Hal

: Permohonan Surat Izin Praktek Bidan (SIPB) Kepada yth, Kepala Dinas Kesehatan DiPangkalan Kerinci

Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama lengkap Alamat : Etty Indah Setyowati AMKeb : Desa Mayang Sari, Kecamatan Pangkalan Lesung

Tempat/tanggal lahir : Ponorogo, 30 November 1981 Jenis Kelamin Tahun Lulus : Perempuan : 2004

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat izin praktek bidan (SIPB) sebagai bahan pertimbangan terlampir : A. Permohonan ditujukan kepada Kabupaten diatas materai Rp.6000 B. Photo Copy ijazah yang dilegalisir C. Photo Copy SIB legalisir dan dilihatkan yang asli D. Photo Copy KTP E. Rekomendasi organisasi profesi setempat F. Denah ruang praktek dan lokasi G. Surat keterangan berbadan sehat H. Pas Photo warna ukuran (2 lembar) I. Surat keterangan bersedia membantu program puskesmas dan membuat laporan bulanan J. Daftar perlengkapan medis sesuai pemenkes No. 900b/menkes/SK/VII/2002 K. Surat pernyataan dokter pengawas di atas materai dan SIP dokter L. Rekomendasi dari puskesmas. Demikianlah atas perhatian bapak/ibu saya ucapkan terimakasih Pangkalan Lesung, 14 Februari 2011 Yang memohon

Etty Indah S, AMKEb