Ginjal Ginjal adalah organ berbentuk kacang, dengan ukuran kepalan tangan.

Ginjal berada di dekat bagian tengah punggung, tepat di bawah tulang rusuk, satu di setiap sisi tulang belakang. Setiap hari, proses ginjal seseorang sekitar 200 liter darah untuk menyaring sekitar 2 liter produk limbah dan air ekstra. Limbah dan air ekstra menjadi urin, yang mengalir ke kandung kemih melalui tabung yang disebut ureter. Kandung kemih menyimpan urin sampai melepaskannya melalui air seni (NIDDK, 2009). Penghapusan sebenarnya limbah terjadi dalam unit kecil di dalam ginjal disebut nefron. Setiap ginjal memiliki sekitar satu juta nefron. Pada nefron, sebuah glomerulus-yang merupakan pembuluh darah kecil, atau kapiler-intertwines dengan tabung urin-mengumpulkan kecil yang disebut tubulus sebuah. Glomerulus bertindak sebagai unit penyaringan, atau saringan, dan membuat protein normal dan sel-sel dalam aliran darah, sehingga cairan tambahan dan limbah untuk melewati. Sebuah pertukaran kimia rumit berlangsung, sebagai bahan limbah dan air meninggalkan darah dan memasuki sistem kemih (NIDDK, 2009). Selain mengeluarkan limbah, ginjal merilis tiga hormon penting:

erythropoietin atau EPO, yang merangsang sumsum tulang untuk membuat sel-sel darah merah

renin, yang mengatur tekanan darah calcitriol, bentuk aktif vitamin D, yang membantu mempertahankan kalsium untuk tulang dan untuk keseimbangan kimia yang normal dalam tubuh (NIDDK, 2009).

Fungsi ginjal Kesehatan profesional menggunakan "fungsi ginjal" untuk berbicara tentang bagaimana efisien saringan darah ginjal. Orang dengan dua ginjal sehat memiliki 100 persen fungsi ginjal mereka. Penurunan kecil atau ringan pada fungsi ginjal sebanyak 30 sampai 40 persen-akan jarang terlihat. Fungsi ginjal sekarang dihitung dengan menggunakan sampel darah dan rumus untuk mencari estimasi tingkat filtrasi glomerular (eGFR). Bertargetkan EGFR persen sesuai dengan fungsi ginjal yang tersedia (NIDDK, 2009). Bagi banyak orang dengan fungsi ginjal berkurang, penyakit ginjal juga hadir dan akan bertambah buruk. masalah kesehatan serius terjadi ketika orang memiliki kurang dari 25 persen dari fungsi ginjal mereka. Bila fungsi ginjal turun di bawah 10 sampai 15 persen, seseorang

membutuhkan beberapa bentuk pengobatan terapi penggantian ginjal-baik darah-pembersihan yang disebut dialisis atau transplantasi ginjal untuk mempertahankan hidup (NIDDK, 2009). Penyebab Gagal ginjal Sebagian besar penyakit ginjal menyerang nefron, menyebabkan mereka kehilangan kapasitas penyaringan mereka. Kerusakan pada nefron bisa terjadi dengan cepat, sering sebagai akibat dari cedera atau keracunan. Tetapi penyakit ginjal yang paling merusak nefron adalah yang perlahan-lahan dan diam-diam. Hanya setelah tahunan atau bahkan puluhan tahun akan terlihat jelas kerusakannya. Sebagian besar penyakit ginjal menyerang kedua ginjal secara bersamaan (NIDDK, 2009). Dua penyebab paling umum dari penyakit ginjal adalah diabetes dan tekanan darah tinggi. Orang dengan riwayat keluarga apapun masalah ginjal juga di risiko untuk penyakit ginjal (NIDDK, 2009). Banyak faktor yang mempengaruhi kecepatan gagal ginjal yang tidak sepenuhnya dipahami. Para peneliti masih mempelajari bagaimana protein dalam diet dan tingkat kolesterol dalam darah mempengaruhi fungsi ginjal (NIDDK, 2009). Tes medis mendeteksi penyakit ginjal Karena seseorang dapat memiliki penyakit ginjal tanpa gejala, dokter mungkin pertama mendeteksi kondisi melalui darah rutin dan tes urin. National Kidney Foundation merekomendasikan tiga tes sederhana untuk skrining penyakit ginjal: tekanan darah pengukuran, cek spot untuk protein atau albumin dalam urin, dan perhitungan laju filtrasi glomerulus (GFR) berdasarkan pengukuran kreatinin serum. Mengukur urea nitrogen dalam darah memberikan informasi tambahan (NIDDK, 2009). Pengukuran Tekanan Darah Tekanan darah tinggi dapat menyebabkan penyakit ginjal. Hal ini juga dapat menjadi pertanda bahwa ginjal sudah terganggu. Satu-satunya cara untuk mengetahui apakah tekanan darah seseorang tinggi adalah memiliki ukuran kesehatan profesional dengan tekanan darah manset. Hasilnya adalah dinyatakan sebagai dua nomor.Nomor atas, yang disebut tekanan sistolik, merupakan tekanan di dalam pembuluh darah ketika jantung berdetak. Nomor bawah, yang disebut tekanan diastolik, memperlihatkan tekanan ketika jantung beristirahat di antara berdetak. tekanan darah seseorang dianggap normal jika ia tetap di bawah 120/80, dinyatakan sebagai "120 lebih dari 80." merekomendasikan ini NHLBI bahwa orang dengan menggunakan

ginjal penyakit apa saja terapi yang diperlukan, termasuk perubahan gaya hidup dan obat-obatan, untuk menjaga tekanan darah mereka di bawah 130/80 (NIDDK, 2009). Mikroalbuminuria dan proteinuria Ginjal sehat mengambil limbah keluar dari darah tetapi meninggalkan protein. Gangguan ginjal mungkin gagal untuk memisahkan protein darah yang disebut albumin dari limbah. Pada awalnya, hanya sejumlah kecil albumin dapat bocor ke dalam urin, kondisi yang dikenal sebagai mikroalbuminuria, tanda memburuknya fungsi ginjal.Sebagai fungsi ginjal memburuk, jumlah albumin dan protein lain dalam urin meningkat, dan kondisi ini disebut proteinuria. Seorang dokter mungkin tes untuk protein menggunakan dipstick di sebuah sampel kecil dari air seni seseorang yang diambil di kantor dokter. Warna dipstick menunjukkan ada atau tidak adanya proteinuria (NIDDK, 2009). Sebuah tes yang lebih sensitif untuk protein atau albumin dalam urin meliputi pengukuran laboratorium dan perhitungan rasio protein-to-kreatinin atau albumin-kekreatinin. Kreatinin adalah produk limbah dalam darah diciptakan oleh kerusakan normal sel-sel otot selama kegiatan. Ginjal sehat mengambil kreatinin darah dan memasukkannya ke dalam urin untuk meninggalkan tubuh. Ketika ginjal tidak bekerja dengan baik, kreatinin menumpuk dalam darah (NIDDK, 2009). Pengukuran albumin-to-kreatinin harus digunakan untuk mendeteksi penyakit ginjal pada orang yang berisiko tinggi, terutama mereka yang diabetes atau tekanan darah tinggi. Jika tes laboratorium pertama seseorang menunjukkan tingkat tinggi protein, ujian lain harus dilakukan 1 sampai 2 minggu kemudian. Jika tes kedua juga menunjukkan tingkat tinggi protein, orang tersebut memiliki proteinuria gigih dan harus memiliki tes tambahan untuk mengevaluasi fungsi ginjal (NIDDK, 2009). Laju Filtrasi Glomerulus (GFR) Berdasarkan Pengukuran kreatinin GFR adalah perhitungan seberapa efisien ginjal menyaring limbah dari

darah. Perhitungan GFR tradisional memerlukan suntikan ke dalam aliran darah zat yang kemudian diukur dalam koleksi urin 24 jam. Baru-baru ini, ilmuwan menemukan mereka bisa menghitung GFR tanpa koleksi suntikan atau urin. Perhitungan baru-eGFR-hanya membutuhkan pengukuran kreatinin dalam sampel darah (NIDDK, 2009). Di laboratorium, darah seseorang diuji untuk melihat berapa miligram kreatinin berada di salah satu desiliter darah (mg/dL). kadar kreatinin dalam darah dapat bervariasi, dan

laboratorium

masing-masing

memiliki

rentang

normal

sendiri,

biasanya

0,6-1,2

mg/dL. Seseorang yang tingkat kreatinin hanya sedikit di atas rentang ini mungkin akan tidak merasa sakit, tetapi elevasi adalah tanda bahwa ginjal tidak bekerja pada kekuatan penuh. Satu rumus untuk mengestimasi fungsi ginjal menyamakan tingkat kreatinin 1,7 mg/dL untuk kebanyakan pria dan 1,4 mg/dL untuk wanita paling sampai 50 persen dari fungsi ginjal normal. Tetapi karena nilai kreatinin sangat variabel dan dapat dipengaruhi oleh diet, perhitungan GFR lebih akurat untuk menentukan apakah seseorang telah mengurangi fungsi ginjal (NIDDK, 2009). Perhitungan eGFR menggunakan pengukuran kreatinin pasien bersama dengan usia dan nilai ditugaskan untuk seks dan ras. Beberapa laboratorium medis mungkin membuat perhitungan eGFR ketika nilai kreatinin diukur dan menyertakannya pada laporan laboratorium. National Kidney Foundation telah menetapkan berbagai tahap CKD berdasarkan nilai eGFR. Dialisis atau transplantasi diperlukan ketika eGFR kurang dari 15 mililiter per menit (mL/menit) (NIDDK, 2009). Variabel utama yang menggambarkan efisiensi ginjal dalam pembuangan zat sisa metabolisme adalah laju filtrasi glomerulus (glomerular filtration rate [GFR]). Tes yang paling sering digunakan untuk mengukur GFR adalah pengukuran kreatinin serum, yang merupakan hasil akhir metabolisme otot lurik (kadarnya lebih tinggi pada individu dengan massa otot yang besar). Hubungan antara kreatinin serum dan GFR tidak linear, dan sangatlah penting untuk mengetahui bahwa penurunan GFR yang signifikan dapat terjadi sebelum terjadinya kenaikan kreatinin serum. Apabila diduga ada gangguan GFR, tidaklah cukup mengandalkan kreatinin plasma, sebaiknya digunakan metode pengukuran GFR lain yang lebih akurat seperti bersihan kreatinin (creatinine clearance). Prinsip dasar dari metode pengukuran ini adalah bahwa kreatinin merupakan suatu molekul inert yang difiltrasi secara pasif oleh ginjal, dan GFR dapat dihitung dengan mengetahui jumlah kreatinin urin (UrinCr) dan konsentrasi kreatinin plasma (PCr) selama 24 jam dengan rumus: GFR = (UrinCr x Volume urin)/PCr (Davey, 2005). Pengukuran bersihan kreatinin biasanya cukup akurat dalam praktik klinis sehari-hari, walaupun penghitungan GFR dengan cara ini dapat memberi hasil yang lebih besar dari pada GFR sebenarnya sampai 100% pada penyakit ginjal yang parah, akibat sekresi kreatinin pleh

tubulus ginjal (sehingga terjadi estimasi yang berlebih dari jumlah kreatinin urin yang dihasilkan dari filtrasi glomerulus) (Davey, 2005). Apabila fungsi glomerulus semula normal atau hampir normal, peningkatan sejati kreatinin plasma sebesar 0,5 mg/dL mencerminkan terjadinya perubahan laju filtrasi glomerulus sampai 40%. Kadar kreatinin plasma normal rendah; angka bervariasi sesuai laboratorium dan metode yang digunakan, tetapi tidak pernah lebih tinggi daripada 1,5 mg/dL. Pada gangguan ginjal yang berat, kreatinin plasma bervariasi jauh lebih besar apabila terjadi sedikit perubahan pada bersihan, dan batas kepercayaan (confidence limits) terhadap pemeriksaan menimbulkan efek relatif yang lebih kecil daripada angka absolut yang diamati (Sacher, 2004). Blood Urea Nitrogen (BUN) Darah membawa protein ke sel-sel di seluruh tubuh. Setelah sel-sel menggunakan protein, produk limbah sisa dikembalikan ke darah sebagai urea, suatu senyawa yang mengandung nitrogen. Ginjal sehat mengambil urea keluar dari darah dan memasukkannya ke dalam urin. Jika ginjal seseorang tidak bekerja dengan baik, urea akan tetap dalam darah (NIDDK, 2009). Sebuah desiliter darah normal mengandung 7-20 mg urea. Jika BUN seseorang lebih dari 20 mg/dL, ginjal tidak dapat bekerja pada kekuatan penuh.kemungkinan penyebab lainnya, dengan BUN tinggi termasuk dehidrasi dan gagal jantung (NIDDK, 2009). Pengujian tambahan untuk Penyakit Ginjal Jika darah dan tes urine menunjukkan penurunan fungsi ginjal, dokter dapat merekomendasikan tes tambahan untuk membantu mengidentifikasi penyebab masalah (NIDDK, 2009). Ginjal imaging. Metode ginjal pencitraan-mengambil gambar dari ginjal-termasuk USG terkomputerisasi, tomography (CT) scan dan Magnetic Resonance Imaging (MRI). Alat-alat yang paling membantu dalam menemukan pertumbuhan yang tidak biasa atau hambatan pada aliran urin (NIDDK, 2009). Biopsi ginjal. Seorang dokter mungkin ingin memeriksa sepotong kecil jaringan ginjal dengan mikroskop. Untuk mendapatkan sampel jaringan, dokter akan melakukan biopsi ginjal-prosedur rumah sakit di mana dokter memasukkan jarum melalui kulit pasien ke bagian belakang

ginjal. Jarum mengambil sehelai jaringan kurang dari satu inci panjang. Untuk prosedur, pasien berbaring menelungkup di meja dan menerima anestesi lokal untuk kulit mati rasa. Jaringan sampel akan membantu dokter mengidentifikasi masalah di tingkat sel (NIDDK, 2009). Kreatinin Kreatinin merupakan produk penguraian keratin. Kreatin disintesis di hati dan terdapat dalam hampir semua otot rangka yang berikatan dengan dalam bentuk kreatin fosfat ( creatin phosphate, CP), suatu senyawa penyimpan energi. Dalam sintesis ATP (adenosine triphosphate) dari ADP (adenosine diphosphate), kreatin fosfat diubah menjadi kreatin dengan katalisasi enzim kreatin kinase (creatin kinase, CK). Seiring dengan pemakaian energi, sejumlah kecil diubah secara ireversibel menjadi kreatinin, yang selanjutnya difiltrasi oleh glomerulus dan diekskresikan dalam urin (Riswanto, 2010). Jumlah kreatinin yang dikeluarkan seseorang setiap hari lebih bergantung pada massa otot total daripada aktivitas otot atau tingkat metabolisme protein, walaupun keduanya juga menimbulkan efek. Pembentukan kreatinin harian umumnya tetap, kecuali jika terjadi cedera fisik yang berat atau penyakit degeneratif yang menyebabkan kerusakan masif pada otot (Riswanto, 2010). Ginjal mempertahankan kreatinin darah dalam kisaran normal. Kreatinin telah ditemukan untuk menjadi indikator yang cukup handal fungsi ginjal (Siamak, 2009). Sebagai ginjal menjadi cacat dengan alasan apapun, tingkat kreatinin dalam darah akan naik karena clearance miskin oleh ginjal. Abnormal tingkat tinggi kreatinin sehingga memperingatkan kemungkinan malfungsi atau kegagalan ginjal. Ini adalah alasan inilah standar tes darah secara rutin memeriksa jumlah kreatinin dalam darah.Sebuah ukuran yang lebih tepat dari fungsi ginjal dapat diestimasi dengan menghitung berapa banyak kreatinin dibersihkan dari tubuh oleh Ginjal, dan ini disebut kreatinin clearance (Siamak, 2009). Seseorang dengan hanya satu ginjal mungkin memiliki tingkat normal sekitar 1,8 atau 1,9. Kreatinin tingkat yang mencapai 2.0 atau lebih pada bayi dan 10,0 atau lebih pada orang dewasa dapat menunjukkan kerusakan ginjal yang parah dan kebutuhan untukdialisis mesin untuk menghilangkan kotoran dari darah(Siamak, 2009). Kondisi yang merusak fungsi ginjal mungkin akan menaikkan tingkat kreatinin dalam darah. Hal ini penting untuk mengenali apakah proses menuju ke disfungsi ginjal (gagal ginjal, azotemia) adalah lama atau baru (Siamak, 2009).

Bersihan Kreatinin Definisi. Laju bersihan kreatinin menggambarkan volume plasma darah yang dibersihkan dari kreatinin melalui filtrasi ginjal per menit (Ansel, 2006). Pernyataan. Bersihan kreatinin biasanya dinyatakan dalam mililiter per menit (Ansel, 2006). Pembahasan. Karena kreatinin dieliminasi dari tubuh terutama melalui filtrasi ginjal, maka menurunnya kinerja ginjal akan menyebabkan peningkatan kreatinin serum akibat berkurangnya laju bersihan kreatinin. Rentang kreatinin serum orang dewasa normal adalah 0,7 hingga 1,5 mg/dL, dan nilai kreatinin serum di atas 1,5 mg/dL menunjukkan terjadinya infusiensi ginjal. Persamaan Cockcroft-Gault paling sering digunakan untuk menghitung bersihan kreatinin karena memperhitungkan kreatinin serum pasien, bobot badan, jenis kelamin, dan usia, seperti diperlihatkan berikut ini: Untuk pria: CrCl (mL/menit =
( )

Untuk wanita: CrCl = 0,85 x CrCl untuk pria (Ansel, 2006). Meskipun demikian, persamaan ini dapat menjadi tidak akurat untuk pasien yang gemuk atau yang fungsi ginjalnya menurun dengan cepat, sehingga mungkin dibutuhkan analisis fungsi ginjal yang lebih mendalam. Pada beberapa kasus, penyesuaian bersihan kreatinin pasien terhadap luas permukaan tubuh mungkin perlu dilakukan untuk mempertimbangkan kemungkinan penggunaan variabel ini dalam penentuan dosis obat. Untuk itu, dibutuhkan luas permukaan tubuh pasien dalam rumus di bawah ini:
( )

(Ansel, 2006).

Penerapan dalam farmasi. Bersihan kreatinin penting diketahui karena banyak obat yang dieliminasi oleh ginjal. Jika fungsi ginjal pasien menurun, laju eliminasi obat untuk disekresikan di urin juga akan menurun, disertai dengan peningkatan konsentrasi plasma. Peningkatan konsentrasi obat dalam plasma yang signifikan dapat menyebabkan obat mencapai kadar toksiknya; oleh karena itu, dosis mungkin perlu disesuaikan dengan berkurangnya eliminasi obat (Ansel, 2006).

Cara Pengujian Jenis sampel untuk uji kreatinin darah adalah serum atau plasma heparin. Kumpulkan 3-5 ml sampel darah vena dalam tabung bertutup merah (plain tube) atau tabung bertutup hijau (heparin). Lakukan sentrifugasi dan pisahkan serum/plasma-nya. Catat jenis obat yang dikonsumsi oleh penderita yang dapt meningkatkan kadar kreatinin serum. Tidak ada pembatasan asupan makanan atau minuman, namun sebaiknya pada malam sebelum uji dilakukan, penderita dianjurkan untuk tidak mengkonsumsi daging merah (Riswanto, 2010). Kadar kreatinin diukur dengan metode kolorimetri menggunakan spektrofotometer, fotometer atau analyzer kimiawi (Riswanto, 2010). Darah diambil dari vena, biasanya dari bagian dalam siku atau bagian belakang tangan. Situs ini dibersihkan dengan obat pembunuh kuman (antiseptik). Penyedia perawatan kesehatan membungkus sebuah band elastis di sekitar lengan atas untuk menerapkan tekanan ke daerah tersebut dan membuat bengkak vena dengan darah (National Institutes of Health, 2007). Selanjutnya, penyedia perawatan kesehatan lembut memasukkan jarum ke dalam vena. Darah mengumpulkan ke dalam botol kedap udara atau tabung melekat pada jarum. Band elastis dihapus dari lengan Anda. Sekali darah telah dikumpulkan, jarum akan dihapus, dan situs tusukan tertutup untuk menghentikan pendarahan apapun (National Institutes of Health, 2007). Pada bayi atau anak-anak muda, alat yang tajam yang disebut lanset dapat digunakan untuk menusuk kulit dan membuatnya berdarah. Darah mengumpulkan ke dalam tabung gelas kecil yang disebut pipet, atau ke strip slide atau tes. pembalut mungkin ditempatkan atas wilayah tersebut jika ada perdarahan apapun (National Institutes of Health, 2007). Persiapan Uji Penyedia perawatan kesehatan mungkin mengatakan kepada Anda untuk berhenti minum obat tertentu yang dapat mempengaruhi pengujian. obat tersebut mencakup:

Aminoglikosida (misalnya, gentamisin) Cimetidine Obat kemoterapi berat logam (misalnya, Cisplatin) Ginjal merusak obat-obatan seperti sefalosporin (misalnya, cefoxitin) Trimethoprim (National Institutes of Health, 2007).

Uji Will Feel Ketika jarum dimasukkan untuk mengambil darah, beberapa orang merasa nyeri sedang, sementara yang lain merasa hanya tusukan atau sensasi menyengat. Setelah itu, mungkin ada beberapa berdenyut (National Institutes of Health, 2007). Tujuan Pengujian Pengujian dilakukan untuk mengevaluasi fungsi ginjal. Kreatinin dikeluarkan dari tubuh sepenuhnya oleh ginjal. Jika fungsi ginjal normal, kadar kreatinin akan meningkat dalam darah (karena kreatinin kurang dilepaskan melalui urin Anda). Tingkat kreatinin juga bervariasi berdasarkan ukuran seseorang dan massa otot (National Institutes of Health, 2007). Normal Hasil DEWASA : Laki-laki : 0,6-1,3 mg/dl. Perempuan : 0,5-1,0 mg/dl. (Wanita sedikit lebih rendah karena massa otot yang lebih rendah daripada pria) (Riswanto, 2010). ANAK : Bayi baru lahir : 0,8-1,4 mg/dl. Bayi : 0,7-1,4 mg/dl. Anak (2-6 tahun): 0,3-0,6 mg/dl. Anak yang lebih tua : 0,4-1,2 mg/dl. Kadar agak meningkat seiring dengan bertambahnya usia, akibat pertambahan massa otot(Riswanto, 2010). LANSIA : Kadarnya mungkin berkurang akibat penurunan massa otot dan penurunan produksi kreatinin(Riswanto, 2010).

Hasil Abnormal Tingkat yang lebih tinggi dari normal dapat menunjukkan:

Akut tubular nekrosis Dehidrasi Diabetes nefropati Eklamsia (suatu kondisi kehamilan yang meliputi kejang) Glomerulonefritis Gagal ginjal Penyakit otot menyusun Preeklampsia (kehamilan-induced hipertensi) Pielonefritis ginjal Berkurangnya aliran darah (syok, gagal jantung kongestif) Rhabdomyolysis

Obstruksi saluran kemih (National Institutes of Health, 2007).

Tingkat lebih rendah dari normal dapat menunjukkan:

Muscular dystrophy (tahap akhir) Myasthenia gravis (National Institutes of Health, 2007).

Faktor yang Dapat Mempengaruhi Hasil Laboratorium

Obat tertentu (lihat pengaruh obat) yang dapat meningkatkan kadar kreatinin serum. Kehamilan Aktivitas fisik yang berlebihan Konsumsi daging merah dalam jumlah besar dapat mempengaruhi temuan laboratorium. (Riswanto, 2010).

DAFTAR PUSTAKA

Ansel, H. C., dan S. J, Prince. 2006. Kalkulasi Farmasetik: Panduan untuk Apoteker. Penerbit buku kedokteran EGC. Jakarta. Davey, P. 2005. At a Glance Medicine. Penerbit Erlangga. Jakarta. Riswanto. 2010. Kreatinin Darah (Serum). Tersedia online di: [diakses

http://labkesehatan.blogspot.com/2010/03/kreatinin-darah-serum.html. tanggal 11 November 2010] National Institutes of Health. 2007. Creatinine Blood. Available

online

at:

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003475.htm. [diakses tanggal 11 November 2010] NIDDK. 2009. The Kidneys and How They Work. Available online at:

http://kidney.niddk.nih.gov/Kudiseases/pubs/yourkidneys/ [diakses tanggal 11 November 2010] Sacher, R. A., dan R. A, McPherson. 2004. Tinjauan Klinis Hasil Pemeriksaan Laboratorium. Edisi 11. Penerbit buku kedokteran EGC. Jakarta. Siamak, N. 2009. Creatinin Blood Test. Available online at:

http://www.medicinenet.com/creatinine_blood_test/article.htm. [diakses tanggal 11 November 2010]