Guia prtico para coleta de sangue.

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AGRADECIMENTOS equipe tcnica da Vacuette do Brasil e a todos que participaram na elaborao deste projeto.

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NDICE

Coleta de sangue venoso I II III Introduo Recepo do paciente Coleta de sangue 07 08 08 15 17 17

IV Coleta de sangue infantil V Cuidados bsicos com o paciente aps a coleta

VI Dificuldades na coleta

Microcoleta de sangue capilar e venoso para neonatos e bebs I II

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Introduo Utilizao do mtodo microcoleta

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Bibliografia

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Anotaes

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BIBLIOGRAFIA 01. DANGELO J. G. e FATTINI C. A. Anatomia Bsica dos Sistemas Orgnicos. 4 Ed, Minas Gerais, Atheneu, 1990. BR. 02. DAVIDSOHN I. et all. Clinical Diagnosis of Laboratory Methods. 1 Ed., Philadelphia, Saunders, Pa, 1969 pp 487-493. USA. 03. GALENA H. J. Complications occurring from diagnostic venipuncture. Journal of Family, Practice, p. 582-584, 1992. 04. GUDER W. G. et all. Sample: From the Patient to the Laboratory. 1 Ed, Darmstadt, Git Verlag, 1996. GMBH. 05. HENRY R.J., CANNON D. AND WENKELMAN J.W. Clinical Chemistry: Principles and Techniques. 2Ed., New York, Harper, 1974, pp 374 - 388. USA. 06. LIMA A. O. et all. Mtodos de Laboratrio Aplicados Clnica. 4 Ed, Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1980. BR. 07. MATHIES T. C. Evaluation of a new device for rapidly separating serum or plasma from blood. Clin. Chem. N 20, 1974. 08. MOURA R. A. A. et all. Tcnicas de Laboratrio. 2 Ed, So Paulo, Atheneu, 1982. BR.
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09. RON B. SCHIFMAN. Phlebotomists at Risk. University of Arizona, Internet, 1998. USA. 10. STANLEY S. R. et all. LYNCH: Tcnicas de Laboratrio. 4 Ed, So Paulo, Manole, 1990. 11. The current National Committee for Clinical Laboratory Standard (NCCLS) guideline. Procedure for the Collection of Diagnostic Blood Specimens by Venipuncture.Document H3-A3, Vol. II, N 10, 1991. 12. TIETZ N. W. Fundamentals of Clinical Chemistry, 1 Ed., Philadelphia, Saunders, Pa, 1970, p44. USA. 13. VALERIE G., LINDA M. and MARCIA S. Virtual Phlebotomy. University of Maryland at Baltimore School of Nursing. Internet, 1996. USA.

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B) Tcnica para microcoleta de sangue venoso ATENO! Os locais de puno em bebs e neonatos, geralmente so as veias na cabea, dorso das mos e dos ps, e do brao. A rea escolhida para ser puncionada deve ser mantida imobilizada onde a visualizao da veia pode ser melhorada aplicando um garroteamento por poucos segundos e/ou aquecendo ou friccionando a rea. A "ordem de coleta" recomendada, segundo a NCCLS (National Committee for Clinical Laboratory Standard), para uma micro venipuno 11, a seguinte: 1. 2. 3. 4. 5. Tubo contendo citrato, para coagulao; Tubo contendo heparina, para plasma; Tubo contendo EDTA-K3, para hematologia; Tubo contendo fluoreto de sdio, para glicemia; Tubo sem aditivo, para soro.

I - Introduo
O conhecimento terico das tcnicas de coleta de sangue pode ser obtido em cursos tericocientficos. Porm, o conhecimento prtico sobre coleta e as reaes que podero ocorrer durante este procedimento so adquiridos, geralmente, atravs de experincias pessoais ou de informaes 13 prestadas por outros profissionais. Os tcnicos da rea de coleta de sangue sabem que as chamadas "veias difceis" no constituiro problema, desde que profissionais com experincia prtica forneam orientaes e detalhes sobre o procedimento mais adequado. Este manual prtico visa orientar quaisquer venipuno, mesmo aquelas consideradas como "difceis" com o sistema de coleta a vcuo.

O manual O laboratrio dever fornecer um programa educacional, um manual de fcil compreenso como recurso para o dia-a-dia, descrevendo procedimentos, noes de biosegurana e o manuseio correto dos materiais de coleta. Este manual prov informaes para todos os profissionais envolvidos com a coleta de sangue, dando orientaes que possam minimizar as dificuldades provenientes de uma venipuno.

01. Antes de iniciar a puno: acoplar o microtubo ao tubo carregador ou de transporte. Introduzir o funil atravs da tampa de borracha. 02. Puncionar a veia utilizando um butterfly ou cnula luer. 03. Deixar que o sangue goteje para dentro do microtubo at completar o volume. (Fig. 29).
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A amostra Considera-se material biolgico (amostra), lquidos, secrees, excrees, fragmentos de tecido obtidos do corpo humano e que possam ser analisados, sendo o sangue o mais utilizado. Do ponto de vista da sua constituio, o sangue considerado como um sistema complexo e relativamente constante, constitudo de elementos slidos (clulas sangneas), substncia lquida (soro ou plasma) e elementos gasosos (O2 e CO2). Para obt-lo, o procedimento conhecido como puno venosa, venipuno ou flebotomia. 10 Embora no seja necessrio conhecer todos os detalhes sobre os procedimentos analticos dos testes, essencial conhecer o tipo de amostra necessria para cada teste. BIOQUMICA - utiliza-se soro ou plasma; HEMOGRAMA e GRUPO SANGUNEO - utiliza-se sangue total com EDTA; GLICEMIA - utiliza-se plasma com fluoreto; COAGULAO - utiliza-se plasma com citrato de sdio.
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Figura - 29

04. Remova a cnula ou butterfly, retire o funil e descarte todo o material utilizado na coleta no descartador apropriado. 05. Inverter os microtubos de 4-6 vezes, para uma homogeneizao perfeita.

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II - Recepo do Paciente
No momento em que o paciente chamado, a identidade deve ser conferida fazendo-lhe uma ou duas perguntas e confirmada atravs da ficha de entrada (no caso de laboratrios) ou no caso de pacientes hospitalizados a informao poder ser checada pela pulseira de identificao ou pelo 4, 13 formulrio mdico. O paciente deve ser recebido de forma corts e segura. Profissionalismo importante para que a paciente tenha uma boa primeira impresso. Sorria, seja amigvel, mas seja profissional. Falando com o paciente, dedicando ateno e explicando os procedimentos de coleta que sero realizados, ele se sentir mais seguro e confiante, facilitando o contato e o processo em si. 8.2) puno no calcanhar: Posicionar o calcanhar entre o polegar e o indicador e introduzir a lanceta de forma perpendicular na face lateral interna ou externa do calcanhar, evitando a regio central (Fig. 28).

Figura - 28

III - Coleta de Sangue

A) Posicionamento do brao O brao do paciente deve ser posicionado em uma linha reta do ombro ao punho, de maneira que as veias fiquem mais acessveis e o paciente o mais confortvel possvel. O cotovelo 11 no deve estar dobrado e a palma da mo voltada para cima. (Fig. 01)
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ATENO: A puno deve ser feita perpendicularmente superfcie da pele e no de outra forma, pois poder causar inflamaes.
Figura - 01

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9.

Desprezar a primeira gota, por conter maior quantidade de fluidos celulares do que sangue. Colher a amostra a partir da segunda gota. NEM sempre os neonatos sangram imediatamente; se a gota de sangue no fluir livremente, efetuar uma massagem leve para se obter uma gota bem redonda (esta massagem no local da puno no deve ser firme e nem causar presso, pois pode ocorrer contaminao).

B) Garroteamento O garrote utilizado durante a coleta de sangue para facilitar a localizao das veias, tornando-as proeminentes. O garrote deve ser colocado no brao do paciente prximo ao local da puno (4 a 5 dedos ou 10 cm acima do local de puno), sendo que o fluxo arterial no poder ser interrompido. Para tal, basta verificar a pulsao do paciente. Mesmo garroteado, o pulso dever continuar palpvel. O garrote no deve ser deixado no brao do paciente por mais de um minuto. Deve-se retirar ou afrouxar o garrote logo aps a venipuno, pois o garroteamento prolongado pode acarretar alteraes nas anlises (por exemplo: clcio). 4, 5 (Fig. 02)
Figura - 02

10. As gotas de sangue so captadas pelo funil ou tubo-capilar; 11. Quando o microtubo estiver com o seu volume completo, troque-o pelo subseqente, na seqncia correta de coleta. ATENO: ao coletar amostras com capilar, o tubo de EDTA sempre deve ser o primeiro e em seguida o de sorologia (Esta seqncia oposta ao da coleta tradicional para sangue venoso, mas minimiza o efeito de influncia da coagulao nos resultados de anlise). 12. Aps a coleta do ltimo microtubo, o funil ou tubo-capilar deve ser removido e descartado. Agora o microtubo pode ser gentilmente homogeneizado. NOTA: Agitar vigorosamente pode causar espuma e hemlise. Nos microtubos com anticoagulante, homogeneizao inadequada pode resultar em agregao plaquetria e/ou microcogulos. 13. Aps a coleta, pressionar o local da puno com gaze seca estril at parar o sangramento. 14. Descartar todo o material utilizado na coleta nos descartadores apropriados.

C) Seleo da regio de puno A regra bsica para uma puno bem sucedida examinar cuidadosamente o brao do paciente. As caractersticas individuais de cada um podero ser reconhecidas atravs de exame visual e/ou apalpao das veias. Deve-se sempre que for realizar uma venipuno, escolher as veias do brao para a mo, pois neste sentido encontram-se as veias de maior calibre e em locais menos sensveis a dor.

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A)Tcnica para microcoleta de sangue capilar Antes de iniciar uma microcoleta, certificar-se de que o material abaixo ser de fcil acesso: 1. Microtubos necessrios coleta; 2. Etiquetas para identificao do paciente; 3. Luvas; 4. Swabs de algodo embebida em lcool etlico a 70%; 5. Gaze seca e estril; 6. Lancetas; 7. Bandagem, esparadrapo; 8. Descartador de material prfuro-cortante. Antes de iniciar a puno: - Acoplar o microtubo ao tubo carregador ou de transporte. - Manter o microtubo conectado ao tubo carregador numa estante de sustentao. - Introduzir o funil ou tubo capilar atravs da tampa de borracha.
Veia Ceflica

As veias so tubos nos quais o sangue circula, da periferia para o centro do sistema circulatrio, que o corao. As veias podem ser classificadas em: veias de grande, mdio e pequeno calibre, e vnulas. De 1 acordo com a sua localizao, as veias podem ser superficiais ou profundas. As veias superficiais so subcutneas e com freqncia visvel por transparncia da pele, sendo mais calibrosas nos membros. Devido sua situao subcutnea permitir visualizao ou sensao 11, 13 tctil, so nessas veias que se fazem normalmente coleta de sangue. (Fig. 03) As veias mais usuais para a coleta de sangue so:

Aps o material estar preparado, iniciar a puno: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Verificar quais os exames a serem realizados; Aquecer a falange distal ou o calcanhar a ser puncionado usando uma bolsa de gua-quente ou friccionando o local da puno para estimular a vascularizao; Lavar e secar as mos; Calar luvas; Fazer antissepsia do local com algodo embebido em lcool etlico a 70%; Secar o local da puno com uma gaze estril; Selecionar a lanceta; Segurar firmemente o neonato ou beb, para evitar movimentos imprevistos. 8.1) Puno digital: Posicionar o dedo e introduzir a lanceta de forma perpendicular na face lateral interna da falange (Fig. 27).
Veia mediana cubital

Veia baslica

Veia mediana baslica Veia mediana ceflica Veia longitudinal (ou antebraquial) Veia do dorso da mo Veia marginal da mo

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Figura - 03

Escolher uma regio de puno envolve algumas consideraes: Selecionar uma veia que facilmente palpvel; No selecionar um local no brao ao lado de uma mastectomia; No selecionar um local no brao onde o paciente foi submetido a uma infuso intravenosa; No selecionar um local com hematoma, edema ou contuso; No selecionar um local com mltiplas punes. TENTE ISTO, se tiver dificuldade em localizar uma veia: Recomenda-se utilizar uma bolsa de gua quente por mais ou menos cinco minutos sobre o local da puno e em seguida garrotear; Nos casos mais complicados, colocar o paciente deitado com o brao acomodado ao lado do corpo e garrotear com o esfigmomanmetro (em P .A. mdia) por um minuto.

Figura - 27

NUNCA aplicar tapinhas no local a ser puncionado, principalmente em idosos, pois se forem portadores de ateroma poder haver deslocamentos das placas acarretando srias conseqncias. D) Tcnica para coleta de sangue a vcuo Antes de iniciar uma venipuno, certificar-se de que o material abaixo ser de fcil acesso: 01. Tubos necessrios coleta; 02. Etiqueta para identificao do paciente;

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03. 04. 05. 06. 07. 08. 09. 10. Luvas; Swabs ou mecha de algodo embebida em lcool etlico a 70%; Gaze seca e estril; Agulhas mltiplas; Adaptador para coleta a vcuo; Garrote; Bandagem, esparadrapo; Descartador de agulhas.

MICROCOLETA DE SANGUE CAPILAR E VENOSO PARA NEONATOS E BEBS.

I - Introduo
A microcoleta um processo de escolha para obteno de sangue venoso ou perifrico, especialmente em pacientes peditricos, quando o volume a ser coletado menor que o obtido atravs de tubos a vcuo convencionais. O sangue obtido de puno capilar composto por uma mistura de sangue de arterola e vnulas alm de fluidos intercelular e intersticial. O sangue capilar pode ser assim obtido: puno digital - atravs de perfurao com lanceta na face palmar interna da falange distal do dedo mdio. Puno de calcanhar - atravs de perfurao com lanceta na face lateral plantar do calcanhar. H uma relao linear entre o volume de sangue coletado e a profundidade da perfurao no Lanceta local da puno. Portanto, a lanceta, dever ser selecionada de acordo com o local a ser puncionado e a quantidade de Epiderme sangue necessria. 12 Em neonatos e bebs, a Derme profundidade da inciso crtica, Capilar no devendo ultrapassar 2.4 mm., caso contrrio, haver a possibilidade de causar srias Gordura Subcutnea leses no osso calcneo e falange. Isto pode ser evitado usando lancetas de aproximadamente 2 - 2.25 mm. de profundidade, com disparo Figura - 26 semi-automtico com dispositivo de segurana (Fig. 26).

A "ordem de coleta" recomendada, segundo a NCCLS (National Committee for Clinical Laboratory Standard), quando h necessidade de se coletar vrias amostras de um mesmo paciente, durante 11 uma mesma venipuno , a seguinte: 01. 02. 03. 04. 05. 06. Tubo para hemocultura (quando houver); Tubo sem aditivo (soro); Tubo com citrato (coagulao); Tubo com heparina (para plasma); Tubo com EDTA-K3 (hematologia); Tubo com fluoreto de sdio (glicemia).

Aps o material estar preparado, iniciar a venipuno: 01. 02. 03. 04. Verificar quais os exames a serem realizados; Lavar e secar as mos; Calar luvas; Fazer antissepsia do local da puno; Primeiro, do centro do local de perfurao para fora, em sentido espiral (Fig. 04/A); e aps, de baixo para cima, forando uma vascularizao local (Fig. 4/B). NUNCA toque o local da puno aps antissepsia, exceto com luvas estreis. 2

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05. Remover a capa inferior da agulha mltipla. Figura - 04/A

Figura - 04/B

II - Utilizao do Mtodo Microcoleta

A coleta de sangue em bebs e neonatos freqentemente problemtica e difcil, necessitando um profissional experiente e capacitado. O sistema de microcoleta facilita muito o trabalho, contribuindo para que a coleta possa ser mais fcil, segura e eficiente. Dessa forma possvel coletar sangue capilar e venoso. Desde que o mtodo tradicional para a coleta de sangue a vcuo no seja possvel em neonatos e bebs deve-se recorrer ao sistema de microcoleta. A microcoleta pode ser realizada de vrias formas : amostra capilar com microtubos e funil; amostra capilar com microtubos e tubo capilar; amostra venosa com escalpe (butterfly); amostra venosa com cnula-Luer.

06. Conect-la ao adaptador. Estar certo de que a agulha esteja firme para assegurar que no solte durante o uso (Fig. 06/A). Remover a capa

Figura - 05

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03. Aderncia do bisel na parede interna da veia (Fig. 24). Soluo: desconectar o tubo, girar suavemente o adaptador, liberando o bisel e reiniciar a coleta. superior da agulha mltipla, mantendo o bisel voltado para cima (Fig. 06/B).

Figura - 06/A

Figura - 06/B

07. Colocar o garrote (Fig. 07).

Figura - 24

Figura - 07

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08. O sistema agulha-adaptador deve ser apoiado na palma da mo e seguro firmemente entre o indicador e o polegar (Fig. 08).

04. Colabamento da veia (Fig. 25). Soluo: diminuir a presso do garrote.

Figura - 08

09. No ato da puno, com o indicador ou polegar de uma das mos esticar a pele do paciente firmando a veia escolhida e com o sistema agulha-adaptador na outra mo, puncionar a veia com preciso e rapidez (movimento nico) (Fig. 09).
Figura - 25

Outras situaes podem ser criadas no momento da coleta, dificultando-a: Agulha de calibre incompatvel com a veia. Estase venosa devido a garroteamento prolongado. Bisel voltado para baixo. 10. O sistema agulha-adaptador deve estar Figura - 09 em um ngulo de coleta de 15 em

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relao ao brao do paciente (Fig. 10)

V - Cuidados Bsicos com o Paciente aps a Coleta

Pacientes idosos ou em uso de anticoagulantes, devem manter presso sobre o local de puno por cerca de 3 minutos ou at parar o sangramento. Orientar para no carregar peso imediatamente aps a coleta. Observar se no est usando relgio, pulseira ou mesmo vestimenta que possa estar garroteando o brao puncionado. Orientar para no massagear o local da puno enquanto pressiona o local. A compresso do local de puno de responsabilidade do coletor. Se no puder execut-lo, dever estar atento maneira do paciente faz-lo.

Figura - 10

VI - Dificuldades na Coleta
Algumas dificuldades podem surgir pela inexperincia do uso do sistema a vcuo, sendo a mais freqente a falta de fluxo sangneo para dentro do tubo. 11. Segurando firmemente o sistema agulhaadaptador com uma das mos, com a outra pegar o tubo de coleta a ser utilizado e conect-lo ao adaptador. NOTA: Sempre que possvel, a mo que estiver puncionando dever controlar o sistema, pois durante a coleta, a mudana de mo poder provocar alterao indevida na posio da agulha (Fig. 11). Possveis causas: 01. A puno foi muito profunda e transfixou a veia (Fig. 22). Soluo: retrair a agulha.

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Figura - 11

Figura - 22

12. Com o tubo de coleta dentro do adaptador, pressione-o com o polegar, at que a tampa tenha sido penetrada (Fig. 12/A e B). NOTA: Sempre manter o tubo pressionado pelo polegar assegurando um timo preenchimento.

02. A agulha se localizou ao lado da veia, sem atingir a luz do vaso (Fig. 23). Soluo: apalpar a veia, localizar sua trajetria e corrigir o posicionamento da agulha, aprofundando-a.

Figura - 23

13. To logo o sangue flua para dentro do tubo coletor, o garrote deve ser retirado. Porm, Figura - 12/A

Figura - 12/B

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Crianas maiores, de forma geral, colaboram para que possa fazer uma venipuno sentada. Existem duas maneiras confortveis de se posicionar uma criana. 1) Uma delas colocar a criana de lado, no colo do acompanhante, ficando de lado para o coletador. Um dos braos da criana ficar abraando o acompanhante e o outro posicionado para o coletador. Dessa forma, o acompanhante desviar a ateno da criana para si segurando o rosto da mesma com uma das mos. O auxiliar ficar posicionado ao lado do coletador onde com uma das mos segurar o brao da criana prximo ao garrote e com a outra mo prximo ao pulso. O coletador de frente para a criana faz a venipuno seguindo os mesmos passos utilizados para a puno em adulto (Fig. 20). se
Figura - 20

a veia for muito fina o garrote poder ser mantido.

14. Quando o tubo estiver cheio e o fluxo sangneo cessar, remova-o do adaptador trocando-o pelo seguinte (Fig. 13).

Figura - 13

15. Acoplar o tubo subseqente em ordem especfica a cada um dos exames solicitados, sempre seguindo a seqncia correta de coleta (Fig. 14/A e B).

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13 Figura - 14/A Figura - 14/B

2) A outra, colocar a criana no colo do acompanhante, de frente para ele com as pernas abertas e entrelaadas a seu corpo, na altura da cintura. O acompanhante estar abraado a criana e de costas ou de lado para o coletador. O brao da criana ficar estendido na direo do coletador sob o brao do acompanhante. O auxiliar ficar posicionado ao lado do coletador onde com uma das mos segurar o brao da criana prximo ao garrote e com a outra mo prximo ao pulso. O coletador de frente para a criana faz a venipuno seguindo os mesmos passos utilizados para a puno em adulto (Fig. 21).

Figura - 21/A

16. medida que forem preenchidos os tubos, homogeneiz-los gentilmente por inverso (4 a 6 vezes) (Fig. 15). NOTA: 01. Agitar vigorosamente pode causar espuma ou hemlise. 02. No homogeneizar ou homogeneizar insuficientemente os tubos de sorologia pode resultar em uma demora na coagulao. 03. Nos tubos com anticoagulante, homogeneizao inadequada pode resultar em agregao plaquetria e/ou microcogulos. 9

Figura - 21/B Figura - 15

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17. To logo termine a coleta do ltimo tubo retirar agulha (Fig. 16).

IV - Coleta de Sangue Infantil

A) Sala de espera
Figura - 16

A sala de espera um local prprio para que o paciente repouse, mantendo sua fisiologia estvel, enquanto aguarda ser chamado para o procedimento de coleta. Por essa razo, conveniente que a criana tenha um ambiente prprio de espera, ou seja, sala de espera infantil. Um ambiente agradvel com algum tipo de entretenimento (televiso, revistas, brinquedos) pode ser providenciado, quando possvel, de forma que a criana desvie a ateno da situao que a levou at l. B) Coleta em criana

18. Com uma mecha de algodo exercer presso sobre o local da puno, sem dobrar o brao, at parar de sangrar (Fig. 17).

Figura - 17 14

19. Uma vez estancado o sangramento aplicar uma bandagem.

A coleta de sangue em criana e neonato freqentemente problemtica e difcil, para o coletador, acompanhante e criana. No momento em que a criana convocada para o procedimento de coleta, deve-se orientar o acompanhante das situaes que podem ocorrer: A criana pode se debater e ter que ser contida; A maioria das crianas choram muito; Em casos de crianas rebeldes e/ou de veias difceis, h probabilidade de se ter que fazer mais de uma puno; Probabilidade do retorno para uma segunda coleta por necessidade tcnica ou diagnstica. A criana deve ser preparada psicologicamente para a coleta, cabendo ao coletador conseguir a confiana da criana. Isto pode ser obtido observando o comportamento da criana na sala de espera, verificando se ela traz algum brinquedo ou livro de estrias, e qual o nvel de relacionamento com o acompanhante. Caso a criana traga algum brinquedo, este deve ser mantido com ela sempre que possvel, mas sem que haja comprometimento da coleta. Sempre que possvel evitar que a criana assista a puno. O posicionamento de coleta para crianas maiores do que um ano depender muito do nvel de entendimento que elas possam ter. Como regra bsica sugere-se: Neonatos e bebs devem ser colocados deitados em maca prpria, solicitando a ajuda de outro profissional para garantir que a coleta acontea sem dificuldades. No aconselhvel que o acompanhante participe da coleta, pois o mesmo esta envolvido psicologicamente com a criana. O auxiliar deve posicionar-se na cabeceira da maca no mesmo lado que o coletador, ficando um de frente para o outro. Com uma das mos conter o brao da criana segurando-a prximo ao pulso e com a outra prximo ao garrote, apoiando o antebrao no peito ou ombro da criana. O coletador de frente para o auxiliar faz a venipuno seguindo os mesmos passos utilizados para a puno em adulto (Fig. 19).

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20. A agulha deve ser descartada em recipiente prprio para materiais infecto contaminantes. (Fig. 18/A e B)

Figura - 18/A

Figura - 18/B

Figura - 19