Ministrio da Sade

MANUAL INTEGRADO DE PREVENO E CONTROLE DE DOENAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS

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Coordenao Rejane Maria de Souza Alves

Equipe de elaborao Afonso Infurna Jnior Albino J. Belotto Carmem de Barros Correia Dhalia Clia Martins da Silva Cleusa Regina Pinheiro Brilhante Demcrito de Barros Miranda Filho Everaldo Resende Silva Greice Madeleine Ikeda do Carmo Joo Baptista Lima Filho Katia Tomaz Fernandes Lcia Helena Berto Mrcia Frana Gonalves Villa Maria Angelina da Silva Zuque Maria de Lourdes Martins Valadares Maria Lennilza de Albuquerque Maria Lucia Prest Martelli Maria Lucilia Nandi Benatto Miguel Angel Genovese Neusa Maria Sosti Perini Natal Jata de Camargo Rejane Maria de Souza Alves Equipe de reviso Adelaide da Silva Nascimento Afonso Infurna Jnior Carmem de Barros Correia Dhalia Cicera Borges Machado Greice Madeleine Ikeda do Carmo Maria Angelina da Silva Zuque Nara Melo Neusa Maria Sosti Perini Rejane Maria de Souza Alves Equipe de diagramao Greice Madeleine Ikeda do Carmo Maria Gomes de Almeida Rebeca Bezerra Bonfim Agradecimento Aos profissionais que participaram das oficinas de trabalho, realizadas nas Unidades Federadas do Cear, Santa Catarina e Distrito Federal.
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Sumrio
Introduo 1 - Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica das Doenas Transmitidas por Alimentos 1 - Objetivos ............................................................................................................................05 2 - Coordenao competncias ...........................................................................................06 3 - Coordenao atribuies 3.1 - Atribuies do Grupo Consultivo Nacional do Sistema VE-DTA................................06 3.2 - Atribuies dos nveis Estadual e Distrito Federal ....................................................07 3.3 - Atribuies do nvel Municipal .....................................................................................08 4 - reas participantes - atribuies e competncias 4.1 - Vigilncia Epidemiolgica ...........................................................................................09 4.2 - Vigilncia Sanitria .....................................................................................................10 4.3 - Laboratrio .................................................................................................................11 4.4 - Assistncia Sade ..................................................................................................12 4.5 - Educao em Sade .................................................................................................12 4.6 - Vigilncia Ambiental/Saneamento ..............................................................................13 4.7 - Defesa/Inspeo e vigilncia Zoo e Fitossanitria .....................................................13 5 Operacionalizao do sistema VE DTA 5.1 - Notificao...................................................................................................................14 5.2 - Investigao Epidemiolgica ......................................................................................14 5.3 - Fluxo de informao ...................................................................................................15 6 - Aspectos Gerais das DTA 6.1 - Aspectos epidemiolgicos .........................................................................................17 6.2 - Aspectos clnicos e etiolgicos ..................................................................................17 7 - Diagnstico 7.1 - Diagnstico clnico e epidemiolgico .........................................................................21 7.2 - Diagnstico laboratorial ..............................................................................................23 8 - Tratamento 8.1 - Atendimento a Criana ...............................................................................................29 8.2 - Atendimento ao adulto ................................................................................................33 8.3 - Esquemas Teraputicos ............................................................................................48 9 - Educao em sade ..........................................................................................................51 10 -Vigilncia Epidemiolgica das DTA 10.1 - Investigao de Surto................................................................................................55 10.1.1 - Conhecimento da ocorrncia ................................................................................55 10.1.2 - Planejamento ........................................................................................................56 10.1.3 - Atividades de campo .............................................................................................57 10.1.4 - Coleta de Amostras Clnicas ................................................................................58 10.1.5 - Inspeo Sanitria .................................................................................................60 10.1.6 - Coleta de Amostras bromatolgicas e toxicolgicas ...........................................63 10.1.7 - Anlise preliminar ..................................................................................................67 10.1.8 - Medidas de preveno e controle imediatas ........................................................67 10.1.9 - Processamento e anlises dos dados .................................................................67 10.1.10 - Fatores Determinantes .......................................................................................71 10.1.11 - Medidas de preveno e controle posteriores ....................................................71 10.1.12 - Acompanhamento do surto .................................................................................72 10.1.13 - Concluses, Recomendaes e Relatrio final .................................................72 10.1.14 - Divulgao ...........................................................................................................72 11 - Consideraes finais .......................................................................................................72 Formulrios .............................................................................................................................74 Glossrio .................................................................................................................................90 Anexos .....................................................................................................................................94

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INTRODUO A ocorrncia de Doenas Transmitidas por Alimentos DTA vem aumentando de modo significativo em nvel mundial. Vrios so os fatores que contribuem para a emergncia dessas doenas, dentre os quais destacam-se: o crescente aumento das populaes, a existncia de grupos populacionais vulnerveis ou mais expostos, o processo de urbanizao desordenado e a necessidade de produo de alimentos em grande escala. Contribui ainda, o deficiente controle dos rgos pblicos e privados, no tocante qualidade dos alimentos ofertados s populaes. Acrescentam-se outros determinantes para o aumento na incidncia das DTA, tais como a maior exposio das populaes a alimentos destinados ao pronto consumo coletivo fast-foods, o consumo de alimentos em vias pblicas, a utilizao de novas modalidades de produo, o aumento no uso de aditivos e a mudanas de hbitos alimentares, sem deixar de considerar as mudanas ambientais, a globalizao e as facilidades atuais de deslocamento da populao, inclusive no nvel internacional. A multiplicidade de agentes causais e as suas associaes a alguns dos fatores citados resultam em um nmero significativo de possibilidades para a ocorrncia das DTA, infeces ou intoxicaes que podem se apresentar de formas crnica ou aguda, com caractersticas de surto ou de casos isolados, com distribuio localizada ou disseminada e com formas clnicas diversas. Vrios pases da Amrica Latina esto implantando ou implementando sistemas nacionais de vigilncia epidemiolgica das DTA, face aos limitados estudos que se tem dos agentes etiolgicos, a forma como esses contaminam os alimentos e as quantidades necessrias a serem ingeridas na alimentao para que possa se tornar um risco. Estas medidas vm sendo estimuladas por recomendaes e acordos internacionais, onde se destacam os subscritos pelo Brasil na VII Reunio Interamericana de Sade Ambiental de Nvel Ministerial (RIMSA) e na XXXV Reunio do Conselho Diretor da Organizao PanAmericana da Sade - OPAS. Apesar da comprovada relao de vrias doenas com a ingesto de alimentos contaminados, do elevado nmero de internaes hospitalares e persistncia de altos ndices de mortalidade infantil por diarria, em algumas regies do pas pouco se conhece da real magnitude do problema, devido precariedade das informaes disponveis, fazendo-se necessria estruturao de um Sistema de Vigilncia Epidemiolgica das Doenas Transmitidas por Alimentos VE-DTA, capaz, inclusive, de detectar a introduo de novos patgenos, como Escherichia coli O157:H7 e Salmonella typhimurium DT104. Diante da complexidade do problema, da fragmentao e desarticulao das aes entre as vrias reas envolvidas, este Manual pretende apresentar o Sistema VEDTA, que tem como marco metodolgico a integrao intrainstitucional e interinstitucional nos trs nveis de governo. Este documento tambm visa normatizar as aes e instrumentos utilizados na investigao de surtos de doenas transmitidas por alimentos, orientar quanto ao fluxo de informao do Sistema VE-DTA e dar suporte tcnico para o desenvolvimento das atividades, proporcionando o trabalho integrado.

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SISTEMA NACIONAL DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA DAS DOENAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS O Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica das Doenas Transmitidas por Alimentos - VE-DTA ser institudo e constitudo de acordo com as reas de competncia e nveis governamentais pelos rgos que desenvolvem atividades de: Vigilncia Epidemiolgica; Vigilncia Sanitria; Vigilncia Ambiental; Defesa e Inspeo Sanitria Animal; Defesa e Inspeo Sanitria Vegetal; Laboratrios de Sade Pblica; Laboratrios de Defesa Sanitria Animal; Laboratrio de Defesa Sanitria Vegetal; Educao em Sade; Assistncia Sade; Saneamento.

1 - OBJETIVOS 1.1 - Objetivo geral Reduzir a incidncia das DTA no Brasil a partir do conhecimento do problema e de sua magnitude, subsidiar as medidas de preveno e controle, contribuindo para melhoria da qualidade de vida da populao.

1.2 - Objetivos especficos Conhecer o comportamento das DTA na populao; detectar, intervir, prevenir e controlar surtos de DTA; identificar os locais, alimentos e os agentes etiolgicos mais envolvidos em surtos de DTA; detectar mudanas no comportamento das DTA; identificar tecnologias ou prticas de produo e prestao de servios de maior risco de DTA; identificar e disponibilizar subsdios s atividades e condutas relacionadas assistncia mdica das DTA; identificar e disponibilizar subsdios cientficos, com vista definio de medidas de preveno e controle de DTA;

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desenvolver atividades de educao continuada para profissionais de sade, produtores de alimentos e prestadores de servios de alimentao e consumidores.

2 COORDENAO - COMPETNCIAS 2.1 - Nvel federal Caber a Secretaria de Vigilncia em Sade SVS, do Ministrio da Sade, a coordenao nacional do Sistema VE-DTA. 2.2 - Nvel estadual e Distrito Federal Caber s Secretarias de Estado da Sade e do Distrito Federal a coordenao do Sistema VE-DTA no mbito de suas competncias. 2.3 - Nvel municipal Caber s Secretarias Municipais de Sade ou aos rgos municipais que respondam por essas obrigaes, a coordenao do Sistema VE-DTA no mbito de suas competncias. 3 COORDENAO - ATRIBUIES 3.1 - Nvel federal a) Coordenar, assessorar, supervisionar e avaliar, em nvel nacional, a execuo do conjunto de aes intersetoriais integrantes do Sistema VE-DTA no territrio nacional; b) estabelecer normas sobre a organizao, procedimentos e funcionamento do Sistema VE-DTA, principalmente no que concerne s atividades de investigao epidemiolgica, bem como ao Sistema de Informao; c) receber, consolidar, analisar, atualizar, divulgar e publicar sistematicamente as informaes decorrentes das aes da investigao epidemiolgica dos surtos de DTA por Unidade Federada; d) dispor de Sistema de Informao que permita a rpida interveno, nos diversos nveis, quando da ocorrncia de surto que envolva alimento de circulao local, intermunicipal, interestadual e internacional, bem como disponibilize s demais reas tcnicas participantes do Sistema VE-DTA, informaes referentes aos relatrios conclusivos dos surtos; e) acompanhar e/ou coordenar os processos de capacitao e atualizao de recursos humanos em VE-DTA; f) proceder a distribuio nacional do Manual Integrado de Vigilncia Epidemiolgica das Doenas Transmitidas por Alimentos, revisado periodicamente; g) coordenar o Grupo Consultivo Nacional do Sistema VE-DTA a ser integrado por membros indicados pelas seguintes instituies:
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Ministrio da Sade o Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de Vigilncia Epidemiolgica o Secretaria de Assistncia Sade Departamento de Assistncia e Servios de Sade o Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Diretoria de Alimentos e Toxicologia Gerncia Geral de Alimentos Gerncia Geral de Toxicologia o Fundao Nacional de Sade Departamento de Saneamento Ministrio da Agricultura, Pecuria e Abastecimento o Secretaria de Defesa Agropecuria Departamento de Defesa Animal Departamento de Inspeo de Produtos de Origem Animal Departamento de Defesa e Inspeo Vegetal

h) coordenar reunies tcnicas sistemticas com o Grupo Consultivo Nacional visando acompanhamento e os ajustes necessrios ao Sistema VE-DTA; i) manter atualizada a relao de servios que compem o Sistema VE-DTA em operao em cada Unidade Federada; j) criar mecanismos de disponibilizao de documentao tcnica atualizada aos integrantes do Sistema VE-DTA; l) divulgar sistematicamente o desenvolvimento e os principais resultados das avaliaes peridicas do Sistema VE-DTA para a sociedade brasileira; m) integrar o Sistema Nacional de Informao de Vigilncia Epidemiolgica das DTA ao Sistema de Vigilncia Epidemiolgica das Doenas Transmitidas por Alimentos nas Amricas coordenado pela Organizao Pan-Americana de Sade OPAS/OMS; n) consolidar, analisar e enviar OPAS as informaes sobre surtos de DTA ou notificao negativa, seguindo o fluxo oficial. Na ocorrncia de surtos de grande magnitude, transcendncia ou gravidade realizar notificao imediata. 3.1.1 - Atribuies do grupo consultivo nacional do sistema VE-DTA a) Coordenar e acompanhar a implantao e execuo do Sistema VE-DTA; b) promover a integrao de aes entre as reas tcnicas das instituies participantes do Sistema e outros rgos do governo federal, assim como a integrao entre a Unio, os Estados e os Municpios, necessrias consecuo dos objetivos do Sistema VE-DTA;

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c) garantir a implantao do Sistema VE-DTA, em observncia aos princpios e as diretrizes do Sistema nico de Sade; d) articular as aes das instituies participantes do Sistema VE-DTA com a sociedade civil organizada, para garantir o alcance das metas e a manuteno dos resultados por meio de atividades educativas junto populao para os problemas sanitrios; e) viabilizar a execuo de projetos de pesquisa com o propsito de subsidiar o desenvolvimento tcnico - cientfico do Sistema VE-DTA. 3.2 - Nveis estadual e Distrito Federal a) Atuar em conformidade com as normas estabelecidas pelo rgo federal e dispor complementarmente sobre as aes subjacentes do Sistema; b) coordenar, assessorar, supervisionar, avaliar e apoiar a execuo do conjunto de aes intersetoriais integrantes do Sistema VE-DTA na rea de sua competncia; c) enviar as informaes sobre surtos de DTA ou notificao negativa mensalmente, seguindo o fluxo oficial existente para todos os agravos. Na ocorrncia de surtos de grande magnitude, transcendncia ou gravidade, realizar notificao imediata para o nvel hierrquico superior; d) alocar recursos necessrios manuteno e desenvolvimento do Sistema VEDTA sob sua responsabilidade; e) dispor de Sistema de Informao que permita a rpida interveno, quando da ocorrncia de surto que envolva alimento de circulao estadual e no Distrito Federal; f) consolidar, analisar e informar sistematicamente, seguindo o fluxo oficial ao gestor nacional do Sistema VE-DTA, as informaes decorrentes das atividades de investigao epidemiolgica de surtos de DTA; g) capacitar recursos humanos no mbito de sua competncia; h) criar mecanismos de disponibilizao de documentao tcnica atualizada; i) coordenar o Grupo Consultivo Estadual do Sistema VE-DTA a ser integrado por membros indicados pelas seguintes instituies: Secretaria de Estado da Sade: -rea de Vigilncia Epidemiolgica -rea de Vigilncia Sanitria - rea de Vigilncia Ambiental - rea de Saneamento -rea de Educao em Sade -rea de Assistncia a Sade
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rea de Laboratrio de Sade Pblica

Secretaria de Estado da Agricultura e/ou rgos executores -reas de Defesa Sanitria Animal e Inspeo de Produtos de Origem Animal -rea de Defesa e Inspeo Vegetal - reas de Laboratrios Animal e Vegetal Delegacia Federal de Agricultura 3.3 - Nvel municipal a) Coordenar, assessorar, supervisionar, avaliar e apoiar a execuo do conjunto de aes intersetoriais integrantes do Sistema VE-DTA na rea de sua competncia; b) atuar em conformidade com as normas estabelecidas pelos rgos federal e estadual do Sistema VE-DTA e dispor complementarmente sobre as aes subjacentes do Sistema VE-DTA; c) receber notificaes e buscar informaes sobre surtos de DTA; d) acionar a equipe multisetorial de investigao epidemiolgica de surtos de DTA; e) gerenciar, supervisionar e apoiar a execuo das atividades de investigao epidemiolgica de surtos de DTA; f) enviar ao rgo estadual, mensalmente, as informaes sobre surtos de DTA ou notificao negativa, seguindo o fluxo oficial existente para todos os agravos. Na ocorrncia de surtos de grande magnitude, transcendncia ou gravidade, realizar notificao imediata para o nvel hierrquico superior; g) consolidar, analisar e informar sistematicamente, segundo o fluxo oficial, ao gestor estadual as informaes decorrentes das atividades de investigao epidemiolgica de surtos de DTA; h) estabelecer as vinculaes necessrias com os demais agentes notificantes informando-os dos resultados decorrentes de suas notificaes; i) capacitar recursos humanos no mbito de sua competncia; j) criar mecanismos de disponibilizao de documentao tcnica atualizada; l) coordenar o Grupo Consultivo Municipal do Sistema VE-DTA a ser integrado por membros indicados pelas seguintes instituies: Secretaria Municipal da Sade - rea de Vigilncia Epidemiolgica - rea de Vigilncia Sanitria - rea de Vigilncia Ambiental
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rea de Saneamento rea de Educao em Sade rea de Assistncia Sade rea de Laboratrio de Sade Pblica

Secretaria Municipal da Agricultura e/ou rgos executores - reas de Defesa Sanitria Animal e Inspeo de Produtos de Origem Animal - rea de Defesa e Inspeo Vegetal - reas de Laboratrios Animal e Vegetal 4 - REAS PARTICIPANTES DO SISTEMA VE-DTA 4.1 - Vigilncia epidemiolgica a) Coordenar o Sistema VE-DTA no seu nvel hierrquico; b) acionar as reas envolvidas na investigao epidemiolgica a partir da notificao da suspeita de surto de DTA; c) notificar os surtos de acordo com o fluxograma do Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica; d) coordenar as aes de planejamento com as reas integrantes da equipe de investigao epidemiolgica, com vista ao estabelecimento de estratgias e definio das medidas de controle frente ao surto de DTA; e) promover aes necessrias ao controle e preveno dos surtos no seu nvel de competncia; f) gerenciar, supervisionar e executar epidemiolgica de surtos de DTA; as atividades de investigao

g) participar da atividade de campo, integrante da investigao epidemiolgica, nos locais envolvidos com o surto de DTA; h) coletar, acondicionar e transportar, em conformidade com as normas tcnicas, as amostras biolgicas envolvidas com o surto; i) realizar coleta, consolidao e anlise dos dados referentes as DTA; j) repassar ao nvel hierrquico superior, mensalmente, as informaes decorrentes das atividades de investigao epidemiolgica de surto de DTA; l) realizar retro-alimentao do Sistema VE-DTA; m) adotar mecanismos de difuso da informao; n) sensibilizar os servios e a comunidade para a notificao de surtos de DTA; o) capacitar recursos humanos no mbito de sua competncia;
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p) criar mecanismos de disponibilizao de documentao tcnica atualizada; q) realizar ou apoiar o desenvolvimento de pesquisas tcnico-cientficas especficas. 4.2 - Vigilncia sanitria a) Notificar o surto de DTA rea de vigilncia epidemiolgica, quando do conhecimento e/ou acesso informao; b) participar das aes de planejamento com a equipe de investigao epidemiolgica, para o estabelecimento de estratgias e definio das medidas de controle frente ao surto de DTA; c) participar da atividade de campo, realizando a inspeo sanitria do(s) local(is) envolvido(s) com o surto de DTA para a identificao de pontos crticos na cadeia alimentar do alimento suspeito e adoo de medidas de interveno e controle. d) acionar as reas de vigilncia ambiental, saneamento e vigilncias zoo e fitossanitria (defesa e inspeo), quando necessrio, de acordo com a natureza do surto, respeitando as reas de competncias; e) coletar, acondicionar e transportar, em conformidade com as normas tcnicas, as amostras do ambiente e dos alimentos suspeitos envolvidos no surto e encaminhar ao laboratrio de sade pblica; f) aplicar, no mbito de sua competncia, as sanes legais cabveis aos responsveis pela ocorrncia do surto; g) informar s reas integrantes da investigao epidemiolgica, as aes desenvolvidas e as medidas sanitrias adotadas; h) participar das discusses e concluses da investigao epidemiolgica para elaborao do relatrio final; i) sensibilizar os setores envolvidos com a produo, distribuio e prestao de servios de alimentos para a adoo de medidas preventivas e de controle das DTA; j) capacitar recursos humanos no mbito de sua competncia; l) realizar trabalho educativo continuado e sistemtico junto aos manipuladores de alimentos para a adoo de boas prticas; m) realizar ou apoiar o desenvolvimento de pesquisas tcnico-cientficas especficas; n) criar mecanismos de disponibilizao de documentao tcnica atualizada. 4.3 - Laboratrio
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a) Notificar o surto de DTA rea de vigilncia epidemiolgica, quando do conhecimento e/ou acesso informao; b) participar das aes de planejamento da equipe de investigao epidemiolgica para o estabelecimento de estratgias e definio das medidas de controle frente ao surto de DTA; c) orientar/proceder a coleta, o acondicionamento e o transporte das amostras para o laboratrio de Sade Pblica; d) participar da atividade de campo se possvel e/ou necessrio; e) analisar as amostras clnicas, bromatolgicas e de ambientes; f) manter disponveis insumos para a coleta de amostras destinadas s anlises microbiolgicas, resduos de pesticidas, metais pesados e outros; g) elaborar laudos e orientar a interpretao dos resultados das anlises efetuadas; h) participar das discusses e concluses da investigao epidemiolgica para elaborao do relatrio final; i) capacitar recursos humanos no mbito de sua competncia; j) realizar ou apoiar o desenvolvimento de pesquisas cientficas especficas. 4.4 - Assistncia sade a) Notificar o surto de DTA rea de vigilncia epidemiolgica quando do conhecimento e/ou acesso informao; b) participar das aes de planejamento da equipe de investigao epidemiolgica para o estabelecimento de estratgias e definio das medidas de controle frente ao surto de DTA; c) formular hiptese diagnstica do agente etiolgico com base na histria clnica; d) solicitar exames complementares de acordo com hiptese diagnstica e orientao tcnica; e) instituir tratamento de acordo com hiptese diagnstica e orientao tcnica; f) orientar os pacientes quanto s medidas de preveno e controle de DTA; g) coletar e transportar em conformidade com as normas tcnicas as amostras biolgicas dos pacientes envolvidos com o surto; h) desencadear medidas de preveno e controle de comunicantes quando indicado;
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i) participar das discusses e concluses da investigao epidemiolgica para elaborao do relatrio final; j) capacitar e/ou apoiar a capacitao de recursos humanos; l) realizar ou apoiar o desenvolvimento de pesquisas tcnico-cientficas especficas. 4.5 - Educao em sade a) Notificar o surto de DTA rea de vigilncia epidemiolgica quando do conhecimento e/ou acesso informao; b) participar das aes de planejamento da equipe de investigao epidemiolgica para o estabelecimento de estratgias e definio das medidas de controle frente ao surto de DTA; c) adotar metodologias participativas que subsidiem a prtica educativa da populao; d) contribuir na elaborao de material instrucional para treinamentos de recursos humanos; e) articular com a rea de comunicao para a utilizao de recursos da mdia na difuso de informao; f) orientar, acompanhar, monitorar e avaliar as aes educativas desenvolvidas com os manipuladores, comerciantes e consumidores de alimentos e nos estabelecimentos produtores; g) orientar a produo de vdeos, cartilhas e vinhetas para rdio e outros meios de comunicao de acordo com a clientela; h) desenvolver prticas educativas, objetivando a promoo da sade, no tocante qualidade e proteo dos alimentos; i) participar das discusses e concluses da investigao epidemiolgica para elaborao do relatrio final; j) contribuir na estruturao de banco de dados de bibliografia e materiais relativos s prticas educativas na preveno de DTA; l) promover em parceria com instituies de ensino e pesquisa, estudos tcnicocientficos das DTA, no tocante a hbitos culturais da populao; m) apoiar a capacitao de recursos humanos. 4.6 - Vigilncia ambiental / saneamento

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a) Notificar o surto de DTA rea de vigilncia epidemiolgica quando do conhecimento e/ou acesso informao; b) participar das aes de planejamento da equipe de investigao epidemiolgica para estabelecer e definir estratgias de controle frente ao surto de DTA; c) participar da atividade de campo para detectar e identificar os fatores ambientais de risco determinantes de surtos de DTA e instituir medidas de preveno e controle; d) informar a equipe de investigao epidemiolgica sobre as aes desenvolvidas e as medidas sanitrias adotadas; e) coletar, acondicionar e transportar amostras ambientais da rea suspeita de envolvimento com o surto; f) participar das discusses e concluses da investigao epidemiolgica do surto para elaborao do relatrio final; g) capacitar e/ou apoiar a capacitao de recursos humanos; h) realizar ou apoiar o desenvolvimento de pesquisas cientficas especficas. 4.7 - Defesa, inspeo e vigilncias zoo e fitossanitria a) Notificar o surto de DTA rea de vigilncia epidemiolgica quando do conhecimento e/ou acesso informao; b) participar das aes de planejamento da equipe de investigao epidemiolgica para o estabelecimento de estratgia e definio de medidas de controle quando se tratar de surto de DTA, cuja natureza esteja relacionada competncia da rea de Inspeo, Defesa e Vigilncias Zoo e Fitossanitria; c) participar da atividade de campo quando a natureza do surto for de competncia da rea de Inspeo, Defesa e Vigilncias Zoo e Fitossanitria. Realizar a inspeo sanitria do(s) local(is) envolvido(s) com o surto de DTA e identificar os pontos crticos na cadeia alimentar do alimento suspeito para adoo de medidas interveno e controle; d) coletar, acondicionar e transportar, em conformidade com normas tcnicas, amostras de alimentos e do ambiente suspeito de envolvimento com o surto; e) aplicar no mbito de sua competncia, as sanes legais cabveis aos responsveis pela ocorrncia do surto; f) informar a equipe de investigao epidemiolgica sobre as aes desenvolvidas e as medidas sanitrias adotadas;

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g) participar das concluses da investigao epidemiolgica do surto, quando for o caso, para elaborao do relatrio final; h) capacitar e/ou apoiar na capacitao de recursos humanos; i) realizar ou apoiar o desenvolvimento de pesquisas tcnico-cientficas especficas. 5 - OPERACIONALIZAO DO SISTEMA VE-DTA A autoridade sanitria, respeitando os nveis hierrquicos do Sistema nico de Sade, no tocante ocorrncia de surtos de DTA, dever exigir e executar investigaes, inquritos e levantamentos epidemiolgicos junto a indivduos e a grupos populacionais especficos, sempre que julgar oportuno, visando a proteo da sade pblica. As pessoas fsica e jurdica, pblicas ou privadas, envolvidas no surto de DTA ficam sujeitas s medidas de interveno, preveno e controle, determinadas pela autoridade sanitria. 5.1 - Notificao A ocorrncia de surtos de notificao compulsria e normatizada por portarias especficas, sendo dever de todo cidado comunicar autoridade sanitria a ocorrncia de surto de DTA. A notificao obrigatria para mdicos e outros profissionais de sade no exerccio da profisso, bem como aos responsveis por organizaes e estabelecimentos pblicos e particulares de sade. A interveno e a indicao de medidas sanitrias para a preveno e controle de surto de DTA devem se apoiar em legislao especfica do Ministrio da Sade, da Agncia Nacional da Vigilncia Sanitria e do Ministrio da Agricultura, Pecuria e Abastecimento, que podem ser complementadas com os cdigos sanitrios de nveis estadual e municipal, no que concerne vigilncia sanitria do ambiente, produo de bens e prestao de servios de interesse da sade pblica, bem como das vigilncias zoo e fitossanitria. As medidas sanitrias indicadas para controle de um surto de DTA devem ser submetidas ao acompanhamento pela autoridade competente e responsvel pela lavratura de termo legal prprio. 5.2 - Investigao epidemiolgica A investigao epidemiolgica de surtos de DTA deve ser exercida em todo territrio nacional pelo conjunto de servios que compem o Sistema VE-DTA. A ao de investigao epidemiolgica de surto de DTA de responsabilidade do rgo municipal de sade. O municpio que no dispuser de condies para promover a investigao epidemiolgica de surto de DTA dever comunicar o fato Secretaria de Estado da Sade que o apoiar para a consecuo da ao de investigao. Os objetivos da investigao epidemiolgica so: coletar informaes bsicas necessrias ao controle do surto de DTA;
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diagnosticar a doena e identificar os agentes etiolgicos relacionados ao surto; identificar os fatores de risco associados ao surto; propor medidas de interveno, preveno e controle pertinentes; analisar a distribuio das DTA na populao sob risco; divulgar os resultados da investigao epidemiolgica s reas envolvidas e comunidade.

Integram a equipe de atividade de campo os profissionais das reas de vigilncia epidemiolgica e sanitria. Os profissionais das reas de laboratrio, assistncia sade e educao em sade iro compor a equipe sempre que possvel e/ou necessrio. Em funo da natureza do surto podero ser convocadas as reas de vigilncia ambiental, saneamento, inspeo e defesa e vigilncias zoo e fitossanitria. Imediatamente aps a notificao desencadeia-se atividade de campo do surto de DTA, com o deslocamento de uma equipe ao(s) local(is) envolvido(s) para obter informaes epidemiolgicas, identificar fatores de risco, provvel agente etiolgico, propor medidas de interveno, preveno e controle. 5.3 - Fluxo de informao O fluxo e os instrumentos utilizados para a notificao de surtos de DTA devero atender ao disposto nas normas da Secretaria de Vigilncia em Sade - SVS e ser alimentado por relatrios, informes e boletins que registram: surtos notificados e investigados, locais de ocorrncia, nmero de pessoas acometidas por seco e faixa etria, nmero de pessoas hospitalizadas, nmero de bitos, principais manifestaes clnicas, agentes etiolgicos e alimentos envolvidos.

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Fluxo de Informaes
Nvel Servios de sade, comunidade, outros Atividades Comunicado da ocorrncia (telefone, comunicao pessoal, e-mail, outros) Registro de notificao de caso/surto de DTA Usar FORMULRIO 1 Notificar imediatamente os nveis hierrquicos superiores Usar FORMULRIO 1 Realizar investigao epidemiolgica Usar FORMULRIOS 2 e 3 (s vezes) Consolidar os dados, construir grficos, analisar em conjunto com a equipe de investigao Usar FORMULRIOS 4, 7 e 8 Preparar relatrio de investigao de surto de DTA Divulgar o relatrio entre as reas Usar FORMULRIO 5 Analisar e encaminhar FORMULRIO 5 Informes/boletins regionais/estaduais Analisar e consolidar mensalmente os relatrios Encaminhar FORMULRIO 5 Informes/boletins estaduais

Secretarias Municipais de Sade

Diretorias Regionais

Secretarias Estaduais de Sade

Coordenao de Vigilncia Epidemiolgica das Doenas de Trasmisso Hdrica e Alimentar (COVEH)

Consolidar, analisar e divulgar os relatrios nacionais Informes/boletins nacionais

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 OPAS Consolidar e analisar os relatrios internacionais Informes/boletins internacionais

6 - ASPECTOS GERAIS DAS DOENAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS 6.1 - Aspectos epidemiolgicos O perfil epidemiolgico das doenas transmitidas por alimentos no Brasil ainda pouco conhecido. Somente alguns estados e/ou municpios dispem de estatsticas e dados sobre os agentes etiolgicos mais comuns, alimentos mais freqentemente implicados, populao de maior risco e fatores contribuintes. Distribuio geogrfica - universal. A incidncia varia de acordo com diversos aspectos: educao, condies scio-econmicas, saneamento, fatores ambientais, culturais e outros. Morbidade, mortalidade e letalidade - presumem-se alta morbidade, entretanto como poucas DTA esto includas no Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica, no se conhece sua magnitude. Pela informao disponvel, a mortalidade e a letalidade so baixas, dependendo das condies do paciente, do agente etiolgico envolvido e do acesso aos servios de sade. Ressalta-se sua importncia no grupo etrio de menores de 5 anos, em decorrncia da elevada mortalidade por diarria nesse grupo, como tambm nos imunodeprimidos e idosos. Modo de transmisso - pela ingesto de alimentos e/ou gua contaminados. Modo de contaminao - a contaminao pode ocorrer em toda a cadeia alimentar, desde a produo primria at o consumo (plantio, manuseio, transporte, cozimento, acondicionamento, etc). Destacam-se como os maiores responsveis por surtos os alimentos de origem animal e os preparados para consumo coletivo. Perodo de incubao - varia conforme o agente etiolgico, podendo ser de fraes de hora a meses. Suscetibilidade e resistncia - a suscetibilidade geral. Certos grupos como crianas, idosos, imunodeprimidos (indivduos com AIDS, neoplasias, transplantados), pessoas com acloridria gstrica, tm suscetibilidade aumentada. De modo geral as DTA no conferem imunidade duradoura. Agentes etiolgicos mais comuns - dados disponveis de surtos apontam como agentes mais freqentes os de origem bacteriana e dentre eles, Salmonella spp, Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Shigella spp, Bacillus cereus e Clostridium perfringens.

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6.2 - Aspectos clnicos e etiolgicos Doena transmitida por alimento um termo genrico, aplicado a uma sndrome geralmente constituda de anorexia, nuseas, vmitos e/ou diarria, acompanhada ou no de febre, atribuda ingesto de alimentos ou gua contaminados. Sintomas digestivos, no entanto, no so as nicas manifestaes dessas doenas, podem ocorrer ainda afeces extra-intestinais, em diferentes rgos e sistemas como: meninges, rins, fgado, sistema nervoso central, terminaes nervosas perifricas e outros, de acordo com o agente envolvido. As DTA podem ser causadas por: Toxinas: produzidas pelas bactrias Staphylococcus aureus, Clostridium spp, Bacillus cereus, Escherichia coli, Vibrio spp etc Bactrias: Salmonella spp, Shigella spp, Escherichia coli etc Vrus: Rotavirus, Norwalk etc Parasitas: Entamoeba spp, Giardia lamblia, Cryptosporidium parvum etc. Substncias txicas: Metais pesados, agrotxicos etc. A sobrevivncia e multiplicao de um agente etiolgico nos alimentos dependem de seus mecanismos de defesa e das condies do meio, expressas principalmente pelos nveis de oxigenao, pH e temperatura, varivel de acordo com cada alimento. Em alimentos pouco cidos, com pH > 4,5 (Ex.: leite, carnes, pescados e alguns vegetais), observa-se o predomnio de bactrias esporuladas (Ex.: Clostridium spp, Bacillus cereus), bactrias patognicas aerbias (Ex.: Salmonella spp) e anaerbias (Ex.: Clostridium spp). Nos alimentos cidos como frutas e hortalias, com pH entre 4,0 e 4,5, predominam bactrias esporuladas, bolores e leveduras. Em alimentos muito cidos, com pH < 4, como produtos derivados do leite, frutas, sucos de frutas e refrigerantes, predominam bactrias lcticas, bactrias acticas, bolores e leveduras. Algumas bactrias, como o Clostridium perfringens, desenvolvem formas esporuladas que so resistentes a altas temperaturas, mas inativadas pelo frio. Com relao s toxinas, sabe-se que algumas so termolbeis (inativadas pelo calor), como a toxina do botulismo e outras so termoestveis (no so inativadas pelo calor), como as toxinas produzidas pelo Staphylococcus aureus e o Bacillus cereus. Parasitas intestinais, como helmintos de transmisso fecal-oral (Ex.: Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura e Enterobius vermicularis) podem tambm estar envolvidos em surtos de DTA. Em regies onde ocorrem cepas patognicas de Entamoeba histolytica, surtos de disenteria amebiana podem tambm estar relacionados com alimentos contaminados. O espectro das DTA tem aumentado nos ltimos anos. Novos agentes responsveis por manifestaes severas tm sido identificados como Escherichia coli O157:H7 , Streptococcus zooepidermidis e cido domico, um neurotransmissor nofisiolgico relacionado com um surto de intoxicao amnsica, descrito no Canad em
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1987, presente em mariscos que se alimentaram de uma diatomcea, a Nitzschia pungens. Outros agentes j conhecidos voltaram a causar epidemias mundiais, permanecendo endemicamente em algumas regies, como o Vibrio cholerae O1 toxignico. H tambm registros de sndromes ps-infeco reconhecidas como importantes seqelas de DTA, como a sndrome hemoltico-urmica aps infeco por Escherichia coli O157:H7, sndrome de Reiter aps salmonelose, Guillain-Barr aps campilobacteriose, nefrite aps infeco por Streptococcus zooepidermidis, abortamento ou meningite em pacientes com listeriose e malformaes congnitas por toxoplasmose. Patologias recentemente associadas a prons, partculas proticas com poder infectante, podem tambm ser transmitidas por alimentos derivados de animais contaminados. Atualmente considera-se possvel o risco de infeco pelo consumo de carne bovina que apresente a encefalopatia espongiforme bovina ou sndrome da vaca louca, que no homem se apresenta como uma variante da sndrome de CreutzfeldJacobs, caracterizada como uma encefalopatia degenerativa espongiforme, progressiva e fatal. Kuru outra doena associada a prons, de transmisso comprovadamente oral. O desenvolvimento tecnolgico e cientfico observado nas ltimas dcadas contribuiu com o aumento de indivduos imunodeprimidos na populao, principalmente devido a: elevao da expectativa de vida, aumentando o nmero de idosos; melhores condies de diagnstico, tratamento precoce de neoplasias e de doenas autoimunes, resultando em maior sobrevida; maior freqncia de transplante de rgos e uso de imunossupressores.

Soma-se a isto os indivduos com HIV/AIDS, cuja epidemia um dos maiores problemas de sade pblica em todo o mundo. Dentre as DTA em indivduos imunodeprimidos, especialmente os indivduos com HIV/AIDS, tem grande importncia a ocorrncia de diarrias agudas e crnicas que, com certa freqncia representam um desafio clnico de difcil soluo. A associao de alguns patgenos com a presena de animais de estimao torna importante a orientao para indivduos imunodeprimidos, que convivem com esses animais, quanto necessidade de higiene e cautela no manuseio e trato dirio dos mesmos. Ressalta-se a importncia do acompanhamento mdico-veterinrio do animal. O Cryptosporidium pode provocar quadros de diarria aguda ou crnica grave e o Microsporidium pode ser responsvel por hepatite, peritonite e ceratopatia ocular alm de diarria, estando seu controle mais relacionado com um tratamento antiretroviral adequado e com a melhora da imunidade do paciente. A salmonelose considerada doena definidora de AIDS e pode causar patologia severa podendo ser recorrente a despeito do tratamento. Septicemia por Campylobacter mais comum em pacientes com AIDS. A campilobacteriose juntamente com a salmonelose, a infeco mais freqentemente transmitida por animais de estimao. A identificao de casos suspeitos de DTA que possam caracterizar um surto obriga o profissional que os atende, mesmo em servios de emergncia, a acionar de imediato o sistema de vigilncia epidemiolgica para que se possam adotar as medidas de controle precocemente, evitando danos maiores comunidade.

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O conhecimento de alguns desses aspectos auxilia na elaborao de hipteses de provveis agentes etiolgicos e na conduo da investigao. Existem vrios mecanismos patognicos envolvidos com a determinao das DTA. De forma simplificada pode-se agrupar as DTA nas seguintes categorias: Infeces so causadas pela ingesto de microorganismos patognicos, denominados invasivos, com capacidade de penetrar e invadir tecidos, originando quadro clnico caracterstico como as infeces por Salmonella spp, Shigella spp, Yersinia enterocolitica e Campylobacter jejuni. Estes quadros geralmente so associados a diarrias freqentes, mas no volumosas, contendo sangue e pus, dores abdominais intensas, febre e desidratao leve, sugerindo infeco do intestino grosso por bactrias invasivas. Agentes virais, protozorios e helmintos tambm esto envolvidos com DTA, cujo mecanismo de ao a invaso tecidual, embora o quadro clnico geralmente no tenha as mesmas caractersticas discutidas anteriormente. Toxinfeces - so causadas por microrganismos toxignicos, cujo quadro clnico provocado por toxinas liberadas quando estes se multiplicam, esporulam ou sofrem lise na luz intestinal. Essas toxinas atuam nos mecanismos de secreo/absoro da mucosa do intestino. As infeces por Escherichia coli enterotoxignica, Vibrio cholerae, Vibrio parahaemolyticus, Clostridium perfringens e Bacillus cereus (cepa diarrica) so exemplos clssicos. Normalmente a diarria, nestes casos, intensa, sem sangue ou leuccitos, febre discreta ou ausente, sendo comum a desidratao. Intoxicaes - so provocadas pela ingesto de toxinas formadas em decorrncia da intensa proliferao do microorganismo patognico no alimento. Os mecanismos de ao dessas toxinas em humanos no esto bem esclarecidos, observaes em animais sugerem alteraes na permeabilidade vascular e inibio da absoro de gua e sdio levando s diarrias. Os vmitos possivelmente esto associados a uma ao das toxinas sobre o sistema nervoso central. Exemplos clssicos deste processo so as intoxicaes causadas por Staphylococcus aureus, Bacillus cereus (cepa emtica) e Clostridium botulinum. Intoxicaes no bacterianas - quando outros agentes no bacterianos esto envolvidos com DTA, como nas intoxicaes por metais pesados, agrotxicos, fungos silvestres, plantas e animais txicos (Ex: moluscos, peixes). Os mecanismos fisiopatolgicos so variveis, envolvendo ao qumica direta do prprio agente sobre tecidos ou rgos especficos ou a ao de aminas biognicas presentes no alimento txico. A ao mecnica da Giardia sp deve-se aderncia do parasita mucosa intestinal, impedindo a absoro das gorduras, levando a diarrias persistentes. A irritao superficial da mucosa tambm agrava condies patolgicas coexistentes. O Quadro 1 apresenta alguns dos agentes mais freqentemente associados com DTA e seu respectivo mecanismo fisiopatolgico.

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Quadro 1 Principais mecanismos fisiopatolgicos e agentes etiolgicos mais comuns em DTA

Toxina pr-formada Toxina produzida in vivo Invaso tecidual Produo de toxina e/ou invaso tecidual Vibrio parahaemolyticus Ao qumica Ao mecnica

Staphylococcus aureus (toxina termoestvel) Bacillus cereus Cepa emtica (toxina termoestvel)

Escherichia coli enterotoxignica

Brucella spp

Metais pesados

Giardia intestinalis

Bacillus cereus Cepa diarrica Clostridium botulinum (Botulismo intestinal e por ferimentos) Clostridium perfringens Vibrio cholerae O1 Vibrio cholerae No O1 Escherichia coli O157:H7

Salmonella spp

Yersinia enterocolitica

Organofosforados Organoclorados Piretrides

Clostridium botulinum (Botulismo alimentar)

Escherichia coli invasiva

Shigella spp

Plesiomonas shigelloides Entamoeba Histolytica Aeromonas hydrophila Campylobacte r jejuni Rotavirus

7 - DIAGNSTICO 7.1 - Diagnstico clnico-epidemiolgico A integrao entre os componentes da equipe envolvida na investigao do surto contribui de forma importante para a elucidao diagnstica a partir da troca de informaes. Durante a investigao clnico-epidemiolgica de um paciente com DTA importante valorizar dados sobre: hbitos alimentares; consumo de alimentos suspeitos ou refeies incriminveis;
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tempo de doena clnica; existncia de outros familiares ou comensais com a mesma sintomatologia.

A fim de facilitar o diagnstico etiolgico provvel nas DTA, comum estudar agrupando-as a partir da observao de sinais e sintomas (sndromes clnicas) que surgem mais precocemente ou so predominantes e pelo perodo de incubao como mostra o Quadro-2, para consulta rpida, a seguir. Este quadro complementado com o Quadro 7, que relaciona o agente etiolgico com alimentos, perodo de incubao e quadro clnico.

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Quadro 2 Quadro para consulta rpida quanto ao agente etiolgico conforme perodo de incubao e principais manifestaes
SINAIS E SINTOMAS DAS VIAS DIGESTIVAS SUPERIORES (NUSEAS, VMITOS) QUE APARECEM PRIMEIRO OU PREDOMINAM Perodo de incubao <1h Fungos silvestres Antimnio Cdmio Cobre Fluoreto de sdio Chumbo Estanho Zinco Perodo de incubao entre 1 e 8 h Staphylococcus aureus Bacillus cereus (cepa emtica) Nitritos Perodo de incubao entre 7 e 12 h Fungos c/ ciclopeptdios Fungos c/ giromitrnicos SINAIS E SINTOMAS DAS VIAS DIGESTIVAS INFERIORES (DORES ABDOMINAIS, DIARRIA) PREDOMINANTES Perodo de incubao entre 7 e 12 h Bacillus cereus (cepa diarrica) Clostridium perfringens Perodo de incubao entre 12 e 72 h Vibrio cholerae Escherichia coli patognica Salmonella spp Shigella Vibrio parahaemolyticus Vibrio vulnificus Campylobacter spp Plesiomonas shigelloides Aeromonas hidrophila Perodo de incubao > 72 h Virus entricos: ECHO, coxsackie, polio, reovirus, adenovirus e outros Entamoeba hystolytica Taenia saginata Diphylobotrium latum Taenia solium Yersinia enterocolitica Giardia intestinalis Escherichia coli O157:H7 Outros parasitas intestinais

SINAIS E SINTOMAS NEUROLGICOS (TRANSTORNOS VISUAIS, FORMIGAMENTO E PARALISIA) Perodo de incubao < 1 h Fungos com cido ibotnico Fungos com muscinol Perodo de incubao entre 1 e 6 h Hidrocarbonetos clorados Ciguatera Erva de feiticeiro e saia branca Cicuta aqutica Fungos com muscarina Organofosforados Toxinas marinhas Tetraodontdeos SINAIS E SINTOMAS SISTMICOS Perodo de incubao < 1 h Histamina, tiramina Glutamato monossdico Acdo nicotnico Perodo de incubao entre 1 e 6 h Vitamina A Perodo de incubao > 72 h Brucella abortus Brucella melitensis Brucella suis Coxiella burnetti (febre Q) Salmonella typhi Virus da hepatite A e E Angiostrongylus cantonensis Toxoplasma gondii Trichinella spiralis Mycobacterium spp Perodo de incubao entre 12 e 72 h Clostridium botulinum Perodo de incubao > 72 h Mercrio Fosfato de triortocresil

SINAIS E SINTOMAS RESPIRATRIOS E FARNGEOS Perodo de incubao <1 h Hidrxido de sdio Perodo de incubao entre 12 e 72 h Streptococcus pyogenes

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Echinococcus spp Fonte: COVEH/ CGDT/DEVEP/SVS/MS

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7.2 - Diagnstico laboratorial O diagnstico de agentes de DTA e a elucidao de surtos dependem tanto das atividades analticas relacionadas a bromatologia como biologia mdica, contribuindo com a avaliao epidemiolgica, cuja preocupao se fundamenta em caracterizar os perigos presentes nos alimentos e respectivos riscos, alm do diagnstico dos agravos sade da populao. As determinaes analticas do exame laboratorial devero ser conduzidas de acordo com o motivo ou finalidade da coleta da amostra. As anlises para fins de avaliao do padro de identidade e qualidade sero conduzidas de acordo com os requisitos legais, qualitativos e quantitativos. As anlises laboratoriais relacionadas investigao de surto de DTA no necessitam estar associadas aos aspectos legais. Os agentes envolvidos no surto podem no ter seus limites aceitveis indicados nos padres legais (Ex.: Yersinia enterocolitica, Vibrio cholerae, Campylobacter spp, Aeromonas spp, Plesiomonas spp, Shigella spp, vrus entricos, parasitos, toxinas biolgicas). Mesmo que alguns agentes estejam dentro dos valores indicados n os padres legais, a caracterizao e o diagnstico laboratorial de um surto estar tambm na dependncia de outros fatores, como critrios clnicos e epidemiolgicos. Observar Quadro 3. Na interpretao dos resultados laboratoriais obtidos devem ser considerados os procedimentos de coleta da amostra, acondicionamento e transporte. Alguns agentes so inativados pela exposio ao frio/congelamento, como o caso do Vibrio parahaemolyticus e de clulas vegetativas de Clostridium perfringens, enquanto outros so inativados quando mantidos em temperaturas superiores a 30C, como acontece com a toxina botulnica, que inativada a 80 C durante 15 minutos. Mesmo quando respeitados os procedimentos adequados de coleta de amostras, pode se obter resultados negativos pela distribuio no uniforme do agente na amostra analisada. Observar os Quadros 9, 10 e 11 sobre a coleta e conservao de amostras. No caso de no confirmao laboratorial, outros dados observados em um surto, como sintomas, devem ser avaliados pelo grupo de investigao com as consideraes possveis da causa do no isolamento a partir das amostras biolgicas, como uso de antibioticoterapia, inativao do agente por conservao e/ou transporte inadequado da amostra ou no utilizao de metodologia especfica para seu isolamento.

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Quadro 3 - Critrios para confirmao do diagnstico laboratorial de doenas transmitidas por alimentos
Doena suspeita Gastroenterite por Bacillus cereus Isolamento e tipo de amostra para deteco do patgeno Bacillus cereus em alimento suspeito , vmito ou nas fezes do doente Associao sorotpica O mesmo sorotipo de B. cereus da amostra de dejetos deve estar presente na maioria dos doentes e nos alimentos epidemiologicamente implicados, mas no nos controles. Aumento do ttulo srico ou nmero de microrganismos recuperados Isolamento > 105 de clulas de B. cereus/g de alimento suspeito Deteco de toxinas ou outros critrios

Brucelose

Brucella spp em sangue dos doentes

Ttulo de aglutinao no sangue aumentado em 4 vezes entre a amostra coletada no incio dos sintomas e 3 a 6 semanas aps. Mesmo sorotipo no alimento e no material biolgico Deteco de toxina botulnica em soros, fezes ou alimentos.

Botulismo

Febre Tifide

Gastroenterite por Clostridium perfringens

Clostridium botulinum em fezes do doente e nos alimentos suspeitos Salmonella thyphi em sangue, urina, fezes, aspirado medular, de acordo com a fase clnica da doena Clostridium perfringens em fezes do doente e alimento que no tenha sido refrigerado (o agente pode ser inativado em temperaturas baixas) Escherichia coli em fezes e alimento suspeito

Gastroenterite por Escherichia coli

Salmonelose

Salmonella spp e Salmonella enteritidis em alimento suspeito, fezes ou swab retal. Se houver sintomas septicmicos, n a urina ou sangue

O mesmo sorotipo de C. perfringens da amostra de dejetos deve estar presente na maioria dos doentes e nos alimentos epidemiologicamente implicados, mas no nos controles. O mesmo sorotipo de Escherichia coli da amostra de dejetos deve estar presente na maioria dos doentes e nos alimentos epidemiologicamente implicados, mas no nos controles. O mesmo sorotipo de Salmonella da amostra de dejetos deve estar presente na maioria dos doentes e nos alimentos epidemiologicamente implicados, mas no nos controles.

Isolamento > 105 de clulas de C. perfringens/g do alimento suspeito. Isolamento acima de 105 de colnias de C. perfringens/g de fezes do doente prova presuntiva Dose infectante no especificada

Deteco de toxina nas fezes.

Demonstrao da enterotoxigenicidade com ala intestinal, rato recm nascido, cultivo de tecido, invaso com produo de conjuntivites nos olhos da cobaia ou outra tcnica

Isolar e quantificar 101 a 105 no alimento.

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Shigelose

Shigella spp em alimento O mesmo sorotipo de Shigella da suspeito, fezes ou swab retal amostra de dejetos deve estar de doentes presente na maioria dos doentes e nos alimentos epidemiologicamente implicados, mas no nos controles.

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Continuao Quadro 3 Doena suspeita Gastroenterite estafiloccica

Isolamento e tipo de amostra para deteco do patgeno Staphylococcus aureus em vmito, fezes e alimento suspeito

Associao sorotpica

Infeco estreptoccica

Clera

O mesmo sorotipo no alimento suspeito, vmito e fezes de doentes. Swab nasal ou de leso de pele de manipuladores de alimentos. Streptococcus spp em material Os mesmos tipos M e T de de orofaringe e alimento estreptococos grupos A a G de suspeito doentes e de alimento suspeito. Vibrio cholerae em fezes, Mesmo biotipo e sorotipo no swab retal ou vmitos de alimento e no material biolgico. doentes ou em alimento suspeito

Aumento do ttulo srico ou nmero de microrganismos recuperados Isolamento > 105 de clula de S. aureus/g de material biolgico e alimento suspeito.

Deteco de toxinas ou outros critrios Deteco de enterotoxina no alimento suspeito.

Gastroenterite por Vibrio Vibrio parahaemolyticus em parahaemolyticus fezes, alimento que no tenha sido refrigerado (o agente pode ser inativado em temperaturas baixas) Yersiniose Yersinia enterocolitica ou Yersinia pseudotuberculosis em alimento suspeito, fezes, vmitos ou sangue dos doentes

Isolamento de V. parahaemolyticus Kanagawa positivo do mesmo sorotipo das fezes dos doentes.

Aumento do ttulo srico durante a fase aguda ou convalescente precoce da doena e queda do ttulo durante a ltima fase da convalescncia em pessoas no imunizadas. Isolamento de 103 _ 1012 de clulas/g de alimento (varivel de acordo com a acidez estomacal). Isolamento > 106 de clulas de V. parahaemolyticus de alimento suspeito.

Demonstrao de cultivo ou filtrado enterotoxgeno por ala intestinal, ratos recm-nascidos, cultivo de tecido ou outra tcnica biolgica.

Campilobacteriose

Campylobacter spp em alimento suspeito e nas fezes de quase todos os doentes

Ttulo de aglutinao no sangue aumentado em 4 vezes entre a amostra coletada no incio dos sintomas e 2 a 4 semanas aps. Dose infectante no especificada, varivel de acordo com a patogenicidade da cepa. Ttulo de aglutinao no sangue aumentado em 4 vezes entre a amostra coletada no inicio dos sintomas e 2 a 4 semanas aps. Isolamento de 102 _ 106 clulas/g de alimento (varivel de acordo com a cepa)

Infeco por Vibrio vulnificus Listeriose

Vibrio vulnificus em fezes do doente e alimento suspeito Listeria monocytogenes em lquido cefalorraquidiano, sangue, lquido amnitico, placenta, lavado gstrico, e alimento suspeito

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Continuao Quadro 3 Doena suspeita

Isolamento e tipo de amostra Associao sorotpica para deteco do patgeno Infeco por Aeromonas Aeromonas spp em fezes e alimento suspeito Infeco Plesiomonas Plesiomonas shigelloides em shigelloides fezes e alimento suspeito Infeco por Rotavirus Deteco do vrus pelo mtodo imuno-enzimtico em fezes. Pesquisa do RNA viral pela tcnica de eletroforese em gel de poliacrilamida em suspenso fecal. PCR para deteco e triagem viral (suspenso fecal). Hepatite A e E Evidncia sorolgica do vrus no sangue com deteco de anticorpos IgM anti-HAV e anti-HEV. Norwalk e enfermidades Evidncia sorolgica do vrus, virais afins microscopia eletrnica nas fezes e em alimento suspeito. PCR para deteco e triagem viral em fezes e alimentos. Triquinose Demonstrao de larvas de Provas sorolgicas de infeco. Triquinella spiralis nos alimentos (carnes) ou cistos em amostras de bipsia muscular do doente Ascaridase Pesquisa de ovos e vermes adultos de Ascaris lumbricoides em fezes e alimento suspeito Amebase Trofozoitos ou cistos de Entamoeba histolytica em fezes, swab retal, bipsia de tecido (no caso de invasora) Giardase Trofozoitos ou cistos de Giardia intestinalis em fezes do doente, trofozoitos no lquido duodenal ou de bipsia da mucosa intestinal Criptosporidiose Oocistos em fezes do doente, escarro e lavado broncoalveolar

Aumento do ttulo srico ou nmero de microrganismos recuperados

Deteco de toxinas ou outros critrios

Critrio clnico.

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Continuao Quadro 3 Doena suspeita Toxoplasmose

Isosporase

Tenase/cisticercose

Isolamento e tipo de amostra Associao sorotpica para deteco do patgeno Toxoplasma gondii em bipsia de tecido ou lquidos corporais, liquor e sangue. Isolam ento do agente por cultura celular. Pesquisa de oocistos de Isospora belli em fezes e alimentos suspeitos Taenia solium Taenia saginata Cisticercus celulose Cisticercus bovis Pesquisa de ovos e/ou larvas de Taenia em fezes e alimentos. Pesquisa de anticorpos anticisticerco em sangue ou lquor.

Aumento do ttulo srico ou nmero Deteco de toxinas ou outros de microrganismos recuperados critrios Anticorpos IgM positivo expressos em ttulos ou UI/ml define doenainfeco. Anticorpos IgG positivo e IgM negativo define memria sorolgica.

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Continuao Quadro 3 Doena suspeita Envenenamento paraltico com mariscos Ciguatera Intoxicao por baiacu Intoxicao por escombride Gastroenterite decorrente de intoxicao por fungo de ao rpida Intolerncia ao lcool por ingesto de fungos Intoxicao com fungos do grupo muscarina Intoxicao por fungos que tm cido ibotnico e muscinol Amatoxina, falotoxina ou girontrina (intoxicao com estes grupos de fungos) Intoxicao com vegetais em geral Intoxicao com metais pesados Intoxicao com outras substncias ou produtos qumicos Deteco de toxinas Deteco de grande nmero de espcies de dinoflagelados toxignicos na gua, da qual provem moluscos suspeitos. Deteco de saxitoxinas nos moluscos. Deteco de ciguatoxina no pescado suspeito Deteco de tetradontoxina no peixe suspeito Deteco de nveis de histamina > 100mg/100g de msculo do pescado Deteco de substncias qumicas txicas nos fungos suspeitos ou na urina Outros critrios Antecedentes de ingesto de mariscos, mar vermelha Antecedentes de ingesto de pescado associado com ciguatera Antecedentes de ingesto de baiacu Antecedentes de ingesto de pescado escombride (cavala) Antecedentes de ingesto de espcies txicas de fungos Antecedentes da ingesto de espcies de fungos que tem efeito tipo dissulfiran aps beber lcool Antecedentes da ingesto de espcies txicas de fungos

Deteco de substncia qumica txica em fungos suspeitos ou na urina Deteco de muscarina em fungos suspeitos ou na urina

Deteco de cido ibotnico ou muscinol em fungos suspeitos

Antecedentes da ingesto de espcies txicas de fungos

Deteco de amanita-toxina, falmidina, faloina, amantina em fungos suspeitos ou na urina Deteco de amanitoxina, faloidina na planta suspeita

Antecedentes da ingesto de espcies txicas de fungos

Antecedentes de ingesto de espcies txicas de vegeta is Antecedentes de armazenamento ou conservao de alimentos ou bebidas de alta acidez em recipientes ou tubulaes de metal Antecedentes de uso ou armazenamento de substncia qumica suspeita no ambiente do alimento em questo

Deteco da concentrao elevada de ons metlicos no alimento ou na bebida suspeita ou em material biolgico Deteco de concentraes elevadas de substncias qumicas no alimento, bebida suspeita ou em material biolgico

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8 - TRATAMENTO As medidas de suporte so as bases da teraputica para a maioria dos casos de DTA. Em geral, trata-se de doena autolimitada com algumas excees como nos casos em que: podem ser fatais em indivduos previamente saudveis; botulismo; intoxicao por espcies txicas de cogumelos com longo perodo de incubao; intoxicao do tipo paraltica por mariscos; so geralmente fatais em recm-nascidos e em imunodeprimido (Ex: listeriose); so comumente fatais em pessoas com doena heptica subjacente (Ex: infeco por Vibrio vulnificus); podem ocasionalmente causar bitos em crianas, idosos e pessoas debilitadas, doenas provocadas por Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens, Salmonella spp, Escherichia coli enterotoxignica, Shigella spp.

8.1 - Atendimento criana O atendimento de criana com DTA, cujas manifestaes clnicas principais so diarria e vmitos, requer ateno para algumas particularidades durante o exame clnico. importante avaliar: Estado de hidratao: - sem desidratao, - desidratado, - com desidratao grave. Existncia de sinais de perigo: - dificuldade ou incapacidade de beber ou mamar no peito, - vmitos freqentes, - convulses, - letargia ou inconscincia. Presena de sangue nas fezes (ou relato da me/acompanhante). A presena de sangue nas fezes pode ser indicativo de agentes invasivos (Shigella, Campylobacter jejuni, Salmonella spp e Escherichia coli enteroinvasiva) e especialmente em crianas podem ter curso grave. microscopia das fezes verificam-se numerosos picitos e leuccitos. A deciso sobre o uso de antimicrobianos deve ser imediata considerando-se os agentes mais provveis, pois os resultados de cultura, quando solicitadas, demoram no mnimo dois dias. O tratamento pode ser iniciado com sulfametoxazol/trimetoprima (SMZ/TMP) e a criana deve ser reavaliada aps 48 horas. Se no houver melhora substitui-se por cido nalidxico. Persistindo o quadro disentrico e na ausncia de exames laboratoriais considerar a indicao de tratamento de amebase. Os Quadros 4 e 5 a seguir podem auxiliar a orientao teraputica a ser adotada.

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Quadro 4 - Tratamento da criana com diarria aguda

Estado de Hidratao Dois dos sinais que se seguem: - Letargia ou inconscincia - Olhos fundos - No consegue beber ou bebe muito mal - Sinal da Prega (a pele volta muito lentamente) Se a criana no se enquadrar em outra classificao grave: - Iniciar Terapia Endovenosa (Plano C) ou Se a criana tambm se enquadrar em outra classificao grave: - Encaminhar URGENTEMENTE ao hospital, com a me administrando-lhe goles freqentes de soro de reidratao oral (SRO) durante o trajeto - Recomendar me que continue a amamentao no peito, (se for o caso). Se a criana tiver 2 ou mais anos de idade e se houver clera na sua regio, administrar antibitico contra a clera

DESIDRATAO GRAVE

Dois dos sinais que se seguem: - Inquietao, irritabilidade - Olhos fundos - Bebe avidamente, com sede - Sinal da Prega (a pele volta lentamente ao estado anterior)

DESIDRATAO

Administrar lquidos e alimentos (Plano B) Se a criana tambm se enquadrar em uma classificao grave devido a outro problema: - Encaminhar URGENTEMENTE ao hospital com a me administrando-lhe goles freqentes de SRO durante o trajeto - Recomendar m e que continue a amamentao ao peito ou alimentao habitual. Informar situaes em que a me deve retornar imediatamente unidade de sade. Seguimento em 5 dias se no melhorar.

No h sinais suficientes para classificar como desidratao ou desidratao grave.

SEM DESIDRATAO

Dar alimento e lquidos para tratar a diarria em casa (Plano A). Informar me sobre quando retornar imediatamente unidade de sade. Seguimento em 5 dias se no melhorar.

Diarria h 14 dias ou mais

H desidratao

DIARRIA PERSISTENTE GRAVE

Tratar a desidratao antes de encaminhar a criana a no ser que esta se enquadre em outra classificao grave. Encaminhar, ao hospital.

No h desidratao

DIARRIA PERSISTENTE

Informar me sobre como alimentar uma criana com DIARRIA PERSISTENTE. Marcar o retorno em 5 dias.

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Sangue nas fezes

DISENTERIA

Dar um antibitico recomendado em sua regio para Shigella durante 5 dias.Marcar o retorno em 2 dias.

Obs: os planos aqui referidos esto descritos no quadro 5

Quadro 5 Dar lquidos adicionais para combater a diarria e continuar a alimentar

Plano A: Tratar a Diarria em casa Recomendar me ou ao acompanhante sobre as trs regras do tratamento domiciliar: dar lquidos adicionais, continuar a alimentar e quando retornar. 1. DAR LQUIDOS ADICIONAIS (tanto quanto a criana aceitar) RECOMENDAR ME: Amamentar com maior freqncia e por tempo mais longo a cada vez. Se a criana se alimenta exclusivamente de leite materno, pode-se dar SRO alm do leite materno com colher ou copo. Se a criana no estiver em regime exclusivo de leite materno, dar um ou mais dos seguinte s lquidos: soluo SRO, lquidos caseiros (caldos, gua de arroz, soro caseiro) ou gua potvel. DETERMINAR A QUANTIDADE DE SRO A SER ADMINISTRADA DURANTE AS PRIMEIRAS 4 HORAS. IDADE At 4 meses 4 a 11 12 a 23 2 a 4 anos meses meses PESO <6 Kg 6 - <10 Kg 10 - <12 Kg 12 19 Kg SRO 200 - 400 400 - 700 700 - 900 900 - 1400 Somente utilizar a idade da criana quando desconhecer o seu peso. A quantidade aproximada de SRO necessria (em ml) tambm pode ser calculada multiplicando o peso da criana (em Kg) por 75. DEMONSTRAR PARA A ME COMO ADMINISTRAR A SOLUO DE SRO. Dar com freqncia pequenos goles de lquidos usando copo ou colher. Se a criana vomitar, aguardar 10 minutos e depois continuar, porm mais lentamente. Continuar a amamentar ao peito sempre que a criana desejar, (se for o caso). APS 4 HORAS: Reavaliar a criana e classific-la quando desidratao. Selecionar o plano apropriado para continuar o tratamento. Se possvel, comear a alimentar a criana no servio de sade. SE, EM SITUAO EXCEPCIONAL, A ME PRECISAR IR PARA CASA ANTES DE TERMINAR O TRATAMENTO: Orientar como preparar a soluo de SRO em casa. Orientar sobre a quantidade de SRO a ser administrada at completar o tratamento em casa. Entregar uma quantidade de pacotes de SRO suficiente para completar a Plano B: Tratar a Desidratao com SRO As crianas com desidratao devero permanecer no servio de sade at a reidratao completa. Durante um perodo de 4 horas administrar, no servio de sade, a quantidade recomendada de SRO.

especialmente importante dar SRO em casa quando: durante esta consulta a criana recebeu o tratamento do Plano B ou do Plano C. a criana no puder retornar a um servio de sade se a diarria piorar. ENSINAR ME A PREPARAR A MISTURA E A DAR SRO, ENTREGAR UM PACOTE DE SRO ME PARA UTILIZAR EM CASA SE NECESSRIO. MOSTRAR ME A QUANTIDADE DE LQUIDOS ADICIONAIS A DAR EM CASA ALM DOS LQUIDOS DADOS HABITUALMENTE: At 1 ano 50 a 100 ml depois de cada evacuao aquosa 1 ano ou mais 100 a 200 ml depois de cada evacuao aquosa Recomendar me ou ao acompanhante: Administrar freqentemente pequenos goles de lquidos em uma xcara. Se a criana vomitar, aguardar 10 minutos e depois continuar, porm mais lentamente. Continuar a dar lquidos adicionais at a diarria parar. 2. CONTINUAR A ALIMENTAR 3. ORIENTAR A ME SOBRE QUANDO RETORNAR

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 Plano C: Tratar Rapidamente a Desidratao Grave (cont. Quadro 5) ACOMPANHAR AS SETAS. SE A RESPOSTA FOR SIM, IR LATERAL, SE FOR NO, IR PARA BAIXO

COMEAR AQUI Comear a dar lquidos imediatamente por via IV. Se a criana consegue beber, dar SRO por via oral enquanto o gotejador estiver sendo montado. Infundir 100 ml/kg de soluo em partes iguais de SG 5% e SF 0,9% em 2 horas. Se ao final de 2 horas ainda houver sinais de desidratao, administrar mais 25 a 50 ml/kg nas prximas 2 horas. Reavaliar a criana de meia em meia hora. Se no houver melhora no estado de desidratao, aumentar a velocidade do gotejamento da infuso venosa. Tambm dar SRO (cerca de 5ml/kg/hora) to logo a criana consiga beber: geralmente depois de 3 -4 horas (menores de 2 meses) ou 1 -2 horas (maiores de 2 meses). Reavaliar uma criana menor de 2 meses aps 6 horas, e uma criana com mais de 2 meses aps 3 horas. Classificar desidratao. Escolher, a seguir, o plano apropriado (A, B ou C) para continuar o tratamento. Encaminhar URGENTEMENTE ao hospital para tratamento IV. Se a criana consegue beber, entregar me SRO e mostrar-lhe como administrar goles freqentes durante o trajeto.

Pode aplicar imediatamente Lquidos por via Intravenosa (IV)?

SIM

NO

Pode aplicar tratamento por via IV nas proximidades, dentro de aproximadamente 30

SIM

NO

Recebeu treinamento para usar sonda nasogstrica (SNG) para reidratao?

SIM

NO

A criana consegue beber?

Iniciar a reidratao com soluo de SRO, por sonda ou pela boca: dar 30 ml/kg/hora. Reavaliar a criana a cada 1-2 horas: Se houver vmitos repetidos ou aumento da distenso abdominal, dar lquido mais lentamente. Se, depois de 3 horas, a hidratao no estiver melhorando, encam inhar a criana para terapia IV. Reavaliar a criana 6 horas depois. Classificar a desidratao. A seguir, selecionar o plano apropriado (A, B ou C) para continuar o tratamento.

NO

Referir URGENTEMENTE Ao hospital para tratamento IV ou por SNG.

NOTA: Se for possvel, observar a criana pelo menos 6 horas aps a reidratao a fim de se assegurar de que a me pode manter a hidratao dando a soluo de SRO.

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8.2 - Atendimento ao adulto O tratamento de adultos com comprometimento do estado geral, febre que persiste por mais de trs dias, sangue nas fezes pode ser feito com sulfametoxazol/trimetoprima ou quinolona (norfloxacin ou ciprofloxacin). A ocorrncia de forma repetida de casos semelhantes no mesmo local e perodo deve levantar a suspeita de surto. Em tais situaes importante que a investigao clnica se faa de forma minuciosa com a solicitao de culturas na tentativa de isolamento do agente etiolgico, procedendo-se tambm a notificao ao sistema VE-DTA. Em casos isolados, a coprocultura deve ser solicitada quando o paciente imunodeprimido. comum o desaparecimento dos sintomas durante o perodo em que se aguarda os resultados de culturas. Nesses casos, mesmo que o patgeno seja isolado, a terapia desnecessria, exceto para Shigella spp, cuja dose infectante to pequena que sua erradicao das fezes est indicada por razes epidemiolgicas. Se os sintomas persistem e um patgeno isolado, razovel instituir a teraputica especfica mesmo quando no tenha sido demonstrado conclusivamente que isto altere a histria natural da doena para a maioria dos patgenos. O tratamento adequado de clera requer vigorosa reposio de lquidos apropriados. A tetraciclina encurta tanto a durao da doena clnica como a eliminao de Vibrio cholerae O1, sendo indicada nos casos graves. Antimicrobianos devem ser usados no tratamento de shiguelose e febre tifide, mas devem ser evitados nas infeces gastrintestinais no complicadas causadas por Salmonela no tifide. A eritromicina erradica o Campylobacter jejuni e pode encurtar a durao da doena, se utilizada precocemente. Em relao s doenas causadas por Vibrio parahaemolyticus, Yersinia enterocolitica e Escherichia coli (enterotoxignica e invasiva) o papel do antimicrobiano incerto, mas provavelmente mnimo. No est indicado o uso de antimicrobianos no manuseio de doena diarrica causada por Staphylococcus spp, Clostridium perfringens ou por Bacillus cereus. Para alguns patgenos que so relativamente freqentes em pacientes com HIV/AIDS, como Cryptosporidium spp e Microsporidium spp, no h teraputica especfica. Agentes antiperistlticos so de pouca ou nenhuma utilidade em controlar diarria, sendo contra-indicados. Os antiemticos e antipirticos devem ser evitados por favorecerem a depresso do sistema nervoso central, dificultando a ingesto do soro oral devido prostrao e sonolncia que provocam, principalmente, em crianas (Quadro 6).

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Quadro 6 - Medicamentos contra-indicados na diarria aguda

ANTIEMTICOS (Metoclopramida, Clorpromazina, etc.). Podem provocar manifestaes extrapiramidais, depresso do sistema nervoso central e distenso abdominal. Podem dificultar ou impedir a ingesto do soro oral. Inibem o peristaltismo intestinal, facilitando a proliferao de germes e, por conseguinte, o prolongamento do quadro diarrico. Podem levar falsa impresso de melhora. Tm apenas efeitos cosmticos sobre as fezes, aumentando a consistncia do bolo fecal, alm de expoliar sdio e potssio. Podem produzir sedao, prejudicando a tomada do soro oral. No h evidncia de sua eficcia, apenas onera o tratamento.

ANTIESPASMDICOS (Elixir paregrico, Atropnicos, Loperamida, Difenoxilato, etc.). ADSTRINGENTES (Caolin-pectina, Carvo ativado, etc.)

ANTIPIRTICOS (Dipirona, etc.). LACTOBACILOS etc.

Fonte: Manual de Tratamento de Diarria Ministrio da Sade

Pacientes com intoxicao do tipo paraltica, causada por moluscos e alguns pacientes com intoxicao por ciguatera podem precisar de assistncia ventilatria. Para esses casos no h terapia especfica com antitoxinas e a assistncia limita-se ao tratamento de suporte. Se no houver leo paraltico, pode-se usar enemas ou catrticos na tentativa de eliminar toxinas no absorvidas pelo trato gastrointestinal. Anti-histamnicos podem ser utilizados para aliviar os sintomas provocados pela histamina nas intoxicaes por peixes. Nos casos severos, com broncoespasmo, pode ser necessrio o uso de epinefrina ou aminofilina. O tratamento de intoxicaes de curta incubao por cogumelos primariamente de suporte. Aqueles que ingerirem espcies contendo muscarina e manifestarem evidncias de hiperatividade parassimptica devem ser tratados com atropina. Intoxicaes graves por ingesta de espcies que contm o cido ibotnico e muscinol devem ser tratados com fisostigmine. O tratamento para doenas de longa incubao envolve medidas que visam remover as toxinas no absorvidas (catrticos e enemas), bem como um nmero de medidas especficas e de suporte. O uso de glicose por via parenteral pode ser necessrio por ser comum a ocorrncia de hipoglicemia. Nas intoxicaes por Gyromitra spp est indicado o uso de piridoxina. Nas intoxicaes agudas por metais pesados, o tratamento geralmente de suporte. Pode-se indicar a lavagem gstrica (com sonda nasogstrica calibrosa e soro fisiolgico em quantidade cerca de 5 litros no adulto) ou a induo de vmito com gua morna ou ipeca, por via oral, nas seguintes doses: Crianas at 2 anos: 5ml Crianas de 2 a 7 anos: 10ml > 7 anos: 15ml

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Em caso de resposta insatisfatria, pode-se repetir esta dose apenas uma vez, aps 20 minutos, se os vmitos j no estiverem presentes espontaneamente. Os antiemticos so contra-indicados uma v ez que pode haver reteno de ons txicos no intestino, resultando em posterior absoro sistmica. Em casos severos, com manifestaes sistmicas graves de toxicidade por metais pesados, deve-se considerar o uso de antdotos, embora sejam raramente necessrios nesses surtos. O carvo ativado pode ser usado em caso de intoxicao por metais pesados ou outras substncias txicas e age por adsoro desses componentes quando ainda presentes na luz intestinal. Para crianas menores de 1 ano, administrar 2 colheres das de ch do carvo diludas em 50ml de gua. Crianas de 1 a 4 anos, 2 colheres de sobremesa em 50 a 100ml de gua. Para maiores de 4 anos usar 1 colher das de sopa em 100ml de gua e para adultos, 2 colheres das de sopa em 150 ml da gua. O Quadro 7, que se segue ao texto, pode ser utilizado para facilitar a investigao do agente etiolgico e orientar o esquema teraputico a ser empregado em casos especficos. Nele esto indicados os alimentos veiculadores mais comuns. Entretanto, necessrio avaliar as condies que favorecem a disseminao do agente no ambiente e nos produtos primrios, assim como o processo, acondicionamento, conservao e manuseio, para que outros alimentos mesmo no indicados, possam ser considerados como veiculadores. A seleo das amostras para anlise deve se basear no fato de ter sido efetivamente consumida, de ser veculo comum ou possvel e de ser indicada (suspeita) pelos resultados dos levantamentos entre os afetados/expostos. Os sintomas e perodos de incubao podem variar de acordo com o grupo de consumidores expostos (estado de sade, faixa etria, estado nutricional, etc.), o nmero ou quantidade do agente de DTA especfico, a quantidade ingerida e virulncia/patogenicidade do agente. Alguns agentes causam sintomas que podem ser enquadrados em mais de uma categoria, assim como o perodo de incubao. Para avaliao mais completa das doenas, recomenda-se consultar o Manual para el Control de las Enfermedades Transmisibles, Benenson, A. S., editor. Organizao Panamericana da Sade, Publicao Cientfica n. 564, 16a. edio (1997); APHA (Compendium of Methods for the Microbiological Examination of Foods, Vanderzant e Splistoesser, editores, 3 edio (1994) e FDA (Bacteriological Analytical /Manual) editado por Association Of. Official Analyfical Chemistrys (AOAC).

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Quadro 7 - Quadro para consulta quanto ao agente etiolgico conforme perodo de incubao e principais manifestaes.
1 - SINAIS E SINTOMAS DAS VIAS DIGESTIVAS SUPERIORES (NUSEA, VMITO), QUE APARECEM PRIMEIRO OU PREDOMINAM. 1.1 - Perodo de incubao (latncia) em geral menor que 1 hora Agente Fatores contribuintes e alimentos incriminveis

Perodo de incubao ou latncia

Sinais e sintomas

Referncias das metodologias analticas para amostras de alimentos

Amostras biolgicas

Tratamento

Agentes fngicos * Possveis substncias resinosas de determinados fungos silvestres Agentes qumicos * Antimnio

Ingesto acidental de variedades txicas de cogumelos em lugar de variedades comestveis. Variedades de fungos silvestres

30 minutos a 2 horas

Nuseas, vmitos, diarria, dor abdominal

No especificado. Possivelmente metodologia por bioensaio.

Vmito

Esquema A

Cdmio

Cobre

Fluoreto de sdio

Armazenamento de alimentos muito cidos em recipientes que contm antimnio (ferro esmaltado). Armazenamento de alimentos muito cidos em recipientes que contm cdmio, ingesto de alimentos que contm cdmio. Confeitos e outros elementos para confeitar (bolos e similares). Armazenamento de alimentos ou bebidas muito cidas em recipientes de cobre, uso de encanamento de cobre. Armazenamento de inseticidas no mesmo lugar que os alimentos. Confuso de agrotxicos com alimentos em p. Qualquer alimento contaminado acidentalmente Armazenamento de alimentos muito cidos em recipientes que contm chumbo. Qualquer alimento contaminado acidentalmente. Armazenamento de alimentos muito cidos em recipientes de estanho, sem revestimento (verniz sanitrio). Armazenamento de alimentos muito cidos em latas galvanizadas.

Alguns minutos a 1 hora 15 a 30 minutos

Vmitos, dor abdominal, diarria

AOAC**

Vmito, fezes, urina Vmito, fezes, urina, sangue

Esquema A

Nuseas, vmitos, dor abdominal, diarria, choque

AOAC

Esquema A

Alguns minutos a 1 hora Alguns minutos a 2 horas

Gosto metlico, nuseas, vmitos (verdes), dor abdominal, diarria

AOAC

Chumbo

30 minutos ou mais

Estanho Zinco

30 minutos a 2 horas Alguns minutos a 2 horas

Gosto de sal ou de sabo, entumescimento da boca, vmitos, AOAC diarria, dor abdominal, palidez, cianose, dilatao das pupilas, espasmos, colapso, choque Gosto metlico, ardncia na boca, dor AOAC abdominal, vmito com aspecto leitoso, fezes negras ou sanguinolentas, falta de ar, choque. Edema, nuseas, vmitos, dor abdominal, diarria, cefalia AOAC Dores bucais e abdominais, nuseas, vmito s, tonturas AOAC

Vmito, lavado gstrico, urina, sangue Vmito, lavado gstrico

Esquema A

Esquema A

Vmito, lavado gstrico, fezes, sangue, urina Vmito, fezes, urina, sangue Vmito, lavado gstrico, urina, sangue, fezes

Esquema A + Esquema E.

Esquema A Esquema A

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*A intoxicao por monxido de carbono pode apresentar sinais e sintomas semelhantes a algumas das doenas includas nesta categoria. **AOAC - Association of Official Analytical Chemistrys

1.2 - Perodo de incubao (latncia) de 1 a 6 horas Agente Fatores contribuintes e alimentos incriminveis

Perodo de incubao ou latncia

Sinais e sintomas

Referncias das metodologias analticas para amostras de alimentos

Amostras biolgicas

Tratamento

Agentes bacterianos Toxina produzida por Staphylococcus aureus

Toxinas produzidas pelo Bacillus cereus (cepa emtica)

Refrigerao deficiente, manipulao inadequada, preparo de alimentos vrias horas antes do consumo, manuteno de alimentos em temperaturas elevadas (incubao bacteriana), manipuladores com infeces purulentas. Bolos e similares com recheio e cobertura; produtos de confeitaria doces e salgados, tortas salgadas, massas salgadas com recheio e/ou cobertura, carne moda, presunto, etc. Refrigerao deficiente, manipulao inadequada, preparo de alimentos vrias horas antes do consumo, manuteno de alimentos em temperaturas elevadas (incubao bacteriana), reaquecimento inadequado de restos de comida. Produtos de cereais, arroz, molhos, almndegas de carne, outros alimentos contaminados.

1 a 8 horas (em geral 2 a 4 horas)

Nuseas , vmitos, dor abdominal, diarria, prostrao. Importante observar ausncia de febre.

APHA*, FDA**, AOAC

Vmito, fezes

Esquema A

2 a 4 horas

Nuseas e vmitos predominantemente, clicas e diarria, ocasionalmente. Observar a ausncia de febre.

APHA, FDA AOAC

Vmitos

Esquema A

Agentes qumicos Nitritos

Emprego de Quantidades excessivas de nitritos 1 a 2 horas Nuseas, vmitos, cianose, cefalia, ou nitratos para curar alimentos ou encobrir a tontura, fraqueza, desmaios. decomposio, confuso de nitritos com o sal comum e outros condimentos, refrigerao deficiente. Carnes curadas, alimentos acidentalmente contaminados, guas contaminadas. *APHAAmerican Pharmaceutical and Health Association **FDA- Food and Drug Administration 1.3 - Perodo de incubao (latncia) geralmente entre 7 a 12 horas Agentes fngicos

AOAC

Sangue

Esquema A

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Ciclopeptdios e giromitrnicos presentes em fungos dos gneros Amanita, Galerina e Giromitra

Ingesto de certas espcies de fungo Amanita (A phalloides, A verna), Galerina (G autumnalis) e Giromitra (G esculenta). Confuso de fungos txicos com cogumelos comestveis.

6 a 24 horas

Dor abdominal, sensao de saciedade, vmito, diarria prolongada, sede, cibras, pulso rpido e fraco, colapso circulatrio, ictercia, dilatao das pupilas, coma, morte

No especificada

Urina, sangue, vmito

Esquema A + Esquema F

2 - MANIFESTAO DE FARINGITE, SINAIS E SINTOMAS RESPIRATRIOS 2.1 - Perodo de incubao (latncia) em geral menor que 1 hora Agente Fatores contribuintes e alimentos incriminveis

Perodo de incubao ou latncia

Sinais e sintomas

Referncias das metodologias analticas para amostras de alimentos

Amostras biolgicas

Tratamento

Agentes qumicos Hidrxido de sdio

Enxge insuficiente de garrafas lavadas com substncias custicas

Alguns minutos

Ardncia nos lbios, boca e garganta; vmitos, dores abdominais, diarria

AOAC

Vmitos

Esquema A*

2.2 - Perodo de incubao (latncia) de 12 a 72 horas Agentes bacterianos Streptococcus Manipulao inadequada de alimentos, 1 a 3 dias Faringite, febre, nuseas, vmitos, APHA Swab de Esquema A + pyogenes beta refrigerao insuficiente, cozimento ou coriza, erupo cutnea (espordica) ICMSF** faringe, Esquema G hemoltico reaquecimento inapropriado. vmitos Leite cru, alimentos com ovos ou outros alimentos contaminados. *Intoxicao por agente custico necessita de suspenso da dieta e investigao endoscpica **ICMSF International Comission for Microbiological Specifications of Foods. 3 - SINAIS E SINTOMAS DAS VIAS DIGESTIVAS INFERIORES (DORES ABDOMINAIS E DIARRIA PREDOMINANTES) 3.1 - Perodo de incubao (latncia) de 7 a 12 horas em geral Agentes bacterianos

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Toxinas produzidas por Bacillus cereus (cepa diarrica)

Toxina produzida por Clostridium perfringens

Refrigerao deficiente, manipulao inadequada, preparo de alimentos vrias horas antes do consumo, manuteno de alimentos em temperaturas elevadas (incubao bacteriana), reaquecimento inadequado de restos de comida. Produtos a base de cereais, arroz, molhos, almndegas de carne, outros alimentos contaminados Refrigerao deficiente, manipulao inadequada, preparo de alimentos vrias horas antes do consumo, manuteno de alimentos em temperaturas elevadas (incubao bacteriana), reaquecimento inadequado de restos de comida. Carne cozida de bovino, de ave, ou de sunos, caldos, molhos e sopas

8 a 16 horas

Nuseas, dores abdominais, diarria, vmitos (espordicos)

APHA, FDA, AOAC, ICMSF

Fezes, vmitos

Esquema A

8 a 22 horas (em geral 10 horas)

Dores abdominais e diarria Importante observar a ausncia de febre

APHA, FDA, AOAC, ICMSF

Fezes

Esquema A Obs.: Em caso de complicao sptica pela enterite necrtica, instituir teraputica especfica para sepsis de origem abdominal

3.2 - Perodo de incubao (latncia) em geral de 12 a 72 horas Agente Fatores contribuintes e alimentos incriminveis

Perodo de incubao ou latncia

Sinais e sintomas

Referncias das metodologias analticas para amostras de alimentos

Amostras biolgicas

Tratamento

Agentes bacterianos Toxina produzida por Vibrio cholerae

Higiene pessoal deficiente, manipulao de alimentos por pessoas infectadas, coco inadequada de alimentos, emprego de gua contaminada para lavagem, preparo ou refrescagem de alimentos, destino inadequado dos dejetos e guas residuais. Pescado e mariscos crus de gua contaminada, verduras irrigadas/refrescadas com gua contaminada.

Algumas horas a 5 dias (em geral 2 a 3dias)

Diarria aquosa e profusa, vmitos, desidratao, sede, colapso, choque, reduo da elasticidade da pele, cimbras. Febre rara.

APHA, FDA, AOAC, manual da CNPC, ICMSF

Fezes + Swab retal

Esquema B

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Escherichia coli 1.Enterotoxignica 2.Enteroinvasiva

Coco inadequada dos alimentos, manipulao de alimentos por pessoas infectadas, emprego de gua contaminada para lavagem, preparo ou refrescagem dos alimentos, refrigerao insufi ciente.

12 a 36 horas 16 a 48 horas

Dores abdominais, diarria, nuseas, vmitos, febre, calafrios, cefalia, mialgia.

APHA, FDA, AOAC, ICMSF

Fezes, swab retal

Salmonella spp (S. enteritidis, S.tiphymurium )

Shigella spp (Shigella flexneri, S. dysenteriae, S. sonnei, S. boydii)

Vibrio parahaemolyticus

Refrigerao insuficiente, armazenamento de alimentos a temperaturas elevadas (incubao bacteriana), coco e reaquecimento inapropriados, preparo de alimentos vrias horas antes de servi -los . Contaminao cruzada, falta de limpeza da equipe, trabalhadores infectados que manipulam alimentos cozidos, alimentos de fontes contaminadas. Carne bovina, suna, aves e seus produtos, produtos a base de ovos crus, outros alimentos contaminados. Refrigerao insuficiente, coco e reaquecimento inapropriados, preparo de alimentos vrias horas antes de servi -los. Manipuladores infectados. Qualquer alimento contaminado, principalmente saladas, gua e mariscos. Refrigerao insuficiente, armazenamento inadequado de alimentos, coco inapropriada, contaminao cruzada, falta de limpeza da equipe, uso d e gua do mar para preparo de alimentos. Alimentos marinhos crus.

6 a 72 horas (em geral 18 a 36h)

Dores abdominais, diarria, calafrios, febre, nuseas, vmitos, mal-estar

APHA, FDA, AOAC, ICMSF

Fezes, swab retal

Esquema A Obs : O uso de antimicrobianos pode reduzir o curso da doena embora a mesma seja autolimitada. Esquema A + Esquema H

24 a 72 horas

Dores abdominais, diarria, fezes sanguinolentas com muco, febre

APHA, FDA, AOAC, ICMSF

Fezes, swab retal

Esquema A + Esquema Q

2 a 48 horas (em geral 12 horas)

dores abdominais, diarria, nuseas, vmitos, febre, calafrios, cefalia

APHA, FDA, AOAC, ICMSF

Fezes, swab retal

Esquema A + Esquema M

3.2 - Perodo de incubao (latncia) em geral de 12 a 72 horas (continuao) Agente Fatores contribuintes Perodo de e alimentos incriminveis incubao ou latncia

Sinais e sintomas

Referncias das metodologias analticas para amostras de alimentos

Amostras biolgicas

Tratamento

Agentes bacterianos (continuao) Vibrio vulnificus Mariscos e ostras, pescados capturados na costa martima, consumidos crus.

12 a 72 horas

Febre, diarria, septicemia em portadores de hepatopatias alcolicas ou imunodeprimidos, hipotenso, leses bolhosas de pele

APHA, FDA, AOAC, ICMSF

Sangue

Esquema A + tetraciclina: 500mg 6/6h por 7 a 10 dias

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Campylobacter spp (C. jejuni e C. coli)

1 a 5 horas Carnes de aves e de sunos, leite cru, gua contaminada Pescado, mariscos, gua contaminada 48 horas

Diarria, dores abdominais, malestar, febre, nuseas, vmitos

APHA, FDA, AOAC, ICMSF

Fezes, sangue

Plesiomonas shigelloides

Diarria, dores abdominais, nuseas, vmito, dores de cabea, calafrios, desidratao

APHA, FDA, AOAC, ICMSF

Fezes

Aeromonas hidrophila

gua contaminada, carne bovina, aves, pescado, mariscos, leite, hortalias

24 a 72 horas

Diarria aquosa, dores abdominais, clicas. Em alguns casos a infeco caracterizada por fezes com muco e sanguinolentas. Septicemia e meningite em pessoas imunodeprimidas

APHA, FDA, AOAC, ICMSF

Fezes

Esquema A + eritromicina 250mg VO 6/6h por 7 dias Esquema A + cloranfenicol 250 a 500mg 6/6h por 7 dias ou SMZ/TMP (800mg/160mg) VO 12/12h por 7dias Esquema A + SMZ/TMP (800mg/160mg) VO 12/12h por 7 a 10 dias

3.3 - Perodo de incubao (latncia) superior a 72 horas Agentes virais Vrus entricos: (ECHO, Norwalk, Coxsackie, Polio, Adenovirus, Reovirus, Rotavirus, etc).

Falta de higiene pessoal, gua e alimentos contaminados

3 a 5 dias

Diarria, febre, dor abdominal, s vezes sintomas respiratrios e vmitos

APHA

Fezes

Esquema A

3.3 - Perodo de incubao (latncia) superior a 72 horas (continuao) Agente Fatores contribuintes Perodo de e alimentos incriminveis incubao ou latncia

Sinais e sintomas

Referncias das metodologias analticas para amostras de alimentos

Amostras biolgicas

Tratamento

Agentes bacterianos

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Yersinia enterocolitica

Carne de sunos e seus produtos, leite, gua contaminada

3 a 7 dias

Diarria, febre, enterocolite, linfoadenite

APHA, FDA, AOAC, ICMSF

Fezes, sangue

Escherichia coli O157:H7

Coco inadequada dos alimentos, manipulao de alimentos por pessoas infectadas, emprego de gua contaminada para lavagem, preparo ou refrescagem dos alimentos, refrigerao insuficiente. Carne bovina mal cozida, leite cru

4 a 8 dias

Dores abdominais, diarria, nuseas, vmitos, febre, calafrios, cefalia, mialgia. No caso da E. coli enterohemorrgica as fezes podem se apresentar sanguinolentas com posterior aparecimento da sndrome hemoltico-urmica e prpura trombocitopenica trombtico

APHA, FDA, AOAC, ICMSF

Fezes, swab retal

Esquema A + cloranfenicol 50mg/kg/dia por 7 a 10 dias Esquema A Obs.:O uso de antimicrobianos pode reduzir o curso da doena embora a mesma seja autolimitada.

Agentes parasitrios Giardia intestinalis Falta de higiene pessoal, manipuladores infectados, coco inapropriada, destino inadequado de guas residuais. Hortalias cruas, frutas ou gua contaminada. Entamoeba histolytica Falta de higiene pessoal, manipuladores infectados, coco e reaquecimento inapropriados. Hortalias, frutas ou gua contaminada. Taenia saginata Falta de inspeo da carne, coco inadequada, destino inadequado de guas residuais, pastos contaminados por guas de fossas. Carne bovina crua ou pouco cozida.

1a6 semanas

Dor abdominal, diarria com muco, fezes gordurosas

APHA, FDA AOAC

Fezes

5 dias a vrios meses (em geral 3 a 4 semanas)

Dor abdominal, diarria com sangue e muco

APHA, FDA AOAC

Fezes

3 a 6 meses

Mal estar indefinido, fome, perda de peso, dor abdominal

APHA, FDA AOAC

Fezes

Metronidazol 250mg de 8/8h de 7 a10 dias ou tinidazol 2g em dose nica. Metronidazol 750mg de 8/8h de 7 a 10 dias ou tinidazol 800mg de 8/8h por 3 dias. Esquema I

3.3 - Perodo de incubao (latncia) superior a 72 horas (continuao) Agente Fatores contribuintes Perodo de e alimentos incriminveis incubao ou latncia

Sinais e sintomas

Referncias das metodologias analticas para amostras de alimentos

Amostras biolgicas

Tratamento

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Agentes parasitrios Diphyllobothrium latum

Taenia solium 1. Tenase 2. Cisticercose

Coco inadequada, destino inadequado de guas residuais, lagos contaminados por guas de fossas. Pescado cru ou pouco cozido. Falta de inspeo da carne. Carne suna crua ou pouco cozida Destino inadequado de guas residuais, pastos contaminados por guas de fossas., verduras adubadas com fezes de sunos.

(continuao) 5a6 Mal estar gastrointestinal, pode semanas ocorrer anemia

APHA, FDA AOAC

Fezes

Esquema I

3a6 semanas

Mal estar indefinido, fome, perda de peso. A neurocisticercose pode ser assintomtica ou apresentar sintomas compatveis com processo inflamatrio agudo do parnquima cerebral com vmitos, convulses etc. Dor abdominal, nuseas, vmitos, diarria e clicas, podem ser comuns a todos, exceto Enterobios que causa prurido anal e tenesmo. Ascaris pode ser causa de obstruo intestinal e sndrome de Lefller. Trichuris pode ser causa de disenteria, prolapso retal e sndrome de Lefller.

APHA, FDA AOAC

Fezes

Esquema I

1 a 5 anos (podendo ser menor)

Sangue ou lquido cfalo raquidiano (LCR)

Esquema I

Outras parasitoses intestinais: Ascaris lumbricoides Enterobius vermicularis Trichuris trichiura

Falta de higiene pessoal, manipulao inadequada de alimentos. gua e alimentos, espacialmente hortalias, contaminados

5 a 7 dias (podendo ser maior)

Fezes

Esquema O

4 - MANIFESTAES DE SINAIS E SINTOMAS NEUROLGICOS (TRANSTORNOS VISUAIS, FORMIGAMENTO E PARALISIA) 4.1 - Perodo de incubao (latncia) em geral inferior a 1 hora Agentes fngicos cido ibotnico e muscinol produzidos por Amanita muscaria e espcies afins de fungos

Ingesto de certas espcies de fungo Amanita ( A muscaria, A. pantherina ) e espcies afins de fungo. Confuso de fungos txicos com cogumelos comestveis.

De 30 a 60 minutos

Sonolncia e estado de intoxicao, confuso, espasmos musculares, delrios e transtornos visuais, alucinaes, sndrome anti colinrgica

No especificada.

No especificadas

Esquema A + Esquema L

4.2 - Perodo de incubao (latncia) de 1 a 6 horas

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Agente

Fatores contribuintes e alimentos incriminveis

Perodo de incubao ou latncia

Sinais e sintomas

Referncias das metodologias analticas para amostras de alimentos

Amostras biolgicas

Tratamento

Toxinas biolgicas Mandioca brava (Manihot esculenta) Cianeto

Ingesto de mandioca crua ou mal cozida ou farinha mal processada

6 horas ou menos

Ciguatoxina dos intestinos,ovas, gnadas e carne de pescado marinho tropical

Ingesto de fgado, intestinos, ovas, gnadas ou carne de pescado de arrecife tropical. Geralmente os peixes grandes de arrecifes so mais txicos.

3 a 5 horas (s vezes mais)

Distrbios gastrointestinais, nuseas, vmitos, cefalia, tonturas, distrbios respiratrios e convulses tnico-asfxicas com opisttono e contratura dos maxilares Formigamento e entumescimento da boca, sabor de metal, secura de boca, sintomas gastrointestinais, fezes aquosas, mialgias, tonturas, midrase, viso turva, prostrao, paralisia

No especificada

No especificada

Esquema K 6

Instituto de Medicina USA

No especificado

Alcalides de erva de feiticeiros, saia branca, etc (Datura). Cicutoxina de cicuta aqutica

Ingesto de qualquer parte da erva de feiticeiros ou de tomates de tomateiros enxertadas no tronco daquela erva. Ingesto de cicuta aqtica (Cicuta virosa e C. masculata). Confuso da raiz da cicuta com batata ou cenoura.

Menor que 1 hora

15 a 60 minutos

Sede anormal, fotofobia, viso deformada, dificuldade para falar, enrijecimento facial, delrio, coma, pulso acelerado Salivao excessiva e espumosa, nuseas, vmitos, dores estomacais, respirao irregular, convulses, paralisia respiratria Salivao excessiva, sudorese, lacrimejamento, diminuio da presso sangnea, pulso irregular, miose, viso turva, respirao difcil Formigamento, ardncia e entumescimento ao redor dos lbios e das pontas dos dedos. Fala incoerente, paralisia respiratria.

No especificada

Urina

Esquema A Obs: H relatos de casos com sintomas neurolgicos severos tratados com manitol, 1 g/Kg IV, com sucesso. Esquema L

No especificada

Urina

Fungos com muscarina (Cliocybe dealbata, C. rivulosa Inocybe e Boletus) Saxitoxinas e toxinas semelhantes produzidas por plncton e ingeridas por marisco (Gonyaulax)

Ingesto de certas espcies de fungo que contm muscarina (Cliocybe dealbata, C. rivulosa e espcies de fungos Inocybe e Boletus). Confuso de fungos txicos com cogumelos comestveis. Pesca de mariscos em guas com elevada concentrao de Gonyaulax.(dinoflagelado). Moluscos bivalves.

15 minutos a 2 horas

No especificada

Vmito

Esquema A + Anticonvulsivant es se necessrio + carvo ativado Esquema A + Esquema J

Alguns minutos a 30 minutos

Instituto de Medicina USA

No especificado

Esquema A Obs: vigilncia quanto possibilidade de desconforto ou insuficincia respiratria

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4.2 - Perodo de incubao (latncia) de 1 a 6 horas (continuao) Agente Fatores contribuintes e alimentos incriminveis Perodo de incubao ou latncia Sinais e sintomas Referncias das metodologias analticas para amostras de alimentos Amostras biolgicas Tratamento

Toxinas biolgicas (continuao) Tetrodoxinas dos Ingesto de pescado do tipo peixe baiacu, intestinos e consumo deste pescado sem extrair-lhe os gnadas de peixe intestinos e as gnadas. tipo baiacu

10 minutos a 3 horas

Sensao de formigamento das extremidades, palidez, entumescimento da boca e das extremidades, sintomas gastrointestinais, hemorragia e descamao cutneas, contrao espasmdica, paralisia, cianose

Instituto de Medicina USA

No especificado

Vigilncia + suporte ventilatrio nos casos graves.

Agentes qumicos Hidrocarbonetos clorados

Carbamatos

Organofosforados

Armazenamento de inseticidas no mesmo lugar que os alimentos, confuso de agrotxicos com alimentos em p. Qualquer alimento contaminado acidentalmente Armazenamento de inseticidas no mesmo lugar que os alimentos, confuso de praguicidas com alimentos em p. Qualquer alimento acidentalmente contaminado Borrifao de alimentos imediatamente antes da colheita, armazenamento de inseticidas no mesmo lugar de alimentos, confuso de praguicidas com alimentos em p. Qualquer alimento contaminado acidentalmente Correntes de gua contaminadas por compostos de mercrio, consumo da carne de animais alimentados com gros tubrculos tratados com fungicidas de mercrio, ingesto de mercrio sementes para plantio usadas para alimentao, ingesto de gros tratados com mercrio. Pescados e mariscos expostos a compostos de mercrio

30 minutos a 6 horas

30 minutos a 6 horas

Convulso, nuseas, vmitos, parestesias, tonturas, debilidade muscular, anorexia, perda de peso e confuso mental Nuseas, vmitos, tonturas

AOAC

Sangue, urina e lavado gstrico Sangue, urina e lavado gstrico

Esquema A + Esquema N + inibir vmitos Esquema A + Esquema N Obs: no usar pralidoxina Esquema A + Esquema J

Alguns minutos a algumas horas

Mercrio

1 semana ou mais

Nuseas, vmitos, dores abdominais, diarria, cefalia, nervosismo, viso turva, dores torcicas, cianoses, confuso, contraes espasmdicas, convulses Entumescimento e debilidade das pernas, paralisia espstica, alterao da viso, cegueira, coma

AOAC

Sangue, urina, bipsia de tecido adiposo

AOAC

Urina, sangue, cabelo

BAL (dimercaprol) 5mg/kg IM

49

Fosfato de triortocresil (organofosforado)

Emprego do composto como substituto do azeite de cozinha. Azeites e leos de cozinha, extratos e outros alimentos contaminados com fosfato de triortocresil. (lquido viscoso sem cor ou cheiro).

5 a 21 dias (em geral 10 dias)

Sintomas gastrointestinais, dores nas pernas, alterao da marcha, ps e mos moles" (neuropatia perifrica)

AOAC

No especificado

Esquema A (No h tratamento especfico)

4.3 - Perodo de incubao (latncia) geralmente de 12 a 72 horas Toxina biolgica Botulnica produzida por Clostridium botulinum.

Elaborao inapropriada de alimentos enlatados e pescados defumados, fermentaes no controladas. Conservas caseiras pouco cidas, pescados empacotados a vcuo, ovos de pescado fermentados, peixes e mamferos marinhos.

2 horas a 8 dias (em geral 18 a 36 horas)

Vertigem, viso dupla ou turva, secura de boca, dificuldade para deglutir, falar e respirar; debilidade muscular descendente, tremores, dilatao ou fixao das pupilas, paralisia respiratria. Sintomas gastrointestinais podem preceder os neurolgicos. Com freqncia letal.

APHA, FDA AOAC

Sangue, fezes

Soro antibotulnico + ventilao mecnica + lavagem gstrica e enemas + tratamento cirrgico das feridas para retirar a fonte produtora de toxinas.

5. SINAIS E SINTOMAS SISTMICOS (FEBRE, CALAFRIOS, MAL-ESTAR, DORES) 5.1. Perodo de incubao (latncia) em geral inferior a 1 hora

Aminas biognicas

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(histamina, tiramina)

Refrigerao insuficiente de pescados escombrides, peixes com teores significativos de histidina (atum, cavala marinha e espcies afins), queijos maturados.

Alguns minutos a 1 hora

Cefalia, tontura, nusea, vmito, gosto apimentado, ardncia na garganta, tumefao e vermelhido facial, dor de estmago, prurido cutneo

AOAC

Vmito

Antihistamnicos: prometazina 25mg IM seguida de 01 comp.VO 8/8h durante 5 dias Em casos graves tratar como reao anafilactide ou choque anafiltico

Agentes qumicos Glutamato monossdico (Sndrome do restaurante chins)

Emprego de Quantidades excessivas de glutamato monossdico para intensificar o sabor. Comida chinesa.

Alguns minutos a 1 hora

Sensao de ardncia na nuca, antebrao e trax, formigamento, vermelhido facial, tontura, cefalia, nusea

AOAC

No definido

Esquema A

5.2. Perodo de incubao (latncia) maior que 1 hora. Agente Fatores contribuintes e alimentos incriminveis

Perodo de incubao ou latncia

Sinais e sintomas

Referncias das metodologias analticas para amostras de alimentos AOAC

Amostras biolgicas

Tratamento

Vitamina A

Ingesto de fgado e rins de animais de regies frias, ingesto excessiva de vitamina A

1 a 6 horas

Cefalia, diarria, dores abdominais, tontura, colapso, convulso, insnia, descamao cutnea, pseudotumor cerebral (sinais de hipertenso intracraniana: diplopia, tontura nistagmo), coagulopatia, prurido

Sangue

Emese ou lavagem gstrica aps 1h. Pode-se usar carvo ativado ou colestiramina.

5.3. Perodo de incubao (latncia) em geral superior a 72 horas Agentes bacterianos

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Brucella spp (B. abortus, B. melitensis, B. suis) Coxiella burnetti (febre Q)

Leite cru e queijo no pasteurizado provenientes de gado infectado por brucela. Carne mal cozida de bovinos, sunos e caprinos, animais de caa. Ingesto de leite cru contaminado no pasteurizado. Carne mal cozida de animais infectados.

7 a 21 dias

14 a 26 dias (em geral 20 dias)

Febre, calafrios, sudorese debilidade, mal-estar, cefalia, mialgia, artralgia, perda de peso. Pode causar endocardite Calafrios, cefalia, mal-estar, fraqueza, sudorese, febre, tosse, dor torcica

Ainda no disponvel

Sangue e aspirado medular Sangue

Esquema C

Ainda no disponvel

Salmonella typhi

Refrigerao insuficiente, coco e reaquecimento inadequado, preparo de alimentos vrias horas antes de servi -los. Contaminao cruzada, falta de higiene da equipe, trabalhadores infectados que manipulam alimentos cozidos, alimentos de fontes contaminadas. Consumo de mariscos provenientes de guas contaminadas por fossas. Alimentos e gua contaminados. Ostras e mariscos, verduras cruas, leite cru, queijo, manteiga.

7 a 28 dias (em geral 14 dias)

Mal-estar, cefalia, febre, nusea, vmito, dor abdominal, fezes sanguinolentas

APHA (gua, membrana filtrante) Obs.: A metodologia para isolamento em alimentos no apresenta a sensibilidade necessria

Fezes, swab retal, sangue

Tetraciclina 500mg VO 6/6h ou Doxiciclina 100mg VO 12/12h por pelo menos 1 semana aps o trmino da febre Cloranfenicol 500mg VO 6/6h ou 1g IV 6/6h durante 21 dias ou ciprofloxacina 500mg VO 12/12h durante 14 dias

5.3. Perodo de incubao (latncia) em geral superior a 72 horas (continuao) Agente Fatores contribuintes Perodo de e alimentos incriminveis incubao ou latncia

Sinais e sintomas

Referncias das metodologias analticas para amostras de alimentos

Amostras biolgicas

Tratamento

Agentes virais

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Vrus da hepatite A eE

Alimentos e gua contaminados por fezes humanas de doentes. Alimentos crus ou mal cozidos (ostras, mariscos, verduras cruas, etc.). Preparo de alimentos por manipuladores infectados, higiene pessoal deficiente, coco inadequada dos alimentos, consumo de mariscos provenientes de gua contaminada, destino inadequado dos dejetos.

Hepatite A: 10 a 50 dias (em geral 25 dias) Hepatite E: 15 a 60 dias

Febre, mal-estar, anorexia, nuseas, dores abdominais, ictercia, colria, hepatomegalia, acolia fecal

APHA, FDA AOAC, no aplicvel em laboratrios de microbiologia comuns.

Urina, sangue

Esquema A

Agentes parasitrios Angiostrongylus Coco inadequada dos alimentos. Vegeta is cantonensis contaminados, caranguejos, camares, escargot crus ou mal cozidos.

14 - 16 dias

APHA, FDA AOAC

Sangue

Toxoplasma gondii

Coco inadequada da carne de ovinos, sunos e bovinos. Manipulao de alimentos aps contaminao das mos com fezes de felinos contaminados. Consumo de alimentos expostos gua contaminada ou a fezes de felinos infectados.

10 - 13 dias

Febre, cefalia, mialgia, erupes cutneas, adenomegalia

No disponvel para anlise de rotina.

Bipsia de gnglios linfticos, sangue

Trichinella spiralis (Triquinose)

Alimentao de porcos com restos mal cozidos.Ingesto de carne de porco e caa insuficientemente cozido.

4 a 28 dias

Gastroenterite, febre, edema ao redor dos olhos, mialgia, calafrios, prostrao, respirao difcil

APHA, FDA AOAC

Bipsia muscular

Mycobacterium tuberculosis

Consumo de leite cru e/ou derivados de leite cru de animais contaminados

Varivel (dias a semanas) Varivel (meses a anos)

Hidatidose Coco inadequada de carne de gado, causada por especialmente bovino, ovino e caprino. Echinococcus spp Alimentao de ces com carne/vsceras crua ou (E.granulosus, E. mal cozida. multilocularis, E.oligarthus, E. vogeli) Fonte: Guia VETA 1993 (modificada)

Doena extrapulmonar (mais comum): intestinal, adenite, genitourinria, ssea, articular, meningite). Doena pulmonar. Depende da localizao (mais freqentes em fgado e pulmes) e tamanho dos cistos. Pode haver sintomas compressivos. A rotura do cisto pode causar choque anafiltico e edema pulmonar.

Material para bipsia, escarro Material para bipsia e sangue

Esquema A + Esquema D Obs: No h tratamento especfico definido Sulfadiazina 500mg VO 6/6horas + pirimetamina 25 mg/dia + cido folnico 15mg/dia durante 14 dias Mebendazol 100mg VO 12/12h durante 3 dias Repetir aps 14 dias Esquema P

Cirrgico

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8.3 - Esquemas teraputicos Os esquemas teraputicos abaixo devero ser conduzidos ou supervisionados por mdicos. Esquema A - sintomtico atravs de medidas de suporte com uso de antitrmicos e hidratao oral e/ou parenteral para correo de distrbios cido-bsicos e eletrolticos (hipocalemia, acidose metablica etc). O uso de antiemticos deve ser evitado na maioria dos casos, seu uso, em situaes especiais, deve ser criterioso. Esquema B - hidratao com soro oral nos casos leves e sem vmitos, parenteral com soluo especfica (polieletroltica) ou soluo fisiolgica a 0,9% ou ainda soluo de Ringer lactato para os casos severos ou acompanhados de vmitos. O volume necessrio depende do grau de desidratao. Antibiticos como tetraciclina podem encurtar o perodo de doena e de eliminao de vibrios no ambiente (500mg, VO, 6/6h por 3 dias). Para crianas abaixo de 7 anos a alternativa SMZ/TMP (25/5mg/Kg, 2 vezes ao dia). Gestantes devero utilizar a ampicilina 500mg VO 6/6horas pelo mesmo perodo de tempo. O Manual Integrado de Preveno e Controle da Clera do Ministrio da Sade recomenda a antibioticoterapia apenas para os casos graves, iniciando o tratamento nas primeiras 24 horas de doena. Esquema C - esquemas que associam 2 ou 3 drogas so mais efetivos e evitam as recidivas que so freqentes: doxiciclina (100 a 200mg/dia) + rifampicina (600 a 1200mg/dia) ou estreptomicina (500mg, 2 vezes/dia, IM) ou ambas; SMZ/TMP (800/160mg, 2vezes/dia) + rifampicina ou estreptomicina (ou ambas) por 21 dias. As formas graves so tratadas com as mesmas combinaes de drogas, sendo a escolha e a durao do esquema determinado pela localizao da infeco e gravidade do caso. Esquema D - levamizole, albendazol, tiabendazol (25mg/kg, 3 vezes/dia por 3 dias), mebendazol (100mg, 2 vezes/dia por 5 dias) ou ivermectina podem ser tentados. Esquema E - a indicao para o uso de quelantes depende do nvel de chumbo no sangue e do estado clnico do paciente. Casos severos so tratados com EDTA (edetato de clcio dissdico, associado ou no ao dimercaprol-BAL (British Anti-Lewisite). Casos leves podem ser tratados com EDTA ou DMSA (cido dimercaptosuccnico ou succimer), disponvel para uso oral ou injetvel. Esquema F - o uso de drogas consideradas como antdotos ainda controverso. Carvo ativado e laxante pode ser til quando a ingesta foi recente. Hemoperfuso com carvo tem sido recomendado, mas com valor no comprovado. Para intoxicao por Giromitra, usar piridoxina 25 mg/Kg, IV. Esquema G - penicilina procainada (400.000UI, 12/12h por 7 a 10dias, IM) ou penicilina benzatina (300.000 a 1.200.000 UI, em dose nica, IM), dependendo da gravidade do caso, ou eritromicina (250mg, VO, 6/6h por 7 a 10 dias), nos casos de sensibilidade alrgica s penicilinas. Esquema H - cloranfenicol 500mg, VO, 6/6horas ou caso a via oral no seja possvel, 1g, IV, 6/6 horas durante 21 dias. Ciprofloxacina uma boa alternativa, sobretudo em pacientes imunodeprimidos, na dose de 500mg, VO, 12/12 horas durante 14 dias.
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Esquema I - para Taenia saginata , Taenia solium e Diphyllobothrium latum usar niclosamida 2g em dose nica (os comprimidos, de 500mg, devem ser mastigados) ou praziquantel 10mg/kg, dose nica. Em caso de cisticercose o tratamento deve ser conduzido em hospital e evitar tratar na fase aguda da encefalite, se houver hipertenso intracraniana. A droga de escolha o albendazol 15mg/kg/dia, 8/8 horas por 08 dias, tomar preferencialmente s refeies (alimentos gordurosos aumentam a absoro). O praziquantel pode ser usado em caso de insucesso, 50mg/kg/dia, 8/8h por 15 dias. Esquema J - oxignio suplementar ou assistncia respiratria se necessrio. Se o estmago estiver cheio fazer lavagem gstrica e carvo ativado. Para a estimulao muscarnica administrar atropina (0,03 mg/kg para crianas ou 2mg IV), repetindo as doses a cada 3 a 4 horas at cessarem as secrees brnquicas ou FC= 120 bpm. Pralidoxima (Contration) um antdoto especfico que reverte a ligao com a colinesterase, iniciar logo que possvel na dose de 1 a 2g, IV (5 a 10 ampolas), com dose mxima de 200 mg/min e manuteno de 200 a 500mg/h. Doses peditricas na fase de ataque com 20 a 40 mg/kg (1 a 2 ml/kg/min, em soluo a 1%) e manuteno de 3 a 10 mg/kg/h em soro fisiolgico a 0,9%. Na ausncia da pralidoxima, manter o paciente atropinizado enquanto necessrio. Esquema K - para os casos leves o tratamento sintomtico com o cuidado de no inibir os vmitos. Hidroxicobalamina (Rubranova ) na dose de 50 vezes a quantidade da exposio de cianureto ou dose emprica de 4g, IV (1 amp. = 15mg). O tetracemato de cobltico pode ser usado na dose de 300 a 600mg, IV, seguido de 50ml de soro glicosado hipertnico (no recomendado em crianas). Esquema L - salicilato de fisostigmina, 1 a 2mg, IV, durante 2 a 5 minutos. Repetir aps 20 minutos. Sintomas colinrgicos resultantes podem ser tratados com atropina 0,5mg para cada miligrama de fisostigmina. Esquema M - tetraciclina 500mg, 6/6h por 7 a 10 dias ou ciprofloxacina ou ceftazidima + doxiciclina ou ceftaxima + doxiciclina. Esquema N - carvo ativado 1g por kg de 4/4 horas, por sonda nasogstrica nas primeiras 24 horas, em seguida com intervalos de 6/6 e 8/8 horas. Em casos muito graves o intervalo pode ser de 2/2 horas. Esquema O - para ascaridase, mebendazol 100mg/kg de 12/12h por trs dias ou albendazol 400mg (10mg/kg) em dose nica. Nos casos de obstruo intestinal por bolo de Ascaris usar piperazina 100mg/kg/dia e leo mineral 40 a 60ml/dia. Enterobase, mebendazol ou albendazol em doses semelhantes s anteriores. A tricocefalase pode ser tratada com albendazol 600 a 800mg em dose nica, VO, ou 400mg/dia por trs a cinco dias ou mebendazol em doses usuais. Estes esquemas devem ser repetidos pelo menos uma vez, aps duas a trs semanas. Esquema P - de acordo com a orientao do Ministrio da Sade, fazer rifampicina (RMP - 600mg/dia) + isoniazida (INH - 400mg/dia) + pirazinamida (PZA - 2000mg/dia) por dois meses, seguido de RMP + INH, nas mesmas doses, por mais quatro meses. Em imunodeprimidos o tratamento deve ser de 12 meses.

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Esquema Q - SMZ/TMP (800mg/160mg) de 12/12h por 5 a 10 dias. Como alternativa pode-se usar ciprofloxacina 500mg, 12/12h por 5 a 10 dias, para adultos ou cido nalidxico 1 a 2 ml/kg, 6/6h, para crianas. Doses peditricas recomendadas para os esquemas acima citados: SMZ/TMP: 25/5mg /Kg 2 vezes ao dia. Penicilina procainada: 50.000UI/kg/dia a cada 24h Penicilina benzatina: 300.000 a 1.200.000 UI, em dose nica Eritromicina: 40mg/kg/dia 6/6h. Cloranfenicol: 50mg/kg/dia 6/6h. 9 - EDUCAO EM SADE A educao em sade se constitui num exerccio de recuperar as prticas existentes e construir conhecimentos coletivamente, para a preveno e controle das doenas. Todo processo educativo precisa ser criativo, participativo e contnuo para mobilizar os indivduos a atuarem organizadamente no desenvolvimento de aes efetivas que permitam a diminuio do impacto dos agravos na populao, podendo ser considerado como: um saber que deve ser apropriado pelos indivduos e grupos sociais aos quais ele se destina; um exerccio de reflexo e luta por melhores condies de vida e sade; um conjunto de conhecimentos a ser construdo entre os atores sociais e no simplesmente transferncia de conhecimentos; a troca de experincias entre os que dela participam estando condicionada a capacidade de dialogar.

O foco desse processo estar direcionado para a especificidade dos grupos e localidades, visando uma orientao estratgica intersetorial. Exigir parcerias e articulaes desde o planejamento, a execuo, a monitorizao at a avaliao das aes. Deve envolver todos aqueles que possam contribuir na preveno e na soluo do problema, tais como: as organizaes governamentais (educao, agricultura, comrcio, indstria, recursos hdricos, meio ambiente, turismo e defesa do consumidor), as no governamentais, a sociedade civil organizada (sindicatos, associaes, conselhos, igrejas, outros movimentos da sociedade civil) e as entidades privadas, interagindo todos na condio de sujeitos e detentores de saberes para a superao conjunta da situao a ser enfrentada. Assim, o desencadeamento das prticas educativas em DTA tem os seguintes propsitos: O fortalecimento da capacidade dos grupos no controle e garantia da qualidade do alimento; a articulao dos cidados para a participao e controle dos mecanismos de garantia da qualidade dos alimentos; a adequao das aes s crenas e valores sobre a alimentao dos distintos grupos e suas concepes de qualidade de vida e sade; a adoo de metodologias participativas e inovadoras; a identificao das necessidades e incentivo de prticas saudveis; acesso igualitrio e uso das informaes para sua apropriao; a sistematizao e a disponibilidade dos conhecimentos relativos s doenas de origem alimentar;
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acompanhamento e avaliao dos processos e dos efeitos das intervenes planejadas; a criao de mltiplos canais de informao; resgate dos recursos comunitrios regionais e locais como: rdios comunitrios, teatros, jornais, feira e outros; a valorizao da cultura popular e suas manifestaes.

As atividades de educao em sade em DTA devem abranger: - populao em geral e grupos sociais - instrumentalizando-os para compreenso e domnio sobre suas condies de sade e de vida; - equipes de profissionais - envolvendo-as no processo educativo da comunidade; - grupos de produtores, comerciantes e manipuladores de alimentos orientando-os para a reavaliao de suas prticas no processo de produo, comercializao, armazenamento e transporte dos alimentos, para garantir a salubridade dos mesmos; - servios envolvidos - reorientando suas prticas para as necessidades expressas pelos grupos sociais; - instncias de gesto do SUS - para acompanhamento no processo de educao em sade. Nesta perspectiva, os conhecimentos precisam estar disponveis para serem incorporados pelos que lideram as polticas pblicas e pela populao em geral. Apesar do grande espectro de contedos a serem abordados, no caso das DTA, merecem ser destacados: qualidade da alimentao oferecida nas escolas, creches, asilos; alimentao saudvel, valorizao dos alimentos da regio com nfase no universo alimentar prprio da cultura do municpio; preparo dos alimentos e cuidados pessoais dos manipuladores; tempo e temperatura adequados de cozimento, congelamento, reaquecimento de cada tipo de alimento; proteo dos alimentos aps o preparo; tempo, temperatura e formas de conservao de cada tipo de alimento para freezer ou congelador de geladeira; descongelamento de alimentos; aspecto, odor, consistncia, embalagem, prazo de validade na aquisio de alimentos; riscos de cada tipo de alimento na transmisso de doenas; cuidados com a gua de consumo humano ao longo de toda a rede de distribuio, desde a proteo dos mananciais at o armazenamento e tratamento domiciliares; disposio adequada dos dejetos e dos resduos slidos; riscos de contaminao fecal das guas de irrigao; utilizao de subprodutos do tratamento de esgotos como adubos; alimentao dos animais produtores de carne, ovos, leite e derivados; riscos dos viajantes de adquirirem determinadas doenas por prticas alimentares locais; -suscetibilidade dos grupos especficos de idade avanada e os portadores de doenas crnicas;
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higiene dos utenslios, equipamentos, instalaes e ambientes, relacionados ao preparo e consumo dos alimentos; orientao da populao em risco sobre o tratamento apropriado no domiclio e sobre situaes em que a unidade de sade deve ser procurada imediatamente; orientao dos indivduos com diarria, para que no manipulem gua ou alimentos sem os devidos cuidados.

O Quadro-8, a seguir, sugere atividades para o desenvolvimento das prticas educativas na preveno e controle das DTA.

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Quadro 8 - Atividades para o desenvolvimento das prticas educativas na preveno e controle das DTA
Espao Escolas Estratgia Organizao de Fruns e Debates Clientela Alunos Professores Educadores Merendeiras Funcionrios Fornecedores de Alimentos Administradores Vigias/Porteiros Proprietrios e Funcionrios das Cantinas Comunidade Escolar Contedo Condies higinicas dos locais e manipuladores Aspectos, odor, consistncia, embalagem, prazo de validade na aquisio de alimentos Cuidados com gua de consumo humano Condies sanitrias da escola, domiclio e comunidade Condies adequadas de preparo, acondicionamento conservao e armazenamento dos alimentos (escola, domicilio e estabelecimento comercial) da matria prima ao produto final

Apresentao de teatro/fantoche/mam ulengo Capacitao na rea de preparo e conservao de alimentos

Higiene corporal, higiene dos alimentos e do domiclio Higiene dos espaos de lazer e refeitrio Conceito de alimento gua como alimento Relao dos alimentos com a transmisso de doena Qualidade da gua Limpeza e desinfeco dos reservatrios e poos Tratamento da gua no domiclio (fervura, desinfeco por produtos a base de cloro e iodo) Cuidados na utilizao da gua Condies dos locais e das instalaes destinadas ao preparo de alimentos Produo, transporte, conservao, armazenamento e consumo de alimentos Higiene dos utenslios e equipamentos da cozinha/ refeitrio Cuidados pessoais dos manipuladores. Aspecto, odor, consistncia, embalagem, prazo de validade na aquisio de alimentos. Condies de preparo dos alimentos. Descongelamento de alimentos Preparo e conservao dos alimentos Tempo e temperatura de cozimento, congelamento, reaquecimento de cada tipo de alimento Destino adequado dos dejetos e resduos slidos

Merendeiras Educadores Nutricionistas Proprietrios de Cantinas Administradores

Providncias em situao de surto de DTA

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Oportunizar a vivncia no preparo dos alimentos

Alunos/Professores

Oportunizar vivncia no preparo das hortas

Alunos/Professores/Zeladores Obs: Se possvel contar com a participao de um tcnico agrcola da rea Profissionais da Rede de Hotelaria e restaurante

Higiene do manipulador Higiene dos alimentos referentes s condies objetivas (elemento nutritivo, energtico) e subjetivas (impregnado de valores, hbitos, costumes, tabu) Hbitos alimentares regionais Cadeia alimentar dentro do universo alimentar da regio Orientao quanto ao preparo e cultivo da terra Plantio, adubao, acuao, coleta e distribuio Condies de transporte/armazenamento e conservao Conceito de alimento gua como alimento Relao dos alimentos com a transmisso de doena Qualidade da gua Limpeza e desinfeco dos reservatrios e poos Tratamento da gua (fervura, desinfeco por produtos a base de cloro e iodo) Cuidados na utilizao da gua Condies dos locais e das instalaes destinadas ao preparo de alimentos Produo, transporte, conservao, armazenamento e consumo de alimentos Higiene dos utenslios e equipamentos da cozinha/ refeitrio Cuidados pessoais dos manipuladores Aspecto, odor, consistncia, embalagem, prazo de validade na aquisio de alimentos Condies de preparo dos alimentos Descongelamento de alimentos Preparo e conservao dos alimentos Tempo e temperatura de cozimento, congelamento, reaquecimento de cada tipo de alimento Destino adequado dos dejetos e resduos slidos Providncias em situao de surto de DTA Higiene individual e coletiva Tratamento de gua de consumo Destino adequado dos dejetos e resduos slidos Higiene no preparo e armazenamento dos alimentos

Hotis Restaurantes

Inspeo Sanitria sistemtica aos Estabelecimentos Distribuio de material informativo Oportunizar a participao de tcnicos da sade nos treinamentos para formao do pessoal de hotelaria

Acampamento s e grupos populacionais / comunidades sem infraestrutura de saneamento

Interagir com o grupo, no sentido de favorecer a construo e ampliao coletiva do conhecimento acerca das DTA.

Grupos organizados e comunidade

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10 - VIGILNCIA ALIMENTOS

EPIDEMIOLGICA

DAS

DOENAS

TRANSMITIDAS

POR

Vigilncia Epidemiolgica - conjunto de aes que proporcionam o conhecimento, a deteco ou preveno de qualquer mudana nos fatores determinantes e condicionantes de sade individual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar medidas de preveno e controle das doenas e agravos. O Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica vigente preconiza a notificao de casos de doenas de notificao compulsria e de surtos de qualquer etiologia. A Vigilncia das DTA est dirigida para a notificao e investigao de surtos. Os surtos de DTA so causados por inmeros agentes etiolgicos e se expressam por um grande elenco de manifestaes clnicas. No h, portanto, definio prestabelecida de caso, como existe para as doenas de notificao compulsria. A notificao ocorre sempre que h evidncia epidemiolgica de uma fonte comum de gua ou alimento que originou o surto. A investigao comea identificando comensais (doentes e no doentes), definindo o caso e o perodo de incubao para elaborao de hipteses em relao ao agente etiolgico e o alimento suspeito. A consolidao e anlise dos dados permitem avaliar o risco a que os comensais foram expostos, quais so os alimentos incriminados e os pontos crticos no controlados que possibilitaram a ocorrncia do surto. As medidas de preveno e controle devem ser tomadas paralelamente investigao e de acordo com a situao encontrada. 10.1 - Investigao de surto de DTA A investigao epidemiolgica realizada a partir de aes intersetoriais com objetivo de: coletar informaes bsicas necessrias ao controle do surto de DTA; diagnosticar a doena e identificar os agentes etiolgicos relacionados ao surto; identificar a populao de risco; identificar os fatores de risco associados ao surto; identificar a provvel fonte de contaminao; propor medidas de preveno e controle pertinentes; divulgar os resultados da investigao epidemiolgica s reas envolvidas e comunidade; evitar que novos surtos ocorram.

As atividades da investigao epidemiolgica de um surto de DTA encontramse resumidas no anexo I (Demonstrativo Operacional). 10.1.1 - Conhecimento da ocorrncia Fonte de dados - so de natureza formal e informal. Formal - gerada por vigilncia em locais de maior risco como hospitais, internatos, escolas, creches, presdios, clnicas geritricas e quartis; laboratrios de anlises clnicas e bromatolgicas pblicos ou privados; servios de sade pblicos ou privados; rgos pblicos (agricultura e meio ambiente) e outros. Informal - quando gerada ocasional ou espontaneamente, sem que exista por parte
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dos informantes, compromisso ou obrigatoriedade. So informaes prestadas por doentes, comunidade, informaes acidentais, notcias (oral, escrita, televisiva) ou reclamaes sobre alimentos suspeitos. Notificao - a notificao a ao a partir da qual desencadeia-se o processo informao deciso ao. Como j foi comentado, diferentemente de outras doenas nas quais os casos so notificados individualmente, nas DTA notificam-se surtos (dois ou mais casos ou um caso no usual) ou casos isolados em se tratando de casos graves do ponto de vista clnico ou epidemiolgico. imprescindvel que a notificao seja imediata ao setor municipal de sade responsvel pela vigilncia epidemiolgica. Devem-se usar os meios de comunicao mais rpidos e disponveis (Ex: telefone, fax, correio eletrnico, telegrama) e em seguida utilizar o fluxo do Sistema Nacional da Vigilncia Epidemiolgica. As informaes prestadas pelos diversos meios devem ser registradas no Formulrio 1 - Registro de Notificao de Caso/Surto de Doena Transmitida por Alimento. Verifica-se a consistncia das informaes no momento da notificao com o prprio notificante ou logo a seguir com outras fontes referenciadas. Se as informaes caracterizam a suspeita de um surto de DTA, inicia-se o planejamento das aes. Algumas orientaes devem ser feitas ao notificante no momento do conhecimento do surto no sentido de: Evitar que os alimentos suspeitos continuem a ser consumidos ou vendidos; guardar, sob refrigerao, todas as sobras de alimentos na forma em que se encontram acondicionados at a chegada do grupo encarregado pela investigao; preservar as embalagens e respectivos acondicionamentos quando a suspeita estiver relacionada a produtos industrializados; orientar os doentes a procurar o servio de sade; no fazer automedicao.

Quando o notificante for da rea de sade orientar que a coleta de material biolgico para exame seja feita, preferencialmente, antes de iniciar a antibioticoterapia no caso de sua indicao. 10.1.2 - Planejamento A cooperao e o intercmbio imediato de informaes entre os servios envolvidos se constituem em fatores essenciais para a boa qualidade da investigao. Os servios devem estar organizados para providenciar imediatamente meio de transporte, formulrios, material para coleta de amostras, garantindo disponibilidade para o uso imediato, inclusive aos sbados, domingos e feriados. O nvel hierrquico superior deve ser informado sobre a ocorrncia. Todo o planejamento inicial deve ser feito o mais rpido possvel a partir do conhecimento do surto, sua magnitude, lugar onde se encontram os comensais (podem estar concentrados ou
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dispersos em hospitais, domiclios ou locais de trabalho) e local de ingesto do alimento suspeito. A equipe previamente constituda para participar da investigao deve ser contatada para a discusso do problema e definio das atividades especficas a serem desencadeadas. De acordo com as caractersticas do surto e as necessidades identificadas solicita-se a participao de outros profissionais. A responsabilidade e a coordenao da investigao deve, preferencialmente, ser delegada a um profissional da vigilncia epidemiolgica que ter a responsabilidade de informar e acionar os demais membros da equipe. O laboratrio deve ser informado imediatamente da ocorrncia para seu planejamento, organizao, preparo dos meios de cultura, designao de pessoal para realizao das tarefas, incluindo as atividades fora do expediente, se necessrio. 10.1.3 - Atividades de campo uma ao imediata notificao. Caracteriza-se pelo deslocamento de uma equipe ao(s) local(is) onde se encontram os comensais que foram expostos (doentes e no doentes), com a finalidade de obteno de informaes epidemiolgicas. A equipe tambm deve se deslocar ao(s) local(is) onde foi preparada e/ou consumida a refeio suspeita para a identificao de pontos crticos e a introduo de medidas sanitrias de controle. A agilidade dessa ao importante para propiciar a coleta de amostras antes que os doentes recebam medicao e os alimentos suspeitos sejam desprezados. Integram a equipe de atividade de campo os profissionais das reas das vigilncias epidemiolgica e sanitria. Os profissionais das reas de laboratrio, assistncia sade e educao em sade iro compor a equipe sempre que possvel e/ou necessrio. Em funo da natureza do surto podero ser convocadas as reas de vigilncia ambiental, saneamento e de inspeo, defesa e vigilncias zoo e fitossanitria. Na investigao do surto sero desenvolvidas atividades relacionadas a: Comensais; definio de caso; coleta de amostras clnicas; inspeo sanitria; coleta de amostras bromatolgicas e toxicolgicas.

Comensais So as pessoas que participaram da mesma refeio. Quase sempre os manipuladores de alimentos tambm so comensais nos surtos, o que torna imprescindvel que sejam tratados como tal. Os comensais tambm podem ser detectados por meio de contatos com hospitais, pronto-socorros, centros de informaes toxicolgicas, gerentes de estabelecimentos de processamento, comrcio e consumo de alimentos. O entrevistador deve ser gil e hbil para obter os dados pessoais, demonstrando aos entrevistados a importncia de informaes fidedignas, j que elas variam de acordo com a percepo ou interesse de cada um. Nas perguntas devem-se empregar termos de fcil compreenso, nunca induzindo as respostas. Deve-se entrevistar o maior nmero possvel de comensais expostos doentes e no doentes, utilizando o Formulrio 2 - Inqurito Coletivo de Surto de Doena Transmitida por Alimento, sendo coletadas as informaes com detalhe e preciso. Em surtos de grande magnitude o inqurito pode ser feito por amostragem proporcional natureza do evento.
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Quando no houver condies das entrevistas serem realizadas por profissional de sade, em funo da magnitude do surto ou dficit de recursos humanos, poder ser utilizado o Formulrio 3 - Ficha Individual de Investigao de Doena Transmitida por Alimento , a ser preenchido pelo prprio comensal para devoluo imediata. Se a refeio suspeita ocorreu em evento especial como casamento, aniversrio, confraternizaes e outros, deve-se entrar em contato com a pessoa encarregada de sua organizao para a obteno da relao dos participantes, com seus respectivos endereo(s) e local(is) de produo dos alimentos para serem includos no processo de investigao. Definio de caso - A investigao de doenas transmitidas por alimentos tem como elemento essencial a definio de caso, estabelecendo critrios suficientes e necessrios para decidir se um doente pertence ou no ao surto. Portanto, logo no incio da investigao precisa ser definido o que caso relacionado ao surto considerando lugar, tempo, quadro clnico e perodo de incubao. A definio de caso permite identificar os doentes relacionados ao surto, o clculo da taxa de ataque, o(s) alimento(s) suspeito(s) e o(s) provvel(is) agente(s) etiolgico(s) causador (es) do surto. As DTA so determinadas por inmeros agentes etiolgicos com diferentes perodos de incubao, que acometem diferentes rgos e sistemas e se expressam por diferentes manifestaes clnicas, o que impossibilita estabelecer uma definio de caso comum a todos os surtos. 10.1.4 - Coleta de amostras clnicas importante que a coleta de amostras clnicas seja realizada com os procedimentos adequados para favorecer o isolamento do agente etiolgico (Quadros 9 e 10). As amostras devem ser coletadas por ocasio do inqurito, o mais precocemente possvel. Coletar amostras dos doentes, preferencialmente antes do tratamento especfico. Ainda sero realizadas coletas de amostras clnicas de todos os manipuladores usuais e eventuais, tais como proprietrios, gerentes e outros envolvidos na manipulao e/ou produo do(s) insumo(s) relacionado(s) com o surto. O quadro clnico dos doentes dever ser avaliado para se obter informaes que orientaro a hiptese diagnstica, a teraputica e por conseguinte, indicar os tipos de amostras clnicas mais apropriadas que devero ser coletados para exame laboratorial.

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Quadro 9 - Coleta, conservao, acondicionamento e transporte de amostras biolgicas

Tipo de amostra Secreo das fossas nasais Fezes Tcnica de coleta Umedecer o swab em soluo salina estril, introduzir em ambas as narinas e com movimento giratrios suaves colher o material da mucosa nasal e colocar o swab dentro de um meio de transporte para material biolgico Para cultura utilizar a tcnica de swab fecal ou retal em meio de transporte (Cary-Blair ou Stuart) ou ainda utilizar a tcnica de impregnao das fezes em papel filtro segundo Wold e Kelterer. Fezes in natura: para exame direto e colorao de Gram, utilizar um frasco limpo e seco ou frasco prprio fornecido pelo laboratrio. Coletar em torno de 1 g de fezes ou menos d a metade do frasco e fechar firmemente aps a coleta. Conservao Meio de transporte adequado (Meio de Stuart ou Amies).

Quando colocada em meio de transporte, encaminhar se possvel em at 48 horas em temperatura ambiente. Acima deste tempo, sob refrigerao em at 7 dias. No caso de amostras refrigeradas respeitar as e specificidades de cada agente (ex: Shigella spp, Vibrio parahaemolyticus, e alguns sorotipos de Salmonelas). O papel filtro deve ser acondicionado em invlucro plstico, perfeitamente vedado (a amostra s vlida enquanto o papel filtro estiver mido). Enviar as amostras in natura" ao laboratrio no prazo de at 2 horas. O material coletado deve ser encaminhado ao laboratrio imediatamente em meio de transporte adequado (meio de Stuart ou Amies).

Feridas superficiais

Secreo de orofaringe

Vmito

As margens e superfcies das leses devem ser descontaminadas, tanto quanto possvel, com lcool 70% ou soluo fisiolgica estril. Proceder a nova limpeza com soluo fisiolgica. Coletar o material purulento localizado na parte mais profunda da ferida utilizando-se, de preferncia, aspirado com seringa e agulha. Swab (menos recomendado): ser utilizado quando os procedimentos acima citados no forem possveis. Usar um abaixador de lngua e com um swab estril, esfregar sobre as amdalas e faringe posterior, e vitando tocar na lngua ou bochechas. Procurar o material nas reas com hiperemia, prximas aos pontos de supurao ou remover o pus ou a placa. Passar o swab firmemente sobre as reas citadas ou tonsilas e faringe posterior. Coletar 5g do espcime durante a fase aguda da doena, em frasco estril de boca larga.

Encaminhar o material imediata mente ao laboratrio em meio de transporte adequado (Stuart ou Amies).

Urina

Sangue

Coletar o jato mdio da 1 mico do dia ou com intervalo de 2 a 3 horas aps a higiene ntima. Para pacientes sem controle da mico (criana) usar saco coletor aps higiene prvia. A antissepsia da pele deve ser rigorosa. Coletar 3 amostras com intervalo de 30 minutos entre cada uma, sendo a quantidade de sangue 10 a 20 ml para o adulto e 3 a 5 ml para criana. Anotar o horrio da coleta e n da amostra em cada frasco. Utilizar metodologia tradicional inoculando numa proporo de 10% de sangue, para frasco contendo meio de cultura.

Transportar imediatamente ao laboratrio. Se a demora for inevitvel, refrigerar a 4 C para evitar o crescimento de outras bactrias. Encaminhar imediata mente ao laboratrio sob refrigerao. Incubar a 35-37C por 24 horas ou enviar ao laboratrio imediatamente.

OBSERVAES: 1. O material colhido deve ser representativo do processo infeccioso, devendo-se evitar contaminaes e procurar o melhor stio de coleta. 2. Coleta deve ser realizada na fase aguda da doena e, sempre que possvel, antes da administrao de antibiticos.

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3. Feridas: cultura das leses secas e crostas no recomendada, a menos que a obteno de exudato seja possvel. 4. As amostras biolgicas devem ser acondicionadas em recipiente adequado, rotuladas, identificadas, colocados em sacos plsticos lacrados e transportadas para o laboratrio em caixas isotrmicas com gelo embalado, ou em temperatura ambiente, dependendo da amostra e metodologia empregada. Os laboratrios que tiverem condies de processar as amostras devem adotar a metodologia convencional e dar continuidade ao procedimento laboratorial. As amostras devem vir acompanhadas da ficha de investigao epidemiolgica (2a via ou cpia) e da ficha de remessa de amostras biolgicas devidamente preenchidas.

Quadro 10 - Coleta e conservao de amostras para toxicologia clnica

DOSAGEM DE METAIS PESADOS Tcnica de coleta Para chumbo: 8ml de sangue total heparinizado e isento de cogulo. Para cobre e zinco; 2ml de soro ou plasma sem hemlise. Para mercrio: urina de 24 horas (de preferncia) ou aproximadamente 200ml de urina matinal.

Tipo de amostra Sangue

Conservao -4 C no freezer at 60 dias.

8C na geladeira at 8 dias. 0,1g de persulfato de potssio para cada 100ml de urina. Conserva-se por 8 dias.

Urina

EXPOSIO AOS INSETICIDAS DO GRUPO DOS ORGANOFOSFORADOS E CARBAMATOS DETERMINAO DA ATIVIDADE DE COLINESTERASE SANGUNEA Tipo de amostra Tcnica de coleta Conservao Sangue Mtodo ELLMAN, G.L. e colaboradores. -20C no freezer at a anlise. Emprego de kit (triagem). Aproximadamente 5ml de sangue para separao de soro sem hemlise. Mtodo de ELLMAN modificado por Oliveira Silva FIOCRUZ. Aproximadamente 5ml de sangue coletados em presena de heparina. Procedimento no laboratrio de referncia: separar o plasma dos eritrcitos e adicionar tampo de lise aos eritrcitos. Conservar congelado por at 3 dias.

Tipo de amostra Sangue

EXPOSIO AOS INSETICIDAS DO GRUPO DOS PIRETRIDES Tcnica de coleta Conservao Metodologia por cromotografia lquida. -20C no freezer at a anlise. Aproximadamente 10ml de sangue coletados em presena de heparina.

10.1.5 - Inspeo Sanitria o procedimento da fiscalizao efetuada pela autoridade sanitria, que avalia em toda a cadeia alimentar, as Boas Prticas de Fabricao BPF com vistas a atingir o Padro de Identidade e Qualidade PIQ. Esse estabelecido atravs da verificao do cumprimento dos procedimentos previstos nos seus manuais, na utilizao do sistema de Anlise de Perigos e Pontos Crticos de Controle - APPCC e no atendimento legislao sanitria. Orienta ainda a interveno, objetivando a preveno de agravos sade do consumidor no que se refere s questes sanitrias, inclusive quanto ao teor nutricional. A deficincia no controle da qualidade sanitria em qualquer uma das etapas da cadeia alimentar um fator predisponente ocorrncia de casos ou surtos de DTA em uma comunidade, e esta falha deve ser identificada pela equipe de vigilncia sanitria integrante da investigao epidemiolgica do surto.

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Vigilncia Sanitria conjunto de aes capaz de eliminar, diminuir ou prevenir riscos sade e de intervir nos problemas sanitrios decorrentes do meio ambiente, da produo, da circulao de bens e da prestao de servios de interesse da sade. Sendo assim, abrange o controle de bens de consumo, que direta ou indiretamente relacionem-se com a sade, compreendidos em todas as etapas e processos da produo ao consumo. A qualidade sanitria de um alimento ou de uma preparao alimentcia pode estar comprometida por fatores de natureza qumica, fsica e biolgica em quantidades suficientes e com capacidade para se manterem no curso da cadeia alimentar e causar agravo sade. Os perigos de natureza biolgica so os mais evidentes devido a sua disseminao no ambiente, determinando com mais freqncia surtos de DTA. Alguns fatores intrnsecos aos alimentos (pH, atividade da gua e potencial de oxi-reduo) e fatores do ambiente que o alimento se encontra (Fatores extrnsecos: temperatura, umidade relativa do ambiente e ambiente atmosfrico), favorecem a presena, sobrevivncia, morte e/ou a inativao de alguns agentes etiolgicos nos alimentos. O quadro epidemiolgico das DTA constitui-se em um dos principais indicadores de avaliao das aes de vigilncia sanitria na rea de alimentos, de modo a reorient-las com vistas a evitar a ocorrncia de novos agravos.

Matria-Prima e Insumos Alimentares

Transporte

Processamento

Transporte de Alimentos

Perda da Qualidade Nutricional, Toxicoinfeces Alimentares Agudas Crnicas bitos

PERIGOS Qumicos, Fsicos, Biolgicos

Armazenagem de Alimentos

Consumo

Transporte

Comercializao

Transporte

A partir da suspeita de ocorrncia de um surto de DTA e do planejamento conjunto das aes da atividade de campo, a equipe de vigilncia sanitria deve promover inspees nas diversas etapas da cadeia alimentar. Essa ao tem como objetivo identificar os fatores de risco aos quais o alimento foi exposto, apontar pontos crticos, bem como avaliar as boas prticas de produo anteriormente adotadas, visando a sua reorientao. Os objetivos da inspeo sanitria nos surtos de DTA so: identificar os provveis modos e fontes de contaminao, os efeitos dos processos de produo sobre o grau de contaminao e, quando biolgico, a possibilidade de sobrevivncia, proliferao de alguns microorganismos e/ou inativao de toxinas. Nesta ao dever ser empregado o mtodo de Anlise de Perigos e Pontos Crticos de Controle APPCC, do ingls Hazard Analysis and Critical Control Points HACCP. O
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APPCC um sistema dinmico de preveno e controle, que visa evitar perda de matriaprima e produtos e, fundamentalmente, visa garantir a produo de alimentos seguros. Para utilizao eficaz do mtodo APPCC importante, alm da inspeo sanitria, a aplicao das Boas Prticas de Fabricao. Podem ser utilizados outros mtodos aprovados relacionados prtica da inspeo zoo e fitossanitria. No desenvolvimento de uma inspeo sanitria busca-se a identificao de perigos e pontos crticos de controle, onde as falhas podem ter ocasionado a contaminao do alimento ou da preparao alimentcia. Para tanto, sugere-se a utilizao do Roteiro de Inspeo em Estabelecimentos da rea de Alimentos e respectivos Critrios de Avaliao (Anexos 2 e 3 ) ou similar j utilizado pelo estado ou municpio e os Formulrios de Registro HACCP (Anexo 4), destacando-se os seguintes pontos: Situaes e condies de conservao e higiene das instalaes/locais onde ocorrem a produo, armazenamento, transporte, comercializao e consumo de alimentos: o condies de higiene e organizao das instalaes hidro-sanitrias e vesturios utilizados pelos manipuladores de alimento, registro de controle de vetores e roedores; o destino adequado dos dejetos; o acondicionamento e destino adequado dos resduos slidos; o condies de conservao, limpeza e desinfeco de bancadas, equipamentos e utenslios que entram em contato com os alimentos. Condies do vesturio, asseio pessoal, hbitos higinicos e estado de sade dos manipuladores: o utilizao de equipamento de proteo individual (EPI); o observar se os mesmos foram treinados para as boas prticas de produo de alimentos, em especial nos pontos crticos de controle. Cuidados em relao matria prima/insumos: o procedncia: registro e controle da origem (pecuria, agricultura, pesca, extrao de sal), registros de controle na utilizao de agrotxicos, condies de captura, abate e aquisio (seleo de fornecedores); o qualidade da gua potvel utilizada na produo de alimentos e higiene dos manipuladores, equipamentos e utenslios e gua utilizada na limpeza de superfcies. Observao da desinfeco peridica dos reservatrios por empresas especializadas; controle na utilizao de produtos para o tratamento da gua (princpio ativo, registro no Ministrio da Sade, prazo de validade, modo de usar); o utilizao de aditivos e coadjuvantes de tecnologia: identificao dos produtos com seus princpios ativos, registro no MS, lote, validade, modo de usar, limites estabelecidos. Cuidados no fluxo de produo: o controle sanitrio dos alimentos a serem consumidos crus; o registros de controle do tempo e temperatura dos alimentos submetidos a tratamento trmico (calor ou frio); o eliminao da contaminao cruzada; o controle do descarte das sobras, impedindo reaproveitamento. Controle do produto final:
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o embalagem: tipo, qualidade, limpeza e conservao do material; o armazenamento: controle das condies sanitrias do ambiente interno e externo (uso e guarda de produtos domissanitrios para desinfeco, controle de roedores e proteo de vetores), umidade relativa do ar, temperatura, tempo de armazenamento, empilhamento (peso das pilhas) e descarte de perdas por danificao de embalagem; o transporte: controle das condies higinico-sanitrias, da umidade relativa, proteo dos alimentos, registro de temperaturas, tempo de transporte por tipo de alimento; o comercializao: registros do tempo e temperatura dos equipamentos para exposio e conservao dos alimentos (estufas, balces trmicos, frios ou quentes, gndolas); o controle de qualidade de alimentos importados (rotulagem no idioma portugus, anlise de controle e deferimento da importao no SISCOMEX). Esses cuidados tambm devem ser observados com relao matria prima e aos insumos. As atividades de inspeo devem ser feitas tanto nos estabelecimentos produtores de alimentos como nos prestadores de servios: bancos de leite humano, lactrios, servios de nutrio e diettica hospitalar, ambulatrios, cantinas escolares, servios de nutrio de creches, orfanatos e abrigos de menores, centros de reabilitao nutricional, cozinhas industriais, programas de alimentao do trabalhador, restaurantes em geral, lanchonetes, comissarias (catering) e ambulantes, includa a terceirizao de servios para comprovao da existncia de prticas adequadas. Quando da realizao de controle laboratorial do alimento pelo produtor, deve-se observar a existncia de plano amostral, o cumprimento de normas de coleta e transporte de amostras, bem como verificar a habilitao do laboratrio, a compatibilidade dos mtodos de anlise com a categoria do alimento e os registros de laudos laboratoriais. Quando o surto tiver origem em alimentos sob pesquisa, ocorrncia de resduos (agrotxicos, elementos radioativos, produtos veterinrios) ou se tratar de alimentos geneticamente modificados, dever ser observada a existncia de autorizao do rgo competente (Ministrio da Sade e/ou Ministrio da Agricultura, Pecuria e Abastecimento). As informaes dos alimentos suspeitos, registradas no Roteiro de Inspeo, referentes avaliao das prticas empregadas pela metodologia APPCC, devem ser ordenadas de modo seqenciado, de acordo com as etapas da cadeia alimentar at o consumo final. A anlise de risco depende das informaes colhidas durante a atividade de campo da investigao epidemiolgica do surto de DTA e deve possibilitar a: Analisar os perigos; Determinar os pontos crticos de controle - PCC no fluxo das etapas da cadeia alimentar; Definir os limites crticos; Monitorizar os PCC; Estabelecer aes corretivas, Estabelecer um sistema de registros e documentao,
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Estabelecer procedimentos para verificar o plano APPCC.

10.1.6 - Coleta de amostras bromatolgicas e toxicolgicas Para a elucidao de surtos de DTA importante que a amostra seja constituda do alimento que foi efetivamente consumido pelos afetados. A amostra significativa em qualquer quantidade, j que no se constitui em amostra com fins de anlise fiscal e o estabelecimento de quantidade mnima passa a ser relativo. A distribuio de microrganismos em lotes ou pores individualizadas no alimento no homognea, alm disso, as condies de acondicionamento, conservao, transporte e manuseio podem variar de unidade para unidade da amostra e interferir na presena e/ou manifestao do agente. Para avaliao da qualidade de alimentos esto estabelecidas quantidades mnimas representativas ou no. No que se refere s amostras relacionadas com DTA, nem sempre possvel cumprir com estas orientaes. Na impossibilidade de se coletar uma determinada quantidade de alimentos existem algumas alternativas: - coletar algum(ns) produto(s) envolvido(s) no preparo do alimento(s). Usar sacos plsticos esterilizados ou de primeiro uso vidros esterilizados; - examinar utenslios (Ex: panela, concha, colher etc) utilizados no preparo dos alimentos caso no tenham sido lavados. Recolher esse material em sacos plsticos esterilizados ou de primeiro uso. Em determinadas situaes, como por exemplo, na suspeita de botulismo, na ausncia de restos do alimento efetivamente consumido, a amostra coletada pode ser a prpria embalagem vazia. A toxina pode estar presente nas paredes internas e ser retirada para anlise por enxaguadura. Outra unidade do mesmo lote pode no apresentar a toxina botulnica. A coleta da gua para consumo humano, ofertada no local de produo do alimento suspeito dever ser efetuada para observar se os padres fsico-qumicos e biolgicos esto de acordo com a legislao sanitria vigente. A sistematizao da coleta no tarefa fcil e para que o laboratrio obtenha resultados confiveis, alguns procedimentos devem ser seguidos, conforme os Quadros 11 e 12 a seguir. Quadro 11 - Materiais para coleta de amostras de alimentos e gua
Contaminantes Determinaes gerais para coleta de amostras (exceto metais pesados e resduos de pesticidas). Recipientes para coleta de material Sacos plsticos esterilizados, descartveis, com ou sem fecho; frascos de vidro neutro de boca larga com tampas vedantes estreis e com capacidade mnima de 300ml. A embalagem para coleta de gua clorada deve conter 1,0ml de soluo de tiossulfato de sdio a 10% para cada 1.000ml de gua. Nota: So aceitas para anlise, amostras acondicionadas em embalagens aluminiza das e sacos plsticos de primeiro uso. Para guas poludas suspeitas de conter metais pesados deve -se adicionar ao frasco de coleta 3 ml Utenslios para a coleta de material Colheres, facas, pinas, esptulas, tesouras, tubos de ensaio, pipetas, swab para a superfcie e swab de Moore para guas superficiais.

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Metais pesados

de soluo de etilenodiaminotetraactico (EDTA) a 15% para cada 1000ml da amostra. gua: frasco plstico com capacidade para 500 ml. Alimentos: sacos plsticos

Talheres plsticos, de preferncia esptulas de teflon. Obs: Na falta dos materiais acima podero ser utilizados talheres de ao inoxidvel em bom estado, adequadamente limpos. Obs: Todos os utenslios a serem utilizados no podero ter sinais de ferrugem. Talheres de ao inoxidvel.

Resduos de Pesticidas

gua: frasco de vidro com rolha de vidro ou de plstico envolvido em papel alumnio. Alimento: conforme o tipo de agrotxico, por ex.: Fungicida saco plstico Organoclorado vidro, embalagem aluminizada

OBSERVAES: 1. O grupo de investigao de DTA deve dispor, previamente, do material acima especificado em condies adequadas e quantidades suficientes para atender a demanda. Para anlises microbiolgicas, os recipientes e utenslios devero ser estreis. 2. Para a especificidade de coletas de amostras de alimentos deve -se recorrer s referncias de metodologias analticas adotadas.

Quadro 12 - Coleta, conservao, acondicionamento e transporte de amostra de alimentos e gua para verificao de padres fsico-qumico e bacteriolgico
Amostras gua Mtodo de coleta a) Do sistema de distribuio: Fazer desinfeco da torneira e abri-la a meia seco, deixando a gua escorrer por cerca de 1 a 2 minutos. Coletar em um frasco contendo inibidor de cloro e em outro sem inibidor. Condies de transporte

Transportar ao laboratrio o mais rpido possvel. No caso de perodos de tempo inferiores a 2 horas, as amostras podem ser transportadas temperatura ambiente. Aps este tempo, b) De poos freticos conservar sob refrigerao e no - com bomba: bombear a gua por cerca de 5 minutos, exceder o prazo mximo de 6 fazer a desinfeco na sada da bomba, deixar a gua horas, para guas no tratadas, e escorrer por 1 - 2 minutos e coletar. 24 horas, para guas tratadas. - sem bomba: coletar diretamente do poo, utilizandose recipiente esterilizado, evitando retirar a amostra da camada superficial. c) Em guas superficiais (rios, lagos, barragem, etc). Selecionar pontos representativos da amostra, evitando a coleta em reas de gua estagnada ou em locais prximos margem. A coleta pode ser manual ou com auxlio de equipamentos. Em pequenos cursos dgua a coleta deve ser a montante e a jusante. Em grandes cursos dgua devem ser consideradas as distncias requeridas para a mistura adequada dos lanamentos de poluentes no corpo receptor. Recomenda-se ateno especial mistura na direo lateral (de uma margem a outra), pois ela ocorre em geral mais lentamente que a mistura vertical (da superfcie ao fundo). Qualquer dvida quanto coleta da mistura no sentido lateral, em determinado ponto, a jusante de fonte poluidora, pode ser resolvida por meio da coleta em pontos mltiplos ao longo do eixo transversal do rio, na altura desse ponto. Coleta pela tcnica de Moore: Tcnica de Moore: Colocar o swab de Moore nos pontos relacionados, Caso esteja prevista uma demora de forma a permitir o fluxo do lquido. Deixar por 24 - 72 de mais de 3 horas para a

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horas. Retirar e acondicionar em recipientes amostra chegar ao laboratrio, adequados, de preferncia com o meio de cultura colocar o swab em gua apropriado fornecido pelo laboratrio. peptonada alcalina (para V. cholerae) ou gua peptonada a d) Coleta em profundidade 0,1% Realizar com auxlio de equipamentos como o amostrador de Zobell J-Z ou de Kemmerer. O amostrador de Zobell J -Z evita a contaminao da amostra, quando da descida do equipamento, porque s se abre na profundidade desejada, sendo indispensvel quando se deseja obter alto grau de assepsia. Alimentos slidos e semislidos/pastosos (prontos para consumo) Alimentos lquidos ou bebidas Coletar, com auxlio de utenslios adequados, pores de diferentes partes do alimento (superfcie, centro e laterais), mantendo a proporo de seus componentes quando for o caso, observando cuidados de assepsia. Transferir a poro para recipientes apropriados. Revolver ou agitar. Tomar a amostra de uma das seguintes formas: -com um utenslio esterilizado, tomar cerca de 200 ml da amostra e transferir assepticamente para um recipiente esterilizado ou -colocar um tubo largo esterilizado dentro do lquido e cobrir a abertura superior com um dedo ou palma da mo. Transferir o lquido para o recipiente esterilizado Em caixas isotrmicas, com gelo embalado. No congelar e no usar gelo seco. Transportar ao laboratrio o mais rpido possvel. Em caixas isotrmicas, com gelo embalado. No congelar e no usar gelo seco. Transportar ao laboratrio o mais rpido possvel.

Alimentos em geral, matrias -primas e ingredientes

Coletar observando cuidados de assepsia e proteo Produtos perecveis refrigerados da embalagem original. devem ser conservados e transportados em caixas isotrmicas com gelo embalado para manter a temperatura de 0 a 4C. No devem ser congelados. Amostras perecveis, mas no refrigeradas (acima de 10C) devem ser resfriadas (0 a 4C). Amostras congeladas em sua origem devem ser enviadas, mantidas congeladas com uso de gelo seco. Amostras no perecveis, j embaladas ou secas devem ser enviadas em temperatura ambiente. Coletar material de superfcie de interesse (facas de fatiadores, tbuas, filtro de ar etc) com auxlio de swab umedecido em gua peptonada 0,1%. Passar na superfcie e acondicionar em tubos de ensaio contendo meio de cultura especfico. Transportar temperatura ambiente.

Material de superfcies de equipamentos e utenslios.

OBSERVAES: 1. Todas as amostras devem ser devidamente rotuladas e identificadas, acondicionadas em recipientes apropriados e acompanhadas de termo de coleta e dados disponveis do surto (principalmente perodo de incubao e principais sintomas). 2. O responsvel pela coleta dever comunicar ao laboratrio, o mais rpido possvel, sobre o envio das amostras para anlise. 3. A utilizao do gelo seco requer precaues especiais, tais como: manipulao com proteo, veculo de transporte com ventilao adequada, embalagem no hermtica, etiqueta com a seguinte indicao: contedo conservado em gelo seco.

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Para a realizao da atividade de campo importante que a equipe disponha dos seguintes materiais de apoio: termmetros de uso geral e para carnes; etiquetas para identificao da amostra e marcador de etiquetas; fita adesiva; lanterna; medidor de pH, medidor de umidade, medidor de vcuo; abridor de latas; utenslio para coleta de amostras; meio transportador compatvel amostra; ficha de coleta de amostra; lcool etlico a 70% ou hipoclorito de sdio a 2% para desinfeco de superfcie; gelo embalado em sacos plsticos fechados ou gelo reciclvel; gelo seco; avental (bata ou jaleco), gorro, luvas descartveis, botas de plstico; caixas trmicas.

10.1.7 - Anlise preliminar Durante todo o processo de investigao analisam-se os dados obtidos buscando definir as caractersticas gerais do surto, incluindo o nmero de comensais expostos e doentes, alimento(s) suspeito(s), agente(s) etiolgico(s) provvel(is), fatores causais, gravidade e prognstico da doena. A anlise preliminar tem como objetivo ajustar e direcionar as medidas de controle imediatas e dar continuidade das aes da investigao. 10.1.8 - Medidas de preveno e controle imediatas Tem como finalidade interromper a propagao do surto e devem ser tomadas as seguintes medidas: evitar que os alimentos suspeitos continuem a ser consumidos, distribudos e comercializados; orientar quanto a mudana no processo de manipulao, produo, acondicionamento, armazenamento e /ou conservao do alimento; realizar busca ativa de outros casos; manter informada a(s) unidade(s) de sade ou demais servios sobre o andamento da investigao; repassar informaes ao pblico.

10.1.9 - Processamento e anlise dos dados A partir dos dados disponveis na ficha de inqurito coletivo (Formulrio 2) determina-se: Definio de caso relacionado ao surto baseada na anlise da freqncia dos sinais e sintomas predominantes, juntamente com as variveis de tempo e lugar. Usada para apontar o grupo de comensais que so considerados expostos. Para anlise, os comensais so classificados em doentes (quando se identificam com a definio de caso relacionado ao surto) e no doentes.

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Com a definio de caso estabelecida, realiza-se anlise dos dados para descrever o surto por lugar, tempo e pessoa. Essas caractersticas esto descritas a seguir: Lugar a delimitao do espao onde acontecem os casos e essa informao permite a identificao de aglomerados de casos. A utilizao de croquis ou mapas facilita a visualizao desses aglomerados, bem como das fontes de suprimento de gua, local(is) de refeies coletivas e as unidades de sade de referncia. Tempo - deve-se estabelecer o mais exatamente possvel o incio do surto a partir da data dos primeiros sintomas do primeiro caso. Essa informao, juntamente com a delimitao do espao, permite identificar os casos relacionados e estabelecer a existncia do surto. Quando associada ao momento em que foi consumida a refeio suspeita, permite ainda identificar o perodo de incubao que orientar as hipteses diagnsticas e teraputica. Pessoa - caractersticas relacionadas a pessoas como sexo, idade, ocupao, hbitos alimentares influenciam na suscetibilidade s doenas e nas oportunidades de exposio. Perodo de incubao do surto - pode ser calculado pelas medidas estatsticas de tendncia central como a mdia aritmtica, a moda e a mediana. Todavia prefere-se a mediana, uma vez que no sofre a influncia de valores extremos muito diferenciados, fato comum em surtos de DTA. Refeio relacionada com surto ou refeio suspeita usado para determinar qual a refeio relacionada ao surto. Para isso usa-se Formulrio 4, onde se registram as informaes sobre as ltimas refeies em comum entre os comensais, antes da data dos primeiros sintomas do primeiro caso. Para cada refeio oferecida identificam-se os que a consumiram (expostos) e os que no a consumiram (no expostos) e em seguida deve-se calcular: 1) Taxa de ataque nos expostos e no expostos, para cada refeio, de acordo com as seguintes frmulas: TA1 = taxa de ataque nos expostos por refeio TA1 = Nmero de doentes expostos por refeio Total de expostos por refeio x 100

TA2 = taxa de ataque nos no expostos por refeio TA2 = Nmero de doentes no expostos por refeio Total de no expostos por refeio x 100

2) Calcular a diferena entre as taxas com a seguinte frmula: Diferena de risco = TA1 expostos por refeio TA2 no expostos por refeio Interpretao: A refeio que apresentar a maior taxa de ataque entre os expostos e a menor entre os no expostos e a maior diferena positiva entre as taxas de ataque provavelmente a refeio responsvel pelo surto.

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3) Calcular o Risco Relativo (RR) de cada refeio e identificar se h associao entre o fator estudado (refeio) e o efeito (doena). RR = TA expostos_por refeio___ TA no expostos por refeio

Risco Relativo (RR) - uma medida da fora da associao entre um fator de risco e o desfecho em um estudo epidemiolgico. definido como sendo a razo entre a taxa de ataque entre indivduos expostos e a taxa de ataque entre os no expostos. Indica quantas vezes a ocorrncia do desfecho nos expostos maior do que aquela entre os no expostos. usualmente utilizado em estudos de coorte. Interpretao do resultado do risco relativo: RR = 1 ausncia de associao RR < 1 sugere que o fator estudado no um fator de risco, pode ser um fator protetor RR > 1 sugere que h associao. O fator estudado um fator de risco para ocorrncia do efeito

Exemplo 1 - Surtos de DTA em estudantes da escola X, segundo a refeio consumida.

Dia Refeio Estudantes que consumiram a refeio especfica Doentes Sadios Total *TA1 Estudantes que no consumiram a refeio especfica Doentes Sadios Total **TA2 Diferena de risco TA1 TA2 -1,0 6,0 2,4 22,1 36,4 4,9 Risco relativo TA1/TA2 1,0 1,2 1,1 2,7 7,3 1,2

Quinta- Caf da feira manh 52 100 152 34,2 51 94 145 35,2 16 de Almoo 89 150 239 37,2 20 44 64 31,2 Janeiro Jantar 87 150 237 36,7 23 44 67 34,3 Sexta- Caf da feira manh 56 105 161 34,8 42 89 331 12,7 17 de Almoo 106 143 251 42,2 3 49 52 5,8 Janeiro Jantar 78 130 208 37,5 31 64 95 32,6 Nota: *Taxa de ataque nos expostos por refeio **Taxa de ataque nos no expostos por refeio

A refeio que apresentou a maior taxa de ataque entre os expostos e a menor entre os no expostos, resultando a maior diferena positiva entre as taxas foi o almoo de sexta-feira. Alm disso, apresentou tambm o maior risco relativo, sendo provavelmente a refeio associada ao surto. Alimento relacionado ao surto ou alimento suspeito Para cada alimento oferecido identificam-se os que consumiram (expostos) e os que no consumiram (no expostos). Similar anlise anterior, para cada alimento consumido calcular: 1) Taxa de ataque nos expostos e no expostos, para cada alimento, de acordo com as seguintes frmulas: TA1 = taxa de ataque nos expostos TA1 = Nmero de doentes expostos por alimento Total de expostos por alimento TA2 = taxa de ataque nos no expostos
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x 100

TA2 = Nmero de doentes no expostos por alimento x 100 Total de no expostos por alimento 2) Calcular a diferena entre as taxas com a seguinte frmula: Diferena de risco = TA1 expostos TA2 no expostos Interpretao: Na maioria das vezes, as taxas de ataque entre os indivduos que ingeriram (expostos) e no ingeriram (no expostos) e as diferenas entre essas taxas sugerem qual alimento o responsvel pelo surto. O alimento que apresentar a maior taxa de ataque entre os que o ingeriram e a menor entre os que no o ingeriram e que apresentar maior diferena percentual positiva o provvel responsvel pelo surto. Taxas de ataque com valores muito prximos entre os que ingeriram e os que no ingeriram dificultam esta identificao. Taxas de ataque mais alta entre os que no ingeriram excluem a possibilidade do alimento estar relacionado ao surto (possvel fator de proteo). 3) Calcular o Risco Relativo (RR) de cada alimento e identificar se h associao entre o fator estudado (alimento) e o efeito (doena). RR = TA expostos___ TA no expostos Exemplo 2 - Surto de DTA no almoo de estudantes da escola X segundo alimentos consumidos
Doentes Sadios Total *TA1 Doentes Sadios Carne de porco 59 14 73 80,8 0 16 Arroz 49 27 76 64,5 10 3 Salame 38 17 55 69,1 21 13 Mostarda 48 28 76 63,1 11 2 Refrigerante 58 30 88 65,9 1 0 Pssego 46 28 74 62,2 13 2 Nota: *Taxa de ataque dos expostos **Taxa de ataque dos no expostos Alimentos servidos Consumiram No consumiram Total 16 13 34 13 1 15 **TA2 0 76,9 61,8 84,6 100,0 86,7 Diferena de risco TA1 TA2 80,8 -12,4 7,3 -21,5 -34,1 -24,5 Risco relativo TA1/TA2 0,8 1,1 0,7 0,6 0,7

O alimento que apresentou a maior taxa de ataque entre os expostos e a menor entre os no expostos, resultando a maior diferena positiva entre as taxas foi a carne de porco. Neste caso o risco relativo igual a infinito () pelo fato do denominador ser igual a zero. Quando as taxas de ataque no indicam alimentos relacionados ao surto devem ser considerados outros fatores tais como o quadro clnico e o perodo de incubao para a formulao da hiptese do agente etiolgico e a partir dessa informao verifica-se, no cardpio, qual o alimento com maior probabilidade de veicul-lo. comum haver nos surtos comensais que no consumiram o alimento suspeito e ficaram doentes e outros que consumiram e no ficaram doentes. Isso ocorre pelas seguintes razes: resistncia e suscetibilidade do hospedeiro; consumo de pores com doses no infectantes; ingesto de pores no contaminadas do alimento suspeito;
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a pessoa entrevistada no fornece informao adequada por medo, vergonha ou esquecimento; no ingesto do alimento contaminado, mas uso de pratos ou talheres j contaminados ao se servir; coincidncia de alguns comensais se contaminarem em outro local no mesmo perodo; comensais que por alguma razo querem participar do grupo de doentes (psicossomtico, atestado mdico, indenizao); erro na definio do caso; erro de registro ao incluir doentes como no doentes e vice-versa.

Alm da taxa de ataque existem outros tratamentos estatsticos como a prova de hipteses para valores de significncia estatstica, mediante a comparao das propores. Esta obtida confeccionando uma tabela de contigncia 2 x 2 para cada alimento servido, onde se exibe na coluna a varivel independente (comeram / no comeram) e na linha, a varivel dependente (adoeceram / no adoeceram). Atualmente existem programas de computao que permitem calcular estes parmetros como o EPI-INFO. A utilizao de grficos, mapas, tabelas etc, facilitam a anlise do surto. Exemplo de tabela 2 x 2: Alimento Doente No Doente A B Comeu (Doente que comeu) (No doente que comeu) C D No comeu (Doente que no comeu) (No doente que no comeu) 10.1.10 - Fatores determinantes de surtos de DTA Comumente as ocorrncias de surtos de DTA esto associadas presena de alguns fatores de risco, que podem ser identificados na inspeo sanitria e dentre os quais destacam-se: falhas na cadeia de refrigerao de alimentos potencialmente perigosos; conservao de alimentos mornos temperatura ambiente (temperatura de incubao para os agentes bacterianos); alimento preparado vrias horas antes de seu consumo e cujo acondicionamento prvio ao consumo foi inadequado; falhas no processo de coco dos alimentos; manipuladores de alimentos com prticas inadequadas de higiene pessoal ou portadores de leses ou doenas; utilizao de matrias-primas contaminadas quando de preparaes alimentcias servidas cruas ou quando da ocorrncia de mistura dessas com outros alimentos j cozidos; alimentos preparados com matria-prima contaminada que possibilite a introduo de microorganismos no ambiente de preparo de alimentos, dando origem a possvel ocorrncia de contaminao cruzada; falhas nos processos de higienizao de utenslios e equipamentos utilizados no preparo de alimentos; existncia de condies ambientais favorveis ao crescimento de agentes etiolgicos seletos e inibidores de microorganismos competidores; alimentos obtidos de fontes no confiveis; prticas inadequadas de armazenamento;
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uso de utenslio ou recipientes passveis de liberao de resduos ou que contenham resduos de materiais txicos; adio intencional ou acidental de substncias qumicas txicas aos alimentos; utilizao de gua cuja potabilidade no controlada (fonte de abastecimento complementar); contaminao da gua a partir da ocorrncia de avarias na rede de abastecimento, construo ou reparo de tubulaes, conexes cruzadas, inundaes, efluentes de guas residurias entre outros; contaminao de alimentos a partir de manipulador que manuseou servios de higienizao de superfcies ou de coleta de resduos.

Concluses preliminares - Nessa fase da investigao a equipe j dispe de informaes sobre o surto para definir: alimento responsvel pelo surto; agente etiolgico presumvel; magnitude; gravidade; fatores contribuintes para o surto.

10.1.11 - Medidas de preveno e controle posteriores Essas aes tm como finalidade controlar o surto existente e prevenir a ocorrncia de outros, entre as vrias medidas podem ser citadas: estimular a notificao dos surtos de doenas transmitidas por alimento; analisar e avaliar a cadeia alimentar dos alimentos envolvidos, identificando pontos crticos para o controle; manter educao continuada dos profissionais envolvidos no processo de produo e servios, com nfase no Sistema APPCC; estimular a implantao e implementao de normas e rotinas referentes ao assunto; estabelecer e estimular um fluxo sistemtico com outras instituies que fazem parte do processo, como exemplo Secretaria de Agricultura, Universidades, Secretaria de Educao, Ao Social, Meio Ambiente etc; realizar retro-alimentao do sistema; garantir o acesso da populao s informaes e conhecimentos necessrios preveno e controle dos surtos de doenas transmitidas por alimentos.

10.1.12 - Acompanhamento do surto A equipe de investigao epidemiolgica dever acompanhar a evoluo do surto, aplicar as medidas de controle recomendadas, realizar investigaes complementares quando necessrio, manter-se informada sobre os resultados do laboratrio, acompanhar a evoluo dos doentes e realizar outras atividades de acordo com as caractersticas de cada surto. 10.1.13 - Concluses, recomendaes e relatrio final Uma vez concluda a investigao dever ser avaliado o cumprimento das medidas de controle, observando-se o comportamento da doena, sua tendncia, os resultados
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laboratoriais e as informaes da equipe. Em seguida deve se proceder a divulgao dos resultados e das recomendaes que se fizerem necessrias. Quando houver suspeita de que a contaminao do alimento possa estar relacionada com a sua origem ou processamento e o alimento esteja sendo distribudo ou comercializado em outras localidades, pode haver a necessidade de desdobramento das aes para outros locais. Neste caso, o surto dever ser notificado, pelo meio de comunicao disponvel, s autoridades sanitrias locais e demais nveis hierrquicos do sistema. O modelo de relatrio proposto nesse documento (Formulrio 5) auxilia na consolidao das informaes acerca do surto. Dever ser enviado ao nvel federal os formulrios 5 de todos os surtos ou o consolidado dos surtos investigados. 10.1.14 - Divulgao A equipe de investigao deve definir o responsvel pela divulgao dos resultados parciais e finais da investigao do surto mdia e populao. A vigilncia epidemiolgica deve garantir o retorno das informaes aos tcnicos e setores envolvidos na preveno e controle de surtos de doenas transmitidas por alimentos, incluindo as medidas adotadas e/ou previstas para mdio e longo prazo. 11 - CONSIDERAES FINAIS Com vistas ao alcance dos objetivos do Sistema Vigilncia Epidemiolgica Doenas Transmitidas por Alimentos faz-se necessrio ressaltar a importncia de: envolvimento e compromisso das gerncias e profissionais das reas participantes do Sistema; definio de prioridades e planejamento das aes das reas tcnicas participantes do Sistema, a partir da definio do perfil epidemiolgico local, distrital, estadual, regional e nacional, subsidiado pelas investigaes epidemiolgicas realizadas; cumprimento e manuteno do fluxo de informao definido, de forma sistemtica, respeitando os nveis hierrquicos e prazos estabelecidos; divulgao peridica dos resultados das investigaes realizados para profissionais de sade e populao em geral, visando a conscientizao da populao para a importncia da preveno das Doenas Transmitidas por Alimentos; desenvolver processos educativos participativos e contnuos para a mobilizao dos indivduos para a preveno das Doenas Transmitidas por Alimentos.

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FORMULRIOS

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FORMULRIO 1 REGISTRO DE NOTIFICAO DE CASO/SURTO DE DOENA TRANSMITIDA POR ALIMENTOS Sistema nico de Sade/Ministrio da Sade Secretaria de Estado de Sade/Secretaria Municipal de Sade

N___________ DATA DA NOTIFICAO:______/______/______ HORA:______ ORIGEM DA NOTIFICAO

Informante: _____________________________________________________________________ Endereo/Telefone: _______________________________________________________________ Ponto de referncia:

DADOS REFERENTES AO CASO/SURTO

Localizao do(s) caso(s) envolvido(s) no surto: __________________________________ N de comensais expostos________________________ N de doentes______________ Houve atendimento mdico Sim Local______________________________ No Internaes bitos Sim Sim N_____ N_____ No No

Sinais e Sintomas Predominantes:____________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Refeio Suspeita:_________________________ Alimento (s) Suspeito(s):__________________ ___________________ Local da Ingesto: Domiclio Restaurante Festa Refeitrio Outros (especificar): ______________________ Endereo Completo:______________________________________________________________ Ponto de referncia_______________________________________________________________ Data da Ingesto: / / Hora:______________________ Local de Aquisio:_______________________________________________________________ Endereo Completo: ______________________________________________________________ Ponto de referncia________________________________________________________________

OBSERVAES:__________________________________________________________________ _____ _________________________________________________________________________________

NOTIFICAO RECEBIDA POR:

Nome: _____________________________________Funo: _____________________________ Local de Trabalho: ______________________________ Fone: ___________Fax: _____________ Municpio: _________________________________________U.F: _________________________
ORIENTAES PARA O INFORMANTE:

Evitar que os alimentos suspeitos continuem a ser consumidos ou vendidos; Guardar, sob refrigerao, todas as sobras de alimentos, na forma em que se encontram acondicionados, at a chegada do grupo encarregado pela investigao. Quando se tratar de produtos industrializados suspeitos necessrio preservar as embalagens e respectivos acondicionamentos. No fazer automedicao. Orientar os doentes a procurar o servio de sade 83

INSTRUES DE PREENCHIMENTO - FORMULRIO 1 REGISTRO DE NOTIFICAO DE CASO/SURTO DE DOENA TRANSMITIDA POR ALIMENTOS

De acordo com o pargrafo 1 do Artigo 1 da Portaria N2.325/GM, de 8 de Dezembro de 2003, a ocorrncia de agravo inusitado sade, independente de constar da lista de agravos de notificao compulsria dever tambm ser notificada imediatamente s Secretarias Municipais e Estaduais de Sade e ao Ministrio da Sade. O formulrio 1 deve ser utilizado para registrar a ocorrncia do surto e pode ser usado para notificar o mesmo aos nveis hierrquicos superiores. N: a ser preenchido pelo digitador quando for o caso. Data da notificao - Informar dia/ms/ano da notificao Hora: Informar a hora da notificao (de 0h 24h). Informar a origem da notificao: registrando o nome da pessoa que fez contato/notificou Unidade de Sade; Endereo - completo e legvel do informante, telefone e ponto de referncia. Dados referentes ao caso/surto: Localizao do(s) caso(s) envolvido(s) no surto - anotar os endereos ou nomes de hospitais, escolas, ou outro local onde se encontram os casos; N de comensais expostos : n de pessoas que comeram a mesma refeio/alimento; N de doentes: n de pessoas que apresentaram sintomas; Atendimento mdico: auto-instrutivo; Internaes: auto-instrutivo; bitos : auto-instrutivo; Sinais e sintomas predominantes - listar Refeio suspeita - aquela indicada como responsvel pelo caso/surto de DTA. Alimentos (s) suspeito(s) - listar os alimentos consumidos na refeio; nas misturas, referir os principais componentes ex: farofa de ovos. Quando produtos industrializado anotar dados referentes marca, data de validade e lote. Local da ingesto: marcar (x); em outros, especificar. Endereo: do local da ingesto e ponto de referncia Data da ingesto: dia/ms/ano e hora (de 0 a 24h). Local da aquisio: onde foi adquirido o alimento/refeio suspeita Endereo: do local da aquisio e ponto de referncia Observaes: anotar outros informaes que forem importantes para o caso/surto. Outros campos: auto-instrutivo.

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Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade FORMULRIO 2 - INQURITO COLETIVO DE SURTO DE DOENA TRANSMITIDA POR ALIMENTO
LOCAL DE OCORRNCIA: _________________________________ ENDEREO:__________________________________________________________ DATA DE NOTIFICAO: ____/____/_____ UNIDADE: ____________________MUNICPIO: __________________REGIONAL: ________________________
10 Sinais e sintomas Periodo de incubao
11 12

2 1

13

Nome dos comensais (doentes e no doentes)

3 4 5 6

Refeio suspeita

Primeiros sintomas

Alimentos consumidos na refeio suspeita

Exames laboratoriais dos comensais Uso de antibitico

Evoluo

Manifest. Neurolgica

Manifestao Alergica

Condio clnica

Data da Colheita

N ordem

Nuseas

Hospitalizao

Vmitos

(em horas)

Diarria

Clicas

Febre

Idade

Sexo

Resultado

Material

Dia

Hora

Dia

Hora

_________/________/___________

______________________________________________

__________________
Nome do investigador
10. Sinais e sintomas S=Sim N=No S=Sim N=No

_______________________________________

_____________________________________

______________________________________

Data
3.Sexo M= Masculino F= Feminino 4.Idade A=ano M=ms D=dia 5.Condio clnica S= Doente N= No doente

Local da investigao
6. Hospitalizao S=Sim N=No

Funo do investigador
12. Tipo de material 1=Sangue 2=Fezes 3=Vmitos

Local de trabalho
12. Uso de antibitico antes da colheita S= Sim N= No 4=Urina 5=Tecidos 6=Outros

Assinatura
12. Resultado 1= Shigella 2= Salmonella 3= S. aureus 4= B.cereus

11. Alimentos consumidos na refeio suspeita

Local de ocorrncia o provvel local onde as pessoas se contaminaram Local de Investigao - Locais (is) onde os casos foram investigados (servio de sade, residncia, estabelecimento) Manifestaes Neurolgicas - ** Perda da conscincia, dilatao das pupilas, dificuldade de deglutir, falar e respirar, paralisia respiratria, dormncia, debilidade nos membros inferiores, paralisia, dificuldade motora, p cado ou mo cada.

5= C.perfringens 6= E. coli 7=Outros

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bito

Cura

FORMULRIO 2 - INSTRUES PARA O PREENCHIMENTO DA FICHA DE INQURITO COLETIVO DE SURTOS DE DOENA TRANSMITIDA POR ALIMENTO Informar o local provvel onde as pessoas se contaminaram (especificando nome do estabelecimento, instituio, etc) e endereo completo do local de ocorrncia do surto. Informar a data de notificao do surto. 1. Anotar o nmero de ordem do caso que est sendo registrado. 2. Informar o nome completo das pessoas envolvidas que participaram da refeio (os que adoeceram e os que no adoeceram). 3. Informar o sexo (escrever M para masculino e F para feminino). 4. Informar a idade (aps a idade escrever a para anos, m para meses e d para dias). 5. Informar a condio clnica da pessoa, preenchendo para + doente e - para no doente. 6. Informar se o doente foi hospitalizado ( + para sim e - para no). 7. Informar o dia do ms e hora em que foi consumida a refeio suspeita 8. Informar o dia do ms e hora em que o doente apresentou os primeiros sintomas. 9. Informar o perodo de incubao, em horas. 10. Preencher os espaos em branco com os principais sinais e sintomas apresentados pelos doentes, escrevendo + ou - na linha correspondente a cada caso, informando se o paciente apresentou ou no cada um dos sintomas listados. 11. Preencher os espaos em branco com os principais alimentos consumidos pelos comensais. 12. Informar se o doente fez uso de antibitico antes da colheita de material para exame (preencher + para sim, - para no). Informar o tipo de material colhido para exame ( preencher com: 1-sangue; 2-fezes; 3vmitos; 4- urina; 5- tecidos; 6-outros) Informar a data de colheita do material para exame (dia e ms). Informar o resultado do exame laboratorial preenchendo no espao de cada caso: 1- Shigella; 2- Salmonella; 3- S. aureus; 4 - B. cereus; 5 - C. perfringens; 6 - E. coli; 7 - outros. 13. Informar a evoluo do caso, preenchendo com um X a opo correspondente: cura ou bito. 14. Informar a data de realizao do inqurito. 15. Informar o local ou locais onde os casos foram investigados (domiclio, empresa, servio de sade). 16. Informar o nome completo do investigador. 17. Informar a funo do investigador. 18. Informar o local de trabalho do investigador. 19. Campo destinado a assinatura do investigador.
OBS:
________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________

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FORMULRIO 3 - FICHA INDIVIDUAL DE INVESTIGAO DE DTA UNIDADE NOTIFICANTE: DATA: / / SE: DADOS DO CASO: Nome do Paciente:_______________________________________________________________ Data do Nascimento: ___/___/____Idade:____Sexo:__________________ Nome do Municpio de Residncia: ___________________________________________________ Bairro:__________________________________________________________________________ Endereo:________________________________________________________________________ Ponto de Referncia: Telefone: 1. REFEIO SUSPEITA: Data da ingesto:___/___/_____ Hora da ingesto:____________ Local da ingesto:____________________________ Endereo:___________________________________________ Municpio: ___________________________ Ponto de referncia:___________________________ 2. ALIMENTOS CONSUMIDOS NA REFEIO SUSPEITA:

3. CONDIO CLNICA doente no doente Se doente, preencher os Seguintes campos: 4. INCIO DOS SINTOMAS : Data_____/____/_____ Hora:_______ 5. SINAIS E SINTOMAS Nuseas Febre Vmitos Cefalia Clica Outros Especificar: _____________ Diarria 6 . RECEBEU ATENDIMENTO MDICO Sim No Onde: __________________ 7 . HOSPITALIZADO Sim No Onde: __________________ 8. EXAMES LABORATORIAIS : Material: Sim No Fez uso de antibiticos antes da coleta sim no Data do envio ao Laboratrio: ____/____/_____

Sangue Data da coleta: / / Fezes Vmitos Outros Especificar:_______________________

9. RESULTADO: Data do resultado: _______/______/_____ 10. CONCLUSO: Evoluo: ________________ Casa de DTA confirmado descartado Especificar outro diagnstico: ____________________ Se confirmado: laboratorial clnico epidemiolgico 11. ACOMPANHAMENTO DO CASO/OBSERVAO:________________________________

Investigador:__________________Unidade de Sade:___________________Fone:____________ Municpio:_____________________Regional:______________Data da investigao:_/___/_____

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FORMULRIO 3 - INSTRUES PARA O PREENCHIMENTO FICHA INDIVIDUAL DE INVESTIGAO DE DTA

- Data da notificao: informar a data da notificao - SE: informar a semana epidemiolgica da notificao - Dados do caso Nome : completo e legvel do comensal envolvido no caso/surto de DTA Data de nascimento, idade e sexo; auto explicativo Endereo: completo do paciente, ponto de referncia e telefone. 1 - Refeio suspeita: aquela indicada como responsvel pelo caso/surto de DTA: - Data e hora da ingesto: de 0 a 24 horas. - Local de ingesto: domiclio, bar, escola, etc, endereo completo e ponto de referncia; 2 - Alimentos consumidos: listar todos os alimentos consumidos na refeio suspeita; nas misturas, listar os principais componentes. Ex: farofa de ovos, risoto de frango, maionese de camaro, etc. 3 - Condio clnica: auto explicativo 4 - Incio dos sintomas: anotar data completa e hora (de 0h 24h). 5 - Sinais e sintomas : marcar x nas opes correspondentes; 6 Atendimento mdico: informar se o paciente recebeu atendimento mdico, e o local 7 Hospitalizao: informar se o paciente foi hospitalizado, e o local. 8 Exames laboratoriais: informar o tipo de material colhido para exame laboratorial; data da coleta; de houve ou no uso prvio de antibitico; data do envio das amostras do laboratrio. 9 Resultado : informar o resultado e data dos exames laboratoriais 10 Concluso: Informar a concluso do caso: evoluo (se cura ou bito); caso confirmado de DTA ou caso descartado; se descartado informar o outro diagnstico; se confirmado, informar critrio de confirmao do caso. 11 Acompanhamento do caso/observao: auto explicativo

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FORMULRIO 4 - FICHA DE IDENTIFICAO DE REFEIO SUSPEITA

Consumiram a refeio especfica DATA REFEIO Doentes Sadios Total TA 1
(taxa de ataque)

No consumiram a refeio especfica Diferena Doentes Sadios Total TA 2

(taxa de ataque)

RR TA1 / TA2

TA1 - TA2

OBS: Esta ficha dever ser preenchida a partir dos dados do inqurito coletivo, de cada refeio suspeita, quando o grupo exposto participou de mais de uma refeio.

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FORMULRIO 5 INSTRUES PARA PREENCHIMENTO DO RELATRIO FINAL DE SURTO DE DOENA TRANSMITIDA POR ALIMENTO 1. Informar a Unidade Federada (UF) do municpio do surto 2. Informar o municpio do surto e seu cdigo de acordo com o IBGE 3. Informar a regional de sade ou distrito do Estado a qual pertence o municpio 4. Informar a data de incio do surto, lembrando que esta data determinada pelo incio dos sintomas do primeiro doente 5. Informar a data de notificao do surto 6. Informar a data do incio da investigao do surto 7. Informar o nmero de pessoas expostas (comensais = doentes + no doentes) durante o surto 8. Informar o nmero de pessoas entrevistadas 9. Informar o nmero de doentes entrevistados 10. Informar o nmero total de doentes do surto (caso no seja possvel determinar, deixar em branco) 11. Informar o nmero total de doentes entrevistados que foram hospitalizados 12. Informar o nmero de bitos ocorridos pelo surto 13. Informar o nmero de doentes entrevistados distribudos por faixa etria, sexo e respectivos percentuais. Para o clculo dos percentuais de faixa etria e sexo, no incluir os ignorados. Para o clculo do nmero total de doentes e percentual, incluir os ignorados. 14. Informar os sinais e sintomas apresentados pelos doentes entrevistados e respectivos percentuais 15. Informar o perodo de incubao mnimo apresentado pelos doentes entrevistados 16. Informar o perodo de incubao mximo apresentado pelos doentes entrevistados 17. Informar a mediana do perodo de incubao dos doentes entrevistados 18. Informar o local de produo/preparao do alimento causador do surto. 19. Informar o local de ocorrncia do surto (onde foi servida a refeio, onde o surto ocorreu, etc). Para surtos ocorridos em comemoraes realizadas em residncias, informar que o surto ocorreu em comemorao. 20. Informar os fatores causais para o alimento ser causador do surto, lembrando que so aqueles fatores relacionados com a contaminao do alimento, fatores relacionados com a sobrevivncia e multiplicao do agente etiolgico no alimento. Permite-se mais de uma resposta. 21. Informar se foi coletado amostra clnica 22. Informar o nmero de amostras clnicas coletadas 23. Informar o resultado 1 (principal achado) das amostras clnicas coletadas 24. Informar o nmero de amostras clnicas positivas para o resultado 1 25. Informar o resultado 2 (outro achado) das amostras clnicas coletadas 26. Informar o nmero de amostras clnicas positivas para o resultado 2 27. Informar o resultado 3 (outro achado) das amostras clnicas coletadas 28. Informar o nmero de amostras clnicas positivas para o resultado 3 29. Informar se foi coletado amostra bromatolgica 30. Informar o nmero de amostras bromatolgicas coletadas 31. Informar o resultado 1 (principal achado) das amostras bromatolgicas coletadas 32. Informar o nmero de amostras bromatolgicas positivas para o resultado 1 33. Informar o resultado 2 (outro achado) das amostras bromatolgicas coletadas 34. Informar o nmero de amostras bromatolgicas positivas para o resultado 2 35. Informar o resultado 3 (outro achado) das amostras bromatolgicas coletadas 36. Informar o nmero de amostras bromatolgicas positivas para o resultado 3 37. Informar o agente etiolgico do surto (se possvel, especificar gnero e espcie) 38. Informar o alimento causador do surto, lembrando que raramente teremos mais de um agente etiolgico ocorrendo ao mesmo tempo em um surto (neste caso considera-se dois surtos), e que muitas
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vezes os resultados que incluem outro agente ocasional e/ou devido ao fato do doente j apresentar outra patologia 39. Informar o critrio de confirmao do surto: Critrio clnico-epidemiolgico: Quando no houver amostras clnicas e bromatolgicas coletadas ou quando os resultados laboratoriais forem negativos ou quando os resultados laboratoriais encontrados no forem compatveis com a clnica e epidemiologia do surto. Critrio laboratorial clnico: Quando o surto for encerrado somente pelos resultados das amostras clnicas Critrio laboratorial bromatolgico: Quando o surto for encerrado somente pelos resultados das amostras bromatolgicas Critrio laboratorial clnico bromatolgico: Quando o surto for encerrado pelos resultados das amostras clnicas e bromatolgicas, ou seja, quando o mesmo agente etiolgico for identificado nas amostras clnicas e bromatolgicas Critrio inconclusivo: Quando no houver informaes que permitem que o surto seja encerrado pelos critrios anteriores 40. Descrever as medidas adotadas para o controle e preveno da ocorrncia de novos surtos 41. Informar a data do encerramento do surto. A atualizao do surto com resultados laboratoriais especficos (Ex.: sorotipificao de Salmonella sp, Escherichia coli) no requer alterao da data do enceramento do surto. 42. Informar o nome do responsvel pela investigao 43. Informar a funo do responsvel pela investigao 44. Campo destinado para assinatura do responsvel pela investigao

FLUXO DE INFORMAO DO FORMULRIO 5 RELATRIO FINAL DO SURTO DE DOENA TRANSMITIDA POR ALIMENTO

1. Quando ocorrer surto de DTA, o formulrio 5 deve ser encaminhado para o rgo hierrquico superior mensalmente (ao incio de cada ms), mesmo que o surto ainda no estiver encerrado. Aps o encerramento do surto, adicionar as informaes ao formulrio 5 e informar que se trata de atualizao. 2. Quando no houver surto de DTA, os municpios devem realizar notificao negativa mensal para o rgo hierrquico superior e este para o Ministrio da Sade. 3. Em surtos que necessitarem de exames laboratoriais especficos para identificao do agente etiolgico, os resultados devem ser agregados ao formulrio 5 e encaminhados como atualizao ao rgo hierrquico superior e este para o Ministrio da Sade, sem que necessite alterar a data do encerramento do surto.

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FORMULRIO 7 - FICHA DE IDENTIFICAO DO ALIMENTO SUSPEITO

DATA

ALIMENTO Doentes

Pessoas que consumiram Sadios Total TA 1

(taxa de ataque)

Pessoas que no consumiram Doentes Sadios Total TA 2

(taxa de ataque)

Diferena TA1 - TA2

RR TA1 / TA2

OBS: Esta ficha dever ser preenchida a partir dos dados do inqurito coletivo, de cada refeio suspeita, quando o grupo exposto participou de mais de uma refeio.

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FORMULRIO 8 - REGISTRO DO PROCESSAMENTO DOS DADOS DA INVESTIGAO DE SURTO DE DOENA TRANSMITIDA POR ALIMENTO
LOCAL DE OCORRNCIA: _____________________DATA DO INCIO DO SURTO: ___ /__ / ___ DISTRIBUIO DOS CASOS DE GASTROENTERITE SEGUNDO O PERODO DE INCUBAO Perodo de incubao (em horas) N de doentes N acumulado de doentes

TOTAL Mediana do perodo de incubao: _____________ h. TAXA DE ATAQUE SEGUNDO O TIPO DE ALIMENTO CONSUMIDO EM SURTO DE GASTROENTERITE
Pessoas que comeram Alimentos servidos Doentes Sadios (a) (b) Total (a+b) T1 - Taxa de ataque % (a/a+b x 100) Pessoas q ue no comeram Doentes Sadios (c) (d) Total (c+d) Risco Relativo T2 - Taxa de Diferena (RR) = T1-T2 ataque % T1/T2 (c/c+d x 100)

FREQUNCIA DOS SINAIS E SINTOMAS EM SURTO DE DTA Sinais / Sintomas N de pacientes %

OBSERVAES:__________________________________________________________________ _____ 97 _________________________________________________________________________________

Glossrio
Acloridria : Ausncia de cido clordrico no suco gstrico. Agente: entidade biolgica, fsica ou qumica, cuja presena ou deficincia capaz de causar doena. gua Potvel: gua que atende aos padres de potabilidade estabelecidos pelas portarias vigentes, apta ou prpria para o consumo humano. gua Residuria : qualquer despejo ou resduo lquido com potencialidade de causar poluio. Alimento : toda substncia ou mistura de substncia elaboradas, semi-elaboradas ou natural, seja no estado slido, lquido, pastoso ou qualquer outra forma adequada destinada a fornecer ao organismo humano os elementos necessrios sua formao, manuteno, crescimento e desenvolvimento, incluindo bebidas e gua Lei 986. Alimento contaminado: aquele que contm agente etiolgico (biolgico, txico ou substncia qumica) podendo ou no causar doena. Anlise de perigos: processo de compilao e avaliao da informao sobre os perigos, sua gravidade e risco para decidir quais so importantes para a inocuidade dos alimentos. Bromatologia : cincia que estuda os alimentos. Desinfeco: destruio de agentes infecciosos que se encontram fora do corpo, por meio de exposio direta a agentes qumicos e fsicos. Antissepsia : conjunto de medidas empregadas para impedir a proliferao microbiana Caso de DTA: episdio em que uma pessoa apresenta sinais e sintomas aps ingerir alimento considerado contaminado por evidncia clnica-epidemiolgica e/ou laboratorial. Comensais : grupo de pessoas que participam de uma refeio. Comensais expostos: grupo de pessoas que participaram de uma refeio da qual originou um surto de DTA. Contaminao cruzada: a contaminao de um alimento que j passou por processo trmico, por outro alimento ainda cru. Contaminao: ato ou momento em que uma pessoa ou objeto se converte em veculo mecnico de disseminao de um determinado agente patognico. Dose infectante: dose mnima de um microorganismo, toxina ou agente qumico contida no alimento, capaz de causar DTA. Endemia : a presena contnua de uma enfermidade ou de um agente infeccioso dentro de uma zona geogrfica determinada.
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Epidemia : a manifestao, em uma coletividade ou regio, de um grupo de casos de alguma enfermidade que exceda claramente a incidncia prevista. Fatores causais : fatores que determinam a ocorrncia de DTA, como, por exemplo, falha na cadeia de frios; ms prticas de manipulao; armazenamento inadequado.Grupo de controle: grupo de comensais expostos que no adoeceram. Fonte de Infeco: pessoa, animal objeto ou substncia a partir da qual o agente transmitido para o hospedeiro. Gravidade: a magnitude do risco. Infeco alimentar: doena produzida pela ingesto de alimentos contaminados por agentes infecciosos tais como vrus, fungos, bactrias, parasitas que na luz intestinal podem se multiplicar, lisar, esporular e produzir toxinas, aderir ou invadir a parede intestinal podendo alcanar rgos ou sistemas. Toxinfeco alimentar: doena produzida pela ingesto de bactria patognica capaz de produzir toxina, na luz intestinal com capacidade de causar dano ao organismo. Intoxicao alimentar: doena produzida pela ingesto de alimentos que contm toxinas formadas naturalmente em tecidos de plantas ou animais, ou produtos metablicos de micro-organismos ou por substncias qumicas ou contaminantes fsicos que se incorporam a ele de modo acidental ou intencional em qualquer momento, desde a sua origem, produo at o consumo. Jusante: sentido em que correm as guas correntes fluvial. A jusante parada o lado em que vaza um curso de gua. Fica abaixo do ponto de referncia em relao a corrente de gua. Latncia : o perodo de tempo decorrido entre a exposio a um agente no biolgico e o incio dos sintomas. Manipulador: todo indivduo envolvido com a preparao de alimentos. Montante: direo de onde correm as guas de uma corrente fluvial. Para o lado da nascente de um rio. Fica acima do seu ponto de referncia em relao o da corrente de gua. Padro de Potabilidade de gua para Consumo Humano: quantidades limites com base em estudos toxicolgicos que podem ser toleradas nas guas de abastecimento sem causar danos sade. No Brasil esses limites so fixados pela Portaria GM/MS N 36/90. Perigo: representa a contaminao inaceitvel, o crescimento inaceitvel e/ou sobrevivncia inaceitvel de microorganismos que influi na inocuidade ou na alterao e/ou a produo ou persistncia inaceitvel nos alimentos de produtos derivados do metabolismo microbiano (Ex.: toxinas, enzimas e outros)

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Plano HACCP: Documento que define os procedimentos a serem seguidos para assegurar o controle de inocuidade do produto em um processo especfico, baseados nos princpios de APPCC. Perodo de incubao: intervalo entre a exposio efetiva do hospedeiro suscetvel a um agente e incio dos sinais e sintomas clnicos da doena nesse hospedeiro. Ponto crtico: um local, uma prtica, um procedimento ou processo em que se pode exercer o controle sobre um ou mais fatores, que se controlados poderiam reduzir o mnimo ou perigo. Ponto crtico de controle : etapa ou procedimento operacional em um processo, mtodo de produo, ou em uma formao, em que se pode aplicar algum controle para evitar, reduzir ou eliminar algum risco relacionado inocuidade do alimento. Produto domissanitrio : substncias as preparaes destinadas higienizao, desinfeco ou desinfestao domiciliar, em ambientes coletivos e ou pblicos, em lugares de uso comum e no tratamento da gua compreendendo: inseticidas, raticidas, desinfetantes e detergentes. Resto : parte no utilizada de um alimento ou de uma preparao alimentar cuja manipulao/conservao pode comprometer suas propriedades e qualidades higinicosanitrias e conseqentemente, apresentar risco de agravo sade quando consumido. Risco: a estimativa da probabilidade de que exista um perigo. Risco Relativo: Razo de Risco ou Razo de Incidncia, estima a magnitude da associao entre a exposio e o desfecho, indicando quantas vezes a ocorrncia do desfecho nos expostos maior do que aquela entre os no-expostos. Interpretao: RR= 1 implica a ausncia de associao porque ser o resultado da razo entre dois riscos iguais. RR< 1, a associao sugere que o fator estudado poder ter ao protetora. RR> 1, a associao sugere que o fator estudado seria um fator de risco. Quanto maior o RR, maior a fora de associao e o efeito. Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica: um conjunto de instituies do setor pblico e privado que fazem parte do Sistema nico de Sade que, notificam doenas, prestam servios a populao ou orientam medidas a serem tomadas no controle das mesmas. Sistema APPCC: Enfoque cientfico e sistemtico para assegurar a inocuidade dos alimentos desde a produo primria at o consumo, por meio da identificao, avaliao e controle dos perigos significativos para a inocuidade dos alimentos. Sobra: parte no utilizada de um alimento ou de uma preparao alimentar que conserva as propriedades e qualidades higinico-sanitrias do produto nas suas condies ideais de consumo. Surto : Aumento do nmero de casos acima do esperado. Em DTA a ocorrncia de dois ou mais casos epidemiologicamente relacionados ou de apenas um caso para doenas raras.
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Taxa de Ataque: uma taxa de incidncia acumulada, usada freqentemente para grupos particulares observados por perodos limitados de tempo e em condies especiais, como em uma epidemia. As taxas de ataque so usualmente expressas em porcentagem. Vigilncia Sade: modelo assistencial voltado para a superao da dicotomia entre as prticas coletivas (vigilncia epidemiolgica e sanitria) e as prticas individuais (assistncia ambulatorial e hospitalar), pela incorporao das contribuies da nova geografia, do planejamento urbano, da epidemiologia, da administrao estratgica e das cincias sociais, tendo como suporte poltico-institucional o processo de descentralizao e reorganizao dos servios e das prticas de sade do nvel local (Teixeira et al).

Relao de abreviaturas
APPCC anlise de perigos e pontos crticos de controle AOAC Association of Official Analytical Chemistrys APHA American Pharmaceutical and Health Association CEATOX Centro de Atendimento Toxicolgico CENEPI Centro Nacional de Epidemiologia CNPC Comisso Nacional de Preveno de Clera DTA doenas transmitidas por alimentos FDA Food & Drug Administration FIOCRUZ - Fundao Oswaldo Cruz FUNASA Fundao Nacional de Sade HACCP Hazard Analysis And Critical Control Points ICMSF International Comission of Microbiological Specifications of Foods IgG imunoglobulina G IgM imunoglobulina M IM intramuscular MS Ministrio da Sade OMS Organizao Mundial de Sade OPAS Organizao Pan-americana de Sade PC Ponto Crtico PCC pontos crticos de controle RMP+INH rifampicina + isoniazida SINAN Sistema de informao de agravos notificveis SMZ/TMP sulfametoxazol/trimetoprim VE DTA Vigilncia epidemiolgica das doenas transmitidas por alimentos VO via oral

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ANEXOS

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ANEXO I DEMONSTRATIVO OPERACIONAL

INVESTIGAO EPIDEMIOLGICA SITUAES A partir da informao, originria de qualquer fonte, referente a surto suspeito de Doenas Transmitidas por Alimentos VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA - Preencher formulrio de notificao e analisar as informaes recebidas - Comunicar ao nvel hierrquico superior - Notificar pelo sistema de informao - Acionar equipe de investigao epidemiolgica das DTA - Planejar, em conjunto com os demais integrantes, a estratgia de atuao frente ao surto suspeito de DTA EDUCAO EM SADE - Acionar equipe de investigao - Acionar equipe de - Acionar a equipe epidemiolgica diante de investigao de investigao informao de surto suspeito de epidemiolgica sempre epidemiolgica a DTA ser detectado a partir de que detectadas amostras partir do inspeo sanitria ou do que apresentem relao conhecimento de conhecimento de casos com indcios de surtos de casos suspeitos de suspeitos de DTA por denncia DTA ou do conhecimento DTA por denncia ou outra fonte de casos suspeitos de ou outra fonte; DTA por denncia ou - Acionar as reas de outra fonte; - Planejar, em saneamento, vigilncia sanitria, conjunto com os defesa, inspeo e vigilncia zoo - Planejar, em conjunto dem ais integrantes, e fitossanitria, quando com os demais a estratgia de necessrias aes integrantes, a estratgia atuao frente ao complementares de atuao frente ao surto suspeito de surto suspeito de DTA; DTA; - Planejar, em conjunto com os demais integrantes, a estratgia de atuao frente ao surto suspeito de DTA VIGILNCIA SANITRIA LABORATRIO ASSISTNCIA SADE - Acionar a equipe de investigao epidemiolgica sempre que detectadas ocorrncias clnicas em pacientes que indiquem a ocorrncia de surto de DTA ou do conhecimento de casos suspeitos de DTA por denncia ou outra fonte; - Proceder a coleta de amostras biolgicas em pacientes envolvidos com o surto suspeito de DTA; - Proceder tratamento clnico; - Participar, quando possvel, de planejamento, em conjunto com os demais integrantes, referente a estratgia de atuao frente ao surto suspeito de DTA

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INVESTIGAO EPIDEMIOLGICA SITUAES Atividade de campo / investigao epidemiolgica VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA - Proceder atividade de campo/vigilncia epidemiolgica nos locais envolvidos com o surto de DTA; utilizando-se os formulrios de inqurito coletivo ou individual. - Coletar amostra biolgica em comensais e manipuladores disponveis, quando for o caso; - Acionar o laboratrio, quando for necessria a coleta de amostras especficas; - Encaminhar ao laboratrio, amostra biolgica acompanhada das informaes disponveis (perodo de incubao e principais sintomas) relativas ao surto suspeito de DTA, de modo a direcionar e facilitar a identificao do agente etiolgico, acompanhadas da ficha de investigao epidemiolgica ( 2 via). - Manter troca de informaes constante com as demais reas integrantes da investigao epidemiolgica - Internalizar e adotar uma postura VIGILNCIA SANITRIA - Proceder atividade de campo/inspeco sanitria no local de origem do surto de DTA, identificando os fatores de riscos, pontos crticos e interveno. - Coletar e transportar amostras de gua e alimentos conforme metodologia estabelecida pelo laboratrio; - Acionar o laboratrio, quando for necessrio a coleta de amostras especficas; - Encaminhar ao laboratrio, amostra do alimento suspeito acompanhada de termo legal apropriado contendo informaes relativas s condies de coleta e de transporte da amostra e, se possvel, perodo de incubao e principais sintomas;(cpia da ficha de investigao). - Manter troca de informaes constante com as demais reas integrantes da investigao epidemiolgica, - Internalizar e adotar uma LABORATRIO - Orientar quanto a coleta, transporte e conservao da amostra a ser pesquisada em situaes especficas; - Identificar a necessidade de materiais outros para a realizao da coleta de amostras; - Participar da atividade de campo, se possvel e/ou necessrio. - Internalizar e adotar uma postura educativa no desenvolvimento das aes. EDUCAO EM SADE - Orientar a forma e contedo de informes para divulgao pblica a partir dos relatrios da investigao do surto; - - Dar suporte tcnico pedaggico aos profissionais da equipe ASSISTNCIA SADE - Manter constante troca de informaes com as demais reas integrantes da investigao epidemiolgica,

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educativa no desenvolvimento das aes.

postura educativa no desenvolvimento das aes.

INVESTIGAO EPIDEMIOLGICA SITUAES Aps o recebimento de amostras relacionadas com o surto de DTA; VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA VIGILNCIA SANITRIA LABORATRIO - Verificar viabilidade de realizao de anlises laboratoriais; - Analisar amostras; - Manter constante troca de informaes com as demais reas integrantes da investigao epidemiolgica Aps o desenvolvimento da atividade de campo / investigao epidemiolgica. - Acionar e participar de reunies de atualizao sobre o andamento dos trabalhos de cada rea, avaliar o impacto das aes desenvolvidas e planejar as aes complementares. - Participar de reunies de atualizao sobre o andamento - Participar de reunies dos trabalhos de cada rea, de atualizao sobre o avaliar o impacto das aes andamento dos desenvolvidas e planejar as trabalhos de cada rea, aes complementares. avaliar o impacto das - Estabelecer hipteses preliminares aes desenvolvidas e relacionadas com o surto suspeito de planejar as aes DTA; Estabelecer hipteses complementares. preliminares relacionadas com o surto suspeito de DTA; - Estabelecer hipteses preliminares relacionadas com o surto suspeito de DTA. - Participar de reunies de atualizao sobre o andamento dos trabalhos de cada rea, avaliar o impacto das aes desenvolvidas e planejar as aes complementares. - Participar de reunies de atualizao sobre o andamento dos trabalhos de cada rea, avaliar o impacto das aes desenvolvidas e planejar as aes complementares. EDUCAO EM SADE ASSISTNCIA SADE

- Definir e aplicar estratgias de educao em sade

- Estabelecer hipteses preliminares relacionadas com o surto suspeito de DTA

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- Expedir laudo de anlises s reas que encaminharam as amostras a serem pesquisadas;

relacionadas ao surto;

INVESTIGAO EPIDEMIOLGICA SITUAES Concluso da investigao epidemiolgica. VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA - Acionar, coordenar reunio com equipe de investigao epidemiolgica e outras instituies envolvidas no processo de investigao e apresentar informaes referentes sua rea com vistas a emitir relatrio conclusivo sobre o surto de DTA; - Encaminhar relatrio conclusivo aos rgos hierarquicamente superiores e aos demais integrantes da equipe de investigao. VIGILNCIA SANITRIA - Participar de reunio com equipe de investigao epidemiolgica e apresentar informaes referentes sua rea com vistas a emitir relatrio conclusivo sobre o surto de DTA. LABORATRIO - Participar de reunio com equipe de investigao epidemiolgica e apresentar informaes referentes sua rea com vistas a emitir relatrio conclusivo sobre o surto de DTA. EDUCAO EM SADE - Participar de reunio com equipe de investigao epidemiolgica e apresentar informaes referentes sua rea com vistas a emitir relatrio conclusivo sobre o surto de DTA; - Devolver comunidade o resultado da investigao, demonstrando, por meio de um mapeamento, a fonte de contaminao, reas de risco, atravs de meio de ASSISTNCIA SADE - Participar de reunio com equipe de investigao epidemiolgica e apresentar informaes referentes sua rea com vistas a emitir relatrio conclusivo sobre o surto de DTA;

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comunicao mais adequado.

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ANEXO 2 ROTEIRO DE INSPEO EM ESTABELECIMENTOS DA REA DE ALIMENTOS

RAZO SOCIAL:________________________________________________________ NOME FANTASIA:_______________________________________________________ CGC:_________________________________ FONE: ________________FAX: ______ ENDEREO:____________________________________________________________ CIDADE:___________________________ UF:___________ CEP: _________________ RESPONSVEL TCNICO:________________________________________________
CLASS. 1 R N 1.1 1.2 1.3 1.3.1 ITENS AVALIADOS SIM Situao e condies da edificao Localizao: rea livre de focos de insalubridade, ausncia de lixo, objetos em desuso, animais, insetos e roedores na rea externa e vizinhana. Acesso direto e independente, no comum a outros usos (habitao). Pisos: Material liso, resistente, impermevel, de fcil limpeza e em bom estado de conservao (livre de defeitos, rachaduras, trincas e buracos). Em perfeitas condies de limpeza Forros/tetos: Acabamento liso, impermevel, lavvel, em cor (ou tonalidade) clara e em bom estado de conservao (livre de trincas, rachaduras, umidade, bolor, descascamentos). Em perfeitas condies de limpeza. Paredes e divisrias: Acabamento liso, impermevel, lavvel, em cores (ou tonalidades) claras e em bom estado de conservao (livre de falhas, rachaduras, umidade, bolor, descascamentos). Em perfeitas condies de limpeza. Portas e janelas com superfcie lisa, fcil limpeza, em bom estado de conservao (ajustadas aos batentes, sem falhas de revestimento e limpas). Existncia de proteo contra insetos e roedores : Todas as aberturas teladas (telas milimtricas), portas externas ou de isolamento com fechamento automtico e proteo inferior , bem como sifo e proteo para os ralos. Existncia de desinsetizao e desratizao peridica por empresa credenciada. H comprovantes deste servio. ATENDIMENTO NO N. A.

I N

1.3.2 1.4. 1.4.1

I N

1.4.2 1.5 1.5.1

I N

1.5.2 1.6

1.7

1.7.1

Observaes:________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ____________________________________________

109

Iluminao adequada (segundo a NR-24/MT) atividade desenvolvida, sem ofuscamento, reflexos fortes, sombras e contrastes excessivos. Luminrias limpas, protegidas e em bom estado de conservao. N 1.9 Ventilao capaz de garantir o conforto trmico e o ambiente livre de fungos, bolores, gases, fumaa e condensao de vapores. 1.10 Instalaes sanitrias e vestirios: N 1.10.1 Separados por sexo, com vasos sanitrios com tampa, mictrios e lavatrios ntegros e em nmero conforme legislao vigente, servidos de gua corrente e conectados rede de esgotos (ou fossa aprovada). N 1.10.2 Pisos , paredes, forros, portas e janelas adequadas e em bom estado de conservao. Iluminao e ventilao adequadas. Ausncia de comunicao direta com rea de trabalho e de refeies. N 1.10.3 Em perfeitas condies de higiene e organizao. Dotados de produtos destinados higienizao das mos: Sabo lquido e toalhas descartveis (ou outro sistema higinico e seguro para secagem). 1.11 Lavatrios na rea de manipulao: N 1.11.1 Existncia de lavatrios com gua corrente, em posio estratgica em relao ao fluxo de produo e servio. N 1.11.2 Em perfeitas condies de higiene. Dotados de sabo lquido, escova para as mos, desinfetantes, toalhas descartveis ou outro sistema higinico e seguro para secagem. 1.12 Abastecimento de gua potvel: I 1.12.1 Ligado rede pblica ou com potabilidade atestada atravs de laudos laboratoriais contendo no mnimo anlises para coliformes totais e fecais. Existncia de registros. I 1.12.2 Existncia de sistema de captao prpria, protegido, revestido e localizado de acordo com a legislao, com potabilidade atestada atravs de laudos laboratoriais contendo no mnimo anlises para coliformes totais e fecais. 1.13 Caixa dgua e instalaes hidrulicas: N 1.13.1 Com volume e presso adequadas. Dotada de tampa em perfeitas condies de uso, livre de vazamentos, infiltraes e descascamentos. I 1.13.2 Em perfeitas condies de higiene. Livre de resduos na superfcie ou depositados. Execuo de limpeza peridica por pessoa habilitada ou empresa credenciada. Existncia de comprovantes deste servio. 1.14 Destino dos resduos: N 1.14.1 Lixo no interior do estabelecimento em recipientes tampados, limpos e higienizados constantemente. Armazenados para coleta de forma a evitar riscos de contaminao do ambiente e dos produtos. N 1.14.2 Outros resduos (slidos, lquidos e gasosos) adequadamente armazenados e coletados ou tratados e lanados sem causar incmodo vizinhana, ou danos ao meio ambiente. Obs:_______________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________

1.8

110

N I N

2 2.1 2.1.1 2.1.2 2.2 2.2.1

2.2.2

Equipamentos e utenslios: Equipamentos: Equipamentos dotados de superfcie lisa, de fcil limpeza e desinfeco e em bom estado de conservao e funcionamento. Em perfeitas condies de higiene. Utenslios: Utenslios lisos, em material no contaminante, de t amanho e forma que permitam fcil limpeza. Em bom estado de conservao. Em perfeitas condies de higiene.

Observaes_________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ 2.3 2.3.1 Mveis ( mesas, bancadas, vitrines, etc.) Em nmero suficiente, de material apropriado, resistente, liso e impermevel, com superfcies ntegras e em bom estado de conservao. Em perfeitas condies de higiene. Equipamentos para proteo e conservao dos alimentos: Equipamentos com capacidade suficiente para atender a necessidade, dotados de termmetro, com elementos de superfcies lisas, impermeveis, resistentes e em bom estado de conservao e funcionamento. Em perfeitas condies de higiene. Limpeza e desinfeco: Limpeza e desinfeco adequadas dos equipamentos industriais com utilizao de detergentes e desinfetantes registrados no Ministrio da Sade. Procedimentos e rotinas escritas de acordo com as Boas Prticas de Fabricao e disponveis aos usurios para: Limpeza e desinfeco de utenslios,. Equipamentos e instalaes.

I N

2.3.2 2.4 2.4.1

I N

2.4.2 2.5 2.5.1

2.5.2

Observaes:_________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________

111

I N

3 Pessoal na rea de produo /manipulao/venda: 3.1 Vesturio Adequado: 3.1.1 Utilizao de aventais fechados ou macaces de cor (ou tonalidade) clara, sapatos fechados , mscaras e gorros que contenham todo o cabelo, em bom estado de conservao e limpos. 3.2 Asseio pessoal: Boa apresentao, asseio corporal, mos limpas, unhas curtas, sem esmalte, sem adornos (anis, pulseiras, brincos, etc.). Os manipuladores (homens) barbeados, com os cabelos e bigodes aparados. 3.3 Hbitos higinicos: Lavagem cuidadosa das mos antes da manipulao de alimentos, aps qualquer interrupo e, principalmente depois do uso de sanitrios. No espirrar sobre alimentos, no cuspir, no tossir, no fumar, no manipular dinheiro, no executar ato fsico que possa contaminar o alimento. 3.3.1 Procedimentos e rotinas escritos e disponveis aos manipuladores para a correta lavagem das mos e afixados em locais apropriados. 3.4 Estado de sade controlado: 3.4.1 Ausncia de afeces cutneas, feridas e supuraes, ausncia de sintomas de infeces respiratria, gastrointestinal e ocular. 3.4.2 Verificar se h programa de exames de sade peridicos e admissionais.

Observaes________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ 4 I 4.1 Matrias primas/produtos finais: Procedncia controlada: Matrias primas e/ou produtos finais provenientes de fornecedores autorizados, embalagens, rtulos e dizeres de rotulagem registrados no rgo competente. Caractersticas de apresentao normais: alimentos e matriasprima com cor, odor, consistncia e aspectos sem alterao. Recepo e conservao adequadas: Condies de tempo e temperatura de conservao das matrias-primas e/ou produtos finais que garantam a qualidade dos mesmos. Empacotamento e identificao adequadas: Embalagens ntegras e identificao clara do nome do produto, marca, fabricante e seu endereo, contedo (volume ou peso lquido), nmero de registro, cuidados de conservao e informao de uso ou preparo, dentre outras. Existncia de controles de qualidade estabelecidos para matriasprima segundo estudos de APPCC e seus registros.

I I

4.2 4.3

4.4

4.5

Observaes:_________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________

112

N N

R R

R N R R N

5 Fluxo de produo/manipulao e controle de qualidade: 5.1 Fluxo: 5.1.1 Fluxo de sentido nico, evitando a contaminao cruzada. Locais para pr-preparo (rea suja) e preparo (rea limpa) isolados (a separao fsica necessria e m estabelecimentos com grande produo). 5.1.2 Retirada freqente dos resduos e rejeitos das salas de produo, evitando acmulos. 5.2 Proteo contra contaminao: 5.2.1 Alimentos protegidos contra p, saliva, insetos e roedores. 5.2.2 Substncias perigosas como saneantes e domissanitrios (inseticidas, detergentes e desinfetantes), identificadas, armazenadas e utilizadas de forma a evitar a contaminao. 5.3 Armazenamento: 5.3.1 Alimentos perecveis mantidos na temperatura de congelamento 18oC (com tolerncia at 15oC), refrigerao (entre 2 e 10oC), ou aquecimento acima de 65oC, de acordo com o produto. 5.3.2 Alimentos armazenados separados por tipo ou grupo; sobre estrados ou prateleiras de material de fcil limpeza, liso e ntegro, com altura regulamentar, em local limpo e conservado. 5.3.3 Embalagens armazenadas em local exclusivo, seco, sobre estrados de altura regulamentar ou prateleiras, dispostos de forma que permitam a limpeza e impeam a contaminao. 5.3.4 Armazenamento de utenslios e equipamentos em local apropriado, de forma ordenada e protegidos de contaminao. 5.4 Boas prticas de fabricao: 5.4.1 O estabelecimento dispe de manual de Boas Prticas de Fabricao. 5.4.2 Os manipuladores tm disponveis as Boas Prticas de Fabricao do seu setor e as colocam em prtica. 5.5 APPCC: 5.5.1 O estudo de APPCC aplicado a cada linha de produtos. As diferentes variaes do mesmo (ex. sabor, formato) so includos no mesmo estudo. 5.5.2 O estabelecimento dispe de estudos de APPCC para todo o processo. 5.5.3 H responsvel tcnico habilitado para aplicar Boas Prticas de Fabricao e controle dos Pontos Crticos 5.5.4 Os Pontos Crticos de Controle identificados so devidamente controlados e h registros disponveis. 5.5.5 H rotinas escritas para as operaes principais da produo/manipulao. 5.5.6 H procedimentos para aferies e calibraes dos equipamentos de mensurao dos Pontos Crticos de Controle (Termmetros, manmetros, medidores de quantidades, etc.). H registros destes procedimentos. 5.5.7 Existncia de superviso peridica do estado de sade e atuao dos manipuladores (rotina de trabalho, etc) pela responsvel da empresa. 5.6 Treinamento: 5.6.1 O pessoal envolvido nas operaes do estabelecimento recebe treinamento para exerccio das atividades. H registro destes treinamentos

Observaes:____________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

113

6 6.1

Transporte: Existncia de procedimento de boas prticas para transporte de matrias-primas e produtos de forma a impedir contaminao ou a proliferao microorganismos e que protejam contra a alterao ou danos s embalagens. Existncia de registros.

Observaes:____________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

________________________, _______de ____________de ______.

_____________________________________ Assinatura do Responsvel Tcnico

______________________________________ Assinatura do Inspetor

114

ANEXO 3 CLASSIFICAO DE CRITRIOS DE AVALIAO PARA OS TENS DO ROTEIRO DE INSPEES Classificao e critrios de avaliao: O critrio estabelecido para a classificao est baseado no risco potencial inerente a cada item em relao qualidade e segurana do produto e segurana do trabalhador em sua interao com os produtos e processos.

IMPRESCINDVEL I Considera-se item IMPRESCINDVEL quele que atende s Boas Prticas de Fabricao e Controle, que pode influir em grau crtico na qualidade ou segurana dos produtos e na segurana dos trabalhadores em sua interao com os produtos e processos.

NECESSRIO N Considera-se item NECESSRIO quele que atende s recomendaes das Boas Prticas de Fabricao e Controle, que pode influir em grau menos crtico na qualidade ou segurana dos produtos e na segurana dos trabalhadores em sua interao com os produtos e processos. O item NECESSRIO, no cumprido na primeira inspeo, ser automaticamente tratado como IMPRESCINDVEL nas inspees seguintes. RECOMENDVEL R Considera-se RECOMENDVEL quele que atende s recomendaes de Boas Prticas de Fabricao e Controle que pode influir em grau no crtico na qualidade ou segurana dos produtos e na segurana dos trabalhadores em sua interao com os produtos e processos. O item RECOMENDVEL, no cumprido na primeira inspeo, ser automaticamente tratado como NECESSRIO nas inspees seguintes. No obstante, nunca ser tratado como IMPRESCINDVEL. INFORMATIVO INF Considera-se como item INFORMATIVO quele que apresenta uma informao descritiva, que no afeta a qualidade e a segurana dos produtos e a segurana dos trabalhadores em sua interao com os produtos e processos.

OBS.: Os itens avaliados devem ser definidos por SIM, NO e NO APLICVEL (N. A.), quando for o caso.

115

ANEXO 4 SISTEMA APPCC ANLISE DE PERIGOS E PONTOS CRTICOS DE CONTROLE

Conceito O sistema de anlise de Perigos e Pontos Crticos de Controle ( HACCP: Hazard Analisys And Critical Control Points) um enfoque sistemtico para identificar perigos e calcular os riscos que podem afetar a inocuidade de um alimento, com a finalidade de estabelecer as medidas para control-los. Por tratar-se de um sistema cuja nfase est colocada na preveno dos riscos para a sade das pessoas derivados da falta de inocuidade dos alimentos, o enfoque est dirigido a controlar esses riscos nos diferentes elos da cadeia alimentar, da produo primria at o consumo. Isto lhe confere a caracterstica de adiantar-se a ocorrncia dos riscos e desta forma adotar as medidas corretivas que permitam ajustar o processo em andamento e evitar que os alimentos no incuos cheguem aos elos seguintes da cadeia, includo o consumo com os conseqentes efeitos sobre a sade da populao. Os procedimentos de inspeo e fiscalizao sanitria so fundamentais para identificao da(s) fonte(s) de contaminao, agentes biolgicos, fsicos e ou qumicos identificados nos alimentos que desencadeiam surtos de DTA na populao. Princpios este enfoque permite tanto aos responsveis do manejo de uma indstria de alimentos sem importar o seu tamanho ou volume de produo, como s autoridades oficiais encarregadas do controle de alimentos, dispor de uma ferramenta mais lgica que a tradicional amostragem e anlise de produtos finais para tomar decises em aspectos relacionados com a inocuidade dos produtos, ao poder destinar seus recursos ao controle dos riscos de contaminao durante o processo, por meio da aplicao das seguintes atividades principais: 1. Identificar os perigos, estimar os riscos e estabelecer medidas para control-los. 2. Identificar os pontos onde o controle crtico para o manejo da inocuidade do alimento. 3. Estabelecer critrios de controle (Limites Crticos) a serem cumpridos nesses pontos crticos. 4. Estabelecer procedimentos para vigiar por meio da Monitorizao, o cumprimento dos critrios de controle. 5. Definir as medidas corretivas a serem aplicadas quando a vigilncia indicar que os critrios de controle no so satisfeitos. 6. Estabelecer procedimentos para verificar o correto funcionamento do sistema. 7. Manter um sistema de registro e documentao sobre o sistema.

Os procedimentos de inspeo e fiscalizao sanitria so fundamentais para identificao da (s) fonte (s) de contaminao por agentes biolgicos, fsicos e qumicos identificados nos alimentos que desencadeiam surtos de DTA na populao.
116

O Sistema HACCP vem sendo utilizado mundialmente de forma a otimizar o trabalho desenvolvido pelos servios de fiscalizao que, atuando nos pontos de maior risco, identificam e reduzem efetivamente a contaminao e conseqentemente a transmisso de vrias doenas. Definio de Termos na Avaliao de Perigos e Pontos Crticos de Controle - APPCC Ao corretiva: Procedimento adotado com o processo e o produto quando ocorre um desvio dos limites crticos. rvore de decises: Seqncia lgica de perguntas formuladas em relao com os perigos identificados em cada etapa do processo, cujas respostas ajudam na determinao dos pontos crticos de controle (PCC). Auditoria: Procedimento sistemtico para verificar se as atividades e resultados cumprem com o estabelecido no plano APPCC (HACCP). Controle (substantivo): Forma que vem observando procedimentos corretos e no cumprimento dos critrios de controle. Controlar (verbo): Adotar todas as aes necessrias para assegurar e manter o cumprimento dos critrios estabelecidos. Desvio: No atendimento a um limite crtico que pode levar perda de controle de um PCC. Epidemia: Manifestao de casos de uma doena (ou surto), numa comunidade ou regio, em quantidade tal que exceda nitidamente a incidncia normal prevista, guardando assim relao com a freqncia comum da doena, no mesmo local, na mesma populao e poca do ano. A apario de um nico caso de doena transmissvel, que por um perodo de tempo prolongado no tenha afetada uma populao, ou a introduo de uma doena em rea nunca antes atingida pela mesma, pode se configurar numa epidemia Etapa: Um ponto, procedimento, fase ou operao na cadeia alimentar, desde a produo primria at o consumo. Inocuidade: Sinnimo de qualidade sanitria como conceito, refere-se forma adequada (qualidade) de um alimento para o consumo humano sem causar doena. Limite crtico: Valor absoluto a ser cumprido para cada medida de controle em um PCC; o no cumprimento produz um desvio que pode permitir o estabelecimento de um perigo. Medidas de controle: Medidas aplicadas para prevenir ou eliminar um perigo no alimento ou para reduzi-lo a um nvel aceitvel. Monitorizao: Seqncia planejada de observaes ou medidas dos limites crticos para avaliar se um PCC est com controle baixo. Perigo: Agente biolgico, qumico ou fsico, com o potencial de causar um efeito adverso para a sade quando est presente no alimento em nveis inaceitveis .

117

Ponto Crtico de Controle (PCC): Etapa do processo em que possvel aplicar medidas de controle para prevenir, eliminar ou reduzir um perigo at nveis aceitveis. Intervalo: Espao que compreende os limites superiores e inferiores dentro dos quais se move um limite crtico. Risco: Estimativa de probabilidade de que ocorra um perigo. Gravidade: Variao nas conseqncias que podem resultar em um perigo. Sistema APPCC: Enfoque cientfico e sistemtico para assegurar a inocuidade dos alimentos desde a produo primria at o consumo, por meio da identificao, avaliao e controle de perigos significativos para a inocuidade do alimento. Taxa de Ataque: Taxa de incidncia usada freqentemente para grupos particulares observados por perodos limitados e em condies especiais como em uma epidemia. As taxas de ataque so usualmente expressas em porcentagem. Valor objetivo: Valor mais estrito que um limite crtico que pode tornar-se como objetivo para prevenir a ocorrncia de um desvio, se conhece tambm como target level. rvore de decises do PCC para uma anlise adequada dos perigos a rvore de decises permite por meio de perguntas e respostas, chegar com relativa facilidade a determinar os pontos realmente crticos no processo.

118

Exemplo de rvore de deciso para identificao de pontos crticos de controle (PCC)

O controle preventivo est mensurado?

Sim

No

Ponto modificado do processo ou produto.

O controle neste ponto necessrio para segurana. No um PCC No Este ponto especificamente designa a eliminao ou reduo do risco a um nvel aceitvel?

Sim

Fim

Sim

No

A identificao do risco de contaminao ocorre em nveis aceitveis ou podem estar aumentando para nveis inaceitveis?

Sim No

No um PCC

Fim

O procedimento posterior elimina o risco identificado ou a reduo da ocorrncia a nvel aceitvel?

Sim

No

Ponto crtico de controle

No um PCC

Fim

119

FORMULRIO A ANLISE DOS PERIGOS E PCCs PRODUTO:

Ingredientes/Etapa do processo Perigos potenciais introduzidos controlados ou aumentados nesta etapa O perigo potencial significativo? (Sim/No) Justificativa para deciso Que medidas podem ser aplicadas para prevenir perigos? Esta etapa considerada um PCC?

120

FORMULRIO B LIMITES CRTICOS, MONITORAMENTO E AES CORRETIVAS

Etapa do processo/PCC

Limites Crticos O que?

Procedimentos de monitoramento Como? Freqncia Quem?

Ao Corretiva

121

FORMULRIO C REGISTRO E VERIFICAO

Etapa do processo/PCC

Registros

Procedimentos de verificao

122

123

FORMULRIO D FORMULRIO PADRO APPCC

PCC

Perigo Significativo

Limite Crtico para medida de controle O que? Como?

Ao Corretiva MONITORAMENTOS Freqncia Quem?

Registros

Verificao

124

ANEXO 5 SISTEMA NACIONAL DE INFORMAES TXICO-FARMACOLGICAS

CENTRO DE INFORMAES TOXICOLGICAS DE MANAUS. Endereo: Hospital Universitrio Getlio Vargas / Farmcia do HUGV Av. Apurin, 4 Praa 14 69020-170 Manaus, AM. Telefone: (092) 622.1972/633.3241 FAX : (092) 233.5095

CENTRO DE ASSISTNCIA TOXICOLGICA INSTITUTO DR. JOS FROTA DE FORTALEZA. Endereo: Rua Baro do Rio Branco, 1816 Centro 60025-061 Fortaleza, CE. Telefone: (085) 255.5050/255.5012 FAX: (092) 255.5150 E-Mail: ceatox@fortalnet.com.br

CENTRO DE ASSISTNCIA TOXICOLGICA DE IGUATU. Endereo: Rua Edilson de Melo Tvora, s/n - Bairro Esplanada Telefone: (088) 711.0099 / 711.0089 FAX : (088) 711.0099

CENTRO DE ASSISTNCIA TOXICOLGICA DE NATAL. Endereo: Hospital Giselda Trigueiro Rua Cnego Montes. S/n - Quintas 59037-170 Natal, RN. Telefone: (084) 653.3555 / 653.4892 FAX : 84- 653.3991

CENTRO DE ASSISTNCIA TOXICOLGICA DA PARABA. Endereo: Hospital Universitrio Lauro Wanderley Cidade Universitria Campus I 58059-900 Joo Pessoa, PB.
125

Telefone: (083) 224.6688/216.7007 Fax: (083) 216.7094 CENTRO DE ASSISTNCIA TOXICOLGICA DE PERNAMBUCO Endereo: Hospital de Restaurao 1 andar Fundao de Sade Amaury de Medeiros - FUSAM Av. Agamenon Magalhes s/n - DERBY Boa Vista 50000-000 Recife, PE. Telefone: (081) 421.5444 Ramal.: 151 FAX : (081) 421.5927

CENTRO DE INFORMAES ANTIVENENO DA BAHIA. Endereo: Hospital Central Roberto Santos Rua Saboeiro s/n - Cabula 41150-000 Salvador, BA. Telefone: (071) 387.4343/387.3425 Fax: (071) 387.3414 e-mail: ciave@sade.ba.gov.br

SERVIO DE TOXICOLOGIA DE MINAS GERAIS. Endereo: Hospital Joo XXIII Av. Professor Alfredo Balena, 400 1 andar Santa Efignia 30130-100 Belo Horizonte, MG. Telefone: (031) 239.9308/239.9224/239.9223/239.9224/224.4000 Fax: (031) 239.9260

CENTRO DE INFORMAO TOXICOLGICAS DE UBERLNDIA. Endereo: Hospital de Clnicas Diretoria Clnica Av. Par, 1720 Campus Umuarama 38405-380 Uberlndia, MG. Telefone: (034) 218.2323 / 218.2258 / 218.2435 Fax: (034) 232.1532

CENTRO DE CONTROLE DE INTOXICAES DO ESPRITO SANTO. Endereo: Hospital Infantil Nossa Senhora da Glria
126

Alameda Mary Ubirajara, 205 Santa Lcia 29055-120 Vitria, ES. Telefone: (027) 381.2400 Fax: (027) 324.1602

CENTRO DE INFORMAES TXICO-FARMACOLGICAS DO RIO DE JANEIRO. Endereo: Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho Av. Brigadeiro Trompovsky s/n UFRJ Subsolo Sala SSN02 Ilha do Fundo 21941-590 Rio de Janeiro, RJ. Telefone: (021) 290.3344 / 280.2010 Ramal.: 491 Fax: (021) 270.2193

CENTRO DE CONTROLE DE INTOXICAES DE NITERI. Endereo: Hospital Universitrio Antnio Pedro Rua Marqus do Paran, 303 - Centro 24030-210 Niteri, RJ. Telefone: (021) 717.0148 / 717.0521 / 620.2828 Ramal.: 152 Fax: (021) 717.3330

CENTRO DE CONTROLE DE INTOXICAES DE JABAQUARA. Endereo: Hospital Municipal Dr. Artur Ribeiro de Saboya Av. Francisco de Paula Quintanilha Ribeiro, 860 Trreo II, Jabaquara 04330-20 So Paulo, SP. Telefone: (011) 275.5311 / 578.5111 Ramal.: 250, 251, 252, 253, 254 Fax: (011) 275.5311

CENTRO DE ASSISTNCIA TOXICOLGICA DO HOSPITAL DAS CLNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SO PAULO. Endereo: Hospital das Clnicas / Faculdade de Medicina Av. Dr. Enas de Carvalho Aguiar, 647 2 andar, Pacaembu 05403-900 - So Paulo, SP. Telefone: (011) 280.9431 / 881.6311 Ramal.: 171 Fax: (011) 280.9431

CENTRO DE CONTROLE DE INTOXICAES DE CAMPINAS-UNICAMP

127

Endereo: Hospital das Clnicas da UNICAMP Cidade Universitria Zeferino Vaz Caixa Postal 6142 13081-970 Campinas, SP. Telefone: (0192) 39.3128 / 39.7555 / 39.8670 Fax: (0192) 39.8350 / 39.8670

CENTRO DE CONTROLE DE INTOXICAES DE RIBEIRO PRETO. Endereo: Hospital das Clnicas - FMRP / Campus Universitrio/USP Av. Bernardino de Campos, 1000 Bairro Higienpolis 14015-130 Ribeiro Preto, SP. Telefone: (016) 625.3965 / 635.7000 Ramal.: 190 Fax: (016) 633.1144

CENTRO DE ASSISTNCIA TOXICOLGICA DE BOTUCATU. Endereo: Instituto de Biocincias UNESP Campus de Botucatu Caixa Postal 520, Rubio Jnior 18618-000 Botucatu - SP. Telefone: (014) 821.3048 / 821.3116 / 821.2121 R .: 2017 e 2034 Fax: (014) 22.1385

CENTRO DE CONTROLE DE INTOXICAES DE SO JOS DOS CAMPOS. Endereo: Pronto Socorro Municipal Dr. Carlino Rossi Rua Saigiro Nakamura, 800 Vila Industrial 12220-280 So Jos dos Campos, SP. Telefone: (0123) 29.5400 R. 231 e 249

CENTRO DE ASSISTNCIA TOXICOLGICA DE SO JOS DO RIO PRETO. Endereo: Hospital de Base FUNFARME Av. Brigadeiro Faria Lima, 5416 So Pedro 15090-000 So Jos do Rio Preto, SP. Telefone: (0172) 27.6404 / 27.2755 R.: 105 Fax: (0172) 27.6404

CENTRO DE CONTROLE DE INTOXICAES DE TAUBAT.

128

Endereo: Fundao Universitria de Sade de Taubat/ Universidade de Taubat Hospital Escola Av. Granadeiro Guimares, 270 - Centro 12020-130 Taubat, SP. Telefone: (0122) 32.6565 / 33.4422 R.: 247 Fax: (0172) 32.6565

CENTRO DE ATENDIMENTO TOXICOLGICO DE PRESIDENTE PRUDENTE. Endereo: Hospital Estadual Dr. Odilio Antunes de Siqueira. de Presidente Prudente Av. Coronel Jos Soares Marcondes, 3758-Jardim Bomgiovani 19050-230 Presidente Prudente, SP. Telefone: (0182) 21.4422 / 33.2364 Fax: (0182) 21.9055

CENTRO DE CONTROLE DE INTOXICAES DE SANTOS. Endereo: Hospital Guilherme lvaro Rua Dr. Oswaldo Cruz, 197 - Boqueiro 11045-904 Santos, SP. Telefone: (013) 222.2878 Fax: (013) 234.3672

CENTRO DE INFORMAES TOXICOLGICAs DE CURITIBA. Endereo: Centro de Sade Ambiental Rua Piquin, 170 81.230-140 Curitiba - PR Telefone: (041) 333.3434 r. 116 / o8oo.410.148 Fax: (041) 333.4132 e-mail: cpi@br.gov.br

CENTRO DE CONTROLE DE INTOXICAES DE LONDRINA. Endereo: Hospital Universitrio Regional do Norte do Paran Universidade Estadual de Londrina Av. Robert Koch, n 60 Vila Operria 86038-440 Londrina, PR. Telefone: (043) 300.1148 / 321.2001 R.: 244 Fax: (043) 337.7495
129

CENTRO DE CONTROLE DE INTOXICAES DE MARING. Endereo: Hospital Universitrio de Maring Av. Mandacaru, 1590 87080-000 Maring,PR. Telefone: (0442) 26.1776 /24.8585 R.: CCI Fax: (0442) 24.8585

CENTRO DE INFORMAES TOXICOLGICAS DE SANTA CATARINA. Endereo: Hospital Universitrio UFSC Bairro Trindade caixa postal: 476 88040-970 Florianpolis, SC. Telefone: (048) 331.9535 / 331.9173 Fax: (048) 331.9173 e-mail: cit@ccs.ufsc.br

CENTRO DE INFORMAES TOXICOLGICAS DO RIO GRANDE DO SUL. Endereo: Rua Domingos Crescncio, 132 8 andar Bairro Santana 90650-090 Porto Alegre, Rs. Telefone: (051) 223.6417 / 223.6110 / 217.9203 e 148 (3 dgitos) Fax: (051) 217.9067 e-mail: cit@pro.via.com.br

CENTRO DE CONTROLE DE INTOXICAES CAMPO GRANDE. Endereo: Hospital Universitrio Maria Aparecida Pedrossian Av. Senador Filinto Muller, 1450 Bairro Universitrio 79074-460 Campo Grande, MS. Telefone: (067) 787.3333 Fax: (067) 726.4078 / 787.3485

CENTRO DE INFORMAO ANTIVENENO DE MATO GROSSO. Endereo: Pronto Socorro e Hospital Municipal de Cuiab Rua General Vale, 192 Bandeirantes
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78010-100 Cuiab, MT Telefone: (065) 617.8000 Fax: (65) 618.8000

CENTRO DE INFORMAES TXICO-FARMACOLGICAS DE GOIS Endereo: Av. Anhanguera, 5195 Setor Coimbra 74043-001 Goinia,GO. Telefone: (062) 291.4350 Fax: (062) 291.5005

CENTRO DE INFORMAO TOXICOLGICA CENTRO DE ATENDIMENTO TOXICOLGICA DO BRASIL. Endereo: SCLN 103 Bloco B Sala 01 70732-500 Braslia DF Telefone: (061) 226.0440 Fax: (061) 223.8162

CENTRO DE INFORMAES TOXICOLGICAS DE BELM Endereo: Hospital Universitrio Joo de Barros Barreto Rua dos Munducurus, 4487 Guam Bairro Rgia. 66073-000 Belm - PA Telefone: (091) 249.6370 Fax: (091) 259.3748

CENTRO DE CONTROLE DE INTOXICAES DO RIO DE JANEIRO. Endereo: Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho Av. Brigadeiro Trompovsky, s/n UFRJ 8 andar, sala E-01 Telefone: (021) 573.3244 Fax: (021) 270.2193

CENTRO DE CONTROLE DE INTOXICAES DE SO PAULO

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Endereo: Hospital Municipal Dr. Arthur Ribeiro de Saboya Av. Francisco de Paulo Quintanilha Ribeiro, 860 04330-020 So Paulo - SP Telefone: (011) 5011.5111 r. 250/251/252/253/254 Fax: (011) 30889431

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