BAB 1 PENDAHULUAN

Sakit kepala atau yang dalam bahasa medisnya disebut Cephalalgia, adalah suatu kondisi sakit yang terletak di sekitar kepala, terkadang rasa sakit pada leher atau bagian atas leher juga disebut sakit kepala. Sakit kepala merupakan salah satu jenis penyakit yang sering dirasakan orang banyak. Salah satu jenis sakit kepala yang juga banyak dikeluhkan adalah sakit kepala sebelah atau migrain. Kata migrain berasal dari bahasa Yunani yaitu hemicrania (hemi = setengah, cranium = tengkorak kepala). Serangan sakit kepala migrain terasa lebih menyiksa dan terkadang datang tiba-tiba. Penderita migrain akan merasakan nyeri dan berdenyut seperti dipukuli dan ditarik-tarik dan biasanya disertai dengan gangguan saluran cerna seperti mual dan muntah. Penderitanya pun cenderung menjadi lebih sensitif terhadap cahaya, suara dan bau-bauan. Hal itu tentu amat mengganggu dan bisa menghambat segala aktifitas si penderita. Serangan sakit kepala migrain dapat terjadi beberapa kali setahun sampai beberapa kali seminggu, dengan lama serangan biasanya 1-2 jam. Migrain atau sakit kepala sebelah sebenarnya belum diketahui secara pasti penyebabnya. Namun, diperkirakan jenis sakit kepala ini disebabkan karena adanya hiperaktifitas impuls listrik otak yang meningkatkan aliran darah di otak sehingga terjadi pelebaran pembuluh darah otak serta proses inflamasi (luka radang). Sebanyak 3 dari 4 penderita migrain adalah perempuan. Artinya, lebih banyak perempuan yang mengalami migrain daripada pria. Di seluruh dunia, migrain mengenai 25% wanita dan 10% pria. Migrain paling sering mengenai orang dewasa (umur antara 20 sampai 50 tahun),tetapi seiring bertambahnya umur, tingkat keparahan dan keseringan semakin menurun.

Migrain biasanya banyak mengenai remaja. Bahkan, anak-anak pun dapat mengalami migrain, baik dengan atau tanpa aura. Resiko mengalami migrain semakin besar pada orang yang mempunyai riwayat keluarga penderita migrain. Pada wanita migren sangat berhubungan dengan naik-turunnya hormon. Banyak wanita yang terserang migren beberapa hari sebelum menstruasi. Sebagian wanita lainnya justru menderita migren ketika datang bulan. Fakta menunjukkan bahwa migren yang lebih banyak menyerang perempuan dewasa merupakan sakit kepala tipe sekunder. Biasanya migren bersifat kronis, dimana serangannya akan datang berulangkali. Migren biasanya terasa disekitar pelipis (temple), kadang-kadang di dahi, sekeliling mata atau bagian belakang kepala. Yang anda perlukan adalah berbaring ditempat yang tenang dan gelap.

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Defenisi Migren adalah nyeri kepala berulang dengan adanya interval bebas gejala dan sedikitnya memiliki 3 dari gejala berikut: nyeri perut, mual atau muntah, nyeri kepala berdenyut, unilateral, adanya aura (visual, sensori, motorik), gejala berkurang dengan tidur, dan adanya riwayat keluarga yang sama.1 Lama serangan pada anak adalah 2 sampai 4 jam, sedang pada dewasa 4 sampai 72 jam. Beberapa faktor predisposisi migren adalah Riwayat keluarga (genetik) Usia (sering pada pubertas) Menstruasi Terlambat makan Rangsangan berlebihan (sorotan cahaya, bau yang menyengat) Perubahan cuaca Terlalu banyak atau kurang tidur dan stres.

Klasifikasi migren Menurut The International Headache society (IHS-2) 2004, migren dapat dibagi atas migren tanpa aura, dengan aura, childhood periodic syndrome, retinal migraine, probable migraine, migren dengan komplikasi dan kejang yang dicetuskan oleh migren. 1. Migren tanpa aura (common migraine) sering dijumpai pada anak dan remaja (70%). Pada tipe ini nyeri kepala terjadi di daerah frontal bilateral atau unilateral, berdenyut, dengan intensitas sedang atau berat, lama serangan

antara 1 sampai 72 jam, dan frekuensinya 6 sampai 8 kali per bulan. Klinis seperti aura tidak spesifik dan bermanifestasi sebagai rasa lemah, pucat, dan mudah tersinggung. Keadaan ini lebih sering disertai oleh mual dan nyeri perut dibandingkan muntah. Muntah berulang sering merupakan manifestasi pada anak pra-sekolah. 2. Migren dengan aura (classic migraine) merupakan suatu proses bifasik. Pada fase inisial terjadi gelombang eksitasi yang diikuti oleh depresi fungsi kortikal dan terjadi penurunan aliran darah setempat. Pada fase berikutnya terjadi peningkatan aliran darah di arteri karotis interna dan eksterna sehingga menimbulkan nyeri kepala, mual dan muntah. Serangan nyeri kepala berulang sekurang-kurangnya dua kali, bersamaan atau didahului gejala aura homonim yang reversible secara bertahap antara 5 sampai 20 menit dan berlangsung kurang dari 60 menit. Migren klasik lebih jarang ditemukan pada anak dan remaja. Muntah siklik sering dijumpai pada anak usia 4 sampai 8 tahun berupa serangan mual dan muntah secara terus menerus, selama 1 jam sampai 5 hari. Serangan akan mereda sendiri dan diantara serangan pasien dalam keadaan normal. Diagnosis ditegakkan bila tidak dijumpai kelainan gastrointestinal yang berarti dan ada riwayat migren pada keluarga. Migren abdominal timbul berupa serangan nyeri di daerah tengah abdomen secara episodik berulang, selama 1 sampai 72 jam diikuti mual dan muntah dengan masa diantara serangan anak dalam keadaan normal. 2.3. Etiologi Migren Penyebab nyeri kepala migren tidak diketahui. Faktor keturunan, stres, olahraga, makanan tertentu seperti coklat, kopi berperan sebagai faktor predisposisi migren.1,33 Perubahan hormonal, alergi makanan, paparan terhadap cahaya silau dan suara yang bising berpengaruh terhadap migren.

Peningkatan kadar serotonin di sirkulasi dan substansi P serta polipeptida vasodilator berperan langsung mempengaruhi pembuluh darah intrakranial dan ekstrakranial. Faktor genetik yang mempengaruhi migren ditandai dengan adanya suatu pola yang autosomal dominan yaitu suatu faktor intrinsik dari otak. Terdapat dua gen yang berperan dalam autosomal dominan pada migren yaitu FHM1 (kode gen pada lengan pendek kromosom) dan FHM2 (gen pada lengan panjang kromosom). Hormon sangat berpengaruh terhadap patofisiologi migren, terbukti dengan ditemukannya wanita yang lebih banyak menderita migren pada usia pubertas. Rangsang nyeri dari struktur kranial lain, terutama struktur miofasial dapat terintegrasi dengan rangsang nyeri vaskuler dari pembuluh darah kepala. Kedua rangsang nyeri ini berkumpul di inti spinal nervus trigeminus di batang otak, selanjutnya disalurkan ke talamus. Inti batang otak ini mendapat pengaruh fasilitasi dan inhibisi dari supraspinal yang umumnya bergantung pada faktor emosi dan psikososial. Pencetus migren berasal dari beberapa faktor seperti korteks serebri sebagai respon terhadap emosi atau stres, talamus akibat stimulasi aferen yang berlebihan misalnya cahaya yang menyilaukan, suara bising dan makanan. Hipotalamus juga sebagai pencetus akibat perubahan hormonal serta sirkulasi karotis interna dan karotis eksterna sebagai respon terhadap vasodilator. Pencetus yang paling umum pada anak adalah stres, termasuk konflik keluarga, depresi, ansietas, gangguan tidur, masalah di sekolah serta gangguan emosional dan fisik. 2.4 Patofisiologi migren Patofisiologi migren masih belum jelas, namun ada tiga teori yang dapat menjelaskan mekanisme terjadinya migren. Teori pertama adalah teori vaskular yang menyebutkan bahwa pada serangan migren terjadi vasodilatasi

arteri ekstra kranial. Teori kedua adalah teori neurologi yang menyebutkan bahwa migren adalah akibat perubahan neuronal yang terjadi di area otak yang berbeda dan dimediasi perubahan sistem neurotransmisi. Teori ini fokus pada fenomena depolarisasi kortikal yang menyebar yang menyebabkan munculnya aura. Teori ketiga menyebutkan tentang perubahan vaskular akibat disfungsi neuronal sehingga terjadi vasodilatasi meningeal. Berdasarkan gejala klinis migren, terdapat tiga fase terjadinya migren yaitu pencetus, aura dan nyeri kepala. Beberapa penelitian menyebutkan bahwa pencetus melibatkan batang otak sebagai pembangkit migren dan mungkin berhubungan dengan channelopathy familial. Setelah itu, aliran darah otak regional berkurang yang diikuti depresi gelombang penyebaran kortikal. Pada penderita dengan aliran darah otak yang menurun, maka aura akan muncul. Aliran darah otak yang berkurang ini akan diikuti oleh vasodilatasi selama munculnya nyeri kepala, yang mungkin akibat dari perubahan aktivitas neuron yang mensarafi arteri kranial. Penelitian imunohistokimiawi mendapatkan adanya neurotransmiter selain noradrenalin dan asetilkolin yang bersifat vasodilator yaitu 5-HT, vasoactive intestinal peptide (VIP), nitric oxide (NO), substansi P, neurokinin A dan CGRP. Vasodilatasi kranial menyebabkan aliran darah yang meningkat setiap kali jantung berdetak sehingga terjadi pulsasi pada pembuluh darah yang terlibat. Pulsasi tersebut akan dirasakan oleh reseptor regangan pada dinding vaskular dan menyebabkan peningkatan sensorik saraf perivaskular (trigeminus) sehingga terjadi nyeri kepala dan gejala lain. Rangsangan trigeminal ini akan mengeluarkan neuropeptida sehingga vasodilatasi dan aktivitas saraf perivaskular bertambah.

Hipereksitasi korteks serebri Cortical spreading depression

Nukleus batang otak

Aktivasi sistem trigeminovaskul Sterile neurogenic inflammation Sensitisasi sentral dan perifer

Serangan migren

Gambar 2.1. Patofisiologi migren. 2.5 Gejala klinik migren Gejala klinik yang sering dijumpai pada migren berupa nyeri kepala berulang, biasanya unilateral dengan interval bebas gejala dengan disertai minimal tiga keluhan seperti nyeri perut, mual atau muntah, nyeri kepala berdenyut, berhubungan dengan aura (visual, sensorik ataupun motorik), membaik dengan tidur, dan adanya riwayat keluarga migren. Pada migren tanpa aura, selain keluhan diatas, dapat juga dijumpai keluhan pucat, fotofobia, fonofobia, osmofobia, dan parestesia. Sedang pada migren dengan aura, sebelum terjadinya nyeri kepala, biasanya didahului dengan aura. Aura visual muncul dengan gejala pandangan kabur, skotoma, fotopsia, fortification spectra, dan distorsi ireguler terhadap objek. Pada beberapa orang, terkadang disertai vertigo dan lightheadedness. Aura sensorik

muncul berupa parestesia perioral dan kebas atau mati rasa pada tangan dan kaki. Migren dengan atau tanpa aura mempunyai patofisiologi yang sama, tergantung intensitas iskemik pada serebral yang akan menimbulkan ada atau tidak adanya aura. 2.6. Diagnosis Diagnostis migren pada anak ditegakkan berdasarkan kriteria The International Headache Society (IHS).13,28,29,43 Diagnosis klinik IHS menjadi standar baku emas migren, sebab lebih mudah dan mempunyai akurasi yang baik. Diagnosis migren menurut IHS: 1. Migren tanpa aura: A. Sekurang-kurangnya terjadi 5 serangan yang memenuhi kriteria B-D B. Serangan nyeri kepala berlangsung 1 sampai 72 jam C. Nyeri kepala mempunyai sedikitnya dua diantara karakteristik berikut: 1. Lokasi unilateral, mungkin bilateral, frontotemporal (tanpa oksipital) 2. Kualitas berdenyut 3. Intensitas nyeri sedang atau berat 4. Keadaan bertambah berat oleh aktifitas fisik atau penderita menghindari aktifitas fisik rutin (seperti berjalan atau naik tangga) D. Selama nyeri kepala disertai salah satu dibawah ini : 1. Mual dan atau muntah 2. Fotofobia dan fonofobia E. Tidak berkaitan dengan kelainan yang lain 2. Migren dengan aura: A. Sekurang-kurangnya terjadi 2 serangan yang memenuhi kriteria B B. Adanya aura yang terdiri paling sedikit satu dari dibawah ini:

1. Gangguan visual yang reversibel termasuk: positif atau negatif (seperti cahaya yang berkedip-kedip, bintik-bintik atau garis-garis) 2. Gangguan sensoris yang reversibel termasuk positif (seperti diuji dengan peniti dan jarum) atau negatif (hilang rasa/kebas) 3. Gangguan bicara disfasia yang reversibel sempurna C. Paling sedikit dua dari dibawah ini: 1. Gejala visual homonim atau gejala sensoris unilateral 2. Paling tidak timbul satu macam aura secara gradual 5 menit atau aura yang lainnya 5 menit 3. Tiap gejala berlangsung 5 menit dan 60 menit D. Tidak berkaitan dengan kelainan lain 2.7. Terapi Preventif Terapi preventif migren merupakan pemberian terapi secara terus menerus, dalam keadaan tanpa nyeri kepala, untuk mengurangi frekuensi dan intensitas nyeri kepala migren.45 Menurut The American Academy of Neurology, pemberian terapi preventif pada anak dan remaja bertujuan untuk : 1. Menurunkan frekuensi, keparahan, durasi dan ketidakmampuan akibat sakit kepala 2. Menurunkan ketergantungan terhadap obat-obatan yang kurang atau tidak efektif 3. Meningkatkan kualitas hidup 4. Mencegah penggunaan obat pada masa akut dengan dosis yang terus meningkat 5. Edukasi pasien untuk dapat menangani penyakitnya sendiri 6. Mengurangi distress dan gejala psikologis akibat nyeri kepala Terapi preventif diindikasikan pada beberapa keadaan berikut:

1. Terdapat 2 kali atau lebih serangan per bulan yang menyebabkan disabilitas selama 3 hari atau lebih dalam 1 bulan 2. Kontraindikasi atau gagal dengan terapi akut migren 3. Penggunaan terapi akut (abortif) lebih dari 2 kali dalam 1 minggu 4. Mengalami migren yang tidak lazim seperti hemiplegic migraine, migren dengan aura yang memanjang dan migrainous infarction. Beberapa hal yang juga dipertimbangkan adalah efek samping dari penggunaan terapi akut, penerimaan pasien terhadap obat dan biaya. Terapi preventif migren yang adekuat secara umum tampak perbaikan dalam 1 hingga 2 bulan. Pemberian terapi preventif diupayakan dengan obat yang memiliki level efektivitas tertinggi, efek samping yang terendah, dan dimulai dengan dosis rendah kemudian dititrasi secara perlahan. Lamanya pengobatan bervariasi antara 1 sampai 6 bulan. Setelah terapi berhasil selama 6 hingga 12 bulan, penghentian terapi preventif dapat dipertimbangkan. Beberapa grup utama obat-obatan yang berperan sebagai terapi preventif serangan nyeri kepala migren antara lain: 1. Obat-obat kardiovaskular seperti -Adrenergic Blocker, Calcium Channel Blocker 2. Obat-obat antidepresi seperti Tricyclic Antidepressants (TCA), Selective Serotonin/Norepinephrine Reuptake Inhibitors (SSRI) 3. Obat anti epilepsi seperti topiramat, asam valproate 4. Antagonis serotonin seperti siproheptadin 5. Non Steroid Anti Inflammation Drugs (NSAID) dan lainnya seperti riboflavin, mineral Umumnya mekanisme kerja dari obat yang digunakan sebagai terapi preventif adalah dengan menghambat eksitasi korteks seperti kerja obat anti epilepsi dan calcium channel blocker, dan dengan memperbaiki dismodulasi

nociceptive, yaitu sistem adrenergik dan serotonergik, seperti yang dilakukan oleh TCA, SSRI dan -adrenergic blocker. Golongan -adrenergic blocker bekerja dengan menghambat agregasi platelet sehingga terjadi penurunan produksi prostaglandin dan katekolamin. Obat ini dapat melewati sawar darah otak, sehingga dapat mempengaruhi sistem serotonin dengan penghambatan sistem noradrenergik, absorpsi baik melalui sistem gastrointestinal, dan dimetabolisme di hati. Pada pasien migren yang dicetuskan oleh stres, obat ini bermanfaat, dengan efek samping mudah lelah, mual, muntah, depresi, mimpi buruk, hipoglikemia, bradikardi dan hipotensi. Obat golongan calcium channel blocker bekerja dengan cara menghambat masuknya kalsium ke dalam sel sehingga menghambat pembentukan impuls (automaticity) dan conduction velocity. Kalsium intraseluler juga berperan meregulasi beberapa hormon, enzim, dan neurotransmiter. Pelepasan serotonin sendiri dipengaruhi oleh kalsium, sehingga pemberian calcium channel blocker dapat menghambat pelepasan serotonin, sehingga dapat menjadi preventif serangan migren. Obat golongan anti epilepsi antara lain topiramat dan asam valproat. Asam valproat bekerja dengan menghambat ekstravasasi plasma, substansi P, menghambat lecutan serotonergik di dorsal raphe nuclei dan bekerja pada kanal kalsium dan sodium. Efek sampingnya adalah dizziness, drowsiness, peningkatan nafsu makan, rambut rontok, gemetar, gangguan pencernaan. Topiramat bekerja dengan memperkuat aktivitas -amino butyric acid (GABA), tetapi kemungkinan mekanisme yang lain adalah dengan memblok aktivitas kanal sodium, menurunkan aktifitas karbonik anhidrase dan glutamat. Efek samping antara lain parestesia, fatique, mual dan anoreksia. Obat golongan NSAID bekerja dengan menghambat sintesis prostaglandin, leukotrien, dan mencegah inflamasi neurogenik dari sistem trigeminovaskular. Naproxen diabsorpsi baik setelah pemberian secara oral

maupun rektal, dengan waktu paruh 12-15 jam. Obat ini bermanfaat pada penderita migren yang mengalami artritis atau nyeri muskuloskletal. Efek samping berupa mual, muntah, gastritis dan perdarahan lambung, karena itu disarankan penggunaan obat ini tidak lebih dari 2 hingga 3 bulan.

BAB 3 KESIMPULAN Migren adalah nyeri kepala berulang dengan adanya interval bebas gejala dan sedikitnya memiliki 3 dari gejala berikut: nyeri perut, mual atau muntah, nyeri kepala berdenyut, unilateral, adanya aura (visual, sensori, motorik), gejala berkurang dengan tidur, dan adanya riwayat keluarga yang sama.1 Lama serangan pada anak adalah 2 sampai 4 jam, sedang pada dewasa 4 sampai 72 jam. Beberapa faktor predisposisi migren adalah Riwayat keluarga (genetik) Usia (sering pada pubertas) Menstruasi Terlambat makan Rangsangan berlebihan (sorotan cahaya, bau yang menyengat) Perubahan cuaca Terlalu banyak atau kurang tidur dan stres.

Klasifikasi Migren 1. Migren tanpa aura (common migraine) sering dijumpai pada anak dan remaja (70%). Pada tipe ini nyeri kepala terjadi di daerah frontal bilateral atau unilateral, berdenyut, dengan intensitas sedang atau berat, lama serangan antara 1 sampai 72 jam, dan frekuensinya 6 sampai 8 kali per bulan. Klinis seperti aura tidak spesifik dan bermanifestasi sebagai rasa lemah, pucat, dan mudah tersinggung. 2. Migren dengan aura (classic migraine) merupakan suatu proses bifasik. Pada fase inisial terjadi gelombang eksitasi yang diikuti oleh depresi fungsi

kortikal dan terjadi penurunan aliran darah setempat. Pada fase berikutnya terjadi peningkatan aliran darah di arteri karotis interna dan eksterna sehingga menimbulkan nyeri kepala, mual dan muntah. Serangan nyeri kepala berulang sekurang-kurangnya dua kali, bersamaan atau didahului gejala aura homonim yang reversible secara bertahap antara 5 sampai 20 menit dan berlangsung kurang dari 60 menit. Pengobatan Migrain Pada tahap awal, anda dapat menggunakan antinyeri yang dapat dibeli bebas tanpa resep,seperti parasetamol, atau obat anti-inflamasi nonsteroid (NSAID) seperti aspirin, ibuprofen,atau natrium naproxen, untuk mengurangi gejala migrain. Dokter biasanya menganjurkan untuk lebih dahulu menggunakan NSAID untuk melihat apakah obat ini mampu mengurangi nyeri sebelum memberikan obat anti migrain golongan lain yang harus dibeli dengan resep,yang mempunyai banyak efek samping. Anda juga dapat mencoba mengurangi frekuensi timbulnya migrain dengan mengenali dan menghindari pencetus yang dapat menyebabkan migrain. Jika migrain yang diderita ringan sampai sedang, hanya perlu antinyeri yang dijual bebas untuk menghilangkan gejala. Jika migrain sedang sampai berat, perlu antimigrain yang dibeli dengan resep. Jika anda sering mengalami serangan migrain, dokter mungkin menyarankan untuk meminum obat pencegah migrain. Beberapa obat pencegah migrain dapat menimbulkan efek samping ringan sampai berat pada beberapa penderita. Penderita yang mempunyai gangguan jantung atau tekanan darah tinggi yang tidak terkontrol sebaiknya tidak mengkonsumsi obat ini. Pasien yang berumur lebih dari 65 tahun, obat pencegah migrain tidak dianjurkan. Walaupun obat-obatan biasanya merupakan pengobatan utama migrain, terapi pelengkap biasanya dapat membantu mengurangi gejala dan frekuensi serangan migrain.

DAFTAR PUSTAKA 1. Kapita selekta kedokteran / editor, Mansjoer Arief,Suprohaita, Wardhani Wahyu Ika,dkk, Ed 3. Jilid 2. Jakarta : media Aesculapius, 2000. 2. http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/23436/4/Chapter%20II.pdf 3. http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/3457/1/neurologi-hasan.pdf