You are on page 1of 15

FORMAT PENGKAJIAN INTRANATAL UNIT KEPERAWATAN MATERNITAS

Tanggal masuk : 09 September 2002 Jam masuk : 22.50 WIB Ruang/kelas : VK/ III Kamar No. : . Pengkajian tanggal : 09 September 2002 Jam : 23.00 WIB.

A. IDENTITAS Nama pasien : Ny NW Nama suami : Tn M.A. Umur : 21 tahun Umur : 24 tahun Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Suku/Bangsa : Madura/ Indonesia Agama : Islam Agama : Islam Pendidikan : SMP Pendidikan : SLTA. Pekerjaan : IRT Pekerjaan : PJKA. Alamat : Bulak Banteng Alamat : Bulak banteng Status perkawinan : kawin. Sekolahan Gg. I/A No 19 Kenjeran Surabaya.

B. RIWAYAT KEPERAWATAN : 1. RIWAYAT OBSTETRI A Riwayat Menstruasi : Menarche : umur 13 th. Siklus : teratur ( ) tidak ( ) Banyaknya : sedang Lamanya : 4- 7 hari HPHT : 7 Desember 2001 Keluhan : hari pertamanya. TPP : 14 9 2002.

B Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :

Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak NO. TAHUN Umur kehamilan penyulit Jenis penolong penyulit laserasi infeksi perdarahan Jenis bb pj 1 2 2001 Hamil ini 6 Bln. Ab. C Genogram

24 th 21 th

Keterangan: : Wanita : Abortus : Meninggal.

: Pria : Pasien D Kehamilan Sekarang : Diagnosa : G II..P0.A1 H 0 Imunisasi : TT 1 ( ) sudah ( )belum TT2 ( ) sudah ( ) belum

ANC berapa kali 4 kali di RSUD Tambak Rejo. Keluhan selama hamil : ( ) mual ( ) muntah ( ) pusing Lainnya ; Pengobatan selama hamil ( ) ya ( ) tidak Pergerakan janin : ( ) ya ( ) tidak , Sejak usia, 5 bulan Rencana perawatan bayi : ( ) sendiri ( ) orang tua ( ) lain lain Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi : Breast care : ( ) Ya ( ) Tidak Perineal care : ( ) Ya ( ) Tidak Nutrisi : ( ) Ya ( ) Tidak Senam nifas : ( ) Ya ( ) Tidak KB : ( ) Ya ( ) Tidak Menyusui : ( ) Ya ( ) Tidak

E Persalinan Sekarang : 1. Keluhan His Mulai kontraksi tanggal / jam 09 September 2002. ( ) teratur ( ) tidak interval : 10 menit lama : 3 X 35 Kekuatan : adekuat

2. Pengeluaran Pervagina Jenis : ( ) Lendir ( ) Darah ( ) Darah lendir ( ) Air ketuban. Jumlah : -

3. Periksa Dalam : Jam 23.05 WIB Oleh Bidan Isna. Hasil pembukaan 4 cm Effecement 75 % Ketuban : (+) Presentasi anak : kepala Bidang Hodge I 4. Kala Persalinan : a. Kala I : - Mulai persalinan : Tgl: 09 September 2002. Jam 13.25 WIB - Lama kala I :1 Jam 20 Menit - Pengobatan yang didapat : -

b. Kala II : - Mulai : Tgl 10 Sep 2002 Jam 13.15. - Lama kala II : - Jam 10 Menit - Pengobatan yang didapat : - Penyulit : - Cara mengatasi : - Keadaan bayi : Lahir tgl : 10 September 2002 Jam 13.25 WIB.

Jenis Kelamin : perempuan. Apgar Score 1 : 8 Apgar Score 5 : 9

c. Kala III - Mulai : Tgl 10 September 2002 Jam 13.25 WIB. - TFU 1 jari bawah pusat .kontraksi uterus : ( ) baik ( ) jelek - Lama Kala III : - Jam 7 Menit. - Cara kelahiran plasenta : ( ) spontan ( ) tindakan Sebutkan --.. - Kotiledon : ( ) lengkap ( ) tidak - Selaput : ( ) lengkap ( ) tidak - Panjang tali pusat : 40 cm. - Posisi insersi : sentralis. - Robekan : tidak ada. - Perdarahan selama persalinan : + 200 CC. - Pengobatan yang didapat : piton 1 ampul, Beriperan suposutoria, Methergin 1 ampul. d. Kala IV : - Keadaan Umum : baik - Tanda vital : TD : 120/70 mmHg RR : 20 X/menit N : 80 .X/menit S : 37,3 C Rectal. - TFU : 2 jari bawah pusat - Kontrakssi uterus : ( ) baik jelek

- Perdarahan : ( )Ya ( ) tidak Jumlah : 350 CC - Perineum : ( ) Ruptur spontan ( ) Episiotomi Jumlah Hecting : jelujur dan HZ VII

5. Keadaan Bayi : a. BB : 3250 gram b. PB : 50 cm. c. Pusat: ( ) Normal ( ) Abnormal d. Perawatan tali pusat : ( ) Alkohol 70% ( ) Bethadine ( ) Lainnya : e. Anus : ( ) berlubang ( ) tertutup f. Suhu : 36,8 C g. Lingkar kepala : Lingkaran Sub Occipito Bregnatica : 9,5 Cm. Lingkaran Fronto Occipitalis : 11,5 Cm Lingkaran Mento Occipitalis : 9,5 Cm. h. Kelainan kepala : ( ) Caput succedanum ( ) Cephal Hematoma ( ) Hidocephalus ( ) Microcephalus ( ) An encephalus i. Lain lain : tidak ada j. Pengobatan yang didapat : 3. . Riwayat Keluarga Berencana

Melaksanakan KB : ( ) ya ( ) tidak Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : ( ) IUD ( ) Pil ( ) suntik ( ) Implant ( ) lain lain. Sebutkan Sejak kapan menggunakan kontrasepsi ; -. Masalah yang terjadi : tidak ada

4. Riwayat Kesehatan : Penyakit yang pernah dialami ibu : tidak ada Pengobatan yang didapat : tidak ada Riwayat penyakit keluarga ( - ) Penyakit diabetes mellitus ( - ) Penyakit jantung ( - ) Penyakit hipertensi ( - ) Penyakit lainnya : sebutkan disangkal.

5.Riwayat Lingkungan Kebersihan : baik Bahaya : tidak ada

6. Aspek Psikososial a. Persepsi ibu setelah bersalin : merasa gembira karena anaknya lahir dengan selamat b. Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari hari ? ; tidak c. Harapan yang ibu inginkan setelah bersalin : merawat anaknya sendiri d. Ibu tinggal dengan siapa : suami dan anaknya

e. Siapa orang yang terpenting bagi ibu : suami f. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini : mendukung ibu g. Kesiapan mental menjadi ibu : ( ) ya ( ) tidak.

7. Kebutuhan Dasar Khusus :

1. Pola nutrisi a. Frekwensi makan : 3 x/hari b. Nafsu makan : ( ) baik ( ) tidak nafsu , alasan nyeri pada perut,malas makan c. Jenis makanan rumah : nasi, lauk, sayur. d. Makanan yang tidak disukai /alergi/pantangan : ( ) ada ( ) tidak ada Bila ada sebutkan sebutkan : -

2. Pola eliminasi BAK a. Frekwensi : 5 6 kali sehari. b. Warna : kuning jernih c. Keluhan yang berhubungan dengan BAK : tidak ada BAB a. Frekwensi : 1 kali/sehari b. Warna : kuning. c. Bau : khas feces d. Konsistensi : lunak padat e. Keluhan : tidak ada

3. Pola personal Hygiene a. Mandi Frekwensi : 2 x/hari Sabun : ( ) Ya ( ) tidak

b. Oral hygiene Frekwensi : 2 x/hari Waktu : ( ) Pagi ( ) sore ( ) Setelah makan

c. Cuci rambut Frekwensi : 1 x/seminggu Shampo : ( ) ya ( ) tidak

4. Pola istirahat dan tidur Lama tidur : 6 8 Jam /hari Kebiasaan sebelum tidur : nonton TV Keluhan : tidak ada

5. Pola aktifitas dan latihan Kegiatan dalam pekerjaan : mengurus rumah Waktu bekerja : ( ) Pagi ( ) sore ( ) Malam Olah raga : ( ) Ya ( ) Tidak Jenisnya : Frekwensi : Kegiatan waktu luang : menonton TV

Keluhan dalam aktifitas : tidak ada

6. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan Merokok : ( ) Ya , sebutkan ( ) Tidak Minuman keras : ( ) Ya , sebutkan ( ) Tidak Ketergantungan obat : ( ) Ya , sebutkan ( ) Tidak

8. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : baik Kesadaran : kompos mentis Tekanan darah :120/80mmHg Nadi : 108 x/menit Respirasi : 18 X/mnt Suhu : 370 C Rectal. Berat badan : 62,5 kg Tinggi badan : 149 cm

1. Sistem penglihatan Posisi mata : ( ) simetris ( ) Asimetris Kelopak mata : ( ) Normal ( ) Ptosis Gerakan mata : ( ) Normal ( ) Abnormal Pergerakan bola mata : ( ) Normal ( ) Abnormal Konjungtiva : ( ) Normal /merah ( - ) Anemis (-) sangat merah Kornea : ( ) Normal ( - ) keruh berkabut (-) perdarahan Sklera : ( ) Ikterik ( ) Anikterik

2. Sistem Pernafasan Jalan nafas : ( ) Bersih ( - ) Sumbatan ( - ) sputum ( - ) Lendir ( - ) Darah ( - ) Lidah

Pernafasan : ( ) Sesak ( ) Tidak sesak ( ) Dengan aktifitas ( ) Tanpa aktifitas Suara nafas : ( ) Vesikuler / normal ( ) Bronkovesikuler ( - ) Ronkhi ( - ) Wheezing Menggunakan otot otot bantu pernafasan : ( ) Ya ( )Tidak Lain lain : tidak ada

3. Sirkulasi jantung Kecepatan denyut apical : 80 x/menit Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur Kelainan bunyi jantung : ( - ) Murmur ( - ) Gallop Sakit dada : ( ) Ya ( ) Tidak Timbul : ( - ) Saat beraktifitas ( - ) Tanpa aktifitas Karakter : ( - ) Seperti ditusuk- tusuk ( - ) Seperti terbakar ( - ) Seperti tertimpa benda berat.

4. Sistem Pencernaan Keadaan mulut Gigi : ( ) Carries ( ) Tidak Memakai gigi palsu : ( ) Ya ( ) Tidak Lainnya : tidak ada

5. Sistem Urogenital : BAK

- Pola rutin : 5 6 x/hari ( ) Terkontrol ( ) Tidak terkontrol - Jumlah : diperkirakan 1500 cc/24jam - Warna : ( ) Kuning Jernih ( ) Kuning kecoklatan ( ) Merah ( ) Putih - Lainnya : .

6. Sistem Integumen/ Muskuloskeletal Turgor kulit : ( ) Elastis ( ) Sedang ( ) Buruk Warna kulit : kuning langsat Kontraktur pada persendian ekstremitas : ( ) Ya ( ) Tidak Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya ( ) Tidak Lainnya : -

7. Dada dan Axilla Mammae : membesar ( ) Ya ( ) Tidak Areolla mammae : Hiperpigmentasi Papila mammae : ( ) Menonjol ( ) Datar ( ) Kedalam Colostrum : Keluar ( ) Ya ( ) Belum

PEMERIKSAAN KHUSUS ABDOMEN & GENITAL ANTENATAL & INTRANATAL POSNATAL a) Inspeksi Membesar : ya Arah : membujur vertikal Linea : Nigra

Striae : Albicans Luka bekas operasi : ( ) Ya ( ) Tidak

b) Palpasi Leopold I : TFU : 34 cm Berisi bokong Leopod II : punggung kiri Leopold III : kepala Leopold IV : Tangan konvergen/sejajar/divergen Osborn Test : TBJ : 3190 grm Kontraksi : baik

c) Auskultasi : DJJ : 12 11 - 12

Data Tambahan : Perineum : ada aliran cairan ketuban putih jernih d) Inspeksi Mengecil : ya Arah : membujur vertikal. Linea : Nigra Striae : Albicans Luka bekas operasi :

( ) Ya ( ) Tidak

PERINEUM Utuh / laserasi : Episiotomi : Ya Jenis episiotomi : ( ) Medialis ( ) Lateralis ( ) Mediolateralis Ruptur : tidak Tanda tanda infeksi : tidak ada Lokhea : rubra Warna : merah darah Banyaknya : 50 cc Bau : darah/amis Oedem / Hematom : tidak ada Palpasi TFU : 2 jari bawah pusat Kontraksi : baik Kondisi vesika urinaria Distensi : Tidak C. DATA PENUNJANG 1. Laboratorium : 2. USG : 3. Rontgen : -

4. Terapi yang didapat: Infuus RD5 Amoxilin 3 X 500 mg, asam metanamat 3 X 500 mg, Metergen, Immobilisasi, Inobion, beferan 1 sup

D. DATA TAMBAHAN

Surabaya, 09 September 2002. Pemeriksa

Siswanto

You might also like