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Dr. Gregorio Mora Orozco Mdico Internista Facultad de Medicina Dr. Ignacio Chvez
Tromboembolia pulmonar
Definicin
Enfermedad aguda, grave, frecuente, potencialmente mortal ocasionada por trombos mbolos que ocluyen la circulacin arterial pulmonar
Tromboembolia pulmonar
Epidemiologa
Ocasiona 200,000 muertes anuales en EE UU 3a causa de muerte en pacientes hospitalizados Ms del 50% de los casos no se diagnostican antes de la muerte Menos de 10% de casos letales reciben tratamiento especfico 50 a 50% de los casos estn asociados a TVP
Tromboembolia pulmonar
Etiopatogenia
Cogulos sanguneos Lquido amnitico Aire, embolia gaseosa Embolismo graso Embolos spticos Cuerpo extrao: talco, drogas IV Parsitos: esquistosomiasis Clulas tumorales: adenocarcinoma renal
Tromboembolia pulmonar
Fisiopatologa general Estasis venosa Lesin del endotelio vascular Hipercoagulabilidad
Triada de Virchow
Tromboembolia pulmonar
Triada de Rudolph Virchow
Estasis venosa
Lesin endotelial
Hipercoagulabilidad
Fisiopatologa de la trombosis venosa Estasis venosa Inmovilidad prolongada Enfermedad cerebrovascular Postoperatorio prolongado Obesidad Embarazo Insuficiencia cardiaca
Fisiopatologa de la trombosis venosa Dao vascular Episodios previos de trombosis Cirugas ortopdicas Traumatismos
Anticonceptivos orales Sndrome metablico Neoplasia maligna subyacente Sndrome antifosfolpidos Resistencia a protena C activada, deficiencia de protena C, protena S, antitrombina III
Fisiopatologa de la TEP
Fisiopatologa
Aumento de resistencia vascular pulmonar Alteracin del intercambio gaseoso alveolar Hiperventilacin alveolar Aumento de resistencia de vas areas Disminucin de la distensibilidad pulmonar
Fisiopatologa de la TEP
Hipertensin pulmonar
Hipoxemia
Muerte
Fisiopatologa de la TEP
Tromboembolia pulmonar
Anatoma patolgica Oclusin vascular troncular o segmentaria Necrosis coagulativa Infarto pulmonar Dilatacin de cavidades cardiacas derechas
Reaccin granulomatosa
Tromboembolia pulmonar
Sntomas Disnea Dolor torcico inspiratorio Tos UPET 84 % 74% 53% PIOPED 2 72% 59% 36%
Dolor en la pierna
Hemoptisis Palpitaciones
NR
30% NR
24%
8% 18%
Sibilancias
Dolor anginoso
NR
14%
11%
6%
UPET urokinase.streptokinase pulmonary embolism trial PIOPED prospective investigacion of pulmonary embolism diagnosis
Tromboembolia pulmonar
Signos Taquipnea >16 UPET, >20 PIOPED Estertores crepitantes Taquicardia >100X S3 y/o S4 cardiacos Acentuacin S2P UPET 92% 58% 44% NR 53% PIOPED 2 68% 40% 24% 13% 23%
43%
NR NR 19%
12%
2% 2% 2%
UPET urokinase.streptokinase pulmonary embolism trial PIOPED prospective investigacion of pulmonary embolism diagnosis
Tromboembolia pulmonar
Laboratorio Leucocitosis Hipoxemia Dmero D >500 ng/ml, ELISA Troponina I, Troponina T, Pptido natriurtico beta plasmtico elevados
Tromboembolia pulmonar
Radiologa Atelectasia Infiltrados parenquimatosos Derrame pleural Arco pulmonar rectificado convexo Signo de Westermark (oligoemia) Joroba de Hampton (infarto pulmonar)
Cardiomegalia
Embolismo graso posterior a fracturas de Huesos largos Congestin hiliar severa Semejante a edema pulmonar Expectoracin grasa Lipiduria
Tromboembolia pulmonar
Electrocardiograma Taquicardia sinusal Crecimiento auricular derecho Crecimiento ventricular derecho Sobrecarga sistlica de ventrculo derecho Bloqueo de rama derecha de haz de His Morfologa S1Q3
S1Q3
Tromboembolia pulmonar
Gammagrama pulmonar V/Q Ventilatorio: inhalacin de gas aerosol radiactivo Perfusorio: albmina microagregada radiomarcada IV
Gammagrama pulmonar
Gammagrama pulmonar
Gammagrama pulmonar
Tromboembolia pulmonar
Otros estudios de imagen Angiografia mediante TAC helicoidal Arteriografia pulmonar convencional
Areas de hipoperfusin
Tromboembolia pulmonar
Estudios para trombosis venosa profunda USG doppler Pletismografa de impedancia Venografa por contraste Venografa por RNM
Tromboembolia pulmonar
Diagnstico diferencial (Trombosis venosa profunda) Desgarro de quiste de Baker Celulitis Insuficiencia venosa Sndrome postflebtico
Tromboembolia pulmonar
Diagnstico diferencial
Neumona, asma, EPOC Insuficiencia cardiaca congestiva Pericarditis Pleuresa, costocondritis Fractura costal, neumotrax Sndrome coronario agudo Crisis de ansiedad
Tromboembolia pulmonar
Tratamiento
Unidad de cuidados intensivos Asistencia ventilatoria Asistencia hemodinmica Anticoagulacin Terapia tromboltica Embolectoma pulmonar Filtros en vena cava inferior
Tromboembolia pulmonar
Estabilizacin hemodinmica
Manejo de soluciones parenterales Medicin de PVC Inotrpicos: Dopamina Dobutamina Noradrenalina Vasopresina Fenilefrina
Tromboembolia pulmonar
Tratamiento anticoagulante Heparina no fraccionada ( actividad de AT-III) 5,000-10,000 Us bolo inicial 1,000-1,500 Us/hora TP-TTP 60-80 Tratamiento en fase aguda
Tromboembolia pulmonar
Tratamiento anticoagulante (HBPM) Enoxaparina 1 mg/Kg/cada 12 hs Tinzaparina 175 Us/kg/da Fondaparinux (antifactor X) <50 kg, 5 mg, 50-75 kg, 7.5 mg, >100, 10 mg Ajustar de acuerdo a la funcin renal
Tromboembolia pulmonar
Tratamiento anticoagulante oral Warfarina (antagonista vit K) (Factores II, VII, IX, X) Iniciar junto con heparinas Dsis respuesta Control con T de prot INR 2.5 Mantener 3 a 6 meses
Tromboembolia pulmonar
Terapia anticoagulante (Complicaciones) Hemorragia Trombocitopenia Alopecia Necrosis cutnea Efectos teratognicos (Warfarina)
Tromboembolia pulmonar
Tratamiento tromboltico
Tromboembolia pulmonar
Tratamiento tromboltico (fibrinolisis)
Disolucin del cogulo pulmonar liberacin de serotonina y otros mediadores neurohumorales de HAP Disolucin de trombos venosos profundos TEP masiva Evitar el Cor pulmonale
Tromboembolia pulmonar
Tratamiento tromboltico (Contraindicaciones) Hemorragia reciente Ciruga reciente Traumatismos recientes Enfermedad intracraneal Edad avanzada
Tromboembolia pulmonar
Prevencin Identificacin de factores de riesgo Uso de medias elsticas Tromboprofilaxis farmacolgica Heparinas de bajo peso molecular Rivaroxaban Movilizacin postoperatoria temprana
Tromboembolia pulmonar
Pronstico
Depende de la magnitud del trombo Depende de la enfermedad subyacente Depende de la recurrencia del problema Provoca 200,000 muertes anuales en EE UU Constituye la 3a causa de muerte en pacientes hospitalizados Menos del 10% de pacientes fallecidos recibi tromboprofilaxis
El futuro pertenece a quienes creen y luchan por sus sueos Agradezco su atencin