PENDAHULUAN

Seorang wanita yang telah mengalami SC sebaiknya tidak hamil selama 3 tahun, untuk memberi kesempatan pada luka untuk sembuh dengan baik dan untuk mengurangi kemungkinan ruptura uteri.1 Dalam pengelolaan kehamilan dan persalinan pada bekas seksio sesarea ada beberapa ketentuan yang perlu diperhatikan yaitu: 1 Versi luar tidak boleh dilakukan Wanita harus dirawat mulai kehamilan 38 minggu.

Pada kehamilan dengan bekas sc, diambil tindakan : Seksio sesarea (SC) apabila SC terdahulu adalah SC klasik/ korporal, penyembuhan luka operasi buruk, sudah dua kali atau lebih SC, SC sebelumnya kurang dari 1 tahun dan penyebab SC tetap seperti panggul sempit absolut disertai penyulit lain seperti kelainan letak, kehamilan lewat waktu dengan pelvic skore rendah, plasenta previa dan distosia. 2 Bahkan dikatakan sekali dilakukan seksio sesarea, maka selalu akan dilakukan seksio sesarea.3 Partus pervaginam bila hal-hal diatas tidak ada, dengan ketentuan tidak dibenarkan memakai oksitosin dalam kala I untuk memperbaiki his dan kala II harus dipersingkat (wanita diperbolehkan mengedan 15 menit). 1 Seksio sesarea didefinisikan sebagai pengeluaran janin hidup atau meninggal melalui insisi dinding abdomen dan dinding uterus. Katz dan kawan-kawan menganjurkan penggunaan terminologi histeretomi sebagai pengganti seksio

sesarea. Seksio sesarea adalah metode operasi modern diabad 20 yang berperan dalam menurunkan angka kesakitan pada ibu bersalin. Di berbagai bagian dunia, frekuensi seksio sesarea mengalami peningkatan, sementara di beberapa tempat lainnya frekuensinya tetap karena perbedaan indikasi dan ketetapan. Di Indonesia sendiri angka kejadiannya sekitar 30 % di tahun 2002. Di RSCM Jakarta, sebagai rumah sakit pusat rujukan, mempunyai angka kekerapan rata-rata 41,2 % dengan 18 % diantaranya adalah kasus seksio sesarea elektif.4-8 Di RSUP Malalayang, tahun 2001 terdapat 489 kasus, tahun 2002 ada 556 kasus dan tahun 2003 terdapat 493 kasus. Peningkatan ini terjadi berkat kemajuan dalam bidang antibiotika, teknik operasi yang lebih sempurna, transfusi darah, anestesi yang lebih baik, pengenalan gawat janin yang cepat dan penurunan paritas.9 Indikasi untuk melakukan seksio sesarea antara lain: 10 Indikasi ibu: panggul sempit absolut, tumor pada jalan lahir yang menimbulkan obstruksi, stenosis serviks/ vagina, plasenta previa, disproporsi sefalopelvik dan ruptura uteri membakat. Indikasi janin: kelainan letak (letak lintang yang tidak bisa diputar, letak sungsang pada primigravida dan letak muka dengan dagu didepan), gawat janin, bayi besar (>3500 gram pada letak bokong).

Berikut ini akan kami sajikan laporan kasus seksio sesarea pada bekas seksio kurang dari 1 tahun.

LAPORAN KASUS
IDENTITAS Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Alamat Suku Bangsa Agama Pekerjaan MRS ANAMNESIS Anamnesis Utama Anamnesis diberikan oleh penderita. Keluhan utama: Dikirim oleh dokter ahli dengan G 2 P1 A0, 35 tahun, hamil aterm + bekas seksio Riwayat penyakit sekarang: Nyeri perut bagian bawah belum dirasakan. Pelepasan lendir campur darah , pelepasan air , pergerakan janin masih dirasakan saat MRS. Riwayat kembar disangkal penderita. Buang air besar (BAB) dan buang air kecil (BAK) biasa. Riwayat penyakit dahulu Penyakit darah tinggi, jantung, paru, hati, ginjal, kencing manis disangkal : Ny. ET : 35 tahun : S1 : PNS : Ranomuut L II : Batak : Indonesia : Kristen : PNS : 12 Desember 2004, jam 20.00

Nama suami : Tn. MS

ANAMNESIS KEBIDANAN Riwayat Kehamilan Sekarang Pemeriksaan Ante Natal (PAN) PAN dilakukan sebanyak 8 kali di dokter ahli Riwayat Haid Haid pertama pada usia 12 tahun dengan siklus tidak teratur dan lamanya haid tiap siklus 3-4 hari. Hari pertama haid terakhir (HPHT) 13 Maret 2004 dan taksiran tanggal partus 20 Desember 2005. Riwayat Keluarga Penderita menikah satu kali dengan suami sekarang 3 tahun. Jumlah anak sekarang 1 orang Keluarga Berencana Tidak pernah ikut KB Riwayat Kehamilan Terdahulu 1. 2. 2003, laki-laki, cukup bulan, dengan SC ai. KPD dan bayi besar, di rumah sakit umum oleh dokter ahli, BBL: 4060 gram, hidup 2004, ini

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Fisik Umum Status Praesens Keadaan Umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu badan : Cukup : Compos mentis. : 120/80 mmHg : 88 x/m. : 24 x/m. : 36,4 0C.

Berat badan Tinggi badan Gizi Kepala

: 73 kg. : 159 cm. : Cukup.

Kepala berbentuk simetris. Kedua konjungtiva tidak anemis, kedua sklera tidak ikterik. Telinga berbentuk normal dan tidak ada sekret yang keluar dari liang telinga. Hidung berbentuk normal dengan kedua septum intak, tidak ada sekret yang keluar dari hidung. Pada gigi ditemukan adanya karies dentis. Tonsil T1/T1 tidak hiperemis, faring tidak hiperemis. Leher Tidak ditemukan adanya pembesaran kelenjar getah bening leher. Dada Bentuk simetris normal. Jantung Paru-paru : Bunyi jantung I dan II normal, tidak terdengar bising jantung. : Tidak ditemukan adanya ronki dan wheezing di kedua lapangan paru. Abdomen Hepar dan lien sukar dievaluasi Anggota gerak Tidak ditemukan adanya edema pada kedua tungkai. Varises tidak ada. Refleks Refleks fisiologis positif normal, tidak terdapat refleks patologis. Kulit Turgor normal.

Status Obstetri Pemeriksaan luar Tinggi fundus uteri Letak janin His TBBA : 38 cm. : Letak kepala, punggung kiri :: 3900 gram

Detak jantung janin : 12 12 13.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM Hb Leukosit Trombosit RESUME MASUK G2P1A0, 35 tahun MRS tanggal 12 Desember 2004 jam 20.00 Wita dengan keluhan utama dikirim dari dokter ahli dengan hamil aterm + bekas SC. Tanda inpartu , pelepasan air , gerak janin , Riwayat gemeli (-), RPD (-). HPHT 13-03-2004, TTP 20-12-2004 Status Praesens Status Obstetri : KU: Cukup; Kes: CM; T: 120/80 mmHg; N: 88 x/mnt; R: 24x/mnt; SB: 36.4 0C. : TFU: 38 cm; Letak kepala punggung kiri BJA: 12 12 13; His: TBBA: 3900 gram DIAGNOSIS KERJA G2P1A0, 35 tahun, hamil 38 39 minggu, belum inpartu + Bekas SC < 1 tahun Janin intrauterin, tunggal, hidup, letak kepala puki SIKAP/ TERAPI/ RENCANA SC elektif Sedia donor, setuju operasi Lapor konsulen setuju SC elektif tanggal 15-12-2004 : 12,0 gr %. : 7.400/mm3. : 280.000/mm3.

OBSERVASI Tanggal 12 Desember 2004 Pemeriksaaan : Kes: CM; T; 120/80 mmHg; N: 88 x/mnt; R: 24 x/mnt BJA: 12-12-13, His: Diagnosis: G2P1A0, 35 tahun, hamil 38 39 minggu, belum inpartu + bekas SC < 1 tahun Janin intrauterin, tunggal, hidup, letak kepala puki Sikap: SC elektif Sedia donor dan Informed concent Lapor konsulen setuju SC

Cat: Penderita meminta izin untuk pulang Tanggal 15 Desember 2004 Pemeriksaaan : Kes: CM; T; 120/80 mmHg; N: 88 x/mnt; R: 20 x/mnt BJA: 12-12-12, His: Diagnosis: G2P1A0, 35 tahun, hamil 38 39 minggu, belum inpartu + bekas SC < 1 tahun Janin intrauterin, tunggal, hidup, letak kepala puki Sikap: Jam 10.00 Jam 11.10 SC elektif : Penderita dibawa ke OK IBS : Operasi dimulai dilakukan SCTP

Laporan Operasi: - Penderita terlentang di atas meja operasi, dilakukan tindakan antiseptik pada abdomen dan sekitarnya, ditutup dengan doek steril kecuali lapangan operasi - Dalam GA dilakukan insisi pada skar lama pfannenstiel, dilakukan eksisi jaringan keloid. Insisi diperdalam lapis demi lapis secara tajam dan tumpul sampai tampak peritoneum. Peritoneum dijepit dengan 2 pinset - Setelah yakin tidak ada tampak uterus gravidarum - Identifikasi plika vesiko uterina, dijepit dan digunting, diperlebar kekiri dan kekanan, disisihkan kebawah, vesika urinaria dilindungi dengan haak abdomen. - Insisi pada SBR diperdalam sampai ke kavum uteri, tampak keluar cairan ketuban putih keruh 100 cc disuction. Eksplorasi janin letak kepala. Dengan meluksir kepala janin dilahirkan - Jam 11.15 lahir bayi perempuan, BBL: 3850 gr, PBL: 50 cm, Apgar Score: 8-10 - Sementara jalan napas dibersihkan, tali pusat dijepit pada 2 tempat dan digunting diantaranya. - Bayi diserahkan ke neonati, Eksplorasi implantasi plasenta pada korpus uteri belakang, plasenta dilahirkan dengan tarikan ringan, Kavum uteri dibersihkan dari sisa-sisa selaput ketuban - Luka SBR dijepit dengan beberapa ringtang, uterus dijahit 2 lapis simpul dan jelujur, kontrol perdarahan, perdarahan tidak ada, dilakukan reperitonealisasi, kontrol perdarahan kembali, jika tidak ada perdarahan eksplorasi uterus bentuk arkuatus. Kavum abdomen dibersihkan dari sisasisa perdarahan dan bekuan darah. - Kontraksi uterus baik, dinding abdomen ditutup lapis demi lapis, kulit dijahit subkutikuler. Luka ditutup dengan gaas steril. usus di bawahnya, digunting dan diperlebar,

Jam 12.15

: Operasi selesai KU post Operasi: T: 120/80, N: 88 x/m, R: 24 x/m Kontraksi uterus baik Perdarahan kira-kira 500 cc Diuresis kira-kira 300 cc

Follow up Ruangan 16 Desember 2004 Keluhan: (-) Pemeriksaan Fisik: KU: Cukup; Kes: CM Status Praesens: T: 110/70 mmHg; N: 88 x/mnt; R: 24 x/mnt; SB: 36,8 0C Status Puerpuralis: TFU : Setinggi pusat, kontraksi uterus baik Payudara: Laktasi -/- ; Tanda-tanda infeksi: -/Abdomen: Peristaltik (-), luka operasi baik, tertutup kain gaas. Lokia Diagnosis: P2A0, 35 tahun post SCTP Hr I a.i. Bekas SC < 1 tahun Lahir bayi perempuan, BBL 3850 gr, PBL 50 cm, AS 810 Sikap: - IVFD RL : D5% 1:1 - Ceftriakson inj 2 x 1 gram IV - Metronidazol 2 x 500 mg IV - Pitosin drips 3 x 1 amp - Vit c. 1 x 1 amp - Penderita puasa sampai peristaltik , boleh minum sedikit - Periksa HB post OP ( HB: 11 gr%) : Rubra Terpasang infus dan kateter

17 Desember 2004 Keluhan: (-) Pemeriksaan Fisik: KU: Cukup; Kes: CM Status Praesens: T: 110/70 mmHg; N: 84 x/mnt; R: 24 x/mnt; SB: 36,5 0C Status Puerpuralis: TFU : 1 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik Payudara: Laktasi +/+ ; Tanda-tanda infeksi: -/Abdomen: Peristaltik (+), luka operasi baik, tertutup kain gaas. Lokia Diagnosis: P2A0, 35 tahun post SCTP Hr II a.i. Bekas SC < 1 tahun Lahir bayi perempuan, BBL 3850 gr, PBL 50 cm, AS 810 Sikap: - Aff infus dan kateter - Cefadroksil 3 x 500 mg tab - Metronidazol 3 x 500 mg tab - Becomzet 1 x 1 tab - Diet: TKTP 18 Desember 2004 Keluhan: (-) Pemeriksaan Fisik: KU: Cukup; Kes: CM Status Praesens: T: 110/60 mmHg; N: 80 x/mnt; R: 24 x/mnt; SB: 36,3 0C Status Puerpuralis: TFU : 1 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik : Rubra Terpasang infus dan kateter

10

Payudara: Laktasi +/+ ; Tanda-tanda infeksi: -/Abdomen: Peristaltik (+), luka operasi baik, tertutup kain gaas. Lokia Diagnosis: P2A0, 35 tahun post SCTP Hr III a.i. Bekas SC < 1 tahun Lahir bayi perempuan, BBL 3850 gr, PBL 50 cm, AS 810 Sikap: - Cefadroksil 3 x 500 mg tab - Metronidazol 3 x 500 mg tab - Becomzet 1 x 1 tab - Diet: TKTP - Rawa luka ganti gaas 19 Desember 2004 Keluhan: (-) Pemeriksaan Fisik: KU: Cukup; Kes: CM Status Praesens: T: 120/70 mmHg; N: 84 x/mnt; R: 24 x/mnt; SB: 36,3 0C Status Puerpuralis: TFU : 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik Payudara: Laktasi +/+ ; Tanda-tanda infeksi: -/Abdomen: Peristaltik (+), luka operasi kering, tertutup kain gaas. Lokia Diagnosis: P2A0, 35 tahun post SCTP Hr IV a.i. Bekas SC < 1 tahun Lahir bayi perempuan, BBL 3850 gr, PBL 50 cm, AS 810 : Sanguinolenta : Sanguinolenta

11

Sikap: - Cefadroksil 3 x 500 mg tab - Metronidazol 3 x 500 mg tab - Becomzet 1 x 1 tab - Diet: TKTP 20 Desember 2004 Keluhan: (-) Pemeriksaan Fisik: KU: Cukup; Kes: CM Status Praesens: T: 110/70 mmHg; N: 80 x/mnt; R: 24 x/mnt; SB: 36,5 0C Status Puerpuralis: TFU : 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik Payudara: Laktasi +/+ ; Tanda-tanda infeksi: -/Abdomen: Peristaltik (+), luka operasi baik. Lokia Diagnosis: P2A0, 35 tahun post SCTP Hr V a.i. Bekas SC < 1 tahun Lahir bayi perempuan, BBL 3850 gr, PBL 50 cm, AS 810 Sikap: - Cefadroksil 3 x 500 mg tab - Metronidazol 3 x 500 mg tab - Becomzet 1 x 1 tab - Diet: TKTP Rencana: Pulang : Sanguinolenta

12

DISKUSI

Seorang Ibu G2P1A0, 35 tahun, hamil 38-39 minggu, belum inpartu + bekas SC < 1 tahun, janin intra uterin , tunggal, hidup, letak kepala, punggung kiri. Yang akan dibahas dalam bagian ini adalah: 1. Diagnosis 2. Penanganan 3. Komplikasi 4. Prognosis

Diagnosis Penderita ini didiagnosis dengan: G2P1A0, 35 tahun, hamil 38 39 minggu, belum inpartu + bekas SC < 1 tahun Janin intrauterin, tunggal, hidup, letak kepala punggung kiri Dignosis ini ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik serta pemeriksaan kebidanan. Dari anamnesis diketahui bahwa kehamilan adalah kehamilan kedua, dimana kehamilan pertama pada tahun 2003 dengan melahirkan secara seksio sesarea atas indikasi bayi besar. Sesuai dengan HPHT, saat ini ibu hamil 38-39 minggu dan saat datang ibu belum ada tanda-tanda inpartu. Diagnosis janin intra uterin tunggal hidup letak kepala punggung kiri ditegakkan berdasarkan adanya pergerakan anak terasa oleh ibu, dan pada

13

pemeriksaan kebidanan teraba bagian keras, bundar dan melenting pada uterus bagian bawah.

Penatalaksanaan Pasien ini merupakan bekas SC dimana pada setiap bekas SC harus masuk rumah sakit pada umur kehamilan 34 minggu. Hal ini dilakukan untuk mencegah terjadinya ruptur uteri. Dimana ruptur bekas SC klasik sudah dapat terjadi pada akhir kehamilan, sedangkan luka bekas SC profunda biasanya baru terjadi dalam persalinan. Ruptur uteri pada luka bekas SC sukar sekali didiagnosis sehingga disebut silent ruptur karena tidak ada gejala-gejala yang khas seperti yang terdapat pada ruptur uteri yang utuh misalnya: Sewaktu kontraksi yang kuat, pasien tiba-tiba merasa nyeri yang mengiris di perut bagian bawah. SBR nyeri sekali kalau di palpasi Ada perdarahan pervaginam walaupun tidak banyak Kalau ruptur sudah lama terjadi maka seluruh perut nyeri dan gembung Air kencing mengandung darah karena kandung kencing teregang atau tertekan. Pada pasien ini diambil keputusan seksio sesarea karena pada persalinan pertama dilakukan dengan SC (bekas SC) dimana seksio sesarea tersebut dilakukan kurang dari 1 tahun. Hal ini sesuai dengan kepustakaan yang

14

menyatakan bahwa pada kehamilan dengan bekas sc diambil tindakan seksio sesarea (SC) apabila SC terdahulu adalah SC klasik/ korporal, penyembuhan luka operasi buruk, sudah dua kali atau lebih SC, SC sebelumnya kurang dari 1 tahun dan penyebab SC tetap seperti panggul sempit absolut disertai penyulit lain seperti kelainan letak, kehamilan lewat waktu dengan pelvic skore rendah, plasenta previa dan distosia. Dilakukan SC elektif atau direncanakan sebab ibu datang belum inpartu dan belum ada indikasi dilkukan SC cito.

Komplikasi Komplikasi yang paling ditakutkan pada suatu bekas seksio adalah ruptur uteri, pada pasien ini tidak ditemukan adanya komplikasi.

Prognosis Prognosis untuk ibu sebelum operasi adalah dubia, sebab meskipun ibu datang belum inpartu dan belum ada tanda-tanda komplikasi jadi masih bisa dilakukan perencanaan untuk dilakukan seksio elektif yang pastinya memiliki risiko lebih kecil dibanding Cito, tetapi kehamilan dengan bekas SC kurang dari satu tahun ditambah usia ibu yang sudah 35 tahun tetap memiliki risiko untuk terjadinya komplikasi. Prognosis post operasi adalah dubia ad bonam, karena operasi berjalan dengan lancar tanpa komplikasi. Selain itu pada follow up tidak

15

didapatkan keluhan yang berarti dan penderita dipulangkan dengan kondisi baik. Prognosis untuk bayi adalah dubia ad bonam dengan apgar skore 810 tanpa komplikasi dan keluhan selama follow-up. Prognosis untuk kehamilan berikutnya adalah dubia ad malam karena sudah dilakukan SC dua kali, maka kemungkinan terjadinya komplikasi berupa ruptura uteri spontan cukup besar.

16

KEPUSTAKAAN 1. Bagian Obstetri dan Ginekologi UNPAD. Gestose. Dalam: Obstetri patologi. Bandung: 84-98 2. Mochtar R. Toksemia gravidarum. Dalam: Lutan G, editor. Sinopsis Obstetri jilid I. Jakarta: EGC, 1998; 207 3. DeCherney AH, Pernoll ML. Cesarean section. In: Obstetric & ginekologic diagnosis and treatment. Philadelphia: Lange, 1999; 55970 4. Cunningham FG, MacDonad PC, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC. Caesarean section and caesarean hysterectomy. In: Williams obstetrics. 19th ed. New Jersey: Prentice Hall International Inc, 1993.p. 591-604 5. Hanskins GDV, Clark SL, Cunningham FG, Gilstrap LC. Caesarean section in operative obstetrics. 1 st ed. Connecticut: Appleton and Lange, 1995.p. 308-28 6. Wiknjosastro GH, Baslamah A. Iatrogenic obstetrics intervention and high caecarea section tare. In: Saifuddin AB, Afandi B, Wiknjosastro GH, editors. Womens health. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 1995.p. 391-4 7. Quilingan EJ. Caesarean section: modern prospective in management of high risk pregnancy. 3 th ed. Boston: Blackwell Scientific Publication, 1994.p. 520-3 8. Saifuddin AB, Afandi B, Wiknjosastro GH. Kehamilan dan persalinan dengan parut uterus. Dalam: Buku panduan praktis pelayanan kesehatan maternal dan neonatal. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2002; 76-7 9. Data Obstetric. RSUP Malalayang tahun 2002. 10. Wiknjosastro GH. Ilmu Kebidanan. Ed.3. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirahardjo. Jakarta, 1999: 6628-9.

17