BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Konsep Dasar Medis 1. Pengertian a.

Masa Nifas (puerpurium) dimulai setelah placenta lahir dan berakhir ketika alatalat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil,berlangsung selama kirakira 6 minggu (Prawirohardjo,Sarwono (2006), 2. Perubahan Fisiologi Nifas a. 1) Tandatanda Vital Suhu Selama 24 jam pertama, mungkin meningkat 38 0 C sebagai suatu akibat dari dehidrasi persalinan, kerja otot yang berlebihan selama kala II. 2) persalinan. Bradikardi merupakan suatu konsekuensi penigkatan cardiac output dan stroke volume. Nadi kembali seperti keadaan sebelum hamil setelah 3 bulan setelah persalinan. 3) Respirasi Respirasi akan menurun sampai pada keadaan normal sampai pada keadaan sebelum hamil. 4) Tekanan Darah Tekanan darah sedikit berubah atau tidak berubah sama sekali. Hipotensi yang diindikasikan dengan perasaan pusing / pening setelah berdiri dapat berkembang dalam 48 jam pertama sebagai suatu akibat gangguan pada daerah persarafan yang mungkin terjadi setelah persalinan. b. Adaptasi Sistem Cardiovaskuler Nadi Bradikardi ditemukan pada 6 sampai 8 jam pertama setelah

Kehamilan menyebabkan hypervolume darah (bertambahnya paling sedikit 40 % lebih dari nilai keadaan sebelum hamil mendekati aterm), memenuhi toleransi kehilangan darah selama kelahiran. Banyak wanita kehilangan 300 sampai 400 cc darah selama persalinan pervaginam dan kirakira dua kali lipat pada persalinan cesaria. Dalam tiga empat minggu setelah persalinan, volume darah kadangkadang mengalami regresi nilai pada keadaan sebelum hamil. Pada dasarnya tekanan darah stabil tapi biasanya terjadi penurunan tekanan darah sistolik hingga 20 mmHg jika ada perubahan dari posisi tidur ke posisi duduk. Hal ini disebut orthostatic yang merupakan kompensasi kardiovaskuler terhadap penurunan resistensi di daerah panggul. Segera setelah melahirkan ibu kadang menggigil disebabkan oleh instabilitas vasomotor secara klinis. Hal ini tidak berarti jika tidak terjadi demam. c. Adaptasi Kandung Kemih. Selama proses persalinan kandung kemih mengalami trauma akibat tekanan oedema dan menurunnya sensivitas terhadap tekanan cairan. Perubahan ini menyebabkan tekanan yang berlebihan dan pengosongan kandung kemih yang tidak tuntas. Biasanya ibu mengalami kesulitan berkemih sampai 2 hari pertama post partum. d. Adaptasi Sistem Endokrin Sistem endokrin mulai mengalami perubahan kala IV persalinan. Mengikuti lahirnya plasenta, terjadi penurunan yang cepat dari estrogen, progesteron dan prolaktin, ibu yang tidak menyusui akan meningkat secara bertahap di mana produksi ASI mulai di sekitar hari ke tiga post partum. Pembesaran payudara dan nyeri bila disentuh. e. Adaptasi Sistem Gastrointestinal. terjadi karena peningkatan system vascular limfatik yang mengelilingi. Payudara menjadi besar, kenyal, kencang

Penurunan tonus otot dan motilitas gastrointestinal berlangsung hanya beberapa waktu setelah persalinan. Penggunaan analgetik dan anestesi berlebihan dapat memperlambat pemulihan kontraksi dan motilitas otot sehingga pengosongan usus secara spontan mungkin terhambat hingga 2 sampai 3 hari setelah persalinan. Kebiasaan mengosongkan usus secara spontan perlu dilatih kembali untuk merangsang pengosongan usus. f. Adaptasi Sistem Muskuloskeletal. Otot abdomen terus menerus terganggu selama kehamilan, yang mengakibatkan berkurangnya tonus otot yang tampak pada masa post partum dinding perut terasa lembek, lemah dan kotor. Selama kehamilan otot abdomen terpisah yang disebut rectiabdominalis, maka uteri dan kandung kemih mudah dipalpasi melalui dinding abdomen bila ibu terlentang. g. Adaptasi Sistem Integument. Cloasma gravidarum biasanya tidak akan terlihat pada akhir kehamilan. Hyperpigmentasi pada daerah aerola mammae dan linea nigra mungkin belum menghilang sempurna setelah melahirkan. h. Adaptasi Sistem Reproduksi 1. Uterus Setelah plasenta lahir uterus merupakan alatalat yang keras karena kontraksi dan relaksasi. Tinggi fundus uteri : a) Setelah bayi lahir b) Setelah placenta lahir c) 5 hari post partum : setinggi pusat : 2 jari bawah pusat : 1/2 symphisis pubis

d) Setelah 10 12 hari post partum : tidak teraba diatas symphisis Setelah bayi lahir berat uterus 1000 gram, kemudian mengalami involusi dengan cepat selama 710 hari pertama dan selanjutnya proses involusi ini berlangsung berangsurangsur kembali pada ukuran sebelum hamil yaitu 30 gram.

Perubahan ini berhubungan erat dengan keadaan myometrium yang mengalami perubahan yang bersifat proteolisis. Otototot uterus berkontraksi segera setelah post partum. Pembuluhpembuluh darah yang berada diantara anyaman otot-otot uterus akan terjepit sehingga akan menghentikan perdarahan segera setelah placenta dilahirkan. 2. Lochea Lochea adalah secret yang berasal dari kavum uteri dan vagina dalam masa nifas. Lochea dapat dibagi atas : a) Lochea rubra / kruenta (hari I III) Terdiri atas darah segar bercampur sisa sisa selaput ketuban, selsel decidua / sisasisa verniks kaseosa. Lanugo dan mekoneum b) Lochea serosa (hari IV IX) Terdiri atas darah bercampur lendir, merah muda atau coklat, berbau agak anyir c) Lochea alba (hari X) Karakteristik : cair tidak berdarah, warna kuning atau putih. Dalam keadaan abnormal, bekuan banyak, bau agak busuk. 3. Serviks Serviks mengalami involusi bersamasama uterus. Setelah persalinan ostium eksterna dapat dimasuki oleh dua hingga tiga tangan, setelah 6 minggu post natal, servis menutup tapi berbentuk celah. Dengan demikian ostium servitus pada wanita yang sudah pernah melahirkan merupakan salah satu tanda yang menunjukkan riwayat kelahiran lewat vagina 4. Vulva dan Vagina Vulva dan Vagina mengalami penekanan serta perenggangan yang sangat besar selama proses melahirkan bayi. Dalam beberapa hari pertama sesudah proses tersebut, kedua organ ini tetap berada dalam

keadaan kendor. Setelah tiga minggu, vulva dan vagina kembali pada keadaan tidak hamil dan rugae dalam vagina secara berangsurangsur akan muncul kembali sementara labia menjadi lebih menonjol 5. Perineum Segera setelah melahirkan, perineum menjadi kendor karena sebelumnya tegang oleh tekanan kepala bayi yang bergerak maju. Pada post natal hari ke 5 perineum sebelumnya 6. Payudara Payudara akan menjadi lebih besar dan lebih tegang dan mulamula lebih nyeri tekan, karena proses perubahan hormonal yaitu sebagai akibat peningkatan hormon prolaktin untuk memproduksi ASI sehingga terjadi laktasi 4. Pembagian Masa Nifas Masa nifas dibagi tiga periode yaitu : a. Immediate Post Partum Masa setelah post partum sampai 24 jam setelah melahirkan b. c. Late Post Partum Masa minggu pertama post partum sampai dengan minggu ke empat post partum 5. Perawatan Post Partum a. Perineum Luka pada perineum akibat episiotomi, ruptur atau laserasi merupakan daerah yang tidak mudah untuk dijaga agar tetap bersih dan kering. Pengamatan dan perawatan khusus diperlukan untuk menjamin kesembuhan b. Mobilisasi dan tidak menjadi media berkembang biaknya mikrorganisme pathogen Early Post Partum Masa setelah hari pertama sampai minggu pertama post partum sudah mendapatkan kembali sebagian besar tonusnya, dengan keadaan lebih kendor dari keadaan

Sehabis melahirkan ibu harus istirahat tidur terlentang selama 8 jam post partum, kemudian boleh miring ke kiri dan kekanan untuk mencegah trombosis dan tromboemboli. Pada hari kedua duduk duduk , hari ketiga berjalanjalan dan hari ke empat atau ke lima boleh pulang. Perawatan mobilisasi mempunyai beberapa keuntungan antara lain : 1) Melancarkan pengeluaran lochea, mengurangi infeksi perineum 2) Mempercepat involusi alat kandungan 3) Melancarkan fungsi alat gastrointestinal dan alat kelamin 4) Meningkatkan kelancaran peredaran darah sehingga mempercepat fungsi ASI dan pengeluaran sisa metabolisme c. Diet Makanan pada masa setelah melahirkan harus bermutu dan bergizi cukup terutama yang mengandung kalori dan protein serta sayuran dan buah buahan, dimana selain untuk mengganti kalori yang hilang setelah proses persalinan berlangsung maupun untuk kelangsungan proses pembentukan dan pengeluaran ASI d. Miksi (berkemih) Kebanyakan pasien sulit berkemih secara spontan dalam 6 jam setelah melahirkan, tetapi bila pasien sulit berkemih sebaiknya dilakukan kateterisasi. e. Defekasi Buang air besar biasanya sulit dilakukan, namun 34 hari post partum harus buang air besar yang diberi obat laksatif f. Laktasi Mammae pada masa hamil harus diperhatikan baik dari karakteristik fisiologis dan anatomi agar tetap siap untuk menyusui bayinya. Laktasi diartikan dengan proses pembentukan dan pengeluaran air susu ibu. ASI mempunyai banyak manfaat yaitu: 1) Manfaat untuk bayi

a) ASI mengandung semua zat gizi ang diperlukan oleh bayi dalam pertumbuhan 46 bulan pertama kehidupannya b) ASI mengandung berbagai zat antibody untuk melindungi bayi dari berbagai penyakit infeksi c) ASI tidak menimbulkan alergi d) Suhu tepat dan selalu segar e) Memperindah gigi dan rahang 2) Manfaat untuk ibu a) Praktis dan murah b) Memberi kepuasan c) Menunda masa subur 3) Manfaat bagi keluarga a) Mudah didapatkan b) Praktis dan murah c) Memberi kepuasan Faktorfaktor yang mempengaruhi pembentukan dan pengeluaran ASI : 1. Faktor Anatomis Apabila jumlah lobus dalam buah dada kurang maka produsi ASI juga kurang disebabkan sel-sel acini kurang 2. Faktor Fisiologis Terbentuknya ASI dipengaruhi oleh hormon prolaktin yang merangsang sel-sel acini untuk membentuk ASI. Jika, hormon prolaktin mengalami kelainan maka dengan sendirinya produksi dan pembentukan ASI juga kurang. 3. Perubahan sosial budaya a. Ibu-ibu yang bekerja atau mempunyai kesibukan sosial b. Meniru tetangga, teman atau orang yang terkemuka memberikan susu botol c. Merasa ketinggalan zaman jika menyusui bayinya 4. Faktor Psikologis

a. Takut kehilangan daya tarik sebagai seorang wanita b. Tekanan batin 5. Faktor Fisik Ibu 6. Faktor penyuluhan tentang manfaat ASI oleh petugas kesehatan 7. Meningkatnya promosi susu kaleng sebagai pengganti ASI. B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan 1. Pengkajian Pengkajian sebagai proses dasar keperawatan yang kegiatannya bertujuan mengumpulkan informasi mengenai pasien. Informasi tersebut akan menentukan masalah kesehatan yang meliputi : pengkajian fisik observasi, wawancara, riwayat keperawatan, analisa catatan laporan serta dokumendokumen lain yang terkait dengan pengkajian data keperawatan yang perlu dikaji adalah : a. Biodata meliputi identitas klien/suami meliputi nama, umur, suku/bangsa, pendidikan, pekerjaan, penghasilan per bulan, status perkawinan, lamanya perkawinan, perkawian keberapa dan alamat. b. Data Biologis dan Fisiologis 1) a) b) serta nifas yang lalu c) d) 2) a) b) c) d) e) f) Riwayat kesehatan masa sekarang Riwayat keluarga berencana Pola kegiatan seharihari Nutrisi (anorexia) Eliminasi BAB dan BAK Istirahat dan tidur Kebersihan diri Aktivitas (insomnia) Nyeri dan ketidaknyamanan Keluhan utama Riwayat keluhan utama Riwayat kehamilan dan persalinan

10

g) h) i) 3) Yang dikaji adalah : a) b) c) d) sclera, kelopak mata e) f) secret dan peradangan g) h)

Nyeri tekan payudara dapat terjadi pada hari ke III V pasca partum. Ketergantungan Rekreasi Pemeriksaan fisik Keadaan umum klien Tandatanda vital : tekanan darah, nadi, suhu, pernafasan, episode diaforetik pada malam hari. Pemeriksaan kepala dan muka bentuk, warna, ekspresi wajah, keadaan rambut dan massa Pemeriksaan mata : Konjungtiva, Pemeriksaan mulut : gusi dan gigi Pemeriksaan hidung : adanya :

Pada leher : pembesaran kelenjar tyroid, pembesaran kelenjar lympha. Pada dada meliputi : konsistensi, keadaan puting susu, pengeluaran ASI/Colostrum (Produksi colostrum 48 jam pertama berlanjut pada susu matur, biasa pada hari ke 3 tergantung kapan menyusui dimulai), kebersihan serta adanya benjolan

i) terdiri dari : (1) Setelah bayi lahir (2) Setelah plasenta lahir (3) 5 hari post partum symphisis

Pemeriksaan abdomen : keadaan abdomen, bising usus, kontraksi uterus, tinggi fundus uteri : setinggi pusat : dua jari di bawah pusat : symophisis pubis

(4) Setelah 10 12 hari post partum : tidak teraba di atas

11

j) k) bawah : adanya

Pada genetalia

: pengeluaran

lochea, oedema, keadaan perineum, varicea vulva. Pemeriksaan ekstremitas atas dan pembengkakan, varices, oedema, lecet/kemerahan dan kesemutan c. Pemeriksaan diagnostik d. Pemeriksaan penunjang e. Data Spiritual 1) Keyakinan kepada Tuhan Yang Maha Esa 2) Ketaatan dalam melaksanakan ibadah 3) Kepercayaan pasien menurut agama yang dianut 4) Kegiatan keagamaan yang diikuti f. Data psikososial 1) Pengalaman persalinan 2) Kesiapan mental menjadi Ibu 3) Cara mengatasi stress 4) Tinggal dengan siapa 5) Peran dan struktur dalam keluarga 6) Kesanggupan merawat bayi 7) Faktor budaya yang mempengaruhi kesehatan 8) Perasaan Ibu setelah kelahiran bayinya 9) Perasaan tentang pelayanan kesehatan yang diberikan g. Status emosional 1) Respon psikologis yang diamati (Peka rangsang, takut/menangis Post partum blues) 2) Komunikasi verbal/nonverbal dengan keluarga/orang lain 3) Bantuan yang diharapkan h. Data ekonomi/social Masalah financial. 3. Diagnosa a. Diagnosa I

12

Nyeri perineum berhubungan dengan

: Terputusnya kontinuitas

jaringan pada perineum ; Epsiotomy ;Trauma mekanik Tujuan : Klien akan mengungkapkan nyeri berkurang atau hilang Kriteria : Klien dapat beradaptasi dengan nyeri yang timbul, ekspresi wajah cerah, tanda tanda vital dalam batas normal. Tabel I Rencana Tindakan Keperawatan Post Partum Diagnosa I NO INTERVENSI RASIONAL 1. Tentukan adanya, lokasi dan sifat 1. Mengedentifikasi kebutuhannyeri. Tinjau ulang persalinan dan catatan kelahiran (0-10) 2. dalam) kebutuhan khusus dan intervensi yang kuat. sirkulasi sehingga O2 nyeri kejaringan otot relaksasi 3. Beri posisi anatomis yang nyaman 3. Sensasi dan gerakan ekstermitas sesuai keinginan klien bawah masih dipengaaruhi oleh pengaruh anastesi yang mengganggu kemampuan klien untuk melakukan posisi nyama 4. Inspeksi perbaikan perineum dan 4. Dapat episiotomi menunjukkan trauma berlebihan pada jaringan perineal atau terjadinya komplikasi yang memerlukan intervensi lanjut 5. Anjurkan duduk dengan otot gleuteus 5. Penggunaan terkontrasi diatas perbaikan peregangan otot vagina 6. pengencangan gluteus saat duduk menurunkan stress dan tekanan langsung pada perineum Beri kompres es pada perineum 6. Memberi khususnya 24 jam pertama kelahiran anastesi lokal, mengurangi vasokontraksi dan

Ajarkan tehnik relaksasi (tarik nafas 2. Meningkatkan

berkurang dan dapat membuat

13

mengurangi vasodilakasi Kolaborasi pemberian analgetik. 7.

oedema

dan

7. Memblokir rangsang nyeri pada pusat otak sehingga nyeri tidak dipersepsikan

b.

Diagnosa II Nyeri abdomen / payudara berhubungan dengan : trauma mekanik / edema jaringan, distensi dan efek hormonal, kontraksi/spasme uterus. Tujuan : Klien akan mengungkapkan nyeri berkurang atau hilang. Kriteria : Klien dapat beradaptasi dengan nyeri yang timbul, Tabel 2 Rencana Tindakan Keperawatan Post Partum Diagnosa II ekspresi wajah cerah, tanda tanda vital dalam batas normal.

NO 1. Kaji

INTERVENSI sifat dan

RASIONAL derajat 1. Mengidentifikasi faktor yang ketidaknyaman / nyeri.

faktor

ketidaknyamanan, pemberian anastesi dan analgetik (0-10). 2. Inspeksi payudara dan puting

memperberat

2. 24 jam pasca partum payudara harus lunak dan tidak perih, puting harus bebas dari pecah-pecah atau kemerahan, pembesaran payudara, nyeri tekan piting atau adanya pecah pecah terjadi pada hari kedua dan hari ketiga

3.

Berikan

informasi

mengenai 3. membantu merangsang

klien aliran

menyusui, susu, dan statis

frekwensi temuan, kompres hangat sebelum menyusui, mengubah posisi bayi dengan tepat, mengeluarkan susu

menghilangkan pembesaran

14

secara manual 4. Masage uterus dengan perlahan sesuai 4. Masage perlahan meningkatkan indikasi. kontraktilitas seharusnya 5. Ajarkan tehnik pernafasan / relaksasi. tetapi tidak menyebabkan

ketidaknyamanan berlebihan. 5. Meningkatkan rasa control dan dapat menurunkan beratnya ketidaknyaman berkenan dengan kontraksi. 6. Anjurkan klien memulai menyusui 6. Respon puting yang tidak nyeri tekan untuk beberapa kali pemberian susu puting yang sakit. mungkin menghisap awal kuat nyeri. menimbulkan

Memberi susu pada payudara yang tidak sakit kemudian melanjutkan untuk menggunakan payudara yang nyeri dapat meningkatkan penyembuhan.

7.

Posisi klien sesuai kebutuhan.

7. Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah masih dipengaruhi oleh blok sub arachnoid atau peridual, yang mengganggun kemapuan klien untuk melakukan posisi yang nyaman.

8.

Berikan

analgetik

sesuai

dengan 8. Analgetik bekerja pada pusat otak lebih tinggi untuk menunrunkan persepsi nyeri.

kebutuhan. c. Diagnosa III

Menyusui tidak efektif berhubungan dengan : struktur / karakteristik payudara ibu, kurangnya pengetahuan dan pengalaman sebelumnya Tujuan : Klien akan menunjukkan proses laktasi yang efektif.

15

Kriteria

Mendemonstrasikan

tehnik

efektif

dari

menyusui,

menunjukkan kepuasan regimen menyusui satu sama lain, puting susu terbentuk dengan baik Tabel 3 Rencana Tindakan Keperawatan Post Partum Diagnosa III NO INTERVENSI RASIONAL 1. Kaji pengetahuan dan pemahaman 1. Mengidentifikasi kebutuhan klien tentang menyusui. kebutuhan perawatan. 2. Tentukan sistem pendukung yang 2. Mempunyai dukungan yang cukup tersedia pada klien, dan sikap meningkatkan pengalaman berhasil. 3. Berikan informasi verbal dan tertulis 3. Membantu menjamin suplay susu mengenai fisiologi dari keuntungan menyusui, faktor 4. perawatan payudara, kebutuhan diet khusus dan faktor yang memudahkan atau mengganggu keberhasilan menyusui. Kaji pengeluaran ASI dan keadaan 4. Identifikasi dan intervensi dini dapat puting susu. mencegah terjadinya luka yang dapat mengganggu proses menyusui. 5. Merangsang pengeluaran ASI dan 5. Lakukan perawatan payudara. memperbaiki anatomi puting susu. 6. Posisi dan keadaan puting yang 6. Ajarkan dan tinjau ulang tehnik tehnik menyusui dan cara perawatan payudara. tepat dapat mencegah luka pada puting tanpa memperhatikan lamanya menyusui. adekuat, mencegah puting pecah dan luka, memberikan kenyamanan dan membuat peran ibu menyusui. kesempatan menyusui untuk dengan pasangan / keluarga. saat ini mengembangkan

dan

rencana

16

7. Menambah pengetahuan ibu dan 7. HE tentang pentingnya ASI bagi ibu dan bayi. mendorong menyusui. ibu aktif dalam

d. Diagnosa IV Resiko cedera berhubungan dengan (anemia, rubella, inkompabilitas Rh) Tujuan : Klien akan mendemonstrasikan perilaku untuk menurunkan faktor resiko /melindungi diri. Kriteria : Klien terbebas dari komplikasi. Tabel 4 Rencana Tindakan Keperawatan Post Partum Diagnosa IV NO INTERVENSI 1. Tinjau ulang kadar Hb darah dan 1. Anemia kehilangan darah waktu melahirkan, catat tanda tanda anemia. 2. RASIONAL atau kehilangan pada : efekefek anestesi, fungsi regulator (hipertensi orthostatic, eklamsia), profil darah tidak abnormal

darah sinkope

mempredisposisikan oksigen ke otak.

karena ketidakadekuatan pengiriman

Anjurkan ambulasi dan latihan dini 2. Meningkatkan sirkulasi dan aliran balik kecuali pada klien yang mendapatkan anstesia sub arachnoid. vena ke ekstremitas bawah.

3.

Inspeksi ekstremitas bawah terhadap 3. Penurunan mobilitas, trauma, aktivitasi tanda-tanda thromboflebitis. berlebihan setelah kemungkinan thromboflebitis. dari pembekuan darah kelahiran memberi terjadinya

4.

Berikan tingkatkan

kompres tirah

panas baring

lokal, 4. Merangsang sirkulasi dan menurunkan dengan penumpukan pada vena di ekstremitas bawah, menurunkan edema dan

meninggikan tungkai yang sakit.

17

meningkatkan penyembuhan e. Diagnosa V Resiko infeksi berhubungan dengan : trauma jaringan, kerusakan kulit. Tujuan : Klien akan terbebas dari infeksi Kriteria : Luka bebas dari drainase purulen, tidak ada tanda tanda infeksi, tanda tanda vital dalam batas normal Tabel 5 Rencana Tindakan Keperawatan Post Partum Diagnosa V NO INTERVENSI RASIONAL 1. Kaji catatan prenatal dan intra partal, 1. Membantu mengidentifikasi perhatiakan frekuensi pemeriksaan faktorfaktor resiko yang dapat mengganggu penyembuhan dan atau kemunduran pertumbuhan epitel jariangan endomentrium dan memberi kecenderungan klien terkena infeksi. 2. Pantau tanda tanda vital terutama 2. Peningkatan suhu dalam sampai suhu tubuh. 38,3
O

vagina dan komplikasi seperti ketuban pecah dini (KPD), persalinan lama, laserasi, hemoragi, dan tertahannya plasenta.

C dalam 24 jam pertama menandakan infeksi,

sangat

peningkatan suhu sampai 38,0 OC pada hari 2 10 post partum adalah bermakna. 3. Catat jumlah dan bau rabas lochea 3. Lochea serisa normal mempunyai atau perubahan pada kemajuan normal dari rubra menjadi serosa. bau amis / daging namun pada endometritis gagal untuk rabas mengkin purulen dan bau busuk, mungkin menunjukkan kemajuan normal dari serosa ke

18

alba 4. Perhatikan perbaikan rupture / luka 4. Diagnosis dini dari infeksi lokal episiotomi setiap 8 jam. Perhatikan nyeri tekan berlebihan, kemerahan, eksudat purulen, oedema. 5. Kaji terhadap tanda tanda infeksi 5. Gejala ISK dapat tampak pada saluran kemih hari ke 2 sampai ke 3 post partum karena naiknya infeksi dari uretra ke kandung kemih 6. Lakukan perawatan vagina toilet dan 6. Pembersihan mencegah terjadinya vulva hygiene 7. Anjurkan mencuci dan tangan gunakan dengan infeksi nyaman tehnik 7. Merangsang cermat, membatu sirkulasi mencegah dan atau dan memberikan rasa dapat mencegah penyebaran ke jaringan uterus

anjurkan klien mandi setiap hari dang ganti pembalut perineal sedikitnya setiap 4 jam. 8. Kolaborasi pemberian antibiotic.

menghalangi penyebaran infeksi

8. Mencegah infeksi dan penyebaran ke jaringan sekitar atau aliran darah

d) Diagnosa VI Perubahan eliminasi BAK berhubungan dengan : efek-efek hormonal edema jaringan, trauma mekanis Tujuan : Klien akan memperlihatkan pola eliminasi b.a.k yang normal. Dengan kriteria : peningkatan pengisian / distensi kandung kemih, perubahan pada jumlah Tabel 6 Rencana Tindakan Keperawatan Post Partum Diagnosa VI NO INTERVENSI RASIONAL berkemih, berkemih tidak dibantu,mengosongkan kandung kemih setiap berkemih.

19

1.

Kaji masukan dan haluaran urine 1. Persalinan terakhir. efektif dehidrasi

yang

lama

dan

penggantian cairan yang tidak dapat dan mengakibatkan menurunkan

haluaran urine. 2. Palpasi kandung kemih. Pantau tinggi 2. Distensi kandung kemih dapat fundus dan lokasi serta jumlah aliran lochea. 3. Perhatikan adanya edema laserasi/episiotomi dan jenis anestesi yang digunakan. dikaji dengan derajat perubahan uterus. atau 3. Trauma uretra kandung atau kemih atau dapat edema

mengganggu berkemih, anestesi dapat mengganggu sensasi penuh pada kandung kemih.

4.

Anjurkan berkemih dalam 6-8 jam 4. Kandung post partum dan setiap 4 jam sesudahnya.

kemih

penuh

dapat dan

mengganggu

motilitas

involusi uterus dan meningkatkan aliran lochea. Distensi berlebihan kandung kemih dalam waktu lama dapat merusak dinding kandung kemih dan mengakibatkan atoni

5.

Anjurkan minum 6 8 gelas cairan 5. Membantu mencegah statis dan perhari. dehidrasi dan mengganti cairan yang hilang waktu melahirkan. g. Diagnosa VII Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan : penurunan masukan, kehilangan cairan yang berlebihan (muntah, diaphoresis, peningkatan haluaran urin, hemoragi) Tujuan : Klien akan mempertahankan tidak terjadi kekurangan cairan. Dengan kriteria :tidak ada tanda tanda dehidrasi, vital sign dalam batas normal.

20

Tabel 7 Rencana Tindakan Keperawatan Post Partum Diagnosa VII NO INTERVENSI RASIONAL 1. Kaji kehilangan cairan pada waktu 1. Potensial hemoragi atau kehilangan kelahiran, intrapartal. kaji ulang riwayat darah periode lama, tertahannya 2. berlebihan yang pasca pada berlanjut partum waktu pada dapat kelahiran

diakibatkan dari persalinan yang stimulasi jaringan, oxytocin, uterus

overdistensi atau anatesia umum. Evaluasi lokasi dan kontraktilitas 2. Uterus yang rileks atau menonjol fundus uteri, jumlah lochea vagina dan kondisi perineum setelah 2 jam pada 8 jam pertama, kemudian setiap 8 jam selama sisa waktu di rumah sakit. dengan peningkatan aliran lochea dapat diakibatkan dari tertahannya jaringan plasenta. Segera setelah kelahiran, fundus harus keras dan terlokalisasi pada umbilicus, dan kemudian involusi kira-kira satu buku jari perhari. 3. Perhatikan adanya rasa haus, 3. Rasa haus mungkin merupakan cara homeostatis cairan. 4. Monitor vital sign tiap 4 jam 4. Perubahan TTV akan menunjukkan adanya ketidakseimbangan cairan dan elektrolit terutama tekanan darah dan denyut nadi. Peningkatan suhu dapat memperberat dehidrasi. 5. Pantau pengisian payudara dan 5. Klien dehidrasi tidak mampu suplai ASI bila menyusui. h. Diagnosa VIII 21 menghasilkan ASI adekuat. dari penggantian berikan cairan sesuai toleransi.

Perubahan eliminasi BAB berhubungan dengan : Penurunan tonus otot (dilatasi rekti abdominis) kelebihan analgetik / anestesi, efekefek progesterone, nyeri perineal / rectal, dehidrasi Tujuan : Klien akan memperlihatkan pola defekasi kembali normal. Dengan kriteria : Kebiasaan defekasi kembali normal setelah 4 hari persalinan. Tabel 8 Rencana Tindakan Keperawatan Post Partum Diagnosa VIII NO INTERVENSI 1. Auskultasi terhadap bising atau diatasis rekti RASIONAL usus, 1. Mengevaluasi fungsi Adanya diatasis rekti

usus. berat

perhatikan kebiasaan defekasi normal

menurunkan tonus otot abdomen yang diperlukan untuk upaya mengejan selama pengosongan.

2.

Berikan informasi diet yang tepat 2. Makanan kasar dan peningkatan tentang pentingnya makanan kasar, peningkatan cairan dan upaya untuk membuat pengosongan normal. cairan menghasilkan bulk dan merangsang elimiasi. meningkatkan

3. 4.

Anjurkan peningkatan aktifitas dan 3. Membantu ambulansi sesuai dengan toleransi. laserasi jaringan. dan derajat keterlibatan

peristaltik gastrointestinal. perineal dengan laserasi derajat tiga dan dan mencegah empat klien dapat dari selama menyebabkab merelaksasi ketidaknyamanan perineum

Kaji episitomi. Perhatiakan adanya 4. Edema berlebihan atau trauma

pengosongan karena takut untuk terjadi cedera selanjutnya. 5. Kolaborasi pelunak pemberian laksatif, 5. untuk atau meningkatkan kembali faeces, supositoria kebiasaan defekasi normal dan

22

enemat.

mencegah mengejan atau stress perineal selama pengosongan.

i. Diagnosa IX Perubahan peran menjadi orang tua berhubungan dengan ; kurang dukungan dari orang terdekat, ketidakefektifan model peran, kurang pengetahuan, adanya stressor (finansial, pekejaan), tidak realistis untuk diri sendiri. Tujuan : Klien dapat mengungkapkan masalah dan pertanyaan tentang menjadi orang tua. Dengan kriteria : klien mendiskusikan peran orang tua secara realistis, klien mampu mengidentifikasikan ketersediaan sumber sumber. Tabel 9 Rencana Tindakan Keperawatan Post Partum Diagnosa IX NO INTERVENSI RASIONAL 1. Kaji kekuatan kelemahan, usia 1. Mengidentifikasikan faktorfaktor status perkawinan, ketersediaan sumber pendukung, dan latar belakang budaya. resiko potensial dan sumbersumber pendukung, kemampuan tua. 2. Perhatikan respon klien/pasangan 2. Kemampuan klien untuk beradaptasi terhadap kelahiran dan peran secara positif untuk menjadi orang tua mungkin dipengaruhi oleh reaksi ayah, dengan kuat. 3. Mulai asuhan keperawatan primer 3. Meningkatkan untuk ibu dan bayi saat di unit. perawatan berpusat pada keluarga, kontinuitas dan asuhan yang diberikan secara individu, serta mungkin memudahkan terjadinya ikatan keluarga positif. menjadi orang tua. yang mempengaruhi untuk klien/pasangan

menerima tantangan menjadi orang

23

4.

Evaluasi sifat dari menjadi orang 4. Yang mengalami pengaruh negativ tua secara emosi dan fisik yang pernah dialami klien / pasangan selama kanak-kanak. atau menjadi orang tua yang buruk berisiko besar terhadap kegagalan memenuhi tantangan dari pada yang merasakan menjadi orang tua. komunikasi 5. Persalinan lama dan dapat secara dan sementara menurunkan energi fisik dan emosional yang perlu untuk mempelajari peran menjadi ibu dan dapat secara negativ mempengaruhi menyusui. j. Diagnosa X Koping individu tidak efektif berhubungan dengan : ketidakadekuatan system pendukung, krisis maturasional, persepsi tidak realistis. Tujuan : Klien dapat mengungkapkan ansietas dan respon emosional. Dengan kriteria : klien akan dapat mengidentifikasi kekuatan individu dan kemampuan koping pribadi, klien dapat mengidentifikasi kekuatan individu dan kemampuan koping pribadi, klien dapat mengidentifikasi sumbersumber yang tepat sesuai dengan kebutuhan. Tabel 10 Rencana Tindakan Keperawatan Post Partum Diagnosa X

5.

Kaji

keterampilan

interpersonal

pasangan

hubungan mereka satu sama lain.

NO INTERVENSI RASIONAL 1. Kaji respon emosional klien selama 1. Terdapat hubungan prenatal dan periode intrapartum dan persepsi klien tentang penampilannya selama persalinan. akan serta peran adaptasi

langsung dan positif

antara penerimaan yang positif feminim fungsi yang kemungkinan feminim

terhadap kelahiran anak, menjadi ibu dan menyusui.

24

2.

Kaji terhadap gejala depresi hari ke 2 2. Ibu sampai ke 3 pasca partum.

dapat

mengalami setelah

depresi

sementara atau perasaan emosi kecewa mungkin melahirkan, dengan genetic, sosial berhubungan

faktor- faktor fisiologis. 3. Evaluasi kemampuan koping masa 3. Membantu lalu klien, latar belakang, system pendukung dan rencana untuk bantuan domestik pada saat pulang, 4. kemampuan mengatasi stress.

lingkungan atau respon endokrin dalam klien mengkaji untuk

Berikan kesempatan kepada klien 4. Keterampilan menjadi ibu / orang untuk meninjau ulang keputusan tua bukan secara insting tetapi harus dipelajari. perasaan 5. Membantu atau masalah mengenali secara pasangan realistik dan pribadi, mengevaluasi kekuatan dan area kebutuhan terhadap untuk melepaskan anak.

5.

Anjurkan bersalah,

pengungkapan kegagalan

keragu raguan tentang kemampuan menjadi orang tua, khususnya bila keluarga berisiko tinggi terhadap masalah masalah menjadi orang tua. k. Dianosa XI

professional yang tepat.

Gangguan pola tidur berhubungan dengan respon hormonal dan psikologi, nyeri / ketidaknyamanan, proses persalinan yang panjang Tujuan : klien akan mengungkapkan istirahat / tidur cukup / terpenuhi. Dengan kriteria : klien dapat istirahat dengan baik, tidur 7 8 jam per hari, konjungtiva tidak anemis. Tabel 11 Rencana Tindakan Keperawatan Post PartumDiagnosa XI

25

NO INTERVENSI RASIONAL 1. Kaji tingkat kelelahan dan kebutuhan 1. Persalinan atau kelahiran yang tidur untuk istirahat. lama dan sulit khususnya bila terjadi 2. Kaji factor faktor ini terjadi malam, meningkatkan tingkat kelelahan. yang 2. Membantu meningkatkan mempengaruhi tidur / istirahat dan berlingkungan yang tenang. 3. untuk tidur / istirahat setelah kembali ke rumah. istirahat, tidur dan relaksasi dan menurunkan rangsangan membolehkan untuk tidur siang membantu untuk memenuhi kebutuhan tubuh serta mengatasi kelelahan yang berlebihan. 4. Beri ASI. 5. informasi tentang efek-efek 4. Kelelahan dapat mempengaruhi penilaian psikologis, suplay ASI, dan penurunan refleks secara psikologis. Kolaborasikan dengan memberikan 5. Analgetik obat-obat analgetik 6. mungkin diperlukan untuk meningkatkan relaksasi dan tidur sesuai kebutuhan. Kaji lingkungan rumah, bantuan di 6. Multipara dengan anak dirumah rumah dan adanya sibling dan anggota keluarga lain. memerlukan tidur lebih banyak di rumah sakit untuk mengatasi dan kebutuhan kekurangan tidur dan memnuhi kebutuhannya keluarganya. kelelahan dan ansietas pada suplay

Berikan informasi tentang kebutuhan 3. Rancangan yang kreatif yang

l. Diagnosa XII Kurangnya pengetahuan tentang perawatan diri berhubungan dengan kesalahan intervensi dan tidak mengenali sumbersumber. Tujuan : Klien dapat mengungkapkan masalah perubahan fisiologis. 26

Dengan kriteria : klien dapat melakukan aktivitas prosedur yang perlu dapat menjelaskan alasan alasan tentang tindakan. Tabel 12 Rencana Tindakan Keperawatan Post Partum Diagnosa XII NO 1. Pastikan persalinan INTERVENSI persepsi klien dan kelahiran, RASIONAL tentang 1. Makin lama persalinan makin lama negativ persepsi klien tentang kinerja persalinan, dan semakin lama hal tersebut membuat klien memikul terhadap tanggung perawatan jawab dan

persalinan dan tingkat kelelahan klien.

mensintesa informasi baru serta mempelajari peran peran baru. 2. Kaji kesiapan klien dan motivasi 2. Periode untuk belajar, Bantu klien / pasangan dalam mengidentifikasi kebutuhan kebutuhan. merupakan bila diberikan pascanatal pengalaman yang untuk dapat positif tepat

penyuluhan

membantu

pengembangan pertumbuhan inu, naturasi dan komentensi. 3. Mulai rencana penyuluhan tertulis 3. Membantu dengan menggunakan format yang distandarnisasi atau ceklis. dari anggota menstandarisasi staf, dan informasi yang diterima orang tua menurunkan kebingungan klien yang disebabkan oleh diseminasi dari masukan atau informasi yang bertetangga. 4. Berikan program progresif. informasi latihan tentang peran 4. Latihan membantu tonus otot, meningkatkan menghasilkan seimbang, dan tubuh sirkulasi, yang meningkatkan pascapartum

27

perasaan sejahtera secara umum. 5. Diskusikan kebutuhan seksualitas dan 5. Pasangan mungkin memerlukan rencana untuk kontrasepsi, berikan informasi tentang metode termasuk keuntungan dan kerugian. kejelasan mengenai ketersediaan metode kontrasepsi dan kenyataan bahwa kehamilan dapat terjadi bahkan sebelum kunjungan minggu ke 6.

BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian 1. Pengumpulan Data (Tanggal Pengkajian 25 Juli 2011) 28

a. Biodata 1) Identitas Klien a) Nama b) Umur c) Agama e) Pendidikan f) Pekerjaan h) Perkawinan ke i) Lamanya j) Alamat k) Tanggal Masuk 2) Identitas Suami a) Nama b) Umur c) Agama e) Pendidikan f) Pekerjaan h) Perkawinan ke i) Lamanya j) Alamat 1) Keluhan utama : Tn.A : 45 Tahun : Islam : SD : Buruh : I (pertama) : 19 Tahun : Pasangrahan : Nyeri yaitu nyeri pada perineum dan abdomen. 2) Riwayat keluhan utama : Klien mengatakan nyeri perineum dan abdomen dialami sejak tanggal 24 Juli 2011 akibat persalinan. Nyeri perineum dirasakan dengan skala 4 (tingkat sedang) dan nyeri abdomen dirasakan dengan skala 3 (tingkat ringan). Hilang : Ny.M : 41 Thn : Islam : SD : Ibu Rumah Tangga : 1 (pertama) : 19 Tahun : Pasangrahan :24 Juli 2011

d) Suku / Bangsa : Bugis/Indonesia

g) Status Perkawinan: Nikah

d) Suku / Bangsa : Bugis / Indonesia

g) Status Perkawinan: Nikah

b. Data Biologis / Fisiologis :

29

timbul dan lebih dirasakan pada saat nyeri berkurang bila berbaring/istirahat. 3) a) Gravida : 4 b) Haid terakhir d) ANC e) Imunisasi TT 4) b) Jenis persalinan c) Lamanya persalinan (1) (2) (3) (4) Kala I Kala II Kala III Kala IV a) Tanggal persalinan Riwayat kehamilan terakhir Para : 4 Abortus : 0 : ? Oktober 2010 : 4 kali selama kehamilan : Tidak pernah Riwayat persalinan sekarang : 24 Juli 2011

bergerak, nyeri

perineum dan abdomrn dirasakan selama 10 menit, dan

c) Tafsiran persalinan : ? Juli 2011

: Post Partum (spontan) : : 8 jam (18.00 22.30) : 30 menit (22.30 23.00) : 15 menit (23.00 23.15) : 2 jam (23.15 01.15)

d) Jumlah perdarahan selama persalinan : 100 CC e) Pengobatan yang diberikan : (1) (2) (3) Injeksi Cefotaxime 1 gr/12 jam IV Injeksi Ranitidine Injeksi Ketorolac : Tidak ada : laki-laki : 8 - 10 : tidak ada Pola Reproduksi a) Menarche Umur : 12 tahun b) Siklus haid c) Lamanya haid d) Sifat darah : 28 hari (teratur) : 6 hari : Encer

f) Penyakit persalinan g) Jenis kelamin bayi h) Apgar score i) Penyulit persalinan 5)

30

e) Banyaknya f) Warna g) Bau 6) nifas. : Amis

: 50 CC /hari : Merah Riwayat kehamilan dan persalinan serta Tabel 13

Riwayat Kehamilan dan Persalinan serta Nifas pada Ny.M dengan Post Partum Hari I di Ruang Perawatan Nifas RSU TenriAwaru bone Keadaan BB Umur Sekarang Baik Baik Baik

Anak ke 1 2 3

Kehamilan Umur 17 thn 15 thn 2,5 thn Penyulit Tidak ada Tidak ada Tidak ada Jenis Spont an Spont an SC

Persalinan Pe Nolong Bidan Bidan Bidan dan dokter Pen yulit Tidak ada Tidak ada Gemelli dan letak janin Gemelli dan letak janin Tidak ada

Kompli kasi Tidak ada Tidak ada L P JK L

Anak PB -

2,5 thn

Tidak ada

SC

Bidan dan dokter

Baik

1 hari

Tidak ada

Spont an

Bidan dan Dokter

Tidak ada

52 cm

300 0 gra m

Baik

7) Riwayat Keluarga Berencana a) Melaksanakan KB : iya, memakai Pil 31

b) Rencana yang akan datang : klien mau memakai alat kontrasepsi (pil) 8). Riwayat Kesehatan Keluarga : a) Penyakit yang pernah dialami : sakit kepala b) Operasi yang pernah dialami dioperasi. c) Riwayat keluarga : klien mengatakan pernah

Gambar 1

70 ? 17
2,5

45

? 2,5

1hr

Keterangan :

: Laki-laki : Perempuan : Meninggal : Garis keturunan G1 ?

: Klien :Garis Perkawinan :Tinggal Serumah :Umur tidak diketahui

: Kakek dan Nenek klien meninggal karena faktor usia, tidak ada riwayat penyakit menular (DM, Hipertensi), penyakit menular (TBC,Lepra).

G2

: Bapak klien sudah meninggal karna faktor usia ,tidak riwayat penyakit menular (DM, Hipertensi), penyakit menular (TBC,Lepra) dan ibu klien msih hidup dan dalam keadaan sehat.

32

G3

: Klien merupakan anak bungsu dari 6 bersaudara dan klien sekarang post partum, klien tidak ada riwayat penyakit menular (DM, Hipertensi), penyakit menular (TBC,Lepra). Tapi terdapat riwayat melahirkan kembar.

7)

Pola kegiatan sehari hari : Tabel 14

Pola Kegiatan Sehari hari pada Ny.M dengan Post Partum Hari I Di Ruang Perawatan Nifas RSU TenriAwaru bone No 1. Nutrisi a) makanan b) ensi makan c) 2. d) 3. e) nan kesukaan Cairan a) enis minuman 4. b) rekuensi minum c) umlah 5. Eliminasi B.A.B a) F 3 4 x sehari 33 Tidak pernah Tidak ada J 1-2 x sehari Kuning kecoklatan F Lembek Tidak ada J Tidak ada nan pantang a makan Maka Air Putih dan Teh 7- 8 gelas /hari hari Belum pernah Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Air Putih dan Susu 7- 10 gelas /hari Seler Jenis Nasi, ikan, sayur 3 x sehari Freku Baik Tidak ada Bakso Bubur, ikan, sayur 3 x sehari Baik Tidak ada Tidak ada Jenis Sebelum dirawat Selama Dirawat

Maka 1400 cc 1600 cc / 1400 cc 2000 cc / hari

rekuensi b) arna c) onsistensi d) eluhan e) enggunaan laksatif K

Kekuningan W 1500 cc Amoniak K Tidak ada

Tidak ada Tidak ada Tidak ada

1 x sehari 1-2 x sehari Memakai sabun mandi,

P Memakai sabun mandi, dibantu obat Mandi sendiri 1 x sehari 2 x sehari Memakai pasta gigi sendiri Belum pernah 3 x Seminggu Memakai shampo 2 x sehari 1 x seminggu Tidak teratur 13.00 14.00 21.00 05.00 Tidak dilakukan Mengurus tangga Mengunjungi keluarga Tidak ada Nyeri pada perineum bila bergerak, kebutuhan klien dipenuhi oleh keluarga. Pada Tidak ada perineum dan abdomen. Dirasakan hilang timbul. rumah Tidak ada Tidak teratur Belum pernah 2 x sehari Belum pernah pasta gigi, Memakai sendiri

B.A.K 6. a) Frekuensi b) Warna c) Jumlah d) Bau e) Keluhan Kebersihan diri 7. a) Mandi Frekuensi Cara 8. b) Sikat gigi (1) Frekuensi (2) Cara c) Cuci rambut (1) Frekuensi 9. (2) Cara d) Ganti pakaian e) Gunting kuku

34

Istirahat a) Tidur siang b) Tidur malam Aktifitas a) Kegiatan pekerjaan b) Kegiatan waktu luang c) Keluhan beraktifitas Nyeri dan ketidaknyamanan a) Lokasi 10. b) Kualitas c) Faktor pencetus 11 12 d) Ekspresi wajah e) Skala Tidak ada Tidak ada Tidak ada Jalanjalan Tidak ada keluhan Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Klien tidak melakukan kegiatan olag raga. Tidak dilakukan dalam dalam Tidak ada Tidak ada dalam Ceria, tidak meringis Tidak ada Bila klien bergerak Ekspresi wajah nampak meringis nyeri sedang skala 4 pada perineum dan nyeri ringan skala 3 pada abdomen. 5-10 menit Istirahat/berbaring

f) Durasi g) Usaha untuk menanggulangi Ketergantungan a) Obat b) Rokok c) Minuman keras Rekreasi / olah raga

35

Hubungan keluhan

seksual

8. Pemeriksaan Fisik : a) b) c) (1) (2) (3) (4) d) (1) Nadi Pernafasan Suhu Inspeksi : Wajah nampak meringis bila bergerak, pucat atau anemis,wajah simestris kiri dan kanan, warna rambut beruban, tekstur rambut kasar dan berombak. (2) Palpasi : Tidak ditemukan adanya massa dan nyeri tekan pada daerah kepala. e) Mata : (1) Inspeksi : Konjungtiva anemis, sclera putih tidak ikterus, tidak ada kemerahan pada mata kiri dan kanan, bola mata dapat bergerak ke delapan arah (2) Palpasi : tidak ditemukan nyeri tekan dan massa h) Mulut : (1) Inspeksi : Jumlah gigi 32 buah, caries tidak ada, sariawan tidak ada, tidak ada luka pada bibir. Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah : Baik : Composmentis : : 100/60 mmHg : 76 x / menit : 20 x / menit : 36 O C Muka / Rambut :

Tanda tanda Vital

36

(2)

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

i) Leher : (1) Inspeksi : Tidak ada pembengkakkan, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid. (2) j) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan massa Buah Dada : (1) Inspeksi : Bentuk simetris kiri kanan, hyperpygmentasi pada aerola mammae, puting susu terbentuk dengan baik, produksi ASI kurang kemampuan isapan bayi kurang. Klien mengatakan produsi ASI kurang. Klien mengatakan isapan bayinya kurang. (2) Palpasi : Konsistensi teraba lembek, tidak ada massa dan nyeri tekan. k) Abdomen / Uterus (1) Inspeksi : (a) Terdapat bekas operasi (yang lalu) (b) Klien mengatakan nyeri pada abdomen (c) - P : Dirasakan apabila bergerak - Q : Nyeri hilang timbul - R : Lokasi Nyeri pada abdomen - S : Ringan skala 3 ( 0-10 ) - T : 10 menit (2) (3) Auskultasi : Peristaltic usus 15 x / menit Palpasi : Didapatkan nyeri tekan pada abdomen

37

l)

Genitalia : (1) Inspeksi : (a) Ada darah keluar dari vagina (b) Lochea : Rubra (c) Warna : Merah (d) Banyak : 100 cc (e) Edema (f) Bau jaringan) (h) Klien mengatakan nyeri pada perineum (i) Klien mengatakan nyeri dirasakan apabila bergerak (j) Klien mengatakan nyeri hilang timbul (k) Klien mengatakan masih banyak darah yang keluar dari vagina (l) Nampak luka laserasi pada perineum - P : Bila bergerak - Q : Nyeri hilang timbul - R : Lokasi Nyeri pada perineum - S : Sedang skala 4 ( 0-10 ) - T : 10 menit : Tidak ada : Amis

(g) Laserasi : Derajat 1 (robekan mencapai kulit dan

(2)

Palpasi - Ada nyeri tekan pada perineum

m) Anus : (1) Inspeksi - Haemoroid - Pendarahan pada anus (2) Palpasi - Massa : tidak ada : tidak ada : tidak ada

38

- Nyeri tekan n) Ekstremitas (1) Atas : (a)

: tidak ada

Inspeksi : terpasang infuse RL 28 tetes/menit pada tangan sebelah kiri dan kanan. - Edema - Lecet : tidak nampak : tidak nampak : tidak ada - Varises : tidak nampak

(b)

Palpasi - Edema - Varises : tidak terasa - Kesemutan dan nyeri tekan : tidak Nampak

(2)

Bawah : (a) Inspeksi Tidak ditemukan adanya edema, nyeri, massa dan lecet. (b) Palpasi Massa, edema, Kesemutan dan nyeri tekan tidak ada.

o) Ambulasi : 10 jam setelah partus p) Pemeriksaan diagnostic : c. Data Psikososial : 1) Pengalaman persalianan : Klien mengatakan sudah yang ke 4 kalinya melahirkan 2) Kesiapan mental menjadi ibu : Klien mengatakan siap menjadi ibu serta berharap dapat merawat dan membesarkan anaknya dengan baik. 3) Cara mengatasi stressnya : Klien dapat mengatasi stressnya dengan membicarakan masalah yang dihadapi dengan suami dan keluarga 4) Klien tinggal dengan suami dan anaknya.

39

5) Peran dalam struktur keluarga : Klien mampu menjalankan perannya dengan baik sebagai ibu rumah tangga (merawat suami dan anaknya serta melakukan kegiatan rumah tangga lainnya). 6) Kesanggupan dalam merawat bayi : Klien mengatakan sanggup merawat bayinya dan sanggup menjadi ibu dari anak-anaknya. 7) Tidak ada faktor budaya yang mempengaruhi kesehatan 8) Penerimaan bayi : Klien/keluarga sangat senang dengan kelahiran bayinya. 9) Perasaan tentang pelayanan yang diberikan : Klien merasa puas dengan pelayanan yang diberikan oleh tim kesehatan di rumah sakit. 10) Status emosional : Status emosional klien stabil 11) Respon psikologi yang dialami : Klien memperlihatkan respon psikologis yang baik selama penerapan asuhan keperwatan 12) Komunikasi verbal / non verbal terhadap orang dekat / keluarga : Klien dapat berkomunikasi verbal / non verbal terhadap terdekat /keluarga 13) Perilaku pola interaksi yang diamati : Klien kooperatif selama dirawat, interaksi dengan keluarga, petugas baik 14) Bantuan yang diharapkan : Klien berharap agar petugas dapat memberikan perawatan yang dibutuhkan terkait dengan kondisi klien yang dihadapi. d. Data Sosial Ekonomi : Masalah finansial yaitu : orang

40

Masalah finansial yaitu klien menggunakan kartujamkesmas selama dirawat di rumah sakit. e. Data Spritual : 1) 2) Keyakinan kepada Tuhan Yang Maha Esa Klien percaya dan yakin akan adanya Tuhan Ketaatan dalam melaksanakan ibadah : Klien mengatakan sebelum dirawat dirumah sakit klien rajin beribadah dan sekarang klien tidak melakukan ibadah selama dirawat di rumah sakit. 3) Kepercayaan pasien menurut agama yang dianut terhadap KB: Klien berpendapat bahwa program keluarga berencana tidak bertentangan dengan agama dan yang dianut klien dan setuju karena program keluarga berencana dapat menjarangkan kehamilan 4) Kegiatan keagamaan yang diikuti : Klien rajin mengikuti perayaan harihari besar Islam (isra miraj, pengajian, maulid, dan lain-lain)

41

2. Data Fokus Tabel 15 Data Fokus Pada Ny.M dengan Post Partum Hari I Di Ruang Perawatan Nifas RSU TenriAwaru bone Nama Klien : Ny.M Umur : 41 Tahun Ruang Rawat : Perawatan Nifas DATA SUBYEKTIF a) Klien mengatakan nyeri perineum. b) Klien mengakan nyeri pada abdomen bagian bawah. c) Klien mengatakan nyeri dirasakan apabila bergerak. d) Klien mengatakan hilang timbul. e) Klien mengatakan belum bisa bergerak banyak. f) Klien mengatakan masih banyak darah yang keluar dari vagina. g) Klien mengatakan sulit bergerak. e) f) 42 bahwa nyeri c) Diagnosa Medik : Post Partum Hari 1 Ruang : Nifas Tanggal : 25 Juli 2011 DATA OBYEKTIF pada a) Tanda tanda Vital : TD : 100/60 mmHg N P S : 76 x / menit : 20 x / menit : 36,5 OC

b) Nampak luka laserasi pada perineum P : Apabila bergerak Q : Nyeri hilang timbul R : Lokasi nyeri pada perineum S : Sedang skala 4 (0-10) T :Nyeri timbul selama 10 menit. d) Ekspresi wajah nampak meringis Nyeri tekan abdomen P : Apabila bergerak

Q : Nyeri hilang timbul R : Lokasi nyeri pada perineum S : Ringan skala 3 (0-10) T : Nyeri timbul selama 10 menit. g) Nampak terpasang infuse RL 28 tetes/menit pada tangan kiri dan kanan h) i) j) l) lochea rubra Kebutuhan klien nampak dipenuhi oleh keluarganya. KU lemah Kebutuhan klien nampak dipenuhi oleh keluarga. m) Post partum hari 1. k) Gerakan klien terbatas

43

3.Analisa Data Tabel 16 Analisa Data Ny.M dengan Post Partum Hari I Di Ruang Perawatan Nifas RSU TenriAwaru bone Nama Klien : Ny.M Umur : 41 Tahun Ruang Rawat : Perawatan Nifas NO 1. DATA DS : a) Klien mengatakan nyeri pada perineum b) Klien mengatakan bahwa nyeri hilang timbul c) Klien DO : a) Ekpresi meringis b) Tanda tanda Vital : TD : 100/60 mmHg N P : 76 x / menit : 20 x / menit Spinal cord (cornu posterior medulla spinalis) wajah nampak Stimulasi saraf Afferent mengatakan nyeri pelepasan zat proteolitik (zat bradikinin, serotinin dan prostaglandin) dirasakan apabila bergerak Terputusnya kontinuitas jaringan, kulit, otot Diagnosa Medik : Post Partum Hari 1 Ruang : Nifas Tanggal : 25 Juli 2011 PENYEBAB Post Partum MASALAH Nyeri Perineum

44

: 36,5 OC

Thalamus Cortex cerebri area pada somato sensorik Nyeri Perineum

c) P : Dirasakan apabila bergerak Q : Nyeri hilang timbul R : Lokasi Nyeri perineum S : Sedang skala 4 ( 0-10 ) T : 10 menit

2.

DS : -Kien mengatakan nyeri pada abdomen - Klien DO : Nyeri tekan pada abdomen P : Dirasakan apabila bergerak Q : Nyeri hilang timbul R : Lokasi Nyeri pada abdomen S : Ringan skala 4 ( 0-10 ) T : 10 menit mengatakan nyeri abdomen bila bergerak

Post Partum Efek progesteron dan estrogen Stimulasi hypotalamus Hypofise posterior mengsekresi hormon oksitosin Kontraksi/ spasma uterus Stimulasi baro reseptor Saraf aference Thalamus Cortex cerebri Area somato sensorik

Nyeri abdomen

45

Nyeri abdomen 3. Faktor resiko : - Nampak luka laserasi pada perineum - Ada lochea rubra pada vagina - Post Partum hari I pelepasan placenta Trauma jaringan Post Partum Resiko infeksi

Terputusnya kontuinitas jaringan kulit, otot (vagina, servic, perineum dan tempat perlengketan placenta

Barier proteksi tubuh me

Post de entre mikroorganisme Resiko infeksi 4. DS : - Klien mengatakan sulit bergerak - Klien DO : - Nampak terpasang infuse RL 28 tetes/menit pada tangan kiri dan Merangsang reseptor nyeri mengatakan nyeri Terputusnya kontinitas jaringan dirasakan apabila bergerak Post Partum Intoleran aktifitas

46

kanan klien - Kebutuhan klien nampak dipenuhi oleh keluarga

Saraf prifer ke hypothalamus Thalamus Cortex serebri Presepsi nyeri Nyeri pada perineum Imobilisasi fisik Intoleran Aktivit

47

B.

Diagnosa Keperawatan Tabel 17 Diagnosa Keperawatan Ny.M dengan Post Partum Hari I Di Ruang Perawatan Nifas RSU TenriAwaru bone

Nama Klien : Ny.M Umur : 41 Tahun Ruang Rawat : Perawatan Nifas NO 1.

Diagnosa Medik : Post Partum Hari 1 Ruang : Nifas Tanggal : 25 Juli 2011 TANGGAL TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN DITEMUKAN TERATASI 25 Juli 2011 Tidak teratasi

Nyeri perineum berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan Nyeri abdomen berhubungan dengan kontraksi spasme uterus Resiko infeksi berhubunga dengan trauma jaringan Intoleran aktiviti berhubungan dengan imobilisasi fisik

2.

25 Juli 2011

27 Juli 2011

3.

25 Juli 2011

Tidak teratasi

4.

25 Juli 2011

27 Juli 2011

48