Patofisiologi Infeksi Saluran Kemih Ginjal adalah sepasang organ saluran kemih yang mengatur keseimbangan cairan tubuh

dan elektrolit dalam tubuh, dan sebagai pengatur volume dan komposisi kimia darah dengan mengeksresikan air yang dikeluarkan dalam bentuk urine apabila berlebih.(1) Diteruskan dengan ureter yang menyalurkan urine ke kandung kemih. Sejauh ini diketahui bahwa saluran kemih atau urine bebas dari mikroorganisme atau steril.(1) Masuknya mikroorganisme kedalam saluran kemih dapat melalui : - Penyebaran endogen yaitu kontak langsung dari tempat infeksi terdekat (ascending) - Hematogen - Limfogen - Eksogen sebagai akibat pemakaian berupa kateter.(1) Dua jalur utama terjadinya ISK adalah hematogen dan ascending, tetapi dari kedua cara ini ascendinglah yang paling sering terjadi.(1) Kuman penyebab ISK pada umumnya adalah kuman yang berasal dari flora normal usus. Dan hidup secara komensal di dalam introitus vagina, prepusium penis, kulit perineum, dan di sekitar anus. Mikroorganisme memasuki saluran kemih melalui uretra prostate vas deferens testis (pada pria) buli-buli ureter, dan sampai ke ginjal (Gambar 1).(2)

Gambar 1. Masuknya kuman secara ascending ke dalam saluran kemih, (1) Kolonisasi kuman di sekitar uretra, (2) masuknya kuman melalui uretra ke buli-buli, (3) penempelan kuman pada dinding buli-buli, (4) masuknya kuman melalui ureter ke ginjal.(2) Meskipun begitu,faktor-faktor yang berpengaruh pada ISK akut yang terjadi pada wanita tidak dapat ditemukan. Mikroorganisme yang paling sering ditemukan adalah jenis bakteri aerob. Selain bakteri aerob, ISK dapat disebabkan oleh virus dan jamur.(3) Terjadinya infeksi saluran kemih karena adanya gangguan keseimbangan antar mikroorganisme penyebab infeksi sebagai agent dan epitel saluran kemih sebagai host. Gangguan keseimbangan ini disebabkan oleh karena pertahanan tubuh dari host yang menurun atau karena virulensi agent meningkat. (2) Kemampuan host untuk menahan mikroorganisme masuk ke dalam saluran kemih disebabkan oleh beberapa faktor, antara lain adalah : pertahanan lokal dari host peranan dari sistem kekebalan tubuh yang terdiri atas kekebalan humoral maupun imunitas seluler. (2)

Gambar 2. Faktor predisposisi terjadinya ISK (1) Bermacam-macam mikroorganisme dapat menyebabkan ISK. Penyebab terbanyak adalah Gramnegatif termasuk bakteri yang biasanya menghuni usus yang kemudian naik ke sistem saluran kemih. Dari gram-negatif Escherichia coli menduduki tempat teratas.(1) Sedangkan jenis grampositif lebih jarang sebagai penyebab ISK sedangkan enterococcus dan staphylococcus aureus sering ditemukan pada pasien dengan batu saluran kemih.(1)

Gambar 3. Beberapa jenis mikroorganisme penyebab ISK (1) Kuman Escherichia coli yang menyebabkan ISK mudah berkembang biak di dalam urine, disisi lain urine bersifat bakterisidal terhadap hampir sebagian besar kuman dan spesies Escherichia coli. Sebenarnya pertahanan sistem saluran kemih yang paling baik adalah mekanisme wash-out urine, yaitu aliran urine yang mampu membersihkan kuman-kuman yang ada di dalam urine bila jumlah cukup. Oleh karena itu kebiasaan jarang minum menghasilkan urine yang tidak adekuat sehingga memudahkan untuk terjadinya infeksi saluran kemih. (2) ISK juga banyak terjadi melalui kateterisasi yang terjadi di rumah sakit. Berikut data dari infeksi nosokomial terbanyak yang terjadi di rumah sakit -Gejala klinis ISK sesuai dengan bagian saluran kemih yang terinfeksi sebagai berikut : - pada ISK bagian bawah, keluhan pasien biasanya berupa rasa sakit atau rasa panas di uretra sewaktu kencing dengan air kemih sedikit-sedikit serta rasa tidak enak di daerah suprapubik (1) - Pada ISK bagian atas dapat ditemukan gejala sakit kepala, malaise, mual, muntah, demam, menggigil, rasa tidak enak, atau nyeri di pinggang.(1) Obat Tepat Indikasi untuk Infeksi Saluran Kemih Pada ISK yang tidak memberikan gejala klinis tidak perlu pemberian terapi, namun bila sudah terjadi keluhan harus segera dapat diberikan antibiotika.(5) Antibiotika yang diberikan berdasarkan atas kultur kuman dan test kepekaan antibiotika.(1) Tujuan pengobatan ISK adalah mencegah dan menghilangkan gejala, mencegah dan mengobati bakteriemia, mencegah dan mengurangi risiko kerusakan jaringan ginjal yang mungkin timbul dengan pemberian obat-obatan yang sensitif, murah, aman dengan efek samping yang minimal. (6) Banyak obat-obat antimikroba sistemik diekskresikan dalam konsentrasi tinggi ke dalam urin. Karena itu dosis yang jauh dibawah dosis yang diperlukan untuk mendapatkan efek sistemik dapat menjadi dosis terapi bagi infeksi saluran kemih.(7) Untuk menyatakan adanya ISK harus ditemukan adanya bakteri di dalam urin. Indikasi yang paling penting dalam pengobatan dan pemilihan antibiotik yang tepat adalah mengetahui jenis bakteri apa yang menyebabkan ISK.(8) Biasanya yang paling sering menyebabkan ISK adalah bakteri gram negatif Escherichia coli. Selain itu diperlukan pemeriksaan penunjang pada ISK untuk mengetahui adanya batu atau kelainan anatomis yang merupakan faktor predisposisi ISK sehingga mampu menganalisa penggunaan obat serta memilih obat yang tepat. (1) Bermacam cara pengobatan yang dilakukan pada pasien ISK, antara lain : - pengobatan dosis tunggal - pengobatan jangka pendek (10-14 hari) - pengobatan jangka panjang (4-6 minggu) - pengobatan profilaksis dosis rendah - pengobatan supresif (1) Berikut obat yang tepat untuk ISK : Sulfonamide : Sulfonamide dapat menghambat baik bakteri gram positif dan gram negatif. Secara struktur analog dengan asam p-amino benzoat (PABA).(7) Biasanya diberikan per oral, dapat dikombinasi dengan Trimethoprim, metabolisme terjadi di hati dan di ekskresi di ginjal. Sulfonamide digunakan untuk pengobatan infeksi saluran kemih dan bisa terjadi resisten karena hasil mutasi yang menyebabkan produksi PABA berlebihan. (9) Efek samping yang ditimbulkan hipersensitivitas (demam, rash, fotosensitivitas), gangguan pencernaan (nausea, vomiting, diare), Hematotoxicity (granulositopenia, (thrombositopenia, aplastik anemia) dan lain-lain. (9,10) Mempunyai 3 jenis berdasarkan waktu paruhnya : - Short acting

- Intermediate acting - Long acting (9) Trimethoprim : Mencegah sintesis THFA, dan pada tahap selanjutnya dengan menghambat enzim dihydrofolate reductase yang mencegah pembentukan tetrahydro dalam bentuk aktif dari folic acid. Diberikan per oral atau intravena, di diabsorpsi dengan baik dari usus dan ekskresi dalam urine, aktif melawan bakteri gram negatif kecuali Pseudomonas spp. Biasanya untuk pengobatan utama infeksi saluran kemih. Trimethoprim dapat diberikan tunggal (100 mg setiap 12 jam) pada infeksi saluran kemih akut (7,11) Efek samping : megaloblastik anemia, leukopenia, granulocytopenia. (9) Trimethoprim + Sulfamethoxazole (TMP-SMX): Jika kedua obat ini dikombinasikan, maka akan menghambat sintesis folat, mencegah resistensi, dan bekerja secara sinergis. Sangat bagus untuk mengobati infeksi pada saluran kemih, pernafasan, telinga dan infeksi sinus yang disebabkan oleh Haemophilus influenza dan Moraxella catarrhalis. (7,9,10) Karena Trimethoprim lebih bersifat larut dalam lipid daripada Sulfamethoxazole, maka Trimethoprim memiliki volume distribusi yang lebih besar dibandingkan dengan Sulfamethoxazole. Dua tablet ukuran biasa (Trimethoprim 80 mg + Sulfamethoxazole 400 mg) yang diberikan setiap 12 jam dapat efektif pada infeksi berulang pada saluran kemih bagian atas atau bawah. (7) Dua tablet per hari mungkin cukup untuk menekan dalam waktu lama infeksi saluran kemih yang kronik, dan separuh tablet biasa diberikan 3 kali seminggu untuk berbulan-bulan sebagai pencegahan infeksi saluran kemih yang berulang-ulang pada beberapa wanita. (7) Efek samping : pada pasien AIDS yang diberi TMP-SMX dapat menyebabkan demam, kemerahan, leukopenia dan diare.(9) Fluoroquinolones : Mekanisme kerjanya adalah memblok sintesis DNA bakteri dengan menghambat topoisomerase II (DNA gyrase) topoisomerase IV. Penghambatan DNA gyrase mencegah relaksasi supercoiled DNA yang diperlukan dalam transkripsi dan replikasi normal. (9) Fluoroquinolon menghambat bakteri batang gram negatif termasuk enterobacteriaceae, Pseudomonas, Neisseria. Setelah pemberian per oral, Fluoroquinolon diabsorpsi dengan baik dan didistribusikan secara luas dalam cairan tubuh dan jaringan, walaupun dalam kadar yang berbeda-beda. (7) Fluoroquinolon terutama diekskresikan di ginjal dengan sekresi tubulus dan dengan filtrasi glomerulus. Pada insufisiensi ginjal, dapat terjadi akumulasi obat. (7) Efek samping yang paling menonjol adalah mual, muntah dan diare. Fluoroquinolon dapat merusak kartilago yang sedang tumbuh dan sebaiknya tidak diberikan pada pasien di bawah umur 18 tahun. (7) - Norfloxacin : Merupakan generasi pertama dari fluoroquinolones dari nalidixic acid, sangat baik untuk infeksi saluran kemih. (9) - Ciprofloxacin : Merupakan generasi kedua dari fluoroquinolones, mempunyai efek yang bagus dalam melawan bakteri gram negatif dan juga melawan gonococcus, mykobacteria, termasuk Mycoplasma pneumoniae. (9) - Levofloxacin Merupakan generasi ketiga dari fluoroquinolones. Hampir sama baiknya dengan generasi kedua tetapi lebih baik untuk bakteri gram positif. (9) Nitrofurantoin : Bersifat bakteriostatik dan bakterisid untuk banyak bakteri gram positif dan gram negatif. Nitrofurantoin diabsorpsi dengan baik setelah ditelan tetapi dengan cepat di metabolisasi dan diekskresikan dengan cepat sehingga tidak memungkinkan kerja antibakteri sistemik.(12) Obat ini diekskresikan di dalam ginjal. Dosis harian rata-rata untuk infeksi saluran kemih pada orang dewasa adalah 50 sampai 100 mg, 4 kali sehari dalam 7 hari setelah makan. (7) Efek samping : anoreksia, mual, muntah merupakan efek samping utama. Neuropati dan anemia hemolitik terjadi pada individu dengan defisiensi glukosa-6-fosfat dehidrogenase.(7) Obat tepat digunakan untuk pasien ISK dengan kelainan fungsi ginjal Ginjal merupakan organ yang sangat berperan dalam eliminasi berbagai obat sehingga gangguan yang terjadi pada fungsi ginjal akan menyebabkan gangguan eliminasi dan mempermudah terjadinya akumulasi dan intoksikasi obat. (1) Faktor penting dalam pemberian obat dengan kelainan fungsi ginjal adalah menentukan dosis obat agar dosis terapeutik dicapai dan menghindari terjadinya efek toksik. (13) Pada gagal ginjal, farmakokinetik dan farmakodinamik obat akan terganggu sehingga diperlukan penyesuaian dosis obat yang efektif dan aman bagi tubuh. Bagi pasien gagal ginjal yang menjalani dialisis, beberapa obat dapat mudah terdialisis, sehingga diperlukan dosis obat yang

lebih tinggi untuk mencapai dosis terapeutik.(1) Gagal ginjal akan menurunkan absorpsi dan menganggu kerja obat yang diberikan secara oral oleh karena waktu pengosongan lambung yang memanjang, perubahan PH lambung, berkurangnya absorpsi usus dan gangguan metabolisme di hati.(1) Untuk mengatasi hal ini dapat dilakukan berbagai upaya antara lain dengan mengganti cara pemberian, memberikan obat yang merangsang motilitas lambung dan menghindari pemberian bersama dengan obat yang menggangu absorpsi dan motilitas.(1) Beberapa hal yang harus diperhatikan dalam pemberian obat pada kelainan fungsi ginjal adalah : - penyesuaian dosis obat agar tidak terjadi akumulasi dan intoksikasi obat - pemakaian obat yang bersifat nefrotoksik seperti aminoglikosida, Amphotericine B, Siklosporin. (1) Bentuk dan dosis obat yang tepat untuk diberikan kepada pasien ISK dengan kelainan fungsi ginjal Pada pasien ISK yang terinfeksi bakteri gram negatif Escherichia coli dengan kelainan fungsi ginjal adalah dengan mencari antibiotik yang tidak dimetabolisme di ginjal. Beberapa jurnal dan text book dikatakan penggunaan Trimethoprim + Sulfamethoxazole (TMP-SMX) mempunyai resiko yang paling kecil dalam hal gangguan fungsi ginjal. Hanya saja penggunaanya memerlukan dosis yang lebih kecil dan waktu yang lebih lama. (9) Pada ekskresi obat perlu diperhatikan fungsi ginjal, yang diikuti dengan penurunan Laju Filtrasi Glomerulus (LFG), terutama obat yang diberi dengan jangka panjang harus selalu memperhitungkan fungsi ginjal pasien. Secara praktis dapat diukur dengan creatine clearance test.(1) LFG sangat berguna untuk menilai fungsi ginjal karena kreatinin merupakan zat yang secara prima difiltrasi dengan jumlah yang cuma sedikit akan tetap bervariasi terhadap bahan yang disekresi. (1) Trimethoprim + Sulfamethoxazole (TMP-SMX) : Dosis yang diberikan pada pasien ISK dengan kelainan fungsi ginjal haruslah lebih rendah. Pada pasien dengan creatine clearance 15 hingga 30 ml/menit, dosis yang diberikan adalah setengah dari dosis Trimethoprim 80 mg + Sulfamethoxazole 400 mg yang diberikan tiap 12 jam. (9) Cara pemberiannya dapat dilakukan secara oral maupun intravena. (7,9) Penghitungan creatine clearance: TKK = (140 umur) x berat badan 72 x kreatinin serum Daftar Pustaka Tessy A, Ardaya, Suwanto. Infeksi Saluran Kemih. In: Suyono HS. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam 3rd edition. Jakarta, FKUI. 2001. Purnomo BB: Dasar-Dasar Urologi 2nd Edition . Jakarta, Sagung Seto. 2003 Hooton TM, Scholes D, Hughes JP, Winter C, Robert PL, stapleton AE, Stergachis A, Stamm WE. A Prospective Study of Risk Factor for Symtomatic Urinary Tract Infection in Young Women. N Engl J Med 1996; 335: 468-474. Burke JP. Infection Control- A Problem for Patient Safety. N Engl J Med 2008; 348: 651-656. Kennedy ES. Pregnancy,Urinary Tract infections. http://www.eMedicine.com. last updated 8 August 2007. accesed 22 February 2008. Stamm WE. An Epidemic of Urinary Tract Infections? N Engl J Med 2001; 345: 1055-1057. Jawetz E. Sulfonamid dan trimetoprim. In: Katzung BG (Ed): Farmakologi dasar dan klinik. Jakarta, EGC.2002. Hanno PM et al. Clinical manual of Urology 3rd edition. New york, Mcgraw-hill.2001. Trevor AJ, Katzung BG, Mastri SB. Katzung and Trevors Pharmacology Examination and Board Review 7th Edition. Newyork, Mcgrtaw-hill.2005. Katzung BG (Ed). Lange Medical Book. Basic and Clinical Pharmacology 9th Edition, Newyork, Mcgraw-hill.2001. Carruthers SG et al. Melmon and Morrellis Clinical Pharmacology 4th edition, Newyork, Mcgrawhill.2000. Urinary Tract Infection. http://www.wikipedia.com. last updated on February 19 2008. accesed on February 22 2008. Fihn SD. Acute Uncomplicated Urinary Tract Infection in Women. N Engl J Med 2003; 349: 259265. 14. Winotopradjoko M et al. Antifektikum kombinasi in: ISO Indonesia Informasi Spesialite Obat Indonesia Vol.40 Ikatan Sarjana Farmasi Indonesia. 2005 ;01.06 Infeksi Saluran Kemih (ISK) 1. Pengertian

a. Infeksi Saluran Kemih adalah berkembangnya mikroorganisme didalam saluran kemih, yang dalam keadaan normal tidak mengandung bakteri, virus atau mikroorganisme lain (Ilmu Penyakit Dalam Edisi II, 1999, Halaman 266) b. Infeksi Saluran Kemih adalah ditemukannya bakteri pada urine dikandung kemih, yang umumnya steril. (Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga Jilid I, 1999, Halaman 523) c. Secara mikrobiologi, ISK dinyatakan ada jika terdapat bakteriuria yang bermakna (ditemukan mikroorganisme pathogen 100.000/ml pada kemih aliran tengah yang dikumpulkan dengan cara yang benar)(Patofisiologi Konsep Klinis Proses Penyakit Edisi IV, 1995, Halaman 817). 2. Anatomi Fisiologi Organ-organ yang termasuk dalam saluran kemih adalah ginjal, ureter, vesika urinaria, dan uretra. Saluran kemih terbagi atas dua berdasarkan letaknya yakni saluran kemih atas dan saluran kemih bawah. Yang termasuk saluran kemih atas adalah ginjal dan ureter, sedangkan vesika urinaria dan uretra merupakan saluran kemih bawah. a. Ginjal 1) Kedudukan Ginjal adalah suatu kelenjar yang terletak dibagian belakang dari kavum abdominalis dibelakang peritoneum pada kedua sisi vertebra lumbalis III, melekat langsung pada dinding belakang abdomen. 2) Bentuk Bentuknya seperti biji kacang jumlahnya ada dua buah kiri dan kanan, ginjal kiri lebih besar dari ginjal kanan dan pada umumnya ginjal laki-laki lebih panjang dari ginjal wanita. 3) Fungsi Ginjal Secara spesifik fungsi ginjal adalah sebagai berikut : a) Mempertahankan air dan osmolaritas yang normal terdapat dalam tubuh. b) Mempertahankan elektrolit utama dari cairan tubuh terutama ion natrium, kalium, bicarbonate, klorida dan hydrogen. c) Mengeluarkan kelebihan air dan elektrolit (terutama hidrogen). d) Mengeluarkan sisa-sisa metabolisme tubuh. Selain fungsi tersebut diatas maka ginjal juga berfungsi : a) Mengatur keseimbangan asam dan basa. b) Mengekskresi bahan yang sudah didetoksifikasi. c) Mempunyai fungsi endokrin yaitu menghasilkan renin eritropoitin. d) Mengubah vitamin D menjadi bentuk yang lebih aktif e) Sintesa amonia menjadi asam amino. f) Melepaskan glukosa kedalam sirkulasi selama starvasi (puasa) 4) Tes fungsi ginjal terdiri dari : a) Tes pembentukan protein (albumin) Bila ada kerusakan pada glomerulus atau tubulus maka protein dapat bocor masuk kedalam urine b) Mengukur konsentrasi ureum darah. Bila ginjal tidak cukup mengeluarkan ureum maka ureum darah naik diatas kadar normal (20-40 mg %). c) Tes konsentrasi Dilarang makan atau minum selama 12 jam untuk melihat berapa tinggi berat jenisnya naik. 5) Struktur ginjal Setiap ginjal terbungkus oleh selaput tipis yang disebut kapsula renalis yang terdiri dari jaringan fibrus berwarna ungu tua, lapisan luar terdapat korteks (subtansi kortekalis), dan lapisan sebelah dalam bagian medulla (subtansi medularis) berbentuk kerucut yang disebut renal piramid. Puncak kerucut tadi menghadapi kaliks yang terdiri lubang-lubang kecil disebut papilla renalis. Tiap-tiap piramid dilapisi satu dengan yang lain oleh kolumna renalis, jumlah renalis 1516 buah. Garis-garis yang terlihat pada piramid disebut tubulus nefron yang merupakan bagian terkecil dari ginjal yang terdiri dari : glomerulus, tubulus roksimal (tubulus kontorti satu), lengkung handle, tubulus distal (tubuli kontorti dua) dan tubulus urinarius (papila vateri). Pada setiap ginjal diperkirakan ada 1.000.000 nefron selama 24 jam dapat menyaring darah 170 liter. Arteri renalis membawa darah murni dari aorta ke ginjal. Lubang-lubang yang terdapat pada piramid renal masing-masing membentuk simpul dan kapiler satu badan malfigi yang disebut glomeroulus. Pembuluh afferent yang bercabang membentuk kapiler menjadi vena renalis yang membawa darah dari ginjal ke vena kava inferior. 6) Proses pembentukan urine (air kemih) Glomeroulus berfungsi sebagai ultra filtrasi pada simpai bowmen berfungsi untuk menampung hasil filtrasi dan glomeroulus. Pada tubulus ginjal akan terjadi penyerapan kembali dari zat-zat yang sudah disaring pada glomeroulus. Sisa cairan akan diteruskan ke piala ginjal terus berlanjut ke ureter.

Urine berasal dari darah yang dibawa arteri renalis masuk kedalam ginjal. Darah ini terdiri dari bagian yang padat yaitu sel darah dan bagian plasma darah. Ada tiga tahap pembentukan urine : Proses Filtrasi Terjadi di glomeroulus proses ini terjadi karena permukaan afferent lebih besar dari permukaan efferent maka terjadi penyerapan darah. Sedangkan sebagian yang tersaring adalah bagian cairan darah kecuali protein. Cairan yang tersaring ditampung oleh simpai bowmen yang terdiri dari glukosa, air, sodium, klorida, sulfat, bikarbonat dan lain-lain diteruskan ke tubulus ginjal. Proses Reabsorbsi Pada proses ini terjadi penyerapan kembali sebagian besar dari glukosa, sodium, klorida, fosfat dan beberapa ion bikarbonat. Prosesnya terjadi secara pasif yang dikenal dengan obligator reabsorbsi terjadi pada tubulus atas. Sedangkan pada tubulus ginjal bagian bawah terjadi penyerapan kembali sodium dan ion bikarbonat. Bila diperlukan diserap kembali kedalam tubulus bagian bawah. Penyerapan terjadi secara aktif dikenal dengan reabsorbsi fakultatif dan sisanya dialirkan pada papila renalis. Proses Sekresi Sisanya penyerapan kembali yang terjadi pada tubulus dan diteruskan pada ginjal selanjutnya diteruskan keluar. Peredaran darah Ginjal mendapat darah dari aorta abdominalis yang mempunyai percabangan arteri renalis, arteri ini berpasangan kiri dan kanan, arteri renalis bercabang menjadi arteri interlobaris kemudian menjadi arteri arkuata. Arteri interlobaris yang berada di tepi ginjal bercabang menjadi kapiler membentuk gumpalan-gumpalan yang disebut glomerulus. Glomerulus ini dikelilingi oleh alat yang disebut simpai bowmen. Disini terjadi penyaringan pertama dari kapiler darah yang meninggalkan simpai bowmen kemudian menjadi vena renalis masuk ke vena kava inferior. Persarafan Ginjal Ginjal mendapatkan persarafan dari fleksus renalis (vasomotor). Saraf ini berfungsi untuk mengatur jumlah darah yang masuk kedalam ginjal. Saraf ini berjalan bersamaan dengan pembuluh darah yang masuk ginjal. Anak ginjal (kelenjar suprarenal) diatas ginjal terdapat kelenjar suprarenalis. Kelenjar ini merupakan sebuah kelenjar buntu yang menghasilkan dua macam hormon yaitu hormon adrenalis dan hormon kortison. Adrenalin dihasilkan oleh medulla. b. Ureter Terjadinya dua saluran pipa masing-masing bersambung dari ginjal ke kandung kemih (vesika urinaria) panjangnya 25 30 cm, dengan penampang 0,5 cm. Ureter sebagian dalam rongga abdomen dan sebagian terletak dalam rongga pelvis. Lapisan dinding ureter terdiri dari : 1) Dinding luar jaringan ikat (jaringan fibrosa) 2) Lapisan tengah lapisan otot polos 3) Lapisan sebelah dalam lapisan mukosa Lapisan dinding ureter menimbulkan gerakan-gerakan peristaltik tiap 5 menit sekali yang akan mendorong air kemih masuk kedalam kandung kemih (vesika urinaria). Gerakan peristaltik mendorong urine melalui ureter yang di ekskresikan oleh ginjal dan disemprotkan dalam bentuk pancaran melalui osteum uretralis masuk kedalam kandung kemih. Ureter berjalan hampir vertikal kebawah sepanjang fasia muskulus psoas dan dilapisi oleh peritoneum. Penyempitan ureter terjadi pada tempat ureter meninggalkan pelvis renalis, pembuluh darah, saraf dan pembuluh linfe berasal dari pembuluh sekitarnya mempunyai saraf sensorik. Adapun fungsi ureter adalah manyalurkan urine dari ginjal ke kandung kemih. c. Vesika Urinaria (kandung kemih) Kandung kemih dapat mengembang dan mengempis seperti balon karet terletak dibelakang simfisis pubis di dalam rongga panggul. Bentuk kandung kemih seperti kerucut yang dikeliling oleh otot yang kuat, berhubungan dengan ligamentum vesika umbilikalis medius. Bagian vesika urinaria terdiri dari : 1) fundus yaitu bagian yang menghadap kearah belakang dan bawah, bagian ini terpisah dari tektum oleh spatium rektovesikale yang berisi oleh jaringan ikat duktus deferent, vesika seminalis dan prostat. 2) Korpus yaitu bagian antara verteks dan fundus. 3) Verteks bagian yang runcing kearah muka dan berhubungan dengan ligamentum vesika umbilikalis. Dinding kandung kemih terdiri dari tiga lapisan yaitu lapisan sebelah luar (peritoneum), tunika muskularis (lapisan otot), tunika submukosa dan lapisan mukosa (lapisan dalam). Proses miksi (rangsangan berkemih)

Distensi kandung kemih oleh air kemih akan merangsang stres reseptor yang terdapat pada dinding kandung kemih dengan jumlah 250cc sudah cukup untuk merangsang berkemih (proses miksi) Akibatnya akan terjadi refleks kontraksi dinding kandung kemih dan pada saat yang sama terjadi relaksasi spinter internus segera diikuti oleh relaksasi spinter eksternus akibatnya terjadi pengosongan kandung kemih. Rangsangan yang menyebabkan kontraksi kandung kemih dan relaksasi spinter internus dihantarkan melalui serabut-serabut saraf parasimpatis. Kontraksi spinter eksternus secara volunter bertujuan untuk mencegah atau menghentikan miksi. Control volunter ini hanya mungkin bila saraf-saraf yang menangani kandung kemih uretra medulla spinalis dan otak masih utuh. Bila ada kerusakan pada saraf-saraf tersebut maka akan terjadi inkontinensia urine (kencing keluar terus menerus tanpa disadari) dan retensi urine (kencing tertahan). Persarafan dan peredaran darah vesika urinaria. Persarafan diatur torako lumbari dan cranial dari sistem persarafan otonom. Torako lumbari berfungsi untuk relaksasi lapisan otot dan kontraksi spintar interna. Peritoneum melapisi kandung kemih sampai kira-kira perbatasan ureter masuk kandung kemih. Peritoneum dapat digerakkan membentuk lapisan dan menjadi lurus apabila kandung kemih berisi penuh. Pembuluh Darah. Arteri vesikalis superior berpangkal dari umbikalis bagian distal vena membentuk anyaman dibawah kandung kemih pembuluh limfe berjalan. Etiologi Organisme penyebab Infeksi Saluran Kemih yang paling sering ditemukan adalah Escherichia Coli, yang menjadi penyebab pada lebih dari 80%. Organisme-organisme lain yang juga dapat menimbulkan Infeksi adalah yang golongan proteus, klebsiella, pseudomonas, enterococcus dan staphylococcus. Insiden Anak wanita dan wanita dewasa mempunyai insiden Infeksi Saluran Kemih yang lebih tinggi dibandingkan dengan pria. Meskipun alasan ini tidak dimengerti dengan jelas, diperkirakan karena bentuk uretranya yang lebih pendek dan letaknya berdekatan dengan anus sehingga mudah terkontaminasi oleh faeces Patofisiologi Pada wanita, jalur yang biasa terjadi adalah mula-mula kuman dari anal berkoloni di vulva, kemudian masuk ke kandung kemih melalui uretra yang pendek secara spontan atau mekanik akibat hubungam seksual. Pada pria setelah prostat terkoloni maka akan terjadi Infeksi asenden. Mungkin juga terjadi akibat pemasangan alat seperti kateter, terutama pada golongan usia lanjut. Wanita lebih sering menderita Infeksi Saluran Kemih (ISK) karena uretra yang pendek, masuknya kuman dalam hubungan seksual, dan mungkin perubahan pH dan flora vulva dalam siklus menstruasi. Seharusnya mikroorganisme yang masuk dibersihkan oleh mekanisme pertahanan tubuh, namun terdapatnya kelainan anatomi dapat menggangu mekanisme ini sehingga terjadi stasis urine. Pada wanita, kelainan anatomi yang sering dijumpai adalah nefropati refluks, nefropati analgesik, batu dan kehamilan. Pada pria biasanya akibat batu dan penyakit prostat, sedang pada anak-anak karena kelainan kongenital. Manifestasi klinik Gejala dan tanda Infeksi Saluran Kemih (ISK) tidak selalu ada, yaitu pada keadaan yang disebut Bakteriuria Tanpa Gejala (BTG). Gejala yang sering ditemukan dimana gejala ini sering terdapat bersamaan yaitu: Disuria polakisuria, terjadi akibat kandung kemih tidak dapat menampung urine lebih dari 500 ml akibat rangsangan mukosa yang meradang sehingga sering kencing. Rasa terdesak kencing (urgency), yang dapat menyebabkanseseorang penderita Infeksi Saluran Kemih (ISK) ngompol, tetapi gejala ini juga didapatkan pada penderita batu atau benda asing didalam kandung kemih. Gejala lain yang juga didapatkan pada Infeksi Saluran Kemih (ISK) adalah: Stranguria adalah kencing yang susah dan disertai kejang otot pinggang yang sering pada sistitis akut. Tenesmus adalah rasa nyeri dengan keinginan mengosongkan kandung kemih meskipun telah kosong. Nokturia adalah kecenderungan buang air kecil lebih sering pada waktu malam hari akibat kapasitas kandung kemih yang menurung atau rangsangan mukosa yang meradang dengan volume urine yang kurang. Nyeri uretra atau mulut uretra luar dan kandung kemih yang dirasakan didaerah suprapubik.

Kolik ureter atau ginjal yang gejalanya khas dan nyeri prostat dapat juga menyertai gejala Infeksi Saluran Kemih (ISK) Gejala yang kurang sering didapatkan antara lain : Enuresis Nokturnal sekunder yaitu ngompol pada dewasa. Prostatismus yaitu adanya kesulitan memulai kencing, kurang deras arusnya, adanya berhenti ditengah kencing tetapi hal ini tersering disebabkan oleh hipertropi prostat 7. Test Diagnostik a. Pemeriksaan laboratorium merupakan pemeriksaan penunjang yangs sangat penting untuk menegakkan diagnosis penyakit Infeksi Saluran Kemih (ISK) berupa : Urinalisis, dikatakan positif bila terdapat piuria > 2000 leucosit/ml. begitu pula jika ditemukan adanya heinaturi dan dianggap positif bila jumlahnya lebih dari 5/LPB dalam sedimen urine. bakteriuria, dilakukan dengan cara mikroskofis dimana ditemukan mikroorganisme pathogen 103/ml. Tes kimiawi Tes plat celup (Dip slide) b. Pemeriksaan radiologis, dimaksud untuk mengetahui adanya batu atau kelainan anatomis yang merupakan faktor predisposisi terjadinya Infeksi Saluran Kemih (ISK). Pemeriksaan ini berupa pielografi intra vena, USG, CT scan 8. Penatalaksanaan Medik Ada beberapa cara metode pengobatan infeksi saluran kemih yang lazim dipakai yang disesuaikan dengan keadaan atau jenis infeksi saluran kemih yaitu : a. Pengobatan dosis tunggal,diberikan satu kali. b. Pengobatan jangka pendek,obat yang diberikan dalam waktu 1-2 minggu c. Pengobatan jangka panjang,obat diberikan dalam waktu 3-4 minggu d. Pengobatan profilaktik,yaitu dengan dosis rendah 1 kali sehari sebelum tidur dalam waktu 3-6 bulan atau lebih. Dalam pendekatan klinis pengobatan infeksi saluran kemih ini pemilihan anti biotik penting, untuk mendapatkan hasil yang optimal dengan berdasarkan : a. Jenis infeksi saluran kemih,misalnya infeksi saluran kemih atas atau bawah,sederhana atau berklomplikasi, penyakit penyerta dan sebagainya. b. Pola resistensi kuman penyebab infeksi saluran kemih,oleh karena diperlukan waktu dan terapi menjelang diagnosis tepat etiologi infeksi saluran kemih sesuai hasil biakan. c. Keadaan fungsi ginjal yang akan menentukan aeskresi dan efek obat dan kemungkinan terjadinya akumulasi atau efek samping. Pendahuluan Infeksi Saluran Kemih atau sering di singkat I.S.K ,akhir -akhir ini menjadi Topik yang ramai dibicarakan di kalangan masyarakat terutama para orang tua yang mempunyai anak remaja perempuan. Infeksi saluran kencing atau ISK merupakan masalah kesehatan yang cukup serius di bagi jutaan orang tiap tahun. ISK merupakan penyakit infeksi nomor 2 yang paling banyak menyerang manusia. Walaupun terdiri dari berbagai cairan, garam, dan produk buangan, biasanya urin tidak mengandung bakteri. Jika bakteri menuju kandung kemih atau ginjal dan berkembang biak dalam urin, terjadilah ISK. Jenis ISK yang paling umum adalah infeksi kandung kemih yang sering juga disebut sebagai sistitis. Bakteri atau kuman yang paling sering mengakibatkan ISK antara lain Escherichia coli, Klebsiella dan Pseudomonas. Dari penderita, meurut penelitian, kira-kira da sekitar 10% yang tidak bergejala. Tidak semua ISK menimbulkan gejala, ISK yang tidak menimbulkan gejala disebut sebagai ISK asimtomatis. Dalam hal ini penderita tidak merasakan apa-apa. Mungkin gejalanya ada tetapi orang tersebut menganggapnya sebagai gejala biasa. Untuk yang tidak bergejala baru diketahui setelah diperiksa melalui tes urine dimana dalam urinenya terdapat banyak bakteri. Definisi Infeksi saluran kemih (ISK) adalah infeksi akibat terbentuknya koloni kuman di saluran kemih. Kuman mencapai saluran kemih melalui cara Hematogen dan Asending ISK merupakan gangguan pada saluran kemih yang disebabkan adanya sumbatan. Biasanya, yang menyumbat itu adalah batu berbentuk kristal yang menghambat keluarnya air seni melalui saluran kemih, sehingga jika sedang buang air kecil terasa sulit dan sakit. Tapi, bila saat buang air seni disertai dengan darah, itu petanda saluran kemih anda sudah terinfeksi. Penyebab timbulnya batu tersebut disebabkan oleh berbagai hal, antara lain terlalu lama menahan buang air kecil sehingga air seni menjadi pekat, dan kurang banyak meminum air

putih. Bahkan, terlalu banyak mengkonsumsi soda, kopi manis, teh kental, vitamin C dosis tinggi dan susu, juga dikategorikan termasuk sebagai pemicu terjadinya batu ginjal. Selain itu, faktor lainnya yang turut memicu terbentuknya batu di dalam ginjal dan saluran kemih bila banyak mengonsumsi makanan yang banyak mengandung asam urat seperti emping melinjo, jeroan, bayam, maka air kemihnya akan lebih banyak mengandung asam urat sehingga risiko terbentuknya batu asam urat dalamginjal dan saluran kemih pun meningkat. KLASIFIKASI INFEKSI SALURAN KEMIH 1. Kandung kemih (Sistitis) Adalah istilah untuk Infeksi Kandung Kemih yang sering dialami kaum wanita 2. Uretra (Uretritis) Adalah infeksi pada saluran kemih yang sering terjadi pada Pria yang sering melakukan aktifitas seksual tanpa memperhatikan Kesehatan 3. Ginjal (Pyelonefritis) Adalah infeksi pada pyelum GINJAL yang sangat berbahaya sehingga dapat terjadi gagal ginjal sehingga perlu CUCI DARAH dengan alat yang disebut HEMODIALISA. Faktor resiko infeksi saluran kemih Kurang banyak meminum air putih Penyebab utama dari ISK adalah sistem kekebalan tubuh yang menurun, sehingga bakteri alat kelamin, dubur atau dari pasangan (akibat hubungan intim) masuk ke dalam saluran kemiH Kurang menjaga kebersihan dan kesehatan daerah seputar saluran kencing. Cara cebok yang salah, yaitu dari belakang ke depan. Cara cebok seperti ini sama saja menarik kotoran ke daerah vagina atau saluran kencing. Suka menahan kencing. Kebiasaan ini memungkinkan kuman masuk ke dalam saluran kencing. Dibandingkan laki-laki, perempuan ternyata lebih rentan terkena penyakit ini. Karena, penyebabnya adalah saluran uretra (saluran yang menghubungkan kantung kemih ke lingkungan luar tubuh) perempuan lebih pendek (sekitar 3-5 centi meter). Berbeda dengan uretra laki-laki yang panjang, sepanjang penisnya, sehingga kuman sulit masuk. Tidak kencing sebelum melakukan hubungan seks. Hal ini menyebabkan uretranya penuh. Jika uretranya pendek, terkena gesekan saat berhubungan sex, bias menyebabkan kuman-kuman gampang terdorong masuk ke saluran kencing dan mengakibatkan infeksi yang di sebut sistitis.Biasanya hal ini banyak terjadi pada pasangan yang baru menikah, karena itu disebut honeymooners cystitis. Keluhannya seperti kencing sakit Memiliki riwayat penyakit kelamin. Misalnya pada orang yang punya penyakit kencing nanah. Hal ini akan menyebabkan infeksi pada uretra dan menghasilkan nanah. Memiliki riwayat penyakit batu di daerah saluran kencing. Keberadaan batu di saluran kencing bias menjadi focus infeksi dan menebabkan infeksi berulang. Misalnya : ada ifeksi berulang di saluran kencing, kemungkinan disebabkan adanya infeksi batu batu disaluran kencing. Batu tersebut terinfeksi dan bias menjadi sumber infeksi dan sumber kuman. Etiologi 1. 2. 3. 4. Jenis-jenis mikroorganisme yang menyebabkan ISK, antara lain : Pseudomonas, Proteus, Klebsiella : Penyebab ISK Complicated E. Coli : 90% : Penyebab ISK Uncomplicated (simple) Enterobacter, Stafilokokus Aureus, Streptokokus fecalis Jamur dan Virus Infeksi Ginjal Prostat Hipertropi (sisa urin)

Infeksi Saluran Kemih (ISK) pada usia lanjut, dibedakan menjadi: 1. ISK uncomplicated (simple) ISK sederhana yang terjadi pada penderita dengan saluran kencing tak baik, anatomic maupun fungsional normal. ISK ini pada usia lanjut terutama mengenai penderita wanita dan infeksi hanya mengenai mukosa superficial kandung kemih. 2. ISK complicated Sering menimbulkan banyak masalah karena sering kali kuman penyebab sulit diberantas, kuman penyebab sering resisten terhadap beberapa macam antibiotika, sering terjadi bakterimia, sepsis dan shock. ISK ini terjadi bila terdapat keadaan-keadaan sebagi berikut: Kelainan abnormal saluran kencing, misalnya batu, reflex vesiko uretral obstruksi, atoni kandung kemih, paraplegia, kateter kandung kencing menetap dan prostatitis. Kelainan faal ginjal: GGA maupun GGK.

 Gangguan daya tahan tubuh Infeksi yang disebabkan karena organisme virulen sperti prosteus spp yang memproduksi urease. Epidemiologi Infeksi saluran kemih pada anak dipengaruhi oleh umur dan jenis kelamin. Angka rasio kejadian infeksi saluran kemih pada anak dilaporkan untuk rasio bayi laki laki dan perempuan pada awal kehidupan bayi adalah antara 3 : 1 dan 5 : 1. setelah masa bayi, anak perempuan lebih sering mengalami infeksi saluran kemih dibandingkan laki laki yaitu dengan rasio L/P 1 : 4 untuk infeksi yang simtomatis dan 1 : 25 untuk infeksi yang asimtomatis. Prevalensi pada anak perempuan berkisar 3 5% sedangkan anak laki-laki 1% Angka kekambuhan cukup tinggi yaitu pada anak perempuan 30% pada tahun pertama dan 50% dalam 5 tahun kedepan. Sedangkan pada anak laki-laki angka kekambuhan sekitar 15-20% pada tahun pertama dan setelah umur 1 tahun jarang ditemukan kekambuhan. ISK yang terjadi nosokomial di rumah sakit pernah dilaporkan sebanyak 14,2% per 1000 penderita anak, hal ini terjadi biasanya karena pemakaian kateter urin jangka panjang. Dewasa wanita rentan terhadapa ISK Karena, penyebabnya adalah saluran uretra (saluran yang menghubungkan kantung kemih ke lingkungan luar tubuh) perempuan lebih pendek (sekitar 3-5 centi meter). Berbeda dengan uretra laki-laki yang panjang, sepanjang penisnya, sehingga kuman sulit masuk. Patofisiologi Infeksi saluran kemih Secara normal, air kencing atau urine adalah steril alias bebas kuman. Infeksi terjadi bila bakteri atau kuman yang berasal dari saluran cerna jalan jalan ke urethra atau ujung saluran kencing untuk kemudian berkembang biak disana. Maka dari itu kuman yang paling sering menyebabkan ISK adalah E.coli yang umum terdapat dalam saluran pencernaan bagian bawah. Pertama tama, bakteri akan menginap di urethra dan berkembang biak disana. Akibatnya, urethra akan terinfeksi yang kemudian disebut dengan nama urethritis. Jika kemudiaan bakteri naik ke atas menuju saluran kemih dan berkembang biak disana maka saluran kemih akan terinfeksi yang kemudian disebut dengan istilah cystitis. Jika infeksi ini tidak diobati maka bakteri akan naik lagi ke atas menuju ginjal dan menginfeksi ginjal yang dikenal dengan istilah pyelonephritis. Mikroorganisme seperti klamidia dan mikoplasma juga dapat menyebabkan ISK namun infeksi yang diakibatkan hanya terbatas pada urethra dan sistem reproduksi. Tidak seperti E. coli, kedua kuman ini menginfeksi orang melalui perantara hubungan seksual. Ginjal adalah sepasang organ saluran kemih yang mengatur keseimbangan cairan tubuh dan elektrolit dalam tubuh, dan sebagai pengatur volume dan komposisi kimia darah dengan mengeksresikan air yang dikeluarkan dalam bentuk urine apabila berlebih. Diteruskan dengan ureter yang menyalurkan urine ke kandung kemih. Sejauh ini diketahui bahwa saluran kemih atau urine bebas dari mikroorganisme atau steril. Infeksi saluran kemih disebabkan oleh adanya mikroorganisme patogenik dalam traktus urinarius. Masuknya mikroorganisme kedalam saluran kemih dapat melalui : 1. Penyebaran endogen yaitu kontak langsung dari tempat infeksi terdekat (ascending) yaitu : Masuknya mikroorganisme ke dalam kandung kemih, antara lain : factor anatomi dimana pada wanita memiliki uretra yang lebih pendek daripada laki-laki sehingga insiden terjadinya ISK lebih tinggi, factor tekanan urine saat miksi, kontaminasi fekal, pemasangan alat kedalam traktus urinarius (pemasangan kateter), adanya dekubitus yang terinfeksi Naiknya bakteri dari kandung kemih ke ginjal Kuman penyebab ISK pada umumnya adalah kuman yang berasal dari flora normal usus. Dan hidup secara komensal di dalam introitus vagina, prepusium penis, kulit perineum, dan di sekitar anus. Mikroorganisme memasuki saluran kemih melalui uretra prostate vas deferens testis (pada pria) buli-buli ureter, dan sampai ke ginjal (Gambar 1).

Gambar 1. Masuknya kuman secara ascending ke dalam saluran kemih, (1) Kolonisasi kuman di sekitar uretra, (2) masuknya kuman melalui uretra ke buli-buli, (3) penempelan kuman pada dinding buli-buli, (4) masuknya kuman melalui ureter ke ginjal. 2. Hematogen Sering terjadi pada pasien yang system imunnya rendah sehingga mempermudah penyebaran infeksi secara hematogen. Ada beberapa hal yang mempengaruhi struktur dan fungsi ginjal sehingga mempermudah penyebaran hematogen, yaitu adanya : bendungan total urine yang dapat mengakibatkan distensi kandung kemih, bendungan intrarenal akibat jaringan parut. 3. Limfogen Pielonefritis (infeksi traktus urinarius atas) merupakan infeksi bakteri piala ginjal, tobulus dan jaringan intertisial dari salah satu atau kedua ginjal. Bakteri mencapai kandung kmih melalui uretra dan naik ke ginjal meskipun ginjal 20 % sampai 25 % curah jantung; bakteri jarang mencapai ginjal melalui aliran darah ; kasus penyebaran secara hematogen kurang dari 3 %. Pielonefritis akut biasanya terjadi akibat infeksi kandung kemih asendens. Pielonefritis akut juga dapat terjadi melalui infeksi hematogen. Infeksi dapat terjadi di satu atau di kedua ginjal. Pielonefritis kronik dapat terjadi akibat infeksi berulang, dan biasanya dijumpai pada individu yang mengidap batu, obstruksi lain, atau refluks vesikoureter. Sistitis (inflamasi kandung kemih) yang paling sering disebabkan oleh menyebarnya infeksi dari uretra. Hal ini dapat disebabkan oleh aliran balik urine dari uretra ke dalam kandung kemih (refluks urtrovesikal), kontaminasi fekal, pemakaian kateter atau sistoskop. Uretritis suatu inflamasi biasanya adalah suatu infeksi yang menyebar naik yang digolongkan sebagai general atau mongonoreal. Uretritis gnoreal disebabkan oleh niesseria gonorhoeae dan ditularkan melalui kontak seksual. Uretritis nongonoreal ; uretritis yang tidak berhubungan dengan niesseria gonorhoeae biasanya disebabkan oleh klamidia frakomatik atau urea plasma urelytikum. Pada usia lanjut terjadinya ISK seringdisebabkan karena adanya : Sisa urin dalam kandug kemih yang meningkat akibat pengosongan kandung kemih yang tidak lengkap atau krang efektif. Sisa urin yang meningkat mengakibatkan distensi yang berlebihan sehingga ,emi,bulkan nyeri, keadaan ini mengakibtkan penurunan resistensi terhadap invasi bakteri dan residu kemih menjadi media pertumbuhan bakteri yang selanjutnya akan mengakibatkan gangguan fungsi ginjal sendiri Mobilitas menurun Nutrisi yang kurang baik System Imunitas yang menurun Adanya hambatan pada saluran urin Gejala klinik Gejala Umumnya : Sering ingin kencing namun kencing yang dikeluarkan sangatlah sedikit Kesakitan saat kencing Rasa sakit sampai terbakar pada kandung kemih Pada perempuan merasakan ketidaknyamanan pada tulang kemaluan Air kencingnya sendiri bisa berwarna putih, cokelat, kemerahan Rasa sakit pada punggung, mual, atau muntah Demam muncul bila ginjal sudah kena Gejala infeksi saluran kemih berdasarkan umur penderita adalah sebagai berikut : 0-1 Bulan : Gangguan pertumbuhan, anoreksia, muntah dan diare, kejang, koma, panas/hipotermia tanpa diketahui sebabnya, ikterus (sepsis).

1 bln-2 thn : Panas/hipotermia tanpa diketahui sebabnya, gangguan pertumbuhan, anoreksia, muntah, diare, kejang, koma, kolik (anak menjerit keras), air kemih berbau/berubah warna, kadang-kadang disertai nyeri perut/pinggang. 2-6 thn : Panas/hipotermia tanpa diketahui sebabnya, tidak dapat menahan kencing, polakisuria, disuria, enuresis, air kemih berbau dan berubah warna, diare, muntah, gangguan pertumbuhan serta anoreksia. 6-18 thn : Nyeri perut/pinggang, panas tanpa diketahui sebabnya, tak dapat menahan kencing, polakisuria, disuria, enuresis, air kemih berbau dan berubah warna. Uretritis biasanya memperlihatkan gejala : Mukosa memerah dan oedema Terdapat cairan eksudat yang purulent Ada ulserasi pada urethra Adanya rasa gatal yang menggelitik Good morning sign Adanya nanah awal miksi Nyeri pada saat miksi Kesulitan untuk memulai miksi Nyeri pada abdomen bagian bawah. Sistitis biasanya memperlihatkan gejala : Disuria (nyeri waktu berkemih) Peningkatan frekuensi berkemih Perasaan ingin berkemih Adanya sel-sel darah putih dalam urin Nyeri punggung bawah atau suprapubic Demam yang disertai adanya darah dalam urine pada kasus yang parah. Pielonefritis akut biasanya memperihatkan gejala : Demam Menggigil Nyeri pinggang Disuria Pielonefritis kronik mungkin memperlihatkan gambaran mirip dengan pielonefritis akut, tetapi dapat juga menimbulkan hipertensi dan akhirnya dapat menyebabkan gagal ginjal. Pemeriksaan penunjang 1. Biakan air kemih : Dikatakan infeksi positif apabila : Air kemih tampung porsi tengah : biakan kuman positif dengan 5 jumlah kuman 10 /ml, 2 kali berturut-turut. Air kemih tampung dengan pungsi buli-buli suprapubik : setiap kuman patogen yang tumbuh pasti infeksi. Pembiakan urin melalui pungsi suprapubik digunakan sebagai gold standar. Dugaan infeksi : Pemeriksaan air kemih : ada kuman, piuria, torak leukosit Uji kimia : TTC, katalase, glukosuria, lekosit esterase test, nitrit test. 2. Urinalisis Leukosituria atau Piuria ; Positif bila terdapat lebih dari 5 leukosit/LPB sediment air kemih Hematuria : Positif bila terdapat 5-10 eritrosit/LPB sediment air kemih 3. 4. tengah 5. Bakteriologis Mikroskopis Biakan bakteri Hitung koloni : sekitar 100.000koloni permililiter urine dari urine tampung aliran Metode Test

 Tes esterase leukosit positif : pasien mengalami piuria dan Tes pengurangan nitrat, GRIESS positif jika terdapat bakteri yang mengurangi nitrat urine normal menjadi nitrit Tes PMS Pemeriksaan ultrasonografi ginjal untuk mengetahui kelainan struktur ginjal dan kandung kemih Pemeriksaan Miksio Sisto Uretrografi/MSU untuk mengetahui adanya refluks Pemeriksaan pielografi intra vena (PIV) untuk mencari latar belakang infeksi saluran kemih dan mengetahui struktur ginjal serta saluran kemih Tatalaksana Suportif / Nonfarmakologis Usahakan untuk buang air seni pada waktu bangun di pagi hari. Buang air seni dapat membantu mengeluarkan bakteri dari kandung kemih yang akan keluar bersama urin. Minum air putih minimal 8 gelas atau 2, 5 liter setiap hari merupakan suatu kewajiban. Sementara, buah-buahan, sari buah, juice sangat baik untuk dikonsumsi sebab dapat melancarkan peredaran darah. Sebaiknya menghindari berbagai jenis makanan seperti: Soto jerohan sapi, es krim, keju, milk shake, kopi, cola dan lain-lain. Menjaga dengan baik kebersihan sekitar organ intim dan saluran kencing. Setiap buang air seni, bersihkanlah dari depan ke belakang. Hal ini akan mengurangi kemungkinan bakteri masuk ke saluran urin dari rektum Membersihkan organ intim dengan sabun khusus yang memiliki pH balanced (seimbang) Buang air seni sesering mungkin (setiap 3 jam) Pilih toilet umum dengan toilet jongkok. Jangan cebok di toilet umum dari air yang ditampung di bak mandi atau ember. Pakailah shower atau keran. Ganti selalu pakaian dalam setiap hari, Gunakan pakaian dalam dari bahan katun yang menyerap keringat agar tidak lembab. Medikamentosa / Farmakologis Pengobatan simtomatik terhadap keluhan sakit kencing dapat diberikan penazofiridin (piridium) 7-10 mg/kgbb/hari. Disamping ISK perlu juga mencari dan mengurangi atau menghilangkan factor predisposisi seperti obstipasi, alergi, investasi cacing dan memberikan kebersihan perineum meskipun usaha-usaha ini kadang-kadang tidak selalu berhasil. Pengobatan khusus Penanggulangan ISK ditujukan terhadap 3 hal, yaitu: 1. pengobatan terhadap infeksi akut 2. pengobatan dan pencegahan infeksi berulang 3. Mendeteksi dan melakukan koreksi bedah terhadap kelainan anatomis, congenital maupun yang didapat, pada traktus urinarius. 1. pengobatan infeksi akut. Pada keadaan berat atau panas tinggi dan keadaan umum yang lemah, pengobatan segera dilakukan tanpa menunggu hasil biakan urin dan uji resistensi kuman. Pada infeksi akut yang simpleks (uncomplicated infection) diberikan antibiotika /kemoterapi oral. Obat yang sering dipakai sebagai pilihan utama (primary drug) ialah ampisilin, kontrimoksazol, sulfisoksazol, asam nalidiksat dan nitrofurantion. Sebagai pilihan kedua (secondary drug) dapat dipakai obat galongan aminoglikosid (gentamisin, sisomisin, amikasin dan lain-lain); sefakleksin, doksisiklin dan sebagainya. Pengobatan diberikan selama 7 hari. 2. Pengobatan dan pencegahan infeksi berulang Dalam pengamatan selanjutnya 30-50% penderita akan mengalami infeksi berulang dan sekitar 50% diantaranya tanpa gejala. Oleh karena itu perlu dilakukan biakan ulang pada minggu pertama sesudah selesai pengobatan fase akut, kemudian 1 bulan, 3 bulan dan seterusnya setiap 3 bulan selama 2 tahun. Setiap infeksi berulang harus diobati seperti pengobatan pada fase akut. Bila relaps atau reinfeksi terjadi lebih ari 2 kali, maka pengobatan dilanjutkan dengan pengobatan profilaksis, dengan obat-obat anti septis urin, yaitu nitrofurantion, kontrimoksazol, sefaleksin atau metenamin mandelat. Pada umumnya diberikan seperempat dosis normal, satu kali sehari pada malam hari slama 3 bulan. Bila infeksi traktus urinarus disertai dengan kelainan anatomis (disebut ISK kompleks atau complicated urinary infection ), maka hasil pengobatan

biasanya kurang memuaskan. Pemberian obat disesuaikan dengan hasil uji resistensi dan dilakukan dengan terapi profilaksis selama 6 bulan dan bila perlu sampai 2 tahun. 3. Bedah Koreksi bedah sesuai dengan kelainan saluran kemih yang ditemukan untuk menghilangkan faktor predisposisi.. Bentuk dan dosis obat yang tepat untuk diberikan kepada pasien ISK dengan kelainan fungsi ginjal Trimethoprim + Sulfamethoxazole (TMP-SMX) : Jenis dan dosis antibiotik untuk terapi ISK Tabel : Dosis antibiotika pareneteral (A), Oral (B), Profilaksis (C ) ** Obat tepat digunakan untuk pasien ISK dengan kelainan fungsi ginjal :Trimethoprim + Sulfamethoxazole (TMP-SMX) Lain-lain (rujukan subspesialis, rujukan spesialisasi lainnya dll) Rujukan ke Bedah Urologi sesuai dengan kelainan yang ditemukan. Rujukan ke Unit Rehabilitasi Medik untuk buli-buli neurogenik. Rujukan kepada SpA(K) bila ada faktor risiko. Terapi infeksi saluran kemih pada usia lanjut : Terapi AB dosis tunggal Terapi AB konvensional ; 5 14 hari Terapi AB jangka lama : 4 6 minggu Terapi dosis rendah untuk supresi Pemantauan Dalam 2 x 24 jam setelah pengobatan fase akut dimulai gejala ISK umumnya menghilang. Bila gejala belum menghilang, dipikirkan untuk mengganti antibiotik yang lain sesuai dengan uji kepekaan antibiotik. Dilakukan pemeriksaan kultur dan uji resistensi urin ulang 3 hari setelah pengobatan fase akut dihentikan, dan bila memungkinkan setelah 1 bulan dan setiap 3 bulan. Jika ada ISK berikan antibiotik sesuai hasil uji kepekaan. Bila ditemukan ada kelainan anatomik maupun fungsional yang menyebabkan obstruksi, maka setelah pengobatan fase akut selesai dilanjutkan dengan antibiotik profilaksis (lihat lampiran). Antibiotik profilaksis juga diberikan pada ISK berulang, ISK pada neonatus, dan pielonefritis akut. KOMPLIKASI Pielonefritis berulang dapat mengakibatkan hipertensi, parut ginjal, dan gagal ginjal kronik (Pielonefritis berulang timbul karena adanya faktor predisposisi). PROGNOSIS ISK tanpa kelainan anatomis menpunyai prognosis lebih baik bila dilakukan pengobatan pada fase akut yang andekuat dan disertai pengawasan terhadap kemungkinan infeksi berulang. Pognosis jangka panjang pada sebagian besar penderita dengan kelainan anatomis umumnya kurang memuaskan meskipun telah diberikan pengobatan yang andekuat dan dilakukan koreksi bedah , hal ini terjadi terutama pada penderita dengan nefropati refluks. Deteksi dini terhadap adanya kelainan anatomis, pengobatan yang segera pada fase akut, kerjasama yang baik antara dokter, ahli bedah urologi dan orang tua penderita sangat diperlukan untuk mencegah terjadinya perburukan yang mengarah ke fase gagal ginjal kronis. DAFTAR PUSTAKA 1. Ganong. W.F., editor Widjajakusumah D.H.M., 2001 ., Buku Ajar Fisiologi Kedokteran., edisi Bahasa Indonesia., Jakarta., EGC 2. Price, Sylvia A, 1995 Patofisiologi :konsep klinis proses-proses penyakit, ed 4, EGC, Jakarta 3. Ilmu Kesehatan Nelson, 2000, vol 3, ed Wahab, A. Samik, Ed 15, Glomerulonefritis akut pasca streptokokus,1813-1814, EGC, Jakarta. 4. Guyton.A.C, 1996.Teksbook of Medical Physiology, philadelpia. Elsevier saunders 5. Taslim,arnaldi,dr. Sp.PD.2009. Kesehatan Ginjal. Diakses dari : http://www.sekbertal.org/index2.php?option=com_content&do_pdf=1&id=1901. Pada Tanggal : 01 juli 2009 6. Virgiawa, Daril, S.Sc. Mekanisme Dasar Ginjal. Diakses dari : http://www.darryltanod.blogspot.com/2008/04/mekanisme-proses-dasar-ginjal-darryl.html. Pada Tanggal : 01 Juli 2009 7. Rusdidjas, Ramayati R, 2002. Infeksi saluran kemih. In Alatas H, Tambunan T, Trihono PP, Pardede SO. Buku ajar Nefrologi Anak. 2 nd .Ed. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 142-163

8. Lambert H, Coulthard M, 2003. The child with urinary tract infection. In : Webb NJ.A, Postlethwaite RJ ed. Clinical Paediatric Nephrology.3 rd ED. Great Britain: Oxford Universsity Press., 197-22 9. www.pediatrik.com 10. Tessy Agus, Ardaya, Suwanto. (2001). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam: Infeksi Saluran Kemih. Edisi: 3. Jakarta: FKUI 11. Latief Abdul, Napitupulu Partogi,et al.,1985, Ilmu Kesehatan Anak 2,Infomedika, Jakarta 12. Noer Sjaifullah, 1994, Infeksi Saluran Kemih Pada Anak dalam Pedoman Diagnosis dan terapi lab/UPF Ilmu Kesehatan Anak,pp 119-121, Falkutas kedokteran UNAIR, RSUD Dr. Soetomo, Surabaya 13. www.scribd.com/doc/.../ INFEKSI-SALURAN-KEMIH -WW.PED 14. 14. www.blogdokter.net/2008/09/27/ infeksi-saluran-kencing/ 15. 15. Purnomo BB: Dasar-Dasar Urologi 2nd Edition . Jakarta, Sagung Seto. 2003 16. Jawetz E. Sulfonamid dan trimetoprim. In: Katzung BG (Ed): Farmakologi dasar dan klinik. Jakarta, EGC.2002 17. Hanno PM et al. Clinical manual of Urology 3rd edition. New york, Mcgraw-hill.2001 18. Kennedy ES. Pregnancy,Urinary Tract infections. http://www.eMedicine.com. last updated 8 August 2007. accesed 22 February 2008 19. Urinary Tract Infection. http://www.wikipedia.com. last updated on February 19 2008. accesed on February 22 2008 20. mekar-wijaya.blogspot.com/2009/1...jal.html