PRESENTASI KASUS STRUMA STRUMA NODOSA NON TOKSIK (SNNT)

PEMBIMBING : Dr. Bayuadji Sp.B

PRIMANDA ANDYASTUTY 030.07.204

KEPANITRAAN KLINIK RSUD KOJA 23 JULI 2012 29 SEPTEMBER 2012

STATUS PASIEN IDENTITAS PASIEN Nama Umur Alamat Jenis kelamin Agama Suku Status pernikahan Tanggal masuk Pendidikan terakhir Pekerjaan : Ny. Muni : 51 tahun : Kali Baru : Perempuan : Islam : Betawi : Menikah : 22 Juli 2012 : Sekolah Dasar : Ibu rumah tangga

AUTOANAMNESA Telah dilakukan autoanamnesa pada tanggal 26 juli 2012 Keluhan utama : Terdapat benjolan di leher bagian depan sejak 10 tahun yang lalu Keluhan tambahan : RIWAYAT PERJALANANPENYAKIT Riwayat penyakit sekarang 10 tahun SMRS os mengaku timbul benjolan dileher bagian depan, awalnya benjolan tersebut kecil sebesar kelereng dan semakin lama semakin membesar dan terlihat jelas sebesar telur ayam hingga saat ini. Keluhan lain jantung berdebar, keringat berlebih, tidak tahan ditempat panas atau dingin, berat badan turun atau, nafsu makan meningkat atau menurun, mudah marah, penglihatan kabur, penglihatan berbayang, gangguan buang air besar, gangguan menstruasi disangkal os.

7 tahun SMRS os berobat ke RSUD KOJA , dikatakan os menderita penyakit kelenjar tiroid, disarankan untuk dioperasi namun os menolak tindakan tersebut. Keluhan lain tidak ada. 2 bulan SMRS os dating ke poliklinik bedah RSUD Koja dengan keluhan benjolan dileher bagian depan yang semakin membesar, kira-kira sebesar telur ayam. Os mengaku nafsu makan biasa tiga kali sehari, berat badan stabil, buang air besar lancar, konsistensi padat, warna kuning kecoklatan, tidak berlendir, tidak ada darah, buang air kecil lancar,warna kuning jernih, tidak keruh, tidak ada darah, siklus haid teratur tiap bulan selama 5hari. Keluhan lain demam, sakit kepala, mual, muntah, jantung berdebar, keringat berlebih,tidak tahan ditempat panas atau dingin, mudah marah, penglihatan kabur, penglihatan berbayang, aborstus kehamilan, disangkal os. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Pasien tidakpernah mengalami hal seperti ini sebelumnya. Pasien mengaku tidak pernah operasi sebelumnya, tidak peranh dirawat di rumah sakit. Riwayat darah tinggi,kencing manis, dan sakit jantung tidak ada.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Tidak ada keluarga pasien mengalami hal yang sama sperti os. tidak ada keluarga yangsakit darah tinggi, kencing manis, sakit jantung dan keganasan. RIWAYAT KEBIASAAN Os mengaku mengkonsumsi garam beryodium, minum air sumber dari air keran yangdimasak, makan sayur dan buah-buahan. Os mengaku jarang berolahraga. RIWAYAT LINGKUNGAN Tidak ada disekitar tempat tinggal os mengalami hal serupa

PEMERIKSAAN FISIK STATUS GENERALIS Keadaan umum Kesadaran : tampak sakit sedang : compos mentis

Tekanan darah Nadi Suhu RR Berat Badan Tinggi Badan

:120/80 mmHg : 72 x/menit : 370C : 18x/menit : 60 Kg :-

STATUS GENERALIS Kepala Normochepali, tidak ada deformitasMata : Ketajaman visus normal 6/6, pupil isokor dengan diameter 3mm,conjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), reflex cahaya langsung (+/+),reflex cahaya tidak langsung (+/+), tidak terdapat adanya raccoon eye,gerak bola mata normal, exopthalmus (-). Leher Kelenjar getah bening tidak teraba membesar, kelenjar tiroid terabamembesar dan mengikuti pergerakan saat menelan. Paru-paru Inspeksi: Kanan: Simetris dalam keadaan statis dan dinamis Kiri: Simetris dalam keadaan statis dan dinamis Palpasi: Vocal fremitus simetris kanan dan kiri Perkusi: Sonor pada kedua lapang paru Auskulatasi : Suara nafas vesicular, ronchi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung Inspeksi: Tidak tampak pulsasi ictus cordis Palpasi: Teraba ictus cordis pada sela iga V di linea midklavikula kiri Perkusi: Batas kanan: sela iga V linea parasternalis kananBatas kiri: sela iga V, 1 cm sebelah medial linea midclavikula kiriBatas atas: sela iga II linea parasternal kiri Auskultasi: Bunyi jantung I-II regular, murmur(-), gallop (-)

Abdomen Inspeksi: Simetris, datar, benjolan (-) Palpasi: Dinding perut: supel, nyeri tekan epigastrium (-), nyeri lepas (-)Hepar: tidak teraba membesar Lien: tidak teraba membesar Ginjal : Ballotement (-) Perkusi : Timpani, shifting dullness (-), nyeri ketok CVA (-) Auskultasi: Bising usus (+) 3x/menit

Ekstremitas Atas : akral hangat +/+, oedem -/Bawah : akral hangat +/+, oedem -/-

Status lokalis Regio Coli Anterior Inspeksi Tampak benjolan pada daerah coli anterior. Benjolan berbentuk bulat, berjumlah satu,warna seperti kulit disekitarnya, dan terlihat ikut bergerak ke atas saat pasien menelan.Pembesaran KGB (-), Jejas (-), Luka (-)

Palpasi Teraba benjolan pada daerah coli anterior. Benjolan berbatas tegas superior, inferior,lateral dan medial. berbentuk bulat, berjumlah satu, berukuran 4 cm x 3cm x 2,5 cm,teraba kenyal, permukaan licin, dapat digerakan dari dasarnya dan kulit diatasnya, nyeritekan (-), tidak teraba hangat dan teraba bergerak ke atas saat pasien menelan. Tidak teraba adanya pembesaran KGB.

Auskultasi : Arterial Bruit (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium

HEMATOLOGI HEMOSTASIS Hemoglobin Leukosit Hematokrit Trombosit Masa pembekuan Masa perdarahan Hitung jenis basofil eosinofil batang segmen limfosit monosit 1% 3% 1% 67% 24% 4% 319.000 41 mm/jam 117 mg/dl 0-2 % 0-5% 2-6% 47-80% 13-40% 2-11% 140.000 440.000 / ul <15 mm/jam 11,6 14,8 mg/dl NILAI 12,1 g/dl 14.200/ul 37% 266.000/UI 11 menit 3.30 menit NILAI NORMAL 12,0 16,0 g/dl 4.100 10.900/ul 36 46 % 140.000 440.000 05 15 menit 01 06 menit

Trombosit LED GDS

HORMON DAN ALERGI Tiroid : T3 total T4 total TSH FT4 0,89 pg/mI 6,22 pmol/L 2,136 IU/mL 14,91 pmol/L 0,6 1,85 pg/mL 4.8 12,0 pmol/L 0,4 6,0 IU/mL 12 18 pmol/L

Radiologi Thorax PA Sinus sinus dan diafragma normal Pulmo : tampak fibrokalsifikasi dilapangan atas par kanan, paru kiri normal Cor : bentuk dan ukuran cor normal CTR <50 %

Kesan : bekas Tb paru kanan

Thyroid Scan Ukuran tiroid kanan membesar Tampak nodul yang tidak menangkap aktivitas pada thyroid labus kanan Thyroid uptake total : 0,6 % (N = 1-5%)

Kesimpulan : Cold nodul besar pada thyroid lobus kanan, thyroid uptake relatif lebih rendah USG tiroid

Tiroid kanan : lobus tiroid membesar tampak nodul besar hipoechoic berbatas tegas dengan komponen kistik dan kalsifikasi didalamnya disertai vaskularisasi di perifer dan intranodul Tiroid kiri : Lobus tiroid bentuk dan ukuran normal Tidak tampak lesi fokal patologis maupun kalsifikasi Ishmus tidak menebal Tidak tampak pembesaran kelenjar getah bening coli Kesimpulan : Struma nodosa thyroid kanan dengan komponen kistikdan kalsifikasi didalamnya dengan vaskularisasi diperifer dan intra nodul RESUME Ny. M usia 51 tahun datang dengan keluhan benjolan dileher bagian depan sejak 10 tahun SMRS. 7 tahun SMRS os berobat ke RSUD Koja, dikatakan os menderita penyakit kelenjar tiroid, disarankan untuk dioperasi namun os menolak tindakan tersebut.Keluhan lain tidak ada. 2 bulan SMRS os datang ke poliklinik bedah RSUD Koja dengan keluhan benjolan dileher bagian depan yang semakin membesar, kira-kira sebesar telur ayam. Os mengaku nafsu makan biasa tiga kali sehari, berat badan stabil, buang air besar lancar, konsistensi padat, warna kuning kecoklatan, tidak berlendir, tidak ada darah, buangair kecil lancar, warna kuning jernih, tidak keruh, tidak ada darah, siklus haid teratur tiap bulan selama 5 hari. Pada pemeriksaan fisik tampak benjolan pada daerah coli anterior.Benjolan berbentuk bulat, berjumlah satu, warna seperti kulit disekitarnya, dan terlihat ikut bergerak ke atas saat pasien menelan, benjolan teraba pada daerah coli anterior, berbatas tegas superior, inferior, lateral dan medial. berbentuk bulat, berjumlah satu, berukuran 4cm x 3cm x 2,5 cm, teraba kenyal, permukaan licin, dapat digerakan dari dasarnya dan kulit diatasnya.

DIAGNOSIS Struma nodusa non toksik dextra PENATALAKSANAAN Medikamentosa Pelastin 2x1gr Transamin 3x1 Vitamin C 3x1 Ketopain 3x1 Rantin 2x1 Vitamin K 3x1 Operatif Subtotal Lobektomi PROGNOSIS Ad Vitam Ad fungsionam Ad sanationam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

KOMPLIKASI 1. Dapat menyebabkan gangguan pita suara hingga hilang nada tinggi 2. Gangguan pernapasan

3. Gangguan pencernaan 4. Gangguan saraf

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI Struma disebut juga goiter adalah suatu pembengkakan pada leher oleh karena pembesaran kelenjar tiroid akibat kelainan glandula tiroid dapat berupa gangguan fungsi atau perubahan susunan kelenjar dan morfologinya. (De Jong & Syamsuhidayat, 1998). Dampak struma terhadap tubuh terletak pada pembesaran kelenjar tiroid yang dapat mempengaruhi kedudukan organ-organ di sekitarnya. Di bagian posterior medial kelenjar tiroid terdapat trakea dan esophagus. Struma dapat mengarah ke dalam sehingga mendorong trakea, esophagus dan pita suara sehingga terjadi kesulitan bernapas dan disfagia. Hal tersebut akan berdampak terhadap gangguan pemenuhan oksigen, nutrisi serta cairan dan elektrolit. Bila pembesaran keluar maka akan memberi bentuk leher yang besar dapat asimetris atau tidak, jarang disertai kesulitan bernapas dan disfagia.

EPIDEMIOLOGI Epidemiologi dari struma dapat dikelompokkan nerdasar 3 faktor, yaitu : 1. Host

Kasus struma lebih sering terjadi pada perempuan dibandingkan laki-laki namun dengan bertambah beratnya endemik, perbedaan seks tersebut hampir tidak ada. Struma dapat menyerang penderita pada segala umur namun umur yang semakin tua akan meningkatkan resiko penyakit lebih besar. Hal ini disebabkan karena daya tahan tubuh dan imunitas seseorang yang semakin menurun seiring dengan bertambahnya usia 2. Agent Agent adalah faktor penyebab penyakit dapat berupa unsur hidup atau mati yang terdapat dalam jumlah yang berlebihan atau kekurangan. Agent kimia penyebab struma adalah goitrogen yaitu suatu zat kimia yang dapat menggangu hormogenesis tiroid. Goitrogen menyebabkan membesarnya kelenjar tiroid seperti yang terdapat dalam kandungan kol, lobak, padi-padian, singkong dan goitrin dalam rumput liar. Goitrogen juga terdapat dalam obat-obatan seperti propylthiouraci, lithium, phenylbutazone, aminoglutethimide, expectorants yang mengandung yodium secara berlebih 23 Penggunaan terapi radiasi juga merupakan faktor penyebab struma yang merupakan salah satu agen kimia karsinoma tiroid. Banyak terjadi pada kasus anak-anak yang sebelumnya mendapatkan radiasi pada leher dan terapi yodium radioaktif pada tirotoksikosis berat serta operasi di tempat lain di mana sebelumnya tidak diketahui. Adanya hipertiroidisme mengakibatkan efek radiasi setelah 5-25 tahun kemudian.23 3. Lingkungan Struma endemik sering terdapat di daerah-daerah yang air minumya kurang sekali mengandung yodium. Daerah-daerah dimana banyak terdapat struma endemik adalah di Eropa, pegunungan Alpen, pegunungan Andes, Himalaya di mana iodinasi profilaksis tidak menjangkau masyarakat. Di Indonesia banyak terdapat di daerah Minangkabau, Dairi, Jawa, Bali dan Sulawesi. ETIOLOGI Adanya gangguan fungsional dalam pembentukan hormon tyroid merupakan faktor penyebab pembesaran kelenjar tyroid antara lain :

a. Defisiensi iodium Pada umumnya, penderita penyakit struma sering terdapat di daerah yang kondisi air minum dan tanahnya kurang mengandung iodium, misalnya daerah pegunungan. b. Kelainan metabolik kongenital yang menghambat sintesa hormon tyroid. 1) Penghambatan sintesa hormon oleh zat kimia (seperti substansi dalam kol, lobak, kacang kedelai). 2) Penghambatan sintesa hormon oleh obat-obatan (misalnya : thiocarbamide, sulfonylurea dan litium). c. Hiperplasi dan involusi kelenjar tiroid. Pada umumnya ditemui pada masa pertumbuan, puberitas, menstruasi, kehamilan, laktasi, menopause, infeksi dan stress lainnya. Dimana menimbulkan nodularitas kelenjar tiroid serta kelainan arseitektur yang dapat bekelanjutan dengan berkurangnya aliran darah didaerah tersebut. ANATOMI Kelenjar tiroid/gondok terletak di bagian bawah leher, kelenjar ini memiliki dua bagian lobus yang dihubungkan oleh ismus yang masing-masing berbetuk lonjong berukuran panjang 2,5-5 cm, lebar 1,5 cm, tebal 1-1,5 cm dan berkisar 10-20 gram.Kelenjar tiroid melekat pada trakea, melingkarinya 2/3 lingkaran. Keempatkelenjar paratiroid umumnya terletak pada permukaan belakang kelenjar tiroid Kelenjar tiroid sangat penting untuk mengatur metabolisme dan bertanggung jawab atas normalnyakerja setiap sel tubuh. Kelenjar ini memproduksi hormon tiroksin (T4) dan triiodotironin(T3) dan menyalurkan hormon tersebut ke dalam aliran darah. Terdapat 4 atom yodium disetiap molekul T4 dan 3 atom yodium pada setiap molekul T3. Hormon tersebutdikendalikan oleh kadar hormon perangsang tiroid TSH (thyroid stimulating hormone)yang dihasilkan oleh lobus anterior kelenjar hipofisis. Yodium adalah bahan dasar pembentukan hormon T3 dan T4 yang diperoleh dari makanan dan minuman yangmengandung yodium. EMBRIOLOGI

Kelenjar tiroid berkembang dari endoderm yang berasal dari sulcus pharyngeus pertama dan kedua yang terletak pada garis tengah. Pada tempat pembentukan tersebutakan menjadi foramen sekum di pangkal lidah. Bagian ini akan membesar dan turun keleher sampai setinggi cincin trakea kedua dan ketiga yang kemudian membentuk dua lobi.Saluran pada struktur endodermal ini tetap ada dan menjadi duktus tiroglosus atau lebihsering obliterasi menjadi lobus piramidalis kelenjar tiroid. Kelenjar tiroid janin secarafungsional mulai mandiri pada minggu ke-12 masa kehidupan intrauterin. Fisiologi Kelenjar Tiroid Fungsi kelenjar tiroid adalah memproduksi hormon tiroid (T4 dan T3) yangmemiliki efek pada pertumbuhan sel, perkembangan dan metabolisme energi. Selain itu hormon tiroid mempengaruhi pertumbuhan pematangan jaringan tubuh dan energi,mengatur kecepatan metabolisme tubuh dan reaksi metabolik, menambah sintesis asamribonukleat (RNA), menambah produksi panas, absorpsi intestinal terhadap glukosa,merangsang pertumbuhan somatis dan berperan dalam perkembangan normal sistem saraf pusat. Tidak adanya hormonhormon ini, membuat retardasi mental dan kematangan neurologik timbul pada saat lahir dan bayi. Selain itu tiroid juga menghasilkan kalsitonin yang berfungsi mengatur metabolisme kalsium darah, yang menurunkan kadar kalsium,melalui pengaruhnya terhadap tulang.Sekresi hormon tiroid dikendalikan oleh kadar hormon perangsang tiroid (ThyroidStimulating Hormone, TSH) yang dihasilkan oleh lobus anterior kelenjar hipofisis.Kelenjar ini secara langsung dipengaruhi dan diatur aktivitasnya oleh kadar hormon tiroiddalam sirkulasi, yang bertindak sebagai umpan balik negatif terhadap lobus anterior hipofisis dan terhadap sekresi hormon pelepas tirotropin (Thyrotropine ReleasingHormone, TRH) dari hipotalamus.Biosintesis hormon tiroid merupakan suatu urutan proses yang diatur enzim-enzim tertentu. KLASIFIKASI STRUMA 1.Berdasarkan Fisiologis Berdasakan fisiologisnya struma dapat diklasifikasikan sebagai berikut : a. Eutiroidisme

Eutiroidisme

adalah

suatu

keadaan

hipertrofi

pada

kelenjar

tiroid

yang

disebabkanstimulasi kelenjar tiroid yang berada di bawah normal sedangkan kelenjar hipofisismenghasilkan TSH dalam jumlah yang meningkat. Goiter atau struma semacm ini biasanya tidak menimbulkan gejala kecuali pembesaran pada leher yang jika terjadi secara berlebihan dapat mengakibatkan kompresi trakea. b. Hipotiroidisme Hipotiroidisme adalah kelainan struktural atau fungsional kelenjar tiroid sehingga sintesisdari hormon tiroid menjadi berkurang. Kegagalan dari kelenjar tiroid untuk mempertahankankadar plasma yang cukup dari hormon. Beberapa pasien hipotiroidisme mempunyai kelenjaryang mengalami atrofi atau tidak mempunyai kelenjar tiroid akibat pembedahan/ablasiradioisotop atau akibat destruksi oleh antibodi autoimun yang beredar dalam sirkulasi.Gejalahipotiroidisme adalah penambahan berat badan, sensitif terhadap udara dingin, dementia, sulitberkonsentrasi, gerakan lamban, konstipasi, kulit kasar, rambut rontok, mensturasi berlebihan,pendengaran terganggu dan penurunan kemampuan bicara. c. Hipertiroidisme Dikenal juga sebagai tirotoksikosis atau Graves yang dapat didefenisikan sebagai respon jaringan-jaringan tubuh terhadap pengaruh metabolik hormon tiroid yang berlebihan.Keadaan inidapat timbul spontan atau adanya sejenis antibodi dalam darah yang merangsang kelenjar tiroid,sehingga tidak hanya produksi hormon yang berlebihan tetapi ukuran kelenjar tiroid menjadibesar. Gejala hipertiroidisme berupa berat badan menurun, nafsu makan meningkat, keringatberlebihan, kelelahan, leboh suka udara dingin, sesak napas. Selain itu juga terdapat gejala jantung berdebar-debar, tremor pada tungkai bagian atas, mata melotot (eksoftalamus), diare,haid tidak teratur, rambut rontok, dan atrofi otot. 2. Berdasarkan Klinis

Secara klinis pemeriksaan klinis struma toksik dapat dibedakan menjadi sebagai berikut : a. Struma Toksik

Struma toksik dapat dibedakan atas dua yaitu struma diffusa toksik dan struma nodusa toksik. Istilah diffusa dan nodusa lebih mengarah kepada perubahan bentuk anatomi dimana struma diffusa toksik akan menyebar luas ke jaringan lain. Jika tidak diberikan tindakan medis sementara nodusa akan memperlihatkan benjolan yang secara klinik teraba satu atau lebih benjolan (struma multinoduler toksik).Struma diffusa toksik (tiroktosikosis) merupakan hipermetabolisme karena jaringan tubuh dipengaruhi oleh hormon tiroid yang berlebihan dalam darah. Penyebab tersering adalah penyakit Grave (gondok eksoftalmik/exophtalmic goiter), bentuk tiroktosikosis yang palingbanyak ditemukan diantara hipertiroidisme lainnya. Perjalanan penyakitnya tidak disadari oleh pasien meskipun telah diidap selama berbulanbulan. Antibodi yang berbentuk reseptor TSH beredar dalam sirkulasi darah,mengaktifkan reseptor tersebut dan menyebabkan kelenjar tiroid hiperaktif Meningkatnya kadar hormon tiroid cenderung menyebabkan peningkatan pembentukan antibodi sedangkan turunnya konsentrasi hormon tersebut sebagai hasil pengobatan penyakit ini cenderung untuk menurunkan antibodi tetapi bukan mencegah pembentukyna.Apabila gejala - gejala hipertiroidisme bertambah berat dan mengancam jiwa penderita maka akan terjadi krisistirotoksik. Gejala klinik adanya rasa khawatir yang berat, mual, muntah, kulit dingin, pucat, sulitberbicara dan menelan, koma dan dapat meninggal. b. Struma Non Toksik Struma non toksik sama halnya dengan struma toksik yang dibagi menjadi struma diffusa non toksik dan struma nodusa non toksik. Struma non toksik disebabkan oleh kekurangan yodium yang kronik. Struma ini disebut sebagai simple goiter, struma endemik, atau goiterkoloid yang sering ditemukan di daerah yang air minumya kurang sekali mengandung yodium dan goitrogen yang menghambat sintesa hormon oleh zat kimia.Apabila dalam pemeriksaan kelenjar tiroid teraba suatu nodul, maka pembesaran ini disebut struma nodusa. Struma nodusa tanpa disertai tanda-tanda hipertiroidisme dan hipotiroidisme disebut struma nodusa non toksik. Biasanya tiroid sudah mulai membesar pada usia muda dan berkembang menjadi multinodular pada saat dewasa. Kebanyakan penderita tidak mengalami keluhan karena tidak ada hipotiroidisme atau hipertiroidisme,

penderita datang berobat karena keluhan kosmetik atau ketakutan akan keganasan. Namun sebagian pasien mengeluh adanya gejala mekanis yaitu penekanan pada esofagus (disfagia) atau trakea (sesak napas), biasanya tidak disertai rasa nyeri kecuali bila timbul perdarahan di dalam nodul.Struma non toksik disebut juga dengan gondok endemik, berat ringannya endemisitas dinilai dari prevalensi dan ekskresi yodium urin. Dalam keadaan seimbang maka yodium yang masuk ke dalam tubuh hampir sama dengan yang diekskresi lewat urin. Kriteria daerah endemis gondok yang dipakai Depkes RI adalah endemis ringan prevalensi gondok di atas 10 %-< 20 %,endemik sedang 20 % - 29 % dan endemik berat di atas 30 %. MANIFESTASI KLINIS Kebanyakan penderita tidak mengalami keluhan karena tidak ada hipotiroidisme atau hipertiroidisme, penderita datang berobat karena keluhan kosmetik atau ketakutan akan keganasan. Namun sebagian pasien mengeluh adanya gejala mekanis yaitu : Penekanan pada esofagus (disfagia) Penekanan pada trakea (sesak napas) Penekanan pada nervus laryngeus reccurens (suara serak) Biasanya tidak disertai rasa nyeri kecuali bila timbul perdarahan di dalam nodul

BAB III PEMBAHASAN STRUMA NODOSA NON TOKSIK DEFINISI Struma nodosa non toksik merupakan pembesaran kelenjar tiroid yang teraba sebagai suatu nodul, tanpa disertai tanda-tanda hipertiroidisme. KLASIFIKASI Struma nodosa dapat diklasifikasi berdasarkan beberapa hal, yaitu: 1. Berdasarkan jumlah nodul: bila jumlah nodul hanya satu disebut struma nodosa soliter (uninodosa) dan bila lebih dari satu disebut struma multinodosa.

2. Berdasarkan kemampuan menangkap yodium radioaktif dikenal 3 bentuk nodul tiroid yaitu : nodul dingin, nodul hangat dan nodul panas. 3. Berdasarkan konsistensinya: nodul lunak, kistik, keras dan sangat keras. MANIFESTASI KLINIS Pada penyakit struma nodosa non toksik tyroid membesar dengan lambat. Awalnya kelenjar ini membesar secara difus dan permukaan licin. Jika struma cukup besar, akan menekan area trakea yang dapat mengakibatkan gangguan pada respirasi dan juga esofhagus tertekan sehingga terjadi gangguan menelan. Pasien tidak mempunyai keluhan karena tidak ada hipo atau hipertirodisme. Benjolan di leher. Peningkatan metabolism karena pasien hiperaktif dengan meningkatnya denyut nadi. Peningkatan simpatis seperti ; jantung menjadi berdebar-debar, gelisah, berkeringat, tidak tahan cuaca dingin, diare, gemetar, dan kelelahan. Pada pemeriksaan status lokalis struma nodosa, dibedakan dalam hal : 1. Jumlah nodul; satu (soliter) atau lebih dari satu (multipel). 2. Konsistensi; lunak, kistik, keras atau sangat keras. 3. Nyeri pada penekanan; ada atau tidak ada 4. Perlekatan dengan sekitarnya; ada atau tidak ada. 5. Pembesaran kelenjar getah bening di sekitar tiroid : ada atau tidak ada. DIAGNOSIS 1.Anamnesis Pada umumnya struma nodosa non toksik tidak mengalami keluhan karenatidak ada hipotiroidisme dan hipertiroidisme. Biasanya tiroid mulai membesar padausia muda dan berkembang menjadi multinodular pada saat dewasa.karena pertumbuhannya berangsur-angsurm struma dapat menjadi besar tanpa gejala kecuali benjolan di leher. Sebagian besar penderita dengan struma nodosa dapat hidup tanpakeluhan,Walaupun sebagian struma nodosa tidak mengganggu pernapasan karenamenonjol kedepan, sebagian lain dapat menyebabkan penyempitan trakea bila pembesarannya bilateral. Struma nodosa unilateral dapat menyebabkan pendorongansampai jauh ke arah kontra lateral. Pendongoran demikian mungkin tidak mengakibatkan gangguan pernafasan, penyempitan yang berarti menyebabkangangguan

pernafasan sampai akhirnya terajdi dispnea dengan stridor inspiratoar.Keluhan yang ada adalah rasa berat dileher. Sewaktu menelan trakea naik untuk menutup laring dan epiglottis sehingga terasa berat karena terfiksasi pada trakea.Untuk menentukan pasien adalah eutiroid atau hipertiroid digunakan indeksdiagnostic klinik dari Wayne atau indeks New Castle

PENILAIAN INDEX WAYNE Gx.Subjektif Dyspnoe deffort Palpitasi Capai/lelah Suka panas Suka dingin Keringat banyak Nervous Tangan basah Tangan panas Nafsu makan meningkat Nafsu makan menurun BB naik BB turun Fibrilasi atrium JUMLAH Angka Gx.Objektif +1 Tiroid teraba +2 +2 -5 +5 +3 +2 +1 -1 +3 -3 -3 +3 +4 Bruit di atas sistole Eksoftalmus Lid.retraksi Lid.lag Hiperkinesis Tangan panas Nadi 80x/menit 80-90x/menit >90x/menit <11 etiroid 11-18 normal >19 hipertiroid Ada +3 +2 +2 +2 +1 +4 +2 +3 Tidak -3 -2 -2 -2 -3

2.Pemeriksaan Fisik 1)Inspeksi Pemeriksa berada di depan penderita. Penderita posisi duduk dengan kepalasedikit fleksi atau leher terbuka sedikit hiperekstensi agar m.sternokleidomastoideus relaksasi sehingga tumor tiroid mudah dievaluasi.Apabila terdapat pembengkakan atau nodul, perlu diperhatikan beberapakomponen berikut Lokasi : lobus kanan, lobus kiri, ismus

Ukuran : besar/kecil, permukaan rata/noduler Jumlah : uninodusa atau multinodusa Bentuk : apakah difus (leher terlihat bengkak) ataukah berupa noduler local Gerakan : pasien diminta untuk menelan, apakah pembengkakannya ikut bergerak Pulsasi : bila nampak adanya pulsasi pada permukaan pembengkakan. 2)Palpasi Pasien diminta untuk duduk, leher dalam posisi fleksi, pemeriksa berdiri di belakang pasien dan meraba tiroid dengan menggunakan kedua tangan. Beberapahal yang perlu dinilai pada pemeriksaan palpasi : Perluasan dan tepi Gerakan saat menelan, apakah batas bawah dapat diraba atau tidak dapatdiraba trachea dan kelenjarnya. Konsistensi, temperatur, permukaan, dan adanya nyeri tekan Hubungan dengan m. sternocleidomastoideus (tiroid letaknya lebih dalamdaripada musculus ini. Limfonodi dan jaringan sekitar 3)Auskultasi Pada auskultasi perlu diperhatikan adanya bising tiroid yang menunjukkanadanya hipertiroid. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan laboratorium a)Pemeriksaan untuk mengukur fungsi tiroid Pemeriksaan hormone tiroid dan TSH paling sering menggunakanradioimmuno-assay (RIA) dan cara enzyme-linked immune-asay (ELISA) dalam serum atau plasma darah. Pemeriksaan T4 total dikerjakan pada semua penderita penyakit tiroid, kadar normal pada orang dewasa 60-150 nmol/L atau 50-120ng/dL; T3 sangat membantu untuk hipertiroidisme, kadar normal pada orangdewasa antara 1,0-2,6 nmol/L atau 0,65-1,7 ng/dL; TSH sangat membantu untuk mengetahui hipotiroidisme primer dimana basal TSH meningkat 6mU/L. Kadang-kadang meningkat samapi 3 kali normal.

b)Pemeriksaan untuk menunjukkan penyebab gangguan tiroidAntibody terhadap macam-macam antigen tiroid ditemukan pada serum penderita dengan penyakit tiroid autoimun. Antibody triglobulinPada pemeriksaan ini yang diukur adalah peningkatan tiroglobulin (Tg)serum. Kadar Tg serum normal antara 1,5-3,0ng/mL, pada kelainan jinak rata-rata 323ng/ml, dan pada keganasan rata-rata 424ng/ml. Antibodi mikrosomal Antibodi antigen koloid ke dua (CA2 antibodies) Antibodi permukaan sel (cell surface antibody) Thyroid stimulating hormone antibody (TSA) Pemeriksaan Radiologi Pemeriksaan radiologi dengan foto rontgen dapat memperjelas adanya deviasitrakea, atau pembesaran struma retrosternal yang pada umumnya secara klinis pun sudah bisa diduga, foto rontgen leher (posisi AP dan Lateral diperlukan untuk evaluasi kondisi jalan nafas berhubungan dengan intubasi anestesinya, bahkan tidak jarang untuk konfirmasifiagnostik tersebut sampai memerlukan CT-scan leher. Pemeriksaan USG Dilakukan untuk mendeteksi nodul yang kecil atau nodul di posterior yang secaraklinis belum dapat dipalpasi. Di samping itu, dapat dipakai untuk membedakan nodul yang padat atau kistik serta dapat dimanfaatkan untuk penuntun dalam tindakan biopsy aspirasi jarum halus. Pemeriksaan Scanning tiroid (pemeriksaan sidik tiroid) Memakai uptake I131 yang didistribusikan ke tiroid untuk menentukan fungsi tiroid. Normalnya uptake 15-40 % dalam 24 jam. Bila uptake > normal disebut hot area,sedangkan jika uptake < normal disebut cold area (pada neoplasma). Pemeriksaan biopsi aspirasi jarum halus (Fine Needle Aspiration / FNA) Pemeriksaan sitologi nodul tiroid diperoleh dengan aspirasi jarum halus. Cara pemeriksaan ini berguna untuk menetapkan diagnosis suspek maligna ataupun benigna. DIAGNOSIS BANDING

KARSINOMA TIROID Definisi Suatu keganasan dimana terjadi pertumbuhan yang tidak terkontrol pada sel sel di kelenjar tiroid, memiliki 4 tipe,yaitu :Papiler, anaplastik, folikuler, dan meduler. Manifestasi Klinis 1. Kista bisa cepat membesar, nodul jinak perlahan, sedang nodul ganas agak, dan nodul anaplastik cepat sekali (dihitung dalam minggu), tanpa nyeri. 2. Faktor risiko : a. Masa kanak kanak pernah mendapat terapi sinar di daerah leher atau sekitarnya b. Anggota keluarga lainnya menderita kelainan gondok c. Tetangga atau penduduk sekitar ada yang menderita kelainan kelenjar gondok d. Merasakan adanya gangguan mekanik didaerah leher, seperti gangguan menelan yang menunjukan adanya desakan esofagus, atau perasaaan sesak yang menunjukan adanya desakan atau infiltrasi ke trakea e. Pembesaran kelenjar getah bening di daerah leher

Sistem Klasifikasi TNM untuk Kanker Tiroid Differentiated Kategori Deskripsi Tx Tumor primer tidak dapat dinilai T0 Tidak ada bukti tumor primer T1 Tumor < sama dengan 2 cm dalam ukuran terbesar dan terbatas pada tiroid T2 Tumor > 2 cm tapi 4 cm dalam dimensi terbesar dan terbatas pada tiroid T3 Tumor > 4 cm dalam ukuran terbesar dan terbatas pada tiroid atautumor dengan ekstensi extrathyroid minimal (misalnya,ekstensi m. sternothyroid otot atau jaringan lunak perithyroid) T4a Tumor dari berbagai ukuran meluas dari kapsul tiroid menginvasijaringan lunak subkutan, laring, trakhea , oesophagus, atau n.reccurrent laryngeus T4b Tumor menginvasi fasia prevertebral atau mengenai arteri karotisatau pembuluh darah mediastinum Nx Regional kelenjar getah bening tidak dapat dinilai N0 Tidak ada metastasis kelenjar getah bening

N1a Metastasis ke level VI (pretracheal, paratrakeal, dan prelaryngeal atau Delphian kelenjar getah bening) N1b Metastasis ke unilateral atau bilateral serviks atau kelenjar getahbening mediastinum superior Mx Metastasis jauh tidak dapat dinilai M0 Tidak ada metastasis jauh M1 Metastasis jauh

Diadaptasi dari the American Joint Committee on Cancer/International Union Against Cancer (AJCC/UICC) edisi keenam sistem klasifikasi TNM

PENATALAKSANAAN 1.Konservatif/medikamentosa a.Indikasi : Usia tua Pasien sangat awal Rekurensi pasca bedah Pada persiapan operasi Struma residif Pada kehamilan, misalnya pada trimester ke-3

b.Struma non toksik : iodium, ekstrak tiroid 20-30 mg/dl c.Struma toksik : Bed rest PTU 100-200 mg (propilthiouracil),Merupakan obat anti-tiroid, dimana bekerjanya dengan prevensi pada sintesis dan akhir dari tiroksin. Obat ini bekerja mencegah produksitiroksin (T4). Diberikan dosis 3x 100 mg/hari tiap 8 jam sampai tercapaieutiroid. Bila menjadi eutiroid dilanjutkan dengan dosis maintenance 2 x5 mg/hari selama 12-18 bulan. Lugol 5 10 tetes Obat ini membantu mengubah menjadi tiroksin dan mengurangivaskularisasi serta kerapuhan kelenjar tiroid. Digunakan 10-21 harisebelum operasi. Namun sekarang tidak

digunakan lagi, oleh karena propanolol lebih baik dalam mengurangi vaskularisasi dan kerapuhankelenjar. Dosis 3 x 5-10 mg/hari selama 14 hari. 2.Radioterapi Menggunakan I131, biasanya diberikan pada pasien yang telah diterapi denganobat anti-tiroid dan telah menjadi eutiroid. Indikasi radioterapi adalah pasien padaawal penyakit atau pasien dengan resiko tinggi untuk operasi dan untuk pasiendengan hipotiroid rekuren. Radioterapi merupakan kontraindikasi bagi wanita hamildan anak-anak. 3. Operatif a. Isthmulobectomy , mengangkat isthmus b. Lobectomy, mengangkat satu lobus, bila subtotal sisa 3 gram c. Tiroidectomi total, semua kelenjar tiroid diangkat d. Tiroidectomy subtotal bilateral, mengangkat sebagian lobus kanan dan sebagiankiri. e. Near total tiroidectomi, isthmulobectomy dextra dan lobectomy subtotal sinistra dan sebaliknya. f. RND (Radical Neck Dissection), mengangkat seluruh jaringan limfoid pada leher sisi yang bersangkutan dengan menyertakan n. accessories, v. jugularis eksterna daninterna, m. sternocleidomastoideus dan m. omohyoideus serta kelenjar ludahsubmandibularis. Operasi atau Pembedahan Pembedahan menghasilkan hipotiroidisme permanen yang kurang sering dibandingkan dengan yodium radioaktif. Terapi ini tepat untuk para pasienhipotiroidisme yang tidak mau mempertimbangkan yodium radioaktif dan tidak dapatditerapi dengan obat-obat anti tiroid. Reaksi-reaksi yang merugikan yang dialami danuntuk pasien hamil dengan tirotoksikosis parah atau kekambuhan. Pada wanita hamilatau wanita yang menggunakan kontrasepsi hormonal (suntik atau pil KB), kadar hormon tiroid total tampak meningkat. Hal ini disebabkan makin banyak tiroid yang terikat oleh protein maka perlu dilakukan pemeriksaan kadar T4 sehingga dapatdiketahui keadaan fungsi tiroid.Pembedahan dengan mengangkat sebagian besar kelenjar tiroid, sebelum pembedahan tidak perlu pengobatan dan sesudah pembedahan akan dirawat sekitar 3hari. Kemudian diberikan obat tiroksin karena jaringan tiroid yang tersisa mungkintidak

cukup memproduksi hormon dalam jumlah yang adekuat dan pemeriksaanlaboratorium untuk menentukan struma dilakukan 3-4 minggu setelah tindakan pembedahan. Yodium Radioaktif Yodium radioaktif memberikan radiasi dengan dosis yang tinggi pada kelenjar tiroid sehingga menghasilkan ablasi jaringan. Pasien yang tidak mau dioperasi maka pemberian yodium radioaktif dapat mengurangi gondok sekitar 50 %. Yodiumradioaktif tersebut berkumpul dalam kelenjar tiroid sehingga memperkecil penyinaranterhadap jaringan tubuh lainnya. Terapi ini tidak meningkatkan resiko kanker,leukimia, atau kelainan genetik35 Yodium radioaktif diberikan dalam bentuk kapsulatau cairan yang harus diminum di rumah sakit, obat ini ini biasanya diberikan empatminggu setelah operasi, sebelum pemberian obat tiroksin. Pemberian Tiroksin dan obat Anti-Tiroid Tiroksin digunakan untuk menyusutkan ukuran struma, selama ini diyakini bahwa pertumbuhan sel kanker tiroid dipengaruhi hormon TSH. Oleh karena itu untuk menekan TSH serendah mungkin diberikan hormon tiroksin (T4) ini juga diberikanuntuk mengatasi hipotiroidisme yang terjadi sesudah operasi pengangkatan kelenjar tiroid. Obat anti-tiroid (tionamid) yang digunakan saat ini adalah propiltiourasil (PTU)dan metimasol/karbimasol

DAFTAR PUSTAKA
1.Silbernagi , Steven. Teks dan Atlas Berwarna Patofisiologi. Edisi 1. Jakarta : EGC ; 2007

2.Thyroid goiter. Available on :http://www.endocrineweb.com/conditions/thyroid/thyroid-goiter.accessedon july 1,2012 3.Sherwood, Lauralee.Fisiologi Kedokteran : Dari Sel ke Sistem, 2nd ed . Jakarta : EGC ;2001 4.Sabiston,david. Buku Ajar Bedah. Bagian 1: hal 415- 425. Jakarta : EGC ; 1995 5.Sudoyo, aru dkk. Ilmu Penyakit Dalam jilid lll. Edisi lV.Kelenjar tiroid, Hipotiroidisme,dan Hipertiroidisme. Hal 1933-1943. Jakarta ; EGC ; 2006 6. Struma. Available on : http://ababar.blogspot.com/2008/12/struma.html. accessed on july2011. 7.Hypertiroidism. Available on:http://www.mayoclinic.com/health/hyperthyroidism/DS00344/DSECTION=symptoms.Accessed on july 2, 2011. 8.Struma NonToksik.Available on :http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/20013/4/Chapter%20II.pdf . Accessed on july 2, 2011.