MODUL PROSES KEPERAWATAN DAN PEMERIKSAAN FISIK PADA LANSIA Oleh: Ns. Tantut Susanto, M.Kep., Sp.Kep.

Kom

Ibu Sari (82 tahun) seorang penghuni PSTW X merupakan klien yang mendapatkan penanganan atau recovering dari fraktur collum femur dextra tertutup karena terjatuh sewaktu di kamar mandi. Kondisi klien saat ini bahwa klien menyatakan kesulitan dalam menggunakan crutch atau walker untuk berjalan, khususnya ketika mau ke kamar mandi. Klien tidak bahagia karena klien merasa tidak dapat lagi beraktivitas seperti biasanya dan klien menyatakan orang-orang memandangnya aneh dan metertawakannya saat berjalan di koridor PSTW seperti robot tua katanya. Ibu Sari dirawat dipanti X selama 2 tahun. Keadaan Ibu Sari saat ini adalah dapat melakukan kemandirian semua aktivitas hidup, kecuali mandi, berpakaian, kamar kecil dan satu tambahan. Hasil pengukuran SPMQE didapatkan skor adalah 7. Hasil pengukuran MMSE didapatkan nilai 21. Pengukuran tingkat depresi Back menunjukkan nilai 15. Hasil pengukuran APGAR lansia didapatkan nilai 7.

A. Tujuan Pembelajaran Setelah mempelajari modul ini saudara diharapkan mampu: 1. Melakukan pengkajian keperawatan pasien lansia 2. Melakukan pemeriksaan fisik pada lansia 3. Menganalisis data hasil pengkajian keperawatan pasien lansia 4. Mengidentifikasi diagnosis keperawatan pasien lansia 5. Memprioritaskan masalah keperawatan pasien lansia 6. Melakukan tindakan keperawatan dalam berbagai pendekatan tindakan

keperawatan pasien lansia 7. Melakukan evaluasi asuhan keperawatan pasien lansia

Proses Keperawatan Gerontik @tantut_document

Page 1

B. Pengkajian 1. DATA BIOGRAFI Nama Umur Jenis kelamin Suku Tempat & tanggal lahir Pendidikan terakhir Agama Status perkawinan Pekerjaan lalu Pekerjaan sekarang Alamat Hobby : Ibu Sari : 82 tahun : Perempuan ::::: Janda ::::-

Orang yg mudah dihubungi :PSTW X Alamat & telepon :-

2. Riwayat Kesehatan a. Penyakit yang pernah diderita (kapan, sebab kambuh) : b. Status kesehatan setahun lalu : Klien mengalami fraktur collum femur dextra tertutup c. Status kesehatan 5 tahun lalu : -

3. Status Kesehatan a. Keluhan/masalah kesehatan saat ini : Klien kesulitan dalam menggunakan crutch atau walker untuk berjalan, khususnya ketika ke kamar mandi, orang-orang memandangnya aneh dan metertawakannya saat berjalan, dan Ibu Sari tidak dapat beraktifitas seperti biasanya.

Proses Keperawatan Gerontik @tantut_document

Page 2

b. Pengetahuan tentang penyakit yang diderita dan cara perawatannya : Ibu Sari mengalami keterbatasan pengetahuan terkait dengan peyakit yang dideritanya. 4. Riwayat Keluarga Genogram :

Tn. K

Ny. W

Tn. U

Tn. A

Ny. L

Tn. S 84 tahun

Ny. S 82 tahun fraktur collum femur dextra

5. Kebiasaan Sehari-hari a. Istirahat tidur : Akibat fraktur timbul rasa nyeri, keterbatasan gerak, sehingga hal ini dapat mengganggu pola dan kebutuhan tidur klien. Selain itu juga, pengkajian dilaksanakan pada lamanya tidur, suasana lingkungan, kebiasaan tidur, dan kesulitan tidur serta penggunaan obat tidur (Doengos. Marilynn E, 2002). b. Nutrisi (makan dan minum) : Pada klien fraktur harus mengkonsumsi nutrisi melebihi kebutuhan sehariharinya seperti kalsium, zat besi, protein, vit. C dan lainnya untuk membantu proses penyembuhan tulang. Evaluasi terhadap pola nutrisi klien bisa membantu menentukan penyebab masalah muskuloskeletal dan mengantisipasi komplikasi dari nutrisi yang tidak adekuat terutama kalsium atau protein dan terpapar sinar matahari yang kurang merupakan faktor predisposisi masalah muskuloskeletal terutama pada lansia. Selain itu juga obesitas juga menghambat degenerasi dan mobilitas klien.

Proses Keperawatan Gerontik @tantut_document

Page 3

c. Kebersihan diri : Perlu dikaji frekuensi, konsistensi, warna serta bau feces pada pola eliminasi alvi. Sedangkan pada pola eliminasi uri dikaji frekuensi, kepekatannya, warna, bau, dan jumlah. Pada kedua pola ini juga dikaji ada kesulitan atau tidak 6. Kebiasaan sehari-hari Kegiatan: Kegiatan Ibu Sari di panti mengalami hambatan karena mengalami kesulitan dalam berjalan, hal ini di sebabkan oleh fraktur collum femur dextra tertutup. Sehingga bentuk kegiatan klien menjadi berkurang dan kebutuhan klien perlu banyak dibantu oleh orang lain. 7. Psikososial Klien akan kehilangan peran dalam keluarga dan dalam masyarakat. Klien tidak bahagia karena klien merasa tidak dapat lagi beraktivitas seperti biasanya dan klien menyatakan orang-orang memandangnya aneh dan menertawakannya saat berjalan di koridor PSTW seperti robot tua katanya 8. Spiritual Klien akan mengalami gangguan kebutuhan spiritual sesuai dengan keyakinannya baik dalam jumlah ataupun dalam beribadah yang diakibatkan karena rasa nyeri dan ketidakmampuannya. 9. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum Tingkat kesadaran GCS Tanda-tanda vital : baik : compos mentis : 14 : TD=

a. Kepala: tidak terdapat gangguan,

normo cephalik, simetris, tidak ada

penonjolan, tidak ada nyeri kepala b. Mata-Telinga-Hidung :

a) Penglihatan: Tidak ada gangguan seperti konjungtiva tidak anemis (karena tidak terjadi perdarahan) b) Pendengaran: Tes bisik atau weber masih dalam keadaan normal. Tidak ada lesi atau nyeri tekan. c) Hidung, pembau: Tidak ada deformitas, tak ada pernafasan cuping hidung
Proses Keperawatan Gerontik @tantut_document Page 4

d)

Leher: Tidak ada gangguan yaitu simetris, tidak ada penonjolan, menelan ada.

reflek

e) Dada dan punggung a) Paru-paru :

1. Inspeksi: Pernafasan meningkat, reguler atau tidaknya tergantung pada riwayat penyakit klien yang berhubungan dengan paru. 2. Palpasi : Pergerakan sama atau simetris, fermitus raba sama 3. Auskultasi: Suara nafas normal, tak ada wheezing, atau suara tambahan lainnya seperti stridor dan ronchi. 4. Perkusi: Suara ketok sonor, tak ada erdup atau suara tambahan lainnya. b) Jantung, Abdomen dan pinggang :

1. Inspeksi: Tidak tampak iktus jantung 2. Palpasi: Nadi meningkat, iktus tidak teraba 3. Auskultasi: Suara S1 dan S2 tunggal, tak ada mur-mur. f) Sistem Pencernaan Abdomen: 1. Inspeksi: Bentuk datar, simetris, tidak ada hernia 2. Palpasi: Tugor baik, tidak ada defands muskuler, hepar tidak teraba. 3. Perkusi: Suara thympani, ada pantulan gelombang cairan. 4. Auskultasi: Peristaltik usus normal 20 kali/menit g) Sistem Genetaurinariue Tak ada hernia, tak ada pembesaran lymphe, tak ada kesulitan BAB. h) Ektremitas atas dan bawah Gangguan ekstremitas bawah, kaki tetap terasa sakit dan Ibu S mengalami kesulitan dalam menggunakan kruk. 10. Pengkajian secara umum a. Short Porteble Mental Status Questionaire ( SPMSQ ) = 7 (kesalahan penurunan intelektual moderat) b. Mini - Mental State Exam ( MMSE ) = 21 (gangguan kognitif ringan) c. Inventaris Depresi Beck d. APGAR Keluarga = 15 (deperesi ringan) = 7 (normal)

Proses Keperawatan Gerontik @tantut_document

Page 5

11. Data Penunjang a. Laboratorim : Kalsium Serum dan Fosfor Serum meningkat pada tahap

penyembuhan tulang. Alkalin Fosfat meningkat pada kerusakan tulang dan menunjukkan kegiatan osteoblastik dalam membentuk tulang. Enzim otot seperti Kreatinin Kinase, Laktat Dehidrogenase (LDH-5), Aspartat Amino Transferase (AST), Aldolase yang meningkat pada tahap penyembuhan tulang. b. Radiologi c. EKG d. USG :::-

e. CT- Scan : Alkalin Fosfat meningkat pada kerusakan tulang dan menunjukkan kegiatan osteoblastik dalam membentuk tulang. f. Obat - obatan : -

C. Analisis Data
NO DATA (SIGN/SYMPTOM) INTERPRETASI (ETIOLOGI) MASALAH (PROBLEM)

1.

Klien menyatakan kesulitan dalam menggunakan crutch atau walker untuk berjalan, khususnya ketika mau ke kamar mandi. Klien mengatakan bahwa dia tidak bahagia karena klien merasa tidak dapat lagi beraktivitas seperti biasanya dan klien menyatakan orang-orang memandangnya aneh dan metertawakannya saat berjalan di koridor PSTW seperti robot tua Klien mengatakan bahwa dia dapat melakukan kemandirian semua aktivitas hidup, kecuali mandi, berpakaian, kamar kecil dan satu tambahan

Kerusakan rangka neuromuskuler

Gangguan Mobilitas Fisik

2.

Perubahan penampilan sekunder akibat kehilanagan fungsi tubuh

Harga diri rendah situasional

3.

Kelemahan otot sekunder akibat fraktur collum femur dextra

Defisit perawatan diri

Proses Keperawatan Gerontik @tantut_document

Page 6

D. Diagnosis Keperawatan a. Aktual 1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan rangka

neuromuskuler. 2. Harga diri rendah situasional berhubungan dengan perubahan penampilan sekunder akibat kehilangan fungsi tubuh 3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan otot sekunder akibat fraktur collum femur dextra b. Risiko: c. Sejahtera: d. Sindroma: -

E. Prioritas Masalah Keperawatan Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan rangka neuromuskuler F. Perencanaan Keperawatan No Diagnosis 1. Hambatan mobilitas fisik berhubunga n dengan kerusakan rangka neuromusk uler Tujuan umum Tujuan khusus Setelah 1. Klien dapat dilakukan memperagak asuhan an keperawatan penggunaan diharapkan alat bantu klien dapat dengan meningkat benar. kemampuan 2. Klien dalam menujukan berjalan/mobil mobilitas itas yang aman Rencana Rasional 1. Kaji cara berjalan 1. Mengetahui klien sejauh mana kemampuan klien dalam mobilisasi.

2. Pastikan alat bantu 2. Alat bantu yang digunakan yang benar aman dan cocok. akan mempermuda h klien dalam mobilisasi serta dapat dapat mengurangi bahaya. 3. Ajarkan klien 3. Penggunaan bagaimana cara alat bantu menggunakan alat dengan benar bantu dengan dapat benar. mengurangi resiko terjatuh.
Page 7

Proses Keperawatan Gerontik @tantut_document

4. Berikan informasi 4. Klien akan tentang kondisi lebih berhatiyang dapat hati dalam membahayakan berjalan klien seperti lantai apabila dia basah, jalan tidak tahu keadaan rata. yang dpat mebahayakan dirinya. 5. Lanjutkan 5. Secara mobilisasi tanpa bertahap alat bantu secara meningkatkan bertahap apabila kekuatan otot klien sudah serta mampu. memberikan rasa mandiri pada klien agar tidak tergantung pada alat bantu. 2 Harga diri rendah situasional berhubunga n dengan perubahan penampilan sekunder akibat kehilangan fungsi tubuh Setelah 1. Klien dapat 1. Bina hubungan dilakukan mengidentifi saling percaya. asuhan kasi aspekkeperawatan aspek positif diharapkan yang klien dapat dimiliki. mengekspresi 2. Klien dapat 2. Bantu individu akn menganalisi dalam pandangan s perilaku mengidentifikasi positifdan sendri dan dan memulai lagi konsekuensi mengekpresikan tingkatan nya. persaannya. fungsi 3. Bersama klien sebelumnya. identifikasi perilaku yang dilakukan klien dan konsekuensi dari perilaku tersebut. 4. Identifikasi dan perkuat hal-hal positif yang dimiliki klien. 1. Menjalin hubungan yang harmonis antara klien dengan perawat. 2. Mengetahui apa yang sedang dirasakan klien. 3. Memberikan pertimbangan tentang perilaku yang dilakukan klien. 4. Hal positif dari klien dapat meningkatkan harga diri kien.

Proses Keperawatan Gerontik @tantut_document

Page 8

5. Komunikasikan bahwa individu dapat mengatasi perubahan yang ada

5. Meberikan dorongan kepada klien agar klien dapat berdaptasi dengan kondisi sekarang. 1. Mengetahui sejauh mana kemampuan klien dalam melakukan pemenuhan ADL. 2. Secara bertahap mengurangi ketergantunga n klien dalam pemenuhan ADL. 3. Meberikan rasa nyaman pada klien. 4. Mencegah klien agar tidak mengalami cedera.

Defisit perawatan diri berhubunga n dengan kelemahan otot sekunder akibat fraktur collum femur dextra

Setelah 1. Tingkat 1. Kaji kemampuan dilakukan kemandirian klien untuk asuhan klien dalam berpatisipasi keperawatan pemenuhan dalam setiap diharapkan ADL aktivitas klien dapat meningkat. perawatan. berpartisipasi secara aktif 2. Klien dapat 2. Tingkatkan dalam mendemonst partisipasi klien pemenuhan rasikan secara bertahap. ADL kebersihan optimal setelah bantuan dalam 3. Berikan privasi perawatan pada klien saat diberikan perawatan dilakukan. 4. Minimalisir halhal yang dapat mencederai klien selama perawatan

G. Tindakan Keperawatan 1. Intervensi keperawatan 2. Terapi alternative/komplementer: terapi akupuntur 3. Terapi modalitas Bentuk terapi modalitas yang dapat diterapkan pada Ibu Sari yaitu: 1) Konseling Perawat dapat memfasilitasi pemberian konseling pada Ibu sari apabila Ibu Sari meminta diadakannya konseling pada perawat.

Proses Keperawatan Gerontik @tantut_document

Page 9

2) Terapi Lingkungan Terapi lingkungan merupakan bentuk terapi dalam melakukan penataan lingkungan agar terjadi perubahan perilaku pada klien dari perilaku maladaptif menjadi perilaku adaptif. Dalam kasus yang dialami Ibu Sari diketahui bahwa Ibu Sari mengalami fraktur collum femur dextra tertutup yang di sebabkan karena terjatuh di kamar mandi. Peran perawat dalam hal ini yaitu meningkatkan penggunaan lingkungan panti menjadi lebih nyaman dan aman. 3) Terapi Perilaku Dalam teori terapi perilaku, dikatakan bahwa perilaku timbul akibat dari proses pembelajaran. Salah satu jenis teknik dasar yang digunakan dalam terapi ini yaitu pengendalian diri. Dalam kasus keluarga Ibu Sari mengalami gangguan dalam beraktifitas dan berinteraksi dengan lingkungan sekitar. Peran perawat dalam mengatasi dan mencegah terjadinya perilaku maladaptif yaitu dengan mengajarkan teknik pengendalian diri. Perawat dapat memberikan latihan pada anggota panti untuk lebih bisa menerima keadaan dari Ibu Sari. Apabila hal ini berhasil, maka anggota panti sudah memiliki kemampuan untuk mengendalikan perilaku negatif lainnya termasuk pertengkaran. Selain itu, penggunaan teknik pengendalian diri ini akan menurunkan tingkat distress pada Ibu Sari terkait dengan masalah yang dialaminya.

H. Catatan Keperawatan No 1. Tanggal 7 November 2011 (pukul 08.00) Diangnosis ke 1 Pelaksanaan Telah diajarkan kepada ibu Sari mengenai bagaimana cara menggunakan alat bantu dengan benar. Evaluasi Tanda tangan

S: Ibu Sari mengeluh kesulitan berjalan dan menggunakan alat bantu walker atau crutch. O: Kaki kanan ibu Sari yang sakit tampak kaku. A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan dengan latihan ROM I: Lakukan ROM pada kaki kanan ibu Sari yang sakit E: kaki ibu Sari yang sakit masih tampak kaku R: kaji ulang (Nama &Paraf)
Page 10

Proses Keperawatan Gerontik @tantut_document

Daftar Pustaka: 1. Allender, J.A. & Spardley, B.W. (2001). Community Health Nursing: Promoting and Protecting the Publics Health. Philadelpia: Lippincott Williams & Wilkins. 2. Anderson, E., & Mc Farlane, J. (2004). Community As Partner:Theory and Practice in Nursing, 4th edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 3. Ali Djumhana (1997) Penyakit Pada Lansia, Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam FK UNPAD-RSUP Dr. Hasan Sadikin, Bandung. 4. Annete G.Luecknotte (1996). Gerontologic Nursing. St.Louis : Mosby Book, Inc. 5. Chenitz,W.C,Stone,JT, and Salisbury, S.A. (1991). Clinical Gerontological Nursing: A Guide to Advanced Practice. Philadelphia : W.B. Saunders Company. 6. Clark, M.J.(2003). Community Health Nursing Caring for Populations, 4th Edition. New Jersey : Pearson Education, Inc. 7. Edelman, C.L., & Mandle, C.L. (1994). Health Promotion Through the Lifespan. Philadelphia : Mosby. 8. Ervin, N.F. (2002). Advanced Community Health Nursing Practice PopulationFocused Care. New Jersey: Pearson Education, Inc. 9. Edmund H. Duthie (2001) Practice of Geriatrics, WB. Saunders Company, Philadelphia. 10. Freeman, R., & Heirinch J. (1981). Community Nursing Practice. Philadelphia : W.B. Saunders 11. Friedman, M.M., Bowden, V.R., & Jones, E.G. (2003). Family Nursing: Research Theory & Practice. New Jersey: Prentice Hall. 12. Giovella, E.C. and Beril C.W. (1993). Nursing Care of Aging Client : promoting health adaption. Norwak : Appletion Century Croft. 13. Hidayat A. (2002) Andropause dan Menopause: Antara Keprihatinan, Tantangan dan harapan, PERMI, Malang. 14. Higgs, Z.R., & Gutafson, D.D. (1985). Community as Client : Assessment and Diagnosis. Philadelphia : F.A. Davis Co. 15. Hitchcock,JE., Scubert, PE., & Thomas, SA (1999). Community Health Nursing : Caring in action. USA : Delmar Publisher 16. Indrawati Hadi (2001) Peran Puskesmas dalam Pembinaan Usia Lanjut, Dinas Kesehatan Propinsi DKI Jakarta
Proses Keperawatan Gerontik @tantut_document Page 11

17. Karen K. Esbager (1989) Theories of Aging, CV. Mosby Company, Philadelphia. 18. Lueckenotte, MS, RN, CS, Annette G, (1996), Gerontologic Nursing, Mosby, St. Louis, Missouri 19. Lucille,D.G. (1991). C.V.Mosby Company. 20. Leininger, M.M., McFarland, M.R. (2002). Transcultural Nursing: Concepts, Theories, Research, and Practice 3rd edition. The McGrwaw-Hill Companies. 21. Matteson, M.A and Mc. Connel, E.S. (1998). Gerontological Nursing : Concept and Practice. Philadelphia : W.B. Saunders Company. 22. Mooney, Ruth A. and Green Way, M.N. (1993). Gerontologic. Washington : Delmar Publisher. 23. McEwen, M. (1998). Community-Based Nursing : An Introduction, 1st The Aging Person a Holistic Perspective. St. Louis:The

Edition.Pennsylvania : W.B. Saunders Company 24. Mc.Murray, A. (2003). Community Health and Wellness : a Sociological approach. Toronto : Mosby 25. Nugroho Abikusna (2002) Health Promotional Needs of Older Person in South Jakarta, Depts. Community Medicine and Medical Nutrition, Trisakti Uiversity, Jakarta. 26. Nies, M.A., and McEwan, M. (2001). Community health nursing: promoting the health of population. (3rd Ed.), Philadelphia: Davis Company. 27. Pender, N.J., Carolyn, L.M., Mary, A.P. (2002). Health Promotion in Nursing Practice. 4rd edition. Stamford: Appleton & Lange. 28. Roach, S. (2001). Introductory Gerontological Nursing. Philadelphia : Lippincott. 29. Stanhope, M. dan Lancaster, J. (1996). Community Health Nursing : Promoting Health Of Agregates, Families And Individuals, 4 th ed. St.Louis : Mosby, Inc 30. Soejono.H.C.H (2001) Gejala dan Tanda Penyakit pada Lanjut Usia, Subbag, Geriatri Penyakit dalam, FKUI-RSUPN Ciptomangunkusumo, Jakarta. 31. Sugana (1997) Lanjut Usia dalam Kependudukan Indonesia, Perhimpunan Gerontologi Indonesia Cabang Bandung, Bandung 32. Sahar Juniati, (2001) Keperawatan gerontik, Koordinator Keperawatan Komunitas, Fakultas Ilmu Keperawatan UI, Jakarta. 33. Utami Munandar (2002) Kemandirian Pada Usia Lanjut, Makalah Seminar 34. WHO, (1995), Quality Health Care for the Elderly, Manila Philippines, page:
Proses Keperawatan Gerontik @tantut_document Page 12