carbnico es empujado o arrastrado al exterior por la corriente de gases frescos que vienen desde la mquina anestsica. La vlvula espiratoria permanece cerrada en la inspiracin y se abre al final de la espiracin, permitiendo que Ia ltima porcin espiratoria o aire alveolar, rico en CO 2 salga a la atmsfera. Mediante un sistema de aspiracin conectado directamente a la vlvula espiratoria se dirige la espiracin fuera del quirfano, previniendo la contaminacin ambiental y protegiendo al personal. Este sistema es muy eficaz y mantiene la tensin inspiratoria de anestsico muy constante durante todo el acto anestsico. Puede ser empleado en animales a partir de los 10 kg. En animales de ms de 35-40 kg puede suponer un costo algo elevado del procedimiento. La presencia de la vlvula espiratoria muy cerca de la boca del paciente supone un estorbo para las cirugas de la cabeza, de la boca y del cuello.

Fotografa 15. Caja anestsica muy til para la anestesia de animales pequeos y de manejo difcil (roedores, pjaros, etc).

Fotografa 16. Canster de cal sodada. Las modernas mezclas incluyen un indicador que, en presencia de CaCO3, vira de color, pasando al violeta (en la cal sodada blanca) o al blanco (en la cal sodada rosa).

Fotografa 17. Filtro de carbn activado conectado a la vlvula de descarga mediante una manguera. Muy aconsejable si no se dispone de salida exterior.

Fotografa 18. Sistema Magill.

consulta 79

Fotografa 19. Sistema Lack coaxial. Vlvula de descarga.

Fotografa 20. Sistema Lack paralelo. El tubo azul est conectado al sistema de extraccin.

Fotografa 21. Sistema en T de Ayre con modificacin de Jackson-Reed.

Fotografa 22. Sistema Bain.

Ademas, el control de la propia vlvula por parte del anestesista en casos de tener que ventilar manualmente al paciente lo convierte en muy complicado. Por ello se diseo el sistema Lack coaxial (fotografa 19) con un tubo introducido dentro de otro tubo, la valvula espiratoria se coloca lejos del paciente y la bolsa de respiracin conecta directamente con el tubo inspiratorio. La mezcla anestsica circula por el tubo externo de 28 mm de dimetro y la espiracin por el interior de 12 mm de dimetro. Es un sistema algo ms eficiente que el Magill puesto que la diferente geometra en el extremo del paciente impide que se mezcle el gas del espacio muerto con el gas alveolar y la creacin de turbulencias. Requiere un flujo de 120 ml/kg/min, por lo que en nuestra opinin, es de eleccin para perros de tamao mediano y grande. Existe un modelo de Lack no coaxial (fotografa 20), con el que se puede utilizar un respirador mecnico El sistema en T de Ayre (Mapleson E) con bolsa de respiracin (Mapleson F) (fotografa 21), es ms simple de cuantos se emplean en anestesia inhalatoria y fue diseado para hacer frente a la necesidades de anestesia peditrica, buscando un mtodo con la mnima resistencia y mnimo espacio muerto. En anestesia veterinaria es el ideal para animales de pequeo tamao y peso, hasta 10 kg. Consta de un brazo inspiratorio y un brazo espiratorio de doble dimetro que el primero. Se conecta este brazo espiratorio a una bolsa de respiracin de 500 ml de capacidad, abierta en uno de sus extremos. Los dos brazos se unen con una conexin en T (o en Y) que se une directamente al tubo endotraqueal o a la mascarilla. El sistema no posee vlvulas. Para prevenir la reinhalacin de carbnico se precisa 2 x vol / min del animal. Este flujo es muy alto pero tan slo ser de 4 l/min en el caso de un animal de 10 kg. Para ventilar manualmente con este sistema, se ocluye cuidadosamente y de forma intermitente el extremo abierto de la bolsa de respiracin teniendo precaucin de no elevar excesivamente la presin intratorcica, observando cmo se insufla la caja torcica del animal. El sistema Bain (fotografa 22) es, en esencia, un sistema en T, pero coaxial. En este caso se incorpora una vlvula espiratoria, que se sita lejos del paciente. La bolsa de respiracin, cerrada, se une directamente al brazo espiratorio. El brazo inspiratorio en este caso es ms estrecho, con 7 mm de dimetro, mientras que el espiratorio es de 22 mm. Por ello, y aunque haya descripciones de su uso en animales de hasta 35 kg, no creemos conveniente recomendar este sistema en animales de tamao mediano-grande pues ofrece cierta resistencia a la respiracin (hay que tener presente el dimetro de la va area del animal). El flujo requerido por este sistema para prevenir la reinhalacin de carbnico ha sido y sigue siendo motivo de estudio. En general, se recomienda 1,5-3 x vol /min. Como ventajas de este sistema coaxial se ha descrito el hecho de mantener el calor y la humedad

80 consulta

de la mezcla inspirada, aunque el beneficio general de su empleo en pequeo animales no es tan evidente. CON CAL SODADA En este grupo de sistemas, el carbnico espirado es retenido y eliminado haciendo pasar la espiracin por un recipiente (canster) que contiene un cierto volumen de este compuesto, cuya descripcin y frmula ya han sido descritas. Por lo tanto, en este tipo de sistemas la espiracin libre de carbnico es reciclada hacia el paciente. Existen dos clases de sistemas con cal sodada:  De flujo unidireccional, o circuito cerrado circular (fotografas 23 y 24).  De flujo bidirecional o sistema vaivn (To and Fro) (fotografa 25). El circuito cerrado circular incluye dos vlvulas unidireccionales, inspiratoria y espiratoria, para lograr que el flujo de gases circule siempre en la misma direccin (fotografa 26). La resistencia es mayor en este circuito debido no solamente a la presencia de estas vlvulas, sino tambien al canster de cal sodada y a la vlvula de escape, que tambin incorpora. Los elementos que forman parte de un circuito cerrado pueden ensamblarse de mltiples formas, aunque el funcionamiento ser siempre el mismo. El volumen del canster (fotografa 27), en teora, debe ser igual al del volumen tidal del paciente. Sin embargo, en la prctica no siempre se respeta este hecho debido a que normalmente la vlvula de escape (espiratoria), se mantiene abierta. De esta manera parte de la espiracin se pierde, ganando en eficacia la retencin de carbnico. Si se utilizase como circuito cerrado propiamente dicho, es decir, con reinhalacin completa, tan solo sera necesario un aporte de gases frescos (oxgeno fundamentalmente) igual al que consume el animal por unidad de tiempo, es decir, 10 ml/kg/min (necesidades metablicas). En este tipo de circuitos es muy importante monitorizar la fraccin inspirada de oxgeno (FiO2), pues el nitrgeno que forma parte de la espiracin ocupara el circuito con el riesgo de provocar una hipoxia. Por eso es ms recomendable dejar la valvula espiratoria abierta o semiabierta. Entonces el flujo que se requiere ser algo mayor al volumen tidal. Como complemento, incorporan un manmetro para medir la presin en la va area (fotografa 28). En la prctica, el circuito cerrado se debe emplear en animales de tamao grande, a partir de 30-40 kg, y debe comprobarse que la cal sodada est nueva, es decir, que no haya perdido su capacidad de captar el carbnico. El sistema vaivn lo forman un recipiente o canster, una bolsa de respiracin y una vlvula respiratoria con una conexin para la entrada de gases frescos. El paciente con este sistema respira a travs de la bolsa y la espiracin pasa dos veces por el canster, la primera vez con CO2 y despus sin l. Para reducir el espacio muerto el canster debe situarse muy cerca del paciente, aadiendo un factor de resisten-

Fotografa 23. Sistema circular. El tubo ms estrecho est conectado al suministro de mezcla anestsica de la mquina.

Las vlvulas obligan a los gases a circular en una sola direccin, segn indican las flechas. El canster que contiene la cal sodada es un elemento imprescindible en este diseo. Se observa tambin la vlvula espiratoria y la bolsa de respiracin.

Fotografa 24. Esquema de sistema circular cerrado.

Fotografa 25. Sistema To and Fro o Vaivn.

consulta 81

Fotografa 26. Vlvula unidireccional (tipo Amb) de un sistema circular.

Fotografa 27. Canster de tamao mediano para la anestesia de pacientes de pesos medios-altos. Los animales de menos de 20 kg deberan ser anestesiados con cansteres de menor tamao.

cia, que limita el empleo de este diseo para pacientes de tamao grande, al igual que el anterior. El canster debe situarse en posicin horizontal con la precaucin de haberlo llenado completamente de cal sodada. De nuevo, la vlvula espiratoria se mantiene ligeramente abierta. As, parte de la espiracin se pierde. Se precisa un flujo de 1-2 l/min. El mantenimiento de estos dos sistemas es algo ms engorroso para el clnico, quien debe asegurarse de cambiar la cal sodada cuando haya agotado su capacidad de retener el carbnico (se produce un viraje de color indicativo) (fotografa 16). Los sistemas de respiracin que aprovechan la espiracin ofrecen la ventaja de humidificar y calentar la mezcla inspiratoria. Sin embargo, la mayor resistencia y volumen de espacio muerto que poseen los hacen desaconsejables para animales de pequeo tamao y peso. Se entiende por resistencia la medida del gradiente de presin que se establece entre los extremos de un tubo cuando un gas pasa a su travs. La mquina anestsica proporciona a menudo una resistencia a la respiracin que es mayor a la que puede superar el aparato respiratorio. En un animal consciente la respuesta a un aumento en la resistencia se suple por un incremento en el esfuerzo ventilatorio por parte de los msculos de la respiracin. Esto incrementa el trabajo para mantener una adecuada ventilacin. Si la resistencia es lo suficientemente alta, la respiracin se paraliza, sobre todo si el animal est anestesiado, y por lo tanto deprimido Las fuentes de resistencia en la mquina anestsica son las vlvulas las conexiones, los codos y las zonas de estrechamiento que provocan turbulencias en la corriente de flujo que pasa por ellas. El espacio muerto del aparato es aquella parte de la mquina que al final de la espiracin queda llena con mezcla exhalada, que en el caso de los sistemas de no-reinhalacin, es decir, los que no tienen cal sodada, ser reinhalada; y en los sistemas con reinhalacion, es decir, con cal sodada, lo har sin pasar previamente por ella donde debe quedar retenido el carbnico. Por lo tanto el espacio muerto favorece la reinhalacin de CO2. En el paciente anestesiado, si la depresin respiratoria es mnima la ventilacin se estimular para mantener una concentracin final espirada de CO2 dentro de los lmites normales o ligeramente elevada. Si existe depresin respiratoria, no se estimular la ventilacin y se producir un acmulo de CO2, es decir, acidosis respiratoria. La reinhalacin de los gases espirados que no han sido liberados del CO2 provoca tambin una reduccin en la concentracin inspiratoria de O2 en la mezcla anestsica.

Anestesia inhalatoria de bajos flujos

La tcnica de Anestesia Inhalatoria a Bajo Flujo se instaura cuando se emplea un flujo de oxgeno igual o ligeramente superior al consumo metablico de

Fotografa 28. Manmetro del circuito circular para medicin de la presin en vas areas.

82 consulta

oxgeno del paciente, 4-7 ml/kg/min, en un sistema de reinhalacin (circuito circular, cerrado o semicerrado) con captacin del CO2 circulante (canster de cal sodada). Equipamiento Si se dispone de mquina anestsica no es necesario realizar inversiones adicionales. La mquina anestsica debe estar equipada con circuito circular, vlvula de descarga, vlvulas inspiratoria y espiratoria, bolsa reservorio, canster de cal sodada y caudalmetro de oxgeno con medicin inferior a 1 l. Para realizar esta tcnica de bajo flujo es imprescindible contar con una alta reinhalacin del gas exhalado, por lo que no puede ser realizada con circuitos abiertos o semiabiertos. Ventajas  Reduce emanaciones atmosfricas de xido nitroso y de anestsicos halogenados.  Reduce gastos de oxgeno, de xido nitroso y de anestsico inhalatorio. El coste puede reducirse en ms del 70%.  Posibilita el uso ms rutinario de isoflurano en nuestros pacientes al reducirse considerablemente su gasto. En bajos flujos un frasco de isoflurano puede emplearse en ms del doble de pacientes que si empleamos altos flujos.  El sistema de bajos flujos conserva una mayor proporcin del calor y la humedad del aire exhalado, lo que resulta en un mejor mantenimiento de la temperatura corporal durante la anestesia y en una proteccin de la desecacin de las vas areas. Tcnica Una vez inducida la anestesia e intubado el paciente, se conecta a la mquina anestsica a un flujo de unos 100-200 ml/kg/min durante 15-20 minutos con la vlvula de sobrepresin abierta. Este flujo permite administrar la cantidad de gas anestsico adecuada al paciente para que se instaure una concentracin alveolar apta para la ciruga. El uso de bajos flujos desde el inicio puede ocasionar la falta de plano anestsico. Transcurrido este tiempo se reduce el flujo de oxgeno a 4-7 ml/kg/min y la vlvula de alivio de presin puede cerrarse. Debido a que los bajos flujos tienen un efecto limitado en el aporte de gas anestsico y ste slo depende del flujo de oxgeno, la ruleta del vaporizador debe situarse por encima del porcentaje utilizado con altos flujos. Si no se incrementa el porcentaje en el vaporizador se puede desencadenar prdida de la profundidad anestsica. En el caso que el paciente pierda el plano anestsico debemos incrementar el flujo de oxgeno, abrir la vlvula de alivio y situar el vaporizador a la concentracin que se desea mantener en la mquina. Precauciones Si la bolsa reservorio se encuentra vaca indica que estamos aportando un escaso flujo de oxgeno. Por el contrario, si la bolsa est hinchada significa que el aporte es excesivo. Es recomendable un mnimo de monitorizacin respiratoria para prevenir situaciones de hipoxia e

hipoventilacin (pulsioxmetro, capnmetro). La monitorizacin ideal consistira en un monitor de gases respiratorios. El xido nitroso no debe emplearse en la anestesia de bajos flujos. Este gas no es metabolizado por el paciente y podra darse la situacin de tener en el circuito un altsimo porcentaje de xido nitroso con mnima disponibilidad de oxgeno. Esta situacin implicara inducir hipoxia al paciente por dos vas: por el escaso oxgeno y por ser el xido nitroso un gas hipoxmico. El dial del vaporizador debe ajustarse en bajos flujos ligeramente superior al porcentaje empleado en flujos altos. De esta forma se consigue proporcionar una adecuada concentracin inspirada de anestsico que mantenga al paciente en el plano quirrgico deseado. Si durante el mantenimiento anestsico el paciente pierde el plano anestsico el flujo de oxgeno se debe incrementar a la vez que debemos fijar el rotmetro del vaporizador en el porcentaje que deseamos que haya en el circuito. Tras la induccin anestsica se trabaja con flujos altos durante 15 20 minutos para conseguir la concentracin alveolar de anestsico ptima para ciruga. Este tiempo se puede acortar forzando respiraciones profundas con la bolsa reservorio. El uso de xido nitroso en esta fase inicial acelera el proceso al facilitar la captacin alveolar de los anestsicos inhalatorios. Una vez finalizada esta fase la administracin de xido nitroso debe cesar.

Bibliografa
Referencias bibliogrficas indicadas al final del monogrfico.

ANEXO
Mtodo para calcular mililitros de vapor y mililitros de lquido anestsico Mililitros de vapor = (valor del vaporizador (%) 100) x flujo a vaporizar (ml/min) x tiempo (min) Mililitros de lquido anestsico = mililitros de vapor mililitros de vapor/ml de lquido a 20C
Anestsico % del vaporizador 2 2 2 1 1 2 2 2 1 1 Flujo*** Tiempo (min) 120 120 120 120 120 120 120 120 120 120 Vapor (ml) 7200 2400 336 3600 1200 7200 2400 336 3600 1200 Lquido (ml) 31,7 10,6 1,5 15,9 5,3 37,0 12,3 1,7 18,5 6,2 Coste (ptas) 444 148 21 223 74 2664 886 122 1332 446

Halotano*

3 1 0,14 3 1 3 1 0,14 3 1

Isofluorano**

* Halotano: 3.500 pts por 250 ml 14 pts por ml ** Isofluorano: 18,000 pts por 250 ml 72 pts por ml *** Flujo de gas fresco a travs del vaporizador r (l/ml)

consulta 83

USO CLINICO DE LA MEDETOMIDINA (Domitor) Y ATIPAMEZOLE (Antisedan) EN EL HOSPITAL Y CLINICA QUIRURGICA DE LA FACULTAD DE VETERINARIA DE ZARAGOZA. J.I. Cruz ; R. Pascual ; J.Lpez; O.Burzaco Facultad de Veterinaria. Zaragoza. A.- Introduccin.Uno de los ms significados avances en anestesia veterinaria en los ltimos diez aos ha sido la introduccin de nuevos compuestos que se unen a los receptores alfa-adrenrgicos. Sin embargo la explicacin de sus efectos fisiolgicos o de sus interacciones con otros agentes anestsicos es un nuevo desafo. Se ha producido un considerable progreso, no obstante, en la comprensin de la farmacologa de los adrenorreceptores alfa, que marca las directrices de futuras investigaciones tanto clnicas como farmacolgicas. Se conocen dos subtipos de receptores alfa-adrenrgicos denominados alfa-1 y alfa-2. Los agonistas alfa-1 como la Fenilefrina son conocidos por sus efectos vasopresores y bradicardizantes. Los antagonistas de los receptores alfa-1, como el Prazosn producen hipotensin y taquicardia. Sin embargo los compuestos de inters en anestesia veterinaria son los agonistas alfa-2. La Clonidina fue el primer compuesto que mostr un efecto selectivo sobre el receptor alfa-2 y es muy conocido por su capacidad de producir hipotensin y bradicardia, debido a su accin sobre el centro vasomotor, reduciendo el tono simptico y aumentando la actividad vagal. Existe un efecto adicional a nivel perifrico, que potencia la hipotensin y que consiste en una inhibicin por retroalimentacin de la liberacin de neurotransmisores, atenuando el efecto simptico. Los efectos cardiovasculares de los agonistas alfa2 son particularmente problemticos y han impedido su uso sistemtico en anestesia humana, excepto cuando se busca un efecto hipotensor. Adems estas drogas tienen varias acciones muy beneficiosas en el contexto quirrgico. Estas aciones dependen de la dosis e incluyen: sedacin, ansiolisis, relajacin muscular y analgesia. El efecto sedante y ansioltico de la Clonidina se debe a la inhibicin de la liberacin de noradrenalina en el cerebro, como consecuencia de la activacin de los adrenorreceptores alfa-2 en los axones y cuerpos celulares de las neuronas adrenrgicas. Mientras que es claro que el efecto analgsico depende de la activacin de los adrenorreceptores y no es dependiente de receptores opiceos, la localizacin del mismo en el SNC no es conocida, aunque hay evidencias a favor de la participacin de mecanismos pre y postsinpticos en la mdula espinal y centros superiores. Se ha invertido un gran trabajo en el desarrollo de drogas con una mayor selectividad para los receptores alfa-2 que la Clonidina, considerada en esta introduccin como modelo. Muchos de estos compuestos como la Xilacina y la Detomidina se emplean en la prctica clnica veterinaria y son objeto de investigaciones. La Medetomidina, que es el derivado metilado de la Detomidina, es otro de estos com84 consulta

puestos que ha comenzado a utilizarse en un contexto quirrgico en pequeos animales. La Medetomidina tiene una afinidad mil quinientas veces mayor que la Clonidina para unirse al receptor alfa-2. Se ha mostrado tambin ms potente en estudios de medicin de respuestas fisiolgicas a este tipo de drogas. Otros estudios experimentales con Medetomidina han mostrado que es diez veces ms potente que la Detomidina para inhibir la actividad espontnea locomotriz en ratas. Sin embargo los sitios concretos y los mecanismos por los que la Medetomidina produce anestesia y sedacin no son todava concidos en detalle. Los estudios de farmacocinetica de la Medetomidina en el perro dan como vida media de eliminacin entre 1.0 y 1.3 horas; aclaramiento plasmtico entre 27.5 y 33.4 ml/Kg/min y volumen de distribucin entre 2.8 y 3.0 l/Kg. A la vista de los estudios actuales, no puede recomendarse el uso rutinario de Anticolinrgicos intravenosos para revertir la bradicardia inducida por la Medetomidina. Si se desean utilizar anticolinrgicos como ayuda para prevenir las bradicardias, deben administrarse por las vas subcutnea o intramuscular entre 10 y 15 minutos antes que la administracin intramuscular de Medetomidina. La Medetomidina produce bradicardia, pero las mediciones de la presin sanguinea y de laSaO2 demuestran que ambos parmetros permanecen dentro de parmetros normales con una adecuada ventilacin. Por lo tanto en sujetos sanos no es preciso incrementar la frecuencia cardiaca con anticolinrgicos. Si ello es preciso deber considerarse el empleo de cloruro clcico, gluconato clcico, dobutamina o alguna otra droga que tenga su accin a nivel de Sistema Nervioso Simptico, en lugar de administrar parasimpaticolticos. Si se presenta una crisis importante debe inyectarse Atipamezole, que mejorar la situacin sin causar otros problemas. Antagonistas alfa-2: Los antagonistas selectivos para los receptores adrenrgicos alfa-2 (Idazoxn y Atipamezole) fueron desarrollados originalmente por sus efectos potencialmente beneficiosos en el tratamiento de la depresin humana. Sin embargo, estos objetivos han sido eclipsados por su efecto para revertir la sedacin producida por los agonistas alfa-2 en anestesia veterinaria. El Atipamezole tiene una selectividad 8.500 veces superior para el receptor alfa-2 que para el receptor alfa-1. Los efectos psicolgicos y cambios neuroqumicos inducidos por la Medetomidina son revertidos completamente por el Atipamezole, el cual, a dosis clnicas, no tiene ningn otro efecto cuando se administra slo. A dosis ms altas produce hiperventilacin, excitacin y un aumento en la liberacin de noradrenalina y 5-HT en el cerebro La concentracin de Atipamezole en la preparacin ANTISEDAN es 5 veces mayor que la de Medetomidina en DOMITORr, y esto hace que el volumen a administrar sea el mismo para las dos drogas. En el perro, una dosis de 200 g\kg de

Atipamezole revierte la sedacin de 40 g/kg de Medetomidina entre 3 y 7 minutos despus de su administracin intramuscular. El relato de los hechos es como sigue: La frecuencia cardiaca y respiratoria se incrementa. Se observa parpadeo y movimientos de la cola y de la cabeza, que comienza a girar de un lado para otro. Se recupera la posicin de decbito esternal y, si no se tiene cuidado, el perro saltar de la mesa. Es ms conveniente administrar el Atipamezole con el animal en el suelo para reducir el riesgo de posibles fracturas. Los perros pueden andar normalmente a los 10 minutos. B.- Casos clinicos.A continuacin se presenta el uso clnico de la Medetomidina (DOMITOR, Smithkline Beecham) y Atipamezole (ANTISEDAN ,Smithkline Beecham) en las especies canina y felina, llevado a cabo en el Servicio de Anestesiologa y Reanimacin del Hospital y Clnica Quirrgica de la Facultad de Veterinaria de Zaragoza, durante los meses de Enero a Mayo de 1.994. ESPECIE CANINA DOMITOR se ha utilizado como agente preanestsico en la especie canina en seis ocasione, y para la sedacin en la especie canina en cuatro ocasiones. El mantenimiento se realiz con halotano: ESPECIE FELINA DOMITOR fue empleado en la especie felina como nico agente para producir la sedacin en dos casos y para la induccin de la anestesia y posterior intubacin en 4 gatos, en dos de ellos en asociacin con Ketamina. El mantenimiento se realiz con halotano. DOMITOR se utiliz junto con una anestesia local o regional para permitir la orquidectomia en cinco gatos. C.- Grficas.-

Grfica 2: Monitorizacin de la frecuencia cardiaca durante la sedacin con DOMITOR en la especie felina.

Grfica 1: Monitorizacin de las frecuencias respiratoria y cardiaca durante la sedacin con DOMITOR el la especie canina.

Grfica 3: Monitorizacin de las frecuencias respiratoria y cardiaca durante la utilizacin de DOMITOR junto con analgesia local en la especie felina.

consulta 85

D.- Discusin y Conclusiones.El uso de DOMITOR bien sea como preanestsico o como sedante en la especie canina, ha permitido, en las condiciones descritas en este trabajo, un manejo razonablemente aceptable desde el punto de vista anestsico, de todos los casos descritos. Se obsevaron en seis casos complicaciones que afectaron fundamentalmente al sistema cardiorespiratorio. Afortunadamente, todos ellos pudieron ser solucionados convenientemente, mediante la administracin de ANTISEDAN y Atropina. Es necesario sealar que, en dos casos, se observaron contracciones involuntarias de la musculatura de las extremidades posteriores, para las que no tenemos una clara explicacin. No hemos encontrado referencias bibliogrficas que describan estos fenmenos. Por ltimo, en un caso apareci sialorrea que no produjo obstruccin de la va area. De todas las observaciones clnicas efectuadas en la especie canina concluimos que la Medetomodina es una droga til en el arsenal anestsico, debido a su gran potencia y a la rapidez de aparicin de sus efectos, aun inyectada por va im, pero debe reservarse su uso a pacientes ASA I y II, con una adecuada valoracin cardiorespiratoria. No debe emplearse nunca si se sospechan problemas de ritmicidad cardaca o depresin vascular. El uso de Atropina, aunque contradictorio y confuso en la bibliografa no ha producido en nuestro caso mayores problemas, habindose administrado antes, despus y al mismo tiempo que la Medetomidina (ver Grfica 1). A la hora de la induccin con Barbitricos, hay que tener en cuenta la bradicardia que haya producido la Medetomidina; el tiempo circulatorio estar muy enlentecido y por lo tanto es relativamente fcil la sobredosificacin, pues el "sueo" anestsico tarda en llegar, lo que hace pensar que la dosis de Barbitrico ha sido insuficiente. El uso clnico de DOMITOR en la especie felina ha originado vmitos en 2 casos, que no revistieron mayor peligro, pero que obligan a tener en cuenta este hecho y estar preparado para aspirar e intubar la trquea. Tambin se observaron depresiones cardiorespiratorias y arritmias de similar evolucin e importancia a las que se observaron en la especie canina. Donde quizs DOMITOR se ha mostrado ms eficaz, con resultados satisfactorios, ha sido en los casos de orquidectomas, pues permiti las inyecciones intratesticulares o epidurales, quedando el animal en un estado de relajacin con analgesia profunda, muy necesarias para este tipo de intervencin. La administracin de ANTISEDAN revirti en todos los casos los efectros de DOMITOR , si bien es presciso sealar la posibilidad de recuperaciones violentas con gran excitacin del animal, que pueden hacer peligroso su manejo en esos momentos. Pensamos que en algunos casos es preferible dejar que el animal se recupere ms lentamente para evitar esta posibilidad y facilitar su manejo. Adems, hay que pensar que al antagonizar los efectos de la Medetomidina tambin se bloquea la analgesia, imprescindible en un postoperatorio inmediato. 86 consulta

Autores
Dr. Ignacio Alvarez DECVA Servicio de Ciruga Experimental Hospital La Paz Madrid Dr. Fco. Tendillo DECVA Profesor Asociado Servicio de Ciruga Experimental Clinica Puerta de Hierro Madrid Dra. Olga Burzaco Becaria de Anestesia Servicio de Anestesia. Hospital y Clinica Quirrgica Facultad de Veterinaria, Universidad de Zaragoza

CAPTULO V

La hipoventilacin o apnea de un paciente pueden ser corregidas mediante la aplicacin de ventilacin artificial, de forma manual o con ayuda de dispositivos mecnicos (respiradores o ventiladores mecnicos). El empleo de relajantes musculares, aunque de reducida difusin en la clnica veterinaria, requiere del uso de ventilacin artificial a la vez que esta tcnica se beneficia de dichas drogas permitiendo un mejor control de la fisiologa respiratoria durante el mantenimiento anestsico.

La ventilacin artificial en el perro y el gato

modo de breve apunte histrico, las primeras referencias histricas sobre ventilacin artificial se encuentran en la Biblia sobre maniobras de compresin del trax y ventilacin boca a boca. Posteriormente, grabados italianos del siglo XIV y fuentes escritas rabes describen la reanimacin de neonatos en los cuales madres y comadronas aplicaban tcnicas de boca a boca, lo que algunos autores interpretan como demostraciones de la difusin de dicha tcnica. Probablemente fue este concepto el que llev a Paracelso (1493-1541) a llevar a cabo un intento de resucitacin de un adulto mediante el uso de un fuelle. Vesalio (1514-1564) describe sus xitos en la resucitacin de perros asfixiados empleando fuelles. Durante un largo perodo de tiempo, sin embargo, estas tcnicas slo se aplicaron de forma espordica. Es slo a partir de principios del siglo XVIII que las crnicas repetidas y consistentes de resucitaciones de ahogados mediante

Artificial ventilation in dogs and cats

Summary Hypoventilation or apnoea in a patient while anaesthetized can be counteracted by artificial ventilation, applied manually or by means of a mechanical device (ventilator, respirator).The use of neuromuscular blocking agents (NMBA) should be done only if mechanical ventilation is available. On the other hand, mechanical ventilation would benefit of the use of NMBA that allows for a better control of the respiratory physiology of the animal.

el empleo del boca a boca espolea a toda la sociedad, hasta el punto de crearse la Society for the Recovery of Persons Apparently Dead (posteriormente denominada Humane Society), que desarrolla amplias campaas para promover el uso del boca a boca en cuantos casos fuera posible, y derrumba viejos esquemas segn los cuales el cese de la respiracin era un signo definitivo y contundente de muerte. El revulsivo que estas nuevas ideas supusieron para la sociedad se puede rastrear en los artculos y documentos de la poca e incluso en la creacin de autores del siglo XIX como Edgard A. Poe, obsesionado por la desaparicin de los lmites mdicos, legales y sociales de las definiciones de muerto y vivo . Los primeros diseos de ventiladores aparecen en el siglo XIX, consistiendo en cajas en las cuales se introduca todo el cuerpo excepto la cabeza del paciente y en las cuales se realizaba el vaco de forma rtmica. El pulmn de acero aparece a prin-

Palabras clave: Ventilacion artificial; relajantes musculares; VPPI. Key words: Artificial ventilation; neuromuscular blocking agents; IPPV.

Consulta Difus. Vet. 9 (77):85-95; 2001.

consulta 85

Tabla 1
Valores normales de gasometra arterial y pH
PaO2 PaCO2 pH 100 10 mmHg 40 5 mmHg 7,4 0,05

cipios de este siglo, llegando a su apogeo en los aos 1920-1950, durante las grandes epidemias de polio que arrasaron Norteamrica y Europa. Dichas epidemias, junto con la introduccin del curare en la prctica clnica, impulsaron asimismo el desarrollo de sistemas de ventilacin positiva, que hasta entonces no haban sido muy considerados debido a la dificultad de asegurar una va area sellada en los pacientes.

Ventilacin del animal despierto

La ventilacin, paso de aire por las vas areas hasta los pulmones, tiene dos fases: activa (inhalacin) y pasiva (exhalacin). La inhalacin se inicia en el centro respiratorio del cerebro, provocada por un aumento de la concentracin de CO2 y una disminucin de la concentracin de oxgeno en la sangre arterial (PaCO2 y PaO2 respectivamente. PvCO2 y PvO2 indicara la concentracin en sangre venosa). La respuesta es la contraccin de los msculos intercostales y diafragma, expandiendo el trax y creando una presin negativa que a su vez expanden los pulmones. Esta expansin provoca el paso de aire hacia los alveolos. En la tabla 1 se exponen los valores normales de gasometra arterial y pH. Cuando los pulmones alcanzan cierto volumen, se producen impulsos nerviosos que alcanzan el centro respiratorio que detiene la fase activa de la inspiracin. Se relajan los msculos intercostales y diafragma, se produce la exhalacin y se colapsan los pulmones. En esta fase los niveles de PaCO2 se incrementan de nuevo y, tras una breve pausa, se inicia otra inspiracin. Normalmente la inspiracin dura el doble que la espiracin (relacin inspiracin/espiracin). La cantidad de aire que entra y sale en los pulmones en una respiracin se conoce como volumen corriente (o tambin, del ingls, volumen tidal). La frecuencia respiratoria es el nmero de volmenes corrientes producidos en un minuto, de forma que el volumen minuto es la cantidad total de aire que entra y sale de los pulmones en un minuto. Este valor es el resultado de multiplicar el volumen corriente por la frecuencia respiratoria.

efectos ms evidentes es la depresin central y perifrica de la respiracin producida por el empleo de frmacos durante la anestesia. Los tranquilizantes y anestsicos generales reducen la respuesta del centro respiratorio al CO2. Como consecuencia la inspiracin es menos frecuente, siendo habitual que un gato anestesiado tenga una frecuencia respiratoria de 12-20 resp/min, cuando la fisiolgica es de 20-30 resp/min una vez se ha despertado. Los tranquilizantes y anestsicos generales actan tambin perifricamente relajando los msculos intercostales y diafragma, expandiendo el trax en menor medida y reduciendo el volumen corriente. Si el volumen corriente de un animal despierto es de 6-12 ml/kg, ste puede reducirse en el animal dormido a 6 ml/kg o menos. La consecuencia de la reduccin de la frecuencia respiratoria y volumen corriente es la considerable disminucin del volumen minuto y las alteraciones de la gasometra sangunea as como del equilibrio cido-base. La PaCO2 se incrementa al no eliminarse el CO2 lo suficientemente rpido. Este exceso de CO2 se combina con agua formando iones bicarbonato e hidrgeno siendo este ltimo incremento de hidrogeniones la causa de acidosis (de origen) respiratoria. Si el pH fisiolgico es de 7.38-7.42, este puede descender hasta 7.2 en un animal anestesiado. Si el animal respira aire, la concentracin arterial de oxgeno (PaO2) descender como consecuencia de la disminucin del volumen minuto y una reduccin de la cantidad total de O2 que entra hacia los pulmones. Adems, la reduccin del volumen corriente no permite la expansin total del alveolo y ciertas zonas del pulmn pueden colapsarse produciendo atelectasias. El anestesista debe contrarrestar estos efectos empleando diferentes tcnicas. La PaO2 puede elevarse, normalmente por encima de los niveles fisiolgicos, administrando oxgeno con el aire o sustituyndolo (100% O2): La concentracin mnima de O2 que debe administrarse a un paciente anestesiado es del 30%. Resulta ms difcil prevenir la aparicin de atelectasias o un incremento de la PaCO2 pero estos solo son significativos si el paciente est anestesiado por perodos largos de tiempo (>2 h) o en pacientes con depresin respiratoria grave. En estos casos debe asistirse o controlarse la ventilacin manualmente mediante la compresin intermitente del baln del circuito anestsico (cada 5 seg es adecuado en la mayora de los casos), o bien utilizando un ventilador mecnico.

Diferencias entre ventilacin espontnea y mecnica

La diferencia existente entre las presiones intrapleural y alveolar vence la distensibilidad de los pulmones, mientras que la diferencia entre las presiones en el alveolo y el exterior vence la resistencia de las vas areas. Presin intrapulmonar Durante la respiracin espontnea, el flujo de aire desde el exterior al interior de los pulmones se pro-

Ventilacin del animal anestesiado

La ventilacin del animal anestesiado difiere significativamente de la ventilacin normal ya descrita; prcticamente todas las tcnicas anestsicas generales producen depresin respiratoria. Uno de los 86 consulta

duce por una diferencia de presin entre el exterior y el alveolo. Esta diferencia de presin sera de poca magnitud siempre y cuando slo hubiese que vencer la resistencia de las vas areas. El principal esfuerzo de los msculos respiratorios se realiza para vencer la distensibilidad del pulmn. La diferencia de presin en un sujeto consciente que respira en reposo es del orden de 1-2 cm H2O, y como la presin en la boca es atmosfrica, la presin en el alveolo durante la inspiracin debe ser subatmosfrica. Al final de la inspiracin la presin en el alveolo vuelve a ser atmosfrica, y cuando comienza la espiracin, la presin en el alveolo aumenta unos pocos cm H2O sobre la presin atmosfrica, disminuyendo gradualmente hasta la presin atmosfrica cuando los pulmones se vacan. Por el contrario, durante la respiracin controlada con presin positiva, la presin en el alveolo aumenta desde atmosfrica hasta 6-15 cm H 2O. Durante la fase espiratoria la presin disminuye hasta igualar la atmosfrica mientras los pulmones se vacan (figura 1 ). Presin intrapleural Durante la ventilacin espontnea la presin intrapleural es normalmente de -5 cm H2O al final de la espiracin; sin embargo, cuando comienza la inspiracin se produce una importante cada hasta -10 cm H2O, volviendo a -5 cm H2O durante la espiracin. Durante la ventilacin controlada, la presin intrapleural aumenta durante la fase inspiratoria desde 5 cm H2O hasta 3 cm H2O, cayendo nuevamente a 5 cm H2O durante la espiracin (figura 1).

Figura 1. Presiones intrapulmonar (A) e intrapleural (B) en ventilacin espontnea y controlada.

Mushin WW. et al. Physiological aspects of controlled ventilation. In Mushin WW. et al editors. Automatic ventilation of the lungs. London: Blackwell Scientific Publication, 1980:1-32.

Indicaciones de la ventilacin artificial

Los principales objetivos de la ventilacin artificial, asistida o controlada son revertir la apnea, disminuir la PaCO2, aumentar la PaO2 y, por ltimo, minimizar el trabajo de la ventilacin. Cualquier procedimiento que proporcione oxgeno y anestsico a los pulmones del paciente mediante presin exterior se denomina Ventilacin por Presin Positiva Intermitente (VPPI). Mediante esta tcnica, los pulmones son inflados forzando la entrada de aire o mezcla gaseosa de aire / oxgeno / protxido / anestsico inhalatorio desde el baln del circuito o desde un ventilador mecnico. Es el mtodo de ventilacin ms comn, sencillo y similar a la ventilacin fisiolgica aunque en este ltimo caso la entrada de aire se produce por una fuerza negativa proveniente de la cavidad torcica. La importancia de esta tcnica reside en que en muchos casos, durante la anestesia, la ventilacin pulmonar est deprimida en grados que la hacen incompatible con una oxigenacin adecuada, comprometiendo incluso la vida del animal. La VPP est indicada siempre que un paciente es incapaz de mantener sus propias necesidades ventilatorias o de oxigenacin. La ventilacin mecnica se recomienda en toracotomas o en intervenciones de larga duracin donde la ventilacin manual no es lo suficientemente regu-

lar como para evitar desviaciones hacia la hiper o hipoventilacin. Tambin est indicada con la utilizacin de bloqueantes neuro-musculares que, aunque an poco difundidos en anestesia veterinaria, tienen un campo de aplicacin en ciruga de mayor sofisticacin en grandes clnicas y hospitales veterinarios donde un anestesista pueda aplicarlos con garanta. Durante la anestesia en un paciente sano el fallo ventilatorio puede estar provocado por varias causas entre las que destacan un plano anestsico muy profundo, el empleo de opiceos o de bloqueantes neuromusculares. Otras causas son las derivadas de situaciones patolgicas graves, la resistencia mecnica en pacientes obesos, o la hipotermia que tpicamente aparece durante la anestesia si no se emplean fuentes de calor.

Principios de la ventilacin artificial

Las variables que se manejan durante la ventilacin mecnica incluyen la presin mxima aplicada (pico de presin) o el volumen de gas administrado, el tiempo durante el cual se aplica dicha presin o volumen y la frecuencia con la que se realiza. La presin proximal de la va area en el pico inspiratorio (momento de mxima expansin pulmonar) debe suficiente como para proporcionar un volumen corriente adecuado; 6-10 cm H2O suelen ser suficientes para animales pequeos; mientras que son necesarias presiones de 10-15 cm H2O en perros de gran tamao. Presiones de 20-30 cm H2O

consulta 87

Tabla 2
Valores tpicos de ventilacin artificial
Pico de presin Frecuencia respiratoria Volumen corriente Volumen minuto Tiempo inspiratorio Relacin Inspiracin/Espiracin en seg. 6-15 cm H2O* 8-15 resp/min 6-12 ml/kg 150 y 250 ml/kg/min 0,75-1,5 seg 1/1 1/3

* Las presiones ms bajas se aplican a animales de menor tamao como gatos, aumentando progresivamente con el peso del animal.

Tabla 3
Modificaciones de la gasometra sangunea, pH, equilibrio cido-base y saturacin de oxgeno en pacientes normo, hipo e hiperventilados. Estos valores son aproximados y dependen de cada caso.
Normales Hipoventilacin Hipoventilacin Hiperventilacin +O2 pH 7.40 7.29 7.29 7.51 PCO2 (mmHg) 40 63 62 25 PO2 (mmHg) 99 55 127 162 Bicarbonato (mmHg) 25 21 21 23 Exceso de bases 0 -5 -4 4 98 88 99,8 99,6 Saturacin de O2

pandir o abrir pequeas vas areas y alveolos que tienden a colapsarse normalmente. Esto puede ocurrir ms fcilmente si el paciente ventila con un volumen corriente pequeo o existe un acmulo de fluidos en las vas areas. La frecuencia respiratoria debe estar situada entre 8 y 15 ventilaciones por minuto. El volumen minuto (volumen corriente x frecuencia respiratoria) debe situarse entre 150 y 250 ml/kg/min. Una vez establecidos los valores para un paciente dado, en el ventilador deben comprobarse su adecuacin en el grado de expansin pulmonar, la gasometra sangunea y los monitores disponibles de la ventilacin pulmonar. En caso contrario debe reajustarse el ventilador. En la tabla 2 se exponen los valores tpicos de ventilacin artificial.

Inconvenientes y efectos adversos de la ventilacin artificial (VPP)

El objetivo de la VPP es minimizar sus efectos negativos y maximizar los positivos o beneficiosos. La presin positiva aplicada a las vas areas altas es transferida al espacio pleural. En consecuencia, las grandes venas del trax se comprimen impidindose el flujo de sangre venosa de retorno a las aurculas derecha e izquierda. El flujo sanguneo pulmonar tambin se ve afectado negativamente por la VPP. La disminucin del retorno venoso reduce el llenado diastlico ventricular, el volumen sistlico, la presin arterial y finalmente el gasto cardaco. La magnitud de estas alteraciones debe comprobarse inmediatamente despus de haber iniciado la VPP palpando la disminucin de la calidad del pulso despus de cada pico inspiratorio o midiendo la disminucin de la presin arterial obtenida con mtodos invasivos y no invasivos. Los pacientes hipovolmicos son ms susceptibles a presentar complicaciones. La administracin rpida de fluidos (10-40 ml/kg) es adecuada si existe sospecha o certeza de hipovolemia. La VPP puede provocar ruptura alveolar con neumomediastino, enfisema subcutneo, neumotrax y/o embolismo gaseoso. Presiones medias sostenidas de 50 cm H2O en el perro normal sano provocan ruptura alveolar septal. La hiperventilacin es una complicacin iatrognica frecuente de la VPP, donde se producen cambios muy rpidos en la PaCO2 y pH arterial que desembocan en alcalosis respiratoria. En la tabla 3 se exponen las modificaciones aproximadas de la gasometra sangunea, pH, equilibrio cido-base y saturacin de oxgeno en pacientes normo, hipo e hiperventilados.

son adecuadas para proporcionar un suspiro o inspiracin profunda y sern necesarias presiones mayores si existe una alteracin patolgica del parnquima pulmonar que disminuya la elasticidad o complianza (indicador de la elasticidad pulmonar o distensibilidad) y/o acmulo de lquido en las vas areas. Las presiones superiores a las mnimas necesarias para alcanzar un volumen corriente adecuado alteran el retorno venoso intratorcico y pueden daar el parnquima pulmonar. La duracin de la fase inspiratoria debe ser la mnima que permita un volumen corriente adecuado. Este puede alcanzarse en 0,5-1,5 segundos. Debido a las caractersticas viscoelsticas del pulmn, su expansin es parcialmente tiempo-dependiente. Por otro lado, tiempos inspiratorios largos afectan al flujo venoso intratorcico. Dentro del ciclo ventilatorio completo (inspiracin + espiracin) la inspiracin debe durar como mximo un 50% (y 50% espiratorio), siendo ms adecuado un 33% (y 66% espiratorio). Normalmente existe una relacin entre la presin de la va area y el volumen de gas que entra en los pulmones. El volumen corriente debe estar comprendido entre 6 ml/kg y 12 ml/kg. Los valores inferiores tienden a colapsar el pulmn y, en combinacin con una frecuencia respiratoria baja, producir una ventilacin insuficiente; mientras que los valores ms elevados alteran el retorno venoso. Una forma sencilla de determinar un volumen corriente adecuado en pacientes normales es la observacin de la expansin torcica durante la inspiracin. El suspiro debe aplicarse cada 30 minutos para reex88 consulta

Tcnicas de ventilacin: asistida y controlada

La ventilacin puede asistirse o controlarse. En la ventilacin asistida, se asegura que el paciente inspire un mayor volumen de aire, siendo el paciente el que inicia la inspiracin. Este mtodo se emplea

muy poco durante la anestesia porque tiende a producir hiperventilacin. En la ventilacin controlada, se fuerza la entrada del aire en los pulmones, y el paciente no realiza ningn esfuerzo ventilatorio espontneo. En este caso, el anestesista o intensivista controla el volumen de aire, la frecuencia respiratoria y la presin de aire introducida al animal. Durante la anestesia resulta muy frecuente tener que aplicar ventilacin pulmonar a causa de la depresin respiratoria. La ventilacin asistida o controlada bajo anestesia puede realizarse: Comprimiendo el baln del circuito cada 5-10 min y que simula una inspiracin profunda que se produce fisiolgicamente en un animal consciente. Ventilando de forma continua comprimiendo el baln cada 5 seg; normalmente el anestesista controla la ventilacin. Ventilando de forma continua mediante un ventilador mecnico. El anestesista ajusta el ventilador controlando totalmente la ventilacin. Los ventiladores mecnicos tambin pueden ajustarse para asistir la ventilacin detectando el inicio de la inspiracin (presin negativa).

Ventilacin manual y mecnica

La ventilacin manual puede utilizarse para asistir o controlar la ventilacin mediante la administracin de presin sobre el baln del circuito anestsico. Este se comprime hasta que los pulmones se expanden de forma similar a como lo haran en un animal despierto y sano. Debe evitarse una presin excesiva (>20 cm H 2O 14 mm Hg) que es especialmente fcil de alcanzar en animales pequeos (ej: gato) donde una compresin leve del baln es capaz de sobreexpandir los pulmones. Su aplicacin ocasional, cada 5 min, permite expandir los alveolos colapsados y revertir la aparicin de atelectasias. La presin aplicada puede comprobarse dado que algunos circuitos anestsicos incorporan un manmetro o puede adaptarse uno al circuito. Alternativamente puede conectarse una columna de agua que mide la presin en cm de agua en lugar de mmHg; este ltimo mtodo es una forma muy sencilla de aprender a calcular la presin ejercida sobre el baln del circuito durante la ventilacin manual. Es conveniente fijar el vaporizador al 0% para evitar un aumento de la concentracin que se produce con algunos modelos antiguos, y controlar la profundidad anestsica basndose en los signos que determinan la misma. Si el paciente presenta una frecuencia respiratoria (<8 resp/min) y volumen corriente insuficientes, debe iniciarse una ventilacin asistida con 12-16 resp/min y un presin mxima (pico de presin) de 15-20 cm H2O. En 3-5 min el animal deja de ventilar espontneamente y el anestesista inicia la ventilacin controlada. En caso contrario, deben administrarse bloqueantes neuromusculares que paralizan la musculatura esqueltica, aunque rara vez son necesarios en la prctica.

Una vez que se ha iniciado la ventilacin controlada, 8-12 resp/min es suficiente, con una presin de 6-15 cm H2O. Si el trax est abierto, se pueden requerir presiones de 10-20 cm H2O. El tiempo inspiratorio debe ser de 1-1,5 seg y el espiratorio del doble. Normalmente, no debe mantenerse presin sobre los pulmones durante la espiracin, por pequea que sta sea. La forma de determinar la presin administrada sin un manmetro se basa en la apreciacin visual de una buena, pero no excesiva, expansin del trax. Un animal pequeo (< 5 kg, por ejemplo, gatos) necesita presiones inferiores (10 cm H2O) al ofrecer su caja torcica menor resistencia a la insuflacin. Existen varios mtodos para realizar una ventilacin manual; desde los ms sencillos como el soplado a travs del tubo endotraqueal (solo en emergencias), o mtodos ms adecuados como el empleo de un baln autoinflable o amb (fotografa 1), o del baln del circuito anestsico; y en animales pequeos, cerrando la salida de un circuito sin reaspiracin o la pieza en T de Ayre, dejando que el gas fresco infle los pulmones. Los tres ltimos mtodos son muy aceptables para mantener una ventilacin adecuada durante un perodo relativamente prolongado de tiempo. Para perodos superiores (>20-30 min hasta das), debe contemplarse la aplicacin de ventiladores mecnicos. Las desventajas de la ventilacin manual radican en que una persona debe atender de forma constante e intensiva (y costosa en tiempo y/o dinero) la ventilacin y que la ventilacin mecnica es ms precisa, y en continua; resulta difcil que alguien sea capaz de mantener una ventilacin manual constante durante perodos largos de tiempo sin distraerse como lo hara una mquina. La ventilacin mecnica es bsicamente idntica a la ventilacin manual. Existen varios tipos de ventiladores mecnicos con diferentes formas de controlarlos. Pueden sustituir el baln del circuito anestsico y, algunos, permiten administrar tambin los gases anestsicos.

Fotografa 1. Bolsa Amb. Conviene que est en lugar accesible para casos de emergencia.

consulta 89

Fotografa 2. Ventilador Manley ciclado por volumen. No es til para pacientes de menos de 15 kg.

Fotografa 3. Ventilador Penlon con vlvula para adulto. La vlvula peditrica permite ventilar pacientes de escaso peso y aves.

En la mayora de los casos el ventilador cicla, es decir, pasa de la fase de inspiracin a la fase de espiracin, controlado por presin, volumen o tiempo. El ventilador ciclado por presin suministra ga-ses hasta que se alcanza una presin mxima (6-15 cm H 2O), ej: Bird Mark. El ventilador ciclado por volumen suministra gases hasta que se alcanza un volumen predeterminado (6-12 ml/kg) (fotografa 2). El ventilador ciclado por tiempo suministra gases durante un tiempo prefijado (1-2 seg) manteniendo un tiempo espiratorio del doble o triple (relacin I/E = 1/2 1/3), ej: Penlon (fotografas 3 y 4). De los modelos antes indicados surge el planteamiento de qu tipo de ventilador es el ms adecuado en la prctica clnica. En los ltimos aos ha predominado el empleo de ventiladores ciclados por volumen bajo la premisa de que, independientemente de la presin ejercida, deben llenarse los pulmones suficientemente. Aunque este principio es esencialmente correcto se ha observado que normalmente se han aplicado unos volmenes muy elevados y que las caractersticas de llenado alveolar no son uniformes y puede provocarse el llamado barotrauma o lesin provocada por volumen y no necesariamente por presin. En cualquier caso el volutrauma surge fundamentalmente cuando el perodo de ventilacin es muy prolongado y normalmente la lesin pulmonar por una presin o volumen excesivos solo se produce al principio, cuando no se ha tomado la precaucin de ajustar los parmetros de ventilacin a las necesidades del animal; por ejemplo cuando se conecta un ventilador a un animal muy pequeo (ej: Yorkshire) cuando ste an est ajustado al paciente anterior de mayor tamao (ej: Mastn). En cualquier caso, prcticamente todos los ventiladores disponen de una vlvula de sobrepresin que se dispara a los 60 mm Hg. Unas precauciones mnimas en este sentido reducen considerablemente las posibles complicaciones de la ventilacin mecnica (fotografa 5).

Manejo del paciente ventilado

La eficacia de la ventilacin manual o mecnica debe comprobarse peridicamente mediante una valoracin clnica del color de las mucosas y de la expansin pulmonar o del baln del circuito, o mediante equipamiento que permita valorar la saturacin de oxgeno de la hemoglobina (pulsioxmetro), la eliminacin de CO2 al final de la espiracin (Capngrafo; ETCO2 end tidal CO2 entre 30 y 40 mm Hg), determinando el volumen corriente o minuto (respirmetros), o mediante gasometra sangunea. Debemos comprobar que el cuadro previo no ha empeorado. La aplicacin de ventilacin en un neumotrax evidenciar una disminucin del volumen corriente, aumento de la frecuencia respiratoria, disminucin de la complianza, disminucin de la PaO2 y aumento de la PaCO2. El empeoramiento del gasto cardaco puede comprobarse rpidamente verificando la disminucin de la amplitud del pulso o de la presin arterial (fotografa 6).

Fotografa 4. Ventilador Engler ciclado por tiempo y presin.

90 consulta

Retorno a la ventilacin espontnea: destete

Cuando la ciruga termina y se va a proceder a despertar al animal, el control de la ventilacin debe volver a espontneo. Esto se realiza disminuyendo la profundidad anestsica reduciendo la concentracin de anestsicos inhalatorios que se suministran al animal o dejando que stos se eliminen si son anestsicos inyectables. Este proceso puede prolongarse durante varios minutos, especialmente en pacientes debilitados. La reduccin de la frecuencia respiratoria, a 5 resp/min aproximadamente, permite aumentar los niveles de CO 2 que actan como estimulante respiratorio y favorecen el inicio de la ventilacin espontnea. Si los esfuerzos ventilatorios son adecuados puede desconectarse el ventilador. En algunos casos el animal puede empezar a moverse antes de comenzar a ventilar espontneamente; en estos casos no debe retirarse el tubo endotraqueal hasta comprobar que el animal ventila correctamente. Un segundo mtodo consiste en hipoventilar al paciente con una mezcla rica en oxgeno; en la que se aplica, como mnimo, una inspiracin profunda cada 30 segundos. Los niveles de CO2 se incrementan mientras se mantienen los de O2, estimulndose el centro respiratorio sin riesgo de hipoxia. Si la ventilacin espontnea no retorna en 5-10 minutos, debe volver a instaurarse la ventilacin controlada de nuevo. A los 10-15 minutos puede aplicarse nuevamente la tcnica de hipoventilacin. Estas tcnicas dan resultados satisfactorios en pacientes anestesiados sin patologas que afecten al sistema respiratorio. En estos ltimos casos, el problema subyacente debe ser tratado previamente. Un error frecuente durante la recuperacin anestsica y desconexin de la ventilacin artificial es mantener e incluso incrementar la hiperventilacin. De este modo los niveles de CO2 disminuyen considerablemente e impiden estimular el centro respiratorio. Si el perodo de transicin a la ventilacin espontnea es muy brusco, los pacientes pueden desarrollar complicaciones hipoventilatorias o hipxicas. Se debe comprobar que el plano anestsico, o de sedacin, es suficientemente superficial o que la reversin de los bloqueantes neuromusculares es adecuada. En la mayora de los casos un plano anestsico excesivamente profundo es la causa de estas complicaciones. Hasta que este plano no sea lo suficientemente superficial, debe mantenerse el soporte ventilatorio. Tampoco debe retrasarse porque resulta muy molesto para un animal consciente y la presencia del tubo endotraqueal puede producir un espasmo bronquial o larngeo. Esto ltimo es especialmente importante en gatos. Por el contrario, en animales con problemas de obstruccin de la va area (braquicfalos como bulldog) el tubo endotraqueal debe retirarse lo ms tarde posible. Durante el proceso de desconexin de la ventilacin artificial se debe administrar oxgeno al 100% hasta que el animal presente un patrn ventilatorio normal.

Fotografa 5. Ventilador de concertina. El manmetro en el cuadro de mandos permite conocer la presin en vas areas. La cantidad de mezcla inyectada es determinada observando el descenso de la concertina sobre la regleta serigrafiada en la caja de plstico transparente que la contiene.

Fotografa 6. Cuadro de mandos de un ventilador de concertina. La regulacin del volumen se ajusta observando el manmetro incorporado.

Empleo de bloqueantes neuromusculares en la ventilacin artificial

En general no es necesario utilizar BNM, especialmente si se va a ventilar por perodos cortos de tiempo, y es suficiente con un plano anestsico suficientemente profundo. Si el paciente lucha contra el ventilador probablemente el grado de sedacinanestesia sea superficial, pudiendo profundizarse. Durante la realizacin de una anestesia, y en caso de tener que aplicar ventilacin artificial, la utilizacin de BNM puede ser la tcnica de eleccin.

Relajantes musculares
Este grupo de drogas se desarroll a partir de un compuesto natural, el Curare, descubierto por tribus de Sudamrica. Los indios de la Guayana utilizaban la savia

consulta 91

del bejuco Chondodendron Tomentosum para envenenar las flechas, lo que produca la muerte o al menos la parlisis parcial de sus presas, incluso con heridas levsimas, permitiendo su captura. El primer contacto de los europeos con estas substancias fue como resultado de la lucha con dichas tribus, y las crnicas de flechas envenenadas con una sustancia misteriosa estimul el inters cientfico de los anatomistas de la poca. Al experimentar con dichas sustancias, los cientficos descubrieron que bajo su efecto el corazn de cobayas, gatos y palomas segua latiendo. El experimento ms famoso lo realiz Charles Waterton a principios del siglo XVII, aplicando una dosis de curare a una asna. Al paralizarse los msculos del animal, Waterton practic una traqueostoma y la mantuvo ventilada mediante dos fuelles durante varias horas. El animal no slo sobrevivi, sino que, rebautizada como Wouralia (ya que por entonces al curare se le denominaba Wourali), envejeci feliz en la finca de Waterton. La noticia de este experimento, junto con otros muchos, debi correr como la plvora en los crculos acadmicos, y a mediados del siglo XIX bastantes profesionales intentaban conseguir muestras para probarlas en todo tipo de pjaros, mamferos y aves. Incluso Claude Bernard en 1854 moviliz sus contactos para hacerse con unas muestras, realizando un espectacular experimento de curarizacin en una rana y comprobando la falta de respuesta de los msculos de las patas a la estimulacin directa del nervio citico. El primer relajante muscular utilizado en la clnica fue el extracto del bejuco (d-tubocuranina), aislada en 1935 y empleada en 1942 por Griffith y Johnson.

Relajantes despolarizantes Actan mediante la despolarizacin de la terminal nerviosa y de la placa motora, compitiendo con la acetilcolina (ACh), bloqueando la acetilcolinesterasa (AChasa) o soltando grandes cantidades de ACh. Al modificar el ciclo fisiolgico de apertura y cierre de los canales de Ca++ en los receptores pre y postsinpticos (regulada por la ACh, que al unirse a dichos canales los abre, cerrndolos al liberarse y siendo destruida por la AChasa), dichos canales quedan permanentemente abiertos, permitiendo el paso de Ca++ y Na+ al interior de la clula y la salida de K+, lo que llega a restaurar el potencial de membrana en reposo, quedando el msculo inexcitable, en parlisis flcida. En los msculos con numerosos receptores ACh, bien por denervacin, bien por inervacin mltiple, los frmacos despolarizantes producen una despolarizacin generalizada, lo que ocasiona una contractura. Estos frmacos no son reversibles, por lo que no deben administrarse antagonistas. La administracin conjunta con relajantes musculares no despolarizantes puede ocasionar efectos antagnicos ser aditiva. En general, se recomienda, si se ha empleado un bloqueante despolarizante para la intubacin, comprobar la eliminacin del mismo antes de proceder a la administracin de un relajante no despolarizante. Como ventajas, se admiten la falta de facilitacin postetnica (v. monitorizacin del bloqueo neuromuscular) y, en el caso de la succinilcolina, su tiempo de latencia mnimo, de apenas 60 segundos en administracin IV. SUCCINILCOLINA (SUXAMETONIO) Es el nico bloqueante neuromuscular (BNM) despolarizante actualmente en uso clnico. Descrito en 1906 por Hunt y Taveau, goza pues de un largo perodo de uso en los arsenales anestsicos. Esta molcula es degradada por la colinesterasa plasmtica (ChE) y por redistribucin plasmtica, siendo la primera la va ms importante. Actualmente, cada vez es menos empleada a medida que se sintetizan nuevos BNM no despolarizantes ms rpidos y de menor duracin. En los animales, se recomiendan dosis de 0,3 mg/kg por va IV, IM e IP. Su duracin en nuestros pacientes es de unos 25 minutos en el perro (ms del doble que en pacientes humanos) y unos 2-3 minutos en el gato. Se recomienda su uso en dosis nica, siendo desaconsejados los bolos mltiples y la infusin continua por la mimetizacin de bloqueos de tipo no despolarizante. Dentro de los efectos colaterales ms importantes destacan el aumento de la Presin Intracraneal (PIC), de la Presin Intraocular (PIO) y de la Presin Intragstrica (PIG), fasciculaciones, mialgias, espasmos de maseteros, bradicardia (por predominio de la respuesta muscarnica) que puede conducir a asistolia, aumento de tono del esfnter esofgico, e hiperpotasemia en pacientes con cuadros neurolgicos (encefalitis, traumatismos craneoenceflicos) o denervacin (quemados, politraumatizados, inmovilizaciones prolongadas con distrofia muscular, entre otros). La succinilcolina es el BNM que provoca ms frecuentemente reacciones anafilcticas, con liberacin de histamina que provoca o exacerba la aparicin de broncoespasmos, adems de ser causa de aparicin de cuadros de hipertermia maligna; aun-

Mecanismo de accin de los relajantes musculares

Los relajantes musculares actan produciendo el bloqueo de la transmisin neuromuscular en la placa motora por dos mecanismos diferentes segn el tipo de sustancia: Persistencia de la despolarizacin. Antagonismo de la despolarizacin. Los que actan por el primer mecanismo se denominan relajantes despolarizantes, y los segundos relajantes no despolarizantes. Conviene recordar que la accin de dichas sustancias no incluye la analgesia ni la inconsciencia. Aunque los pacientes paralizados permanezcan inmviles sobre la mesa del quirfano, son conscientes y receptivos a cuanto se produce a su alrededor o en si mismos, y por supuesto sienten dolor. Ya en los primeros experimentos con animales, los anatomistas consignaron en sus cuadernos que los perros parcialmente curarizados son capaces de distinguir cmo les llaman, pero no pueden moverse en direccin a la persona que lo hace. Bastantes pacientes humanos han sufrido la experiencia de recuperar la consciencia durante una intervencin, pero al estar paralizados eran incapaces de gritar o moverse. Los relajantes musculares actan tambin sobre receptores muscarnicos y nicotnicos, en mayor o menor grado, produciendo un bloqueo a nivel ganglionar que se traduce en hipotensin, reduccin de la resistencia vascular y taquicardia 92 consulta

que afortunadamente este ltimo sea bastante frecuente en cerdos y temible en humanos, parece ser de incidencia muy espordica en perros y gatos. Las alteraciones en la actividad de la ChE modificarn de forma indirecta la duracin de la accin de la succinilcolina que se ver potenciada en caso de disminucin de la actividad de la ChE, ocasionada por alteraciones congnitas de la ChE, pesticidas, neostigmina, edrofonio, fisostigmina, anestsicos locales tipo ster (ej: procana), propanolol, metroclopramida, esmolol y agentes inhalatorios entre otros. La disminucin de la cifra total de ChE tambin producir potenciacin del bloqueo, lo que ocurre en preadas, neonatos, gerontes, trastorno heptico, fallo renal, malnutricin, quemados, infecciones agudas, acidosis respiratoria, hipotermia y tratamientos con glucocorticoides y citotxicos. Por el contrario, algunas variantes genticas, la obesidad y la hiperlipemia aumentan la actividad de la ChE, disminuyendo la accin y duracin de la succinilcolina. Actualmente, se recomienda la succinilcolina para la intubacin traqueal de emergencia, induccin de anestesia general en pacientes con estmago lleno (ej: hembras preadas a trmino), laringoespasmo e intervenciones muy cortas como reduccin simple de fracturas o luxaciones. Bloqueantes no despolarizantes (competitivos) Estos frmacos, conocidos genricamente como curares, se unen a los receptores postsinpticos, evitando la activacin de los receptores por la acetilcolina y cerrando los canales. Los BNM saltan dentro y fuera de los receptores, comportndose como unos estorbos. Cantidades crecientes de ACh pueden revertir el bloqueo ya que, por anlisis de probabilidad, es ms fcil que en presencia de un porcentaje superior de molculas de ACh, los receptores sean ocupados por dichas molculas en lugar de por los BNM. Los BNM no despolarizantes, al contrario que los despolarizantes, no son degradados por la ChE. La desaparicin del bloqueo, pues, depende de la disminucin plasmtica de los mismos. Algunos compuestos se degradan por la accin de la temperatura y pH corporales; los BNM de tipo esteroideo se metabolizan en el hgado. Los BNM no degradados son eliminados en parte por el rin, en parte por el hgado, variando las proporciones relativas de unos a otros. Todos ellos producen facilitacin postetnica. Atendiendo a la estructura de estos compuestos, pueden clasificarse en:  Aminoesteroideos: Pancuronio; Pipecuronio; Vecuronio; Rocuronio.  Bencilisoquinolinas (curariformes): d-Tubocuranina; Doxacurio; Metocuranina; Mivacurio; Atracurio; Cisatracurio. Las dosis recomendadas estn expuestas en la tabla 4. La va de eleccin es la IV. Generalmente se suelen utilizar en bolos nicos o repetidos, no siendo muy comn la infusin continua. En el caso de la Gallamina, se recomienda la dosis nica. Existen un nmero mayor de BNM en el mercado, pero se expone en el presente trabajo una seleccin.

Tabla 4
Perro 0,03-0,06 0,15-0,4 0,02-0,1 0,008 0,15 0,15 0,4-1,0 0,003-0,05

Dosis y duracin de los BNM

D OSIS (MG/KG) D URACIN (MIN) Perro 40-100 15-45 15-45 75 25 20-45 29 16-81 Gato 14-15 29 5-9 24 16-24

Pancuronio Atracurio Vecuronio Doxacurio Mivacurio Cisatracurio Gallamina Pipecuronio

Gato 0,02 0,25 0,02-0,04 1,2 0,002

Cada da se sintetizan nuevos compuestos que ofrecen mayores ventajas, especialmente por la menor latencia por lo que tal vez lleguen a desplazar totalmente a la succinilcolina. La eleccin de un BNM ND depender, en cada caso, de las necesidades anestsicas y de la familiaridad del clnico con cada producto. PANCURONIO: No se recomienda en pacientes con alteraciones hepticas y renales, as como quemaduras extensas. Tiene una latencia de unos 3 minutos. Se pueden administrar bolos adicionales de 0,01 mg/kg. Es un producto muy potente, de metabolizacin heptica y excrecin renal, que se une a protenas en un 80%, por lo que su empleo en pacientes con alteraciones en la proteinemia debe ser cuidadoso. Su empleo tras la administracin de succinilcolina aumenta la duracin del efecto del primer producto, debido a su accin de inhibicin de la ChE. Tambin pueden prolongarse sus efectos con agentes inhalatorios, algunos antibiticos y anticonvulsivos. La infusin continua puede producir acumulacin y bloqueo prolongado. Los efectos secundarios incluyen taquicardia y aumento de la tensin arterial por su efecto vagoltico, que en anestesias polifarmacolgicas con productos bradicardizantes tiende a equilibrarse y pasar desapercibida. No se recomienda su empleo en pacientes con aumento de niveles de catecolaminas o en tratamiento con productos de efecto parasimpaticomimtico. ATRACURIO: Puede utilizarse en pacientes con alteraciones renales y hepticas (fotografa 7). No produce efectos cardiovasculares a las dosis teraputicas recomendadas. No es acumulativo y su mecanismo de eliminacin es qumico (eliminacin de Hoffmann

Fotografa 7. Paciente anestesiado con Atracurio. El ligero aumento de la presin intraocular no suele ser contraproducente en la ciruga ocular, para la cual los relajantes musculares ofrecen la ventaja de evitar la rotacin del globo ocular.

consulta 93

e hidrlisis ster), no enzimtico, independiente de la ChE, excretndose por orina y bilis los metabolitos resultantes. Uno de los metabolitos resultantes, la Laudanosina, puede producir a dosis muy elevadas efectos similares a la estricnina. Pueden utilizarse dosis de hasta 0,5 mg/kg, con bolos adicionales de 0,2 mg/kg. Puede producir descarga de histamina de mayor o menor gravedad. Aumenta ligeramente la presin intraocular, pero no la intracraneal. VECURONIO: Metabolizado principalmente en el hgado, es un potente bloqueante que puede producir parlisis prolongadas tras administraciones mantenidas (mantenimientos intensivos, operaciones muy prolongadas). No posee ningn efecto hemodinmico, ni tiene efectos acumulativos ni vagolticos y no produce descarga de histamina. Resulta desaconsejado en alteraciones hepticas. Posee una accin prolongada asociado a agentes inhalatorios, algunos antibiticos y anticonvulsivos. Pueden administrarse bolos de 1/2-1/4 de la dosis inicial, aunque algunos autores no recomiendan administrar ms de un nico bolo extra, debido a la frecuencia de aparicin de efectos curarizantes residuales. No interfiere con la presin intracraneal, pero disminuye significativamente la intraocular. DOXACURIO: Metabolizacin mnima, excrecin principalmente renal y biliar sin cambios. Sin efectos hemodinmicos, no produce liberacin de histamina y su efecto es muy potente. Latencia de este compuesto es de 3 minutos, siendo su margen de seguridad grande. Resulta desaconsejado en pacientes con insuficiencia heptica o renal y su accin es prolongada en gerontes y obesos, asociado a agentes inhalatorios, algunos antibiticos, bloqueantes de canales del calcio y anticonvulsivos. No parece tener acumulaciny puede producir descarga de histamina. MIVACURIO: Degradado por la ChE, de administracin muy lenta y latencia de unos dos minutos. Resulta desaconsejado en pacientes con alteraciones hepticas y renales, as como en alteraciones de la ChE. Posee una accin prolongada en gerontes, asociado a agentes inhalatorios, algunos antibiticos y anticonvulsivos. No parece tener acumulacin y puede producir descarga de histamina. CISATRACURIO: Muy semejante al atracurio. Eliminacin por la va de Hoffmann y tal vez hidrlisis ster. La administracin previa de succinilcolina no prolonga su efecto. Latencia de 2 minutos. Duracin del efecto muy variable. La dosis de induccin puede ser de hasta 0,4 mg/kg, con lo que el tiempo de latencia se reduce. Pueden administrarse bolos de 0,01-0,015 mg/kg o infusiones continuas de 1,6 0,4 g/kg/min. No produce liberacin de histamina. Recomendable en pacientes hepticos, renales, peditricos y gerontes y procedimientos prolongados. Accin prolongada asociado a agentes inhalatorios, algunos antibiticos y anticonvulsivos. GALLAMINA: De eliminacin renal sin metabolizacin. Produce taquicardias mantenidas por accin inotrpica y efectos tiramnicos secundarios. Desaconsejada en pacientes con insuficiencia renal. No libera histamina. Pueden administrarse bolos repetidos. Actualmente su uso en medicina humana es nulo y est tambin desapareciendo de los quirfanos veterinarios, quedando su uso limitado a algunas especies de reptiles. 94 consulta

PIPECURONIO: Escasa biotransformacin. Eliminacin principalmente renal. Latencia de 2-6 minutos. Pueden administrarse bolos adicionales de aproximadamente 1/5 de la dosis inicial o establecer una infusin continua (aprox. 0,03 mg/kg/h) . Efecto prolongado en pacientes con insuficiencia renal y heptica. Accin prolongada asociado a agentes inhalatorios, algunos antibiticos y anticonvulsivos.

Reversin de los BNM

La reversin del bloqueo de los BNM no despolarizantes se basa en aumentar la cantidad de ACh en el receptor postsinptico, para lo cual se produce la inhibicin de la destruccin de ACh por la AChasa en sitios de transmisin colinrgica. Los frmacos utilizados se denominan anticolinestersicos. La decisin de escoger uno u otro depender de la Farmacologa de las sustancias elegidas, Profundidad del bloqueo, Disfuncin orgnica, Edad del paciente, Experiencia personal y Relajante muscular utilizado. Estas sustancias tienen tambin efectos nicotnicos y muscarnicos, por lo que en la mayora de los casos se recomienda la administracin previa de anticolinrgicos. Estos frmacos tienen efecto techo, por lo que a dosis mayores no producirn mayor reversin del bloqueo. Se recomienda comprobar el inicio de movimientos respiratorios indicadores de que el efecto del BNM est desapareciendo antes de administrar el reversor. Los frmacos ms utilizados son: NEOSTIGMINA (METILSULFATO) Es un reversor muy potente y su efecto es retardado por agentes halogenados. Se recomienda la administracin previa de anticolinrgicos. Se han descrito como efectos secundarios arritmias, hipotensin, paro cardaco; aumento de las secreciones, depresin respiratoria; nauseas, emesis; espasmos musculares; eritema y urticaria. Su uso est desaconsejado en caso de peritonitis y obstrucciones gastrointestinales. Dosis: 0,02-0,06 mg/kg IV lenta; Duracin: 60-80 min (efecto mximo a los 7-11 min). EDROFONIO No precisa de la administracin de anticolinrgicos, ya que tiene menos efectos muscarnicos. Es menos potente que la neostigmina, pero su latencia es de apenas unos minutos, por lo que tiene indudables ventajas. Se han descrito como efectos secundarios: convulsiones; bradicardia, disminucin del gasto cardaco; aumento de secreciones, constriccin bronquial; nauseas, aumento del peristaltismo, vmitos; debilidad, fasciculaciones. No debe utilizarse en: asma, obstruccin mecnica intestinal o de vas urinarias y arritmias cardacas. Dosis: 0,5 mg/kg IV lenta; Duracin: 60-80 min (efecto mximo en 1-2 min).

Monitorizacin de los BNM

Se basa en la utilizacin de un estimulador nervioso de potenciales evocados aplicado sobre un nervio de fcil acceso (gen. el nervio cubital). Debe medirse siem-

pre la respuesta basal (T0) a dicho estmulo en el paciente antes de administrar el BNM, ya que la profundidad el bloqueo se mide como el porcentaje de reduccin de respuesta. No debe utilizarse en animales conscientes. Se utiliza para medir la profundidad y permanencia del bloqueo, tanto al inicio y final del mismo para ajustar la dosis, como al final para elegir el momento de administracin del reversor y el paso a la ventilacin espontnea. Segn la intensidad y frecuencia aplicada, se clasifican los estmulos en:  Estimulacin simple: aplicacin de estmulos nicos a una frecuencia entre 0,1-1 Hz, bien utilizando un estmulo (0,1 Hz) cada 10 segundos, o bien aplicando un estmulo (1 Hz) cada segundo. Aunque puede aplicarse en pacientes no totalmente inconscientes, es el menos fiable para garantizar la completa recuperacin del bloqueo. Su uso es cada vez ms infrecuente  Estimulacin tetnica: se utilizan frecuencias de 50 Hz aplicadas durante 5 segundos. Si no existe bloqueo, o ste es de tipo despolarizante, la contraccin muscular se mantiene mientras dura el estmulo. Produce un intenssimo dolor, adems de poder ser causa de accidentes si se utiliza con el bistur elctrico. Es poco sensible, por lo que puede subestimarse el grado de bloqueo. No deben administrarse en perodos inferiores a 6 minutos entre dos estmulos tetnicos.  Cuenta postetnica: Se utiliza para evaluar bloqueos profundos, y slo cuando no se obtengan respuestas con otros patrones de estimulacin. Para ello, se administra un ttanos de 50 Hz durante 5 segundos y se contabilizan las respuestas tras aplicar estmulos simples de 1 Hz, comenzando 3 segundos despus de concluir el estmulo tetnico. Para cada relajante, existe una correlacin entre la cuenta postetnica y el tiempo que transcurrir antes de que aparezca la primera respuesta del tren de cuatro.  Tren de cuatro: Se administran 4 estmulos de 2 Hz en intervalos de 0,5 seg. Estos estmulos no deben repetirse antes de los 10 segundos, y preferentemente no antes de los 20 segundos. Cada estmulo del tren produce una contraccin, y la amplitud de la cuarta respuesta en relacin a la primera es el cociente T4/T1 TR La contraccin muscular provocada por el estmulo elctrico aplicada puede ser cuantificada por control visual, tctil, mecanomiografa o electromiografa. Facilitacin postetnica: en los BNM ND, la respuesta posterior ante estmulos simples se ve incrementada. Existen varias teoras al respecto, aunque ninguna ha conseguido imponerse de momento. Clnicamente se observa cuando, durante la aplicacin de estmulos tetnicos repetidos, aparecen contracciones que disminuyen paulatinamente, como si el msculo se hubiera despertado por unos instantes, volviendo a adormecerse seguidamente.

Bibliografa
Referencias bibliogrficas indicadas al final del monogrfico.

consulta 95

Autor
Dra. Tanya Duke DVM, DACVA, DECVA Western College of Veterinary Medicine University of Saskatchewan, Saskatoon Canada

CAPTULO VI

El presente captulo muestra las diferentes tcnicas de anestesia y analgesia loco-regional de uso clnico habitual en el perro y en el gato, no solamente como un excelente complemento a la anestesia general, sino como tcnicas nicas en variedad de procedimientos. Destacan por su eficacia la anestesia epidural lumbosacra, el bloqueo del plexo braquial en el perro y los bloqueos para procedimientos de odontologa. El captulo resume tambin los anestsicos locales de uso ms frecuentes en ambas especies.

Traduccin Dra. Olga Burzaco Becaria de Anestesia Servicio de Anestesia. Hospital y Clinica Quirrgica Facultad de Veterinaria, Universidad de Zaragoza

Tcnicas de Anestesia y Analgesia local y regional en el perro y el gato

unque el uso de anestesia general ha disminuido la necesidad de emplear tcnicas de analgesia local en perros y gatos, sigue habiendo un lugar para las mismas en la prctica de pequeos animales. Los bloqueos nerviosos locales o regionales pueden producir analgesia adicional en los pacientes anestesiados, o permitir la ejecucin de procedimientos simples en animales conscientes o sedados. Este artculo describe algunas de las tcnicas analgsicas ms usuales que pueden ser llevadas a cabo en la prctica.

Local and regional anaesthetic and analgesic techniques in the dog and cat
Summary This chapter shows in detail the most common techniques for local and regional analgesia in the dog and cat.Among them and due to its eficacy in providing analgesia as a complement to general anaesthesia are lumbar epidural analgesia, brachial plexus block and dental blocks. the chapter summarizes too the main local analgesic drugs to be used in the canine and feline species.

Farmacologa de los anestsicos locales

Los anestsicos locales previenen la rpida entrada de iones de sodio en los axiones nerviosos, lo que produce un potencial de accin que se propaga por va nerviosa. Debido a que existen diversos tipos de canales del calcio en los diferentes tejidos, los efectos de las drogas pueden variar tambin, existiendo

diferencias en la sensibilidad al bloqueo de las diferentes fibras nerviosas. Cada tcnica de anestesia locoregional posee sus propias caractersticas en cuanto a tiempo de latencia, duracin del efecto y toxicidad sistmica. Las diferentes funciones nerviosas no se bloquean simultneamente. La secuencia del bloqueo depende del lugar de la inyeccin y del tipo de droga, aunque se puede decir que el bloqueo comienza en primer lugar sobre las funciones de tipo autnomo (bloqueo simptico), seguido de la falta de sensacin al pinchazo, tacto y temperatura y por ltimo se produce el bloqueo motor. La secuencia descrita puede ser manipulada clnicamente, ajustando el volumen y la concentracin de la droga. Las fibras de conduccin lenta (tipo C) son las ms sensibles a los anestsicos locales (AL). Basndose en su estructura qumica, los anestsicos locales se clasifican como pertenecientes a los steres o a las amidas. Las drogas de la familia de

Palabras clave: Anestesia local; anestesia regional; anestesicos locales; perro, gato. Key words: Local anaesthesia; regional anaesthesia; local anaesthetic drugs; dog, cat.

Consulta Difus. Vet. 9 (77):97-104; 2001.

consulta 97

los steres incluyen la procana, cocana, tetracana y la benzocana, mientras que los asociados a las amidas incluyen la lidocana, la mepivacana y la bupivacana. La potencia de los anestsicos locales est asociada al grado de solubilidad lipdica, y la velocidad de actuacin se supone asociada a la constante de disociacin cida (pKa). Las bases no alteradas cruzan rpidamente la vaina nerviosa, y por lo tanto la formacin de mayor base aumenta la velocidad de inicio de su actuacin. Basndose en ello, algunos estudios aaden bicarbonato para aumentar el tiempo de accin del bloqueo. Dado que el sitio de accin del anestsico implica la estructura proteica de la membrana axonal nerviosa, la duracin de accin del anestsico local depender de su nivel de ligazn a las protenas.

 Resulta txica a dosis de 30 mg/kg por va IV.  Duracin del efecto 2 horas. Bupivacana (bupivacana, marcana)  Se presenta en solucin al 0,25% - 0,5% y 0,75%.  Ideal para anestesia epidural o espinal.  Muy liposoluble. Prolongada duracin de sus efectos (hasta 6 h).  Potencia muy superior a las anteriores.  Tde latencia muy largo (hasta 20 min).  Txica a dosis de 3 mg/kg.

Farmacocintica
La distribucin de la droga alrededor de un nervio depende del volumen usado, y la penetracin en la fibra nerviosa de su concentracin. As, la dilucin de la solucin anestsica aumentar el volumen inyectado sin exceder la toxicidad, pero la calidad del bloqueo puede verse afectada. La mayora de los anestsicos locales son inyectados alrededor de las fibras nerviosas, y la duracin del contacto de la droga con el nervio depende de la vascularizacin del tejido. Cuanto mayor es el flujo sanguneo a travs del tejido, ms rpido es absorbido el anestsico en la circulacin mayor. Para prolongar la duracin de la accin de un anestsico local, pueden aadirse ocasionalmente vasoconstrictores para constreir los vasos sanguneos y retrasar la absorcin. La adrenalina (epinefrina) puede ser usada a una dosis de 1:200.000 (5 g/ml) 1:400.000 (2,5 g/ml). Algunos procedimientos requieren anestesia local sin adrenalina, y esto siempre debe ser tenido en cuenta al utilizar dichas tcnicas. La eliminacin de la droga se produce a travs del hgado y de los pulmones. La colinesterasa plasmtica degrada las drogas pertenecientes a la familia de los steres y el grupo amida es degradado por oxidasas de funcin mixta en el hgado.

Anestsicos locales de uso clnico en pequeos animales

Esteres (COO): procana, cocana, tetracana, benzocana  Rpida metabolizacin por la colinesterasa plasmtica; inestables; pKa altos (la proporcin de forma liposoluble, no ionizada a pH fisiolgico es mayor); escasa unin a protenas plasmticas. Escaso poder vasoactivo (mayor duracin de sus efectos).  Este grupo es de escaso inters en clnica veterinaria, con escasa potencia de efectos. La tetracana es txica para los gatos. Amidas (CONH): lidocana, mepivacana, bupivacana  Metabolizacin heptica; muy estables; pKa menores prximos al fisiolgico; efectos ms rpidos; algunas son muy liposolubles; alta unin a protenas plasmticas.  Este grupo de drogas es utilizado ampliamente en clnica veterinaria, en la mayora de especies y ofrece una excelente posibilidad para el control del dolor intra y postoperatorio.  La adicin de adrenalina a las soluciones de uso clnico disminuye el pH de la misma disminuyendo la cantidad de droga ionizada disponible para que se difunda a travs de la membrana axonal, retrasando la aparicin del efecto. La finalidad vasoconstrictora de la adrenalina puede prolongar el resultado. Lidocana (xilocana)  Se emplea en solucin al 0,5% - 1% 2%.  Ideal para cualquier tipo de tcnica locoregional.  Tiempo de latencia 10-15 min.  Potencia intermedia y duracin corta (2 horas).  Puede resultar txica a dosis superiores a 10 mg/kg.  Tambin para uso tpico (EMLA). Mepivacana (mepivacana, carbocana)  Se presenta en solucin al 1% y 2%.  Ideal para cualquier tcnica locoregional.  Tiempo de latencia 5-10 min.  Potencia ligeramente superior a la lidocana. 98 consulta

Toxicidad
Pueden aparecer reacciones txicas a los anestsicos locales cuyos signos deben ser reconocidos y tratados lo antes posible. La dosis intravenosa de lidocana en el perro que puede producir convulsiones es 20,8 4 mg/kg (aunque se suele considerar dosis txica la de 10 mg/kg) y la de bupivacana es 4,31 0,36 mg/kg. El mximo volumen de lidocana al 2% inyectada en un gato de 4 kg de peso medio es de 2 ml. En pequeos pacientes es preferible disminuir la concentracin de anestsico local para aumentar el volumen. Una dosis intravenosa de bupivacana al 0,5% de 1,2 ml es suficiente para causar depresin cardiovascular en gatos. Toxicidad sobre el SNC Los signos de toxicidad del SNC generalmente se manifiestan con antelacin a los signos cardacos a excepcin de la bupivacana. El signo inicial es la depresin, que puede pasar desapercibido en pacientes sedados. Los signos clnicos degeneran en temblores y convulsiones (Grand Mal) a medida que progresa la toxicidad. El trata-

miento de las convulsiones es diacepam rectal o intravenoso (0,2-0,4 mg/kg), fenobarbital intravenoso (2-4 mg/kg, con un mximo de 20 mg/kg) o pentobarbital (5 mg/kg, con un mximo de 20 mg/kg). Si es preciso, debe asegurarse la va area y administrar oxgeno. Toxididad cardiovascular Los efectos de los anestsicos locales en el sistema cardiovascular estn mediados a travs de acciones directas sobre el sistema vascular e interferencias el el sistema nervioso autnomo. Los anestsicos locales disminuyen la conductividad elctrica y la fuerza de contraccin del miocardio, y las arritmias cardacas son frecuentes. La intensa depresin de los tejidos conductivos producida por la bupivacana puede ser difcil de paliar si el tratamiento no se inicia con prontitud, mientras que la cardiodepresin de la lidocana presenta menor dificultad en su tratamiento. En ambos casos, el tratamiento debe ser dirigido hacia el soporte cardiovascular, con oxgeno e inotrpicos positivos como la dobutamina. Metahemoglobinemia La metahemoglobinemia se produce cuando el in ferroso (Fe2+) de la hemoglobina es oxidado a frrico (Fe3+), en cuyo caso la hemoglobina no es capaz de transportar oxgeno o dixido de carbono; pero los perros pueden tolerar concentraciones de metahemoglobina de hasta el 20%, aunque mostrarn signos de fatiga, debilidad, disnea y taquicardia a concentraciones entre 20 y 50%. La prilocana, la benzocana, la lidocana y la procana pueden causar metahemoglobinemia. El tratamiento consiste en oxigenoterapia e inyeccin intravenosa de azul de metileno (1,5 mg/kg). Toxicidad tisular Los anestsicos locales pueden causar irritacin, siendo el msculo esqueltico el tejido ms sensible. Los agentes potentes con acciones prolongadas y alta solubilidad lipdica como la bupivacana parecen ser ms propensos a causar dao tisular. Reacciones alrgicas Aunque el nmero de incidentes es bajo, los anestsicos tipo ster son los ms propensos a producir alergias, aunque algunos conservantes que acompaan a estas drogas como el metilparabeno tambin han sido implicados en algunas reacciones de tipo alrgico.

Dermatolgica El spray de cloruro de etilo puede ser usado para proporcionar anestesia de corta duracin para la piel. Su accin analgsica se diferencia del resto de anestsicos locales en que se produce por fro, al evaporarse muy rapidamente. El spray se aplica durante unos segundos y porporciona suficiente analgesia para biopsias de piel o incisin de abscesos. Las limitaciones incluyen el riesgo de congelacin (si se enfran zonas extensas), la corta duracin del efecto (menos de 3 minutos) y la naturaleza inflamable del cloruro de etilo. Se ha desarrollado una nueva presentacin comercial que contiene una mezcla de lidocana y prilocarpina con una buena penetracin en las capas de la piel (crema Emla, Astra Pharmaceuticals). La mezcla proporciona anestesia tras 40 minutos de aplicacin. El rea a desensibilizar se cubre con un apsito limpio para prevenir que el paciente ingiera la crema. Es til de forma previa a la colocacin de catteres intravenosos o intraarteriales en animales nerviosos. Heridas abiertas Las pequeas heridas en la mucosa pueden ser reparadas tras rociar con un spray anestsico local (lidocana al 10%), el mismo que se utiliza para insensibilizar la laringe en la maniobra de intubacin endotraqueal. Se insensibiliza la superficie mucosa hasta una profundidad de 2 mm tras una latencia de 1-2 minutos y dura al menos 15 minutos. Debe evitarse sobredosificar, ya que cada spray contiene 10 mg de lidocana. Las preparaciones con benzocana deben ser evitadas debido al riesgo de metahemoglobinemia. Este anestsico es especialmente txico en el gato. En las pequeas laceraciones e incisiones de la piel, la instilacin de una pequea cantidad de bupivacana al 0,25% en la herida, una espera de unos 2 minutos y la repeticin de la instilacin, puede proporcionar una analgesia efectiva.

Anestesia por infiltracin

Las pequeas heridas pueden ser reparadas tras la aplicacin de anestesia infiltrativa. Las soluciones anestsicas se depositan en el rea a desensibilizar mediante mltiples inyecciones intradermales y/o subcutneas. Se utiliza lidocana (0,5-2%) evitando alcanzar la dosis mxima de 10 mg/kg. Tras la primera insercin de la aguja y depsito de la solucin, pueden realizarse las consecutivas inserciones a travs del tejido desensibilizado por la primera inyeccin. Debe evitarse contaminar la aguja con tejido infectado cuando se coloque la solucin alrededor de un absceso. El volumen de lidocana usado depende del rea, pero generalmente pueden usarse entre 2 y 5 mg/kg de lidocana. Si se utiliza asociada a adrenalina, la dosis total puede ser aumentada hasta 5-8 mg/kg. Para disminuir la concentracin y por lo tanto incrementar el volumen, puede diluirse la lidocana con suero salino estril, evitando el agua estril. La dosis total debe ser reducida en un 30-40% en perros geritricos, enfermos o caqucticos. Las soluciones con adrenalina no deben ser administradas en zonas irrigadas por arte-

Anestesia tpica
Ocular Los anestsicos locales pueden ser aplicados tpicamente para desensibilizar la crnea para procedimientos menores y exmenes. Las drogas usadas son soluciones comerciales de proparacana al 0,5%, tetracana y butacana al 2%. Las drogas rpidamente desensibilizan la crnea y los efectos duran generalmente 10-15 minutos, pero pueden repetirse las dosis hasta alcanzar un mximo de 2 horas sin efectos secundarios relevantes. Los perros y gatos toleran mejor la administracin de la solucin si ha sido calentada adecuadamente antes de la instilacin.

consulta 99

Fotografa 1. Direccin de la aguja para anestesia de nervio oftlmico.

rias terminales como las orejas o la cola. Asimismo, los vasoconstrictores deben ser evitados en perros con piel fina. Al igual que existe riesgo de vasoconstriccin severa y necrosis tisular, la adrenalina puede causar arritmias cardacas, especialmente si se utilizan conjuntamente anestsicos sensibilizantes del miocardio como el halotano. Hay que evitar las inyecciones subfasciales e intraarteriales si las soluciones contienen adrenalina. Las inyecciones intradermicas de lidocana pueden causar molestia inicial, lo que puede evitarse aadiendo bicarbonato sdico a razn de 1:9 (bicarbonato:lidocana).

Analgesia intraarticular
La bupivacana al 0,25 0,5% ha sido empleada para rellenar el espacio articular tras la ciruga. La analgesia puede ser mejorada aadiendo 0,1 mg/kg de morfina.

La cabeza
Zona ocular
Fotografa 2. Direccin de la aguja para bloqueo auriculopalpebral.

AKINESIA DEL OJO La anestesia de los nervios oftlmicos (fotografa 1) es un bloqueo de utilizacin mas segura que la anestesia retrobulbar, ya que el ltimo lleva asociado riesgo de inyeccin subaracnoidea directa, causante de parada cardiorrespiratoria, inyeccin intravascular y absorcin sistmica. Se utiliza una aguja de 2,5 cm de 22G, insertada ventralmente al arco zigomtico por debajo del canto lateral del ojo, hacia la rama mandibular. La punta de la aguja se avanza fuera del borde rostral de la rama y dirigida medialmente en una direccin mediodorsal hacia los nervios lagrimal, oculomotor, troqueal y oftlmico que emergen de la fisura orbital. BLOQUEO AURICULOPALPEBRAL Este bloqueo no proporciona analgesia, aunque evita el parpadeo y por lo tanto facilita el examen oftalmolgico. La rama temporal del nervio facial se divide en dos ramas que inervan el msculo orbicular. El nervio se alcanza introduciendo una aguja bajo la piel y la fascia por encima del punto medio del tercio caudal del arco zigomtico, donde cambia su direccin a medial. Se inyecta en este punto 1 ml de anestesia local (fotografas 2 y 3). Labio superior, techo de la cavidad nasal y piel por encima del foramen infraorbitario La desensibilizacin de esta rea requiere el bloqueo del nervio infraorbitario, para lo cual la aguja es insertada en el foramen infraorbitario, bien a travs de la piel, bien en el rea de la enca superior aproximadamente 1 cm craneal al borde seo labial del foramen infraorbitario (fotografa 4). Se inyecta entre 0,5 y 1 ml de lidocana al 2% con una aguja de 20-25 G entre 2,5 y 5 cm de largo. La penetracin en el canal infraorbitario puede realizarse

Fotografa 3. Realizacin clnica del bloqueo auriculopalpebral en un gato.

Fotografa 4. Direccin de la aguja para bloqueo del nervio infraorbital.

100 consulta

mejor curvando ligeramente la aguja, de modo que no sea detenida por la pared medial del canal. Analgesia dental: maxilar, dientes superiores, nariz y labio superior El anestsico local es depositado alrededor del nervio maxilar donde cruza perpendicularmente al hueso palatino, entre el foramen maxilar y el foramen rotundum (fotografa 5). La aguja se dirige medialmente 90 medialmente al borde del proceso zigomtico y aproximadamente 0,5 cm caudal al canto lateral del ojo. El anestsico local (0,25-1 ml) se deposita alrededor del nervio maxilar. MANDBULA Y DIENTES INFERIORES La rama inferior alveolar del nervio mandibular en su entrada al foramen mandibular es bloqueado con una aguja insertada 0,5-1 cm rostral al proceso angular y se avanza 1-2 cm dorsalmjente a lo largo de la superficie medial de la rama de la mandbula hacia el palpable foramen mandibular. El foramen mandibular puede ser palpado de forma intraoral en perros, y la punta de la aguja guiada hacia el foramen (fotografas 6, 7, 8 y 9).

Fotografa 5. Direccin de la aguja para bloqueo del nervio maxilar.

Extremidades
Bloqueo del nervio digital Se introduce percutneamente una aguja de 2225 G en las superficies laterales del dedo a bloquear, o ms proximalmente si el dedo entero requiere analgesia (figura 1). A continuacin se introduce anestesia local sin adrenalina (0,2-1 ml) en cada punto, evitando las dosis totales txicas en las inyecciones mltiples. Bloqueo para desungulacin en el gato Puede proporcionarse analgesia para la desungulacin en gatos bloqueando la inervacin de la garra con 0,1 ml de bupivacana al 0,5% en el punto indicado en la figura 2. No debe excederse la dosis txica de 4 mg/kg de bupivacana. Analgesia Regional Intravenosa Este bloqueo puede proporcionar 60-90 minutos de analgesia a una extremidad de cada miembro anterior o posterior mediante la aplicacin de un torniquete y la inyeccin del anestsico local de forma distal al mismo. La analgesia se localiza desde el torniquete hacia abajo. Resulta ms conveniente en general, colocar previamente un catter intravenoso en una vena superficial (ceflica o safena) distal al torniquete, ya que puede ser difcil identificar una vena tras la exanguinacin y aplicacin del torniquete. Una vez que el catter est asegurado, se exanguina el miembro envolviendo el mismo en una venda de Esmarch o mantenindolo por encima del nivel del corazn durante pocos minutos. Debe procederse con cuidado a fin de no descolocar el catter con la venda. A continuacin se aprieta el torniquete con objeto de obstruir el flujo sanguneo arterial. Puede utilizarse un manguito de esfigmomanmetro e hincharlo hasta superar la presin sis-

Fotografa 6. Direccin de la aguja para bloqueo del nervio mandibular.

Fotografa 7. Direccin de la aguja para bloqueo del nervio mandibular.

consulta 101

Figura 1

Punto de insercin para el bloqueo de todas las falanges del dedo.

Fotografa 8. Direccin de la aguja para bloqueo del nervio mandibular.

Punto de insercin para el bloqueo de la 2 y 3 falange.

Figura 2
VISTA DORSAL N. Radial VISTA PALMAR N. Mediano N. Ulnar N. Ulnar Bloqueo del N. Ulnar. Punto de inyeccin Bloqueo del N. Ulnar y Mediano. Punto de inyeccin

Fotografa 9. Bloqueo mentoniano en el perro.

Bloqueo del N. Radial. Punto de inyeccin

Figura 3
T2 C T1 C C C

Fotografa10. Anestesia regional intravenosa o bloqueo de Bier en un perro. Colocacin del torniquete para la isquemia fra de la extremidad.

Aguja insercin N. Musculocutneo N. Axilar N. Radial N. Ulnar N. Mediano

Figura 4
Insercin de la aguja

L7

Espacio lumbosacro S1

Fotografa 11. El bloqueo intercostal es muy eficaz para el control del dolor post-toracotoma. Imagen de un perro a las 24 h de ser intervenido.

Mdula espinal

Espacio epidural

102 consulta

tlica. Una vez asegurado el torniquete, se quita la venda de Esmarch y seguidamente se inyectan 2,55 mg/kg de lidocana al 2% a travs del catter con una ligera presin. La analgesia se evidencia a los 510 minutos. El torniquete no debe ser mantenido ms de 90 minutos para evitar complicaciones a causa de la exsanguinacin. Evitar el uso de bupivacana en este tipo de bloqueos debido a sus fuertes efectos cardiotxicos (fotografa 10). Bloqueo del plexo braquial Este bloqueo proporciona analgesia para la extremidad superior por debajo del codo. El procedimiento obtiene mejores resultados en perros profundamente sedados o anestesiados. Para su consecucin se inserta una aguja espinal de 7,5 cm y de calibre 20-22 G medialmente a la articulacin de la escpula y paralela a la columna vertebral hacia la unin costocondral (figura 3). El extremo distal de la aguja debe reposar exactamente caudal a la espina de la escpula. El clnico debe comprobar que la aguja no ha sido introducida en un vaso sanguneo mediante aspiracin con una jeringa. Se administran 2 mg/kg de bupivacana al 0,5% en varios bolos, la mitad del volumen total cuando la punta de la aguja se encuentra caudal a la espina de la escpula y el resto a medida que la aguja es retirada (aspirando con cada inyeccin). Pueden transcurrir hasta 15 minutos antes de la aparicin de los signos de bloqueo. Con objeto de aumentar el volumen de bupivacana puede diluirse aadiendo suero salino en cantidad equivalente a un tercio de su volumen inicial.

Fotografa 12. Bloqueo pleural, difcil de realizar en la prctica, aunque de gran efectividad si se consigue.

El trax
Bloqueo de nervios intercostales Este bloqueo es frecuentemente usado para reducir el dolor tras una toracotoma lateral, un drenaje pleural o fractura de costillas (fotografa 11). Se bloquean los nervios adyacentes intercostales craneales y caudales a la incisin o herida (4 espacios en total). Se localiza el borde caudal de la costilla cercano al foramen intervertebral y se inyecta entre 0,25 y 1 ml de bupivacana al 0,5% dependiendo del tamao del mismo sin rebasar la dosis total txica de 4 mg/kg. El bloqueo ser realiza mejor a medida que el cirujano cierra la toracotoma lateral ya que los nervios se localizan ms fcilmente en este momento. Analgesia pleural La administracin de analgesia local a travs de un catter en el espacio pleural puede proporcionar analgesia para el dolor en toracotomas laterales y esternales, fractura de costilla y exresis de metstasis de la pared torcica Debe procederse al emplazamiento percutneo de un catter en el espacio pleural, o bien aprovechar un drenaje torcico previamente colocado. Debe confirmarse la localizacin en el espacio pleural del catter percutneo, mediante la deteccin de presin negativa. Debe sedarse al perro e infiltrar el borde caudal de la costilla con analgesia local para permitir la insercin del catter. Se inserta una aguja

de punta Huber (Touhy) con un poco de suero salino estril en el extremo de conexin del can de la aguja a la jeringuilla. La aguja se se aproxima a la pleura y la gota de salino desaparece cuando la presin negativa del espacio pleural succiona la gota. Se puede introducir un catter de tubo silstico mdico fenestrado graduado, avanzndolo 3-5 cm por delante de la punta de la aguja con mnima resistencia. Se inyectan 1-2 mg/kg de bupivacana al 0,5%. Puede existir cierta molestia inicial que desaparece a medida que se evidencia la analgesia. El perro debe ser colocado en decbito lateral con el lado incidido hacia abajo, de modo que la anestesia local se almacene y distribuya sobre el lugar de la incisin. Los perros con esternotomas deben ser colocados en recumbencia esternal durante 10 min para permitir que la droga alcance las zonas interesadas. Debe asegurarse de que el catter intrapleural no quede abierto a la atmsfera para evitar la formacin de pneumotrax. Es importante una estricta tcnica estril para prevenir complicaciones como piotrax. No se recomienda esta tcnica en pacientes con efusin pleural, pleuritis o excesivo sangrado en la cavidad (fotografa 12).

Epidural lumbosacra
Este procedimiento es relativamente sencillo de poner en prctica en perros y gatos sedados o anestesiados. La tcnica puede ser realizada aisladamente o puede asociarse a una anestesia general para ampliar la analgesia. Existen varias drogas y combinaciones que pueden emplearse dependiendo del efecto deseado. Tcnica Se palpan los puntos craneales del lion con el pulgar y el dedo medio de la mano izquierda utilizando el dedo ndice para localizar el punto exacto de insercin. La unin lumbosacra se localiza justo caudal a la ltima vrtebra lumbar (figura 4) y se advier-

consulta 103

debe ser inyectada lentamente durante 30-60 segundos y tampoco debe encontrar resistencia (fotografas 13 y 14). Ocasionalmente, la aguja encuentra un obstculo nada ms atravesar la piel y la capa muscular, lo que indica que choca con el techo de la vrtebra. La aguja debe reorientarse tanteando el obstculo entre L7 y S1. Debe evitarse que la aguja penetre el disco lumbar y puncione el colon, ya que puede causar formacin de abscesos al ser retirada. Las agujas espinales largas de 7 cm solo deben ser usadas en perros grandes por clnicos con experiencia. Tambin pueden ser colocados catteres para administraciones de analgsicos epidurales durante perodos mas largos. Los equipos comerciales contienen agujas Tuohy, que son adecuadas para perros medianos y grandes. La aguja Tuohy debe ser insertada en un ngulo de 20 con la vertical en direccin craneal para mantener la luz libre para la insercin de un catter flexible. La aguja es retirada y el catter cerrado y fijado de forma segura y asptica en su lugar. Las contraindicaciones de las tcnicas epidurales incluyen anatomas distorsionadas o deformes, defectos de la coagulacin sangunea y septicemia o infecciones sobre el lugar de puncin. Frmacos empleados en el espacio epidural Pueden utilizarse analgsicos locales solos o mezclados con opioides para una analgesia ms efectiva. La lidocana al 2%, mepivacana al 2%, bupivacana al 0,5% o ropivacana al 0,75% pueden ser usadas a dosis de 1 ml/5 kg para analgesia hasta el rea torcica (epidural alta). La duracin del efecto analgsico depende de la droga utilizada. El rango est comprendido entre 1 hora con lidocana a 4-6 horas con bupivacana o ropivacana. Los efectos colaterales del uso de anestsicos locales dependern de la extensin del bloqueo. Si el bloqueo se extiende hasta el nivel del rea toracolumbar puede observarse hipotensin, debido al bloqueo de la salida simptica lumbar del sistema nervioso autnomo. Una extensin an ms craneal del bloqueo (sobredosis) produce insuficiencia respiratoria, parlisis respiratoria y convulsiones. Puede aadirse sulfato de morfina o preferiblemente morfina sin ningn otro compuesto (Epimorph ) a una dosis de 0,1 mg/kg a la solucin analgsica local, o incluso ser usada de forma nica, hasta un volumen total de 1 ml/10 kg aadiendo SSF. La hidromorfona (0,1 mg/kg) u oximorfona (0,1 mg/kg) pueden utilizarse en vez de la morfina. La analgesia inducida por opioides puede durar hasta 24 horas con la morfina y 8 horas con la oximorfona. Los opioides solos en anestesia epidural no causan hipotensin, pero raramente pueden causar prurito intenso o incontinencia urinaria.

Fotografas 13 y 14. Anestesia epidural lumbosacra en el perro. Tcnica para la colocacin de la aguja. El animal puede estar en decbito esternal, como es el caso, o en decbito lateral.

te algo similar a una depresin. Se inserta una aguja espinal de 2,5-7,5 cm perpendicular al dorso del paciente. La penetracin de la duramadre y la entrada al espacio epidural puede ser detectada por una sensacin de falta de resistencia. Si se inserta ms la aguja se vuelve a encontrar resistencia cuando la aguja choca con el suelo seo del espacio espinal. Debe observarse la cabeza de la aguja para detectar presencia de sangre o lquido cerebroespinal. Puesto que el saco dural se localiza ms abajo en gatos y perros pequeos o jvenes, puede observarse lquido cerebroespinal fluyendo de la aguja. En este momento, debe cesar la inyeccin epidural, reintentarse o inyectar slo entre un cuarto y un tercio de la dosis original de droga. La observacin de sangre es indicativa de haber alcanzado un seno venoso ventral; la aguja debe ser retirada e intentar nuevamente el procedimiento. Debe evitarse la inyeccin intravascular de anestesia local debido al riesgo de toxicidad. Si ninguno de los expuestos fuera el caso, debe comprobarse el emplazamiento de la aguja, introduciendo unos 0,5 ml de aire sin resistencia. La droga 104 consulta

Bibliografa
Expuesta al final del monogrfico.

Autores
Dr. Antonio G. Cantalapiedra Profesor Titular Hospital Rof Codina Facultad de Veterinaria de Lugo, Universidad de Santiago

CAPTULO VII

La monitorizacion anestsica en los pequeos animales es el complemento fundamental a un adecuado y correcto manejo anestsico del paciente quirrgico, para reconocer rpidamente cualquier accidente, considerar su gravedad y valorar la respuesta al tratamiento instituido. A lo largo de este captulo se revisan a las tcnicas y mtodos de monitorizacin respiratoria, cardiovascular y de otras constantes vitales del perro y gato anestesiados.

Dr. J. Ignacio Cruz CertVA, DECVA. Profesor Titular Responsable del Servicio de Anestesia del Hospital y Clnica Quirrgica Facultad de Veterinaria de Zaragoza C/ Miguel Servet, 177 50013 Zaragoza

Monitorizacin anestsica en los pequeos animales

a muerte de un animal de compaa durante un procedimiento anestsico quirrgico es una experiencia estresante tanto para el veterinario como para el dueo, y no es infrecuente, de acuerdo con la informacin epidemiolgica disponible (captulo II), que se produzca una fatalidad y el profesional puede pensar que es una consecuencia inevitable de todo procedimiento anestsico. Algunas muertes en realidad s son evitables y es precisamente este dato el que debe motivar al veterinario a mejorar sus procedimientos para evitar o, al menos, reducir estos accidentes. Por ejemplo, si hubiramos detectado un descenso en la frecuencia respiratoria 15 min antes de que se produjera el paro respiratorio, hubiramos podido hacer algo al respecto? la respuesta posiblemente es afirmativa y por lo tanto se plantea la necesidad de disponer de algn equipo de monitorizacin. La palabra monitorizar significa vigilar, observar y verificar. Aplicado este significado a la anestesia, la

Monitoring anaesthesia in small animals

Summary Anaesthetic monitoring is of vital importance in order to detect any complication that can occur while the animal undergoes surgery, as well as to assess how dangerous is it and how the animal responds to therapeutic measures in order to correct it. The chapter reviews the monitoring techniques of the cardiovascular and respiratory systems as well as other vital signs of the anaesthetised dog and cat.

monitorizacin consiste en efectuar esas acciones sobre los signos vitales del animal inconsciente. La monitorizacin anestsica, pues, puede definirse como la aplicacin de tcnicas fsicas o instrumentales que permiten observar y vigilar la evolucin de las constantes vitales de un paciente durante la anestesia y recuperacin anestsica con el propsito de cubrir tres grandes objetivos:  Reconocer rpidamente accidentes y complicaciones.  Considerar su gravedad y opciones teraputicas.  Valorar la respuesta al tratamiento. La monitorizacin debe ir acompaada de la posibilidad de hacer algo, de corregir las situaciones comprometidas para el animal. Cualquier aparato de monitorizacin, por ms sofisticado que sea, es de escasa utilidad si no se est en disposicin de comprender la informacin que ofrece y tomar medidas al respecto. Cualquier clnico ha monitorizado alguna vez a un paciente, aunque no haya sido consciente de ello.

Palabras clave: Monitorizacion anestesica; perro; gato. Key words: Anaesthetic monitoring; dog; cat.

Consulta Difus. Vet. 9 (77):97-104; 2001.

consulta 105

Por ejemplo la observacin del color de las mucosas, el patrn repiratorio y la calidad del pulso, son valoraciones realizadas rutinariamente durante el acto anestsico. Desgraciadamente, el veterinario clnico tiene que actuar como cirujano y anestesista al mismo tiempo, lo que ocasiona que se preste slo una mnima atencin al paciente en el quirfano. Es en estas circunstancias cuando la moderna tecnologa puede ayudarnos a evitar problemas. Un monitor de frecuencia respiratoria, a modo de ejemplo, no se distrae, no se cansa y no se duerme. Como en otros aspectos de la prctica veterinaria existen limitaciones prcticas y econmicas a la hora de plantear qu modelo y cuntos monitores se necesitan para hacer frente a las necesidades de la clnica habitual. Las razones, pues, que justifican la adquisicin de equipos de monitorizacin se pueden resumir en las siguientes:  Algunos parmetros clnicos, como por ejemplo la ETCO2, slo pueden medirse con ayuda instrumental.  Los monitores son mucho ms sensibles que nuestros sentidos a la hora de valorar cambios en algunas constantes. La pulsioximetra es capaz de detectar descensos de la SaO2 mucho antes de que aparezca la cianosis.  En general, cuanta mayor informacin de un paciente se posea, mejor se podr tomar una decisin en cuanto al mejor modo de proceder.

 La informacin que suministran los monitores es directa y preparada para su anlisis.  Los pacientes se pueden monitorizar a distancia.  Se puede utilizar los registros de monitorizacin como pruebas en caso de demandas o accidentes.  Los datos de la monitorizacin son reales, se pueden archivar y se pueden emplear para publicar los resultados, efectuar estudios estadsticos y retrospectivos, eliminando el componente subjetivo en la valoracin clnica del animal. Entre las desventajas que cabe citar se destacan :  El precio. Normalmente los equipos son caros.  Ineficaces y peligrosos si se utilizan errneamente.  Se precisa tiempo para preparar el monitor y calibrarlo, etc.  Se precisa un nivel de conocimientos suficiente para interpretar los datos que se obtienen y actuar en consecuencia.

Nivel de monitorizacin recomendable

En anestesia humana se recomiendan unos estndares mnimos en cuanto a monitorizacin se refiere (SaO2, ECG, TA) (tabla 1). Sin embargo, todava son pocos los hospitales, clnicas y centros veterinarios, incluso en pases muy desarrollados, que alcancen este nivel en la prctica clnica veterinaria. Uno de los monitores que debe figurar en primer lugar en la lista de adquisicin es el que suministre informacin sobre el estado del aparato cardiovascular. Tanto la frecuencia cardaca (FC) como la presin arterial (PA) son parmetros que requieren un seguimiento constante. El ECG es menos til para indicar el estado de la circulacin, pero es nico para controlar la aparicin de arritmias. Algn monitor respiratorio tambin debe tener prioridad. Podemos utilizar respirmetros (volumen corriente: Vt y volumen minuto: Vm), aunque un capngrafo (ETCO2) es ideal para evaluar la mecnica ventilatoria y el intercambio gaseoso. A continuacin detallamos de forma ms concreta cmo monitorizar un animal anestesiado.

Tabla 1
Normas de monitorizacin intraoperatoria bsica de la Sociedad Americana de Anestesistas1 Norma I. Personal cualificado de anestesia. Personal cualificado de anestesia debe de estar presente en los quirfanos para la realizacin de anestesias generales, regionales y vigilancia anestsica monitorizada durante todo el procedimiento. Norma II. La oxigenacin, ventilacin, circulacin y temperatura debern ser evaluadas continuamente. Oxigenacin 1. Analizador de oxgeno para gases inspirados. 2. Observacin del paciente. 3. Pulsioximetra. Ventilacin 1. Auscultacin. 2. Observacin del paciente. 3. Observacin de la bolsa de reserva. 4. Capnometra/capnografa (ETCO2). Circulacin 1. ECG continuo. 2. Frecuencia cardaca y presin arterial (cada 5 minutos). 3. Auscultacin cardaca. 4. Palpacin del pulso. 5. Plestimografa del pulso. 6. Pulsioximetra. 7. Trazo de presin intraarterial. Temperatura 1. Temperatura corporal y cutnea.
1

Monitorizacin respiratoria
El mantenimiento de una adecuada funcin respiratoria es el requisito ms indispensable para la realizacin de una anestesia segura. Elevaciones excesivas de la presin arterial de CO2 (PaCO2) o decrecimientos moderados pero sostenidos de la presin arterial de O2 (PaO2) durante la anestesia tienden a provocar alargamientos en los tiempos de despertar o problemas de insuficiencia renal, heptica o cardaca en el perodo postoperatorio. Durante la anestesia general hay siempre una tendencia a que la PaO2 sea menor (hipoxemia) que la observada en la misma especie cuando estn despiertos y respirando

Aprobadas el 21/10/86, y enmendadas el 23/10/90, para entrar en vigor el 01/01/91.

106 consulta

el mismo porcentaje de oxgeno. Tambin la PaCO2 suele presentar valores superiores en animales anestesiados (hipercapnia). La anestesia modifica la respiracin de tres formas: Reduciendo la respuesta de los quimioreceptores centrales sensibles a las subidas del CO2. Al reducir la respuesta de los quimioreceptores centrales sensibles a las subidas del CO2, va a permitir que se produzca ventilacin deprimida con incremento de los niveles de CO2 y decrecimiento del pH. A mayor profundidad anestsica mayor depresin de los receptores y mayor acumulacin de CO2. Provocando reducciones del volumen minuto, bien reduciendo la frecuencia respiratoria o bien el volumen tidal. Esta reduccin del volumen minuto se debe a la depresin de la musculatura respiratoria (intercostal y diafragmtica) y a la prdida de elasticidad de la va area. Dicha reduccin depende del anestsico y de la especie sobre la que est actuando. Incrementando los desequilibrios ventilacin/ perfusin. Se incrementan las reas pulmonares que, estando correctamente perfundidas, no estn correctamente ventiladas (shunt de perfusin) y las reas pulmonares que, estando adecuadamente ventiladas, no estn perfundidas (ventilacin con espacio muerto alveolar). Las razones de los desequilibrios ventilacin/perfusin son la reduccin del gasto cardaco y del volumen tidal que tienen lugar durante la anestesia y que alteran las presiones hidrostticas a nivel pulmonar. Estos desequilibrios se acentan con el decbito y son mucho ms intensos en los grandes animales (quidos y bovino). Como resumen podemos sealar que la anestesia provoca depresin respiratoria y que sta se pone de manifiesto:  Aumentando la PaCO2.  Disminuyendo el volumen minuto.  Disminuyendo la PaO2. Conocidos ya los efectos adversos de la anestesia sobre la ventilacin, se indican las distintas tcnicas de monitorizacin en cada caso con sus ventajas e inconvenientes. Respira el paciente? Desde el punto de vista respiratorio, lo primero y ms bsico que precisamos conocer es si el paciente respira y con qu frecuencia. MTODOS VISUALES Para detectar los movimientos respiratorios se puede recurrir a tcnicas visuales tales como observar las oscilaciones del baln de reserva del circuito anestsico o las excursiones de la caja torcica. El gran inconveniente de este sistema es que muchas veces el paciente est cubierto con paos de campo y es difcil observar las excursiones del trax y otras veces lo que no es visible es el baln de reserva. Adems, normalmente en la prctica privada quien anestesia y quien practica la ciruga coinciden, por lo que no puede estar muy pendiente de otras cosas.

Fotografa 1. Fonendoscopio esofgico conectado a un amplificador, con sondas esofgicas de diferentes calibres.

Fotografa 2. Monitor de apnea. El termistor colocado por dentro del conector del tubo endotraqueal detecta cambios en la temperatura del aire espirado, indicando el intervalo en segundos entre dos movimientos respiratorios.

MTODOS SONOROS Para solventar las deficiencias reseadas se recurre a dispositivos sonoros. El estetoscopio esofgico Consta de una sonda, que se introduce por el esfago hasta situar su extremo distal a la altura del pericardio, conectada a un amplificador de sonido que permite escuchar los latidos cardacos y los movimientos respiratorios (fotografa 1). El monitor de apnea Dispositivo electrnico que conectado al tubo endotraqueal detecta el flujo de aire y emite un pitido coincidiendo con cada espiracin (fotografa 2). Presenta dos botones de control; uno que permite ajustar la sensibilidad del equipo y en pacientes de pequeo tamao, cuyo volumen tidal es reducido se suele colocar la sensibilidad al mximo; otro botn controla el tiempo de apnea en segundos y est

consulta 107

conectado a una alarma. En funcin del tamao del paciente y de su frecuencia respiratoria tendremos que ajustar el tiempo de apnea. INCONVENIENTES DEL MONITOR DE APNEA Los veterinarios tienden a seleccionar mxima sensibilidad por lo que el paciente puede estar mal intubado (en esfago) y el monitor emitir un pitido con cada respiracin al detectar flujo de aire procedente del estmago. Con estos dispositivos lo nico que se conoce es la frecuencia respiratoria, con valor muy limitado si no se referencia el volumen tidal. Asimismo, se desconoce los niveles sanguneos y alveolares de O2 y CO2. Espirometra El siguiente nivel de monitorizacin respiratoria es conocer la cantidad de aire que intercambia el paciente. La espirometra o ventilometra permite conocer de forma continua e inmediata el volumen tidal, la frecuencia respiratoria y el volumen minuto. El volumen tidal normal suele estar entre 10-20 ml/kg. El volumen minuto se encuentra entre 150-250 ml/kg/min. Valores de volumen minuto inferiores a 100 ml/kg/min se consideran insuficientes y requieren de terapia ventilatoria. Lo que realmente interesa conocer no es el volumen tidal ni el volumen minuto sino el volumen alveolar o la ventilacin alveolar por minuto, es decir, el aire que realmente alcanza los alveolos y participa en el intercambio gaseoso. INCONVENIENTE DE LA ESPIROMETRA El gran inconveniente de la espirometra es que proporciona informacin de la cantidad de aire que entra y sale de los pulmones, pero no informa si el intercambio gaseoso a nivel alveolo-capilar es adecuado o no. Si existe una porcin importante del pulmn que est correctamente ventilada pero mal perfundida (ventilacin con espacio muerto alveolar) en estos alveolos no hay intercambio gaseoso, aunque s que participan en el intercambio boca-nariz/pulmn.

Al aumentar el volumen de espacio muerto alveolar, aumenta el espacio muerto fisiolgico y disminuye el volumen alveolar. Para tratar de solventar el defecto de la espirometra sera interesante conocer los niveles sanguneos de O2 y CO2 a nivel arterial ya que de esta forma podemos determinar si se produce un adecuado intercambio gaseoso a nivel alveolar. Gasometra La gasometra es la nica tcnica invasiva que permite conocer los niveles de O 2 y CO2, el pH y el exceso de bases en sangre arterial o venosa y de esta forma determinar el estado ventilatorio del paciente. INCONVENIENTE TIENE LA GASOMETRA  Es una tcnica invasiva y complicada que requiere de cateterizacin de una arteria.  La informacin que proporciona no es continua ni inmediata, pues una vez extrada la muestra hay que realizar la prueba laboratorial. En la prctica se suele realizar una gasometra cada 20-30 minutos de anestesia.  Es una prueba econmicamente costosa. Qu arteria se cateteriza en funcin de la especie?  Perro: femoral o metatarsiana dorsal.  Gato: femoral. Cmo extraer y conservar la muestra?  Siempre con jeringas con heparina.  Evitar la oxigenacin de la muestra.  Realizar el anlisis inmediatamente.  Se puede almacenar durante 1-2 horas en hielo picado. Para solventar los defectos de la gasometra se han diseado una serie de monitores que permiten conocer aproximadamente los niveles de O2 y CO2 a nivel arterial de forma continua, e instantnea, sin necesidad de cateterizacin arterial y con menor coste. Capnometra / capnografa El capngrafo/capnmetro es un monitor que mide de forma continua la concentracin de CO2 en el aire espirado. El capngrafo muestra una grfica que representa los valores de CO2 a lo largo de todo el ciclo respiratorio; y el capnmetro proporciona un valor numrico que representa la concentracin de CO2 mxima al final de la espiracin. CONOCER
EL VALOR DEL

Fotografa 3. Conexin del capngrafo aspirativo al tubo endotraqueal. La muestra de aire espirado llegar al mdulo paciente donde ser analizada para el CO2 por medio de rayos infrarrojos.

CO2

AL FINAL DE LA ESPIRACIN

Se est estimando la presin de CO 2 a nivel arterial a partir de la fraccin espiratoria final de CO 2. Cuando la funcin pulmonar es normal, tericamente se produce un equilibrio de forma que la presin arterial de CO 2 es igual a la presin alveolar de CO 2 e igual a la fraccin espiratoria final de CO 2. PaCO2= PACO2= FEFCO2 En condiciones normales la PaCO2 es ligeramente inferior a la FEFCO2 (3-5 mm Hg). 108 consulta

 ERROR DE LA CAPNOMETRA/CAPNOGRAFA Cuando existen alveolos ventilados pero no perfundidos la FEFCO2 tiende a ser inferior a la PaCO2 ya que se mezcla aire rico en CO2 procedente de los alveolos en los que hay intercambio gaseoso con aire sin CO2 procedente de alveolos en los que no hay intercambio. CONEXIN DEL CAPNGRAFO Se conecta siempre al tubo endotraqueal, pero en animales con un peso superior a los 10 kg se puede conectar mediante una pieza intermedia (fotografa 3 ). En animales de menos de 10 kg nunca colocar pieza intermedia entre el tubo endotraqueal y el circuito de anestesia ya que incrementaramos mucho el espacio muerto del circuito. Para evitarlo se conecta al tubo endotraqueal directamente. SIGNIFICADO
DE LA CURVA DEL CAPNGRAFO

Forma Solo hay una onda normal del capnograma, por lo que cualquier alteracin en la forma debe ser investigada. Algunas alteraciones tpicas de la forma del capnograma son:  Oscilaciones cardiognicas: el corazn al golpear contra los pulmones durante el latido cardaco origina un flujo de aire al final de la espiracin. Es frecuente con frecuencias respiratorias bajas y volmenes tidales bajos.  Relajacin insuficiente: pacientes sometidos a bloqueo neuromuscular y ventilados mecnicamente, el capngrafo permite determinar el final del bloqueo. Lnea basal El capnograma normal siempre debe arrancar de 0, lo que equivale a afirmar que no existe reinhalacin de CO2. Las principales causas de reinhalacin son:  Cal sodada gastada del circuito circular.  Demasiado espacio muerto en el circuito  Volumen minuto insuficiente. INFORMACIN PROPORCIONADA POR EL CAPNOGRAMA Conectado al tubo endotraqueal y midiendo la concentracin espiratoria de CO2, ofrece una doble informacin. Directamente. Mecnica ventilatoria: Est el animal intubado? Es el monitor que con mayor rapidez permite conocer si se ha realizado correctamente la intubacin de la trquea. Al colocar el tubo endotraqueal y realizar presin sobre el trax se debe observar que el monitor mide la FEFCO2. Es el nico monitor que nos informa sobre si el circuito de anestesia conectado al paciente es adecuado, si funciona correctamente la cal sodada y las vlvulas unidireccionales del circuito circular y si el flujo de gases frescos es adecuado. Adems, informa de la frecuencia respiratoria, de si el paciente ventila con normalidad y si el intercambio gaseoso es adecuado (no se acumula CO2). En el caso de IPPV indica si la frecuencia respiratoria y el volumen tidal son adecuados. Indirectamente: Estatus cardiovascular Para que el intercambio gaseoso a nivel alveolar se produzca de forma normal, el sistema cardiovascular tiene que ser eficaz y el aporte de sangre a los pulmones no verse comprometido.
Vol. %

(figura 1)

Zona A Representa la primera porcin de aire exhalado. Procede del espacio muerto anatmico y del circuito. No tiene CO2. Zona B Es el aire espirado de la ltima porcin del espacio muerto y mezclado con aire alveolar. La concentracin de CO2 va aumentando. Zona C En esta zona el aire espirado es completamente alveolar, con abundante carga de CO2. El punto mximo de la meseta es el punto E que representa la concentracin espiratoria final de CO2 (FEFCO2) que se aproxima a la PaCO2. Zona D Corresponde a la fase inspiratoria. La tasa de CO2 cae rpidamente y debe llegar a cero. CARACTERSTICAS
DE LA CURVA DEL CAPNGRAFO

Altura Es el valor de la FEFCO2. Puede expresarse en mmHg o en %. Los valores normales se encuentran entre 35-45 mm Hg (3,9-5,2%) Cuando el valor de la FEFCO2 es superior al 5% hablamos de hipercapnia o hipoventilacin. Situacin muy frecuente durante la anestesia. Si el valor de la FEFCO2 es inferior a 3,9% se denomina hipocapnia o hiperventilacin. Es una situacin frecuente cuando se realiza ventilacin a presin positiva intermitente (IPPV) o en pacientes que presentan un plano anestsico superficial. Amplitud Depende directamente de la frecuencia respiratoria. A menor amplitud, mayor frecuencia respiratoria. La imagen muestra un capnograma de un animal neonato que tiene una frecuencia respiratoria muy alta.

Figura 1. Significado de la curva del capngrafo

Inspiracin

Espiracin

Inspiracin

Espiracin

consulta 109

hemoglobina por oxgeno y de la frecuencia cardaca, es decir, permite conocer los niveles arteriales de oxgeno de forma no invasiva. BASES DE LA PULSIOXIMETRA La pulsioximetra se basa en la absorcin de luz infrarroja transmitida a travs de una muestra de sangre. La oxihemoglobina, hemoglobina reducida, carboxihemoglobina y metahemoglobina absorben diferentes longitudes de onda. Los pulsioxmetros estn diseados para medir slo dos longitudes de onda (oxihemoglobina y hemoglobina reducida), por lo tanto la medida que proporcionan es una saturacin parcial al no distinguir la carboxihemoglobina y metahemoglobina. ERRORES DE LA PULSIOXIMETRA  Saturacin parcial: porque no distingue la metahemoglobina y carboxihemoglobina de la oxihemoglobina (fotografa 4), que dara una falsa lectura del pulsioxmetro.  La vasoconstriccin, la hipotermia, los pigmentos y pelos y la luz del quirfano y sala de recuperacin van a provocar lecturas errneas. COLOCACIN DE LA SONDA DEL PULSIOXMETRO En general se puede colocar sobre mucosas no pigmentadas y sobre piel no pigmentada y desprovista de pelo. En el gato, debido a que las papilas gustativas cornificadas que presentan en la lengua tienden a medir mal, se suelen colocar en otras zonas como el recto o la vagina. TIPOS
DE SONDAS

Fotografa 4. Metahemoglobinemia en un gato, originada por una intoxicacin por antispticos empleados en la limpieza del utillaje anestsico. En estos casos la pulsiometra carece de valor como tcnica de monitorizacin. O2 combinado con Hb (15 gm. %) o en solucin fisiolgica (vol.%) Saturacin de Hemoglobina (%)

Rectales En la misma cara presentan el emisor y lector (fotografa 5). Tipo pinza flexible o rgida Para lengua, vulva, oreja, etc. El emisor y el lector estn situados uno enfrente del otro.
PO2 (mm. Hg)

Figura 2. Relacin entre la SpO2 (%) y la PaO2 (mmHg)

Cuando en el capnograma se observa una cada exponencial de la onda est indicando la existencia de hipotensin o descenso del gasto cardaco. Cuando tras una cada exponencial de la onda del capnograma, sta cae hasta cero, est indicando la presencia de una parada cardiorespiratoria; cuando iniciamos las maniobras de reanimacin cardiopulmonar el capngrafo es muy til para determinar la eficacia de estas maniobras y cuando se restablece la circulacin y respiracin espontnea. Pulsioxmetro El pulsioxmetro informa de forma inmediata y continua de la saturacin parcial arterial de la

RELACIN ENTRE LA SPO2 (%) Y LA PAO2 (MMHG) Ambas informan sobre la capacidad de los pulmones para oxigenar la sangre que se relacionan a travs de una curva sigmoide (figura 2). En situaciones de normofisiologa respirando aire ambiente (21% de O2), la correlacin entre ambas es aceptable, siendo la PaO2 en este caso de 100 mmHg, con una SpO2 cercana al 100%. En pacientes que respiran 100% oxgeno, como debe ocurrir durante el mantenimiento anestsico, la PaO2 normalmente va a estar sobre 500 mmHg, ya que la PaO2= 5 x FiO2, siendo FiO2 la concentracin final inspirada de oxgeno Podemos comprobar cmo para valores de PaO 2 superiores a 80 mmHg el pulsioxmetro no es capaz de discernir. Del estudio de esta curva sigmoide se extrae que la seguridad del paciente queda garantizada mientras las lecturas del pulsioxmetro no desciendan por debajo del 80%. A

110 consulta

partir de esta cifra se produce una rpida desaturacin ( hipoxia ), con una bajada en pendiente de la PaO 2, que puede llegar a la cifra crtica de 60 mmHg, momento en el que el organismo desencadena un mecanismo de vasoconstriccin pulmonar ( hypoxic drive ), que slo se corrige mediante ventilacin asistida con O 2 al 100%. Para saturaciones inferiores al 70% se corresponde con una SpO 2 de 40 mmHg, que pueden ser crticas para la vida del animal. Hay que tener en cuenta que, adems de la cifra de SpO2, conviene conocer la tasa de hemoglobinemia del animal. En el ejemplo que sigue se relacionan estas tres constantes: Un animal sano con una Hb= 15 gr/dl, PaO2=100 mmHg y una SpO2 del 100%, necesita, en condiciones normales, 7-10 ml /kg/ min de O2. Sabiendo que: CaO2 (cantidad de O2 arterial) = O2 transportado por la Hb + O2 en solucin fsica, que expresado de otra manera es: CaO2 = [(1,34 x Hb x % saturacin)] / 100 + (0,003 x PaO2)*1,34 = ml O2/g Hb. *0,003 = solubilidad del O2 en el plasma, 0,3 ml/dl. * PaO2 = presin parcial del O2 en la sangre arterial, 100 mmHg. Nuestro paciente tendr una CaO2 de: (1,34 x 15 x 100) + (0,003 x 100)= 20,4 ml de oxgeno por dl (cifra fisiolgica). Pero si la tasa de Hb desciende hasta 10 gr/dl (anemia, hemorragia), an oxigenando al 100%, la CaO2 descender hasta 13 ml/100 ml de sangre. Si adems, la SpO2 desciende por debajo del 70% (comn durante la anestesia sin soporte vital), entonces la CaO2 se va a menos de 10 ml/100 ml de sangre. Esta cifra origina cianosis y debe ser corregida inmediatamente. Es menos importante monitorizar el oxgeno que el dixido de carbono durante la anestesia La hipoxia en un paciente se corrige fcilmente incrementando la concentracin inspiratoria de oxgeno, mientras que la hipercapnia en un paciente slo se corrige ventilndolo manual o mecnicamente. Como resumen podemos sealar que es conveniente suplementar con oxgeno a los pacientes durante la anestesia y monitorizar los niveles de CO2 para determinar cundo es necesario ventilarlos. El mejor monitor respiratorio para la anestesia Admitiendo que los monitores que se han tomado como estndar en anestesia humana para controlar los niveles de O2 y CO2 son el pulsioxmetro y capngrafo respectivamente, y que hoy en da sera impensable realizar una anestesia humana sin disponer de alguno de los dos, la pregunta a plantear en veterinaria, pensando en nuestras limitaciones econmicas, es cul de los dos es ms til para los clnicos.

Fotografa 5. Broncoscopia en un gato, monitorizada por medio de pulsioximetra con sonda rectal, cuando no se puede utilizar la sonda lingual. Ntese la baja cifra de SpO2 en el momento de introducir el broncoscopio, bloqueando la luz traqueal.

Figura 3. Curva que relaciona la SpO2, el contenido de oxgeno en sangre circulante y la presin parcial de CO2 con la ventilacin alveolar. Normoventilacin en color azul y depresin ventilatoria del 25% en rojo.

Ambos monitores tratan de detectar la hipoventilacin lo ms tempranamente posible con el objeto de instaurar tratamiento; uno lo hace determinando la SpO2 y el otro la FEFCO2. En la figura 3 se ha representado los niveles de SpO2 y de ETCO2 en funcin de la ventilacin respirando 21 % de O2. Se observa cmo con normoventilacin la SpO2 es > de 95% y la FEFCO2 es de 40 mmHg. Cuando hay una depresin ventilatoria del 25 % el pulsioxmetro sigue marcando >95, mientras que el capngrafo est indicando que hay hipoventilacin al medir una FEFCO2 de 55 mmHg (hipercapnia).

consulta 111

el gasto cardaco. Una medida simultnea de la PA o del gasto cardiaco permitira diferenciar aquellos ritmos anormales que comprometen la vida del paciente de los que no. En ausencia de estas medidas el clnico debe colocar un lmite arbitrario de 60 ppm para la bradicardia (perro y gato) y de 200-250 ppm (perro) o de 250-300 ppm (gato) para la taquicardia. Para valores fuera de estos lmites se recomienda tratamiento. Ritmo La presencia de ritmos anormales se puede detectar por cualquiera de las tcnicas que se utilizan para medir la frecuencia cardaca. La identificacin de la arritmia requiere de electrocardiograma. Las variaciones cclicas de la frecuencia cardaca son comunes en pacientes normales debido a las variaciones del tono parasimptico sobre el corazn (pueden estar mediados por receptores pulmonares y/o baroreceptores cardiovasculares). Estas variaciones cclicas no suelen existir en animales excitados, estresados o atropinizados. La arritmia ms comn observada en animales crticamente enfermos o anestesiados (excluyendo las bradicardias y taquicardias) son los marcapasos ectpicos ventriculares que inducen contracciones. En ocasiones tambin se pueden observar contracciones atriales prematuras, bloqueos atrioventriculares y bloqueos de rama. Monitorizacin electrocardiogrfica El electrocardiograma refleja la actividad elctrica del corazn. Las alteraciones en el electrocardiograma indican la presencia de excitacin elctrica o alteraciones en la conduccin que pueden estar relacionados con enfermedades miocrdicas intrnsecas o enfermedades sistmicas. La presencia de una funcin elctrica normal no garantiza el que la funcin mecnica del corazn o del sistema cardiovascular sea adecuada (la PA y la perfusin tisular pueden ser inadecuadas en presencia de un ECG normal). Para conseguir una amplitud mxima y una mejor visualizacin de la curva electrocardiogrfica es recomendable utilizar las derivaciones II y III (se corresponden con los ejes mayores de despolarizacin del corazn). Derivacin II: electrodo amarillo (polo +) se debe colocar en la extremidad posterior izquierda, el rojo (polo -) en la extremidad anterior derecha y el negro (polo neutro) en la extremidad posterior derecha. Derivacin III: Igual pero el electrodo rojo en la extremidad anterior izquierda. Para la fijacin de los electrodos al cuerpo del animal habitualmente se utilizan pinzas de cocodrilo que son impregnadas con gel electrocardiogrfico para favorecer el contacto y minimizar la resistencia elctrica. Otra forma de monitorizacin electrocardiogrfica es la utilizacin de una sonda esofgica por la que internamente discurren dos cables a los que externamente en el extremo proximal van conecta-

Fotografa 6. Uso del estetoscopio esofgico bsico para la monitorizacin de las frecuencias cardaca y respiratoria. Es muy verstil y econmico.

Qu ocurrira si el paciente estuviese respirando aire enriquecido con oxgeno (situacin habitual cuando se realiza una anestesia). El pusioxmetro tardara mucho ms tiempo en indicar una situacin de hipoventilacin debido a que se trabajara con unas PaO 2 muy superiores a 90-100 mmHg. CONCLUSIONES  Administrar aire enriquecido con O2 durante la anestesia (inyectable o inhalatoria).  Controlar los niveles de CO2 con un capngrafo durante la anestesia.  En el perioperatorio controlar los niveles de O2 mediante un pulsioxmetro.

Monitorizacin cardiovascular
La primera funcin del sistema cardiovascular es la distribucin de la sangre por los tejidos. El corazn debe ser una bomba eficaz, los vasos sanguneos deben ser conductos eficaces y debe existir un volumen de sangre suficiente. Existe una gran variedad de vas por las que las enfermedades y las drogas anestsicas pueden interferir con la funcin cardiovascular. Consecuentemente hay una gran variedad de parmetros que deberan monitorizarse para asegurar que la funcin cardaca es normal. Las constantes cardiovasculares ms importantes que deben monitorizarse en pequeos animales son la frecuencia cardaca y la tensin arterial. Manteniendo ambos dentro de los lmites fisiolgicos se asegura un adecuado gasto cardaco y una adecuada perfusin orgnica, en especial muscular, heptica y renal). Frecuencia cardaca La frecuencia cardaca se puede medir por medio de un fonendoscopio, un estetoscopio esofgico convencional (fotografa 6 ) o conectado a un amplificador. La importancia de una frecuencia cardaca anormal es por su efecto sobre 112 consulta

dos el electrodo amarillo y el rojo y que afloran en el extremo distal donde se establece el contacto a la altura del corazn. La ventaja de este dispositivo reside en la menor interferencia de los electrodos con la mesa de operaciones, en una mayor libertad a la hora de manipular el paciente y en un contacto ms perfecto. Presin arterial La presin arterial (PA) es el producto final de interrelacionar el gasto cardaco, la capacidad vascular y el volumen sanguneo. Si alguno de estos parmetros est alterado de tal forma que decrece la PA, los otros tratarn de compensar y restaurar la PA. Cuando uno o ms de estos parmetros estn severamente alterados la compensacin no es posible, y la PA decrecer a niveles inaceptables. La PA es importante porque es la responsable de la circulacin coronaria y cerebral. La perfusin de los tejidos perifricos est regulada por el tono arteriolar precapilar. Las principales partes de la onda de presin son: - la presin arterial sistlica (PAS): es la presin mxima obtenida con cada eyeccin cardaca; - La presin arterial diastlica (PAD): es la presin mnima antes del prximo ciclo de eyeccin; - la presin arterial media (PAM): la PAD ms un tercio de la diferencia entre la PAS y PAD; - la presin de pulso: diferencia entre la PAS y PAD. La PAS est determinada fundamentalmente por el volumen de eyeccin y por la elasticidad de la pared arterial. La PAD depende del discurrir de la sangre por los capilares y el sistema venoso y del ritmo cardaco. Ritmos cardacos lentos, vasodilatacin y volmenes de eyeccin reducidos provocan PAD bajas. La PAM es fisiolgicamente la ms importante porque representa la presin media circulante que determina la perfusin a nivel cerebral y coronario. En ocasiones se piensa que la presencia de un pulso fuerte es garanta para una circulacin eficiente con valores de presin arterial elevados. No obstante, la presin y fuerza del pulso no est en relacin directa a la presin arterial media (PAM), sino en relacin a la diferencia entre la presin sistlica (PS) y diastlica (PD). Por tanto, el pulso puede ser fuerte a pesar de que la presin sistlica sea baja siempre que la presin diastlica sea correlativamente mucho ms baja; por el contrario puede ser dbil si la presin sistlica es alta, pero la diastlica tambin lo es y por ello presenta pocas diferencias con la sistlica: Pulso fuerte: PS = 75 mm Hg; PD= 20 mm Hg Pulso dbil: PS =140 mm Hg; PD=125 mm Hg La PA se puede medir por mtodos directos o indirectos. La tcnica indirecta con esfigmomanmetro implica la aplicacin de un manguito oclusor sobre una arteria en un apndice cilndrico. El inflado del manguito aplica presin sobre el tejido subyacente y ocluir totalmente el flujo sanguneo cuando la presin exceda la PAS. A medida que la presin del manguito va decreciendo, la sangre vuelve a fluir intermitentemente cuando la presin extraluminal cae por debajo de la PAS. La PAS es aquella presin

del manguito a la que se detecta, distal al manguiFotografa 7. to oclusor, flujo sanguneo o presin arterial. El flujo Modelo de sanguneo ser continuo cuando la presin extralu- esfigmomanmetro oscilomtrico, que minal caiga por debajo de la PAD. Las tcnicas indide forma rectas requieren de una arteria que sea lo suficienautomtica e temente grande y superficial para que las pulsacio- intermitente mide la nes puedan ser determinadas por algn mtodo presin arterial externo. Las arterias ms utilizadas en pequeos sistlica, diatlica, animales son la metatarsiana dorsal, metacarpiana y media y la frecuencia cardaca. metatarsiana ventral, ulnar y coxgea. Es muy til en La anchura ideal del manguito es un 38% de la pequeos animales. circunferencia de la extremidad. Si el manguito se coloca excesivamente apretado, las medidas que se obtienen pueden ser errneamente bajas ya que el propio manguito estar ocluyendo parcialmente la arteria y se necesitar muy poca presin adicional para ocluir totalmente la arteria. Si el manguito es colocado muy flojo las lecturas obtenidas sern errneamente altas ya que se necesitar mucha presin adicional para ocluir la arteria. Asimismo, la posicin de la extremidad es fundamental para obtener medidas exactas, ya que si la extremidad est demasiado flexionada las lecturas pueden ser bajas ya que los vasos pueden encontrarse parcialmente ocluidos a la altura de las articulaciones. Existen diversos mtodos para detectar el flujo sanguneo distal al manguito. Si la arteria es suficientemente grande o el sistema de auscultacin suficientemente sensible se pueden detectar los sonidos de Korotkoff a medida que el manguito es desinflado. Tambin se puede recurrir a la palpacin digital del primer pulso a medida que el manguito es desinflado que se corresponder aproximadamente con la PAS. Existe otro mtodo, el oscilomtrico, basado en las oscilaciones de la aguja del manmetro, a medida que el manguito se va desinflando, causadas por la onda pulstil que golpea el manguito y que se corresponde aproximadamente con la PAS. Los valores obtenidos son ligeramente superiores a las medidas directas. En este mtodo oscilomtrico estn basados los instrumentos comerciales que automticamente inflan y desinflan el manguito, y que miden la PAS, PAM, PA y frecuencia cardaca (fotografa 7).

consulta 113

daje quirrgico a cualquier otra arteria. En el gato se suelen abordar quirrgicamente la femoral o la cartida. Tiempo de llenado capilar (CRT) El tiempo que tarda la sangre en rellenar la cama capilar que ha sido comprimida est determinado por el tono vasomotor arteriolar y normalmente inferior a 1 segundo. Puede estar aumentado por cualquier proceso que incremente el tono simptico y la vasoconstriccin perifrica (hipovolemia, shock hemorrgico, dolor). Un CRT prolongado no tiene por qu estar relacionado con una hipotensin. Un animal que ha recibido una inyeccin de simpaticomimticos va a estar muy hipertenso, pero tambin con vasoconstriccin. Una parada cardaca en un paciente normovolmico est asociada a una presin media de 10-15 mmHg y un CRT de 1-2 segundos; mientras que un paciente con un shock hipovolmico profundo puede presentar una PAM de 40-60 mmHg y un CRT de 3-5 segundos. La diferencia es la vasodilatacin frente a la vasoconstriccin. Presin venosa central La presin venosa central (PVC) equivale a la presin interna de la vena cava anterior intratorcica o del atrio derecho. Mide la habilidad del corazn para bombear los fluidos que llegan hasta l y, siendo una estimacin de la relacin entre el volumen sanguneo y la capacidad sangunea. Debera ser medida siempre que se sospechase de un fallo cardaco o cuando se espera que se produzca un cambio rpido en el volumen sanguneo (figura 4 ). La PVC tiende a aumentar cuando la bomba comienza a fallar, con la venoconstriccin (existe una disminucin en la capacidad) y con la hipervolemia. La PVC decrecer con la vasodilatacin (se incrementa la capacidad) y con la hipovolemia (decrece el retorno venoso). La PVC va a estar afectada por los cambios en la presin intrapleural durante la ventilacin espontnea (causa decrecimiento rtmico) o a la presin positiva (causa un incremento). Las toracotomas causan un incremento en la PVC de 2-6 cm de H 20. Las obstrucciones del retorno venoso perifricos al sitio de medida durante ciruga abdominal alta o ciruga torcica pueden decrecer la PVC. Ya que la PVC est afectada por numerosas variables, todas las medidas deben de correlacionarse con la historia reciente del paciente, con otras medidas previamente realizadas y con la medida de otros parmetros cardiovasculares antes de realizar una interpretacin. El catter se posiciona en la vena cava anterior, evitando el contacto con el endocardio del atrio derecho o del ventrculo derecho ya que podramos estimular la aparicin de marcapasos ectpicos, verificando la correcta colocacin del catter por las fluctuaciones que se observan en el menisco del fluido que se corresponden con los latidos cardacos y otras oscilaciones ms grandes que se corres-

Fotografa 8. Mtodo Doppler para la medicin de la presin arterial. Con estos dispositivos se obtienen cifras de presin arterial sistlica, que suelen ser ligeramente inferiores a los que se obtendran por mtodos cruentos o invasivos. En el gato, la cifra de presin corresponde con este sistema a la presin arterial media.

El otro mtodo para detectar el flujo sanguneo distal al manguito es mediante un doppler. Existen distintos modelos en el mercado:  Unos que detectan el flujo sanguneo (Transcutaneous Doppler Blood Flow Detector, Parks Electronics, Beaverton, Ore) que nos permiten medir la PAS.  Otros que detectan el movimiento de las paredes de las arterias (Doppler Ultrasonic Blood Pressure Instruments, Roche Medical Electronics, Cranbury, NY) que permiten medir la PAS, PAM y PAD (fotografa 8). La medida directa de la presin arterial permite una medicin continua y ms exacta que la medida indirecta, pero requiere la cateterizacin de una arteria por un procedimiento de puncin percutnea o abordaje quirrgico. En el perro despierto las arterias ms accesibles para la cateterizacin percutnea son la femoral, metatarsiana dorsal, radial y braquial (hay que prestar un especial cuidado dado que se encuentran rodeadas de numerosos nervios). En el perro anestesiado se puede cateterizar la arteria lingual o se puede realizar un abor-

Atrio izquierdo

Figura 4. Representacin de la medicin de PVC en un perro.

114 consulta

ponden con la ventilacin. El catter debe ser de un calibre superior a 20 G. En situaciones de clinica habitual, careciendo de cateteres adecuados como el de Swan-gantz, se canaliza la vena yugular, hasta una longitud cercana a la entrada el trax. Una vez que el catter es insertado se conecta a un tubo de extensin, y mediante una llave de tres vas a una columna (manmetro) y a una bolsa de solucin salina fisiolgica. El cero se situa a nivel de la auricula derecha del animal. En primer lugar se cierra la llave hacia el paciente y se llena la columna con fluido de la botella. A continuacin se cierra la llave hacia la bolsa y se habre hacia el paciente de forma que el fluido de la columna se equilibre con la PVC al final del catter. Siempre se debe sobrellenar la columna para que el fluido entre en el paciente durante la equilibracin. Posteriormente el nivel de fluido en la columna es comparado con el cero y la diferencia es la PVC. La presin venosa central normalmente est entre 0 y 10 cm de H 20, sin embargo, lo ms comn es obtener medidas entre 0 y 5 cm de H20. Medidas entre 15 y 20 cm de H20 son muy altas y se debera conocer la causa para tratar de corregirla. La presencia de una PVC alta no contraindica la administracin de fluidos cuando otros parmetros cardiovasculares indican hipovolemia. De hecho en ocasiones la PVC decrece tras la fluidoterapia debido a que se elimina la vasoconstriccin simptica. Gasto cardaco El equipamiento que se precisa para medir el GC es muy caro y no es prctica habitual en la clnica, aunque sera muy til. El gasto cardaco se calcula en base a la frmula: GC=SV x FC donde el SV es el volumen que bombea el corazn en una contraccin y la FC es la frecuencia cardaca. Para medirlo se emplea la tcnica de termodilucin, para lo cual se coloca un catter de Swan-Gantz en la arteria pulmonar a travs de la yugular. Se inyecta un bolo de dextrosa al 5% a 4 C en la aurcula derecha y a continuacin se mide la temperatura de la sangre que fluye a travs de la arteria pulmonar. A partir de ah se calcula el volumen de eyeccin y el gasto cardaco. El GC tambin se puede medir de forma incruenta con un sistema Doppler. La sonda se coloca en el esternn o intraesofgica y mide la velocidad de la sangre en la aorta. Conociendo el dimetro de la aorta se calcula el gasto cardaco.

Fotografa 9. Medicin de la temperatura por medio de un termmetro digital con sonda rectal. De gran ayuda, especialmente en animales muy jvenes o en las razas miniatura, muy propensas a la hipotermia.

Temperatura
El termmetro es la pieza ms econmica del equipo de monitorizacin. La hipotermia es una de las principales causas, si no la ms importante, de morbilidad y mortalidad

Fotografas 10 y 11. Monitorizacin de la profundidad anestsica en el perro y gato. Ambos casos se encuentran en plano anestsico quirrgico, con una rotacin ventromedial del globo ocular y ausencia de reflejo palpebral.

consulta 115

anestsica en pequeos animales. Se puede tomar la temperatura bien rectal o, mejor an, intraesofgica (core temperature). Para ello son ms tiles los termmetros electrnicos de lectura digital continua, con una sonda que se introduce va rectal o esofgica. Algunos modelos que existen en el mercado son el Aacomonitor y el Digithermo (fotografa 9).

Diuresis
Mediante la cateterizacin de la vejiga se recoge y mide en una bolsa plstica el volumen de orina producida. La produccin de orina es en perros y gatos de 12 ml/kg/hora. Este parmetro es tambin indicativo del grado de perfusin renal que, a su vez, depende del gasto cardaco y de la presin arterial media.

Profundidad anestsica
Se suele monitorizar mediante la atenta observacin y comprobacin de los reflejos palpebral, podal y anal. Tambin es preciso valorar la posicin del globo ocular (fotografas 10 y 11). En algunas circunstancias estos signos no son fiables, como cuando se emplean relajantes musculares, en cuyos casos hay que fiarse de otros cambios como frecuencia cardaca, tensin arterial, lagrimeo o salivacin excesivos. Actualmente se est investigando el campo de la EEG (electroencefalografa), pero es temprano para poder emplear esta tcnica en la clnica diaria, estando reservada nicamente a protocolos experimentales.

Relajacin muscular
Los relajantes musculares no son drogas de uso rutinario en anestesia veterinaria, aunque puede estar indicada su administracin en algunos procedimientos como laparotomas, toracotomas y ciruga ocular. En estos casos es de gran ayuda el disponer de algn mtodo que permita ajustar el grado de relajacin que se quiera conseguir. Todos los sistemas disponibles funcionan de forma similar estimulando un nervio motor con electrodos de superficie. Una vez aplicado el estmulo se valora la respuesta obtenida en cuanto a contraccin muscular se refiere. Conviene recordar que ningn aparato o mquina debe sustituir a los sentidos del propio anestesista. La atenta observacin del paciente evitar la mayora de accidentes. Tres palabras deben recordarse con relacin al estado del animal anestesiado: seco, sonrosado y caliente.

Bibliografa
Expuesta al final del monogrfico. 116 consulta

Autor
Dra. M.J. Martnez Profesora Titular Servicio de Anestesia del Hospital y Clnica Quirrgica Facultad de Veterinaria de Zaragoza

CAPTULO VIII

El uso de la fluidoterapia en el paciente quirrgico resulta obligatorio, tanto con objetivo preventivo como teraputico. El simple tratatamiento de la deshidratacin permitir al organismo del paciente, en la mayor parte de los casos, regular eficazmente la homeostasis. El apoyo laboratorial, con ser til, resulta indispensable slo en algunos casos (ej: alteraciones de la calemia). Se expone tambin de forma resumida, la tcnica de la transfusin junto con sus indicaciones y efectos colaterales.

Fluidoterapia y transfusin en el paciente quirrgico

n el paciente quirrgico confluyen varios factores que hacen obligado el uso de la fluidoterapia, incluso si se trata de animales sanos. Para los pacientes que no presentan desequilibrios homeostticos reseables la fluidoterapia tiene una funcin preventiva que persigue los siguientes objetivos: Mantener una va venosa permeable como medida de seguridad que permita actuar rpidamente sobre el paciente si se presentan problemas durante la anestesia. Mantener la perfusin renal, clave para el mantenimiento de la homeostasis e importante para la excrecin de muchas drogas anestsicas, que se ve comprometida por la doble agresin anestsico-quirrgica a que va a ser sometido el paciente. Cubrir el dficit hdrico producido por la restriccin preanestsica de agua y alimento, y por las prdidas quirrgicas por evaporacin y/o hemorragia.

Flui Therapy and blood transfusion in the surgical patient

Summary Fluitherapy in surgical patients is of vital necesity in order to prevent and treat the fluid disorders due to surgery and anaesthesia as well as to maintain the normal homeostasis. The ways of calculating fluid requirements and treating dehydration, and blood transfusion techniques in dogs and cats are shown in this chapter.

Los pacientes que s padecen alteraciones del medio interno requerirn fluidoterapia como tratamiento tanto para ser estabilizados antes de la ciruga, como para la correccin de problemas intraoperatorios que puedan surgir y que se detectan mediante una estrecha vigilancia del paciente anestesiado. En el presente apartado se describen las posibilidades que ofrece la fluidoterapia en el perodo perioperatorio, incluyendo entre ellas, y a pesar de su especificidad, la transfusin sangunea . Asimismo, se describen las pautas concretas para pacientes sanos y para los afectados por los desequilibrios ms habituales, haciendo especial hincapi en el dficit hdrico , por ser el ms frecuente en la clnica, el que desencadena la aparicin de todos los dems al comprometer la funcin renal y la clave del tratamiento con fluidos.

Palabras clave: Fluidoterapia; deshidratacin; transfusin sangunea; perro; gato. Key words: Fluitherapy; dehydratation; blood transfusion; dog; cat.

Consulta Difus. Vet. 9 (77):117-128; 2001.

consulta 117

Tabla 1 Clasificacin de las soluciones fluidoterpicas segn su funcin

 Reemplazar lquido extracelular (Soluciones de Reemplazo)  Alcalinizar / acidificar el espacio extracelular
(Alcalinizantes y Acidificantes)  Corregir desequilibrios electrolticos (Diluyentes del plasma y otros)  Apoyar la presin coloidosmtica del plasma (Coloides)  Reponer componentes sanguneos (Sangre y Hemoderivados)  Cubrir las necesidades hdricas diarias (Soluciones de Mantenimiento)

Tabla 2
<5% 5% 7% 10-12%

Valoracin clnica del grado de deshidratacin (%)

No hay signos clnicos Prdida de elasticidad cutnea ligera Persistencia del pliegue cutneo. Mucosas secas. Retraccin leve de los globos oculares. Prolongacin del TRC. Mayor persistencia del pliegue cutneo. Mucosas secas. Globos oculares hundidos. Tiempo de Relleno Capilar (TRC) mayor de 3 seg. Signos de shock. Muerte inminente.

12-15 %

Algunas sirven para conocer la distribucin del fluido una vez administrado que va a depender, entre otros factores, de la presin osmtica y coloidosmtica de la solucin en relacin con las de los distintos compartimentos orgnicos. Conviene recordar que en los vasos, las albminas son las principales creadoras de presin coloidosmtica (75%), mientras que la presin osmtica es debida fundamentalmente al sodio (Na+) en todo el compartimento extracelular (intravascular e intersticial), y al potasio (K+) en el intracelular. Existen soluciones cristaloides y soluciones coloides. Los cristaloides contienen pequeos solutos difusibles a travs de las membranas capilares, por lo que no influyen sobre la presin coloidosmtica. Los coloides contienen, adems, solutos no difusibles a travs de dichas membranas, de forma que aumentan la presin coloidosmtica intravascular. Segn su osmolaridad con respecto al compartimento intravascular, las soluciones, sean cristaloides o coloides, se clasifican en isotnicas, hipertnicas e hipotnicas. Las soluciones hipertnicas incrementan la presin osmtica atrayendo agua desde las clulas. Las hipotnicas producen el efecto contrario, mientras que las isotnicas no cambian la presin osmtica ni la distribucin del agua. La osmolaridad de una solucin viene dada, principalmente, por su concentracin en Na+, es decir, por sus efectos sobre la natremia. La clasificacin ms til desde el punto de vista clnico es la que utiliza como criterio la funcin de cada fluido (tabla 1). Dosis, velocidad y va de administracin La dosis total de fluidos que debe ser administrada ser la suma del dficit hdrico estimado y las necesidades diarias de agua si el animal no bebe. Si existen prdidas patolgicas, tambin se tendrn en cuenta. El dficit hdrico o volumen de lquido perdido se calcula a partir del grado de deshidratacin (%) apreciado clnicamente (tabla 2), mediante una sencilla regla de tres. Por ejemplo, un paciente con un grado de deshidratacin del 7% que pesa 20 Kg ha perdido 1,4 litros de lquido (20 x 7/100). En general, la deshidratacin produce hemoconcentracin, pudiendo utilizarse tambin el hematcrito para calcular el volumen de prdidas. En tales casos se aportan 10 ml/Kg por cada 1% de aumento del Hto sobre sus valores normales (fotografa 1). En caso de hemorragia, el organismo trata de mantener la volemia diluyendo la sangre, as que tras el sangrado, el Hto habr descendido y no resultar vlido para el clculo de la dosis total de lquido a administrar, aunque s ser un valor imprescindible tanto para determinar si se precisa o no trasfundir sangre, como para calcular la cantidad a administrar en su caso. Las necesidades diarias de lquido son de 60 ml/Kg/da aproximadamente y sirven para cubrir las prdidas diarias de agua por orina, heces, piel y mucosas que, habitualmente, se compensan mediante la ingesta de lquido y alimentos. En razas

Fotografa 1. Paciente de la especie felina con signos de deshidratacin grave, superior al 12%. Se encuentra en estado de shock de etiologa hipovolmica.

La pauta de fluidoterapia
Escoger una pauta de fluidoterapia supone determinar la solucin o soluciones ms apropiadas en cada momento, la dosis total y la de cada una de ellas, las velocidades y las vas de administracin ms adecuadas. Las posibilidades disponibles se exponen a continuacin. Soluciones de fluidoterapia La amplia gama de fluidos disponibles en el mercado puede ser clasificada de numerosas formas. 118 consulta

caninas grandes bastar con 40 ml/Kg/da. Por lo que se refiere a la velocidad de administracin de fluidos, debe calcularse en gotas/minuto considerando que cada ml contiene 10 20 gotas segn el gotero. Existen tambin los microgoteros, tiles en pequeos pacientes, que infunden a un ritmo de 60 gotas/minuto. Para regular minuciosamente la velocidad de administracin, resultan muy tiles sobre todo en pacientes pequeos, las bombas de infusin (fotografas 2 y 3). La mxima velocidad considerada como segura en un animal sin alteraciones renales ni cardiopatas equivale a una volemia en una hora (90 ml/Kg/h en el perro y 70 ml/Kg/h en el gato). Esta pauta slo se utiliza en pacientes chocados. El volumen administrado a esta velocidad puede ser en su totalidad de un cristaloide isotnico, o bien la suma de cantidades menores de otro tipo de soluciones, pero nunca se debe administrar slo coloides o slo soluciones no isotnicas a este ritmo. En los pacientes no chocados, la velocidad para la administracin de fluidos es menor. Si existen alteraciones renales o cardacas, la velocidad mxima se reduce a la cuarta parte de la volemia en una hora. La va de administracin depende de la urgencia del tratamiento y tambin del grado de deshidratacin, utilizndose la va oral slo cuando sta no excede del 7% y no existen vmitos ni obstruccin digestiva. En el resto de los casos se utiliza la intravenosa (IV) o la intrasea. Estas dos vas rpidas son tambin insustituibles en ciruga y en pacientes chocados an cuando no se hallen deshidratados y, en general, siempre ante una hipovolemia. Los catteres de utilizacin ms frecuente para canular las venas son los de 24 y 22G en los gatos y perros pequeos y los de 22, 20 y 18G en perros medianos y grandes. En general, estos catteres pueden ser colocados en la vena ceflica y permiten administrar soluciones electrolticas a velocidad mxima (tabla 3), por lo que este vaso sera de eleccin. Otra posibilidad es canular la yugular o canular dos vas. En cachorros, animales muy pequeos o en casos de colapso vascular, es til la va intrasea. En neonatos se accede a la mdula sea mediante una simple aguja hipodrmica. En el resto podemos usar una aguja espinal de 2,5 a 4 cm de longitud y calibre 18-22G. Slo en perros grandes se precisan agujas especficas para mdula sea (trcares intraseos), o un pequeo clavo intramedular. Los puntos de abordaje son la fosa trocantrica del fmur o la tibia proximal, entre otros. Si queremos administrar va IV fluidos tipo cristaloide, los flujos admitidos por los catteres ms usuales pueden observarse en la tabla 3, junto con los pesos mximos que cada catter permite rehidratar a la velocidad mxima. Estos catteres pueden insertarse en vena ceflica de pacientes mucho ms pequeos que los que permiten rehidratar. La va intraperitoneal (IP) es til slo para soluciones isotnicas y conlleva riesgo de peritonitis. La va subcutnea es exclusiva tambin para soluciones isotnicas no irritantes. Puede sustituir a la oral cuando hay vmitos u obstrucciones, pero nunca a

Fotografa 2 y 3. Bombas de infusin para administracin de fluidoterapia. Utiles cuando se requieren dosis y velocidades de administracin precisas (pacientes pequeos, fluidos con estrecho margen de dosificacin).

Tabla 3
Catter (Vasocan) Longitud (mm) Flujo admitido (ml/h) Kg que pueden rehidratarse (vel. mx) Pacientes en los que se usan (Ceflica)

Flujos admitidos por los catteres ms usuales

24G
19

22G
25

20G
33

18G
45

1200 13 < 3 kg

2160 24 3-15 kg

3660 40 15-30 kg

5760 64 > 30 kg

consulta 119

la IV o intrasea, ya que es una va lenta. Hay que tener en cuenta que la deshidratacin supone vasoconstriccin perifrica y el tejido SC de estos pacientes est escasamente perfundido. Otra opcin en caso de vmitos es sondar el tubo digestivo del paciente y mantener la va oral.

Fotografa 4. Bolsa de 500 ml de Ringer Lactato. Utilizado como fluidoterapia preventiva o de rutina en pacientes quirrgicos sin alteraciones homeostticas reseables.

Fluidoterapia y paciente quirrgico

Fluidoterapia preventiva Cuando el paciente est sano se administra de forma rutinaria un fluido de reemplazo por va IV, a un ritmo entre 7 y 17 ml/Kg/h dependiendo del tipo de intervencin. En general, cuando se abre alguna de las grandes cavidades corporales o se exponen amplias reas tisulares, las prdidas por evaporacin van a ser mayores y la dosis de fluidos se acercar ms a los 17 ml/Kg/h. A estas cantidades se debe aadir 3 ml por cada ml de sangre perdida. Para calcular dichas prdidas hemorrgicas se pueden pesar las gasas, contarlas u observar el aspirador quirrgico si ha sido utilizado. A modo orientativo, una gasa de 40 x 40 mm y 1 gr de peso, absorbe 5 ml de sangre si se empapa por completo. El tratamiento fluidoterpico se mantendr, hasta que el paciente recupere la consciencia. Para remplazar lquido extracelular precisamos una solucin cuya concentracin en cloruro sdico (ClNa) sea similar a la del espacio extracelular. Es conveniente que contenga tambin (en concentracin fisiolgica) bicarbonato o precursores y K +. Sern pues soluciones cristaloides e isotnicas, entre las que tenemos el Ringer Lactato (RL), el Ringer Acetato (RA) o el Suero Salino Fisiolgico (SSF), si bien este ltimo contiene algo ms de ClNa que el plasma y carece de K + y de bicarbonato o precursor. El RL y RA (fotografa 4) constituyen los fluidos de eleccin en el animal sano. Al contener precursor de bicarbonato poseen capacidad para corregir acidosis leves, tpicas del paciente traumatizado. El SSF no presenta esta propiedad. El Glucosado al 5% (G5%) en principio tambin es isotnico pero, una vez metabolizada la glucosa, slo queda agua en los vasos y se comporta como hipotnico, creando hiponatremia. Esto supone que el agua aportada termina en el interior de las clulas y no en el espacio extracelular como se pretende en el paciente quirrgico. Aporta caloras que vendrn bien al paciente tras el ayuno preoperatorio, si bien es una cantidad muy pequea (200 caloras/litro) que no justifica su uso en estos casos. Se le considera un diluyente del plasma apropiado para la correccin de desequilibrios electrolticos. Se podra utilizar como solucin de reemplazo mezclado al 50% con SSF (fotografa 5). Respecto a los coloides, tambin son vlidos como pauta de rutina, pero no son necesarios, con lo cual, dado su mayor precio, no se suelen usar (fotografa 6). Sea cual fuere la solucin escogida es importante infundirla a temperatura corporal para no agravar la hipotermia generada por la anestesia y la ciruga.

Fotografa5. Bote de 500 ml de Glucosado al 5%. Utilizado como fluidoterapia preventiva o de rutina en pacientes quirrgicos sin alteraciones homeostticas reseables.

Fotografa 6. Envase de 500 ml de solucin coloidal tipo gelatina. Se utiliza cuando es preciso expander el volumen plasmtico de forma rpida y/o en pacientes con hipoproteinemia, especialmente si se hallan gravemente deshidratados.

120 consulta

Para ello puede ser til disponer de dos bolsas de suero, manteniendo siempre una sumergida en agua caliente, de forma que cuando se enfre la que se est administrando, sea posible intercambiarlas. Existen tambin calentadores de suero comerciales. Fluidoterapia para la deshidratacin La deshidratacin es el desequilibrio homeosttico que con ms frecuencia encontramos en nuestra clnica quirrgica. La denominamos hipovolemia cuando nos referimos al espacio intravascular. Puede ser simple o coexistir con otro tipo de alteraciones del medio interno. En cualquier caso, tratarla es prioritario y, en muchas ocasiones, suficiente como para dar ocasin al organismo de corregir el resto de los desequilibrios. Si es grave, conduce al shock hipovolmico. ETIOLOGA Y DIAGNSTICO DE LA DESHIDRATACIN Tres tipos de prdidas pueden conducirnos a un desequilibrio hdrico: isotnicas, hipertnicas e hipotnicas. Las isotnicas dan lugar inicialmente a deshidratacin simple aunque al interferir con los mecanismos renales de control de la homeostasia, pueden generar otros desequilibrios. Las prdidas hipertnicas producen hiponatremia y descenso de la osmolaridad plasmtica y las hipotnicas hipernatremia e incremento de la osmolaridad del plasma. La incidencia de las prdidas de lquido en cada compartimento orgnico es diferente segn se d el dficit hdrico en solitario o coexista con cambios en la osmolaridad. La deshidratacin simple es soportada por completo por el compartimento extracelular. Cuando la natremia disminuye, el lquido tiende a entrar en las clulas que se edematizarn, duplicndose as la deshidratacin extracelular (prdidas externas + prdidas internas). Si, por el contrario, aumenta la natremia, hay salida de lquido desde las clulas de forma que la deshidratacin se extiende al espacio intracelular (parte de las prdidas externas son soportadas por las clulas). Conocer el origen del dficit hdrico nos permitir deducir el tipo de prdidas que lo han generado y ser de gran inters diagnstico, completando los datos aportados por la sintomatologa clnica y el laboratorio. Las prdidas originadas por vmitos, son hipertnicas, de pH variable segn la procedencia de lo vomitado. Lo ms habitual ser una deshidratacin simple y no muy intensa, siendo preciso que sean muy frecuentes para producir un dficit grave y otros desequilibrios homeostticos. Si esto ocurre aparece la hipocloremia y la hiponatremia y, como consecuencia, deshidratacin intracelular. El pH rara vez se altera significativamente; slo en casos de obstruccin pilrica, que supone prdidas exclusivamente gstricas (cidas), aparece la alcalosis metablica acompaando al dficit hdrico. En el caso de las diarreas, las prdidas son tambin hipertnicas, pero ricas en K+ y bicarbonato. La deshidratacin grave aparece con mayor facilidad y va acompaada muy a menudo por hipocalemia, hiponatremia y acidosis. Lo mismo ocurre en la obstruccin intestinal.

Las. insuficiencias renales precisan anlisis laboratorial detallado porque pueden desequilibrar pH y electrolitos en cualquier sentido, dependiendo del tipo de lesin y su influencia sobre la diuresis (oliguria o poliuria). Los traumatismos, incluidos los quirrgicos, pueden producir prdidas de sangre o de plasma (grandes quemados) que deben ser valoradas y tratadas. Adems, si hay reas extensas del organismo expuestas al medio (heridas amplias), se producirn prdidas por evaporacin, que son hipotnicas y tienden a causar hipernatremia y alcalosis metbolica por concentracin del bicarbonato, denominada alcalosis por reduccin. Falta de ingreso de lquidos: Cualquiera que sea el motivo (privacin de agua, dolor, debilidad), producir el mismo efecto que las prdidas hipotnicas por evaporacin, la alcalosis por reduccin. Otros : Existen causas no traumticas de prdidas de protenas (edemas, ascitis, etc) o sangre (ej. hemorragias por alteraciones de la coagulacin). La hipoproteinemia tambin puede estar ocasionada por privacin de alimento, insuficiencia heptica o renal y, en todo caso, conduce a la extravasacin de lquidos y a la hipovolemia. Existen otras etiologas de prdidas por evaporacin como el golpe de calor o la fiebre intensa. Semejante en sus efectos a la evaporacin es la incapacidad para concentrar la orina de origen renal o endocrino, ya que tambin da lugar a prdidas hipotnicas. Si la deshidratacin ha conducido al shock hipovolmico, o el paciente se halla chocado por otro motivo (shock sptico, neurognico, etc), la hipotensin, generada por la hipovolemia o por alteracin en la distribucin de la sangre, y la acidosis, consecuencia de la hipoxia, sern los principales desequilibrios a tratar mediante fluidoterapia. TRATAMIENTO DE LA DESHIDRATACIN El organismo es un maestro en el mantenimiento homeosttico, de modo que la restitucin del lquido perdido y, con ello, la restauracin de la funcin renal, suele ser suficiente para solventar cualquier desequilibrio, no slo el hdrico. Inicialmente, por lo tanto, hay que dejar de lado el administrar exactamente aquello que el paciente haya perdido en cada caso para centrarse en recuperar el volumen de lquido extracelular con una solucin de reemplazo. Ello permite una cierta independencia del laboratorio, no siempre fcilmente accesible para el veterinario. Slo si la situacin es urgente y no se puede esperar a que el organismo se autorregule, se tendr que corregir directamente pH, electrolitos, proteinemia o Hto, etc. Entonces s que se precisa de un apoyo laboratorial ms amplio puesto que se juega con mrgenes terapeticos mucho ms estrechos que cuando se utiliza fluidos de reemplazo, especialmente si administra bicarbonato o potasio. Si el animal est deshidratado, pero no est chocado y no existen desequilibrios graves distintos del hdrico, se tratar la deshidratacin con una solu-

consulta 121

cin de reemplazo. Estas soluciones, al ser cristaloides e isotnicas, se van a distribuir rpidamente, tanto por el compartimento intravascular como por el intersticio. La sangre supone un 25% del lquido del espacio extracelular y el intersticio el 75% restante, de forma que al cabo de un tiempo (30 min si la administracin es va IV) menos de la cuarta parte de la solucin administrada quedar en los vasos. De este modo, se repondr lquido en todo el compartimento extracelular. La solucin isotnica ideal es el RA (no comercializado en Espaa), con unas ventajas mucho ms evidentes en el paciente chocado. Cuando no lo est, el SSF o RL son perfectamente vlidos. El SSF, est indicado como fluido de reemplazo ante la sospecha de una alcalosis (prdidas por evaporacin, falta de ingreso de lquidos) o una hiponatremia (ej vmitos). Tambin se utiliza en hipocalemias leves (entre 3 y 3,5 mEq/l). En cantidades moderadas y funcionando el rin es aceptable para reemplazo en cualquier caso. Las soluciones que contienen precursores del bicarbonato (RL, RA) son aptas para corregir acidosis leves (dficits de bicarbonato menores a 10 mmol/l) sin riesgo alguno de sobredosificacin (ej. algunas diarreas) y tambin corrigen hipercalemias leves (entre 5,5 y 7 mEq/l). En un primer momento, la administracin de G5% no est indicada ya que se comporta como hipotnico, sobrecargando el espacio celular. Adems, en situaciones de hipoxia agrava la acidosis lctica al incrementar el metabolismo de la glucosa que slo puede ser anaerobio en esta situacin, siendo el pH de la solucin cido. Con cualquiera de las soluciones de reemplazo se administran unos 20-30 ml/Kg/h de fluido, por va IV o intrasea, hasta conseguir que el animal orine. En este momento se reduce la velocidad a 10 ml/Kg/h hasta completar el volumen de prdidas calculado. A continuacin se pasa a mantener, por la misma va o por va oral, si se prefiere, con una mezcla semejante al agua de bebida, a un ritmo de 2 ml/Kg/h si es va parenteral, hasta completar cada da los 40-60 ml/Kg que suponen las prdidas de lquido fisiolgicas. El agua de bebida posee menor cantidad de ClNa que las soluciones de reemplazo y ms K+ por lo que ser adecuada una mezcla de 2 partes de G5% con 1 parte de SSF o RL a la que se aaden 10 ml de CIK al 14,9% por litro de mezcla, obteniendo una mezcla pobre en CINa y rica en K+. Segn sea la gravedad de la deshidratacin, la fluidoterapia se prolongar ms o menos tiempo, de forma que, en general, el paciente deber orinar antes de 90 min de iniciado el tratamiento va IV y la reposicin del dficit calculado deber completarse con entre 4 y 8 horas de tratamiento. El perodo de mantenimiento se prolongar de 24 a 72 h segn la gravedad del caso, cambiando si es posible a la va oral y utilizando solucin de mantenimiento. TRATAMIENTO DEL SHOCK El paciente chocado, no tiene por qu estar deshidratado, pero siempre presenta una presin 122 consulta

arterial baja que compromete su vida. La causa de esta hipotensin puede ser la hipovolemia, pero tambin la vasodilatacin (shock maldistributivo) o un fallo de la bomba cardaca (shock cardigeno). Lo prioritario ser pus recuperar la tensin arterial expandiendo la volemia. Slo en el shock cardiognico estara contraindicada dicha medida. Se puede optar por el fluido de reemplazo administrado a velocidad mxima o por soluciones hipertnicas de ClNa al 5 7,5% solas o combinadas con soluciones coloidales. Las soluciones hipertnicas salinas crean una alta presin osmtica sangunea que producir un rpido trasvase de lquido desde el espacio intersticial e intracelular al torrente circulatorio. El lquido proviene en primera instancia de los glbulos rojos y clulas del endotelio que se hallan edematizadas con la consiguiente disminucin del dimetro capilar. Por consiguiente, incrementan la volemia, en dosis pequeas que pueden ser administradas rpidamente y tambin mejoran la distribucin de la sangre. Ello conlleva beneficios inmediatos para la presin arterial y el gasto cardaco y, por tanto, para la funcin renal y el resto de los desequilibrios homeostticos que coexisten. Adems, estos fluidos mejoran la contraccin miocrdica a travs del reflejo vagal pulmonar. Otras ventajas son el reducir los edemas, incluido el cerebral y el pulmonar, de tan graves consecuencias, as como el favorecer la diuresis, previniendo as una insuficiencia renal aguda. Estn contraindicados sin embargo en insuficiencia renal ya instaurada y deben utilizarse con precaucin en animales gravemente deshidratados. Su efecto es muy corto (entre 30 min y 2 h) y se debe continuar la fluidoterapia con otras soluciones. Se recomiendan dosis de 6 a 10 ml/Kg de ClNa al 5% o de 4 a 8 ml/Kg de ClNa al 7,5%. El ritmo mximo de infusin ha de ser de 1 ml/Kg/min, por lo que se tarda entre 4 y 10 minutos en administrar la totalidad de la dosis. Si se pretende prolongar y potenciar el efecto de estos fluidos, se pueden combinar con soluciones coloidales, limitando de ese modo, adems, la diuresis salina. El uso de soluciones ms concentradas de ClNa acenta los efectos secundarios sin dar mejores resultados. Tampoco son tan eficaces otras soluciones hiperosmticas a base de glucosa, manitol u otras sales de sodio o cloro. La combinacin ms apropiada, a nuestro juicio, para el tratamiento del shock hipovolmico es la administracin de 3 ml/Kg de Cloruro sdico al 7,5% en 5 min, seguida de otros tantos ml de la solucin coloidal de Dextrano 60. Si es necesario se puede administrar a continuacin dosis de 2 ml/Kg de una mezcla al 50% de ambos fluidos, siempre y cuando no se sobrepase los 10 ml/Kg/da. Esta pauta est contraindicada en pacientes hipovolmico que estn, adems, gravemente deshidratados (con dficit hdrico extravascular) y en los traumatismos craneoenceflicos, y tampoco es la ms indicada si el Hto es muy bajo. En los animales muy deshidratados el coloide de eleccin son las gelatinas (GMF), que no atraen agua hacia los vasos como los dextranos. En caso de traumatismos craneoenceflicos resulta indicado

el coloide hidroxi-etil-almidn (HEA) combinado con el suero hipertnico, o bien si no se dispone del mismo, slo hipertnico, lo cual es aplicable a cualquier etiologa de edemas pulmonares y cerebrales. Si el hematcrito es muy bajo se escoge como coloide sangre entera diluida en SSF al 50%. Cuando la deshidratacin es grave y no se dispone de GMF se puede optar por combinar la solucin hipertnica con una solucin de reemplazo a velocidad mxima. El RA o, en su defecto, el RL, son las soluciones de eleccin. El acetato no depende del hgado para su metabolizacin (en msculo estriado y cardaco) como el lactato, por lo que resulta ms adecuado en animales con deficiente perfusin heptica como son los chocados. Otro motivo para escoger el RA en el shock es la acidosis, ya que es una solucin de pH neutro mientras que el RL es una solucin cida. Esto se notar en el plasma slo en volmenes muy elevados de perfusin, que son los indicados en estos pacientes. Adems, el RA es vasodilatador y favorece la neoglucognesis (interesante en shock para favorecer la microcirculacin y corregir la acidosis lctica). Una vez conseguida la estabilizacin de las constantes vitales del paciente se prosigue durante un mnimo de 48 horas con solucin de mantenimiento a base de RL slo o combinado al 50% con G5%. La dosis es de 10 ml/Kg/h en el perro y la mitad en el gato. La combinacin con glucosado del suero isotnico permite una mejor rehidratacin intracelular y es imprescindible cuando se haya utilizado soluciones hipertnicas. Adems de la fluidoterapia, en el paciente chocado es bsica y urgente la administracin de oxgeno, la antibioterpia de amplio espectro va IV, la correccin de la acidosis y la administracin de corticosteroides o antiinflamatorios no esteroideos de forma precoz, entre otras medidas posibles. Fluidoterapia y desequilibrios homeostticos DESEQUILIBRIO ACIDO-BSICO Los hidrogeniones (H+) que determinan el pH provienen de la combinacin del dixido de carbono metablico con el agua para formar cido carbnico, que a su vez, se disocia en in bicarbonato y H+: CO2 + H2O -----> CO3H2 -----> CO3H- + H+ El pH depender pues de las concentraciones de dixido de carbono (CO2) y de bicarbonato (CO3H-). Cuando aumenta uno, el otro debe aumentar tambin, y a la inversa, si queremos que el equilibrio se mantenga. El CO2 se incrementar cuando lo haga el ritmo metablico, y depender para su eliminacin de la ventilacin pulmonar. La concentracin de bicarbonato es regulada por el rin, capaz tambin de secretar ms o menos H+ a la orina. Estos iones se secretan activamente por el mismo mecanismo que el K+, por lo que ambos cationes entran en competencia. Asimismo compiten para entrar en la clula, lo cual explica que la acidosis vaya ligada a hipercalemia y la alcalosis a hipocalemia. Por lo expuesto se comprende que los desequilibrios cido-bsicos pueden tener un origen respiratorio (incremento o decremento del CO2 no com-

pensados por el bicarbonato) o metablico (aumento o disminucin del bicarbonato no compensado por el CO2) y que, en ambos casos, el pulmn y el rin trabajarn juntos para reequilibrar la homeostasia, de forma que el tratamiento del dficit hdrico y la adecuada mecnica respiratoria suelen ser suficientes para subsanar las alteraciones del pH. Cuando la ventilacin pulmonar y/o el intercambio gaseoso son deficientes, se tiende hacia la acidosis respiratoria, mientras que la hiperventilacin conduce a la alcalosis respiratoria. Entre las causas ms frecuentes de acidosis metablica se encuentra el shock, los traumatismos moderados y graves o las diarreas. Si la acidosis metablica es de tipo lctico (por hipoxia), se ver agravada por las insuficiencias hepticas o la perfusin deficiente del hgado. Como etiologa de alcalosis metablica se encuentran los vmitos gstricos o el secuestro de cido en un estmago dilatado y obstruido. En ambos casos se produce un exceso in bicarbonato en plasma como consecuencia de las prdidas cidas y del dficit hdrico, lo cual se denomina alcalosis por reduccin. Conviene sealar que las alcalosis precisan ser tratadas directamente con mayor frecuencia que las acidosis. Han sido expuestos los fluidos de reemplazo adecuados para cuando se sospecha, por la etiologa de las prdidas, de un cambio leve del pH. Si el cuadro es grave o persiste tras corregir el dficit hdrico, se debe actuar directamente sobre el pH. Para ello se necesita el apoyo laboratorial ya que la etiologa y los signos clnicos no aportan datos significativos. Se requiere conocer la tasa de bicarbonato (CO3H-) en sangre. Lo ideal para ello es disponer de un analizador de gases, que determina la presin parcial de dixido de carbono (pCO2) y de oxgeno (pO2) y el pH sanguneos, directamente, y la tasa de CO3H- a partir de ellos. La gasometra es una tcnica a la que pocos tienen acceso; adems, las muestras deben ser de sangre arterial (de eleccin la arteria femoral), muestra tomada y mantenida en anaerobiosis y analizarda antes de 30 min a temperatura ambiente 3 h en refrigerador (tabla 4). Las acidosis graves requieren tratamiento directo con bicarbonato , considerando como tales cuando el dficit de bicarbonato es de 10 a 15 mmoles/l. El bicarbonato se diluye para su administracin con G5% o con ClNa 0,45%, nunca con RL o RA, que contienen calcio y lo quelan; ni con SSF, con el que la mezcla resultara demasiado rica en Na+. Se calcula el bicarbonato a administrar, una vez conocida la tasa del paciente, en base a:  mmoles de bicarbonato = 0,3 x peso paciente en Kg x dficit plasmtico en mmoles/l.  Dficit plasmtico = diferencia entre la tasa normal (17-24 mmol/l) y la real, o al revs. Si se opta por una dilucin comercial al 8,4% de bicarbonato, se obtiene 1 mmol en cada ml y los clculos del volumen a administrar sern sencillos. Sin embargo, en animales pequeos, administrar esta solucin dara lugar a una velocidad excesiva para la va IV, resultando un incremento excesivo del CO2 que no puede eliminarse correctamente va

consulta 123

Tabla 4 Acidosis y Alcalosis

Normalidad Valores laboratoriales pH normal: 7,3-7,4 (perro) - 7,2-7,4 (gato) CO3H- normal: 17 a 30 mmol/l pCO2 normal: 29 a 42 mmHg Acidosis Valores laboratoriales pH <7,3 (perro) - 7,2 (gato) CO3H- < 17 mmol/l (grave si baja de 12 mmol/l) pCO2 > a 42 mmHg Metablica Descompensada pH muy bajo, CO3H- muy bajo, pCO2 normal Compensada pH algo bajo, CO3H- muy bajo, pCO2 algo baja Valores laboratoriales pH >7,4 CO3H- >30 mmol/l (grave si sube de 35 mmol/l) pCO2 < a 29 mmHg Metablica Descompensada pH muy alto, CO3H- muy alto, pCO2 normal Compensada pH algo alto, CO3H- muy alto, pCO2 algo alta Respiratoria Descompensada pH muy alto, CO3H- normal, pCO2 muy baja Compensada pH algo alto, CO3H- algo bajo, pCO2 muy baja Respiratoria Descompensada pH muy bajo, CO3H- normal, pCO2 muy alta Compensada pH algo bajo, CO3H- algo alto, pCO2 muy alta Alcalosis

canas a las fisilogicas y ms Cl - que el plasma. El ClK se reserva para alcalosis unidas a hipocalemia. DESEQUILIBRIO ELECTROLTICO Los dficits de Na tienen como etiologa ms frecuente la retencin de agua en defensa de la volemia, aunque existen otras muchas. Pueden originar una amplia gama de signos clnicos inespecficos que incluyen alteraciones de la funcin intestinal y neurolgica. Se corrigen fcilmente perfundiendo el rin con cualquier solucin de reemplazo de las citadas, especialmente con SSF que, apesar de ser isotnico respecto a un medio interno normal, resulta hipertnico y rico en Na+ para estos pacientes. El dficit de sodio, cuando no es debido a sobrehidratacin, se calcula as:  mmoles de Na+ = Peso del paciente en Kg x 0,6 x (Natremia normal - Natremia del paciente). Si la hiponatremia es crnica (se ha desarrollado hace ms de 24 h), no conviene corregirla bruscamente a riesgo de producir alteraciones neurolgicas. Se administrar un mximo de 8 mmol/Kg en el primer da, a un ritmo mximo de 0,5-1 mmol/Kg/h, tanto ms lento cuanto ms crnico sea el proceso. Se debe tener presente que el SSF contiene 154 mmol/l de Na + y que se considera hiponatremia a valores inferiores a 137 mmol/l. Los signos clnicos aparecen a partir de los 120 mmol/l y se considera grave por debajo de los 110 mmol/l. El exceso de Na (ms de 150 mmol/l), independientemente de su etiologa debe hacer pensar qu es lo que est haciendo fallar el mecanismo de la sed, que de funcionar suele ser suficiente para corregirlo. Da tambin sntomas inespecficos que incluyen habitualmente las convulsiones. Se corrige con diluyentes del espacio extracelular. El ClNa al 0,45% es hipotnico, de modo que aporta agua con muy pocos electrolitos (77 mmol/l de sodio), corrigiendo as la osmolaridad del plasma. El suero G5% slo contiene glucosa y agua, por lo que tambin se comporta como hipotnico. En hipernatremia crnica, una correccin rpida produce edema cerebral, ya que las clulas cerebrales han estado protegidas de la deshidratacin mediante su capacidad de sntesis de osmoles idiognicos, de modo que, si diluimos el Na+ bruscamente, la osmolaridad intracelular resulta excesiva y el Na+ entra en la clula cerebral, por lo que debe disminuirse gradualmente, rebajndola un mximo de 12 mmol/l en el primer da a una velocidad mxima de 0,5 mmol/l/h. Para ello se comienza con soluciones isotnicas antes de pasar a los diluyentes. Si se conoce la tasa de Na+ del paciente, se puede calcular el volumen de diluyente a administrar mediante la frmula:  Dficit lquido= 0,6 x peso del paciente en Kg x (1 - Natremia normal/Natremia del paciente). Ms problemtica es la correccin de la calemia, que se mueve entre estrechos mrgenes fisiolgicos y, a menudo, no ofrece signos clnicos claros de si est por encima o por debajo de lo normal. Tanto en uno como en otro caso, dichos signos son de tipo neuromuscular e incluyen la debilidad muscular, las parlisis y la disfuncin cardaca con reflejo electrocardiogrfico. La etiolo-

pulmonar. La consecuencia es la acidosis del LCR y la hemorragia craneal, adems de la depresin miocrdica. Tambin corremos el riesgo de provocar hipernatremia. Es ms adecuado utilizar diluciones comerciales al 1,4%, en las cuales se administra 167 mmoles de bicarbonato en cada litro. Si no se dispone de apoyo laboratorial tan slo se puede administrar de forma segura una pequea dosis de bicarbonato (1-2 mmol/Kg en 15 minutos) para pasar despus, una vez restaurada la funcin renal, a utilizar precursores (RL, RA). Con esta dosis apenas basta para cubrir un dficit de bicarbonato de 5 mmoles/l, pero es suficiente para transformar en leve una acidosis grave. En caso de alcalosis metablica, para acidificar el espacio extracelular , se utilizan soluciones ricas en cloruro (Cl-) que atraer, por su electronegatividad, hidrogeniones hacia la sangre. En la mayor parte de los casos bastar con SSF, con amplios mrgenes de dosificacin. En casos ms graves el NH4Cl es de eleccin si el hgado est sano y bien perfundido, puesto que es preciso que el cloruro amnico se transforme en urea en el hgado para que libere in cloruro. Si el hgado est afectado, se puede optar por la solucin de Ringer (R) que contiene cantidades de Na + y K+ cer124 consulta

ga del proceso puede ser de ayuda (tabla 5). Para normalizarla se acta en primer lugar sobre el pH del modo expuesto; si se necesita actuar directamente sobre ella, el apoyo laboratorial ser, de nuevo, indispensable debiendo asegurarse previamente el equilibrio hdrico y el cido-bsico. La hipocalemia requiere administracin de K+. Si es crnica, va oral (cpsulas de ClK), aunque si el cuadro es grave, se requiere administrar ClK va IV. La administracin de K+ va IV puede conducir al fallo cardaco fcilmente. Es ms importante en estos casos no excederse en la velocidad de administracin que en la dosis total. El ClK se presenta al 14,9%. Si se diluye 10 ml en 1 l de SSF se obtiene una solucin con 20 mmol/l de ClK. La velocidad y la dosis en 24 h dependern de la calemia del paciente (tabla 6). Es importante no exceder nunca la velocidad de administracin de 0,5 mEq/Kg/h. En el caso de hipocalemia severa (menor de 2,5 mmol/l), ser necesario monitorizar el corazn mediante ECG para vigilar el efecto del tratamiento. Se pueden preparar soluciones ms concentradas con el ClK al 14,9% y el SSF, de modo que, en volmenes ms pequeos se administre ms K +. Las hipercalemias graves (por encima de 7,5 mmol/l) alteran de forma peligrosa la funcin cardaca y deben ser tratadas directamente. Si no ceden al alcalinizar el plasma con bicarbonato (1-2 mmol/Kg en 15 min va IV), la opcin es promover el paso del K+ en exceso al interior de las clulas administrando Glucosa o Dextrosa (5 ml/Kg al 20%) que estimulan la produccin de insulina y al penetrar en las clulas son acompaadas del K+. Estas soluciones tardarn en hacer efecto 1 h a menos que le aadamos insulina al tratamiento (0,5 U/Kg). Son hipertnicas y estaran contraindicadas en deshidrataciones graves, de forma que, en estos casos, administraremos media dosis inicialmente y el resto diluida en fluido de reemplazo de forma ms lenta. Cuando el cuadro mejora (calemia entre 5,5 y 7,5 mmol/l) se trata con RL. Se debe controlar la glucemia cada hora adems de la calemia cada 3 h. En casos muy graves (calemia por encima de 9 mmol/l) se debe proteger al corazn de los efectos cardiotxicos del exceso de K+ con gluconato clcico al 10% va IV lenta (1 ml/Kg en 10 minutos) y sera recomendable la dilisis peritoneal. La hipocloremia se asocia a hipocalemia y a alcalosis metablica habitualmente, siendo su causa ms frecuente los vmitos gstricos, mientras que la hipercloremia se asocia a la acidosis metablica y su etiologa ms normal entre nuestros pacientes es la diarrea. Fluidoterapia y alteraciones en la composicin plasmtica HIPOPROTEINEMIA En ocasiones, el plasma es incapaz de mantener atrapada el agua que est siendo administrada ya que su presin coloidosmtica es muy baja ( hipoproteinemia). Ello ocurre cuando las protenas plasmticas son menores que 3,5-4 g/dl o cuando las albminas, principales responsables de la presin coloidosmtica (75%), bajan de los 1,5-2 g/dl.

Tabla 5 Etiologa de hipocalemia e hipercalemia

Hipocalemia Dficit de ingresos de K+ (anorexia). Hipercalemia Excesivos ingresos de K+ (yatrognicos o por consumo elevado en pacientes renales o endocrinos). Escasa excrecin de K+ por orina diurticos ahorradores de K+ como la espirolactona, hipoaldosteronismo, fase de oliguria del fallo renal agudo, obstruccin de la uretra o ruptura de vejiga. Salida de K+ de las clulas (Acidosis, hiperosmolaridad plasmtica, daos tisulares intensos).

Excesivas prdidas de K+ de tipo digestivo (diarreas, vmitos) o urinario (diurticos como las tiazidas o la furosemida, acidosis tubular renal, hiperaldosteronismo, fallo renal crnico, diuresis postobstructiva). Entrada de K+ a las clulas (Alcalosis). Dilucin por fluidoterapia pobre en K+.

Tabla 6
Calemia del paciente mmol/l) Dosis diaria a aportar de CIK (mmol/kg/da) Velocidd de administracin (mmol/kg/h) Volumen a administrar (Sol. 20 mmol/l) (ml/kg/h)

Tratamientos de la hipocalemia
3-3,5 3 0'125 6'25 2,5-3 5 0,5 25 < 2'5 hasta 10 hasta 1 hasta 50

Si no es posible determinar en laboratorio las albminas se estimarn a partir de las protenas totales, de las cuales, normalmente, suponen un 50%. El resto de las presin coloidosmtica del plasma es debida a globulinas y fibringeno. En animales con hipoproteinemia adems, las albminas, con carga negativa, dejan de atraer iones Na +, de carga positiva (efecto Gibbs-Donnan), de modo que, indirectamente, tambin la presin osmtica descender en estos pacientes y, con ello, aumentar la tendencia a la extravasacin de lquido y a los edemas. Para apoyo al plasma se precisa de soluciones coloidales naturales o artificiales. El coloide natural por excelencia son las albminas (Pm 69.000), que se encuentran en el plasma, ya sea fresco o congelado. Otros pases disponen de bancos de sangre y hemoderivados que comercializan plasma, as como soluciones con albminas caninas. Tambin se hallan en la sangre entera, pero su uso como coloide no es adecuado si no existe un hematcrito bajo. Los coloides artificiales tienen un efecto anticoagulante porque recubren las membranas de los glbulos rojos y los endotelios capilares entorpeciendo la coagulacin. El efecto anticoagulante es una ventaja cuando la circulacin capilar se ve entorpecida (shock) ya que estas molculas son capaces adems de romper microagregados en el interior de los pequeos vasos. Las diversas soluciones coloidales poseen solutos de distintos pesos moleculares. El Pm del soluto es un dato de gran inters. As, cuanto menor sea, ms molculas cabrn por unidad de volumen y ms presin coloidosmtica ser capaz de generar un volumen dado de la

consulta 125

Fotografa 7. Administracin de sangre entera y fresca mediante bomba de infusin peristltica.

solucin. Por contra, las molculas de Pm ms alto tardan ms en ser metabolizadas y eliminadas, por lo que sus efectos sobre la presin coloidosmtica son ms duraderos, aunque tarden ms en aparecer y sean de menor grado. El Pm del soluto determina tambin la posibilidad de una reaccin de hipersensibilidad en el paciente, que ser mayor cuanto ms grande sea la molcula. Por contra, las molculas ms pequeas pueden atravesar con mayor facilidad las membranas capilares. Si dichas paredes estn daadas, o si la presin arterial se eleva en exceso por sobrehidratacin u otra causa, estos solutos ms pequeos atravesarn el capilar glomerular y darn lugar a diuresis osmtica, con el correspondiente agravamiento del dficit hdrico. Tambin atravesarn otros capilares, produciendo edemas en los distintos rganos por trasvase de lquido desde los vasos al intersticio, movido por el incremento de la presin coloidosmtica en este ltimo espacio. Los edemas son especialmente graves en pulmn y SNC. En el primero porque comprometen el intercambio gaseoso, y en el segundo porque el SNC est encerrado en una estructura sea que no le va a permitir expandirse hacia fuera, de forma que el resultado ser la compresin de los tejidos nerviosos con la correspondiente disfuncin. El volumen total de coloides perfundido nunca debe superar el 20% de la normovolemia del paciente ya que se produciran los mencionados edemas y problemas en la coagulacin. En el perro se recomiendan dosis de entre 10 y 20 ml/Kg/da y la mitad en el gato. Como norma general debe utilizarse siempre la menor cantidad de coloide posible para restaurar la volemia. Dentro de los dextranos, que son polisacridos, existen varios pesos moleculares, siendo los ms utilizados el Dextrano 40, el 60 y el 70 (Pm de 40.000, 60.000 y 70.000 respectivamente). El Dextrano 70 se prepara al 6% en SSF y el Dextrano 40 al 10%. El Dextrano 40 es el ms eficaz y rpido pero puede producir diuresis osmtica y edemas ms fcilmente. Un litro de Dextrano 40 expande el plasma en 1.000 ml durante un mximo de 6 horas, tardando en ello 10 min. La misma cantidad de Dextrano 70 expande 126 consulta

la volemia slo 800 ml, pero su duracin es de 8 a 12 horas, tiene un mayor riesgo de hipersensibilidad y mayor efecto anticoagulante. El Dextrano 60 posee propiedades intermedias. Dextranos de distinto Pm se pueden utilizar combinados entre s como forma de aunar las ventajas de unos y otros y minimizar los efectos adversos. Todos ellos atraen lquido a los vasos, adems de retenerlo, lo cul los hace potentes para recuperar la volemia, pero los contraindica en graves deshidrataciones del espacio extravascular. Las GMF tienen un Pm menor que el Dextrano 70 y mayor que el 40, con una duracin de 3 a 5 horas en el plasma. Se cree que poseen menos antigenicidad y efecto anticoagulante que los Dextranos, independientemente del Pm. Mantienen el lquido en los vasos, pero no lo atraen de otros espacios, por lo que estarn indicadas en deshidrataciones del espacio extravascular. Se administran a dosis de 10 a 20 ml/Kg en 10 min, cuya dosis puede repetirse sin existir un mximo diario. El HEA se est usando experimentalmente como coloide en la sangre artificial y para apoyo al plasma en medicina humana con excelentes resultados. 1 litro de HEA expande el plasma en 700 ml durante 12 horas. Se recomiendan 2 dosis diarias de 5 a 10 ml administradas en 5 min hasta completar de 10 a 20 ml/Kg/da. En casos extremos las dosis pueden repetirse cada 6 u 8 horas, hasta un mximo de 40 ml/Kg/da. En los gatos el mximo son 20 ml/Kg/da. Est especialmente indicado en traumatismos craneoenceflicos por su efecto beneficioso sobre los edemas. ANEMIAS Y TRANSFUSIN La anemia, en los pacientes quirrgicos, suele ser el resultado de una hemorragia de, al menos, un tercio de la volemia de la especie. Ello supone la presencia de Hto inferior al 25% en el perro y al 20% en el gato. Por encima de estos valores, el transporte de oxgeno est asegurado y la hemodilucin puede resultar beneficiosa si hay insuficiencia circulatoria (shock, hipovolemias). Los ltimos estudios tienden a afirmar incluso que la indicacin de transfusin se sita en Hto ms bajos, del 20% para el perro y del 18% para el gato. Para reponer componentes sanguneos se debe realizar una transfusin, es decir, administrar sangre o hemoderivados, segn el caso (fotografa 7). Los eritrocitos se reponen con sangre entera o concentrado de hemates. En la clnica es posible obtener con facilidad concentrado de hemates y plasma si se recoge la sangre entera en un sistema doble. Este sistema permite fraccionar la sangre, una vez decantado el plasma por gravedad, mediante una suave compresin que lo lleve a la bolsa superior del sistema. En principio la sangre queda en la bolsa inferior junto con el anticoagulante. Se deja reposar as el sistema en posicin vertical a temperatura de frigorfico y al cabo de 12 horas el plasma se habr separado de las clulas quedando sobre ellas. En este momento se le hace pasar manualmente a la segunda bolsa, que queda por encima, se sella la conexin entre ambas y se separan. El concentrado de hemates, como la sangre entera, se almacenan en refrigerador (4C) durante aproximadamente un mes y el plasma se congela, dura hasta un ao y puede ser uti-

lizado como coloide natural, aunque ha perdido factores de coagulacin termolbiles. En el perro la mejor forma de disponer de donantes en centros pequeos es un archivo de donantes voluntarios que residen con sus propietarios y donan peridicamente. El manejo es sencillo con los donantes adecuados en cuanto a temperamento y no resulta difcil convencer a los propietarios para que sus mascotas sean donantes de sangre a cambio de alguna contraprestacin simblica y del control peridico de la salud de sus animales (fotografa 8). Escogeremos animales adultos pero jvenes, que no hayan recibido nunca transfusin; si se trata de hembras, castradas y que nunca hayan gestado. Sern animales sanos y libre de las infecciones e infestaciones que se transmiten por la sangre tales como brucelosis, ehrlichiosis, filariasis, leucemias vricas, peritonitis infecciosa felina, babesiosis, hemobartonelosis, entre otras. Se debern mantener vacunados y desparasitados tanto externa como internamente y su hematcrito ser del 40% en el perro o del 35% en el gato como mnimo. Adems, se realizarn controles hematolgicos peridicos para captar deficiencias o anomalas en la sangre. Facilitar la recoleccin el que se trate de un animal de pelo corto y no obeso, de ms de 20 Kg de peso si es un perro o ms de 4 Kg si es un gato. Se puede optar por recoger sangre peridicamente y almacenarla, por hacerlo slo cuando sea preciso, o por combinar ambas opciones, pudiendo disponer as de productos frescos. Otra opcin en Ciruga es la realizacin de transfusiones autlogas. Tienen la ventaja de anular el riesgo de incompatibilidades y de transmisin de enfermedades. Slo son vlidas para intervenciones programadas. La recoleccin se realiza 2 semanas antes de la intervencin para que el animal se recupere o, en casos muy concretos, tras la induccin anestsica, reponiendo el volumen extrado con soluciones coloidales. Con la ltima forma se obtiene sangre fresca y se crea una hemodilucin normovolmiva que mejora la circulacin capilar. Una vez obtenida la sangre, en el momento de transfundir, hay que asegurarse de que donante y receptor son compatibles. Existen dos grandes tipos de incompatibilidades: las que producen los antgenos eritrocitarios y las debidas a antgenos plasmticos. Las ms graves son las primeras, y de ah la utilidad de tipificar los grupos sanguneos de donante y receptor, para lo cual ya existen algunos kits en el mercado. Las otras pueden evitarse realizando las llamadas pruebas cruzadas o la prueba de las 3 gotas. En el perro se describen hasta 13 grupos sanguneos en la actualidad, constituidos por las distintas combinaciones de 8 antgenos eritrocitarios caninos (DEA). Los antgenos ms interesantes desde el punto de vista clnico son 3: DEA 1.1, 1.2 y 7. Los dos primeros son los causantes de las reacciones de incompatibilidad ms graves, pero no existen anticuerpos naturales frente a ellos, por lo que en principio, en una primera transfusin, no habra problemas. El DEA 7 no produce reacciones graves, pero frente a l s existen anticuerpos naturales en un alto porcentaje de los DEA 7 negativos, de ah su inters clnico. Como media, un 42% de los perros son DEA 1.1 positivos y un 20% DEA 1.2 positi-

Fotografa 8. Recoleccin de sangre en un donante de especie canina de nuestro archivo. Obsrvese que se trata de un animal con el tamao adecuado, pelo corto y buen temperamento, que permite realizar la extraccin sin tranquilizacin alguna y desde la vena ceflica.

Fotografa 9. Tarjetas de kit comercial para la tipificacin de grupos sanguneos. Corresponden a un perro DEA 1.1+ (tarjeta verde) y a un gato A+, B(tarjeta roja).

vos. El DEA 7 positivo se da en el 45% de la poblacin. En el gato existen tres grupos sanguneos, el A, mayoritario; el B, importante en algunas razas; y el AB, que aparece de forma muy espordica. Los gatos tipo B poseen anticuerpos naturales frente al antgeno A y los tipo A, frente al B, de forma que aparecen graves problemas ya en la primera transfusin y no existe donante universal en la especie felina (fotografa 9). La administracin de la sangre se realiza mediante un dispositivo estril que incorpora un filtro de nylon con poros de 170 m, cuya finalidad es impedir que los microagregados que contiene la sangre pudieran llegar al receptor y convertirse en trombos. Si se trata de un animal pequeo, utilizarmos sangre diluida con SSF en la transfusin, con el fin de que la sangre fluya con mayor facilidad (fotografa 10). El volumen de sangre o concentrado de hemates a transfundir se calcula as:  Peso del receptor en Kg x 90 70 ml/Kg (perros o gatos) x (Hto deseado - Hto paciente / Hto sangre usada). Se transfunden inicialmente de 10 a 20 ml /Kg, repitiendo si es necesario para mantener el hematcrito por encima del 25%. En general basta con una dosis, ya que el hematcrito de la sangre transfundida es mucho mayor, por lo que el resto del volumen perdido se repone con soluciones. Entre las complicaciones de la transfusin

consulta 127

Control de la fluidoterapia Para saber si se acierta o no con la pauta de fluidoterapia es fundamental controlar la evolucin clnica del paciente, la diuresis y algunos datos laboratoriales. Se controla cada media hora el nmero y fuerza de las pulsaciones. Se debe tener en cuenta que cuando la deshidratacin es grave, el pulso ser rpido pero dbil y tender a hacerse ms lento y fuerte con el tratamiento. Con presiones arteriales menores de 50 mmHg, el pulso no se capta en la arteria femoral, y es muy dbil entre los 50 y 70 mmHg. Son tensiones de shock. Se vigilar asimismo el TRC, otra medida indirecta de la tensin arterial, el color de las mucosas, y la calidad y cantidad de la funcin respiratoria. Adems se sondar al paciente para vigilar la diuresis. La produccin de orina es reflejo directo de la perfusin renal, e indirecto de la presin sangunea. Todo flujo menor de 0,5 ml/Kg/h es considerado oliguria, siendo la produccin normal de 1 a 1,5 ml/Kg/hora. La oliguria indica hipotensin, y la anuria presin menor a 60 mmHg, propia de pacientes en shock. Si la pauta es la adecuada, la diuresis debe restablecerse en 30-90 min. Si no es as existe riesgo de sobrehidratacin que rara vez llega a ser patolgica si el rin funciona, y estos pocos casos son yatrognicos, debidos a graves errores de dosificacin en un tratamiento fluidoterpico. Cuando aparece, modifica la natremia por dilucin y, por tanto, la presin osmtica baja en el plasma y el agua tiende a extravasarse dando lugar a edemas. Los sntomas clnicos de sobrehidratacin ms claros estn ligados al edema pulmonar y son los estertores hmedos, la tos y la rinorrea serosa. Otros sntomas son el prolapso ocular, los vmitos y las diarreas. El tratamiento pasa por la administracin de diurticos. En el laboratorio se determinarn las protenas plasmtica, y el Hto (cada 24 h) y la calemia (4872 h). El Hto y la proteinemia informarn del grado de hemoconcentracin (si persiste la deshidratacin) o de hemodilucin (si la dosis es excesiva). Adems, en caso de prdidas de sangre o plasma, estas determinaciones laboratoriales sencillas nos permitirn conocer si el paciente tiene asegurado el transporte de oxgeno (Hto) y la presin onctica de la sangre (proteinemia). La determinacin de la kalemia es importante porque pequeas oscilaciones del K + en sangre tienen efectos adversos graves (la hiperkalemia produce alteraciones cardacas) y estn relacionadas con variaciones del pH tambin peligrosas. Si no se puede medir por falta de medios, el pH de la sangre se debe suponer controlando la calemia y los sntomas clnicos. Cuando se administre potasio va IV conviene monitorizar el corazn mediante ECG.

Fotografa 10. Autotransfusin en un animal atropellado que present un hemotrax. Es una medida de emergencia que puede salvar la vida del paciente.

podemos citar las siguientes:  Las incompatibilidades, que dan sntomas de leves a graves, desde una ligera ictericia y anemia diferidas, hasta la muerte por insuficiencia renal aguda que se produce a los 2 3 das de la transfusin precedida de hipotensin, vmitos, fiebre, intensa salivacin, hemoglobinuria por la hemlisis, y coagulopatas por agotamiento de los factores de la coagulacin.  Septicemia, transmisin de enfermedades si el donante o la sangre estn contaminados.  Sobrecarga circulatoria, con disnea, cianosis y vmitos, en animales con insuficiencia cardaca o renal. En estos pacientes, el ritmo mximo de infusin es de 4 ml/Kg/h. La sobrecarga se trata con inotrpicos, vasodilatadores y diurticos.  Hipocalcemia, en transfusiones rpidas y masivas de sangre conservada con citratos, ya que el calcio se liga a ellos. Los sntomas son de arritmias, tetanias y temblores musculares, as como coagulopatas. Se tratan con gluconato o cloruro de calcio al 10 % en la sangre (10 y 6 ml por litro respectivamente).  Coagulopatas, en transfusiones masivas con sangre almacenada, en la cual no hay factores de coagulacin. ALTERACIONES DE LA COAGULACIN Los dficits de factores de la coagulacin aparecern asociados al CID y al shock, entre otras patologas (trombocitopenias, intoxicaciones con warfarinas, enfermedad de von Willebrand, etc). Requieren tratamiento con sangre o plasma frescos, ya que las plaquetas y los factores de coagulacin slo se mantienen en ellos o en plasma fresco congelado y otros preparados comerciales no disponibles en nuestro pas, por lo que en caso de discrasias ser preciso disponer de un donante para transfundir productos recin obtenidos. 128 consulta

Bibliografa
Expuesta al final del monogrfico.

Autor
Dra. Olga Burzaco Becaria de Anestesia Servicio de Anestesia. Hospital y Clnica Quirrgica Facultad de Veterinaria, Universidad de Zaragoza Dra. M Jos Martnez Profesora Titular Servicio de Anestesia del Hospital y Clnica Quirrgica Facultad de Veterinaria de Zaragoza

CAPTULO IX

Todo procedimiento anestsico lleva asociado un riesgo de muerte o de sufrir consecuencias indeseables permanentes o pasajeras. El reconocimiento previo de las caractersticas y patologas de cada paciente permite reducir dichos riesgos

La valoracin preanestsica. Riesgo anestsico

odo acto anestsico supone una agresin sobre el equilibrio fisiolgico y bioqumico de un ser vivo, y por lo tanto lleva implcito un riesgo de muerte o disminucin (pasajera o permanente) de las capacidades vitales del paciente sometido a dicha anestesia. Los procedimientos quirrgicos generalmente asociados al acto anestsico producen asimismo alteraciones en la fisiologa de los pacientes, habiendo sido definido desde hace tiempo el concepto de estrs quirrgico. Por lo tanto, en un procedimiento quirrgico se sumarn tres tipos de agresin en un mismo paciente: la anestesia, la ciruga y los procesos patolgicos que previamente soporte el animal, pudiendo estos ltimos ser el motivo de la ciruga realizada o no. Cada uno de estos factores puede estar correlacionado con los dems o ser independiente. Si la suma de factores negativos supera la capacidad de respuesta compensadora del paciente, la supervivencia del mismo se ver gravemente comprometida.

Preanaesthetic assessment. Aanaesthetic risk

Summary Every anaesthetic procedure has always the risk of dead or long lasting deleterious consecuences of the patient, which we should be able to reduce or eliminate by careful preanaesthetic assessment.

Una vez establecido este aserto, es lgico deducir que, en cada caso, deben evaluarse los pros y contras de cada procedimiento, ya que en seguimiento de un procedimiento adecuado slo deberan anestesiarse aquellos pacientes cuyos posibles perjuicios debido a dicho acto mdico sean superados por los beneficios derivados del hecho de haber sido anestesiados. Asimismo, la correccin preanestsica de los factores adversos, como dolor, deshidratacin o hipotensin, mejorar las perspectivas del paciente, facilitando el manejo anestsico, aumentando las posibilidades de supervivencia y disminuyendo las consecuencias indeseables.

Definicin de morbilidad y mortalidad anestsicas

El efecto adverso de mayor gravedad que puede suceder a consecuencia de un acto anestsico es el fallecimiento del paciente. Otros efectos presentan

Palabras clave: Valoracin preanestesica; riesgo anestesico; mortalidad; morbilidad. Key words: Preanaesthetic assessment; anaesthetic risk; mortality; morbidity.

Consulta Difus. Vet. 9 (78):49-62; 2001.

consulta 49

una gravedad variable. En el Symposium Internacional de la ASA celebrado en Boston en 1984, quedaron establecidas las siguientes definiciones: Mortalidad anestsica: Fallecimiento que se presenta antes de la recuperacin completa de los efectos del frmaco o frmacos administrados para facilitar un procedimiento, aliviar un dolor u otra condicin, o que se presenta como un accidente cuando todava el paciente se encuentra bajo los efectos de los frmacos. Esta mortalidad puede estar ligada a la anestesia o ser independiente de la misma (ligada al procedimiento quirrgico, patologa previa del paciente, causas desconocidas). Morbilidad anestsica: Consecuencia inesperada e indeseable de la administracin de la anestesia. Esta morbilidad puede ser menor (alteraciones moderadas en el paciente sin que causen modificaciones permanentes ni alargamiento de su estancia en el centro sanitario), media (alteraciones importantes con posible alargamiento de su estancia) y mayor (alteraciones graves en el paciente con secuelas permanentes). En medicina humana, el estudio epidemiolgico de la morbimortalidad de los procedimientos anestsicos ha tenido amplias implicaciones sociales, polticas y econmicas. En medicina veterinaria, sin embargo, dichos estudios son comparativamente escasos, debido a diversos factores: la dificultad de determinar la causa real de las incidencias detectadas, la falta de homogeneidad de las muestras, las variaciones en la prctica anestsica y en los conceptos asociados, el carcter retrospectivo o prospectivo de los estudios, la dificultad en la recogida de datos y su tratamiento informtico y estadstico y la desconfianza de los profesionales implicados en dichos estudios. El estudio de referencia hasta ahora es el realizado por Hall y Clarke (1990) sobre prcticas de pequeos animales en Inglaterra en los aos 80, en el cual se determinaba una mortalidad de un fallecimiento por cada 679 intervenidos en los animales ASA I y II y de un fallecimiento por cada 31 intervenidos en los pacientes ASA III, IV y V. Los autores expresaban ya entonces la dificultad para estandarizar los diferentes protocolos y mtodos aplicados en los distintos centros. Un estudio multicntrico de Dyson (1998) en la Universidad de Guelph coincida en la necesidad de identificar correctamente las causas reales de morbimortalidad, e indicaba que la aparente bondad o peligrosidad de algunas drogas tena ms en comn con el manejo inadecuado de las mismas o las caractersticas del paciente que con el propio producto. En su estudio, Dyson concluye que los factores mas importantes en la disminucin de la morbimortalidad son la adecuada valoracin del paciente y su estabilizacin preoperatoria, el empleo de monitorizacin y medidas de apoyo adecuadas (oxigenoterapia o fluidoterapia, entre otras) hasta la completa recuperacin del paciente, y respuestas precoces y adecuadas a los primeros signos de posibles cuadros indeseables como hipoventilacin, hipotensin, bradicardia y excesiva profundidad anestsica. En general, los centros que realizan mayor nmero de emergencias o interven50 consulta

ciones ms largas y agresivas tienen lgicamente un mayor ndice de morbimortalidad. En Espaa, el estudio multicntrico de Redondo (1999) tiene en comn con los anteriores el escaso porcentaje de pacientes ASA III, IV y V, la amplia gama de complicaciones anestsicas presentes o previsibles (y con ello la atomizacin de los estudios estadsticos), y la dificultad de estandarizar protocolos anestsicos y medidas de monitorizacin entre los diversos centros. En otro trabajo (Burzaco, 1997), realizado en el Servicio de Ciruga de la Facultad de Veterinaria de Zaragoza, se centran los objetivos en los hallazgos de la valoracin preanestsica, logrando la identificacin de diversos factores de riesgo, siendo un dato muy interesante la identificacin del dolor como predictor de complicaciones anestsicas tanto en perros como en gatos. El estudio propio de la Universidad de Colorado llevado a cabo por Gaynor (1999) se distingue de los dems no slo por su realizacin en un solo centro, sino tambin, como explican los autores, por el mayor porcentaje de pacientes sometidos a cirugas no electivas y con un mayor riesgo anestsico a priori por edad, patologa, y dems factores. Sin embargo, no incluye la clasificacin ASA de los pacientes ni su valoracin preanestsica. Un dato relevante es la alta incidencia de complicaciones anestsicas sin resultado de muerte, siendo an mas dispar en la bibliografa. En el estudio de Hosgood (1998), el 84,8 % de los pacientes presentaron hipotermia, siendo otros cuadros de menor incidencia; en el mismo, los autores concluyen que el grado ASA de los pacientes y la presencia preoperatoria de anemia e hipoproteinemia son mejores predictores de estancia en UCI que la edad de los pacientes. En nuestra opinin, el trabajo presenta una la escueta lista de variables preanestsicas en estudio y difcilmente poda ofrecer mejores resultados estadsticos en el sentido expuesto. La comparacin de resultados entre los diversos estudios es imposible: no slo las poblaciones analizadas (tipo de pacientes) y metodologa de diseo estadstico es diferente entre ellos, sino que sus objetivos e incluso la metodologa en la recogida de datos es radicalmente diferente. S parece interesante las observaciones que realiza Gaynor indicando que el estudio de la evolucin de la morbimortalidad en su centro ha servido para realizar diversas mejoras en el mismo, y seleccionar las tecnologas adecuadas a las demandas reales del servicio (tablas 1 y 2).

La consulta de Valoracin Preanestsica. Riesgo anestsico

No existe la anestesia ideal (Pcima Mgica o Blsamo de Fierabrs) que sirva a todos los pacientes en todas las ocasiones; cada droga presenta diferentes acciones sobre el organismo que en unos casos sern deseables o como mnimo aceptables, y en otros claramente perjudiciales. Este hecho est directamente relacionado con las caractersticas individua-

Tabla 1
Tasa de mortalidad anestsica en medicina humana y veterinaria (en %)
ASA Aitkenhead (p y g) (hombre) I II III IV V 0,1 0,2 1,8 7,8 9,4 Redondo (perros) 0,35 0,65 1,42 9,47 Redondo (gatos) 0,38 0,0 13,16 33,0 Dyson (perros) 0,11 --Dyson (gatos) 0,10 --0,8 2,6 Burzaco (perros) Burzaco (gatos) Gaynor (perros y gatos) 0,43 BSAVA 0,15 3,22 -

les y circunstanciales de cada paciente; as pues, es lgico que cuanto ms amplio y exhaustivo sea nuestro conocimiento del paciente, mejor ser la evaluacin del mismo y la determinacin de la estrategia adecuada (drogas, dosis, procedimientos, apoyos terapeticos, etc). En diversos estudios de morbimortalidad en medicina humana se destaca que hasta un 30% de los incidentes anestsicos puede asociarse a la valoracin preanestsica incompleta o inexistente. El objetivo principal de la Valoracin Preanestsica es el establecimiento del Riesgo Anestsico, es decir, la probabilidad de que el paciente no sobreviva a la accin anestsica o sufra consecuencias indeseables, permanentes o no; de forma consecuentemente derivada del concepto anterior, se deduce que la Valoracin Preanestsica es el procedimiento protocolarizado orientado a la optimizacin de la eleccin de la estrategia anestsica de acuerdo las caractersticas propias de cada paciente, disminuyendo tanto la mortalidad inmediata y retardada como la morbilidad. Los objetivos concretos de la Valoracin Preanestsica en veterinaria son:  Deteccin de alteraciones previas que puedan suponer riesgo anestsico/quirrgico (ej: soplos cardacos).  Optimizar el estudio preoperatorio (ej: sndromes paraneoplsicos).  Ajustar los tratamientos farmacolgicos con la interaccin de drogas intra y postoperatorias (ej: insulinoterapias).  Mejorar la comunicacin con el propietario, permitiendo confirmar que ha comprendido y aceptado el procedimiento que vamos a realizar.  Obtener el consentimiento tras informar al cliente.  Disminuir la ansiedad del propietario, informndose de sus miedos y familiarizndole con algunos de los efectos postanestsicos que observar en su mascota, as como de las medidas preventivas que se realizarn (ej: tratamientos analgsicos).  Determinar la estrategia anestsica ms adecuada, comprobar que se dispone de los medios necesarios (drogas, monitorizacin, etc) y reorganizar las rutinas de trabajo si es preciso. Los cambios y decisiones de ltima hora son arriesgados, cuestas dinero y suelen producir confusin y enfados en el personal implicado, adems de no permitir la correccin de los posibles factores nocivos (ej: hipovolemia). El poder delimitar los posibles riesgos de un animal que va a ser sometido a una anestesia es

fundamental para poder afrontar las posibles complicaciones que puedan surgir durante la misma y normalizar en lo posible las alteraciones preoperatorias (y, por lo tanto, disminuir la morbilidad y la mortalidad), facilitando datos que faculten al dueo a asumir la responsabilidad de someter a su animal a un procedimiento anestsico. Incluso en el caso ms desfavorable (la muerte del paciente), una valoracin preoperatoria puede ayudar a diagnosticar la posible causa, delimitando la responsabilidad del equipo de profesionales veterinarios, facilitando el diagnstico postmortem y en algunos casos ayudando a eliminar deficiencias en las tcnicas y procedimientos con vistas a evitar nuevos casos luctuosos en futuros pacientes.

Sistemtica de la Valoracin Preanestsica

Toda Valoracin Preanestsica se basa en cuatro etapas o pasos fundamentales, cada uno de los cuales apoya, delimita y reconduce al siguiente: Anamnesis. Examen fsico. Batera de pruebas de primera intencin. Batera de pruebas de segunda intencin. La realizacin de pruebas cada vez ms precisas y que pueden aportar mayor informacin, como es lgico, implica una tecnologa que lleva asociada un coste econmico. En una situacin ideal, en la cual el desenbolso econmico es nulo, una extensa batera de pruebas nos informara de mltiples datos cuya ponderacin conducira a un diagnstico casi exacto de la situacin del paciente. Obviamente, no es ste el caso en la vida real; se debe llegar a un equilibrio entre el gasto generado y los beneficios aportados. Por otra parte, algunas de las pruebas tienen su propio riesgo asociado (ej: angiografa), por lo que debe sopesarse si la informacin ofrecida por las mismas es tan crtica como para hacer imprescindible su realizacin.

Tabla 2
Tasa de complicaciones anestsicas (%)
Gaynor (Perros) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Gaynor (Gatos) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10,5 Hosgood (Complicaciones graves-Perros) . . . . . . . . . 8,44 Burzaco (Complicaciones graves-Perros) . . . . . . . . . . . 3,8 Burzaco (Complicaciones graves-Gatos) . . . . . . . . . . . 3,8

consulta 51

todos los pacientes; si ya se encuentran diferencias entre los tradicionalmente considerados animales de compaa (perros y gatos), el actual incremento de las especies exticas como objetivo de nuestra actuacin y la dificultad de manejo en las mismas por su inhabituacin (estres de manejo) y, en algunos casos, su peligrosidad, obliga a realizar sedaciones e inmovilizaciones con muy diversos protocolos. RAZA Algunas de las razas consideradas generalmente como problemticas son las razas braquicfalas (dificultad de acceso a vas areas, obstrucciones por secreciones, aumento del tono vagal, etc) (fotografa 1), las razas orientales como el Shar-pei y los Akita (respuestas anmalas a los agentes anestsicos), las razas esquimales (alteraciones en la eritrocitosis), el Bxer (sensibilidad a los fenotiacnicos y alta incidencia de Miocardiopata Dilatada), Cavalier king Charles Spaniel (mayor incidencia de alteraciones cardacas), Pinscher Dobermann (elevada incidencia de enfermedad de von Willebrand), Schnauzer miniatura (elevada incidencia de enfermedad del seno enfermo), y galgos (aumento de la sensibilidad a los tiobarbitricos). EDAD Hasta los 3 meses de edad, no se completa la maduracin de los sistemas orgnicos, presentando diferencias en la distribucin de drogas hidro y liposolubles, respuesta a la fluidoterapia ms lenta y alto riesgo de hipotermia, entre otros factores. Las alteraciones de la serie roja pueden persistir hasta los 9-12 meses en perros y hasta los 3-6 meses en el gato. A partir de los 7-9 aos en razas gigantes (10-12 aos en razas medianas), se consideran a los animales como gerontes. Aparecen modificaciones en el sistema cardaco, aparato respiratorio, sistema renal y sistema heptico, siendo adems ms sensibles a las alteraciones electrolticas e inicas, as como a las disminuciones del volumen circulante. Es importante asegurar la normotensin y oxigenacin de estos paciente para evitar posibles lesiones renales. En gatos gerontes, la incidencia de hipertiroidismo es bastante elevada, por lo que la presencia de cuadros inespecficos en estos paciente debera hacer sospechar al clnico de la presencia del mismo (fotografa 2). CARCTER Los pacientes de carcter tranquilo sern ms manejables y presentarn mejores sedaciones que los ejemplares nerviosos, que adems precisarn mayor dosis en la induccin y despertar tormentoso (fotografa 3). Un paciente de carcter agresivo puede ser muy peligroso, precisando protocolos contundentes y restricciones mecnicas (lazos, bozos, etc) hasta su inconsciencia, ya que los ejemplares viciosos pueden agredir al profesional o a las personas presentes a pesar de estar fuertemente sedados. Por otra parte, la imposibilidad de explorar a dichos pacientes debe hacerse constar al dueo, indicando la posibilidad de que sufran procesos patolgicos que, ante su actitud, no pueden ser detectados. La

Fotografa 1. El manejo de la va area en los pacientes braquicfalos es prioritaria, debiendo recordarse que generalmente se utilizarn tubos endotraqueales de calibre menor al propuesto para otros ejemplares de igual talla.

Fotografa 2. Gato de 19 aos sedado en la zona de preparacin quirrgica con aplicacin de oxigenoterapia preoperatoria durante el lavado quirrgico.

Anamnsis y examen fsico An cuando los procedimientos realizados en este punto son los ms sencillos y econmicos, son fundamentales en la evaluacin del paciente. Por ello, todo tiempo empleado en la exploracin del paciente y en el interrogatorio de los propietarios estar bien empleado. Exploraciones apresuradas o problemas en la comunicacin con los dueos pueden conducir a graves errores y lagunas incluso fatales. Accesoriamente, nuestra imagen profesional se resentir, ya que reproduciremos el mismo esquema de indiferencia y falta de sensibilidad del cual se quejan los pacientes de los hospitales y consultorios de medicina humana. Los principales datos a recabar son: ESPECIE Diferentes especies representan diferentes problemas. No existen combinados milagrosos vlidos para 52 consulta

seguridad de las personas presentes en las instalaciones es prioritaria, siendo responsabilidad del veterinario el procurar cuantos medios sean precisos para evitar accidentes. Un paciente atemorizado tambin puede ser peligroso, ya que desencadenar un ataque ante el temor que nuestras actuaciones le producen; la presencia del dueo, con palabras y caricias, puede ayudar, aunque un bozal bien colocado evitar sustos y lamentaciones. En ocasiones, la causa es el dolor que sufre el paciente, por lo que el tratamiento del mismo con diversas terapias multimodales (opioides, AINEs, fisioterapia, vendajes, entre otras) debe ser prioritaria. ACTITUD GENERAL Se consideran ms peligrosos los cuadros que impliquen mayor depresin del paciente, siendo de suma gravedad aquellos considerados como comatosos. Uno de los objetivos de la anestesia es reducir la consciencia del paciente, por lo que cuanto ms deprimido se encuentre ste a priori, menor ser la potencia de la medicacin anestsica, tanto en dosis como en productos usados (fotografa 4). ESTADO DE ENGRASAMIENTO Los animales con escaso tejido graso requieren menores dosis de drogas liposolubles para la aparicin del efecto deseado, pero asimismo el perodo de actuacin de las mismas es ms reducido. Lo contrario es aplicable a los animales obesos en los que, adicionalmente, se presentan problemas respiratorios y cardacos, que en muchos casos se harn evidentes durante su anestesia (fotografa 5). Los animales obesos muestran problemas ventilatorios incluso en estado consciente, ya que al posicionarlos en decbito supino el peso de las vsceras dificultar el desplazamiento del diafragma. Muchos de estos pacientes suelen presentar debilidad de los msculos intercostales, por lo que no podrn compensar la disminucin de la capacidad vital pulmonar. Dado que la anestesia disminuye la capacidad ventilatoria de los pacientes, pueden aparecer fenmenos de hipoventilacin e hipoxia. GRADO DE HIDRATACIN Una estimacin clnica del grado de deshidratacin puede realizarse por la permanencia del pellizco cutneo. La deteccin de deshidratacin implica la necesidad de iniciar una fluidoterapia correctiva. Es frecuente que la anestesia produzca hipotensin transitoria de diversa magnitud, bien por los productos empleados, bien por el empleo de ventilacin mecnica, lo que en pacientes previamente deshidratados puede conducir al fracaso renal. MUCOSAS La observacin debe realizarse en todas las mucosas del animal (conjuntivas, encas, vaginal, etc), especialmente si presentan pigmentacin. La presencia de mucosas sonrosadas no es garanta del buen estado fsico del paciente, ya que tanto la palidez como la cianosis y la ictericia son signos tardos de las patologas asociadas. Accesoriamente, la presencia de mucosas plidas en pacientes sanos, especial-

Fotografa 3. Paciente poco manejable durante la anamnesis; antes de continuar con la exploracin, ser aplicado un bozo de forma preventiva.

Fotografa 4. La premedicacin del paciente debe ajustarse al grado de depresin del mismo, aunque la administracin de analgesia en sus diversas modalidades (local, regional, epidural, etc) debe tenerse siempre presente.

Fotografa 5. Obesidad morbosa. Cualquier anestesia en este paciente conlleva la necesidad de aplicar ventilacin artificial, por breve que sea el procedimiento quirrgico, debido al evidente riesgo de hipoventilacin.

consulta 53

mente en los gatos, puede indicar un alto grado de estrs y ansiedad, lo que debe ser considerado no slo ante la posible descarga de catecolaminas y sus diversos efectos (incluyendo las reacciones anmalas frente a los frmacos administrados), sino incluso a la peligrosidad de manejo de dichos pacientes. TEMPERATURA RECTAL Por debajo de 37C y por encima de 40C se consideran temperaturas anormales, y las causas debern ser investigadas. Los cuadros de hipotermia producen descenso del metabolismo y conllevan un importante riesgo de sobredosificacin. La hipertermia, generalmente, est asociada a cuadros de infeccin aguda, que deben ser tratados preoperatoriamente, ya que la anestesia y la ciruga producen un descenso en las defensas inmunitarias que conducir a la exacerbacin del cuadro. Adems, el aumento del gasto metablico implica el aumento de la demanda de energa y agua, por lo que debera contemplarse la aplicacin de fluidoterapia ms compleja, con aportes suplementarios. Un organismo en catablisis se recuperar peor del estrs quirrgico y anestsico, retrasando la cicatrizacin y el alta del paciente. PULSO FEMORAL Es deseable la deteccin de un pulso fuerte y lleno, coincidente con el latido cardaco. Los pulsos dbiles y filiformes son indicativos de alteraciones del sistema cardiovascular; en los casos de hipovolemia, sta debe ser corregida antes de proceder a la anestesia. Los pulsos diferentes en ambas extremidades deben ser investigados con cuidado, ya que pueden ser indicativos de trombosis profundas, especialmente en el gato. Los pulsos dbiles pueden indicar un descenso en la fuerza contrctil del corazn o disminucin de la diferencia entre la presin sistlica y diastlica, debido a fallo ventricular izquierdo, dilatacin miocrdica, hipovolemia u obstrucciones al flujo. Los ulsos hiperkinticos o saltones (en martillo de agua) pueden indicar aumento de la presin arterial sistlica (ej: en Conducto Arterioso Persistente o regurgitaciones articas), descenso de la presin diastlica (ej: vasodilatacin perifrica, fstulas arteriovenosas o regurgitacin artica) o aumento del ritmo cardaco por estmulo simptico, especialmente asociado a vasodilatacin. Los pulsos alternantes en la fuerza del latido pueden ser el primer signo de una estenosis atrial, aunque las arritmias son la causa ms comn; hiperapneas o disneas pueden producir variaciones en el pulso debido a las modificaciones de la presin venosa central. En el pulso paradjico, la fuerza del pulso disminuye durante la inspiracin, debido a la presencia de tamponamiento cardaco. AUSCULTACIN Debe utilizarse un estetoscopio adecuado para pequeos animales, auscultndose el campo cardaco y el campo pulmonar en ambos lados del trax. La auscultacin permite determinar las frecuencias cardaca y respiratoria, adems de servir de importante fuente de informacin sobre problemas

Fotografa 6. Los cuadros ascticos requieren especial vigilancia de los sistemas cardiovascular y ventilatorio. El drenaje debe realizarse de forma paulatina para evitar descompensaciones.

Fotografa 7. Los pacientes con pimetra suelen presentar un estado muy deteriorado, debiendo estabilizarse antes de la ciruga.

Fotografa 8. Las hemorragias preoperatorias pueden requerir la realizacin de transfusiones perioperatorias si el hematcrito desciende por debajo de valores aceptables.

54 consulta

cardacos (arritmias y soplos fundamentalmente) y respiratorios (crujidos, burbujeos, estertores, crepitaciones, zonas de silencio, etc). El hallazgo de problemas respiratorios desaconseja la realizacin de procedimientos anestsicos, por lo que se recomienda posponer la realizacin de los mismos hasta la resolucin de las patologas respiratorias excepto en el caso de emergencias. Los cuadros cardacos, compensados durante la vigilia, pueden descompensarse al proceder al acto anestsico, especialmente si se emplean drogas de accin inotrpica y cronotrpica. HISTORIAL CLNICO Deben referirse aquellos cuadros con incidencia en la anestesia presentes en el momento de la VP (diarreas, edemas, ascitis, vmitos, etc) (fotografas 6, 7 y 8). Es conveniente, asimismo, investigar los tratamientos que el animal est recibiendo, ya que muchos de ellos presentan fenmenos de interaccin con los protocolos anestsicos (tratamientos de la epilepsia, control de la diabetes, antiarrtmicos, anticoagulantes, antibiticos). Hay que tener presente que los componentes de los collares antipulgas pueden interferir en la cintica de los relajantes musculares y de los fenotiacnicos. Los cuadros de shock conllevan un gran riesgo anestsico. La terapia correctiva debe ser agresiva y rpida, ya que cada minuto perdido empeora las posibilidades de supervivencia. Deben referirse las alteraciones nerviosas presentes, vigilando la posible presencia de hipertensin craneal. Deben investigarse antecedentes de mareos, ataques, etc, que pueden corresponder a problemas cardacos, encefalopata heptica o cuadros epilpticos. El dolor es un factor que dificulta el manejo y produce diversos efectos perniciosos: anorexia, insomnio, catabolismo tisular, fatiga muscular, alteraciones pulmonares, gastrointestinales y urinarias. Los reflejos surgidos de los receptores del dolor afectan a la funcin cardiovascular (fotografa 9). Se desaconseja, en general, la realizacin de procedimientos anestsicos en hembras preadas, a excepcin de aquellos estrictamente necesarios. La preez produce disminucin de la capacidad pulmonar, compresin de vena cava al colocar al paciente en decbito supino, riesgo de vmitos y regurgitacin, posibles cuadros de hipocalcemia e hipoglicemia. Por otra parte, la anestesia y/o procedimiento quirrgico pueden suponer riesgo de sufrimiento y muerte fetal. Pruebas diagnsticas La realizacin y sobre todo la interpretacin de las pruebas laboratoriales y de apoyo diagnstico debe realizarse en base al examen clnico y al historial de cada paciente. Respecto a los procedimientos concretos, y sobre todo en la recomendacin de pruebas especiales como, entre otras, ECG y hematologa. las sugerencias pueden definirse benvolamente como dispares segn los diversos autores. Hay que recordar que cada servicio de anestesiologa o clnica veterinaria tiene una disponibilidad de medios y personal limitada, y lo que para algunos Urianlisis Examen visual; Densidad Urinaria; pH; Glucosuria; Cetonuria; Bilirrubinuria; Sangre oculta, mioglobinuria; Proteinuria; Urobilingeno; Nitritos; Leucocituria. Electrocardiograma En animales de ms de 7 aos o con patologas de incidencia cardiovascular. BATERA DE SEGUNDA INTENCIN Seleccin de las pruebas necesarias para delimi-

profesionales en el ejercicio puede ser sencillo o al menos no excesivamente complejo, para otros queda fuera de sus posibilidades. Discriminar las pruebas en base la disponibilidad facilitar elaborar protocolos estandarizados, que a largo plazo mostrar su rentabilidad y sencillez. Una clasificacin posible, que es la utilizada por los autores es: BATERA DE PRIMERA INTENCIN Poco especfica pero bastante global. La aparicin de resultados anmalos indica la necesidad de profundizar con pruebas mas especficas. Por otra parte, la presencia de valores normales no es siempre garanta absoluta de salud, ya que un mnimo porcentaje presentar alteraciones sin repercusiones analticas. En cualquier caso, la evaluacin de los resultados debe hacerse teniendo en cuenta la anamnesis y exploracin fsica. La realizacin de un microhematcrito y protenas totales como mnimo debera ser posible en todos los casos, permitiendo, en caso de requerir una transfusin o tras administrar fluidoterapia de forma correctiva tras una emergencia, disponer de los valores preoperatorios del paciente. Bioqumica GPT-ALP; GOT-AST; AP; Protenas Totales; Urea/BUN; Creatinina; Glucosa (si la muestra puede analizarse antes de las 2 horas tras la extraccin). Hematologa Frotis sanguneo; Recuento Microhematocrito; Hemoglobina. leucocitario;

Fotografa 9. La aplicacin de tratamiento analgsico preoperatorio alivi el sufrimiento de este paciente, permitiendo la exploracin y manejo del mismo.

consulta 55

Fotografa 10. Cardiomegalia en perro con insuficiencia cardiaca compensada

tar el diagnstico, tras el estudio de los anlisis de primera intencin. Un excelente mtodo para determinar cundo deben solicitarse dichas pruebas se basa en la siguiente cuestin: Modificar el resultado de esta prueba el protocolo anestsico, monitorizacin o tratamiento perioperatorio del paciente en cuestin? Si la respuesta es: No, no necesito esta prueba..., por el momento. En algunos casos, los pacientes ya habrn sido sometidos a algunas pruebas, bien por estar bajo tratamiento de otros cuadros, bien para alcanzar el diagnstico. Se puede y se debe emplear cuanta informacin est disponible en historiales y fichas clnicas. Bioqumica GGT; Acidos biliares; Bilirrubina srica; Colinesterasa; Colesterol; BSP; Proteinograma; GLDH; Factores de coagulacin y fibrinolisis; Plaquetas; Iones sanguneos (Ca, P, K, Mg, Na). Gasimetra sangunea pH sanguneo, PaO2; PaCO2; Exceso de bases. Otras Radiologa; Ecografa y Ecocardiografa; Presin Arterial Incruenta; P. Arterial Cruenta y Presin Venosa Central; Anlisis de Lquido Cefalorraqudeo; Ventilometra; Capnografa; Pulsioximetra; T3, T4; Presin Intracraneal.

La anestesia y los sistemas orgnicos

Los principales sistemas implicados durante el procedimiento anestsico son: Sistema cardiovascular

de enfermedad. La afeccin cardaca puede existir, pues, mucho tiempo antes de que se adviertan manifestaciones de fallo cardaco. No siempre estos pacientes mostrarn signos de alteracin cardaca evidentes. Para asegurar una anestesia correcta, el clnico debe poder detectar los procesos morbosos cardacos causantes de alteraciones hemodinmicas, identificar y tratar las arritmias preexistentes, considerar los efectos de las drogas cardacas y su interaccin con los frmacos anestsicos, y seleccionar los protocolos anestsicos que produzcan un mnimo detrimento de la actividad cardiovascular, as como evitar determinadas maniobras y posiciones, como la de Trendelemburg en casos de insuficiencia cardaca. El corazn exhibe una amplia variedad de ritmos, muchos de los cuales se crean anteriormente patolgicos, por lo que la presencia de alteraciones en el trazado electrocardiogrfico sin sintomatologa asociada debe ponderarse en su justa medida. La patologa ms frecuente en nuestros pacientes, especialmente ante el incremento que la clnica geritrica veterinaria tiene en nuestro pas, es el Fallo cardaco o Insuficiencia cardaca ( IC ). Puede ser una secuela de prcticamente cualquier tipo de enfermedad cardaca primaria. Se describe como un estado patolgico en el cual una anormalidad en la funcin cardaca es responsable del fallo del corazn para bombear sangre con una frecuencia compatible con las necesidades metablicas del cuerpo. Cuando la sangre tiende a acumularse en vas venosas o capilares por un reflujo desde el propio corazn, la situacin se denomina Insuficiencia Cardaca Congestiva (ICC), siendo la forma ms frecuente de presentacin clnica. La diferenciacin entre ambos cuadros desde el punto de vista clnico es complejo. Los acontecimientos hemodinmicos que aparecen como consecuencia del fallo cardaco son un descenso del gasto cardaco y un aumento de las presiones de llenado ventriculares. La anestesia implica un sobreesfuerzo cardaco y una interaccin en la contractibilidad por accin farmacolgica de las drogas que pueden comprometer seriamente su funcin en caso de reduccin de su capacidad de respuesta. La existencia de cuadros de hipoxia miocrdica, detectable en el ECG y generalmente asociada a dilataciones e hipertrofias (fotografa 10), implica una estrecha vigilancia de la oxigenacin del paciente y a ser posible reducir el gasto cardaco para evitar la progresin lesiva con el riesgo inherente de fallo cardaco. Asimismo, la correccin excesivamente rpida de un cuadro de anemia severa con suero o transfusiones puede precipitar o exacerbar los sntomas de cardiopata y fallo cardaco por la cardiomegalia compensadora del cuadro de anemia. En casos de pacientes politraumatizados, existe un gran riesgo de taponamiento cardaco y arritmias ventriculares, por lo que deben ser vigilados (fotografa 11). Sistema respiratorio

La especie canina cuenta con considerables reservas cardiovasculares, lo que provoca que muchos perros domsticos con insuficiencia cardiovascular tarden bastante en manifestar los primeros sntomas 56 consulta

Es esencial para los procedimientos anestsicos y quirrgicos asegurar la suficiente oxigenacin del SNC, ya que este sistema es particularmente

dependiente del aporte de O2 y glucosa. Los efectos adversos de la anestesia pueden centrarse sobre el riego sanguneo pulmonar, los msculos respiratorios, la inervacin de los mismos o los centros de control de la respiracin. Estas alteraciones pueden originarse en la posicin quirrgica, el protocolo anestsico, las bandas de sujecin, los cambios sensoriales, la medicacin, el posicionamiento, etc. El sistema respiratorio y el cardiovascular estn en estrecha relacin entre s, por lo que la afeccin de uno de estos sistemas afecta profundamente al otro. Asimismo, el sistema respiratorio es clave en las estrategias anestsicas con agentes inhalatorios, ya que las alteraciones que produzcan interferencias en la captacin de gases anestsicos tendrn como consecuencia un acto anestsico deficiente, con superficializaciones del plano anestsico, intoxicaciones etc. Las emergencias respiratorias cursan con hipoxia o hipercapnia graves que amenazan la vida del paciente. Estas situaciones se clasifican como one-minute-emergencies, es decir, que se dispone de pocos minutos para actuar en su correccin. En caso de traumatismos en la porcin anterior del cuerpo, incluso aunque las lesiones ms llamativas se refieran a las extremidades, es bastante frecuente encontrar alteraciones respiratorias que pueden afectar a las vas aereas primarias, las paredes torcicas, el espacio pleural y/o los pulmones (fotografa 12), por lo que deben ser revisados cuidadosamente incluso en cuadros de emergencia. La incidencia de traumatismos torcicos en perros con fracturas a consecuencia de accidentes de trfico (atropellos) oscila entre un 38,9 y 59,5% segn diversos estudios; la contusin pulmonar se presenta en un 50% de estos casos. Se consideran cuatro niveles principales de alteraciones repiratorias: VENTILACIN Insuficiencia en la entrada de oxgeno (ej: obstrucciones de vas areas superiores). DIFUSIN Alteraciones de las presiones parciales alveolocapilar (factor de poco peso especfico). PERFUSIN Aumento de presin venosa central que conduce al edema pulmonar. VENTILACIN / PERFUSIN Alteracin del reflejo y regulacin de la distribucin del aire inhalado: - Disminucin de la ventilacin respecto a la perfusin. - Aumento de la ventilacin respecto a la perfusin. Sistema renal La mayora de los aspectos de la funcin renal no son de inters especfico de la anestesia, aunque algunos le conciernen de manera particular, especialmente, los efectos del fallo prerrenal (causados

Fotografa 11. En los politraumatismos, los signos mas evidentes no deben hacernos posponer una evaluacin rpida de los sistemas cardiovascular y ventilatorio, incluyendo si es posible electrocardiogramas cada cierto tiempo.

Fotografa 12. Efusin pleural. La realizacin de un drenaje pleural es vital para asegurar la supervivencia del paciente.

por hipovolemia, hipotensin o fallo cardaco), los riesgos asociados con el fallo renal agudo y la naturaleza insidiosa del fallo renal crnico. El rin es fcilmente lesionable porque es el rgano diana de la interaccin de una gran variedad de influencias postraumticas; si adems existe dao renal previo, se eleva de forma considerable el riesgo de fallo renal irreversible. La realizacin de procedimientos anestsicos que supongan hipotensiones mantenidas durante tiempos moderados (1520 minutos) pueden producir fallo renal agudo, dado que muchas de las drogas anestsicas dependen de una correcta funcionalidad renal para su eliminacin. En general, los pacientes con patologas renales precisan un cambio en la estrategia anestsica comn y una fluidoterapia cuidadosa. Debe evitarse el ayuno de agua durante el preoperatorio y la estimulacin del sistema simptico para evitar la liberacin de ADH. Asimismo, deben controlarse las posibles alteraciones electrolticas y de pH, y la

consulta 57

Fotografa 13. La produccin de orina en condiciones normales es de 1-2 ml/kg/h .

capacidad de perfusin/gasto cardaco (fotografa 13). Hay que tener presente igualmente que tanto en cuadros de IRA como IRC se producen transtornos de coagulacin, debido a la prdida de albmina y antitrombina III, as como, aumento del fibringeno, del factor V y del VII. Sistema heptico El principal impacto de la anestesia y la ciruga en la funcin heptica se produce a travs de los efectos de la hipovolemia o la hipotensin en la perfusin heptica, conjuntamente a la hepatotoxicidad de alguna drogas en individuos susceptibles. La perfusin heptica disminuida relentiza la excrecin de varias drogas; el flujo sanguneo heptico se encuentra afectado de forma negativa por la vasoconstriccin esplnica y la ventilacin a presin positiva. La proporcin de muertes anestsicas es muy alta en afecciones agudas. Por otra parte, la hipoxia intraoperatoria debe ser severa y/o prolongada para provocar una lesin heptica significativa en un hgado sano. La anoxia anmica, originada en la prdida o destruccin masiva de eritrocitos, puede causar lesin heptica. Los efectos de enfermedades hepticas preexistentes son, en potencia, numerosos, incluyendo susceptibilidad a la hipoglucemia inconstante y posible intolerancia a la glucosa, reduccin en la sntesis ureica e incremento del amonaco sanguneo con produccin de intoxicacin crnica y gradual, alteraciones endocrinas causadas por la disminucin del sistema de desactivacin de hormonas, malabsorcin de lpidos y vitaminas liposolubles, aumento de cidos grasos libres en suero y cetosis, alteraciones de la coagulacin y reduccin en la sntesis proteica que predispone a la hipovolemia, disminucin de las reservas de vitamina K con el consiguiente riesgo de hemorragia postoperatoria, descenso de sntesis de factores de coagulacin, descenso de la vida media de los productos de coagulacin, produccin de agentes anormales, descenso del 58 consulta

recuento plaquetal debido a hiperesplenismo y alteracin de la funcin plaquetal e hipokalemia con la consecuente alteracin de la actividad cardaca. La disfuncin heptica afecta a otros rganos, especialmente el cerebro (produciendo no slo cuadros de intoxicacin urmica e hipoglucemia sino tambin encefalopatas por alteracin de los perfiles de aminocidos en sangre con disminucin de la actividad intelectual, cambio de personalidad, incoordinacin y aumento del tono con hiperreflexia) y el rin (que puede estar predispuesto a la aparicin de IRA; el sistema ReninaAngiotensina se activa en pacientes con enfermedad heptica y produce retencin de agua y sodio, que contribuye al desarrollo de la ascitis). Tambin resultan afectados el sistema digestivo, (con el desarrollo de varices gastroesofgicas secundarias a hipertensin portal con posible sangrado crnico o hemorragia severa), el sistema metablico (cuadros de alcalosis metablica asociados a acidosis respiratoria, con tendencia al desarrollo de hipocalcemia y aumento del gasto de glucosa en algunos cuadros morbosos) y el sistema venoso , este ltimo por la compresin de la vena cava en cuadros de hipertrofia. La acumulacin de lquido asctico puede interferir con la respiracin. La hipoalbuminemia no slo predispone a la ascitis y el edema, sino que tambin afecta a la distribucin de drogas que se vehiculan con la albmina. En la especie felina , es importante recordar los bajos niveles de la enzima glucuronil-transferasa, encargada de facilitar la excrecin de morfina, salicilatos y acetominofeno. Por otro lado, los gatos tienen un sistema acetilador ms desarrollado que los perros. Adems, la incapacidad del hgado felino de sintetizar arginina y taurina provoca una especial predisposicin al desencadenamiento de cuadros de intoxicacin ureica y aparicin de liplisis heptica, circunstancia esta ltima que provoca la incapacidad de metabolizacin de drogas. Los efectos adversos de la anestesia en la funcin heptica son raramente los hepatotxicos o colestticos; ms frecuentemente, se orientan hacia el dao heptico idiosincrtico o el resultado de perfusin inadecuada. Sistema nervioso El principal punto de atencin reside en evitar la hipertensin intracraneal y mantener el flujo sanguneo cerebral. La prdida de los mecanismos de autorregulacin puede deberse a cuadros de isquemia cerebral, hipoxia, hipercapnia, traumas, tumores cerebrales y algunos agentes anestsicos (barbitrico, agentes halogenados, xido nitroso). Las dos alteraciones bsicas de la actividad cerebral que revisten inters desde un punto de vista anestsico son las convulsiones y la prdida de consciencia. En el primer caso, debe plantearse compensar el extremadamente alto gasto metablico que dichas convulsiones suponen para el tejido cerebral, pudiendo sufrir anoxia si no se aplican tcnicas de oxigenoterapia. La aparicin de crisis no son contraindicativas para la ciruga ya que la mayora de los anestsicos

reduce la actividad paroxstica, de manera que el riesgo de crisis durante la operacin es pequeo. Inclusive, anestsicos locales como la lidocana estabilizan las membranas neuronales y disminuyen la excitabilidad. En los cuadros de prdida de consciencia, es el signo ms llamativo y fcil de detectar en caso de hipertensin craneal. Los cuadros de coma indican siempre grave disfuncin cerebral. Ante casos de traumatismos craneoenceflicos, se debe considerar que el pico de edema cerebral aparece 24-48 horas tras el traumatismo desencadenante, persistiendo durante 96 horas. La actuacin del anestesista en el tratamiento del trauma craneal comienza inmediatamente tras el ingreso del paciente. Mientras en pacientes no comatosos asintomticos, raramente es necesario aplicar terapias especficas para reducir la presin intracraneal, en pacientes inconscientes, el objetivo principal radica en la disminucin de la presin intracraneal. De forma secundaria, todo el organismo debe ser considerado de forma global.

Fotografa 14. Un ejemplo tpico de los cuadros ASA V E son las dilataciones gstricas-vlvulo, en las cuales la estabilizacin del paciente no siempre es posible.

Valoracin ASA
La Sociedad Americana de Anestesilogos (American Society of Anesthesiology - ASA) desarroll una clasificacin de estado fsico para permitir a los anestesistas comunicarse entre s y con los cirujanos. Se usa de forma habitual para clasificar a los pacientes tanto en medicina humana como en veterinaria. Mientras unos autores consideran que conlleva una correlacin con el riesgo anestsico y quirrgico, y que las tasas de complicaciones y de mortalidad estn directamente relacionadas con las categoras del riesgo anestsico -aserto sobre el cual se apoyan para la realizacin de encuestas de morbimortalidadotros autores insisten en que esta escala no es una clasificacin de riesgo, aunque admiten su importancia a la hora de ayudar a los anestesistas a comunicarse entre s y con los cirujanos. El sistema ASA fue desarrollado en 1941 englobando seis clases, aunque posteriormente se aadi una sptima. La nueva clasificacin actualmente vigente fue definida en 1963 con cinco clases, en la cual los grupos de pacientes se definen de forma general del siguiente modo: CLASE I Ausencia de alteraciones orgnicas, fisiolgicas, bioqumicas, sistmicas o psicolgicas en un paciente para el cual se ha programado un procedimiento que involucra un proceso patolgico localizado (ej: pacientes sanos-sutura cutnea). CLASE II Enfermedad sistmica leve a moderada. Procesos patolgicos compensados; paciente que no muestra signos clnicos (ej: cardioisquemia sin alteraciones hemodinmicas). CLASE III Alteraciones sistmicas graves. Procesos patolgicos no compensados (ej: diabetes mellitus).

CLASE IV Alteraciones sistmicas que ponen en peligro la vida (ej: pimetra en fase hipotrmica). CLASE V Paciente moribundo del que no se espera que sobreviva en un plazo de 24 horas (ej: infarto masivo del miocardio con shock). CLASE E El paciente requiere una operacin de emergencia (se agrega una E a cualquiera de las cinco clases precedentes si la intervencin a efectuar es una emergencia) (fotografa 14). Algunos autores certeramente apuntan hacia la dificultad de estandarizar las diferencias entre las clases I y II -de forma ms frecuente- y entre las clases II y III como el mayor impedimento para su empleo de forma cientfica, debido a la diferente interpretacin de las lneas generales que realiza cada anestesista en sus circunstancias particulares. An as, la introduccin creciente de dicha escala en la medicina veterinaria presenta mltiples ventajas, tanto en la comunicacin entre compaeros veterinarios y clientes como en el trabajo diario, permitiendo estandarizar protocolos, estudiar el tipo de pacientes a los que aplicar nuestros servicios, las necesidades ms perentorias de las clnicas, estudios de control de calidad de los centros y dems informacin relevante.

Consentimiento informado
Una vez detectadas las posibles alteraciones y patologas del paciente, debe informarse al propietario del riesgo anestsico de su mascota. Legalmente, la decisin de someter al paciente a una anestesia y de asumir los riesgos derivados de la misma recae sobre el dueo, debiendo asmismo aceptar el presupuesto o estimacin de gastos realizado por el veterinario quien debe revelar los ries-

consulta 59

ANEXO I: STRESS QUIRURGICO

Respuesta orgnica al traumatismo quirrgico La mayor parte de las anestesias tienen por objeto realizar una intervencin quirrgica que, como cualquier otro traumatismo, va a desencadenar en el paciente una respuesta a dos niveles: a.- General u hormono-metablica; b.- Local en la zona traumatizada. La respuesta hormono-metablica est encaminada a preservar el equilibrio homeosttico amenazado por el traumatismo. La respuesta local se dirige a restaurar los daos causados a los tejidos de la zona afectada por el traumatismo, bien sea regenerndolos, bien mediante la cicatrizacin. Desde el punto de vista anestsico es importante conocer la respuesta hormonometbolica al stress quirrgico, dado que en la mayor parte de los pacientes sometidos a anestesia coexistirn las modificaciones propias del estado de anestesia con la respuesta orgnica al traumatismo quirrgico. Estmulos para la respuesta hormonal Los estmulos que desencadenan la respuesta hormonal al traumatismo quirrgico son de varios tipos, que se combinan con mayor o menor intensidad segn el caso. Son: a.- Estmulos psquicos cmo el miedo o la ansiedad del animal, enfermo y en un medio extrao. b.- Estmulos tisulares derivados de la destruccin celular, ms o menos intensa segn la intervencin, que provoca la liberacin de serotonina, histamina o bradiquinina. c.- Hipovolemia por hemorragia u otras causas de deshidratacin cmo la evaporacin, a traves de las grandes superficies de tejido interno, expuestas al exterior durante la intervencin, especialmente si se abren cavidades corporales (toracotomas, laparotomas) o en heridas extensas. d.- Estmulos nerviosos, por traumatizacin de las terminaciones nerviosas de la zona afectada. e.- La prdida de calor a travs de las amplias zonas internas expuestas al medio, a la que se une una disminucin en la produccin de calor propia del estado de anestesia. Todo sto se une al estmulo de los anestsicos y otros medicamentos, con accin directa sobre el sistema hormonal o sobre el metabolismo. A modo de ejemplo, el ter o el oxido nitroso producen un incremento en la sntesis de ACTH y cortisol, mientras que el halotano actua directamente sobre la glucemia incrementandola. Frente a cualquier intervencin anestsico-quirrgica, deberemos minimizar todo lo posible estos estmulos. Para ello es importante: Un ambiente tranquilo y un manejo adecuado del animal. Una tcnica cuidadosa que dae lo menos posible los tejidos y las terminaciones nerviosas. Una buena hemostasia para evitar hemorragias y suero intravenoso durante la intervencin para paliar las prdidas de sangre y de agua por evaporacin. Estas ltimas se reducen irrigando con SSF las zonas expuestas que, ademas, de esta forma, no se daan por desecacin. El SSF ha de estar atemperado con el fin de evitar grandes prdidas de calor. Por otro lado, el quirfano y sala de recuperacin han de estar calientes y/o el animal abrigado. Todo esto junto con el conocimiento de la reaccin que va a tener lugar en el organismo del paciente, nos ayudar a evitar complicaciones. Pasemos a conocer dicha respuesta. Respuesta hormonal y metablica Frente al traumatismo, quirrgico o no, el organismo pretende mantener su temperatura y el metabolismo de sus clulas, y se prepara para la huda o la agresin si se siente amenazado, adems necesita reparar los daos ocasionados por el trauma. Para todo ello requiere una buena fuente de energa (la glucosa) y el oxgeno necesario para quemarla (transportados por la sangre). Por ello, toda la respuesta hormono-metablica estudiada va encaminada a mantener la glucemia y la volemia. La respuesta hormonal frente a todos los estmulos mencionados, que constituyen el stress quirrgico, es la misma que frente a cualquier otro tipo de stress y se basa, sobretodo, en: Eje hipotlamo-hipofiso-adrenal y Pncreas. El hipotlamo recibe los estmulos traumticos via nerviosa y responde produciendo factores especficos para la liberacin de las distintas hormonas de la adenohipfisis. De este modo quedan conectados los dos sistemas de relacin del organismo: el nervioso y el endocrino. Cmo respuesta al stress traumtico el hipotlamo ordena a la adenohipfisis la sntesis de GH (hormona del crecimiento) y ACTH (hormona corticotropa). Adems, la neurohipfisis capta la hipovolemia y produce, en respuesta, ADH (hormona antidiurtica). La GH incrementar la sntesis protica cmo accin principal en un intento de compensar la catlisis proteica producida por el traumatismo. El ACTH estimular el cortex adrenal, en especial la produccin de glucocorticoides. La ADH tender a retener agua a nivel intestinal y del rin, disminuyendo la diuresis. El cortex adrenal libera, bajo el estmulo del ACTH, glucocorticoides cmo el cortisol, cuyo objetivo es elevar la glucemia para aportar al organismo una fuente de energa. Para ello acta favoreciendo la sntesis de glucosa a partir de protenas y, ante todo, de grasas. La corteza adrenal produce tambin, con independencia del ACTH, mineralocorticoides cmo la aldosterona. Esta es liberada por accin de la renina producida por el aparato yuxtaglomerular del rin cmo respuesta a la hipovolemia. Su efecto es disminuir la diuresis y retener Na+, mientras se incrementa la eliminacin de H+ y de K+. De este modo pretende incrementar el lquido extracelular con el fin de mantener la volemia, hecho vital para un buen aporte de oxgeno y nutrientes a los tejidos. La mdula adrenal, responde al stress traumtico liberando catecolaminas, con efectos calorgenos e hiperglucemiantes muy rpidos pero poco duraderos, ya que actan sobretodo mediante glucogenolisis. A ms largo plazo inhiben la secreccin de insulina favoreciendo as el mantenimiento de la glucemia. El pncreas, por su parte, incrementa su sntesis de glucagn y disminuye la de insulina, de modo que tiende tambin a incrementar la glucemia. En el tiempo postraumtico hay pues, una fase de oliguria, con orina rica en K+ y H+ y tendencia a la alcalosis metablica. Adems, aparece la llamada "diabetes traumtica" o aumento de la glucemia, a costa, primero del glucgeno, y luego, y puesto que el animal suele estar en ayunas, fundamentalmente, de las grasas almacenadas y, en ltimo trmino, de las protenas musculares. Cuando estos mecanismos de defensa frente al traumatismo no resultan suficientes o se ven inhibidos, el paciente corre el riesgo de entrar en estado de shock circulatorio.

gos ms comunes o posibles de presentarse en cada caso particular, de modo que una persona razonable pueda tomar una decisin fundamentada. Algunos aspectos del tratamiento anestsico se encuentran fuera del mbito de la experiencia comn, y por consiguiente deben definirse y discutirse explcitamente de forma previa. Deben presentarse alternativas al plan de tratamiento sugerido si se hacen necesarias en caso de que el procedimiento planificado no sea eficaz o se produzca un cambio en las circunstancias. Los riesgos infrecuentes o escasamente asociados al procedimiento a realizar no necesariamente deben ser comunicados al propietario, a menos que sean especficamente requeridos. La informacin transmitida debe ser veraz y realista, apoyada en los hallazgos de la valoracin y en la experiencia clnica. El consentimiento del propietario debe consignarse por escrito, a ser posible de forma explcita y en la misma ficha clnica, incluyendo la fecha y el DNI del firmante. Un propietario que se niega a firmar el consentimiento muy probablemente sea un cliente hostil y problemtico. Adems, el consentimiento debe especificar as mismo que el firmante es propietario o, al menos, ha sido autorizado por el propietario real para asumir decisiones sobre el paciente ya que, desde un punto de vista legal, si un cliente no propietario solicita los servicios veterinarios y, una vez efectuados, el dueo real se niega a pagar o quiere denunciarlos, slo la prueba escrita de que se est actuando bajo el consentimiento y aceptacin de una persona legalmente capacitada ser aceptada en un juzgado. Recordemos que el artculo 1.902 del Cdigo Civil contempla como obligatoria la utilizacin de cuantos medios reconozca la ciencia y estn a disposicin del veterinario, as como la responsabilidad del mismo para reparar el dao causado no slo en la existencia de una accin como en su omisin, siempre que se acte con culpa o negligencia. Aunque los otros requisitos imprescindibles para apreciar dicha responsabilidad son la cuantificacin econmica del dao producido y el nexo causal entre la accin u omisin producida y el resultado daoso, stos pueden ser fcilmente desarrollados por un abogado, en el primer caso por la presentacin de una factura que muestre el valor del animal en su compra o por la alegacin de dao moral -cada vez mas aceptada en los tribunales-, y en el segundo por la presentacin de informes tcnicos favorables a la acusacin. Incluso en la resolucin favorable de las sentencias, la implicacin en un proceso judicial conlleva la prdida de tiempo y dinero, el desprestigio profesional por la accin de rumores y el impacto psicolgico que en su conjunto soporta el profesional implicado, ya de por s sometido al estrs propio de toda profesin relacionada con la salud y al generado por su condicin de propietario de un negocio del cual tiene que vivir.

Bibliografa
Consulta Difus. Vet. 9 (77):129-130; 2001.

60 consulta

ANEXO II: FICHA DE VALORACIN PREANESTSICA

n ficha VP.OH............. n ficha consulta................... Nombre del paciente.............................. Fecha................................. Especie: Canina /Felina/ Otra........... Raza............. Braquicfalo Edad.......(Meses)..........(Aos) Sexo M/H castrado. Vacunaciones Rabia / Otras ............................... Desparasitado Collar antipulgas Partos, ltimo parto................................ Anestesias/sedaciones anteriores Cuando? ........................ Observaciones............................................................................................................. Procesos anteriores (Hasta 3 meses antes) Cul

Cundo

Tratamiento/s actual/es

Antecedentes de ataques Caracter habitual Nivel de actividad normal Alimentacin Aptitud

epilpticos (en cualquier momento de la vida del paciente) Tranquilo Nervioso Linftico Violento Bajo Medio Alto Pienso Latas Casera Huesos Compaa Caza Guarda Trabajo

Excitable

Defensa

EXAMEN FSICO Pulso Femoral Fuerte Dbil Impalpable Filiforme No coincidente Frecuencia respiratoria ..............rpm Jadeo Frecuencia cardiaca ......................lpm T R C > 1 seg / < 1 seg. Temperatura rectal ............C Peso ........ Kg Engrasamiento Normal Delgado Semiobeso Caquctico Obeso Actitud general Alerta Deprimido Letrgico Postrado Mucosas Normal Plidas Congestivas Ictricas Cianticas Hidratacin Normal Semideshidratado Deshidratado Auscultacin cardiaca Normal Soplo suave Soplo fuerte Arritmia (fisiolgica / no fisio.) Auscultacin pulmonar Normal Silencios Aumento del murmullo Ruidos anormales....... Aspecto de la piel y el pelo Normal / Anormal......................................................... Palpacin abdominal Normal / Anormal................................................................... Alteraciones bucales No/Si................................................................................... Alteraciones nerviosas No/Si................................................................................ Palpacin ganglios Impalpables /Palpables (tamao:...............................) Cuadros Concurrentes (hasta 24 horas antes de la valoracin) Secrecin Nasal Disnea Tos (tipo........) Mov Vent. anorm. Epxtasis Hipersalivacin Vmitos Diarrea Estreimiento Quemaduras/Abrasin Edemas Ascitis PD/PU Disuria/Anuria FUS/ETUI Sncopes Anorexia Dolor (Moderado / Grave) Hemorragia Preez Piometra DGV Torsin Esplnica Politraumatismo Traum. craneal Shock Heridas Tx penetrantes Neoplasia (tipo.....................) Otros.................................. Motivo de la valoracin Exploracin Ciruga Otros......................... Tipo de ciruga ................................................. Ciruga electiva Si/No p Emergencia ANALITICA Hematologa Bioqumica Alteraciones en la puncin venosa....................................... Coag. EDTA Urianlisisis Observacin Macroscpica.............................................. Glucosa.......... Protena.......... Densidad.......... Hemoglobina.......... Eritrocitos.......... Leucocitos.......... pH.......... Bilirrubina........... Urobilingeno.......... C. cetnicos.......... Nitritos.......... Otros.......... TECNICAS COMPLEMENTARIAS Electrocardiograma Alteraciones No/Si P....................................................................................................... PQ................................................................................................... QRS................................................................................................ ST.................................................................................................... T....................................................................................................... ESV Bloqueos - I II III - Otros...................................... Radiologa Alteraciones No/Si .............................................................................................................................................................................................................................................................. Otros.............................................................................................................. Observaciones........................................................................................... Clasificacin ASA Examen Fsico + Anamnsis I II III IV V E + Analtica I II III IV V

consulta 61

ANEXO III: EJEMPLO DE HOJA INFORMATIVA (puede usarse como plantilla)

62 consulta

Autores
Dr. Vicente Aig Profesor Titular Departament de Patologa i de Producci Animals Facultad de Veterinaria, Universitat Autonoma de Bellatera Edifici V 08193 Bellaterra Barcelona Dr. J. Ignacio Cruz CertVA, DECVA. Profesor Titular Responsable del Servicio de Anestesia del Hospital y Clnica Quirrgica Facultad de Veterinaria de Zaragoza C/ Miguel Servet, 177 50013 Zaragoza

CAPTULO X

Este captulo describe los recientes descubrimientos sobre plasticidad neuronal y vas neuroanatmicas de la trasmisin del impulso nociceptivo para comprender mejor los mecanismos del dolor y permitir una mayor eficacia en su reconocimiento. Se describe tambin el control farmacolgico del dolor en los pequeos animales.

El dolor en los pequeos animales:

bases neuroanatmicas, reconocimiento y tratamiento
l dolor es una experiencia universal y subjetiva de carcter desagradable, derivada de un dao tisular y de muy difcil definicin, aunque todos la conocemos y la hemos experimentado alguna vez. En el ser humano, la descripcin de esta experiencia y su reconocimiento resulta relativamente sencillo, por la comunicacin verbal o la posibilidad de sealar en una escala visual el lmite de nuestra sensacin. De esta manera se puede ajustar la terapia necesaria y comprobar su efecto. Sin embargo, en pacientes peditricos, nios de corta edad, y personas con discapacidad resulta de escasa practicidad, por razones obvias. Lo mismo nos sucede a los veterinarios clnicos, muy limitados para reconocer el dolor en los pacientes. Nos debemos basar en signos externos, cambios de su comportamiento y correcta interpretacin para calibrar cunto le est doliendo al animal el proceso cuasante de su ingreso en la clnica. A lo largo de la ltima dcada, se han desarrollado

Pain in small animals: neuroanatomica l basis, recognition and treatment

Summary This chapter describes the recent discoveries about neuronal plasticity and neuropathways of the nociception, to facilitate its recognition in animals.The farmacological control of pain in small animals is also included.

escalas de valoracin y reconocimiento del dolor animal por parte de investigadores, etlogos y clnicos veterinarios, siendo factible hoy da aplicar algunas escalas en la actividad cotidiana del clnico, lo cual facilita la aplicacin de una terapia analgsica eficaz. Las razones por las que el veterinario debe controlar el dolor de sus pacientes, no son slo humanitarias y ticas, siendo ambas muy importantes en la sociedad actual, sino que se basan en limitar las graves consecuencias fisiopatolgicas derivadas de un estmulo doloroso. El dolor incontrolado provoca distrs, prolonga el tiempo de recuperacin y hospitalizacin, dificulta el proceso cicatricial, produce automutilaciones, es causa de hipoxia/hipercapnia, incrementa el catabolismo celular, produce sensibilizacin neuronal y, en definitiva, aumenta la morbimortalidad de los pacientes. Hoy en da se reconoce que el control y tratamiento del dolor es la esencia de una actuacin profesional competente.

Palabras clave: Dolor; neuroanatoma; pequeos animales; valoracin; reconocimiento; control farmacolgico. Key words: Pain; neuroanatomical pathways; small animals; assessment; farmacological control.

Consulta Difus. Vet. 9 (78):63-70; 2001.

consulta 63

Bases neuroanatmicas del dolor

La localizacin del dolor en una determinada zona del organismo es responsabilidad del sistema nervioso central (SNC). El dolor se produce por la excitacin de receptores de dolor o nociceptores (del latn nocere: injuriar) en respuesta a un estmulo que daa o puede daar tejidos. El trmino nociceptor fue establecido por Sherrington al postular la existencia de fibras perifricas con especificidad para detectar sensaciones de dolor. Este tipo de sensacin es tan importante que el 70% de las fibras aferentes que forman un nervio espinal son fibras amielnicas y la mayora tienen en sus terminaciones nociceptores. Este dato plantea la importancia del dolor, pero tambin si la nica funcin de estas fibras es la de transmitir ese tipo de sensaciones. Hoy parece evidente que esas neuronas, en especial las amielnicas tipo C (cuadro 1), son tambin responsables de liberar, cuando son estimuladas, sustancias que producen vasodilatacin, edema neurognico y sensibilizacin de terminaciones nerviosas. Estas y otras funciones tienen la finalidad de informar continuamente al sistema nervioso central (SNC) de la situacin alrededor de las terminaciones perifricas. Todos los nociceptores son terminaciones nerviosas libres que responden a mltiples estmulos pero que se especializan y reciben diferentes nombres: mecanoceptores, termoceptores y receptores polimoda-

les (entre los que destacamos los quimioceptores). Los mecanoceptores responden a estmulos como el pinchazo o el pellizco. Los termoceptores responden al calor y al fro. Los policeptores responden a estmulos mecnicos, trmicos y qumicos. Entre ellos, los quimioceptores responden a sustancias que son liberadas en el tejido daado como la bradiquinina, serotonina, histamina, iones de potasio, cidos (cido lctico en situaciones de isquemia), acetilcolina, enzimas proteolticas y prostaglandinas. De todos ellos la bradiquinina es la que produce ms sensacin de dolor. La respuesta inducida al estimular un nociceptor vara en funcin de la agresividad del agente. As, mientras una punta roma puede no inducir respuesta alguna, la punta de una aguja o el pellizco con unos frceps induce una respuesta viva y clara. Los nociceptores localizados en la piel, msculos y articulaciones son terminaciones de fibras mielnicas tipo A-delta y terminaciones de fibras amielnicas tipo C (cuadro 1). A nivel de las vsceras, parece ser que los nociceptores son nicamente terminaciones libres de fibras amielnicas que responden a situaciones de isquemia, irritacin y tensin. En la tabla 1 se hace referencia a los tipos de fibras sensitivas en el SN perifrico y su velocidad de conduccin.

Tipos de dolor
Dolor somtico: superficial, profundo y craneal

Cuadro 1
Tipo A. Mielnicas Tipo A-alfa

Dimetro y origen de los nociceptores

dimetro 20 m origen De receptores anuloespirales Receptores tendinosos de Golgi De mecanoceptores cutneos De mecanoceptores que responden a pinchazo De las paredes de los vasos De folculos pilosos

Tipo A-beta* Tipo A-delta*

5-15 m 1-7 m

Tipo B. Mielnicas (SNA) Tipo C. Amielnicas** 0,2-1,5 m

* Dolor superficial ** Dolor profundo

VAS PERIFRICAS Teniendo en cuenta que cuanto mayor es el dimetro de las fibras, mayor es la velocidad de conduccin de los potenciales de accin, es interesante clasificar desde un punto de vista clnico el dolor en un dolor superficial o rpido y un dolor profundo o lento. El dolor superficial se pone de manifiesto al estimular mecanoceptores (mediante un pinchazo o un corte) y se transmite al SNC por fibras mielnicas tipo A-delta. El dolor profundo est asociado a la liberacin de sustancias qumicas en el tejido daado (por la accin de un pellizco o quemazo) que estimulan quimioceptores o termoceptores. La sensacin es transmitida al SNC por fibras amielnicas tipo C. Ambos tipos de dolor, superficial y profundo, pueden ser respuestas a un mismo estmulo aunque el dolor superficial, por alcanzar antes el SNC prepara al animal para reaccionar inmediatamente. VAS
CENTRALES

Tabla 1
Clasificacin de las fibras nerviosas segn su dimetro y velocidad de conduccin en m/seg
Tipo de fibra A A A A B C Dimetro 15-20 5-12 3-6 2-5 3 0-3-1,3 Mielina +++ +++ ++ ++ + -Conduccin 70-120 30-70 15-30 12-30 3-15 0,5-2,3 Funcin Propiocepcin motor Tacto, presin Motor Dolor, Ta. SNA preg. Dolor

Dolor superficial espinal (figura 1) Las fibras mielnicas que trasmiten la sensacin de dolor superficial tienen su soma a nivel del ganglio de la raz dorsal (1). Terminan, tras distribuirse a segmentos medulares adyacentes por el ncleo dorsomarginal (de Lissauer) (2), en interneuronas de la sustancia gelatinosa (3). Dichas interneuronas hacen sinapsis en neuronas del ncleo propio (4). Unas forman parte del reflejo flexor (5) y otras forman una va ascendente bilateral, el tracto espinotalmico (TET) (6). Este tracto constituye una va de ascenso a cen-

64 consulta

tros superiores, que a diferencia de lo que ocurre en los primates, es bilateral y multisinptica. En su ascenso los axones entran en segmentos medulares rostrales y mantienen sinapsis con la formacin reticular a nivel del tronco del encfalo. Cuando el TET alcanza el puente en el tronco enceflico se une al lemnisco medial (va de ascenso desde los ncleos grcil y cuneado medial desde la porcin rostral de la mdula oblongada hasta el tlamo) para formar el sistema lemniscal (7) y alcanzar los ncleos ventrales talmicos (8) desde donde se proyectar a la corteza somatoestsica de la corteza cerebral (9). En el funculo lateral de la mdula espinal, medial al tracto espinocerebelar dorsal y prximo al cuerno dorsal, se localiza el tracto espinocervical. Est formado por axones de neuronas cuyo soma se encuentra en el cuerno dorsal y reciben aferencias de fibras nerviosas con terminaciones sensibles al tacto, presin, movimiento articular y dolor superficial (pinchazo). A nivel de los segmentos C1 y C2 hacen sinapsis en las neuronas que forman el ncleo cervical lateral que aparece como una pennsula en la sustancia blanca al lado del cuerno dorsal. Sus axones cruzan el plano medio y se incorporan al lemnisco medial para alcanzar el grupo ventral de ncleos talmicos (fotografa 1). Dolor profundo espinal (figura 2) Las fibras amielnicas que trasmiten sensaciones de dolor profundo por la estimulacin de quimioceptores tienen su soma a nivel del ganglio de la raz dorsal (1) de los nervios espinales. Entran en la mdula espinal y se distribuyen por el ncleo dorsolateral (2) para hacer sinapsis en interneuronas de la sustancia gelatinosa (3) del cuerno dorsal. Estas interneuronas se proyectan a la formacin reticular (4) para ascender por el funculo lateral constituyendo una va espinorreticular (5) y por fibras propioespinales (6). A nivel del tronco del encfalo se distribuye por la formacin reticular alcanzando ncleos centrales del tlamo y la corteza cerebral. Sin embargo, los centros de terminacin de esta va espinorreticular y su significado en la sensacin de dolor no han quedado claramente establecidos hasta el momento. Se relaciona con el mantenimiento del estado de alerta y consciencia (fotografa 2). Dolor craneal (figura 3) La sensibilidad somtica general de la cabeza es recogida por las ramas oftlmica, maxilar y mandibular del nervio trigmino. El nervio oftlmico recoge la sensibilidad del ojo, anejos oculares, rbita, piel de la regin dorsal de la nariz, mucosa de la regin dorsal y caudal de las fosas nasales y meninges (fotografa 3). El nervio maxilar recoge la sensibilidad de la cara, fosas nasales, hocico, mucosa de la nasofaringe, paladar duro, paladar blando, dientes y mucosa gingival superiores y meninges. El nervio mandibular recoge la sensibilidad de la mucosa y piel de la boca y carrillos, piel de la regin auriculotemporal, pelos tctiles de los carrillos, lengua, istmo de las fauces, dientes inferiores, labios inferiores, mentn, msculos de la masticacin y meninges. Las somas de las neuronas sensitivas del nervio trigmino forman el ganglio del trigmino localizado en

(9) (8) (7)

(6)

(1) (2) (3) (4) (5)

Figura 1. Dolor superficial espinal.

Fotografa 1. Lesin cutnea que responde a la descripcin del dolor superficial.

(5) (1)

(2) (3) (4)

(6)

Figura 2. Dolor profundo espinal.

consulta 65

mdula espinal como la sustancia gelatinosa. Los axones de las neuronas que forman estos ncleos se proyectan a ncleos motores de nervios craneales para completar un arco reflejo (4) como el reflejo corneal o el reflejo palpebral. Otros axones cruzan el plano medio para incorporarse al lemnisco medial (5) y ascender para hacerse conscientes. SIGNOS CLNICOS DE DOLOR SOMTICO La ausencia de dolor recibe el nombre de algesia y la disminucin de hipoalgesia. El incremento de la respuesta se denomina hiperestesia y es proporcional a la intensidad de la injuria, no a su extensin. Cuando se valora la sensibilidad dolorosa debe tenerse en cuenta que la respuesta a un estmulo doloroso es diferente para cada individuo y est condicionada por factores como el grado de atencin y el estado emocional. As, mientras algunos animales soportan bastante el dolor, otros responden exageradamente a mnimos estmulos. En el examen neurolgico, la localizacin de puntos de dolor o su disminucin es una herramienta muy til para la localizacin de lesiones (lesiones discales) y para establecer la prognosis. Como el dolor profundo es trasmitido en el sistema nervioso perifrico por fibras amielnicas de pequeo dimetro, y en el SNC por vas de situacin profunda (va espinorreticular y va propioespinal). La ausencia de dolor profundo durante ms de 48 horas es indicativo de lesin severa y de mal pronstico. Aunque algunos animales se han recuperado de situaciones en las que el dolor profundo haba desaparecido mediante ciruga de descompresin de la mdula espinal, cuanto ms tiempo transcurra sin sensacin de dolor profundo las posibilidades de mejora disminuyen mucho. Debe tenerse en cuenta que un estmulo doloroso (nociceptivo) aunque induce un reflejo flexor en un animal sano, es una respuesta que implica a la corteza cerebral y a otras estructuras como el tlamo y formacin reticular para su consciencia (la sola eliminacin de la corteza somatoestsica no elimina la percepcin de dolor). Por ello, solo debe considerarse disminuido si el animal no gira la cabeza, grita o intenta morder. En lesiones del sistema de neurona motora inferior el reflejo flexor puede estar disminuido o abolido sin que exista disminucin de la sensacin dolorosa. En lesiones nerviosas perifricas es de gran utilidad que en la exploracin neurolgica se valore la sensibilidad de los dermatomas (reas de piel inervadas por los axones de una nica raz dorsal). Como los adyacentes dermatomas se solapan, la lesin de una raz dorsal o de un nervio espinal da como resultado la disminucin de la sensibilidad de un rea de piel menor que si lesiona la porcin distal de un nervio sensitivo cutneo. Del mismo modo, cuando en una situacin de parlisis se observa que la sensibilidad de un rea cutnea inervada por el mismo nervio no se ve afectada, el pronstico es mejor que si la parlisis se acompaa de hipalgesia o analgesia del dermatoma relacionado (figura 4). EFECTO DE LESIONES SOBRE LOS AXONES Cuando un nervio es seccionado o lesionado hay una interrupcin de las descargas y la sensibilidad desaparece del rea denervada. Pero el extremo de un

Fotografa 2. Las fracturas producen un tipo de dolor clasificado como profundo.

(1) (2) (5) (4)

(1) (3) (4)

Figura 3. Dolor craneal.

Fotografa 3. Traumatismo ocular, como ejemplo de dolor craneal segn se describe en el texto.

la cavidad trigeminal de la duramadre a nivel de la abertura rostral del canal del trigmino, situado en la cara medial de la porcin petrosa del hueso temporal. Los axones entran en el tronco del encfalo a nivel lateral y por delante del cuerpo trapezoide para extenderse caudalmente formando el tracto espinal del nervio trigmino (1) que alcanza el primer segmento de la mdula espinal donde se continua como ncleo dorsolateral o de Lissauer. Los axones del tracto espinal del trigmino terminan en una columna nuclear situada medialmente que, a nivel del puente, constituye el ncleo sensitivo pontino del nervio trigmino (2) y, a nivel de la mdula oblongada, el ncleo del tracto espinal del nervio trigmino (3). Este ltimo se contina en la 66 consulta

axn seccionado forma numerosos brotes. Algunos consiguen entrar en una vaina de mielina y regenerarse. Los brotes que no lo logran desaparecen o forman un neuroma. Si ha existido amputacin de una extremidad, los axones quedan dentro de las clulas de Schwann y forman un neurinoma terminal. Slo algunos brotes establecen conexiones inadecuadas. Estos hechos tienen una serie de efectos: 1) A medida que se generan los brotes, las fibras sensitivas generan actividad espontnea; 2) los nuevos brotes se vuelven extremadamente sensitivos a ligeras distorsiones mecnicas; 3) los brotes son extremadamente sensitivos a la adrenalina y la estimulacin simptica libera suficiente noradrenalina a nivel en el rea donde existe un neurinoma como para provocar impulsos nerviosos en las fibras sensitivas. Adems, con el transcurso del tiempo, los axones que han crecido ms que los dems pueden establecer conexiones con otros brotes y dar lugar a que los impulsos salten de un axn a otro. Dolor visceral El dolor visceral es un dolor de difcil localizacin y suele estar referido a reas somticas, debido a que el encfalo, aunque participa en el control de las vsceras, no tiene una percepcin consciente de stas y las vas centrales de transmisin de impulsos nerviosos son las mismas para el dolor visceral que para el somtico. Las sensaciones del abdomen, trax y pelvis son transmitidas al SNC por dos vas: una va visceral verdadera y una va parietal. La primera est formada por fibras simpticas y parasimpticas que transmiten sensaciones de los rganos alojados en las cavidades abdominal, torcica y plvica. La segunda recoge sensaciones de las paredes de las cavidades (peritoneo, pleura, pericardio) y est formada por fibras somticas que forman los nervios espinales. Mientras las primeras transmiten una percepcin de localizacin mal definida, las segundas la localizan directamente sobre el rea dolorosa. Las vsceras, a diferencia de la piel, no son sensibles a estmulos mecnicos como a un pinchazo o una incisin con bistur, pero s lo son a isquemia, estmulos qumicos, espasmo y sobredistensin. Sin embargo, existen partes de las vsceras insensibles como el parnquima heptico, los alveolos pulmonares y partes extremadamente sensibles como la cpsula externa del hgado, los bronquios y la pleura visceral. Aunque las vas viscerales generales aferentes (VGA) estn constituidas por fibras simpticas y parasimpticas, las primeras estn principalmente involucradas en la transmisin de estmulos que alcanzan el cerebro (dolor visceral) y las segundas en los reflejos viscerales. As, la distensin ruminorreticular de un rumiante causa bradicardia por estimulacin refleja del nervio vago. VA SIMPTICA (FIGURA 5) Las neuronas sensitivas amielnicas tipo C tienen su soma a nivel del ganglio de la raz dorsal (1). Entran en el cuerno dorsal de la mdula espinal y terminan en la sustancia gris periependimaria (2) donde hacen sinapsis en neuronas eferentes del cuerno lateral que salen de la mdula espinal para constituir un arco reflejo (3). Las neuronas aferentes

Areas de inervacin cutnea

envan colaterales que se incorporan a las vas de dolor somtico (tracto espinotalmico, formacin reticular, fascculos propios) para alcanzar el tlamo. El tracto espinotalmico permite una conduccin ms rpida y una localizacin ms precisa, pero a la vez referida a reas somticas. En el hombre, el paso de neuronas viscerales aferentes a vas somticas aferentes se realiza tambin a nivel del ganglio de la raz dorsal mediante unas interneuronas especiales, denimonadas clulas en cesto de Dogiel. VA PARASIMPTICA (FIGURA 6) Las fibras amielnicas aferentes parasimpticas forman parte de los nervios plvicos para las vsceras de la cavidad plvica, y del nervio vago para las vsceras de la cavidad abdominal, torcica y cabeza. Las fibras parasimpticas aferentes que forman los nervios plvicos entran en los segmentos sacros de la mdula espinal y, como las fibras simpticas, hacen sinapsis a nivel de la sustancia gris periependimaria en neuronas eferentes parasimpticas constituyendo un arco reflejo y envan colaterales que se incorporan a las vas de ascenso somticas. Las neuronas viscerales aferentes vagales tienen su soma a nivel del ganglio distal inferior del nervio vago (1). Entran en la cavidad del crneo por el agujero yugular (2) y se introducen en el tronco del encfalo para formar parte del tracto solitario (3) y terminar haciendo sinapsis a nivel del ncleo del tracto solitario (4). Los axones de las neuronas de este ncleo se proyectan al ncleo VGE del vago para constituir un arco reflejo (5) y envan colaterales que ascienden hasta el tlamo por el haz central de la calota (6) de situacin dorsal al lemnisco medial. Dolor referido (figura 7) Es el dolor que se percibe de una parte del cuerpo distinta a la injuriada. Es propio del dolor visceral ya que el cerebro, en condiciones normales, recibe escasa informacin de las vsceras mientras que est constantemente recibiendo inputs somticos (piel, msculos, articulaciones). Adems, como las vas de dolor visceral son las mismas que las de dolor somtico, es fcil que el cerebro se equivoque al valorar la localizacin del estmulo y lo refiera a un rea somtica que puede encontrarse en una parte del cuerpo diferente. Sin embargo, en la prctica veterinaria

Figura 4. Mapa de las reas de inervacin cutnea: 1. Nervio maxilar; 2. Nervio cigomtico; 3. Nervio auriculotemporal; 4. Nervio bucal; 5. Nervio milohioideo; 6. Nervios cervicales; 7. Nervios supraclaviculares; 8. Nervio intercostobraquial; 9. Nervio axilar; 10. Nervio radial; 11. Nervio cubital; 12. Nervio musculocutneo; 13. Nervio mediano; 14. Nervios torcicos (intercostales); 15. Nervios ilionguinal y genitofemoral; 16. Nervio lumbar (L1); 17. Nervio lumbar (L2); 18. Nervio lumbar (L3); 19. Nervios lumbares (L4 y L5); 20. Nervios sacros; 21. Nervio cutneo femoral lateral. 22. Nervio cutneo femoral caudal. 23. Nervio peroneo (nervio cutneo sural lateral); 23. Nervio peroneo (nervio peroneo superficial); 24. Nervio tibial (nervio cutneo sural caudal); 24. Nervio tibial (nervios plantares); 25. Nervio safeno.

consulta 67

(1)

(2)

(3)

esta es una sensacin que se valora poco o nada. Dos teoras destacan sobre el mecanismo del dolor referido: la teora del pool de neuronas comn para las sensibilidades somtica general aferente (SGA) y visceral general aferente (VGA) y la teora del arco reflejo VGA viscerovisceral. La primera postula que las interneuronas sobre las que hacen sinapsis la fibras viscerales aferentes (VGA) son las mismas que para las somticas aferentes (SGA). En la segunda, el estmulo visceral alcanza el cuerno dorsal de la mdula espinal por fibras viscerales aferentes que hacen sinapsis sobre neuronas eferentes (1) del cuerno lateral que terminan en los vasos sanguneos somticos (2) causando espasmo perifrico tnico y, por consiguiente, cmulo de sustancias que excitan los receptores somticos locales. El resultado es una sensacin dolorosa de un rea que no se corresponde con la vscera injuriada.

Figura 5. Va simptica.

Sistema de control del dolor en la mdula espinal y en el tronco enceflico

El SNC tiene una serie de mecanismos que controlan el dolor y que se conocen con el nombre genrico de sistema de analgesia (figura 8). Unos son estimulados desde el interior del SNC y otros se desencadenan por agentes externos como la estimulacin de mecanoceptores (dolor superficial por pinchazo) (1) que al llegar al cuerno dorsal de la mdula espinal envan colaterales que, asu vez, excitan interneuronas encefalinrgicas (2) que inhiben a las interneuronas que se proyectan a vas ascendentes de dolor profundo, como es la formacin reticular (3). En los aos 60 Patrick Wall y Ronald Melzack introdujeron la teora de la puerta de control del dolor (gate control theory). Segn esta teora (figura 9) las fibras mielnicas tipo A-alfa y A-beta (1) y las amielnicas tipo C (2) hacen sinapsis facilitadora sobre neuronas de proyeccin al cerebro (3). Pero mientras que las primeras envan colaterales que facilitan interneuronas inhibidoras (4) sobre las neuronas de proyeccin, las segundas las inhiben. De manera que la estimulacin de fibras A-alfa y A-beta aumenta la inhibicin sobre las neuronas de proyeccin y se disminuye la percepcin de dolor. En la sustancia periacueductal mesenceflica (figura 10) (1) existen neuronas encefalinrgicas que alcanzan el ncleo magno del rafe (2), situado a nivel de la porcin caudal del puente y rostral de la mdula oblongada. Las neuronas de este ncleo se proyectan a la sustancia gelatinosa de la mdula espinal donde liberan serotonina que acta sobre interneuronas encefalinrgicas (3) que actan bloqueando canales de calcio a nivel de la membrana de las terminaciones nerviosas de las fibras tipo C y A-delta (4). El resultado es una inhibicin presinptica y una disminucin de la sensacin dolorosa. En el hombre, la estimulacin elctrica del rea periacueductal y el ncleo magno del rafe alivian situaciones de dolor muy intenso. Otras reas superiores del SNC, como el ncleo periventricular del hipotlamo, actan sobre la sustancia periacueductal y pueden tambin disminuir sensaciones de dolor. Del mismo modo, sustancias opiceas (endorfinas, encefalinas, etc) que son libe-

(6) (2)

(1) (3) (4) (5)

Figura 6. Va parasimptica.

(1)

(2)

Figura 7. Dolor referido.

68 consulta

radas en el SNC actan sobre receptores opiceos de las reas de analgesia a nivel del rea periacueductal, ncleos del rafe y cuerno dorsal. Sensibilizacin del SNC Fenmeno ya sospechado en el siglo XIX. El sistema que permite al animal darse cuenta de que un estmulo nociceptivo est actuando, es un proceso dinmico que posee una gran plasticidad, y provoca cambios en el grado de excitabilidad neuronal. Un estmulo que inicialmente provoca una respuesta determinada, al repetirse puede ser causa de una respuesta mucho ms exagerada y de mas difcil control por este motivo. Se habla de alodinia cuando un estmulo que no era doloroso al inicio s lo es despus, y de hiperalgesia o hiperalgesia secundaria cuando el estmulo provoca una respuesta demasiado exagerada originndose desde zonas de tejido incluso no lesionadas. Esta modificacin en el grado de excitabilidad neuronal puede darse a nivel perifrico o a nivel central. En el primer caso la causa radica en que los nociceptores se ven baados por la llamada sopa inflamatoria, es decir, por un conjunto de mediadores inflamatorios como la bardiquinina, prostaglandinas, sustancia P, entre otras, que activan algunos de ellos que previamente se encontraban dormidos. La sensibilizacin central se origina a partir de cambios en el asta dorsal de la mdula espinal, que origina una hiperalgesia secundaria. Las respuestas a los estmulos aferentes se prolongan hasta 200 veces ms en este caso. El receptor de mayor relevancia interviene en este cambio de excitabilidad es el Nmetil-D-aspartato (NMDA), del sistema glutamato. Las implicaciones clnicas ms importantes derivadas de estos acontecimientos son las siguientes:  Una vez se ha producido el dolor, es mucho ms difcil lograr un adecuado control del mismo con los analgsicos de uso habitual.  El dolor es percibido por el animal como de mayor intensidad y puede responder de forma mucho ms violenta a lo esperado. Lo que queda muy evidente, por lo tanto, es que el dolor debe ser tratado antes de que aparezca (analgesia preanestsica y anticipada), impidiendo que los estmulos alcancen la mdula espinal. Los anestsicos locales son especialmente recomendables para conseguir estos fines.

(2) (3)

(1)

Figura 8. Formacin reticular.

(1)

(4)

(3)

(2)

Figura 9. Disminucin de la percepcin del dolor.

(1)

Control farmacolgico del dolor en P.A.

Existen numerosas opciones que el clnico veterinario puede elegir para limitar o suprimir el dolor de sus pacientes. Las razones que han limitado el uso de drogas analgsicas por parte de los veterinarios hasta esta tima decada, han sido numerosas: desconocimiento de los mecanismos de percepcin del dolor, imposibilidad de evaluar objetivamente su intensidad y duracin, desconfianza del uso de los analgsicos y dificultades para su obtencin (se precisa en muchos casos receta oficial de estupefacientes). Sin embargo, hoy da no cabe excusa alguna para incluir estas drogas no slo como parte del manejo anestsico, sino en otros procesos morbosos en los que el dolor es causa de un deterioro del estado

(2)

(4)

(3)

Figura 10. Alivio del dolor.

consulta 69

general del animal (pancreatitis, presencia de tumores, procesos osteoarticulares, etc). Tanto los analgsicos narcticos (opiceos, opioides) como los AINEs son muy eficaces para tratar el dolor perioperatorio de intensidad moderada a grave. El uso conjunto de ambas familias farmacolgicas (analgesia combinada o polimodal), proporciona resultados excelentes en la clnica de cada da. Aunque todas estas drogas, sus perfiles farmacolgicos, usos clnicos y efectos vienen expuestos en los captulos siguientes de la presente monografa, cabe sealar que los narcticos son los analgsicos de mayor antiguedad y mejor estudiados. Actan a travs de la interaccin con los receptores opiceos, localizados en el SNC y en la mdula espinal, pertenecientes a la familia de las protenas-G. Inhiben la enzima adenil-ciclasa, reduciendo la cantidad del AMPc intracelular. Abren los canales del K+ e inhiben los canales del Ca++. Estos efectos sobre la membrana celular reducen la excitabilidad neuronal y la liberacin de los neurotransmisores. Los narcticos, en general, producen mnimos efectos cardiovasculares y pueden emplearse con seguridad en pacientes cardipatas. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) son drogas que estn de moda. Frente a los clsicos cido acetil saliclico, paracetamol y fenilbutazona, aparecen en el mercado nuevas molculas con una mayor selectividad frente a la isoforma del enzima ciclooxigenasa COX 2, con muchos menores efectos secundarios sobre todo a nivel gastrointestinal y renal. El gato es especialmente susceptible al paracetamol, del que una sola dosis puede ser mortal para esta especie. El efecto analgsico de los AINEs se centra en la inhibicin local de la sntesis de prostaglandinas, aunque tambin actan a nivel central inhibiendo la enzima COX cerebral. Otros mecanismos analgsicos incluyen la interferencia con la enzima lipooxigenasa y con la protena G, responsable de ciertas modulaciones en la transmisin del impulso nervioso. Se sospecha su interaccin con el sistema endorfnico as como la inhibicin que provocan sobre la activacin de los receptores NMDA. Por su eficacia analgsica y en base a estudios clnicos recientes destacan los siguientes AINEs:  Flunixn meglumine: Es un analgsico equipotente a la morfina descrito como muy eficaz en el postoperatorio inmediato. Sin embargo, posee graves efectos secundarios caracterizados por hemorragias gastrointestinales y dao renal, que se agrava si el animal presenta hipovolemia. No debe emplearse en el preoperatorio. Posee una vida media ms corta en el gato que en el perro.  Ketoprofeno: Acta inhibiendo tanto la ciclooxigenasa como la lipooxigenasa, as como la bradiquinina. Proporciona una analgesia efectiva tanto en perro como en gato, con una duracin prolongada (hasta 24 h). Posee efectos secundarios sobre el tracto gastrointestinal y rin similares al flunixn. Se ha comprobado que acta bien en gatos, con una potencia analgsica similar a la buprenorfina o petidina.  Acido tolfenmico: Es un derivado fenamato, con fuertes propiedades analgsicas y antiinflamatorias. La evidencia clnica sugiere que no debe emplearse en ani70 consulta

males muy jvenes o muy viejos, o en aqullos que presenten cualquier signo de deshidratacin o enfermedad heptica, gastrointestinal y renal. No ofrece grandes ventajas sobre el resto de AINEs descritos, e incluso puede resultar menos seguro. Estudios clnicos en gatos demuestran que la duracin del efecto analgsico postoperatorio es menor que el ketoprofeno o el carprofeno en gatos. En nuestro hospital utilizamos esta droga como analgesia postoperatoria en gatos, en dosis nica, con aparentes buenos resultados.  Carprofeno: Es el AINE de ms reciente introduccin en el mercado nacional espaol. Est licenciado para el control del dolor de procesos osteoarticulares en el perro. Se diferencia del resto de AINEs en que no posee apenas actividad antiprostaglandnica, por lo que sus efectos a nivel gastrointestinal y renal son menos marcados, y es muy bien tolerado tanto por el perro como por el gato. La incidencia de problemas gastrointestinales alcanza tan slo el 0,2%. Puede incluso ser administrado en el preoperatorio, por lo que el efecto analgsico se maximiza. Su potencia analgsica es comparable a la de la morfina o petidina, con quienes puede administrarse de forma conjunta (analgesia polimodal). Admite la administracin oral para tratamientos prolongados, aunque algunos gatos acusan la falta de palatabilidad del preparado. El carprofeno no debe emplearse en hembras gestantes ni en lactacin, puesto que no se dispone de informacin suficiente sobre sus efectos en estos estados fisiolgicos.  Otros AINEs: Meloxicam, piroxicam, naproxeno. Todos ellos, aunque pertenecientes a diferentes derivados farmacolgicos, pueden administrarse en el perro y gato, aunque en general no se observan ventajas al compararlos con los ya descritos. No deben administarse en el preoperatorio. El meloxicam, al igual que el resto, est indicado en el tratamiento del dolor crnico de etiologa musculoesqueletal en perros. Se ha visto que es muy eficaz para tratar el dolor asociado a estomatitis en el gato, aunque su margen teraputico es muy estrecho. El naproxeno posee diferente metabolizacin en el perro que en el hombre, con una vida media de 72 horas en aqul y de 14 en ste. Asimismo, su margen teraputico es muy estrecho. El piroxicam tiene una vida media en el perro de 40 h y se ha descrito su utilizacin en el tratamiento del cncer de clulas transicionales en el perro. Se presenta hasta un 18% de toxicidad gastrointestinal en perros tratados durante varios meses con este AINE. Los anestsicos locales, objeto de un captulo separado en esta monografa, suponen una alternativa en la estrategia analgsica postoperatoria, y se pueden administrar por va epidural junto con algunos narcticos. Otras drogas de efectos analgsicos, para su empleo en pequeos animales son los agonistas alfa-2, la ketamina, el xido nitroso y los anestsicos voltiles. A lo largo de esta monografa, encontrar el profesional cumplida informacin de todos los grupos farmacolgicos referenciados.

Bibliografa
Consulta Difus. Vet. 9 (77):129-130; 2001.

Autor
Dra. Olga Burzaco Becaria de Anestesia Servicio de Anestesia. Hospital y Clinica Quirrgica Facultad de Veterinaria, Universidad de Zaragoza

CAPTULO XI

Se exponen los accidentes y complicaciones anestsicas ms comunes en pequeos animales, la patologa asociada , sus causas y su tratamiento. Adems, se ofrece un algoritmo de reanimacin cardiopulmonar bsica y avanzada para las especies canina y felina.

Anaesthetic complications and cardiopulmonary resusscitation in the dog and cat

Summary The most usual anaesthetic accidents in small animals are shown, including their causes, associated pathology and treatments. Cardiopulmonary arrest is discussed and a cardiopulmonary resusscitation algorithm is proposed for the dog and cat.
Palabras clave: Accidentes anestsicos; parada cardiorespiratoria; reanimacin cardiopulmonar; perro; gato. Key words: Anaesthetic accidents; cardiorespiratory arrest; cardiopulmonary resusscitation CPR; dog; cat.

Accidentes anestsicos y reanimacin cardiopulmonar

nte un accidente anestsico, lo ms importante es siempre conservar la calma, para poder evaluar con claridad lo que est pasando, y no dejarse llevar por el pnico, ya que numerosas situaciones, si se aplican simples medidas correctoras, se solucionan sin consecuencias. Es preferible perder unos segundos observando y calculando que empezar a hacer cosas de manera desordenada y torpe. En cualquier caso, siempre es preferible prevenir que arreglar y, si es posible, es mejor no emular a los hroes, y pedir ayuda a otros compaeros. Las maniobras correctoras deben iniciarse siempre desde lo ms sencillo a lo ms complicado o agresivo. A modo de ejemplo, en una hemorragia intraoperatoria en un perro sano, deben intentarse inicialmente medidas sencillas tales como aumentar el flujo de infusin o administrar Hemo 141, para luego aplicarlas algo ms complejas como la administracin de expansores plasmticos y, si no se resuelve el problema, aplicar medidas ms agresivas (transfusiones). Los accidentes ms comunes en la clnica de pequeos animales son las intubaciones incorrectas, hipotensiones, planos anestsicos inadecuados, presencia de dolor y bradicardias. La parada cardiorres-

Cuadro 1
IV IM IT

Glosario siglas
Intravenoso. Intramuscular. Intratraqueal: Cargar en una jeringuilla la dosis necesaria y completar con suero salino fisiolgico hasta los 10 cc. Inyectar el contenido en el tubo endotraqueal. Rapidez de absorcin muy similar a la va intravenosa. Subcutnea. Intrasea: Incidir con un bistur la piel sobre la difisis distalmente del fmur, ligeramente lateral y prxima a la tubersoidad plantar. Perforar con una aguja gruesa, aguja intrasea o trocar, realizando un movimiento de empuje y rotacin. Comprobar la permeabilidad mediante la aspiracin de sangre o mdula sea e inyectar una pequea cantidad de suero salino heparinizado. Muy recomendable en cachorros y neonatos. Parada Cardiorrespiratoria. Reanimacin Cardiopulmonar Bsica. Reanimacin Cardiopulmonar Avanzada. Oxgeno al 100%. Suero Salino Fisiolgico. Ventilacin por Presin Positiva Intermitente. Compresiones por minuto. Latidos por minuto. Respiraciones por minuto.

SC IO

PCR RCP B RCP A O2 SSF VPPI Cpm Lpm Rpm

Consulta Difus. Vet. 9 (78):71-78; 2001.

consulta 71

piratoria, siendo el cuadro ms grave, es afortunadamente menos comn, aunque puede aparecer si se descuida la correccin de accidentes perioperatorios. En el cuadro 1 se especifica el significado de las diversas abreviaturas utilizadas en el presente captulo. En el cuadro 2 se sealan los productos ms tiles dentro de las emergencias mdicas. Por ltimo, en el cuadro 3 se hace referencia al algoritmo de la Reanimacin Cardiopulmonar.

nistrada, lesiones tisulares. - Tratamiento: SSF + lidocana (infiltracin local), masaje, paos calientes. Vmitos y regurgitaciones - Causa: por anestesia sin ayuno previo, manipulacin visceral, otras causas (reflujo gastroesofgico, aumento de la presin intraabdominal, trastornos gastrointestinales). - Patologa asociada. Neumona por aspiracin (Sndrome de Mendelson), bloqueo vas areas, irritacin vas areas. - Tratamiento preventivo: ayuno previo, bajar la cabeza para que vomite en el suelo, sondaje gstrico y vaciado del estmago una vez anestesiado. - Tratamiento paliativo: desintubacin con manguito inflado, metroclopramida (0,5 mg/kg oral, IM), O2. Ms adelante: broncoscopia + lavado bronquial + corticoides (uso controvertido) + VPPI. Apnea de induccin - Causa: induccin rpida, sobredosificacin. - Patologa asociada: apnea transitoria. - Tratamiento: preoxigenar, induccin lenta, VPPI, estmulo lgido (colocacin de cangrejos, inicio ciruga, etc). Intubacin incorrecta - Causa: intubacin esofgica o endobronquial. - Patologa asociada: ventilacin anormal, alta demanda halogenados (no se duerme bien), un pulmn queda colapsado y sin circulacin area (intubacin endobronquial). La bolsa reservorio no se vaca de forma adecuada.

Accidentes ms comunes y su tratamiento

Necrosis perivascular - Causa: inyeccin extravascular de agentes irritantes: (ej. tiopental). - Patologa asociada: ineficacia de la droga admi-

Cuadro 2
Bandeja de emergencias
Adrenalina; Atropina; Digoxina; Lidocana; Cloruro Clcico 10%; Gluconato Clcico 10%; Fenilefrina; Expansores plasmticos; Dextrano; Ringer Lactato (Ringer Acetato); Doxapram; Bicarbonato Na; Aminofilina; Dopamina; Dobutamina; Suero Salino Fisiolgico; Heparina (viales de 10 y 500 ml); Esquemas con dosis y protocolos; Dexametasona Material fungible: agujas de varios calibres, jeringas de 1, 2, 5, 10, 20 y 50 ml, vas de gotero, gel lubricante, pilas de recambio, catteres venosos de varios calibres, bistur desechable, alcohol, linterna, abrebocas, vendas, gasas, esparadrapo, resucitador manual. Opcionales: Urbasn, Naloxona, Verapamilo, Acetilcolina

Cuadro 3 Algoritmo de RCP (Reanimacin Cardiopulmonar)

Consciencia Respiracin Latido Cardaco Inconsciente Apnea No late Pedir Ayuda RCP Bsica
4 Minutos

Inconsciente Respira Late

Inconsciente Apnea Late

Quirfano: Suspender el suministro de anestsico

A. Airway, Intubar B. Breathing, VPPI C. Cardiac, Golpe Precordial + Masaje Cardaco Externo 80-120 compresiones/min 2 vent/15 comp 2 vent/5 comp RCP Avanzada Conectar ECG y abrir va venosa, fluidoterapia

Canulacin Intubacin Pedir ayuda Observacin Exploracin Diagnstico provisional Posicin de seguridad Alineacin de cabeza y tronco Quirfano: normal

Intubacin VPPI Canulacin Pedir ayuda Observacin Exploracin

Diagnstico provisional Vigilancia cardaca Analpticos (doxopran) Quirfano: vaporizador 20 minutos sin respuesta: certificar el fallecimiento

Taquicardia Ventricular Golpe precordial Lidocana Gato: 0,2 mg/kg Perro: O,5 mg/kg IV, IT, (IC)

Fibrilacin Golpe precordial Desfibrilacin Desfibrilacin qumica Lidocana?

2 minutos sin respuesta: Toracotoma 5 Espacio Intercostal Masaje Interno

Asistolia Golpe precordial Adrenalina 0,1-0,2 mg/kg IV, IT (IC) Atropina 0,04-0,06 mg/kg IV, IT 3 dosis separadas por 1 minuto

DEM Adrenalina 0,1-0,2 mg/kg IV, IT Dexametasona 2-4 mg/hg IV Sobredosis Hipotensin Descompensacin cardiognica aguda Acidosis severa Hipoxemia Nipotermia

72 consulta

Respuesta: tratamiento post RCP

- Tratamiento: induccin adecuada, comprobar va area, fijacin tubo endotraqueal con vendas. Reintubar. Laringoespasmo - Causa: plano superficial, brusquedad en la intubacin, empleo de materiales muy fros, presencia de saliva, sangre o vmito, irritacin peritoneal o dilatacin del ano/cuello uterino (reflejo de BrewerLuckhardt), estimulacin quirrgica. - Patologa asociada: aparece en pacientes conscientes o con anestesia superficial. Asfixia, esfuerzos ventilatorios infructuosos, inposibilidad de ventilar con mascarilla o de intubar (por cuerdas vocales cerradas). - Tratamiento preventivo: spray de lidocana (aplicar en glotis antes de intubar). - Tratamiento paliativo: ventilacin con mascarilla, buscar un tubo endotraqueal ms estrecho y reintubar + VPPI, relajante muscular, profundizacin del plano, traqueostoma si es preciso. Plano anestsico inadecuado - Causa: demasiado profundo (sobredosis). - Patologa asociada: plano III profundo o IV, bradipnea/apnea, bradicardia, PCR. - Tratamiento: suspender administracin de anestsico, antagonistas, VPPI (O2), analpticos, RCP - Causa: demasiado superficial - Patologa asociada: plano I o II, taquicardia/taquipnea, presencia de reflejos, interferencias con ventilacin mecnica. - Tratamiento: aumentar administracin de anestsico, revisar analgesia, revisar equipo anestsico. Edema de glotis - Causa: intubacin brusca, tubo demasiado ancho, golpeteo del tubo dentro de la traquea (mala fijacin, compresin de la pared traqueal, posicin inadecuada, etc). - Patologa asociada: estenosis, asfixia, esfuerzo ventilatorio. - Tratamiento: reinducir y reintubar, corticoides (dexametasona 0,25-0,5 mg/kg IV, IM), diurticos, adrenalina, traqueostoma si es preciso. Hiperventilacin - Causa: dolor; parmetros VPPI mal ajustados; compensacin de acidosis metablica. - Patologa asociada: Hipocapnia (PaCO2 < 35 mmHg); apnea, alcalosis respiratoria, Hipopotasemia, disminucin del flujo sanguneo cerebral (hipoxia cerebral); hipotensin craneal, convulsiones; arritmias; tetania. Tratamiento: revisar la analgesia; ajustar VPPI (disminuir parmetros), reinhalacin (colocar una bolsa en la cabeza del paciente, en el tubo endotraqueal o cerrar la vlvula de salida de gases y el flujo del circuito, no en circulares); tratamiento acidosis metablica. Hipoventilacin (cuadro 4) - Causa: plano anestsico muy profundo; compensatoria de alcalosis metablica; restricciones al movimiento (vendajes, peso sobre el trax, etc). - Patologa asociada: hipercapnia, hipoxia (PaO2 < 60 mmHg, PaCO2 > 60 mmHg); asfixia; muerte

Cuadro 4
Captogramas
45 mm Hg EtCO2 0 mm Hg Capnograma normal

45 mm Hg HipocapniaHiperventilacin EtCO2 0 mm Hg

45 mm Hg HipercapniaHipoventilacin EtCO2 0 mm Hg

45 mm Hg Obstruccin parcial EtCO2 0 mm Hg

45 mm Hg Reinhalacin de CO2 EtCO2 0 mm Hg

45 mm Hg Oscilaciones cardiognicas (fisiolgico) EtCO2 0 mm Hg

45 mm Hg Anestesia superficial con ventilacin mecnica EtCO2 0 mm Hg

45 mm Hg Hipotensin brusca, PCR EtCO2 0 mm Hg

45 mm Hg Compliance pulmonar irregular EtCO2 0 mm Hg

consulta 73

Cuadro 5
Electrocardiogramas

celular; coma; muerte; taquipnea/taquicardia, esfuerzo ventilatorio, cianosis, sangre oscura. - Tratamiento: reducir plano anestsico; revisin equipo y vas areas, VPPI, O2, analptico (doxapram 1 mg/kg IV); tratamiento alcalosis metablica; eliminar restricciones al movimiento torcico. Edema pulmonar - Causa: fluidoterapia incorrecta, procesos patolgicos previos (ej. hipertensin). Sndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA), inhalacin/aspiracin de sustancias irritantes. - Patologa asociada: insuficiencia respiratoria grave, chapoteo (auscultacin), espuma sanguinolenta nariz/boca, edema intersticial/alveolar, hipocapnia. - Tratamiento: O2, VPPI, diurticos (furosemida 2,53 mg/kg IV), broncodilatadores (aminofilina 6-10 mg/kg IV, IM), corticoides (uso controvertido), vasodilatadores si existe hipertensin. Morfina (0,04-0,08 mg/kg IV, IM, SC) por accin sedante y vasodilatadora. Broncoespasmo - Causa: central (asma, reaccin anafilctica, antagonistas 2) o local (irritacin vas areas, lavados broncoalveolares con suero fro, broncoaspiracin). - Patologa asociada: estertor, asfixia, VPPI no insufla el trax, espiracin prolongada. Aumento de las presiones inspiratorias. Hipoxemia, hipercapnia. - Tratamiento: VPPI forzada, aminofilina o mejor terbutalina (0,01 mg/kg IV, IM). Hipotensin (cuadro 4) - Causa: yatrognica, hipovolemia, hipoxia, toxemia, reflejo vagal, arritmias, neumotrax, dolor. (PAM < 60 mmHg, PAS < 90 mmHg, PAD < 50 mmHg) - Patologa asociada: hipoxia tisular, shock; disminucin del sangrado, pulso dbil, oliguria, alteracin de las lecturas de monitores, bradicardia/taquicardia refleja, TRC prolongado, hipocapnia. - Tratamiento: fluidoterapia (expansores plasmticos), vasopresores (dopamina perros: 2-10 g/kg/min IV; dobutamina perros: 2-15 g/kg/min IV, atropina0,04 mg/kg IV, adrenalina 10 g/kg IV), disminucin plano anestsico, analgsicos, trendelemburg. Hipertensin - Causa: yatrognica, hipervolemia, plano superficial, dolor, feocromocitoma, aumento PIC, vejiga llena. (PAM > 150 mmHg, PAS > 180 mmHg, PAD > 120 mmHg). - Patologa asociada: aumento sangrado, pulso muy fuerte, taquicardia, hemorragias retinales, signos neurolgicos, soplo cardaco, epstasis. - Tratamiento: control plano anestsico, analgsicos, O2, sondar/vaciar vejiga, diurticos (furosemida 2,5-3 mg/kg IV), vasodilatadores (gel de nitroglicerina al 2%: 1-25-2,5 mg/kg cutnea, max. efecto en 1 hora; Nitroprusiato S.: perros, 1-5 g/kg/min). Hipotermia - Causa: por evaporacin, apertura de cavidades corporales, lavado interno con suero fro, mesas de quirfano metlicas, excesivo uso de alcohol o lavado quirrgico en el preoperatorio, quirfanos sin calefaccin, etc. Muy

Asistola

Fibrilacin ventricular

Taquicardia ventricular Hipoxia Miocrdica

DEM

Bradicardia con ritmo de escape

Taquicardia sinusal

Bloqueo AV 1er grado

Bloqueo AV de 2 grado

Bloqueo AV de 3er grado

Extrasstoles ventriculares

74 consulta

frecuente en razas toy, gatos y cachorros. Disminucin metabolismo (<35C: hipotermia; < 32C: letal). - Patologa asociada: profundizacin del plano anestsico, paciente fro al tacto, lecturas del termmetro rectal o bucal bajas, despertar muy lento. - Tratamiento: prevencin (minimizar prdidas, ej. envolturas con plstico de burbujas, mantener calor, ej. filtros en conector tubo endotraqueal, aumentar la temperatura, ej. bolsas de agua caliente, secador de pelo); mantener anestesiado hasta recuperar temperatura rectal > 35C. Hipertermia no maligna - Causa: exceso de aporte (manta muy caliente, calefaccin encendida, temporada estival, etc) imposibilidad de eliminacin (paciente muy cubierto por los paos, envolturas plsticas, etc) (>39-40C: hipertermia). - Patologa asociada: jadeo en plano anestsico quirrgico, lecturas del termmetro rectal o bucal altas; hipercapnia; riesgo de quemaduras. - Tratamiento: apagar manta elctrica, retirar paos y plsticos, envolver en botellas o bolsas de agua fra, lavados peritoneales con suero tibio, enemas con lquidos tibios. Hipertermia maligna - Causa: reaccin alrgica a anestsicos inhalatorios y relajantes musculares; raro en perros, pero comn en cerdos; producida por gen recesivo. - Patologa asociada: aumento marcado ETCO2, hipertermia, arritmias, rigidez (postura de clavileo). - Tratamiento: interrupcin administracin anestsico, bicarbonato (2 mEq/kg), enfriar al paciente, administracin de dantrolene (2 mg/kg IV). Reflejo vagal - Causa: traccin visceral, reflejo oculocardaco, dolor. - Patologa asociada: bradicardia, hipotensin, PCR - Tratamiento preventivo: administrar atropina en la premedicacin de pacientes susceptibles por caractersticas fsicas o procedimiento. - Tratamiento curativo: atropina (0,04 mg/kg IV), aumento plano anestsico, analgesia, iniciar RCP. Lesiones yatrognicas - Causa: tracciones y apoyos inadecuados, ojos secos, mantas elctricas mal graduadas, rotura de piezas dentales en la intubacin, etc. - Patologa asociada: quemaduras, dislocaciones, compresiones, lesiones corneales, hematomas, hemorragias, etc. - Tratamiento Almohadillas, colirios, control de la temperatura superficial, etc. En general, manipulacin cuidadosa del paciente. Excitacin - Causa: dolor, delirio, ambiente inadecuado, etc. Ocasionalmente: sndrome anticolinrgico central SAC (paso de la barrera hematoenceflica de una sustancia de actividad antimuscarnica). - Patologa asociada: pedaleos, movimientos violentos (peligro de lesiones y ataques), aullidos y vocalizaciones; SAC: somnolencia, estupor,

coma/confusin, ansiedad, agitacin, piel caliente y seca, mucosas secas, midriasis con fotofobia, taquicardia, eventualmente arritmia. - Tratamiento: analgesia, ambiente tranquilo, benzodiacepinas, reinduccin, O2. SAC; vigilancia, parasimpaticomimticos de accin central, fisiostigmina 0,25-1,50 mg/kg IV., IP (no en traumatismo craneoenceflico, epilepsia, EPOC, broncoespasmo). Asfixia postoperatoria - Causa: vmitos, regurgitacin, flexin del cuello, vendajes compresivos, mantenimiento de la va venosa con equipos de gotero sin vigilancia, envolturas plsticas mal colocadas, objetos pequeos sueltos que puedan ser accesibles al paciente, etc. - Patologa asociada: insuficiencia respiratoria, estrangulacin, obstruccin de vas areas. - Tratamiento: prevencin (vendaje cuidadoso, postura de seguridad, eliminacin de materiales en la va area y alrededores, etc), vigilancia postoperatoria hasta completa recuperacin (decbito esternal). Taquicardia supraventricular (cuadro 5) - Causa: hipotensin, hipovolemia, hipercapnia, dolor, yatrognica, hipoventilacin, manipulacin visceral, plano inadecuado, fiebre (perros grandes >140 lpm; perros pequeos y gatos > 180 lpm). - Patologa asociada: reduccin del gasto cardaco, hipoxia miocrdica, posible evolucin a Taquicardia Ventricular. - Tratamiento: correccin causas, O2, maniobras vagales (presin digital sobre seno carotideo o globo ocular) propanolol (0,04-0,06 mg/kg IV). Taquicardia ventricular (cuadro 5) Causa: Evolucin de taquicardia Supraventricular, hipoxia, alteraciones metablicas. - Patologa asociada: reduccin del gasto cardaco, hipoxia miocrdica; evaluar segn disminucin del gasto cardaco. - Tratamiento: tratar las causas; salvas de CVP >20-30/min y frecuencia de disparo >160 lpm: tratar con drogas (consultar RCP Avanzada); frecuencia de disparo > 240 lpm y ausencia de pulso: iniciar RCP. Bradicardia (cuadro 5) - Causa: yatrognica (drogas, ciruga), plano profundo, hipotermia, hipoxia, reflejo vagal, aumento PIC (perros gigantes: < 40 lpm, perros grandes < 60 lpm, perros pequeos y gatos < 100 lpm). - Patologa asociada: disminucin gasto cardaco, riesgo PCR. - Tratamiento: correccin causa, O2, atropina. Bloqueo aurculo-ventricular (cuadro 5) - Causa: sndrome del seno enfermo; plano anestsico demasiado profundo; reaccin paradjica a la atropina; exceso de tono vagal; hiperkalemia u otras alteraciones electrolticas. - Patologa asociada: Bloqueo AV 1er grado: alargamiento segmento PQ; Bloqueo AV 2 grado: aparicin de ondas P sin complejo QRS asociado; Bloqueo 3er grado: aparicin de muchas ondas P sin complejo QRS asociado; Evolucin a ritmos de escape y asistolia.

consulta 75

- Tratamiento: Superficializar el plano anestsico. Tratamiento de la hipotensin asociada (fluidoterapia). Atropina (no en s. seno enfermo o reacciones paradjicas). Test de respuesta: 0,04 mg/kg IM Tratamiento: 0,020,04 mg/kg IV, IM,SC. Dobutamina (perros) (si no responde a atropina): 2-15 g/kg/min IV o Isoprenalina (perros y gatos): 0,04-0,08 g/kg/min IV. Iniciar maniobras de RCP si aparecen dficits de pulso. Implantacin de marcapasos. Extrasstoles ventriculares (cuadro 5) - Causa: sensibilizacin miocardio (dolor, hipoxia, halogenados, toxemia, etc), yatrognica (cateterizacin artica), patologas previas. - Patologa asociada: contraccin miocrdica incorrecta, descenso del gasto cardaco, riesgo PCR. - Tratamiento: evaluacin peligrosidad (salvas, muy frecuentes, multifocales), O2, lidocana (perro: 2-8 mg/kg IV en bolo seguido de 50-100 g/kg/min en infusin continua). Hipoxia miocrdica (cuadro 5) - Causa: hipoxia general, vasoconstriccin coronaria. - Patologa asociada: lesiones miocardio, sensibilizacin y desarrollo de arritmias; el segmento ST modifica su recorrido progresivamente. - Tratamiento: O2, evitar taquicardia, estabilizar la tensin arterial.

lizacin de la ventilacin. Alteraciones del pulso y/o cambios en la presin sangunea. Enfriamiento superficie corporal (vasoconstriccin). Alteraciones del ECG. CAUSAS DE PCR Hipoxia-hipercapnia. Acidosis. Reflejos vegetativos (dolor, oculocardaco, etc). Hipotermia. Alteraciones electrolticas, hiperK. Hipotensin prolongada. Sub-sobredosis anestsica. Hipertensin. Arritmias. Enfermedad cardaca preexistente. SIGNOS DE PCR Ausencia de pulso y de sangrado. Oscurecimiento de la sangre. Dilatacin pupilar (tardo). Cianosis, Disminucin de SaO2, ETCO2. Apnea. Inconsciencia (excepto si est previamente anestesiado). Flaccidez muscular. Alteraciones del ECG. Actuacin ante sospecha de PCR Lo primero que debe ser planteado y comprobado (en ese orden), es: Est consciente? Respira? Late el corazn? A- Est consciente? Si el paciente est inconsciente, respira y le late el corazn: ponerlo en posicin de seguridad (cabeza ms baja que el resto del cuerpo, apartar posibles obstculos y aparatos, posicin lateral del cuerpo, extraer la lengua, quitar el collar, etc) y comenzar a explorarlo para determinar la causa de su inconsciencia. En ocasiones, se puede administrar una mascarilla de O2, ya que en ciertos casos la inconsciencia es un mecanismo de defensa del organismo ante la hipoxia. En una anestesia, la inconsciencia es normal y deseable. B- Respira? Si el paciente est inconsciente, no ventila pero le late el corazn, debe procederse en primer lugar a despejar las vas areas para, a continuacin, intubar o al menos colocar una mascarilla, y realizar VPPI. El masaje torcico es poco eficaz, aunque si se trata de un apnea transitoria el realizar unos minutos de compresin torcica (especialmente si el perro es pequeo) puede ser suficiente. Si la situacin se prolonga, o se sospecha de una sobredosis, podemos administrar un analptico (doxapram). Ante la confirmacin de un plano anestsico demasiado profundo, debe superficializarse al paciente. Esta es una de las razones por las cuales se recomienda la intubacin de todos los pacientes anestesiados, aunque no se administren gases, ya que conectar una mquina anestsica o un Amb en un paciente intubado y realizar VPPI es muy fcil, pero intubar en una situacin de emergencia puede ser imposible. C- Late el corazn? Si el paciente est inconsciente, no respira y no muestra latido cardaco, se procede a la Reanimacin Pulmonar Bsica (RCP B). Se debe tener presente que, desde que se produce la parada cardaca hasta que se inicia la RCP, se dispone de un mximo de 4 minutos, que es el tiempo que duran las reservas de ATP cerebrales, es decir, el margen del tiempo antes de que las neuronas empiecen a morir. Es en estos cuatro minutos donde debemos:

Parada cardiorrespiratoria, PCR

Generalmente, la parada respiratoria (cuadro 3) precede a la cardaca. Puede producirse en muy diversas circunstancias: durante un procedimiento anestsico, en la calle, en el domicilio, en la consulta veterinaria, etc. El acontecimiento puede ser inesperado (anestesias en pacientes ASA I), posible (anestesias de alto riesgo) o previsible (fase terminal de una enfermedad). Segn una encuesta a nivel nacional realizada por la AVA/BSAVA en el ao 1990 en Inglaterra sobre 42.000 anestesias y 53 clnicas de pequeos animales, la mortalidad de los procedimientos anestsicos es del 3,3%. De diversos trabajos de Gilroy (1986) y Henik (1987), se han obtenido datos que muestran una proporcin de RCP con xito que oscila entre el 9 y el 22%. Por otra parte, Young (1992) afirma que en casos de hipovolemia, sobredosis o hipoxia (las tres causas ms frecuentes en pequeos animales), el xito final de la Reanimacin Cardiopulmonar (RCP) debera ser del 100%. La conclusin ms evidente es que, cuando se produce una emergencia de este tipo, a pesar de que tericamente la mayora de los casos responderan a maniobras bsicas y sencillas, stas no se aplican correctamente o se aplican de forma tarda. Existen numerosos protocolos, y adems la constante investigacin hace que se renueven constantemente, por lo es preciso estar a da con las ltimas novedades. Una vez en ejercicio, cada profesional debe elaborar o adaptar su propio protocolo, de acuerdo a sus medios, experiencia, disponibilidad de personal, etc. Identificacin de una PCR SIGNOS PREMONITORIOS DE UNA PCR Oscurecimiento de la sangre. Taquipnea y superficia76 consulta

 Comprobar que efectivamente se trata de una parada cardaca, y no de un fallo tcnico.  Pedir ayuda.  Buscar el material necesario para una RCP Bsica. Una vez iniciada la RCP, sta no debe ser interrumpida. Soporte vital bsico En una reanimacin, es preciso realizar diversas maniobras y aplicar diferentes dispositivos cuyo conjunto se denomina Soporte Vital Bsico, porque aguantan o soportan la vida del paciente hasta que la crisis se resuelve o se certifica su fallecimiento. Lo ms importante, en estos casos, es hacer las cosas en orden y eficazmente. Es importante plantearse la pertinencia de la aplicacin de RCP en cada caso. Las recomendaciones actuales (tanto en medicina humana como veterinaria) aconsejan no reanimar a los pacientes con enfermedad grave preexistiendo terminales, ya que las posibilidades de supervivencia de los mismos son prcticamente nulas. Incluso una RCP inicialmente efectiva puede simplemente aplazar el fatal desenlace apenas unas horas o das, con el consiguiente sufrimiento del paciente y el propietario, adems de suponer un gasto econmico no siempre justificable a ojos del propietario. Igualmente, la voluntad del dueo de no someter a su mascota a dicho procedimiento debe ser aceptada. En muchas ocasiones, se plantea la posibilidad de permitir a los dueos estar presentes en los procedimientos, bien por voluntad de los mismos, bien por la escasez de efectivos, que obliga al clnico a involucrarlos en el procedimiento, colaborando en la medida de sus posibilidades. La opcin final depende de muchos factores, tales como la preparacin de los mismos (mdicos, enfermeras, socorristas, etc), la experiencia previa del clnico o su dominio de la situacin. Mientras algunos profesionales sostienen la conveniencia de la presencia de los dueos (que pueden certificar el enorme esfuerzo desarrollado, y apreciar tanto los buenos resultados como comprender el fracaso), muchos otros sostienen opiniones contrarias, prefiriendo que los propietarios salgan de las instalaciones. Recordemos que, para un dueo, la visin de su mascota debatindose entre la vida y la muerte (sobre todo si se debe recurrir a medidas muy agresivas, como la realizacin de masajes cardiacos internos) puede ser realmente ms de lo que puede soportar, dadas las implicaciones emocionales.

acos hipxicos, lo que suele ser causa importante en el fracaso de dichos procedimientos. El objetivo principal de la RCP consiste en restaurar y maximizar la perfusin coronaria y cerebral con sangre oxigenada. A- VAS AREAS Despejar la va area (dientes rotos, lengua, moco, etc), intubacin, traqueostoma si es preciso. Si el paciente ya estaba intubado se empieza directamente en la siguiente fase. B- VENTILACIN VPPI (40 rpm) mediante Amb, compresiones de la bolsa reservorio del circuito o conexin del ventilador mecnico. Administrar O2 al 100%. Interrumpir la administracin de productos anestsicos y la ciruga. C- CIRCULACIN Golpe precordial Se golpea con el puo en la zona de proyeccin cardaca de forma controlada: en animales pequeos, basta un golpe seco de pegar un sello, mientras que en perros medianos es necesario mayor impulso. En perros grandes, la fuerza debe ser considerable, un puetazo enrgico. Esta maniobra est orientada a la produccin de una pequea corriente elctrica en el miocardio que estimule el disparo de un foco marcapasos sinusal que capture los focos aberrantes, poniendo orden en la conduccin elctrica y reiniciando la contraccin normal del corazn. Masaje cardaco externo Colocar el paciente sobre una superficie dura y estable (suelo, mesa grande, etc) o bien retirar de la mesa del quirfano las almohadillas o paos subyacentes En perros grandes (ms de 15 kg), colocar el puo izquierdo bajo el cuerpo del paciente en la zona de proyeccin cardaca, y realizar compresiones en el lado contrario del trax con el taln de la mano derecha (al revs para los clnicos zurdos). La pared costal debe desplazarse unos 5 cm. En los perros de trax estrecho y de menos de 15 kg, sujetar firmemente la columna torcica del paciente con la mano izquierda. La pared torcica debe desplazarse unos 3 cm. En perros de trax plano, colocar al paciente en decbito supino y ambas manos cruzadas sobre la zona de proyeccin cardaca, de forma que ambos talones palmares y el corazn formen una lnea perpendicular a la mesa. En pacientes muy pequeos (gatos, cachorros) envolver el trax con la mano o comprimirlo con tres dedos (corazn+ndice+pulgar). Estos pacientes son de constitucin frgil y gran elasticidad costal, por lo que el masaje debe realizarse con cuidado. Masaje cardaco interno Se realiza una toracotoma afeitando a lo largo de la lnea de incisin, en el 5 espacio intercostal, preparando aspticamente la zona e incidiendo medialmente entre las costillas, sin alcanzar la pleura, que debe ser penetrada con los dedos o con una pinza de hemostasia en el intervalo entre dos ventilaciones. La incisin se ampla dorsal y ventralmente con unas tijeras, evitando la arteria torcica interna. Se comprime el corazn con la mano o con dos dedos, sin usar la punta de los mismos para evitar perforar la pared cardaca. Si se va a emplear esta tcnica, debe hacerse de forma precoz. Cuando se recupere el latido espontneo y el ritmo sea estable, el trax debe

RCP Bsica
Tradicionalmente, se ha considerado que el cese del latido cardaco y de la respiracin constitua la muerte del paciente, ya que una inmensa mayora eran irreversibles con los procedimientos en rigor. No es, pues, extrao que a los protocolos orientados al tratamiento de dichas situaciones se les denomine de resucitacin, ya que se devuelve la vida a los pacientes sometidos a los mismos. La constante investigacin que muchos estudios y metaestudios sobre reanimacin se han llevado a cabo tanto en medicina humana como veterinaria han establecido que el protocolo ms efectivo es el denominado A-B-C: tres pasos sencillos cuyo orden debe respetarse en todas las circunstancias. Realizar masajes cardacos en pacientes poco o mal oxigenados supone exigir un gasto energtico a tejidos card-

consulta 77

ser irrigado con solucin salina isotnica estril y cerrada la incisin de forma convencional. Las infecciones posteriores a las toracotomas de urgencia no parecen tener mucha incidencia. Una tcnica que ha sido desarrollada en medicina humana desde hace muy poco tiempo consiste en la utilizacin de un dispositivo similar a un paraguas o sombrilla que se introduce en la incisin intercostal y, una vez desplegado, aplica la presin en el miocardio de forma homognea, reduciendo el riesgo de perforacin de la pared y el tamao de la incisin. Si slo una persona est disponible para realizar la RCP, debe alternar la ventilacin y el masaje cardaco del paciente, administrando 1 insuflacin seguida de 5 compresiones. Si dos reanimadores estn presentes, deben realizarse 2 ventilaciones seguidas de 5 compresiones torcicas, intercambiando los puestos cuando el reanimador que aplica el masaje cardaco se agote. La frecuencia de compresiones debe mantenerse en 80100 cpm en perros grandes, y 100-120 cpm en perros pequeos y gatos. Si est disponible una tercera persona, sta debe monitorizar al paciente para comprobar la ausencia o retorno del latido cardaco, sustituir a sus compaeros cuando empiecen a cansarse y preparar el equipo necesario para la RCP Avanzada. Si tras 20 min de RCP B el paciente no recupera el latido cardaco, debe certificarse su fallecimiento. Un elevado porcentaje de los pacientes superan la crisis mediante la aplicacin de la RCP B. Si a pesar de ello no se consigue (o bien si desde el principio estn presentes 3 reanimadores), debe iniciarse la aplicacin de medidas complementarias, lo que se denomina RCP Avanzada (RCP A). Para la realizacin de una RCP A, son precisas al menos 3 personas para tener cierta garanta de xito.

odo apreciable de la RCP B, que como se ha demostrado en numerosos estudios es la tcnica mas efectiva y con mejores ndices de recuperacin. Segn el trazado del ECG, se establece el diagnstico y segn el mismo se aplican diferentes medidas. Asistolia Recorrido del ECG plano.  Desfibrilador elctrico/golpe precordial.  Desfibrilador qumico (CO3Na, gluconato clcico IV, IO).  Adrenalina 0,1-0,2 mg/kg IV, IT + atropina 0,04 - 0,06 mg/kg IV, IT. Fibrilacin Ventricular Trazado del ECG con complejos aberrantes de onda corta o larga (bajos o altos). Complejos no reconocibles.  Desfibrilador / golpe precordial. Adrenalina 0,1-0,2 mg/kg IV, IT. El empleo de lidocana en el perro, propuesto en algunos estudios, an es tema de discusin. Taquicardia Ventricular Ausencia de onda P. Complejos QRS y T fusionados, muy altos y de elevada frecuencia (> 300), iguales entres s, pero que no producen pulso. PERROS  1 eleccin: lidocana 2-4 mg/kg bolo IV, 3080 g/kg/min si no es efectiva:  2 eleccin: procainamida 5-15 mg/kg IV 1040 g/kg/min. GATOS  Tratar la hipoxia (generalmente causa original). Si no se resuelve, administrar beta-bloqueantes.  Propanolol: 0,04-0,06 mg/kg IV.  Esmolol: 25-200 g/kg/min 0,5 mg/kg IV. Disociacin electro mecnica (DMA) Trazado del ECG normal, pero no se aprecia pulso  Tratar la causa (hipoxia, hipotensin, desequilibrio electroltico, hiperpotasemias, lactacidosis, hipotermia).  Dexametasona 2-4 mg/kg IV.  Adrenalina. Si tras un perodo de tiempo razonable (20-40 minutos) aplicando RCP A el paciente no se recupera, se certifica su fallecimiento. Si el paciente recupera el pulso, se administra tratamiento correctivo de post-resucitacin: Bicarbonato 2 mEq / kg + Heparina 100 UI / kg / 2-4 horas (si el paro ha durado ms de 10 minutos o ha sido causado por acidosis metablica), diurticos, corticoides, dopamina, dobutamina, atropina (si existe bradicardia), oxigenoterapia, etc. El desfibrilador elctrico es un acumulador que aplica una descarga elctrica muy potente. Esta descarga, en muchas ocasiones, es capaz de poner en marcha otra vez al corazn. En medicina veterinaria tiene poca utilidad, entre otros motivos porque las palas deben colocarse en estrecho contacto con la piel del trax, lo que es difcil de conseguir en perros o gatos. Afortunadamente, los pequeos animales suelen responder bastante bien al golpe precordial y a la administracin de adrenalina.

RCP Avanzada
Establecimiento de una Va venosa, preferentemente central o al menos de grueso calibre. Si el paciente estaba ya canulado (recomendado en toda ciruga, por breve que sea), se utiliza la va instaurada. El catter debe estar firmemente sujeto, ya que las maniobras de reanimacin pueden descolocarlo o desconectarlo. FLUIDOTERAPIA Preferentemente, coloides (5-20 ml/kg). Evitar las soluciones glucosadas, ya que puede producirse dao cerebral. DROGAS Segn la causa. Si disponemos de un electrocardiograma, conectarlo para poder diagnosticar el cuadro. Si no disponemos del mismo, administrar como medida de emergencia Adrenalina 0,2 mg/kg IV, IT, IM, SC, IO. Esta recomendacin se basa en que el 46,1% de las parada cardacas en pequeos animales son disociaciones electromecnicas o asistolias. La va intracardaca, antiguamente muy recomendada, actualmente se considera un recurso herico, es decir, la ltima medida antes de abandonar, dado que se ha demostrado que en muchas ocasiones produce lesiones miocrdicas y existe un riesgo elevado de hemopericarditis, adems de ser difcil de realizar en un corazn parado (con alta incidencia de inyecciones miocrdicas o pulmonares) y precisar de la interrupcin durante un per78 consulta

Bibliografa
Consulta Difus. Vet. 9 (77):129-130; 2001.

Autor
Dr. J. Ignacio Cruz CertVA, DECVA. Profesor Titular Responsable del Servicio de Anestesia del Hospital y Clnica Quirrgica Facultad de Veterinaria de Zaragoza C/ Miguel Servet 177 50013 Zaragoza

CAPTULO XII

En este trabajo se efecta una breve revisin de la historia de la anestesiologa en veterinaria. Expone datos interesantes y curiosos que como profesionales deberamos conocer.

Recuerdo histrico de la Anestesiologa Veterinaria

l alivio del dolor ha estado presente, desde la prehistoria, con remedios aplicados por brujos limitndose al empleo de terapias fsicas como masajes, compresiones y al uso del calor y el fro. En los pueblos primitivos como Mesopotamia y Babilonia (3.000-2.500 a.C.) existan sacerdotes mdicos que empleaban semillas de beleo con fines analgsicos. En Egipto se aprovechaban los efectos analgsicos de plantas como adormidera, mandrgora, camo y beleo. El papiro de Ebers (1.550 a.C.) inclua una primitiva farmacopea con muchas formas de aplicar el opio. En el ao 1997 se cumpli el 150 aniversario desde que se utiliz por primera vez el cloroformo como anestsico con fines clnicos, y en el 98 se cumpli el centenario de la primera anestesia espinal.

Historical review of veterinary anaesthesia

Summary Pain alleviation has been the main goal wanted to be achieved by humankind. Since as early as prehistorical times different empirical methods as cold, plants or physical compression were the only remedies available to control pain in man and animals.This chapter offers a short but well documented review of the main historical events that have made possible the clinical use of drugs to eliminate or control pain in animals.

Era Cientfica
Se atribuye el trmino anestesia a Platn quien lo para describir el efecto que se produce cuando los

impulsos nerviosos no son transmitidos o anunciados al cerebro. Durante el siglo VI a.C. se inicia en Grecia una nueva actitud del pensamiento que atrajo rpidamente a todos cuantos practicaban el arte de curar. Hipcrates ense que haba que ayudar a la naturaleza con reposo e inactividad, antes que obstaculizarla con intervenciones drsticas. Su famosa frase sedare dolore opium divinum est ha llegado a nuestros das con plena vigencia y es, adems, el lema de la Sociedad Espaola de Anestesiologa y Reanimacin. Algunas referencias curiosas se encuentran en la Odisea de Homero, quien describe cmo Ulises fue atendido por Helena, hija de Zeus, con vino mezclado con nepente que es una bebida de dioses, para mitigar el dolor. En la Ilada, Patroclo espolvorea una herida con un polvo hecho de races amargas que supriman parcialmente el dolor y contenan la hemorragia. Celso, mdico romano del siglo I a.C., describi las primeras mezclas analgsicas de opio, vino y mandrgora. Dioscrides (fotografa 1), cirujano militar con Nern, escribi el primer compendio de medicamentos

Palabras clave: Historia; Anestesia; Veterinaria. Key words: History; Veterinary; Anaesthesia.

Consulta Difus. Vet. 9 (78):79-86; 2001.

consulta 79

en el que incluy el opio. Este remedio, sin embargo, se emple poco, porque los mdicos eran fieles al pricipio hipocrtico de primum non nocere que los haca ser muy precavidos a la hora de aplicar sus tratamientos ya que podan ser acusados de asesinato por la familia y herederos del enfermo, si ste mora. Con la muerte de Galeno, quien describi una clase de nervios relacionados con el dolor en el ao 200 d.C. termina un perodo de medicina cientfica, aunque el pensamiento Hipocrtico continu influyendo en pocas posteriores. Sin embargo durante la Edad Media la medicina experiment un retroceso muy importante debido principalmente a las ideas religiosas difundidas por el cristianismo sobre la aceptacin del dolor y el sufrimiento como castigos divinos, haciendo peligrosa la prctica cientfica que se consideraba opuesta a los designios del Seor. Renacimiento En esta poca fueron los rabes quienes se apoderaron del saber mdico. Es entonces cuando Ibn Sina (Avicena) conocido como prncipe de los mdicos escribe el Canon de medicina, en el que reune todos los conocimientos mdicos de su poca, describiendo 15 tipos de dolor y los mtodos para su alivio. En 1540 se produce uno de los ms importantes hechos en la historia de la anestesia: Valerius Cordus prepara por primera vez, cuatro aos antes de su muerte, lo que l llama aceite dulce de vitriolo y que sera empleado muchos aos despus por William Thomas Morton para realizar las primeras anestesias clnicas con su famoso inhalador. Este compuesto no es otro que el ter, nombre que le otorga Sigmud August Frobenius, botnico y qumico alemn de Witenberg. Paracelso, cuyo verdadero nombre era Theofrastus Bombast Von Hohenheim, tambin lo describi en su obra Paradoxa en la que relata experimentos realizados con pollos que toman con agrado el compuesto debido a su sabor dulce, quedando dormidos. Adems, Paracelso tiene histricamente acreditada la formulacin del ladano, a base de extracto lquido de opio, conseguido al hervirlo con agua y aadirle alcohol. Tan slo tres aos ms tarde (1543) se produce otro hecho muy significativo como fue la prctica de ventilacin artificial por Andreas Vesalius a un cerdo al que practic una traqueostoma. Un acontecimiento trascendental en la historia de la medicina fue el descubrimiento de la circulacin de la sangre por un albitar espaol llamado Francisco de la Reyna, de origen zamorano, burgals aragons, precursor terico de este hecho que menciona en su obra Libro de Albeyteria de 1547. En 1553, el insigne Miguel Servet de origen aragons, escribe Restitucin del Cristianismo donde describe por primera vez la circulacin menor (pulmonar). Fue, por fin, el ingls William Harvey en 1628 quien completa estos hallazgos sobre la circulacin mayor. Garcilaso de la Vega primero, en su Historia de los incas, y posteriormente Acosta en su Historia del Per de 1590, dan a conocer la cocana como extracto de la planta Erytroxilon coca, que haba sido ya utilizada por mdicos espaoles durante los siglos XV y XVI. 80 consulta

En 1596 Walter Raleigh describe un veneno con el que impregnaban las flechas los indios sudamericanos en su libro titulado Discovery of the Large, Rich, and Beautiful Empire of Guiana. En un principio se crey que podra tratarse del curare, un extracto de Chondodendron tomentosum, que crece en las zonas ms altas del Amazonas, pero mas tarde se comprob que no fue as. El curare fue trado a Europa por primera vez por Charles Waterton aos despus, en 1812. Como consecuencia del descubrimiento de la circulacin sangunea se inicia una etapa que comienza con Sir Christopher Wren quien practica, por vez primera en 1665 una inyeccin intravenosa de tintura de opio en un perro, utilizando una vejiga unida a un can de pluma muy afilado. Este inicio tiene su hito principal en 1853 cuando Alexander Wood de Edimburgo inventa la jeringa y la aguja tal como la conocemos hoy da. Otro hecho digno de mencin antes de finalizar el siglo XVII fue la demostracin que realiz Robert Hook en 1667 sobre un perro al que practic una intubacin endotraqueal mantenindolo vivo con el trax abierto por medio de una maniobra de respiracin artificial. Unos cien aos antes Versalio lo consigui en un cerdo El Siglo de las Luces (XVIII) Aunque todava era muy fuerte el pensamiento que defenda el dolor como va de superacin espiritual, considerndolo algo divino que no poda atenuarse, la Revolucin Francesa, las guerras napolenicas y la Revolucin Industrial consiguieron introducir el cambio de pensamiento y as, aunque vacilantes en un principio, aparecen figuras como James Moore, quien ide y mejor en 1780 el sistema anestsico de compresin de troncos nerviosos dado a conocer dos siglos antes, en 1562, por el famoso cirujano francs Ambroise Par. En el ao 1724 aparece definido el trmino anestesia en el English Dictionary de Bailey como un defecto de la sensacin. Posteriormente, en 1733 Stephen Hales consigue por primera vez la medicin directa de la presin sangunea, al insertar diversas cnulas en las venas y arterias de un caballo. Un ao ms tarde el albitar aragons Domingo Royo describe esta medicin en su obra La Llave de la Albeiteria (fotografa 2). Fue en este siglo cuando se hicieron los grandes avances en materia de gases y vapores, descubriendose el C02 en 1754 por von Helmont, el oxgeno en 1771 por Priestley y Wilhelm, y el N20 en 1772 tambien por Priestley. En 1777 Antoine de Lavoisier y el matemtico Pierre Laplace ponen nombre al oxgeno (oxy - cido y gene -productor), rebatiendo de esta manera la teora flogstica (flogistn) hasta entonces aceptada. Compararon por primera vez el calor producido en la respiracin de los animales con el de la combustin del carbn y mostraron la relacin entre el oxgeno consumido y el C02 eliminado. En 1794 se funda el Pneumatic Institute de Bristol por Thomas Bedoes de Oxford para el tratamiento de la tuberculosis pulmonar, lo que le permite experimentar con la terapia a base de inhalaciones de oxgeno, C02 e H2.

En este centro se va a producir el trascendental descubrimiento del N20 y de sus propiedades analgsicas. En 1798 Beddoes conoce a Humphry Davy durante unas vacaciones en Cornualles y le propone, con tan slo 19 aos, ser el superintendente del recin creado Instituto. Davy haba preparado N20 dos aos antes empleando un mtodo conocido consistente en el calentamiento de nitrato amnico. Una vez en el Instituto Davy, comienza sus experiencias inhalando l mismo N20 para aliviarse de una gingivitis que padeca haca tiempo. As describe la experiencia: El da en que la inflamacin era mas dolorosa respir tres largas dosis de xido nitroso. El dolor disminuy tras la cuarta o quinta respiracin. Sugiri, adems que: parece capaz de destruir el dolor fsico, pudiera emplearse con ventaja en intervenciones quirrgicas donde no haya una gran efusin de sangre, siendo la primera vez que se habla de analgesia quirrgica por inhalacin. A pesar de todo la idea de usar el N20 con estos fines no fue seguida ni por Davy ni por ninguna otra persona, aunque debi influir en los trabajos de Gardner Colton 44 aos ms tarde. En 1806 se produce un gran paso en la historia de la anestesia ya que el boticario alemn Friedrich Sertrner (fotografa 3) aisl un alcaloide del opio al que llam morphium, en honor a Morfeo el dios de los sueos. Posteriormente el nombre se cambi al de morfina. Experiment con ratones, perros e incluso consigo mismo, demostrando el potente efecto analgsico de la nueva sustancia. El xido nitroso fue inhalado por puro entretenimiento durante los aos de 1830, debido a sus efectos eufricos con tendencia a la risa. Fue denominado el gas hilarante o gas de la risa. Muchas personas en estado de intoxicacin caan y se lesionaban sin notar los efectos dolorosos. Estas observaciones fueron las que iniciaron el uso del N20 como analgsico quirrgico. La primera anestesia inhalatoria practicada en animales fue realizada por el cirujano britnico Henry Hill Hickman en 1823 al administrar C02 a diferentes perros. Empleaba una campana de vidrio en la que introduca los animales y posteriormente, el gas lentamente. Su contribucin pas totalmente desapercibida en su poca. En 1831 se descubre el cloroformo y en 1842 el Dr. Crawford Long, de Georgia comienza a emplear el ter (fotografa 4). En 1844 Gardner Colton estaba realizando una de sus demostraciones en Hartford, Connecticut a la que asista un dentista local llamado Horace Wells. Tras comprobar ste ltimo que un miembro del pblico se caa bajo los efectos del gas y sangraba a consecuencia de la herida que se hizo, sin quejarse lo mas mnimo, propuso a Colton que fuera a su consulta para probar el gas en las extracciones de muelas. Colton accedi y al da siguiente administr el gas al propio Wells. La prueba fue un xito y Wells comenz a aplicar N20 a sus pacientes durante todo el mes siguiente. Al poco tiempo Wells se traslad a Boston, que era el centro neurlgico de la medicina en el Este Americano, para informar de sus experiencias. William Morton era el socio de Wells y fue quien le present a los cirujanos del Hospital General de

Fotografa 1. Dioscrides. La medicina clsica utilizaba cientos de plantas para elaborar diversos remedios. Muchos de sus conocimientos han sido "redescubiertos" en la moderna medicina oficial.

Fotografa 2. Portada del libro de Domingo Royo, donde se descibe la medicin directa de la presin sangunea en un caballo.

Fotografa 3. Friederich Sertrner. Grabado de la poca.

Fotografa 4. Equipo original para la administracin de ter.

consulta 81

Massachussetts, all en Boston. Conoci de esta manera a John Collins Warren, quien lo invit a realizar una demostracin del uso del N20 en una extraccin dental para sus estudiantes en la Facultad de Medicina de Harvard. El paciente no se anestesi lo suficiente y la demostracin fue un fracaso, siendo Wells expulsado por ello. Demostracin de Morton en Octubre de 1846 Para la ciencia el reconocimiento de un nuevo descubrimiento corresponde a la persona que convence al mundo sobre dicha novedad, no para la persona a quien se le ocurri la idea inicial. Esto es lo que sucedi con William Thomas Green Morton (fotografa 5) a quien se reconoce como el pionero en el uso del ter como agente anestsico, y en realidad como el primer anestesista clnico. Morton se haba mudado desde Hartford, donde era socio de Wells, hacia Boston en 1843. Estaba muy interesado en aliviar el dolor de sus pacientes, principalmente porque en su trabajo de protsico dental esto le ahorrara problemas. Habiendo observado la infructuosa demostracin de su antiguo socio pens que el ter era la mejor alternativa. Una vez se asegur el suministro continuo de ter por parte del qumico Charles Jackson, experiment en l mismo, en perros y en dos de sus asistentes. Fue prudente y conservaba todos sus resultados en el ms absoluto secreto. Una vez seguro de dominar la tcnica le propuso nuevamente al cirujano Warren que le diera una oportunidad de demostrar en publico la utilidad del ter como anestesico. Y de esta manera el 16 de Octubre de 1846, se llev a cabo dicha demostracin (fotografa 6). El paciente se llamaba Edward Gilbert Abbott y deba ser intervenido de un tumor vascular en el cuello. Morton emple un inhalador diseado por l con vlvula inspiratoria y expiratoria para administrar el ter. La operacin fue un xito e incluso el propio Warren exclam: Caballeros, esto no es un engao . De esta manera qued reflejado el primer acto de anestesia clnica que reconoce la historia. Inmediatamente la noticia se difundi hasta Europa y poco a poco el ter fue siendo empleado con fines anestsicos, primero en ciruga humana y muy poco tiempo despus en la prctica veterinaria. El termino anestesia competa con el de eterizacin. Despus de Morton. Eter y Cloroformo El 29 de enero de 1847 se publica en The Times la primera referencia sobre la exitosa administracin de ter a un caballo en el Royal Veterinary College de Londres. En el mismo ao el Atheneum publica el 14 de agosto los experimentos llevados a cabo en Francia sobre la eterizacin de abejas, con el fin de extraer la miel sin destruirlas. Espaa no fue ajena a este gran acontecimiento y as, Diego Argumosa y Obregn, mdico y profesor de la Facultad de Medicina de San Carlos de Madrid, comienza a aplicar ter sulfrico a sus pacientes por va inhalatoria. Fue tambien el pionero en el uso del cloroformo. Nicols Casas, veterinario y Director de la Escuela Superior de Veterinaria de Madrid, publica en el 82 consulta

Boletn de Veterinaria n 51 del 15 de abril de 1847 una comunicacin titulada lnsensibilidad en los animales por la aspiracin de ter sulfrico , que supuso la primera noticia referente a la anestesia veterinaria en Espaa. Reproducimos algunas lneas de dicha comunicacin: Segn parece, los animales en quienes se ha empleado, quedan sus msculos y tejido fibroso en un estado de considerable laxitud; se les ha fogueado, puesto sedales, hecho incisiones, sin producir casi dolor... El 11 de marzo de 1848 se registra la primera anestesia veterinaria practicada con cloroformo en Espaa. Se llev a cabo en la Escuela Superior de Veterinaria de Madrid por Ramn Llorente Lzaro, asistido por Manuel Ro. El paciente fue una burra, que se recuper posteriormente. El cirujano escocs James Young Simpson comienza a usar cloroformo en su consulta de obstetricia, igual que John Snow, quien ms tarde atendera a la reina Victoria en el nacimiento de su dos ltimos hijos. John Snow prefera el cloroformo como anestsico para los adultos y lleg a realizar 4.000 anestesias con slo una muerte. El 7 de abril de 1853 fue requerido para atender a la reina Victoria en el nacimiento del que ms tarde sera el Duque de Albania (muerto de hemofilia). Cuatro aos despus, en 1857, anestesi a la reina de nuevo en el nacimiento de la princesa Beatriz. Estas anestesias reales hicieron que la anestesia fuera reconocida moralmente aceptable dentro de la obstetricia. La propia reina Victoria dio su consentimiento: El Dr. Snow administr este bendito cloroformo, que fue calmante, y tremendamente agradable sin medida. Nicols Casas segua su labor divulgativa, traduciendo trabajos que aparecan en revistas como el Diario de Medicina Veterinaria Prctica de Pars, The Veterinarian y Monthly Journal of Veterinary Science de Londres, y que l los publicaba en el Boletn de Veterinaria. Se trata de descripciones sobre casos clnicos de tipo nervioso principalmente, como el ttanos, el vertigo abdominal o envenenamientos con estricnina, tratados por medio de la eterizacin o con cloroformo. En el Boletn de Veterinaria n 84 del 15 de julio de 1848 Casas inserta un anuncio de la obra Farmacopea Veterinaria y Formulario Magistral con un captulo dedicado a los anestesicos donde se recoge la dosificacin del ter sulfrico y del cloroformo para los herbvoros, cerdo y perro. Sin embargo sus aplicaciones como anestsicos slo se refieren al ttanos y al vrtigo. En enero de 1853 aparece El Eco de la Veterinaria, nueva publicacin espaola redactada por Vias y Tllez en la que tambin se encuentran artculos que se refieren al ter y cloroformo como agentes ms que anestsicos, teraputicos. En ese mismo ao Alexander Wood de Edimburgo inventa la jeringa y la aguja hpodrmica y es Ramn Llorente Lazaro, ya mencionado, quien explica ese mismo ao: ...algunos de estos cuerpos, sin embargo, producen un efecto narctico utilizable en ciertos casos, tal es la accin anestsica del cloroformo, y del ter, penetrando por la inspiracin en el aparato respiratorio, de cuyo fenmeno saca partido la ciruga para hacer con ms facilidad operaciones dololosas...

El n 348 del Boletn de Veterinaria del 20 de septiembre de 1856 publica un artculo sobre los buenos efectos de la cloroformacin para la reduccin de la hernia estrangulada, que corresponde a un caso descrito en Espaa, y donde el cloroformo ya se emplea como anestsico para facilitar las maniobras quirrgicas. El libro Ciruga Veterinaria publicado en 1860 por Jernimo Darder contiene un apartado especialmente dedicado al cloroformo y al ter sulfrico y describe distintos tipos de inhaladores como el de Jakcson, Vogeli y el permeable a base de pelota de estopa, trapo y pauelo, que es el que han adoptado las Facultades Veterinarias de Europa. La revista La Veterinaria Espaola correspondiente al 10 de abril de 1864 incluye un captulo sobre Consideraciones sobre los accidentes de la castracin de los solpedos, escrito por Juan Morcillo Olalla, y que menciona el cloroformo y ter para tratar las convulsiones y movimientos tumultuosos del ttanos. Es en 1872 cuando se tiene noticia de la utilizacin por vez primera del hidrato de cloral por va intravenosa para anestesiar perros, experiencias llevadas a cabo por Pierre Cyperien Ore en Burdeos. En 1875 Humber describe por primera vez su uso en el caballo. Pocos aos ms tarde, en 1876, se promulga en Inglaterrra el Acta sobre la Crueldad a los Animales, Cruelty to Animals Acta, con una base de claro contenido humanitario y que restringa el uso de animales en experimentos solamente a las personas que fueran autorizadas por la Home Office (Ministerio del Interior). Esta Ley se complet en 1919 con la Animals (Anaesthetic) Act en la que se obliga al uso de anestesia en todos los animales que vayan a ser intervenidos quirgicamente. Con ello, Inglaterra se colocaba en la vanguardia mundial en lo que a proteccin animal se refiere, vanguardia que todava lidera y que otros pases han seguido. En 1886 el neurlogo neoyorquino J.L. Corning edita el primer texto sobre anestesia local, basado en las experiencias con perros a los que inyectaba cocana entre las apfisis espinosas de las vrtebras dorsales. En Octubre de 1889 Alcolea y Fernndez, Catedrtico a la sazn de la Escuela de Veterinaria de Crdoba, escribe un artculo sobre Influencia de los anestsicos en los movimientos respiratorios en el que explica algunos aspectos de la parada respiratoria. En este trabajo ya se menciona el temor que su uso infunde a muchos pacientes y an a muchos mdicos y veterinarios... hablando de los anestesicos. Incluso menciona el haber anestesiado a miles de animales y describe la maniobra de respiracin artificial mantenida quiz durante mucho tiempo y no deben abandonar al anestesiado hasta que por signos unvocos se convenzan de su muerte real. El primer artculo escrito por una mujer se publica en La Veterinaria Espaola en 1896 de Trinidad Bribiesca, y trata sobre Tetanos traumtico en un perro. En l se propone para su tratamiento aplicar adormidera sobre la herida y utilizar ter sulfrico en la cuadra para crear una atmsfera etrea, adems de hidrato de cloral por va oral y aceite opiado y alcanforado en embrocaciones en la columna vertebral. En 1896 se divulgan dos artculos en la misma revista, en los que se incluyen tablas de posologa del cloral y del cloroformo para perros, gatos, caballos, bueyes y cabras, indicndose las dosis mximas permisibles.

Fotografa 5. Morton. Grabado de la poca.

Fotografa 6. Una jornada histrica. El leo de R. Hinkley (1893) es quizs la imagen ms popular.

Siglo XX Durante los primeros aos, el uso del cloroformo para anestesiar animales estaba muy extendido. El 17 de marzo de 1900, el Veterinary Record publicaba una interesante nota relativa a la todava nueva anestesia: El uso del cloroformo por los clnicos es ahora comn, y la cantidad de dolor y sufrimiento prevenidos es enorme. Pero no son stos los nicos efectos del uso del cloroformo en ciruga veterinaria. Mediante su ayuda podemos realizar operaciones que de otra forma seran imposibles de practicar. Con el animal anestesiado e inmvil el clnico medio puede practicar procedimientos quirrgicos reservados, de otra forma, para las ms experimentadas manos que pudieran aventurarse. Para animales grandes, particularmente caballos, se disearon varios modelos de mscaras como la de Cox, ms tarde modificada por el catedrtico de anatoma del Royal Veterinary College James McCunn. El cloroformo se verta en una esponja ubicada en el fondo de la mscara, con forma de bolsa (fotografa 7). Se sujetaba a la cabeza del caballo quedando con los ollares dentro de ella. El Profesor J.G. Wright, describiendo el mtodo en los aos 40, plante el riesgo de asfixia que poda suceder muy fcilmente por lo que los buenos resultados hablaban mejor en favor del caballo que del mtodo en si mismo. Para pequeos animales se bombeaba aire a travs del cloroformo utilizando el inhalador de Hobday. De nuevo el profesor Wright fue muy crtico y opin que el cloroformo es un anestsico peligroso y su uso debe

consulta 83

Fotografa 7. Mscara de cloroformo realizada en cuero, metal y lienzo.

Fotografa 8. Mquina de anestesia Boyle. En los inicios de la anestesia inhalatoria.

evitarse siempre que sea posible. Para reducir su toxicidad se mezclaba con alcohol y, en ocasiones, con ter dando lugar a las famosas mezclas AC o ACE. El ter fue considerado un anestsico mucho ms seguro, aunque menos potente e irritante. Daba lugar a nuseas, vmitos y su inhalacin resultaba muy poco agradable. Se empleaba junto con la morfina y en 1927 Hardenburg y Mann disearon un tubo endotraqueal de latn con la punta protegida con goma para no lesionar la trquea, a travs del cual se administraba ter a perros y gatos. El tubo era conectado a un recipiente metlico que contena el ter. Mediante una serie de hendiduras practicadas en el tubo se prevena la reinhalacin de carbnico y se poda controlar la profundidad anestsica. A pesar de todo, el sistema produca hipercapnia y taquipnea. Digno es mencionar que algunos aos antes, concretamente en 1903 Emil Fischer, un qumico berlins, premio Nobel en 1902, junto con von Mering sintetizaron el primer barbitrico al que denominaron barbitone conocido tambin como veronal. Para mejorar y evitar la reinhalacin de carbnico durante la anestesia inhalada el americano, Dennis Jackson dise en 1915 un aparato que prob en perros, recomendndolo para mantener la respiracin artificial, indicando que los resultados en el hombre seran los mismos que los que l haba obtenido en el perro. Sus colegas por entonces no lo tuvieron en cuenta. Jackson, frustrado por ello escribi: Parece que el intervalo de tiempo preciso para que la respiracin artificial que se emplea en el perro llegue a aplicarse en el hombre fuera casi tan grande como el que precisara un animal comparable al perro para evolucionar a ser humano! La historia dio la razn a Jackson ya que pocos aos despues, en 1936, Ralph Waters public su trabajo sobre la adsorcion del C02 por medio de cal sodada. Dise su famoso canister que todava hoy 84 consulta

da sigue emplendose. En medio de estos acontecimientos se inicia la primera Guerra Mundial, y el uso del oxgeno, iniciado por Haldane y Henderson para atender los heridos, se populariza hacia 1917. A partir de ah Edmun Boyle del Hospital St. Bartolom de Londres y Geoffrey Marshall presentan su mquina porttil para administrar oxigeno y xido nitroso (fotografa 8). Tan slo un ao mas tarde, en 1920, Arthur Guedel publica su primer trabajo sobre los planos de la anestesia con ter e Ivn Magill junto con Stanley Rowbotham de Londres desarrollan y perfeccionan la maniobra de intubacion endotraqueal en el hombre. Es de justicia rendir tributo y homenaje a dos mdicos espaoles cuya obra y aportaciones a la historia de la anestesiologa todava perduran. Nos referimos a Fidel Pags y a Jaime Ravents. Fidel Pags (fotografa 9) naci en Zaragoza en 1886 y tras cursar la carrera de Medicina en su ciudad natal ingres, en 1909, en el cuerpo de Sanidad Militar. En 1915 gan por oposicin una plaza en el Hospital Provincial de Madrid. Fue mdico de la Casa Real y su labor profesional se desarroll en el campo de la ciruga. En 1921 public en la Revista Espaola de Ciruga su artculo titulado Anestesia metamrica, considerado como la primera aportacin de lo que hoy conocemos como anestesia epidural. En el citado artculo Pags escribe: ... por la posibilidad que nos proporciona de privar de sensibilidad a un segmento del cuerpo, dejando con ella a las porciones que estn por encima y por debajo del segmento medular de donde proceden las races bloqueadas. La originalidad de la tcnica de Pags era evidente, ya que hasta entonces slo se conoca la raquianestesia y la anestesia paravertebral. La anestesia caudal de Cathelin de 1903 abordaba el espacio epidural a travs del sacro y no permita bloqueos por encima de las primeras races sacras. Jaime Ravents naci en Barcelona en 1905 y estudi Medicina en la Facultad de su ciudad natal, licencindose en 1930. En 1935 consigue una beca y viaja a Edimburgo. La Guerra Civil lo aleja de Espaa y decide instalarse definitivamente en el Reino Unido. Entra en contacto con la ICI, Imperial Chemical Industries, y se traslada a Manchester. Despus de investigar sobre los barbitricos por va intravenosa, en el ao 1951, comienza su etapa de estudio de anestsicos inhalatorios, que concluira en 1956 con la publicacion de su artculo en el British Journal of Pharmacology titulado The action of Fluothane: A new volatile anaesthetic. No hay duda, pues, de que la contribucin fundamental de Ravents fue su decisiva participacin en el descubrimiento del fluotano, que no fue un hecho casual, sino el fruto de toda una vida de trabajo serio y riguroso. Hemos mencionado el descubrimiento del primer barbitrico (veronal) en 1903, til incluso durante los aos veinte, cuando se empezaron a utilizar en la clnica. Fue de nuevo el profesor Wright del Royal Veterinary College de Londres uno de los pioneros en su aceptacion y empleo. Pentobarbital y Tiopental en ese orden desplazaron a otras sustancias usadas hasta entonces para anestesiar perros y gatos. En 1941 se publica el

primer libro sobre Anestesia Veterinaria, escrito por el propio profesor Wright. Durante la dcada de los 40 a los estudiantes se les enseaban ciertas limitaciones sobre la ciruga, incluso aunque el animal pudiera ser anestesiado: Si se reseca una porcin de intestino a un perro, morir; o, No es posible realizar una laparotoma a un caballo. Es decir, no estaban asentadas las ideas sobre terapia intensiva y cuidados individualizados y se asociaba la anestesia precisamente con los cuidados intensivos. La aplicacin de la ya referida intubacin endotraqueal supuso el primer paso para garantizar la supervivencia en todos los casos. El Dr. Magill desarroll su sistema semicerrado que rpidamente se empez a utilizar en perros, terneros y ovejas. El mismo ayud en el diseo de tubos endotraqueales para caballos y grandes rumiantes. Hemos encontrado dos tesis, These pour le Doctorat Vtrinaire, de la cole National Veterinaire de Alfort en Pars, sobre temas relacionados con la anestesia, publicadas en 1945 y 1946. La primera de ellas se titula: De la vagotonine dans le probleme de l'anesthesie generale du chat, cuyo autor, Jean Liazu, describe tanto el mtodo de obtencin de esta hormona pancretica, como sus efectos para la narcosis del gato por va intraperitoneal. La otra se titula L'hydrate de chloral et l'evipan sodique dans l'anestesie generale des bovins par voie endo-veineuse, de Paul Rossard. Concluye afirmando que creemos aconsejar el evipan sdico para las anestesias de corta duracion y el hidrato de cloral para las que precisen una narcosis ms duradera. Debe mencionarse una interesante memoria que present en la Facultad de Veterinaria de la Universidad Central de Len D. Blas Garca Lanza para la obtencion del Ttulo de Diplomado en Estudios Superiores de Veterinaria, curso 1948-1949, y que comienza as: Respetable Tribunal: Voy a presentar a Vds. un trabajo, que viejo ayer y joven hoy y permtaseme la paradoja, contina siendo el toque de atencin de la ciruga moderna. Me refiero al problema de la ANESTESIA. Tambin escribe esto: ...sino que careciendo de ayuda profesional y no encontrando ms ayuda que la de algn incrdulo ganadero, que para nada le sirve, a no ser para el derribo del animal, es por lo que comete, su gran negligencia profesional. Opera sin anestesia!, sin tener en cuenta el ms mnimo principio de etica profesional. Al comienzo de los aos 50 la Dra. Brbara Weaver y el Dr. Leslie Hall profesores del Royal Veterinary College, y considerados como los abuelos de la anestesia veterinaria moderna, iniciaron una etapa de aproximacin hacia la anestesia practicada en el paciente humano, tratando de acortar distancias ya que la anestesia veterinaria se haba quedado muy estancada. As, comenzaron a utilizar una mquina Boyle, descrita tambin a lo largo de este recordatorio histrico, para la administracin de ter, xido nitroso y ciclopropano, a travs de un circuito semi-cerrado. Todas sus observaciones eran puntualmente anotadas. Tras su paso por el Hospital de Middlesex (Reino Unido), donde se instruyeron en tcnicas anestsicas llevadas a cabo en el hombre, trasladaron dicha metodologa a sus pacientes en el hospital docente de su

Fotografa 9. F. Pags. Un pionero injustamente olvidado.

Facultad. De esa forma introdujeron en veterinaria el trmino anestesia balanceada, conocido ya en el hombre desde que en 1926 Lundy lo empleara para describir el uso sinrgico de varias drogas con objeto de conseguir una anestesia general y una analgesia local. Con la aparicin de nuevas drogas en esta dcada de los 50, Weaver y Hall establecieron la preanestesia, induccin y mantenimiento como los tres pasos del manejo anestsico en animales. Para la preanestesia iniciaron el uso de los derivados morfnicos como el papaveretum y los fenotiaznicos. Para inducir, administraban barbitricos, y mantenan por va inhalatoria tras la intubacin endotraqueal con oxgeno, xido nitroso y tricloroetileno. El empleo del ciclopropano precisaba de un circuito cerrado. Por ello incorporaron el circuito con el canister de Waters para la cal sodada. Con l se prevena la reinhalacin del carbnico expirado de forma satisfactoria. En un trabajo publicado por el Veterinary Record en 1954 titulado Some notes on balanced anaesthesia for the dog and cat, estos autores califican de muy satisfactorios los mtodos descritos. Y escriben lo siguiente: La anestesia de los caballos presenta numerosas dificultades por lo que es necesaria mucha ms investigacin para esta especie, si se quieren obtener resultados comparables con otras especies. Todo esto a pesar que en 1950 E.O. Longley ya haba publicado un trabajo en el Veterinary Record sobre el uso del tiopental sodico como anestesico general en caballos. Barbara Weaver se traslad a la Facultad de Veterinaria de Bristol en 1957 y a ella se debe el primer diseo de un circuito anestesico para grandes animales, fabricado por la British Oxigen Company en 1958. Fueron E.W. Fisher y S. Jennings los primeros en publicar en 1958, tambin en el Veterinary Record, el uso del halotano en caballos y ganado vacuno. Durante los aos 60 se producen algunos hechos notables como la aparicin y uso del fentanilo y la ketamina. Wall y Melzack formulan su teora sobre el dolor, se sintetiza el enfluorano, y Christian Barnard practica el primer trasplante cardaco de la historia. En 1969 Katherine Clarke en Inglaterra describe el

consulta 85

uso clnico de la xilacina en los quidos y en el vacuno. La identificacin del receptor alfa por W.D. ACVA-L (anestesiologa veterinaria en general) Paton y E.S. Vizi en 1969 abri Las peticiones para suscribirse deben nuevas vas de investigacin de enviarse a: JWL1@cornell.edu o otros derivados imidazlicos como PLWONG@ucdavis.edu la detomidina, medetomidina y VECSS-L (sobre cuidados intensivos) romifidina, cuyo desarrollo ha direccin de contacto: bernie supuesto una autntica revolucin hansen@ncsu.edu en el manejo anestsico de los aniColegio Americano de Anestesia males, pues no solamente proporVeterinaria (ACVA) cionan analgesia sino tambin http://www.acva.org/ sedacin y relajacin muscular. Asociacin de Veterinarios Con ellas se inici el denominado Anestesistas (AVA) chemical restraint o inmovilizacin http://www.aveta.org.uk farmacolgica, que tantas ventajas Colegio Europeo de Anestesia ofrece en la clnica veterinaria. Veterinaria (ECVA) Adems, y junto con el desarrollo http://www.ecva.org.uk de estos compuestos, algunos muy Libro virtual de anestesia recientes como la romifidina, se http://www.virtual-anaesthesiahan desarrollado sus antagonistas textbook.com/vat/vet.html como la yohimbina y el atipamezole, de modo que los efectos anestCuidados intensivos http://www.gasnet.org sicos y sedantes pueden revertirse si es preciso, volviendo el animal a su Red Veterinaria (NetVet) estado de consciencia inicial como http://netvet.wustl.edu/vet.htm si nada hubiera pasado. Ello ha Servicio Internacional de introducido otro concepto como es Informacin Veterinaria (IVIS) el de la anestesia con reversin http://www.ivis.org/ que actualmente es objeto de una Centro Nacional sobre el Control de amplia aceptacion por parte de los Envenenamientos en Animales veterinarios prcticos. (National Poison Control Centre) Debemos mencionar algunos nomhttp://www.napcc.aspca.org/ bres de investigadores y clnicos Para encontrar referencias que han estado ligados ntimabibliogrficas mente con el desarrollo de estas Medline drogas y conceptos. As es justo http://www.nlm.nih.gov/databases/ reconocer el trabajo de R. databases.medline.html Virtanen, O. Vainio, T. Vaha Vahe, Journal of Veterinary Anaesthesia J. Savola, R. Lammintausta, J. and Analgesia Raiha, I. Alitalo, C. Short, H. http://www.vetsite.net/~cgilib/ Scheinin,G. England, L. Bergstrom, vetjnl.asp?journal=vaa&page=aims y R. Gmez-Villamandos. Otro hecho muy significativo y que ha originado un nuevo cambio en la manera de entender el acto anestsico fue la incorporacin en 1984 del propofol, un hipntico, derivado alquilofenlico. Con l lleg el concepto de TIVA o anestesia total intravenosa, basado en la falta de acumulabilidad de este compuesto que permite un despertar muy rpido, no conseguido con ninguna otra droga hasta ese momento. Tambin los anestesilogos veterinarios se han beneficiado del propofol y ya lo han incorporado a su quehacer diario, sobre todo en anestesia de pequeos animales. La bsqueda del anestsico ideal contina, sin duda. Los intereses econmicos de las grandes empresas multinacionales y laboratorios farmacolgicos se mezclan con el inters del clnico por proporcionar una anestesia de calidad, tan exenta de riesgos como sea posible. El isoflurano, que apareci en 1971, ha desplazado al fluotano. Otros anestsicos inhalatorios, aunque desarrollados hace ya aos como el sevoListas de discusin sitios web Listas de discusin yy paginas web

flurano, sintetizado a finales de los 60 por los Baxter-Travenol Laboratories, han vuelto a acaparar la atencin. Este anstesico es ideal en pediatra, pues ofrece una gran precisin en el control de la profundidad anestsica y permite una rpida recuperacin. Pocas referencias existen todava del uso de este derivado fluorado en animales. El japons Yoshiaki Hikasa publica en 1996 un trabajo comparando el sevoflurano, isoflurano y halotano como anestsicos en el gato, indicando que el sevoflurano puede emplearse de forma segura y efectiva como agente inhalatorio en el gato. Otro anestsico inhalatorio administrado por vez primera al ser humano en 1990 es el desflurano, de mejor manejabilidad, menor poder acumulativo y una rpida recuperacin. Los datos sobre su empleo en anestesia veterinaria son todava escasos. No obstante, R.M. McMurphy y D.S. Dogson de Kansas publican en 1995 su trabajo The Minimun Alveolar Concentration of Desflurane in cats, estableciendo la cifra de 9,79% como la mnima concentracin necesaria para anestesiar un gato. Tambin se hacen eco de lo costoso de su utilizacin por lo que su empleo en clnica veterinaria ser todava muy limitado. En 1995, N.Y. Yones, K. Clarke y P.D. Clegg publican en el Veterinary Record sus primeras experiencias sobre el uso de desflurano en anestesia equina. Lo encuentran excelente para su uso en dicha especie, aunque es precisa una mayor investigacin, que trate de estudiar los efectos de su combinacin con sedantes y otros anestsicos. Recientemente, en agosto de 1997, el Dr. F.J. Tendillo y su equipo han publicado un trabajo en el que determinan la concentracin alveolar mnima del desfluorano en el caballo. Ha sido imposible incluir con detalle todos y cada uno de los numerosos acontecimientos, nombres, fechas y lugares que a lo largo de la historia de la anestesia humana y veterinaria se han producido y que nos han permitido evolucionar hasta el da de hoy. La moderna tecnologa digital aplicada a los equipos de monitorizacin, la valoracin preanestsica, el consentimiento informado, los cuidados intensivos, la fluidoterapia y el desarrollo de otras especialidades como la cardiologa, medicina interna y radiologa, de estrecha relacin con la anestesiologa, es lo que marca el trabajo clnico tanto del mdico como del veterinario anestesilogo moderno. Se cuenta, adems con el apoyo de sociedades cientficas como la Asociacin de Veterinarios Anestesistas o el Colegio Europeo de Anestesia Veterinaria, establecido el 1 de enero de 1995. El listado expuesto de direcciones electrnicas sern de utilidad a cuantos estn interesados en navegar por el mundo de la anestesiologa veterinaria.

Bibliografa
Consulta Difus. Vet. 9 (77):129-130; 2001.

86 consulta