ACTUALIZACIN

Infecciones bacterianas y parasitarias del hgado

F. Casafont Morencos, A. Puente y F. Pons Romero
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Santander.

PUNTOS CLAVE Infecciones bacterianas. La afectacin heptica en las enfermedades sistmicas se produce en torno al 0,6-30%, siendo los grmenes ms frecuentemente involucrados las bacterias gram negativas Se manifiesta por colestasis, aumento moderado de las transaminasas y el tratamiento es el de la enfermedad de base. Neumonas bacterianas. Durante el curso de una neumona bacteriana el hgado puede estar afectado en forma de elevacin ligera de las transaminasas y enzimas de colestasis con una histologa inespecfica. Listeriosis. La afectacin heptica por Lysteria se produce en adultos inmunodeprimidos en forma de hepatitis con elevada mortalidad; en cambio en neonatos es tpica la granulomatosis infantosptica. Tuberculosis. La tuberculosis puede provocar una hepatitis granulomatosa, ictericia colesttica o fallo heptico fulminante. Infecciones de transmisin sexual. La sfilis afecta al hgado de forma constante en todos sus estadios, pudiendo provocar la aparicin de granulomas hepticos o fibrosis en caso de la forma congnita El sndrome de Curtis -FitzHugh es una perihepatitis producida por Neisseria. Hidatidosis. La enfermedad parasitaria heptica ms frecuente es la hidatidosis, que da lugar a la aparicin de lesiones qusticas observables mediante eco y tomografa axial computarizada (TAC) El diagnstico de confirmacin se realiza mediante pruebas serolgicas y de imagen. La ciruga es la primera opcin teraputica para quistes grandes, complicados o de localizacin extraheptica La PAIR combinada con tratamiento farmacolgico se puede considerar en casos inoperables y quistes simples. Albendazol es usado como adyuvante de los dems tratamientos o en la recidiva postquirrgica. Infecciones por protozoos. La malaria puede llegar a producir fallo heptico fulminante. La hepatoesplenomegalia y la ascitis constituyen los dos datos clnicos de afectacin heptica en el kala- azar. La afectacin heptica de la amebiasis se produce en forma de abscesos de contenido achocolatado El diagnstico se realiza por pruebas serolgicas y el tratamiento se basa en la administracin de metronidazol.

Infecciones bacterianas del hgado

La afectacin heptica en las infecciones sistmicas es una complicacin bien conocida. Su frecuencia oscila entre el 0,6 y el 34% en pacientes con bacteriemia, y en torno al 100% en sepsis y fracaso multiorgnico1. Dicha alteracin puede ser consecuencia de la invasin biliar, del parnquima o manifestacin sistmica de la bacteriemia o endotoxemia. Los gmenes ms frecuentemente involucrados son las bacterias gram negativas aerobias, seguidas de las anaerobias y las bacterias gram positivas. Las manifestaciones clnicas son las propias del proceso infeccioso que las origina (neumona, endocarditis y meningitis) a las que se aade ictericia, hepatomegalia, fiebre y escalofros. Las alteraciones analticas tpicas son hiperbilirrubinemia (en torno a 2-10 mg de bilirrubina total), elevacin de la fosfatasa alcalina entre dos o tres veces por encima del lmite normal y aumento moderado de las transaminasas. La afectacin heptica puede comprobarse mediante histologa al observarse colestasis intraheptica, necrosis, esteatosis e infiltrados periportales. En cuanto al tratamiento ste deber ser el de la enfermedad de base.

Afectacin heptica por bacterias entricas

Fiebre tifoidea La fiebre tifoidea est provocada por S. typhy, o con menor frecuencia por S. parathypi A, B o C, denominndose en estos casos fiebre paratifoidea. El cuadro clnico tpico es similar al de una hepatitis (fiebre y hepatomegalia en el 30% de los casos). Los datos de laboratorio revelan una elevacin de la fosfatasa alcalina (FA) y de la gammaoxalatotransaminasa (GOT) 3 y 5 veces respectivamente por encima de los valores normales. El diagnstico se realiza aislando la bacteria tanto en sangre (90% hemocultivos positivos durante la primera semana) como en heces (75% en la tercera y cuarta semana) o

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por un incremento (x4) del ttulo de aglutininas frente al antgeno O de Salmonella. En cuanto a la histologa es caracterstica la presencia de focos de necrosis focal con infiltrado mononuclear e hiperplasia de las clulas de Kupffer con moderada colestasis. El tratamiento se realiza con quinolonas2,3. Yersiniosis La Yersinia enterocoltica es un bacilo gram negativo responsable del cuadro clnico de la yersiniosis, consistente en ileocolitis en nios e iletis terminal y adenitis mesentrica en adultos. Adems caractersticamente pueden desarrollar poliartritis reactivas, eritema nodoso y sndrome de Reiter. La afectacin heptica es rara y suele aparecer en el contexto de una sepsis generalizada, con aparicin de abscesos viscerales mltiples. En nios el cuadro se autolimita y no precisa tratamiento. En el caso de la sepsis se trata con trimetropn- sulfametoxazol4. Otras bacterias entricas En la infeccin por Shigella y Campylobacter puede producirse tambin afectacin heptica en forma de fiebre, ictericia y hepatomegalia. La histologa es similar a la de la afectacin por Salmonella, y en algunos casos se ha descrito una intensa colestasis. Se tratan con azitromicina y eritromicina respectivamente5.

Pontiac, neumonas o formas extrapulmonares (cardiacas, renales, neuromusculares y en raras ocasiones hepticas). Respecto a esta ltima se caracteriza por un aumento de la transaminasa glutmico-pivrica (GPT) y FA, siendo raras la ictericia y la hepatomegalia. El diagnstico se realiza por la deteccin del antgeno en orina (S 70%) o cultivo postmortem. La histologa heptica es inespecfica mostrando infiltracin portal y sinusoidal por neutrfilos (la hiperplasia de clulas de Kupffer y la necrosis centrolobulillar es ms rara). En el tratamiento se han demostrado tiles las quinolonas y los macrlidos8-10. Streptococcus pneumoniae En el curso de una neumona neumoccica puede aparecer elevacin de las transaminasas, de las enzimas de colestasis y la bilirrubina (bien de origen colestsico, bien por hemlisis) fundamentalmente en casos de bacteriemia, sepsis y fracaso multiorgnico. La histologa muestra infiltrados de celulares periportales, colestasis y necrosis focal. Otras especies de Streptococcus pueden producir microabscesos hepticos, y raramente una hepatitis sptica estreptoccica, que cursa como fiebre prolongada, lesiones de infiltracin perivascular y necrosis heptica. Su tratamiento se realiza con penicilinas11. Mycoplasma pneumoniae La afectacin por este microorganismo es bastante frecuente en nuestro medio y forma parte de las neumonas atpicas, caracterizadas por una disociacin clnico-radiolgica. El diagnstico puede realizarse por la deteccin de un ttulo de crioaglutininas igual o superior a 1/64, pero es poco sensible, ya que se positiviza al final de la primera semana nicamente en el 50% de los casos. Se detecta tambin hiperbilirrubinemia indirecta (hemlisis por crioaglutininas fras) con GPT y FA normales. En algunos casos se ha descrito ligera hipertransaminasemia sin aumento de la bilirrubina. La histologa es inespecfica y el tratamiento es con macrlidos12.

Afectacin heptica en infecciones por bacterias productoras de toxinas

Staphylococcus aureus La afectacin heptica puede deberse bien al desarrollo de una sepsis bacteriana, bien observarse dentro del cuadro clnico del shock txico estafiloccico, cuyo responsable es la toxina TSST-1. La afectacin heptica consiste, al igual que en otros rganos, en abcesos mltiples y granulomas. El tratamiento se realiza con penicilinas resistentes a beta-lactamasas6. Clostridium perfringens La especie Clostridium puede producir un amplio espectro de manifestaciones clnicas que oscilan desde la gangrena gaseosa, bacteriemia, hasta una hemlisis masiva, sepsis postaborto, fracaso heptico y renal y muerte a travs de la produccin de toxinas. La alteracin analtica propia del cuadro consiste en una disociacin entre la cifra de hemoglobina y el hematocrito, aumento de la bilirrubina indirecta con GOT y FA normales. En la radiografa simple de abdomen se pueden observar imgenes areas que corresponden a zonas de necrosis y abscesos. El pronstico es infausto con una mortalidad del 50%. El tratamiento se realiza con altas dosis de penicilinas7.

Afectacin heptica por espiroquetas

Leptospira La leptospirosis es una zoonosis transmitida entre animales que en ocasiones se traslada al hombre. Durante el periodo de incubacin la Leptospira se disemina a diferentes rganos, especialmente al hgado, riones, msculos y pulmones. Existen dos formas tpicas de infeccin: la anictrica (ms frecuente) y la ictrica. Esta ltima, denominada Sndrome de Weil, es la forma grave presente en el 5-10% de los casos, consistente en fiebre alta, hipertransaminasemia moderada con hiperbilirrubinemia (puede llegar a 30 mg/dl), insuficiencia renal, complicaciones hemorrgicas por la formacin de inmunocomplejos y compromiso cardiovascular. La histologa heptica es inespecfica (colestasis con signos de regeneracin y a veces esteatosis) y reversible sin secuelas. El tratamiento se realiza con penicilina G13,14. Enfermedad de Lyme Se trata de una zoonosis provocada por la Borrelia burgdorferi transmitida por la picadura de garrapata, que puede dise-

Afectacin heptica en las neumonas bacterianas

Legionella El espectro de las manifestaciones clnicas es variable, pudiendo aparecer cuadros pseudogripales como la fiebre de
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minarse por va hematgena a rganos distantes. El cuadro clnico se divide en tres estadios, y nicamente es en el estadio que cursa con afectacin neurolgica y cardiaca donde puede verse una hepatitis subclnica, con gran hepatoesplenomegalia y aumento moderado de las transaminasas. El tratamiento se basa en el uso de tetraciclinas y/o amoxicilina. La Borrelia recurrente causa la fiebre recurrente, cursando con gran hepatoesplenomegalia en aproximadamente el 50% de los casos y llegando incluso a provocar insuficiencia heptica en casos graves. El tratamiento es con doxiciclina15.

racin de las enzimas de colestasis y moderadamente las de citlisis. En raras ocasiones se han encontrado casos de ictericia colestsica (colangitis tuberculosa debido a una rotura del granuloma sobre el rbol biliar), tuberculomas (conglomerado de granulomas), colecistitis, pancreatitis, ascitis y fallo heptico fulminante. La biopsia heptica revela infiltrados micronodulares, esteatosis, hepatitis reactivas o granulomas. En tratamiento se basa en la administracin de tuberculostticos19,20. E. coli Es causa frecuente de shock sptico, por lo que provoca afectacin heptica de origen isqumico, pero tambin puede deberse a invasin directa y por produccin de endotoxinas. Se trata con beta-lactmicos. Actinomicosis y nocardiosis La actinomicosis abdominal puede alcanzar el hgado por va portal, por contigidad o raramente por va arterial. Aparece hepatomegalia, fiebre, afectacin del estado general y elevacin de las enzimas de colestasis con cifras de bilirrubina normales. La visualizacin por TAC puede confundirse con metstasis hepticas, siendo la puncin de dichas lesiones y el posterior cultivo el mtodo diagnstico ms til. Se trata con penicilina. La Nocardia slo afecta al hgado en las formas diseminadas de los inmunodeprimidos. El tratamiento se realiza con sulfonamidas.

Afectacin heptica por otras bacterias

Rickettsias Incluye a los gneros Rickettsia, Coxiella, Ehrlichia y Bartonella. La fiebre Q producida por Coxiella burneti puede afectar al hgado de tres formas: hepatomegalia sin ictericia, hepatitis asintomtica con fiebre y aumento de las transaminasas o fiebre de origen desconocido con granulomas caractersticos en la biopsia heptica (doughnutlike). El tratamiento es con doxicilina16. La enfermedad por el araazo de gato, producida por la Bartonella hesenlae, afecta al hgado en forma de una pelioisis heptica. Se manifiesta con hepatoesplenomegalia, elevacin de la FA, trombocitosis o pancitopenia. En la tomografa axial computarizada (TAC) aparece como una gran organomegalia y lesiones hipodensas en el parnquima heptico. El tratamiento es la eritromicina. Brucelosis Produce un cuadro clnico muy variable; en cuanto a la afectacin heptica el 50% de los enfermos tienen discreta citlisis, y alrededor del 30% aumento de la FA. Estos cambios son reversibles con el tratamiento. La biopsia heptica puede mostrar una hepatitis intersticial, a menudo de carcter granulomatoso no caseificante. El diagnstico se realiza mediante serologa (anticuerpos frente a la cadena 0 del lipopolisacrido) o cultivo en medio Ruiz-Castaeda. El tratamiento ptimo es doxicilina, estreptomicina y rifampicina17. Listeriosis Lysteria monocytogenes es un bacilo gram positivo que afecta principalmente a recin nacidos, ancianos y pacientes con afectacin de la inmunidad celular, provocando un cuadro clnico variable en forma de sepsis, meningitis o gastroenteritis aguda. La afectacin heptica en neonatos cursa con abscesos (granulomatosis infantosptica) alcanzando una mortalidad del 50%. En adultos se asemeja a una hepatitis vrica con elevacin de las transaminasas 10 veces por encima de su valor normal. El diagnstico definitivo se realiza mediante visualizacin del microorganismo en el cultivo, siendo las pruebas serolgicas muy poco concluyentes. El tratamiento se basa en ampicilina18. Tuberculosis La afectacin heptica por Mycobacterium tuberculosis se produce principalmente durante la tuberculosis miliar en forma de hepatitis granulomatosa, con hepatoesplenomegalia, alte-

Afectacin heptica por enfermedades de transmisin sexual

Sfilis Es una enfermedad que afecta a prcticamente todos los rganos de la economa. La participacin heptica es constante en todas los estadios, incluida la congnita en forma de fibrosis periportal. En la forma secundaria, y coincidiendo con la fiebre y el exantema, aparece elevacin de las transaminasas y sobre todo de la FA. La biopsia heptica presenta necrosis focal, granulomas y proliferacin de los conductillos biliares. En la forma terciaria se pueden encontrar gomas hepticos, generalmente subclnicos, aunque tambin se han descrito cuadros generales de dolor abdominal, fiebre y sndrome de Budd- Chiari por compresin de las venas suprahepticas. El diagnstico se realiza por serologa y visualizacin del treponema en campo oscuro. El tratamiento es con penicilina G21. Neisseria gonorreae Tpicamente provoca uretritis y cervicitis, pero en ocasiones se desarrolla un cuadro de enfermedad plvica inflamatoria complicada con una perihepatitis o sndrome de CurtisFitz-Hugh, consistente en dolor en hipocondrio derecho, fiebre, hepatomegalia y auscultacin de un roce sobre la superficie heptica. La patogenia de la enfermedad es una peritonitis localizada producida por una diseminacin hematgena. El diagnstico se obtiene al hallar el gonococo en el
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exudado vaginal, o por la visualizacin de adherencias en cuerda de violn, pus y fibrina en la cpsula heptica mediante la laparoscopia. En las septicemias y endocarditis gonoccicas se pueden observar alteraciones en las enzimas hepticas y la bilirrubina como consecuencia de infiltrados inflamatorios y reas de necrosis focal. El tratamiento es con cefalosporinas de tercera generacin22. Chlamydia trachomatis Provoca un cuadro clnico similar al anterior, especialmente en pacientes HLA A31. El tratamiento se realiza con doxiciclina. En la tabla 1 se refleja la afectacin heptica en enfermedades bacterianas.

TABLA 1

Afectacin heptica en las enfermedades bacterianas

Microorganismo Afectacin heptica Cuadro similar a hepatitis. Focos de necrosis focal Rara. Abscesos viscerales mltiples Abscesos mltiples y granulomas Necrosis y abscesos Aumento GPT y FA. Histologa inespecfica Hipertransaminemia. Histologa inespecfica Hipertrasnaminemia. Colestasis y esteatosis Hepatoesplenomegalia y aumento de transaminasas Hepatoesplenomegalia, hepatitis asintomtica o FOD con granulomas en la biopsia Hepatitis intersticial granulomatosa no caseificante Granulomatosis infantosptica en neonatos Ictericia colesttica. Tuberculomas, infiltrados micronodulares o esteatosis en la biopsia Hepatitis reactiva Hepatomegalia y colestasis Necrosis focal, granulomas y proliferacin de conductos biliares Sndrome de Curtis- Fitz- Hugh

S. typhy Yersinia S. aureus Clostridium perfringens Legionella S. pneumoniae Leptospira Borrelia burgdorferi Coxiella burneti Brucella Lysteria monocytogenesis Mycobacterium tuberculosis

Enfermedades parasitarias del hgado

Dentro del cuadro clnico de una enfermedad parasitaria sistmica el hgado puede encontrarse afectado a diferentes niveles, dependiendo de la naturaleza del agente y la capacidad patognica. El parnquima heptico es el ms frecuentemente afectado (en forma de necrosis o abscesos), pero tambin puede producirse obstruccin de la va biliar.

E. coli Actinomices israelli

Sfilis

Neisseria gonorreae

FA: fosfatasa alcalina; FOD: fiebre de origen desconocido; GPT: transaminasa glutmicopivrica.

Afectacin heptica por helmintos

Cestodos Hidatidosis. La hidatidosis est provocada por la ingestin de alimentos contaminados por los huevos de la tenia de Equinococcus granulosus (expulsados por las heces de su husped definitivo, el perro o en menor medida la oveja) o por el contacto directo con dichos animales. Una vez ingerido la oncosfera contenida en el huevo se libera, penetra en el epitelio intestinal y de ah pasa a la circulacin sangunea, siendo el rgano ms frecuentemente afectado el hgado, y posteriomente los pulmones, el rin, el bazo, los msculos y el cerebro. Una vez en el hgado las manifestaciones clnicas son secundarias a la capacidad de crecimiento expansivo del quiste, produciendo necrosis y atrofia del tejido adyacente. As, en las primeras fases de la enfermedad (pueden ser aos), dependiendo de su localizacin, puede ser asintomtico o provocar pequeas molestias en el hipocondrio derecho, nuseas y vmitos. Ms raramente pueden provocar colestasis, hipertensin portal y sndrome de Budd-Chiari. Posteriormente la clnica vendr determinada por las posibles complicaciones de los quistes hepticos o por su diseminacin a otros rganos. En cuanto al diagnstico la ecografa permite valorar el contorno del quiste y la presencia de vesculas hijas; en el caso de que se presenten dudas se puede realizar TAC y resonancia magntica nuclear (RMN) (fig. 1). La radiologa convencional slo detecta quistes calcificados. Analticamente podemos encontrar eosinofilia, que no es constante, y alteracin de las pruebas de funcin heptica, fundamentalmente colestasis. Para el diagnstico pueden determinarse la antigenemia, que es poco sensible, y los anticuerpos mediante ELISA, que son discretamente ms sensi566
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Fig. 1. Resonancia magntica nuclear de un quiste hidatdico localizado en el lbulo heptico derecho.

bles, pero tiene reaccin cruzada con la neurocisticercosis. Las tcnicas de amplificacin gentica estn en periodo de investigacin, y la microscopa se reserva para casos dudosos23. El tratamiento tiene tres grandes pilares: quirrgico, puncin aspiracin (PAIR) y azoles: 1. Ciruga: reservado para quistes grandes (>10 cm), solitarios en la superficie del hgado, complicados o localizados en otros rganos. Se realiza periquistectoma, hepatectoma parcial, quistectoma abierta o colocacin de drenajes, en funcin de las caractersticas del mismo. Se ha demostrado la utilidad de la administracin de albendazol 4 das antes de la ciruga hasta un mes despus. No se debe realizar en pacientes con mal estado general, embarazadas o quistes calcificados. 2. Puncin con aspiracin e inyeccin de etanol y reaspiracin bajo control ecogrfico junto a albendazol parece un

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tratamiento superior al quirrgico en quistes simples, en pacientes con elevada morbilidad o inoperables. Las complicaciones son la infeccin, la hemorragia, la hidatidosis secundaria y la colangitis. 3. Quimioterapia: albendazol en tratamiento continuo dos veces al da, en casos de quistes simples o multiseptados, peritoneales, recidiva de la ciruga o incompleta y como adyudante de las tcnicas anteriores. La duracin del tratamiento depender de la tolerancia al mismo y la evolucin ecogrfica del quiste24. Trematodos Fasciolasis. Es una enfermedad causada por dos tipos de parsitos: la Fasciola heptica y la Fasciola giganta, siendo sta ms frecuente en pases tropicales. Se adquiere por la ingesta de berros contaminados. Desde el intestino penetran en la cavidad abdominal atravesando la pared intestinal y de aqu pasan al hgado a travs de la cpsula heptica, llegando finalmente al rbol biliar, donde maduran. Las manifestaciones clnicas se pueden dividir en tres fases: 1. Aguda: fiebre, dolor en hipocondrio derecho y hepatomegalia con ictericia, anorexia, nuseas, vmitos y marcada eosinofilia, que comienzan aproximadamente a las 10 semanas de la ingesta. A veces se complica con hemobilia y hematomas subcapsulares del hgado. 2. Crnico latente: generalmente asintomtica se produce por la llegada de las metacercarias a los conductos biliares. Puede durar meses o aos. 3. Crnica obstructiva: la clnica se debe a la obstruccin de la va biliar extraheptica y consiste en clico biliar, colangitis, colelitiasis e ictericia obstructiva. La eosinofilia es variable. A pesar del especial tropismo por el hgado de la Fasciola, tambin puede presentarse en otras localizaciones como el tejido subcutneo de la pared abdominal, pulmones o corazn. El diagnstico se realiza en la fase aguda mediante pruebas serolgicas (ELISA, fijacin de complemento y hemaglutinizacin) y en las fases latente y crnica con la visualizacin del parsito en heces, aspirado duodenal o bilis. Triclabenzol est desplazando actualmente a bithionol como tratamiento de eleccin25. Esquistosomiasis. Se trata de una enfermedad en expansin principalmente en frica. La infeccin se produce de forma directa por el paso del microorganismo a travs de la piel, llegando al torrente circulatorio en pocos minutos, y desde ah a los diferentes rganos (hgado y corazn). Existen dos especies que afectan fundamentalmente al hgado: Schistosoma mansoni y S. japonicum. Las manifestaciones clnicas se dividen en: 1. Fase migratoria: por el paso de las cercarias a la circulacin aparece un exantema papular pruriginoso. 2. Fase aguda: tambin llamada enfermedad de Katayama, producida sobre todo por S. japonicum, cursa con fiebre, urticaria, hepatoesplenomegalia y eosinofilia. 3. Establecida crnica: donde destaca la esquistosomiasis hepatoesplnica, que se produce al quedarse atrapados los gusanos adultos en el rbol biliar, creando fibrosis periportal

y granulomas, que conducir finalmente a hipertensin portal de tipo presinusoidal (en la biopsia heptica se observa una imagen tpica en tallo de pipa). El tratamiento se realiza con praziquantel26. Clonorquiasis. Es producida por Clonorquis sinensis, prcticamente limitada a Asia oriental. Se trasmite por el consumo de marisco o pescado poco cocinados. La clnica viene definida por la localizacin del parsito en los conductos biliares, consistiendo en fiebre, hepatomegalia dolorosa, eosinofilia y aumento de la FA. Es conocida su asociacin al colangiocarcinoma en las infecciones de larga duracin. El tratamiento es con praziquantel27. Opistorquiasis. Aparece en Europa del este y Sudeste asitico. Producida por Opistrochis felineus, da lugar a un cuadro similar al anterior con la excepcin de que la litiasis biliar es menos frecuente. El tratamiento es tambin con praziquantel. Nematodos Toxocariasis. Tpica de nios, producida por Toxocara cani, cursa con hepatomegalia, urticaria y fiebre. Albendazol es el tratamiento de eleccin28. Capilariasis. La capilariasis heptica es un parsito de roedores y perros, siendo rara la infeccin humana. Los sntomas de la afectacin heptica son: hepatitis subaguda con fiebre, hepatomegalia y esosinofilia, pudiendo llegar a desarrollar fibrosis heptica. No existe un tratamiento ptimo. Se utilizan tiabendazol y albendazol. Ascariasis. Producida por Ascaris lumbricoides provoca en ocasiones obstruccin biliar por migracin de las larvas desde el intestino. El tratamiento es albendazol29.

Afectacin heptica por protozoos

Plasmodium Son cuatro las especies de Plasmodium que causan malaria: P. falciparum, P. malarie, P. vivax y P. ovale. Una vez que se ha producido la picadura por el mosquito Anopheles, los hepatocitos son el primer lugar de invasin, multipicacin y maduracin hacia la forma de esquizonte, que posteriormente se romper y liberar los merozotos al torrente sanguneo, que finalmente se introducirn en los eritrocitos. Clnicamente puede aparecer ictericia, discreta elevacin de las transaminasas e incluso una hepatitis aguda y fallo heptico fulminante. La histologa heptica revela necrosis, colestasis, estasis biliar, granulomas y ndulos malricos. El diagnstico de la malaria se realiza con la demostracin del parsito en frotis o gota gruesa teido con Giemsa. El tratamiento de la malaria se ha basado durante muchos aos en el uso de cloroquina, mefloquina y halofantrina, pero la aparicin de cepas resistentes ha contribuido al desarrollo de dos nuevos frmacos artesunato/amodiaquina y artesunato/mefloquina (ms baratos y con dosis nica diaria)30,31.
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Leishmania Las leishmaniasis se pueden dividir en dos formas bsicas: cutnea y visceral. El desarrollo de una u otra depende de la especie de Leishmania y la respuesta inmune del husped. La leishmaniasis visceral es, en muchas ocasiones, indolente o paucisintomtica, pero en una minora de pacientes puede progresar a la forma ms severa llamada kala-azar que se manifiesta por diarrea, malabsorcin, hipoalbuminemia, fiebre, caquexia, neutropenia, linfadenopatas generalizadas, hepatoesplenomegalia dolorosa y ascitis. Pueden aparecer abscesos hepticos por sobreinfeccin bacteriana. Los mtodos diagnsticos son: la intradermorreaccin de Montenegro (sensibilidad retardada); las pruebas serolgicas (reaccin cruzada con el paludismo) y la visin de parsitos en el frotis sanguneo. En la biopsia heptica pueden verse los parsitos ovales intracelulares en las clulas de Kupffer que se tien con Giemsa. El tratamiento de eleccin son los antimoniales pentavalentes32. Amebiasis Es una infeccin del colon producida por Entamoeba que puede oscilar desde formas asintomticas (Entamoeba dispar) a procesos diarreicos crnicos o formas fulminantes (Entamoeba histoltica). El hombre se infecta tras la ingestin de los quistes. Los parsitos llegan al hgado a travs de la circulacin portal (incluso aos despus de la infeccin) y provocan tpicamente un absceso heptico de contenido achocolatado, nico o mltiple. Se presenta clnicamente en forma de fiebre, dolor en hipocondrio derecho y hepatomegalia. La va biliar tambin puede estar afectada en ocasiones. El diagnstico se basa en una buena anamnesis (viaje a zonas endmicas), pruebas serolgicas (ELISA) y visualizacin de las amebas tras el drenaje del absceso. El tratamiento consiste en metronidazol con hidrocloroquina, junto con el drenaje del absceso o ciruga, en funcin de la respuesta33. Toxoplasmosis Se trata de un protozoo intracelular de distribucin mundial, siendo las principales vas de transmisin la oral (ingesta de carne de cerdo o cordero que contenga quistes o vegetales con ooquistes a partir de material fecal de gatos), la transplacentaria (una vez producida una diseminacin hematgena durante el embarazo) o por transfusin sangunea u rgano transplantado. La afectacin heptica se produce por diseminacin hematgena en el contexto de una enfermedad diseminada grave. En el caso de enfermedad adquirida se manifiesta como hepatomegalia, y en ocasiones hepatitis aguda. La biopsia muestra una necrosis hepatocelular focal con visualizacin del parsito (forma de taquizoto o quistes titulares si su nmero es muy elevado). En la toxoplasmosis congnita aparece hepatoesplenomegalia e ictericia (tambin por hemlisis). El diagnstico requiere el aislamiento del parsito, elevacin en ms de 4 veces del ttulo de IgG o positividad de IgM o PCR positiva. El tratamiento se basa en la combinacin de sulfadiazida y pirimetamina. En la tabla 2 queda reflejada la afectacin heptica por parsitos.
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TABLA 2

Afectacin heptica por parsitos

E. granulosus
Fasciola heptica Quistes hepticos Tres fases: aguda, crnica latente y crnica obstructiva Forma crnica: esquistosomiasis hepatoesplnica con fibrosis periportal Hepatomegalia dolorosa. Colangiocarcinoma Litisiasis biliar Hepatoesplenomegalia Hepatitis subaguda Afectacin biliar Ictericia. Necrosis, colestasis, granulomas y ndulos malricos Hepatoesplenomegalia dolorosa. Parsitos intracelulares en clulas de Kupffer Hepatomegalia dolorosa. Absceso heptico achocolatado Hepatitis aguda. Necrosis hepatocelular

S. masoni C. sinensis O. felineus Toxocara canis C. heptica Ascaris lumbricoides Plasmodium Leishmania Entamoeba histoltica
Toxoplasmosis

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