SPITALUL JUDEEAN DE URGEN " SF.

PANTELIMON" FOCANI SECIA NEUROLOGIE

PROTOCOL DE NGRIJIREA PACIENILOR CU AVC ACUT (Versiunea 1.00)

DIAGNOSTIC
Examinarea iniial: Examen neurologic Observarea respiraiei i a funciei pulmonare; Semne precoce de disfagie, preferabil cu ajutorul unor teste de evaluare validate; Ealuarea bolii cardiace concomitente; Evaluarea tensiunii arteriale i a ritmului cardiac; Determinarea saturaiei arteriale a oxigenului utilizd pulsoximetria.

Teste diagnostice de urgen la pacienii cu AVC acut

Imagistic cerebral: CT sau IRM ECG Analize de laborator: Hemoleucograma complet, timpul de protrombin sau INR, timpul parial de trombin (PTT), electroliii serici, glicemia Proteina C reactiv (PCR) sau VSH Biochimia hepatic i renal Ecografie Doppler/ duplex extracranian i transcranian ARM sau CTA IRM de difuzie i perfuzie sau CT de perfuzi Ecocardiografie (transtoracic i/sau transesofagian) Radiografie pulmonar Pulsoximetrie i analiza gazelor sanguine arteriale Puncie lombar EEG Probe toxicologice Analize de laborator ulterioare n funcie de tipul de AVC i etiologia suspectat: Toi pacienii Tromboz venoas cerebral, hipercoagulabilitate Hemoleucograma complet, electrolii, glucoz, lipide, creatinin, PCR sau VSH Screening de trombofilie AT3, mutaii de factor 2, 5, factor 8, proteina C, proteina S, anticorpi antifosfolipidici, D-dimeri, homocistein

SPITALUL JUDEEAN DE URGEN " SF. PANTELIMON" FOCANI SECIA NEUROLOGIE Tulburare hemoragipar Vasculit sau boal de sistem INR, aPTT, fibrinogen etc. LCR, screening pentru autoanticorpi, anticorpi specifici sau PCR pentru HIV, sifilis, borrelioz, tuberculoz, fungi, droguri Hemoculturi

Suspiciune de boli genetice, de ex. Testare genetic mitocondriopatii (MELAS), CADASIL, siclemie, boala Fabry, cavernoame multiple etc.

TRATAMENTUL GENERAL AL AVC

Recomandri: Monitorizarea intermitent a strii neurologice, pulsului, tensiunii arteriale, temperaturii i saturaiei n oxigen este recomandat pentru 72 de ore la pacienii cu deficite neurologice semnificative persistente. Se recomand administrarea de oxigen dac saturaia n oxigen scade sub 95%. Monitorizarea regulat a echilibrului hidric i electroliilor se recomand la pacienii cu AVC sever sau tulburri de deglutiie. Serul fiziologic (0,9%) se recomand pentru reechilibrare hidric n primele 24 de ore dup AVC. Scderea de rutin a tensiunii arteriale nu se recomand dup AVC acut. Scderea cu atenie a tensiunii arteriale se recomand la pacienii cu valori extrem de mari ale tensiunii arteriale (>220/120 mm Hg) la msurtori repetate, sau cu insuficien cardiac sever, disecie de aort sau encefalopatie hipertensiv Se recomand evitarea scderii brutale a tensiunii arteriale. Se recomand ca tensiunea arterial sczut secundar hipovolemiei sau asociate cu deteriorare neurologic n AVC acut s fie tratat cu soluii de cretere a volemiei. Se recomand monitorizarea glicemiei. Se recomand tratamentul cu insulin (prin titrare), a glicemiei >180mg/dl (>10mmol/l). Se recomand ca hipoglicemia sever (<50 mg/dl [<2,8 mmol/l]) s fie tratat prin administrarea de dextroz intravenos sau perfuzie cu glucoz 10-20%. Se recomand evaluarea pentru infecii concomitente n prezena febrei (temperatur>37,5C). Se recomand tratarea febrei (temperatur >37.5C) cu paracetamol i asigurarea unei temperaturi adecvate a mediului ambiant. Profilaxia antibiotic nu este recomandat la pacienii imunocompeteni. Termenul tratament general se refer la strategiile terapeutice adresate stabilizrii pacientului n stare critic pentru controlul problemelor sistemice care pot afecta recuperarea dup AVC; managementul acestor probleme este o parte central a tratamentului AVC.Tratamentul general include ngrijiirea respiratorie i cardiac, controlul hidric i metabolic,controlul tensiunii arteriale, prevenirea i tratarea afeciunilor cum sunt crizele convulsive,tromboembolismul venos, disfagia, pneumonia de aspiraie, alte infecii, escarele i ocazional tratarea hipertensiunii intracraniene. Controlul activ al strii neurologice i funciilor fiziologice vitale ca tensiunea arterial, pulsul, saturaia n oxigen, glicemia i temperatura reprezint practica curent. Starea neurologic poate fi monitorizat folosind scale neurologice validate.

SPITALUL JUDEEAN DE URGEN " SF. PANTELIMON" FOCANI SECIA NEUROLOGIE

Funcia pulmonar i protecia cilor respiratorii

Funcia respiratorie normal cu oxigenare normal a sngelui. Se consider important identificarea i tratamentul hipoxiei la persoanele cu AVC ntins de trunchi cerebral sau emisferic, stare critic sau complicaii cum sunt pneumonia, insuficiena cardiac, embolismul pulmonar sau acutizri ale BPOC. Oxigenarea sngelui este nbuntit de obicei prin administrarea de 2-4 litri de oxigen/min pe sonda nazal. Ventilaia poate fi necesar la pacienii cu funcie respiratorie sever compromis. Totui, nainte de instalarea ventilaiei mecanice trebuie luate n considerare prognosticul general, afeciunile medicale coexistente i dorinele pacientului, exprimate anterior.

Funcia cardiac
Aritmiile cardiace, mai ales fibrilaia atrial, sunt destul de frecvente dup AVC n insuficiena cardiac, infarctul miocardic i moartea subit sunt, de asemenea, complicaii recunoscute. Un numr mic de pacieni cu AVC au niveluri crescute ale troponinei sanguine indicnd o afectare cardiac. Fiecare pacient cu AVC trebuie s aib un ECG iniial. Monitorizarea cardiac trebuie efectuat pentru depistarea FA. Optimizarea debitului cardiac cu meninerea tensiunii arteriale n gama nalt a valorilor normale i un ritm cardiac normal este o component standard a managementului AVC. Folosirea agenilor inotropi pozitivi nu este o practic de rutin, dar umplerea volemic este frecvent folosit pentru corectarea hipovolemiei. Creterea debitului cardiac poate crete perfuzia cerebral. Poate fi uneori necesar restabilirea ritmului cardiac normal folosind medicamente, cardioversie sau un pacemaker.

Refacerea volemiei
Muli pacieni cu AVC sunt deshidratai la internarea n spital i aceasta se asociaz cu prognostic prost. Dei dovezile clinice sunt limitate, administrarea de fluide pe cale intravenoas este de obicei considerat parte a managementului general al AVC acut, mai ales la pacienii cu risc de deshidratare datorat tulburrilor de contien sau de deglutiie. Experiena n managementul hiperglicemiei susine evitarea glucozei n faza precoce post-AVC.

Controlul tensiunii arteriale

Pacienii cu nivelurile cele mai ridicate i cele mai sczute ale tensiunii arteriale n primele 24 de ore dup AVC au o probabilitate mai ridicat de deteriorare neurologic precoce i prognostic mai prost. O tensiune arterial normal sau n zona de valori sczute ale normalului la debutul AVC este neobinuit i se poate datora unui infarct cerebral ntins, insuficienei cardiace, ischemiei coronariene, hipovolemiei sau septicemiei. Tensiunea arterial poate fi crescut de obicei prin rehidratare corect cu soluii cristaloide (saline); pacienii cu debit cardiac sczut pot necesita uneori susinere inotrop; perindopril i losartan nu scad fluxul sanguin cerebral cnd sunt administrate n 2-7 zile de la debutul AVC; se nceape reducerea precaut a tensiunii arteriale atunci cndnivelurile TA sistolice depesc 220 mm Hg i TA diastolice 120 mm Hg. Nitroprusiatul de sodiu este uneori recomandat.

Controlul glicemiei
Hiperglicemia apare la pn la 60% din pacienii cu AVC fr diabet cunoscut. Hiperglicemia dup AVC acut este asociat cu volume mai mari ale infarctului i afectarecortical i cu prognostic funcional prost; reducerea nivelurilor glicemice care depesc 180 mg/dl (10mmol/l) este o practic obinuit n AVC. Folosirea serului fiziologic intravenos ievitarea soluiilor glucozate n primele 24

SPITALUL JUDEEAN DE URGEN " SF. PANTELIMON" FOCANI SECIA NEUROLOGIE de ore dup AVC este practic curent i pare a reduce nivelurile glicemice. Hipoglicemia (<50mg/dl [2.8 mmol/l]) poate mima un infarct ischemic acut i trebuie tratat cu injectarea intravenoas de glucoz n bolus sau perfuzii cu glucoz 10- 20%.

Controlul temperaturii corporale

n AVC experimental, hipertermia este asociat cu dimensiuni crescute ale infarctului i prognostic prost. Creterea temperaturii poate fi de origine central sau poate fi rezultatul unei infecii concomitente i este asociat cu prognostic clinic mai prost. O temperatur corporal crescut trebuie s determine evaluarea prompt pentru cutarea unei infecii i tratament atunci cnd este cazul; tratamentul temperaturii crescute (>37,5C) cu paracetamol este o practic curent la pacienii cu AVC.

TRATAMENTUL SPECIFIC N AVC

Terapia trombolitic
Activatorul tisular al plasminogenului administrat intravenos Terapia trombolitic cu rtPA (0,9 mg/kg de mas corporal, doz maxim 90 mg) administrat pn la 3 ore de la debutul AVC nbuntete semnificativ prognosticul la pacienii cu AVC ischemic acut : NNT pentru a atinge un prognostic clinic favorabil dup 3 luni este de 7; alteplase administrat intravenos ntre 3 ore i 4,5 ore (mediana 3h i 59 min) de la debutul simptomatologiei amelioreaz prognosticul clinic la pacienii cu AVC ischemic acut. Riscurile i beneficiile rtPA trebuie discutate cu pacientul i familia naintea iniierii tratamentului. Tensiunea arterial trebuie s fie sub 185/110 mm Hg nainte i pentru primele 24 de ore dup tromboliz. rtPA intravenos poate fi benefic i n AVC ischemic acut dup 3 ore de la debut, dar nu este recomandat n practica de rutin. Folosirea criteriilor imagistice multimodale poate fi util pentru selecia pacienilor. Pacienii cu crize convulsive la debutul AVC au fost exclui din studiile de tromboliz datorit confuziei poteniale cu fenomenele post-ictale ale lui Todd. Seriile de cazuri au sugerat c tromboliza poate fi folosit la astfel de pacieni dac exist probe pentru un AVC ischemic nou. Analizele post-hoc au identificat urmtorii factori potenial asociai cu riscul crescut de complicaii hemoragice intracerebrale dup folosirea rtPA: Glicemia ridicat Istoricul de diabet zaharat Severitatea simptomelor de baz Vrsta naintat Durata crescut pn la tratament Folosirea anterioar a aspirinei Istoricul de insuficien cardiac congestiv Activitatea sczut a inhibitorului activatorului de plasminogen nclcarea protocolului NINDS Totui nici unul din aceti factori nu a contrabalansat beneficiul total al rtPA.

Terapia antiplachetar
Aspirina eficient atunci cnd tratamentul este nceput pn la 48 de ore dup AVC. Clopidogrel, dipiridamol, trflusal sau combinaie de medicamente antiagregante.

Anticoagularea precoce

SPITALUL JUDEEAN DE URGEN " SF. PANTELIMON" FOCANI SECIA NEUROLOGIE Heparina nefracionat (HNF) administrat subcutanat n doze sczute sau moderate, nadroparina, certoparina, tinzaparina,dalteparina i danaparoidul intravenos la pacienii cu AVC cardioembolic acut a artat c anticoagulantele administrate n maximum 48 de ore de la debutul clinic au fost asociate cu o reducere nesemnificativ n recurena AVC ischemic dar fr reducerea substanial a deceselor sau dizabilitii. n ciuda lipsei de dovezi unii experi recomand heparina n doz uzual la pacieni selecionai, ca de exemplu cei cu surse cardiace de embolie cu risc nalt de reembolizare, disecie arterial sau stenoz de grad nalt naintea operaiei. Contraindicaiile tratamentului cu heparin includ infarctele de mari dimensiuni (de exemplu peste 50% din teritoriul ACM), hipertensiunea arterial necontrolabil i modificri cerebrale microvasculare avansate.

Neuroprotecia
Nici un program de neuroprotecie nu a demonstrat ameliorarea obiectivului primar predefinit SCR.

EDEMUL CEREBRAL I HIPERTENSIUNEA INTRACRANIAN

Terapia chirurgical
Terapia chirurgical decompresiv n maximum 48 de ore de la debutul simptomelor este recomandat la pacienii de pn la 60 de ani cu infarcte maligne ale ACM n evoluie. Se recomand posibilitatea folosirii osmoterapiei n tratamentul tensiunii intracraniene ridicate naintea chirurgiei dac aceasta este preconizat. Se recomand ca ventriculostomia sau decompresia chirurgical s fie luate n considerare pentru tratamentul infarctelor cerebeloase care comprim trunchiul cerebral. Edemul cerebral cu efect de mas este principala cauz de deteriorare precoce i deces la pacienii cu infarcte mari supratentoriale. Edemul cererebral amenintor de via apare ntre zilele a 2-a i a 5-a de la debutul AVC, dar pn la o treime din pacieni pot suferi deteriorare clinic n primele 24 de ore de la instalarea AVC. Chirurgia decompresiv Infarctul malign de ACM: Criteriile de includere: vrsta 18-60 de ani, IHSSS >15, scderea nivelului strii de contien cel puin la scorul de 1 la itemul 1al NIHSS, semne de infarct pe CT de 50% sau mai mult din teritoriul ACM sau >145 cm la DWI, i includere la <45 de ore de la debut (chirurgia la <48 de ore). Infarctul cerebelos: Ventriculostomia i chirurgia decompresiv sunt considerate tratamentele de elecie ale infarctelor cerebeloase nlocuitoare de spaiu dei lipsesc SCR. Ca i n infarctul supratentorial nlocuitor de spaiu, operaia trebuie efectuat naintea apariiei semnelor de herniere. Prognosticul pentru supravieuitori poate fi foarte bun, chiar i la pacienii care sunt n com naintea chirurgiei.

Tratamentul medical
Tratamentul de baz include poziionarea capului ridicat pn la 30 de grade, evitarea stimulilor nociceptivi, terapia durerii, oxigenare adecvat i normalizarea temperaturii corporale. Dac monitorizarea presiunii intracraniene (PIC) este posibil, perfuzia cerebral ar trebui meninut la peste 70 mm Hg. Glicerolul administrat intravenos (4x250 ml de glicerol 10% n 30-60 de minute)

SPITALUL JUDEEAN DE URGEN " SF. PANTELIMON" FOCANI SECIA NEUROLOGIE sau manitol (25-50 g la fiecare 3-6 ore) reprezint prima linie de tratament medical dac apar semne clinice sau radiologice de edem cerebral nlocuitor de spaiu. Soluiile saline hipertone administrate intravenos sunt probabil la fel de eficiente. Soluiile hipotone i care conin glucoz ar trebui evitate ca fluide de umplere vascular. Dexametazona i corticosteroizii nu sunt utili. Thiopentalul administrat ca bolus poate reduce rapid i semnificativ PIC i poate fi folosit pentru tratamentul crizelor acute. Tratamentul barbituric necesit monitorizarea PIC, electroencefalografic (EEG) i hemodinamic deoarece poate aprea o scdere semnificativ a tensiunii arteriale.

Hipotermia
Hipotermia uoar (35C) asociat chirurgiei decompresive a dus la o tendin ctre un prognostic clinic mai bun dect chirurgia decompresiv singur (P=0,08).

PREVENIA I MANAGEMENTUL COMPLICAIILOR

Se recomand ca infeciile post-AVC s fie tratate cu antibiotice adecvate. Administrarea profilactic de antibiotice nu este recomandat, iar levofloxacina poate fi nociv la pacienii cu AVC acut. Rehidratarea precoce i ciorapii de compresiune gradat sunt recomandate pentru scderea incidenei tromboembolismului venos. Mobilizarea precoce se recomand pentru prevenirea complicaiilor, cum sunt pneumonia de aspiraie, TVP i escarele. Se recomand luarea n considerare a administrrii heparinei subcutanate n doz sczut sau a heparinelor cu greutate molecular mic pentru pacienii cu risc nalt de TVP sau embolie pulmonar. Administrarea de anticonvulsivante se recomand pentru prevenirea crizelor convulsive recurente post-AVC. Administrarea profilactic de anticonvulsivante la pacienii cu AVC recent care nu au avut crize convulsive nu este recomandat. Evaluarea riscului de cdere este recomandat la fiecare pacient cu AVC. Suplimentele calciu/vitamina D se recomand la pacienii cu AVC i risc de cderi. Bifosfonaii (alendronat, etidronat i risedronat) se recomand la femeile cu antecedente de fracturi. La pacienii cu AVC care au incontinen urinar se recomand evaluarea urologic i tratamentul de specialitate. Evaluarea deglutiiei este recomandat, dar nu exist suficiente date pentru a recomanda abordri terapeutice specifice. Suplimentele alimentare orale se recomand numai la pacienii cu AVC fr disfagie i care sunt malnutrii. Debutul precoce (n maximum 48 de ore) al alimentrii nazogastrice (NG) se recomand la pacienii cu AVC cu tulburri de deglutiie. Se recomand ca alimentarea pe gastrostom enteral percutanat (GEP) s nu se ia n considerare la pacienii cu AVC n primele 2 sptmni.

Aspiraia i pneumonia
Pneumonia bacterian este una dintre cele mai importante complicaii la pacienii cu AVC i este cauzat n principal de aspiraie. Aspiraia apare frecvent la pacienii cu tulburri ale strii de contien i la cei cu tulburri de deglutiie. Alimentarea oral trebuie s fie amnat pn cnd pacientul demonstreaz deglutiie intact cu cantiti mici de ap i posibilitatea de a tui la comand. Alimentarea nazogastric (NG) sau prin gastrostom enteral percutan (GEP) pot preveni pneumonia de aspiraie dei refluxul hranei lichide, staza gastric, diminuarea reflexului de tuse i imobilizarea cresc riscul. Schimbarea frecvent a poziiei pacientului n pat i terapia fizic

SPITALUL JUDEEAN DE URGEN " SF. PANTELIMON" FOCANI SECIA NEUROLOGIE pulmonar pot preveni pneumonia de aspiraie. O stare imunodepresiv, mediat cerebral, contribuie la infeciile post-AVC. Administrarea profilactic de levofloxacin (500 mg/100 ml/zi pentru 3 zile) nu este mai bun dect ngrijirea optim la pacienii cu AVC acut nonseptic i a fost invers asociat cu prognosticul la 90 de zile (OR 0,19; 95% CI 0,04-0,87; P=0,03).

Tromboza venoas profund i embolia pulmonar

Riscul de TVP i embolie pulmonar (EP) poate fi sczut prin hidratarea precoce i mobilizarea precoce. La pacienii cu AVC heparinele cu greutate molecular mic (HGMM) au redus att incidena TVP ct i a emboliei pulmonare, fr un risc crescut de hemoragie intracerebral sau extracerebral; profilaxia cu heparin n doz mic administrat subcutanat (5000 UI de dou ori/zi) sau HGMM se indic la pacieni cu risc nalt de TVP sau EP (de exemplu datorit imobilizrii, obezitii, diabetului, AVC n antecedente).

Escarele de decubit
La pacienii cu risc nalt de a dezvolta escare, folosirea suprafeelor speciale de susinere, repoziionarea frecvent, optimizarea statusului nutriional i hidratarea pielii din regiunea sacrat sunt strategii preventive adecvate. Pielea pacientului incontinent trebuie meninut uscat. Pentru pacienii la risc deosebit de nalt trebuie folosit o saltea cu aer sau fluid.

Convulsiile
Crizele convulsive pariale sau generalizate pot aprea n faza acut a AVC ischemic. Medicamentele antiepileptice standard trebuie folosite pe principiile generale de tratament al crizelor. Nu exist dovezi c tratamentul antiepileptic profilactic ar fi benefic.

Agitaia
Agitaia i confuzia pot fi o consecin a AVC acut, dar se pot datora i complicaiilor cum ar fi febra, deshidratarea sau infeciile. Tratamentul adecvat al cauzei trebuie s precead orice tip de sedare sau tratament antipsihotic.

Cderile
Cderile sunt frecvente (pn la 25%) dup AVC n faza acut, n timpul recuperrii n spital i pe termen lung. Factori de risc probabili pentru cderi la supravieuitorii unui AVC includ tulburrile cognitive, depresia, polimedicaia i tulburrile senzoriale. Un pachet de prevenie multidisciplinar care se concentreaz pe factori personali i de mediu a fost considerat ca avnd succes n cadrul departamentelor generale de reabilitare. Incidena leziunilor severe este de 5% inclusiv fracturile de old (care sunt de patru ori mai frecvente dect la subiecii de control de aceeai vrst) care sunt asociate cu prognostic prost. Exerciiile fizice, suplimentele de calciu i biofosfonaii cresc duritatea oaselor i scad rata fracturilor la pacienii cu AVC. Dispozitivele de protecie a oldurilor pot reduce incidena fracturilor pentru grupurile de risc nalt n cadrul ngrijirii instituionalizate, dar dovezile sunt mai puin convingtoare pentru folosirea lor n comunitate.

Infeciile tractului urinar i incontinena

Majoritatea infeciilor de tract urinar dobndite n spital sunt asociate cu folosirea cateterelor n demeure. Nu s-a demonstrat c riscul de infecie este redus prin cateterizarea intermitent. Odat infecia urinar diagnosticat, trebuie alese antibioticele adecvate; pentru a evita dezvoltarea rezistenei bacteriene este mai bine s se evite administrarea profilactic a antibioticelor.

SPITALUL JUDEEAN DE URGEN " SF. PANTELIMON" FOCANI SECIA NEUROLOGIE

Disfagia i alimentarea
Disfagia orofaringian apare la pn la 50% dintre pacienii cu AVC cu hemiplegie. Prevalena disfagiei este cea mai ridicat n fazele acute de AVC i scade pn la aproximativ 15% la 3 luni. Disfagia se asociaz cu o inciden mai mare a complicaiilor medicale i cu o mortalitate general crescut. Interzicerea sau limitarea aportului oral poate agrava starea catabolic asociat unei boli acute cum este AVC. Pentru pacienii cu disfagie permanent opiunile pentru nutrie enteral include alimentarea NG sau GEP.

RECUPERAREA
Este recomandat recuperarea medical precoce. Se recomand posibilitatea externrii precoce pentru pacienii stabili din punct de vedere medical cu afectri uoare sau moderate n cazul n care recuperarea medical este practicat n comunitate de o echip multidisciplinar cu experien.n AVC. Momentul optim de debut al recuperrii este incert. Multe dintre complicaiile imediate ale AVC (TVP, leziunile cutanate, apariia contracturilor, constipaia i pneumonia de staz) sunt legate de imobilizare i deci, mobilizarea este o component fundamental a recuperrii precoce.

Elemente ale recuperrii

Fizioterapia este recomandat, dar modul optim de administrare este incert. Ergoterapia este recomandat, dar modul optim de administrare este incert. Dei evaluarea deficitelor de comunicare este recomandat, exist date insuficiente pentru a recomanda tratamente specifice. Se recomand oferirea de informaii pacientului i aparintorilor, dar dovezile nu susin folosirea unui serviciu de legtur specializat n AVC pentru toi pacienii. Se recomand ca recuperarea s fie luat n considerare la toi pacienii. Dei evaluarea deficitelor cognitive pare de dorit exist date insuficiente pentru a recomanda tratamente specifice. Se recomand ca pacienii s fie monitorizai pentru depresie n timpul spitalizrii i al perioadei de urmrire. Terapia medicamentoas i nemedicamentoas sunt recomandate pentru ameliorarea dispoziiei. Terapia medicamentoas trebuie luat n considerare pentru tratamentul labilitii emoionale post-AVC. Terapia cu antidepresive triciclice i anticonvulsivante este recomandat pentru tratamentul durerii neuropate post-AVC la pacieni selecionai. Se recomand evaluarea toxinei botulinice n tratamentul spasticitii post- AVC, dar beneficiile funcionale sunt incerte.

Fizioterapia
Stimularea funcional electric poate crete fora, dar efectul asupra prognosticului clinic este incert. Antrenamentul electromecanic al mersului n combinaie cu terapia fizic poate fi mai eficient dect fizioterapia singur.Statusul cardiovascular se poate deteriora n timpul fazei de recuperare

SPITALUL JUDEEAN DE URGEN " SF. PANTELIMON" FOCANI SECIA NEUROLOGIE post-AVC. Aceast decondiionare fizic afecteaz negativ recuperarea activ i este marker de risc pentru evenimente ulterioare.

Ergoterapia
Cele mai mari efecte au fost observate la pacienii mai n vrst i pentru folosirea interveniilor focalizate.

Logopedia
Logopedia poate optimiza deglutiia n condiii de siguran i poate asista comunicarea. Afazia i dizartria sunt simptome frecvente dup AVC i influeneaz calitatea vieii.

Serviciile de legtur pentru AVC i informarea

Informarea neadecvat duce la scderea calitii vieii pacienilor cu AVC i a familiilor lor. Exist anumite dovezi c informarea combinat cu sesiunile educaionale amelioreaz cunotiinele i este mai eficient dect informarea singur. Pe msur ce pacientul progreseaz de la recuperarea n cadrul spitalului ctre comunitate, implicarea aparintorilor n recuperare devine din ce n ce mai important. Educarea formal a aparintorilor n administrarea de ngrijiri scade costurile de personal i crete calitatea vieii.

Alte grupuri
n funcie de scopurile specifice ale fiecrui pacient aportul altor terapii poate fi indicat. Astfel de grupuri includ dieteticieni, opticieni i asisteni sociali.

Deficitele cognitive
Deficitele cognitive sunt frecvente dup AVC i influeneaz calitatea vieii. Antrenamentul cognitiv pentru deficitul de atenie.

Sexualitatea
Sexualitatea poate fi afectat dup un AVC. Limitrile fizice subiacente i bolile vasculare concomitente se pot asocia cu efectele secundare ale medicamentelor. Este de dorit s se discute problemele de sexualitate i via intim cu pacienii. Oferirea de sprijin i informaii este important: muli pacieni se tem pe nedrept c reluarea unei viei sexuale active poate duce la un nou AVC.

Complicaiile care afecteaz recuperarea

Recuperarea poate fi compromis de complicaii care pot fi puternici predictori de prognostic funcional prost i mortalitate. Complicaii frecvente n timpul recuperrii intraspitaliceti includ depresia, durerile de umr, cderile, tulburrile micionale i pneumonia de aspiraie.

Depresia post-AVC
Depresia post-AVC este asociat cu rezultate slabe ale recuperrii i n final cu un prognostic prost. Medicamentele antidepresive cum sunt inhibitorii selectivi ai receptrii serotoninei (ISRS) i antidepresivele heterociclice pot ameliora dispoziia dup AVC. ISRS sunt mai bine tolerai dect heterociclicele. Labilitatea emoional este un simptom deranjant pentru pacieni i aparintori. ISRS pot scdea accesele de emotivitate, dar efectele asupra calitii vieii sunt neclare.

SPITALUL JUDEEAN DE URGEN " SF. PANTELIMON" FOCANI SECIA NEUROLOGIE

Durerea i spasticitatea
Durerile de umr post-AVC sunt frecvente mai ales la pacienii cu afectarea funcionalitii braului i status funcional precar, asociindu-se i cu un prognostic mai prost. Micarea pasiv a membrului paretic poate fi o metod preventiv. Lamotrigina i gabapentina pot fi luate n considerare pentru durerea neuropat. Par a fi bine tolerate, dar trebuie luate n considerare efectele secundare cognitive. Spasticitatea n faza cronic poate afecta negativ ADL i calitatea vieii. Terapia postural i dinamic, terapia de relaxare, atelele i suporturile sunt toate frecvent folosite. Farmacoterapia cu toxin botulinic s-a dovedit eficient asupra tonusului muscular al membrelor, dar beneficiile funcionale sunt mai puin studiate. Medicamentele administrate pe cale oral au o utilitate limitat de efectele secundare.

Eligibilitatea pentru recuperare

Un predictor important al prognosticului recuperrii este severitatea iniial a AVC. Dizabilitatea pre-AVC este de asemenea un predictor puternic al prognosticului. Ali factori cum ar fi sexul, etiologia AVC, vrsta i topografia leziunii au fost toi studiai ca predictori ai prognosticului recuperrii. Internarea ntr-o unitate specializat neurovascular amelioreaz prognosticul pentru toate accidentele vasculare indiferent de vrst, sex sau severitate.

DIAGNOSTIC I TRATAMENT AL HEMORAGIEI CEREBRALE (ACCIDENT VASCULAR HEMORAGIC INTRAPARENCHIMATOS)

Febra si cauza ei se trateaza cu medicaie antipiretic. Mobilizarea i reabilitarea sunt recomandate la pacienii cu hemoragie intracerebral care sunt clinic stabili. Monitorizarea cardiac continu este indicat in primele 48 - 72 ore de la debut in special la pacienii cu cardiopatii cunoscute , istoric de aritmii , TA instabil, semne si simptome de insuficien cardiac, modificari EKG, hemoragie ce afecteaz cortexul insular. Hiperglicemia persistent >140 mg/l, peste 24h se asociaz cu evoluie nefavorabil astfel c trebuie tratat cu administrare de insulin. Antihipertensive care pot fi folosite in hemoragia intracerebral acut Medicament Labetalol Doza Rspuns Durata 3-6 ore

20-80 mg bolus la 5-10 min fiecare 10 minute, pn la 300mg; 0,5-2,0 mg/min 250-500g/kg/min bolus, apoi 50500g/kg/min 1-2 min

Esmolol

10-30 min

Urapidil

12,5-25 mg bolus 5-40 3-5 min

4-6 ore

SPITALUL JUDEEAN DE URGEN " SF. PANTELIMON" FOCANI SECIA NEUROLOGIE mg/h Nitroprusside Nicardipine Enalaprilat Hydralazine Fenoldopam Diuretice Furosemid 20-40 mg bolus 2-5 min 2-3 ore 0,2-10g/kg/min 5-15 mg/h 1,25-5 mg la fiecare 6 ore 10-20 mg bolus 0,1-0,3 g/kg/min 5-10 min 15-30 min 10-20 min <5 min 2-5 min 0,5-4 ore 6-12 ore 1-4 ore 30 min

Tratamentul antihipertensiv imediat este recomandat la pacienii cu insuficiena cardiac ,

disecie de aort , infarct miocardic acut i insuficien renala acut, dar trebuie aplicat cu pruden. Scderea TA de rutin nu este recomandat. Se recomand tratament antihipertensiv in urmatoarele cazuri: a) La pacieni cu istoric de HTA sau semne (ECG sau retiniene) de HTA cronic dac TAS > 180 mm Hg i/sau TAD >105 mm Hg. TA inta ar trebui s fie 170/100 mm Hg (TA medie 120 mm Hg); b) La pacieni fr istoric de HTA dac TAS >160 i/sau TAD >95 . TA inta=150/90 mm Hg (TA medie 110 mmHg); c) Trebuie evitat scderea TA medii cu mai mult de 20%; d) n cazul pacienilor monitorizai pentru PIC crescut , valorile int ale TA trebie adaptate pentru a asigura o CPP> de 70mm Hg . Medicamentele recomandate pentru scderea TA sunt: labetalol I.V.,urapidil , nitroprusiat de Na , nitroglicerin I.V. , captopril po . Se evita nifedipina po i scderea brusc a TA.

Recomandri pentru prevenirea trombozei venoase i embolismului pulmonar

Pacienilor cu hemoragie primar li se recomand s aib compresie mecanic (ciorapi medicinali, compresie pneumatic intermitent) pentru prevenia trombembolismului mai ales la cei cu deficite motorii , imobilizai (opinia experilor). Dup incetarea sngerrii (prin documentare imagistic) se recomand doze mici de heparina cu greutate molecular mic, subcutanat sau heparina nefracionat la pacienii cu hemiplegie. Dup 3-4 zile de la debut decizia de terapie anti trombotic pe termen lung sau plasarea unui filtru pe vena cav inferioar trebuie s fie discutat n legatur cu cauza hemoragiei (amiloidoza are risc cres cut de recurena hemoragiei vs hipertensiune), condiiile asociate riscului crescut de tromboza arterial (fibrilaia atrial) si alte comorbiditi care modific mobilitatea pacientului.

Tratamentul hipertensiunii intracraniene

Creterea presiunii intracraniene, edemul cerebral i efectul de mas sunt asociate cu morbiditate i mortalitate mare dup hemoragie cerebrala. Hipertensiunea intracranian modific starea de contiena a pacientului cu hemoragie cerebral deci necesit monitorizare. inta tratamentului presiunii intracraniene crescute este s se menin PPC in jur de 60-70 mmHg. Metodele pentru decompresiunea medical includ metode generale (ridicarea capului la 30 grade imbuntete scurgerea jugular i scade hipertensiunea intracranian, trebuie s se evite la bolnavii cu hipotensiune hipovolemic, nlturarea durerii i sedare), hiperventilaia controlat, diuretice

SPITALUL JUDEEAN DE URGEN " SF. PANTELIMON" FOCANI SECIA NEUROLOGIE osmotice si barbiturice administrate IV. Aceste tehnici sunt folosite mai ales n temporizarea interveniei neurochirurgicale. Nu seadministreaz corticosteroizi. Pragul de hiperventilaie terapeutic este s se ajung PCO2 arterial la 30-35 mmHg. Efectul hiperventilatiei controlate este tranzitoriu, lipsa reducerii presiunii intracraniene reprezint factor de pronostic nefavorabil. Soluiile hiperosmolare ca manitol 20% care produce o scdere rapid a presiunii intracraniene i este observat in primele 20 de minute de administrare n bolus iv. Efectul poate fi independent de diureza secundar. Doza de manitol 20% este de 0,75-1 g/kg corp administrat n bolus urmat de 0,25-0,5 g/kg corp la 3-6 ore in funcie de starea neurologic, balana hidric i osmolaritatea serului care poate crete la dozele repetate de manitol. Osmolaritatea trebuie meninut ntre 300-320 mos/ litru. Manitolul poate produce insuficena renala i tulburri electrolitice. Dac hipertensiunea intracranian nu poate fi controlat cu terapie osmotic i hiperventilaie poate fi discutat posibiliatea inducerii comei barbiturice care reduce fluxul sanguin cerebral, scade metabolismul i secundar scade presiunea intracranian. Coma se induce cu Pentobarbital (3-10 mg/kg corp cu rata de administrare 1 mg/kg/minut sau Thiopental 10mg/kg in perfuzie continu. Dozele sunt adaptate folosind monitorizare EEG. Experienta cu doze mari de barbiturice este limitat, necesit studii ulterioare. Recomandri: Monitorizarea continu a presiunii intracraniene trebuie luat n considerare la pacienii care necesit ventilaie mecanic. Tratamentul medical al hipertensiunii intracraniene trebuie iniiat dac deteriorarea clinic poate fi corelat cu creterea edemului cerebral-vizualizat CT i IRM. Tratamentul medical al presiunii intracraniene crescute include manitol, hiperventilaia pe termen scurt aplicat intermitent.

Crizele tip epileptic

Incidena crizelor post-hemoragie cerebral s-a gsit mai crescut decit n accidentul vascular ischemic. 28% dintre bolnavii cu hemoragie cerebral au modificari EEG comparativ cu 6% la cei cu accident ischemic. Crizele pot apare la 21% din hemoragiile subcorticale i se asociaz cu agravare neurologic (cretere NIHSS ). Vrsta i scorul NIHSS iniial sunt factori independeni de predicie a evoluiei. Apariia crizelor este crescut n hemoragiile lobare i hemoragiile cerebrale mici. Crize non-convulsivante ca status epilepticus au foat detectate la 28% dintre pacienii aflai n stupor sau coma. Recomandri Tratamentul profilactic precoce al crizelor epileptice nu este recomandabil tuturor pacienilor. Poate fi luat in considerare la pacieni cu hemoragie lobara. Tratamentul antiepileptic va fi administrat doar n cazul apariiei crizelor. Apariia crizelor de tip epileptic necesit folosirea terapiei antiepileptice specifice. Tratamentul antiepileptic trebuie continuat 30 de zile , apoi trebuie ntrerupt treptat . Dac reapar crize , trebuie administrat tratament anticonvulsivant cronic .

Tratamentul specific AVC hemoragic

Hemoragia intracerebral reprezint un grup heterogen de condiii patologice la care tratamentul neurochirurgical este difereniat n funcie de localizarea hemoragiei (supra sau infratentorial), prezena sau absena anevrismelor sau altor cauze ale hemoragiei cerebrale spontane. De reinut c dup producerea hemoragiei cerebrale aceasta poate atinge dimensiunile maxime n 15-20 minute, uneori singerarea continuand pina la 24 de ore. Dificultile indicaiilor de tratament

SPITALUL JUDEEAN DE URGEN " SF. PANTELIMON" FOCANI SECIA NEUROLOGIE (medical sau chirurgical) i mai ales ale tratamentului chirurgical justific unele internri i tratarea hemoragiei intracerebrale n secii de neurochirurgie unde exist o dotare corespunztoare i specialisti cu experien. Tratamentul paleativ este cel mai adecvat managenent pentru pacienii btrni cu tulburri ale strii de contienta i cu volum mare, probabilitatea de evoluie bun fiind foarte mic.

Recomandri pentru tratamentul specific al hemoragiei cerebrale

Craniotomia trebuie luat n considerare dac apare deteriorarea starii de contien (de la scor GCS 9-12 la mai mic sau egal cu 8 ), dac hemoragia este superficial ( subcortical la sub 1 cm de la suprafa i nu ajunge pan la ganglionii bazali ) , sau dac hemoragia este localizat la nivelul cerebelului i este mai mare de 3 cm, cu tablou neurologic spre agravare sau compresie pe trunchiul cerebral i/sau hidrocefalie care necesit terapie chirurgical evacuatorie ct mai curand posibil.Hematoamele profunde nu au indicaie de craniotomie. Aspiraia stereotactic poate fi luat n considerare, mai ales dac exist efect de mas . Opiunile de tratament pentru MAV includ : monitorizarea, embolizarea excizia chirurgical sau radioterapia intit. Aceste tratamente pot fi combinate . n cazul n care se ia n considerare excizia chirugical , aceasta trebuie efectuat n primele 2 -3 luni de la debut. n cazul n care starea de contien a pacientului este alterat, iar hematomul este mai mare sau egal cu 3cm in diametru, se poate efectua evacuarea n urgenta cu excizia MAV in acelai timp operator.Nu se recomand utilizarea de factor VII activat recombinat (rFVIIa) n afara studiilor clinice de faza III. Hidrocefalia comunicant poate fi tratat prin drenaj extern ventricular sau lombar. Drenajul lombar este contraindicat n toate tipurile de hidrocefalie obstructiv sau dac nu este stabilit etiologia. Tromboliza intraventricular poate fi luat n considerare dac devine necesar un drenaj ventricular extern, dar nu la sugari.

ASPECTE SPECIALE N MANAGEMENTUL HEMORAGIEI CEREBRALE

Hemoragia datorit tratamentului anticoagulant i fibrinoliza
Managementul hemoragiei si reluarea terapiei antitrombotice Datele recente raporteaz c hemoragia cerebral apare cu o frecven de aproximativ 0.3-0.6/ an la pacienii cu tratament anticoagulant si condiii asociate cu: angiopatia amiloid cerebral i leucoaraioz. Creterea INR ntre 2-3 este asociat cu riscul hemoragiei cerebrale n special peste valorile de 3.54.5. Riscul de hemoragie se dubleaz cu 0.5 peste INR=4.5. De asemenea creterea INR este corelat cu expansiunea hematomului i prognosticul. Leucaraioza reprezint un alt factor de risc de hemoragie la bolnavii anticoagulai. n legatur cu reintroducerea anticoagulantelor dup hemoragia datorit anticoagularii, pentru prevenia embolismului cardiogenic la pacienii cu fibrilaie atrial nonvalvular, riscul este de 5%, 12% pe an la cei cu accident vascular cerebral ischemic i 4% la pacienii cu protez mecanic valvular. Este o decizie dificil i trebuie cntrit riscul de prevenie a emboliei cerebrale i recurena hemoragiei cerebrale (nu exist studii). Sunt date puine care sugereaz anticoagularea i administrarea concentratului de protrombin dup hemoragia cerebral la pacienii cu protez valvular sau fibrilaie cronic non valvular ( risc relativ mic de evenimente embolice dup 7-10 zile ), dup care se reincepe anticoagularea.

SPITALUL JUDEEAN DE URGEN " SF. PANTELIMON" FOCANI SECIA NEUROLOGIE La pacienii cu risc sczut de infarct cerebral i risc crescut de angiopatie amiloid (pacient vrstnic, cu hemoragie lobar, cu evidena imagistic de microsngerri), tratamentul antiplachetar poate fi o soluie mai bun in prevenia ischemiei cerebrale dect anticoagularea.

Hemoragia legat de fibrinoliza

Tratamentul trombolitic pentru infarctul cerebral ischemic se poate complica cu hemoragie cerebral la 3-9% dintre pacieni. Debutul hemoragiei dup tromboliza are un pronostic prost pentru c hemoragia se dezvolt rapid, poate fi multifocal iar rata decesului dup 30 zile este mai mare de 60%. Recomandarile de tratament sunt infuzie de trombocite 6-8 unitai si crioprecipitat care conine factor VIII, iar tratamentul chirurgical trebuie iniiat numai dup ce este stabilizat hemoragia cerebral i coagularea. Clasa I Sulfatul de protamin se foloseste in hemoragia cerebral dupa administrare de heparin, doza depinde de timpul de la intreruperea heparinei. Pacientii cu hemoragie cerebral dup tratament cumarinic se trateaza cu vitamina K. Clasa II Complexul concentrat de protombin, complex de factor IX si rFVIIa normalizeaz INR foarte rapid dar are mare risc de tromboembolism. Decizia de rencepere a terapiei antitrombotice dup hemoragia secundar terapiei antitrombotice depinde de riscul de tromboembolism arterial sau venos, riscul recurenei hemoragiei i comorbiditile pacientului. Pentru pacienii cu risc scazut de embolie cerebral (fibrilaia atrial fr alte evenimente ischemice n antecedente) i cu risc crescut de angiopatie amiloid (pacient vrstnic cu hemoragie lobar) sau deficite neurologice severe, terapia antiplachetar este cea mai bun alegere. La pacienii cu risc foarte mare de tromboembolism, terapia anticoagulant poate fi nceput dup 7-10 zile de la debutul hemoragiei. Tratamentul pacienilor cu hemoragie dup terapia trombolitic include administrarea urgent a factorilor de coagulare i trombocitari. Pentru normalizarea INR se foloseste: Plasma proaspata congelata ( FFP ) 20ml/kg,vitamina K. Se efectueaz CT imediat i probe de coagulare: INR, timpul de prombin, D-dimeri, fibrinogen, CBC. Se administrez 4 unitati i vit.K 10 mgIV la 10 min. si jumatate din FFP-10ml/kg. Se pot administra diuretice. Se repet INR si 10 ml/kg la fiecare 20-30 minute pan se normalizeaz INR. Hemoragia datorit heparinei:se oprete heparina, se efectueaza CT, INR, PTT, numaratoare de plachete, CBC, fibrinogen, timp trombin, D-dimeri. Se administrez protamina 25 mg doza initial, PTT> 10 minute si dac este crescut se administreaz 10 mg.si se repet pan PTT se normalizeaz. Recomandri: Pentru pacienii care dezvolt HIP ,SAH ,sau HSD , toata medicaia anticoagulant i antiplachetar trebuie intrerupt n timpul perioadei acute pentru cel puin 1-2 sptmni dup evenimentul hemoragic i efectul anticoagulant trebuie neutralizat imediat cu ageni adecvai ( ex. Vitamina K , plasma proaspt congelat ). Pentru pacienii care necesit anticoagulare la scurt timp dup hemoragia cerebral , heparina nefracionat n pev poate fi mai sigura dect ACO. ACO pot fi rencepute dupa 3-4 sptmni cu control riguros al coagulrii i meninerea INR la limita inferioar a intervalului terapeutic. n circumstane speciale se recomand: nu se reinstituie anticoagularea dup SAH pan ce anevrismul nu este rezolvat definitiv chirurgical; pacienii cu HIP lobar sau microsngerri i suspiciune de angiopatie amiloid au un risc mai mare de resngerare la reinstituirea anticoagularii; pentru pacienii cu infarct transformat hemoragic se poate continua anticoagularea n

SPITALUL JUDEEAN DE URGEN " SF. PANTELIMON" FOCANI SECIA NEUROLOGIE funcie de tabloul clinic specific i indicaia subiacent pentru tratamentul anticoagulant. 1. Oprirea AVK i neutralizarea n urgent a efectului anticoagulant indus de AVK Hematoamele cerebrale sub AVK au particularitatea de a-i crete volumul n timpul primelor 48-60 de ore, ceea ce explic n mare parte gravitatea lor , n raport cu hematoamele spontane . Este motivul pentru care oprirea AVK i neutralizarea efectului anticoagulant sunt recomandate n urgen cu toate c nu a fost demonstrat c INR corectat aduce un beneficiu. Recomandrile actuale apeleaz la administrarea de concentrate de PPSB ce permit o corecie rapida INR i de vitamina K pe cale intravenoas n scopul obinerii unui INR < 1,4. 2. Cnd trebuie reluat anticoagularea ? Pentru PV mecanice , anumii autori preconizeaz o reluare rapid avnd n vedere complicaiile embolice din ziua opririi AVK , alii prefer o reluare diferit pentru a limita riscul de hemoragie cerebral . Niciunul din aceste dou studii nu pot fi validate. n unele studii n care INR n-a fost corectat , s-a produs recidiva hemoragic cerebral n primele zile dup reluarea precoce a heparinei . Invers , in alte studii , o reluare tardiv a anticoagulrii ncepand cu ziua de 10 -14 este asociat de complicaii embolice cerebrale . Pacienii cu PV mecanice mitrale sunt mai expui. Pentru pacienii cu FANV nu dispunem dect de studiul lui T.G. Phan si col. care estimeaz c riscul de a face un AVC ischemic la 30 de zile este mic ( 2 % ) , n cazul relurii tardive a anticoagulrii. Apare deci obligativitatea cunoaterii aprofundate a fiecrui caz , deoarece n momentul actual atitudinea noastr nu poate fi dect empiric, n ncercarea de a identifica factorii de risc tromboembolici i hemoragici ai fiecrui pacient. Pentru RTE ( riscul tromboembolic ), n special crescut n PV mecanice , principalii factori de risc de luat n consideraie sunt : vrsta , starea cardiac subiacent , evaluat dac este posibil prin ecocardiografie transesofagian , antecedentele de AVC ( n special cele aprute n anticoagularea insuficient ). Pentru PV mecanice va trebui inut seama n plus de poziia protezei , mitral sau aortic , de tipul protezei utilizate i de o asociere cu FA . Pentru riscul hemoragic trebuie s se determine parametrii ce ar putea fi predictivi ai riscului agravrii precoce . Printre aceti factori de gravitate , reinem tulburrile de contienta , volumul initial al hematomului i eventuala sa extensie intraventricular , ca si o HTA ru controlat . Din punct de vedere practic , putem schematiza dou tipuri de situaii : 1.Tulburri de contien ( hematom de mari dimensiuni ) , cu extensie intraventricular. Pacienii cu FANV ce beneficiaz de tratamentul anticoagulant au un risc hemoragic important . Un anumit numr de factori sunt martorii unui RTE crescut si n acelai timp constituie factori de risc hemoragic ( vrsta avansat , HTA , antecedente de ischemie cerebral ). Cum este vorba de subiecii adesea de vrsta naintat , riscul de a avea leziuni cerebrale predispozante sngerrii , cum sunt leucoaraioza , microsngerrile sau o angiopatie amiloid revelat cu ocazia unui hematom , este de asemenea mai mare . Este motivul pentru care este propus o reluare mai tardiv a anticoagulrii (14 zile), cu toate c riscul de a face un AVCischemic n luna ce urmeaz opririi AVK pare mic ( 2 % in prima luna ). Pentru pacienii purttori de PV mecanice , riscul de AVC ischemic imediat dup oprirea AVK ar putea fi superior celui n raport cu FANV ( 20 % n prima lun ). Astfel , o reluare precoce a anticoagulrii ar putea fi justificat n prima sptmn dac este vorba de o protez mitral , n plus dac se asociaz cu o suferin de atriu stng i / sau cu o FA i / sau leziuni ischemice recente infraclinice n IRM de difuzie i / sau antecedente de AVC . Pentru pacienii purttori de o PV mecanic aortic , potenial mai puin emboligen dect PV mitral , reluarea anticoagulrii ar putea fi avut n vedere la dou sptmni , n afara de situaia asocierii unei disfuncii de ventricul stng sau leziuni ischemice asimptomatice n IRM de difuzie .

2.Absena tulburrilor de contien ( hematom de talie mic)

In cazul FANV , pentru pacienii cu un tromb n urechiua stng , leziunile ischemice silenioase

SPITALUL JUDEEAN DE URGEN " SF. PANTELIMON" FOCANI SECIA NEUROLOGIE recente la IRM de difuzie , antecedentele de AVC ischemic , o disfuncionalitate a ventriculului stng , ar putea fi propus o reluare precoce ( o sptmna ) . Pentru ali pacienti de vrst naintat , anticoagularea ar putea fi amnat la 2 sptmni. Pentru pacienii cu PV mecanice mitrale sau aortice, anticoagularea precoce poate fi avut n vedere. n toate cazurile , reluarea precoce a anticoagulrii trebuie s se fac o data ce INR a fost corectat ( < 1,4 ) i dup primele 2 sau 3 zile , cnd exist riscul creterii volumului hematomului. Se recomand o supraveghere clinic i imagistic ( bazat pe IRM pe ct posibil ) sistematic i indispensabil pentru a ne asigura c hematomul nu se mrete i nu apar noi leziuni ischemice n IRM de difuzie , ce ar putea modifica strategia terapeutic in curs. Locul chirurgiei poate fi discutat n urgent dup corectia INR pentru evacuarea unui hematom subdural sau drenaj ventricular n cazul inundaiei ventriculare . In cazul PV mecanice , n special mitrale , va fi necesar s reevalum boala cardiac la distan de hemoragia intracranian. Trebuie s ne asigurm n cazul intreruperii anticoagulrii de absena trombozei valvulare prin ecocardiografie transtoracic i transesofagian.

Prevenirea recurenei hemoragiei

Rata mare de mortalitate a hemoragiei cerebrale impune identificarea factorilor de risc, tratarea lor, pentru evitarea recurenei hemoragiei. Factorii de risc nemodificabili ca vrsta 65 ani este factor de risc cu OR -2.8 pentru recurena hemoragiei. Hipertensiunea rmne cel mai important factor de risc, cu OR-3.5 pentru pacienii netratai i 1.4 pentru cei tratai, ceea ce sugereaz c tratamentul hipertensiunii poate prevenii hemoragia cerebral. n studiul PROGRESS cu evenimente cerebrovasculare n antecedente, tratamentul cu perindopril reduce riscul de la 2% la 1% n 3.9 ani. Fumatul la tineri, consumul de alcool i cocaina sunt asociate cu risc crescut de hemoragie i deci trebuie evitate. Recomandri Tratarea hipertensiunii este cel mai important moment n reducerea riscului de hemoragie i probabil recurena ei fumatul, consumul de alcool, cocaina, factori de risc importani pentru hemoragie i se recomand intreruperea lor pentru prevenirea recurenei.

Prevenia secundar n hemoragia cerebral

Recomandri Diagnosticarea i controlul HTA dup hemoragia intracranian este recomandat i este considerat a fi cea mai eficient msur de a scdea morbiditatea , mortalitatea i recurena hemoragiei intracerebrale spontane. Dup o hemoragie intracerebral , TA ar trebui sczut cu diuretic i inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei cu efect de durat mai lung, n funcie de tolerana la tratament. Eficiena altor clase de medicamente antihipertensive nu a fost dovedit prin studii clinice controlate. Desi nu exist dovezi este recomandat ca persoanele cu index al masei corporale crescut s urmeze o diet pentru scderea n greutate , cei cu HTA s reduc aportul alimentar de sare iar fumtorii s renune la fumat (opinia experilor). Nu este recomandat excesul de alcool (opinia experilor). Dup hemoragie intracerebral , tratamentul antiagregant plachetar trebuie individualizat , n funcie de prezena bolii vasculare ischemice , riscul de evenimente ischemice ulterioare pe de o parte i riscul de recuren a hemoragiei intracerebrale pe de alt parte (opinia experilor).

SPITALUL JUDEEAN DE URGEN " SF. PANTELIMON" FOCANI SECIA NEUROLOGIE

PREVENIA PRIMAR
Scopul preveniei primare este de a reduce riscul de AVC la persoanele asimptomatice, gestionand factorii de risc. Sunt aceleai msuri ca i pentru accidentul vascular cerebral de tip ischemic. Durata medie de spitalizare este variabil n funcie de tratamentul conservator sau intervenional i de factorii individuali care determin o evoluie capricioasa. Apariia unor complicaii pulmonare, renale, trofice i infecioase determin prelungiri ale duratei de spitalizare. Criterii de externare: stare de contien bun; deficit neurologic n regresie evident; HTA controlat sub tratament medicamentos; lipsa unor complicaii; bolnavul va fi supravegheat prin dispensarizare neurologic i cardiologic, n primele 3 luni, internare n secii de recuparare n primele 3 luni, urmrirea n teritoriu de medicul de familie.

HEMORAGIA SUBARAHNOIDIAN
Manifestarile clinice si diagnosticul HSA
HSA este o urgen medical care trece deseori nediagnosticat. Un nivel mare de suspiciune este necesar, la pacienii cu cefalee sever. La orice suspiciune de HSA, trebuie efectuat CT cerebral nativ, iar puncia lombar pentru analiza LCR este recomandat cnd rezultatul CT este negativ. Angiografia selectiv prin cateterizare trebuie efectuat la pacienii cu HSA pentru a documenta prezenta, localizarea si morfologia anevrismului. Angiografia RM si CT trebuie luat n considerare cnd angiografia convenional nu poate fi efectuat n timp util.

Evaluarea de urgen i ngrijirea preoperatorie

Stadializarea deficitului neurologic folosind una dintre scalele acceptate poate fi util n triajul i estimarea prognosticului pacienilor. n acest moment nu exist un protocol standardizat pentru evaluarea n UPU a pacienilor cu cefalee sau alte simptome care pot sugera HSA, i probabil este necesar elaborarea unui asemenea protocol.

Msuri medicale pentru prevenirea resngerrii dup HSA

Tensiunea arterial trebuie monitorizat i controlat pentru a scdea riscul de AVC, resngerare legat de hipertensiune i pentru meninerea perfuziei cerebrale. Repausul la pat singur nu este suficient pentru prevenirea resngerrii dup HSA. Poate fi considerat o masur n cadrul unu plan mai complex, mpreun cu msuri mai eficiente. Dei studii mai vechi au demonstrat un efect global negativ al antifibrinoliticelor, dovezi recente sugereaz ca tratamentul precoce pe o perioad limitat cu ageni antifibrinolitici combinat cu tratarea precoce a anevrismului, urmate de oprirea antifibrinoliticului i de profilaxia hipovolemiei i a vasospasmului sunt indicaii rezonabile. dar sunt necesare studii ulterioare. Mai mult, terapia antifibrinolitic de preventie a resngerrii ar trebui luat n considerare n anumite situaii, de exemplu la pacienii cu risc sczut de vasospasm sau/i cu efect benefic de temporizare a operaiei.

SPITALUL JUDEEAN DE URGEN " SF. PANTELIMON" FOCANI SECIA NEUROLOGIE

Profilul spitalului i sistemul de ngrjire

Este recomandabil ndrumarea precoce ctre centrele cu numr mare de cazuri de has internate, ce au echip de neurochirurgi-vasculari i specialiti endovasculari cu experien.

Managementul hidrocefaliei asociate cu HSA

Drenajul temporar sau permanent al LCR este recomandat la pacienii simptomatici cu hidrocefalie cronic post has. Ventriculostomia poate fi benefic la pacienii cu ventriculomegalie i status de contien diminuat post SAH acut.

Managementul crizelor epileptice

Administrarea profilactic a anticonvulsivantelor ar putea fi luat n considerare n perioada imediat posthemoragic. Nu este recomandat folosirea de rutin a anticonvulsivantelor pe termen lung de eviden, ns poate fi luat n considerare la pacienii cu factori de risc cum ar fi crize epileptice prezente anterior, hematom intraparenchimatos, AVC ischemic sau anevrism al arterei cerebrale medii.

Management hiponatremiei
Administrarea unor volume crescute de fluide hipotone i scderea volumului de fluide intravascular trebuie n general evitate n HSA. Monitorizarea statusului volumetric la anumii pacieni cu HSA recent prin combinarea mai multor metode cum sunt presiunea venoas central, presiunea n artera pulmonar, balana fluidelor i greutatea corporal sunt rezonabile, precum i tratamentul scaderii volumului de fluide cu fluide izotone. Administrarea fludrocortizonului acetat i a soluiei saline hipertone este rezonabil pentru corectarea hiponatremiei. n unele cazuri, ar putea fi rezonabil reducerea fluidelor administrate pentru a menine un status euvolemic.

GLOSAR
ACI artera carotid intern ACM artera cerebral medie ADC coeficient de difuzie aparent (apparent diffusion coefficient) ADL activitile vieii curente (activities of daily living) AIT atac ischemic tranzitor AOS apnee obstructiv de somn AR risc absolut (absolute risk) ARM C angiografie RM cu substan de contrast CI interval de ncredere (confidence interval) CT tomografie computerizat (computed tomography) CTA angiografie prin tomografie computerizat (computed tomography angiography) CV cardiovascular DSA angiografie cu substracie digital (digital subtraction angiography) DTC examen Doppler transcranian

SPITALUL JUDEEAN DE URGEN " SF. PANTELIMON" FOCANI SECIA NEUROLOGIE DU departamentul de urgene DWI imagistic de difuzie prin rezonan magnetic (diffusion-weighted imaging) EAC endarterectomie carotidian ECG electrocardiografie EEG electroencefalografie EFNS Federaia European a Societilor de Neurologie (European Federation of Neurological Societies) EP embolie pulmonar ESO Organizaia European de Accident Vascular Cerebral (European Stroke Organization) ETO ecocardiografie transesofagian ETT ecocardiografie transtoracic EUSI Iniiativa European pentru Accidentul Vascular Cerebral (European Stroke Initiative) FA fibrilaie atrial FLAIR fluid attenuated inversion recovery FOP foramen ovale patent GCP bun practic clinic (good clinical practice) GEP gastrostom enteral percutanat HGMM heparin cu greutate molecular mic HIC hemoragie intracerebral HNF heparin nefracionat HR raport de risc (hazard ratio) INR raport internaional normalizat (international normalized ratio) ISRS inhibitor selectiv al recaptrii serotoninei iv intravenos LCR lichid cefalorahidan LDL lipoproteine cu densitate mic (low density lipoprotein) mRS scor Rankin modificat NASCET North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial NG nazogastric NIHSS National Institutes of Health Stroke Scale Ghid ESO de Management al Accidentului Vascular Cerebral Ischemic 2008 NINDS National Institute of Neurological Disorders and Stroke NNH numrul de pacieni de tratat pentru a provoca un efect advers (numbers needed to harm) NNT numrul de pacieni necesari a fi tratai pentru a evita un eveniment (numbers needed to treat) OR odds ratio (raportul cotelor) PIC presiune intracranian PUK pro-urokinaz QTc interval QT corectat pentru frecvena cardiac RR risc relativ rtPA activator tisular al plasminogenului recombinat

SPITALUL JUDEEAN DE URGEN " SF. PANTELIMON" FOCANI SECIA NEUROLOGIE SAC stentarea arterei carotide SCR studiu clinic randomizat SMU servicii medicale de urgen TA tensiune arterial TVP tromboz venoas profund