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neumonia nosocomial

neumonia nosocomial

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NEUMONIA NOSOCOMIAL
DEFINICION:
Es aquella adquirida en un marco hospitalario y se define comoaquella que aparece posterior a los primeras 48 a 72 horas de hospitalización o enlos 5 primeros dias posteriores al alta del paciente. Otra definicion, requiere lapresencia de un nuevo infiltrado pulmonar más la evidencia de que dicho infiltradoes de origen infeccioso, asi como la presencia de fiebre, esputo purulento oleucocitosis.La neumonia asociada a ventilación mecánica asistida, es una subgrupo de lasneumonias nosocomiales en pacientes que han sido ventilados por al menos 48horas. Este tipo de neumonia se puede subdividir a su vez en temprana y tardia,aunque no esta todavia bien estandarizada la definición en cuanto a tiempo entreuna y otra, pero se acepta generalmente la neumonía temprana aquella que sepresenta en los primeros 5 días de su admisión hospitalaria o intubación y la tardíaaquella que se presenta a los 5 días o después.
FACTORES DE RIESGO:
El principal factor de riesgo es la intubación y lareintubación, aunque la ventilación no invasiva también aumenta el riesgo, aunquela posición supina, la sedación, el uso de medicamentos paralizantes y el cambiodel circuito del ventilador menos de una vez a la semana. El uso de inhibidoresH2, antiácidos o inhibidores de la bomba al alcalinizar el jugo gástrico aumenta laposibilidad de sobrecrecimiento bacteriano lo cual aunado a la presencia de sondanasogástrica que produce alteración del esfienter esofagico inferior predispone alpaciente a padecer reflujo gastroesofagio y aspiración de material con altacantidad de bacterias, otros factores de riesgo son la edad, la presencia deneumopatía crónica, el tiempo de intubación mayor a 3 días y el uso de PEEP asícomo motilidad intestinal anormal, gravedad de la enfermedad de base,administración de nutrición enteral continua,cirugía general. Finalmente todosestos factores de riesgo se pueden dividir en cuatro grupos 1) los que aumentan lacolonizacn, 2) los que incrementan la frecuencia y cuana de lasmicroaspiraciones, 3) los que producen disminución de las defencsas respiratoriasy 4) los que producen una disminución de la respuesta inmunitaria, no es raro queun mismo factor de riesgo afecte dos o más de estas variables.
EPIDEMIOLOGIA:
La mortalidad en la neumonía nosocomial ocurre en el 0.4 al1.1% de todos los pacientes hospitalizados siendo la segunda infeccnnosocomial s frecuente y es s con en las unidades de cuidadosintensivos llegando a tener una incidencia del 26%. Es responsable de 100 000muertes al o y en pacientes con apoyo menico ventilatorio la tasa demortalidad es del 30 al 50% llengado a ser del 100% en pacientes con síndromede dificultad respiratoria del adulto. La incidencia es dependiente de la edad, concerca de 5 en 1000 casos de pacientes mayores de 35 años, contra 15 en 1000casos en pacientes mayores de 65 años o más.
ETIOLOGIA:
En el 90% de los casos se debe a bacterias, siendo los patogenosmás comunes aerobios gramm negativos Pseudomona aureuginosa, Estafilococosaureus, Acinetobacter, Haemophylus influenzae y Estreptococcos neumonie,
 
siendo este último el más comunmente aislado en la UCI (38%). Recientementeha aumentado la importancia de los virus como el sincicial respiratorio o losadenovirus, probablemente por la generalización de medios para aislar estosagentes. Sin embargo cada unidad hospitalaria cuenta con una diferente floraresidente, existiendo lugares donde S. Aureus resistente a metilcilina,Stenotrhopomonas, Flavobacterium o Llegionella (esta ultima relacionada concontaminación de los depositos de agua) son los principales causantes.La neumonía temprana comunmente resulta de la aspiración de patógenosendógenos comunmente adquiridos como los ya mencionados S. aureus,estreptococo pneumonie y H. influenzae, la neumonía tardía se da sfrecuentemente por la presencia de P. aureuginosa, Klebsiella pneumonie, E. coli yespecies de Serratia y Enterobacter. De cualquier forma un 30 a 50 % de loscasos son de origen polimicrobiano.
FISIOPATOLOGIA:
En las primeras 24 horas de e stancia hospitalaria sedemostrado la colonización del tracto respirtorio en el 20 % de los pacientes y enel 40% en los primeros 4 días por bacterias gram negativas, si asociamos uno omás de los factores de riesgo previamente descritos tendremos la presencia deuna neumonía, tradicionalmente se han distinguido tres tipor de mecanismospatolgenicos y por ello tres tipos diferentes de neumonías;Neumonía exógena, lo patogenos proceden del exterior del enfermo, estarelacionada con el uso de equipos de terapia respiratoria contaminados, las manosdel personal es el vector más frecuente de transmisión de estas infecciones, estosenfermos generalmente producen una neumonía tardía.Neumonía endogena primaria, los germenes proceden del mismo enfermo yestan presentes en el momento del ingreso, estan relacionados conmicroaspiraciones de material gastrico u orofaringeo, colonizado por patógensonosocomiales, en este grupo entran pacientes sin apoyo mecánico ventilatorio conpoco tiempo de estancia (neumonía temprana).Neumonía endógena secundaria, los germenes proceden generalmente dealgún otro foco infeccioso como intestinal, extensión hematogena o contigua apartir de otros focos infectados vecinos.Cuando fallan uno o más de los mecanismos de defensa pulmonares como sonreflejo tusígeno, atrapamiento y expulsión de bacterias por el moco función delepiteleio ciliado, adecuada activación de los macrofagos y bloqueo de laadeherencia bacteriana por IgA ocurre colonización del tejido pulmonar,produciendose un proceso inflamatorio como parte de la respuesta inmunologicade defensa y consecuentemente la neumonía.. El periodo de incubación muestrauna variación sujeta al germen causal.
CUADRO CLINICO:
En pacientes en estado crítico con una patología de basesignificativa o con apoyo mecánico ventilatorio los hallazgos clínicos pueden ser inaparentes, la presencia de fiebre o hipotermia así como un aumento o cambio delas características de secreciones respiratorias y la aparición o el empeoramientode la dificultad respiratoria son los signos que deben hacer sospechar neumoníanosocomial, sin embargo el solo uso de criterios clínicos resulta insuficiente para
 
le diagnóstico, provocando un sobrediagnóstico, con un concomitante usoinadecuado de antibioticos, en contraste en pacientes con SDRA la entidad esinfradiagnósticada por lo que se debe de utilizar ante la sospecha los paraclínicosdisponibles para la confirmación diagnóstica.
DIAGNOSTICO:
El patrón de oro definitivo es el examén histologico y el cultivocuantitativo del tejido pulmonar, metódos alatamente invasivos que no se llevan acabo de rutina, por lo que se han desarrollado otras técnicas diagnósticas.Radiográfia de tórax , la presencia de infiltrados radiologicos en pacientes enestado critico es a menudo un hallazgo no específico, pudiendo ser estosprovocados además de por la neumonía por atelectasias, infarto pulmonar, yhemorragia pulmonar.Análisis de esputo: la tinción de gram y el cultivo de muestras de la vía aéreaproximal esta limitada por la presencia de falsos positivos secundario a lacolonización de estas regiones sin que esto signifique presencia del patógeno envías respiratorias bajas. Las fibras de elastina se detectan mediante un preparaci´n de hidróxido de potasio e indican necrosis del tejido pulmonar siendo altamenteespecificas aunque poco sensibles para neumonía nosocomial, mientras que lapresencia de un cultivo positivo es altamente sensible pero poco específico.Hemocultivos: se correlacionan en un 4 a 38% con la presencia de neumoníanosocomial, su limitación es la coexistencia de otros focos infecciosos a distanciaen esos pacientes.Broncoscopia: A través de un broncoscopio de fibra óptica se producevisualización directa de la vía aérea, existiendo dos metódos para la tom a demuestras como son el lavado bronquialveolar que consiste en la instilación desolución slaina esril en el bronquio subsegmentario o región afectadaradiologicamente con posterior aspiración del material, mismo que es estudiadopor tinción de gram y cultivo, la otra forma incluye el cepillado habitualmentemediante cepillo protegido o cateter telescopado. La sensibilidad y esopecificidadde estas técnicas varian en relación con el punto de corte del cultivo cuantitativo,considerandose positivo en la mayoría de los casos con la presencia de 103 UFCpor mililitro, mientras que la tinción de gram muestra en este caso alta especifídadpero baja sensibilidad.Técnicas ciegas: es otra forma de recolectar muestras normalmente a través de unminilavado bronquialveolar y el uso de cateter telescopado no broncoscopico,llegando a presentar una sensibilidad y especificidad cercanas al metodobroncoscopico, la selección de una técnica u otra depende principalmente de lapreferencias del clinico asi como del uso o no del tratamiento antibiotico previo. Sino ha habido tal tratamiento el cepillo protegiod es excelente , mientras que ellavado bronquialveolar no se ve afectado en forma tan importante por el uso deestos fármacos.
TRATAMIENTO:
El tratamiento de soporte incluye administar oxigenosuplementario para mantener una adecuada oxigenacion del paciente, confisioterapia respiratoria y broncodilatadores. La rehidratación restablece lasperdidas de liquido y electrolitos derivadas de la fiebre.

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