ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN.................... DI R.

7 HND RSU DR SAIFUL ANWAR MALANG

Nama Mahasiswa : NIM : Tempat Praktik : R 7 HND Tgl Praktik :

I. PENGKAJIAN A. Identitas Klien Nama : Usia : Jenis Kelamin : Alamat :

No.RM : Tgl.MRS : Tgl Pengkajian : Sumber informasi : Keluarga yang bisa dihubungi:

B. Status Kesehatan Saat Ini 1. Keluhan saat MRS :

2.Keluhan saat Pengkajian : 3. Riwayat Penyakit Sekarang :

Diagnosa Medis :

C. RIWAYAT KESEHATAN TERDAHULU

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Penyakit yang pernah dialami : Kecelakaan: Operasi (Jenis dan Waktu) : Penyakit kronis/akut : Terakhir kali MRS : Riwayat pre, intra, dan post natal.

7.

Imunisasi : BCG ( ) Campak ( ) Riwayat alergi Kebiasaan

DPT ( ) Polio ( )

Hepatitis ( )

8. 9.

D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA 1. Penyakit yang pernah diderita keluarga

2. Lingkungan rumah dan komunitas

3. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan

4. Persepsi keluarga terhadap penyakit anak

E. POLA NUTRISI-METABOLIK Item di Rumah Jenis diet/makanan/ Komposisi menu Frekuensi/pola Porsi/jumlah Pantangan Nafsu makan Peningkatan/Penurunan BB 6 bulan terakhir Deskripsi di Rumah Sakit

Sukar menelan F. POLA ELIMINASI Item BAB Frekuensi/pola Konsistensi Warna/bau Kesulitan Upaya mengatasi BAK Frekuensi/pola Konsistensi Warna/bau Kesulitan Upaya mengatasi Balance Cairan Output Balance G.RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN BB saat ini LK TB LD LLA BB sebelum sakit Bblahir Tahap Perkembangan DDST bayi usia...... bulan: Urin: Deskripsi di Rumah di Rumah Sakit

Perkembangan adalah

Psikososial

Menurut

Erikson

usia......bulan

Tahap

Perkembangan

Psikosexual

usia.......bulan

menurut

Sigmund Freud adalaH H. GENOGRAM

I. PEMERIKSAAN FISIK Keadaaan Umum:

Kesadaran GCS :

TD: -

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

1. Kepala dan Leher Kepala: Mata : Hidung: Mulut dan Tenggorokan Telinga Leher Dada

N; Suhu:

RR = BB= TB =

Inspeksi Bentuk thorak Palpasi Vocal fremitus

Perkusi Auskultasi Paru Suara Nafas Bronkial Bronkovesikuler Vesikuler Suara Ucapan Bronkoponi/Pectoryloquy/Egophoni Suara Tambahan Rales/Rhonchi/Wheezing/Pleural Friction

Deskripsi

Dextra

Sinistra Sinistra Rhonci

Dextra Rhonci

wheezing

Wheezing

Batuk dengan sputum/tidak

Pemeriksaaan Jantung Inspeksi dan Palpasi Prekordium Area Aorta-Pulmonum Pulsasi: Area tricuspid-Ventrikel kanan Pulsasi: Letak Ictus Cordis Perkusi Batas jantung ICS 2 sternalis kiri-kanan ICS 4 sternalis kanan ICS 5 midclavikula kiri ICS 3 sternalis kiri Suara Auskultasi Bunyi Jantung I Bunyi Jantung II Bunyi Jantung III Bunyi Jantung IV Keluhan

8. 9.

Punggung : Mamae dan Axila:

10. Abdomen Inspeksi Lesi ( ) Scar ( ) Massa ( ) Distensi ( )Asites ( ) Auskultasi Bising Usus () x/menit Palpasi Scibala ( ) Pembesaran Hati dan Limpa ( ) Perkusi Lain-lain 11. Genetalia Pengkajian Data/Gejala Inspeksi Lesi Scar Massa Distensi Palpasi Nyeri tekan AdaTidak Ada Keluhan Ada Tidak Ada Lain-lain 12 Ekstremitas Lesi Scar Kontraktur Deformitas Edema Nyeri Clubbing finger Tidak ada lesi, scar( ), kontraktur( ), deformitas( ), edema( ), nyeri tekan( ), clubbing finger( ), Lesi Scar Kontraktur Deformitas Edema Nyeri Lesi ( ), scar( ), kontraktur( ), deformitas( ), edema Deskripsi

Atas Bawah

Kekuatan Otot

( ), nyeri tekan() Ekstremitas Atas / Ekstremitas Bawah /

13. METABOLISME/INTEGUMEN KULIT : Warna: Pucat( )Sianotik( ) abu-abu ( ) Ikterik( ) Suhu: Turgor: , CRT detik Memar: Kemerahan: Pruritus:( ) Edema:

14. NEUROSENSORI 1). Pupil: 2). Reaktif thd cahaya: Kanan:( ),Kiri ( ) Uraikan: 3). Reflek-reflek Menghisap: Menoleh ( ) Menggenggam ( ) Kejang : pada klien 15. DATA PENUNJANG (EKG,EEG,Pemeriksaan Radiologi, Laboratorium, dan lain-lain) d. Babinsky ( ) e. Morro ( ) f. Patella ( )

16. Hasil Foto Evaluasi:

17. PROGRAM THERAPY