Caderno de Atencao Basica 26 SAÚDE SEXUAL E REPRODUTIVA

MINISTRIO DA SADE
ATENO BSICA
CADERNOS DE
SADE SEXUAL E SADE REPRODUTIVA
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MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Ateno Bsica
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Srie A. Normas e Manuais Tcnicos Cadernos de Ateno Bsica, n. 26
Este material destinado prioritariamente para as Equipes de Sade da Famlia. Deve ser conservado em seu local de trabalho.
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2010 Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs Srie A. Normas e Manuais Tcnicos Cadernos de Ateno Bsica, n. 26 Tiragem: 1 edio 2010 35.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Ateno Bsica Esplanada dos Ministrios, Bloco G, 6 andar, Sala 655 CEP: 70058-900, Braslia DF Tel.: (61) 3315-2497 Fax: (61) 3326-4340 Home page: www.saude.gov.br/dabl
Ficha Catalogrfica Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Sade sexual e sade reprodutiva / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Ateno Bsica. Braslia : Ministrio da Sade, 2010. 300 p. : il. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) (Cadernos de Ateno Bsica, n. 26) ISBN 978-85-334-1698-7 1 Sade sexual e sade reprodutiva. 2. Educao sexual. 3. Polticas pblicas em sade. Ttulo. II. Srie. CDU 613.88 Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2010/0057
Ttulos para indexao: Em ingls: Sexual and reproductive health Em espanhol: Salud sexual y salud reproductiva
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SUMRIO
APRESENTAO .....................................................................................................9 1 DIREITOS, SADE SEXUAL E SADE REPRODUTIVA: MARCOS LEGAIS E POLTICOS .................................................................................................11 1.1 Direito direito, est na Declarao...........................................................11 1.2 Marcos referenciais internacionais..............................................................12 1.3 A equidade entre homens e mulheres fundamental para tornar realidade os Direitos Humanos. ...............................................................................17 1.4 Objetivos de desenvolvimento do milnio..................................................18 1.5 Marcos referenciais nacionais.....................................................................18 2 O QUE OS ADOLESCENTES E OS JOVENS TM A VER COM DIREITOS, SADE SEXUAL E SADE REPRODUTIVA........................................................22 2.1 Marcos legais e polticos dos direitos sexuais e dos direitos reprodutivos de adolescentes e jovens...........................................................................22 3 A ATENO BSICA SADE........................................................................26 4 HUMANIZAO, OS PRINCPIOS DA BIOTICA, ABORDAGEM CENTRADA NA PESSOA E ABORDAGEM FAMILIAR: PONTOS-CHAVE NA ATENO EM SADE SEXUAL E SADE REPRODUTIVA................................................30 4.1 A necessidade de um novo paradigma para a sade ...................................31 4.2 Princpios para a humanizao da ateno e da gesto no SUS ...................31 4.3 Os princpios da biotica ...........................................................................32 4.4 Discutindo um pouco mais sobre a relao teraputica ..............................33 4.5 A abordagem centrada na pessoa e a importncia da escuta .......................36 4.6 Abordagem familiar....................................................................................37 5 SEXUALIDADE E SADE...................................................................................39 5.1 Um pouco de histria .............................................................................40 5.2 A sexualidade na infncia .........................................................................41 5.3 A partir de que momento se inicia o desenvolvimento da sexualidade?....42 5.4 Masturbao ...........................................................................................47 6 ABORDANDO A SADE SEXUAL NA ATENO BSICA ..............................49 6.1 Ciclo de respostas aos estmulos sexuais ...................................................49 6.2 Disfunes sexuais....................................................................................51 6.3 Parafilias ....................................................................................................54 7 ABORDANDO A SADE REPRODUTIVA NA ATENO BSICA ...................57 7.1 Planejamento reprodutivo versus controle de natalidade ...........................58 7.2 O papel da Ateno Bsica........................................................................59
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8 PROMOVENDO A SADE SEXUAL E A SADE REPRODUTIVA NA DIVERSIDADE ....................................................................................................63 8.1 Populao de adolescentes e jovens ..........................................................63 8.2 Populao idosa ........................................................................................68 8.3 Populao negra .......................................................................................74 8.4 Populao de lsbicas, gays, bissexuais, travestis e transexuais LGBT .......79 8.5 Populao indgena ...................................................................................84 8.6 Pessoas com deficincia ............................................................................93 8.7 Prostitutas e outras pessoas que exercem a prostituio .............................97 8.8 Pessoas em situao de priso .................................................................104 9 PRTICAS EDUCATIVAS EM SADE SEXUAL E SADE REPRODUTIVA .......108 10 FALANDO SOBRE ANTICONCEPO .......................................................111 10.1 Pesquisa Nacional de Demografia e Sade da Criana e da Mulher PNDS/2006: dados sobre atividade sexual e anticoncepo ...............111 10.2 Dupla proteo a melhor soluo ......................................................113 10.3 Anticoncepo na adolescncia .............................................................116 10.4 Anticoncepes na perimenopausa .......................................................119 10.5 Anticoncepo no ps-parto e no ps-aborto .......................................123 10.6 Anticoncepo em pessoas vivendo com HIV/aids ................................126 11 MTODOS ANTICONCEPCIONAIS ............................................................131 11.1 Introduo ............................................................................................131 11.2 Escolhendo o mtodo anticoncepcional ................................................134 11.3 Critrios mdicos de elegibilidade para uso de mtodos anticoncepcionais .............................................................................137 11.4 Mtodos hormonais .............................................................................138 11.5 Mtodos de barreira .............................................................................177 11.6 Dispositivo intrauterino DIU ..............................................................191 11.7 Mtodos comportamentais ...................................................................217 11.8 Mtodo da Lactao e Amenorria LAM ............................................231 11.9 Mtodos cirrgicos .............................................................................233 11.10 Anticoncepo de emergncia ............................................................240 12 FALANDO SOBRE CONCEPO E INFERTILIDADE ...................................246 12.1 Avaliao pr-concepcional ...................................................................246 12.2 Infertilidade ..........................................................................................248 12.3 Abordagem da infertilidade na Ateno Bsica .......................................249 13 ATENO S PESSOAS EM SITUAO DE VIOLNCIA DOMSTICA E SEXUAL ...................................................................................................256 13.1 Aspectos ticos e legais .........................................................................258 13.2 Alguns conceitos importantes relacionados violncia domstica e sexual....262 13.3 Ateno vtima de violncia domstica e sexual ..................................263
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13.4 Gravidez decorrente de violncia sexual ...............................................274 13.5 Notificao dos casos de violncia ........................................................274 13.6 Rede de ateno, apoio e proteo ......................................................275 REFERNCIAS ......................................................................................................277 ANEXOS ..............................................................................................................291 ANEXO A Ficha de notificao/investigao .................................................291 ANEXO B Lei N 9.263, de 12 de Janeiro de 1996 ....................................293
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APRESENTAO
A ateno em sade sexual e em sade reprodutiva uma das reas de atuao prioritrias da Ateno Bsica sade. Deve ser ofertada observando-se como princpio o respeito aos direitos sexuais e aos direitos reprodutivos. Desenvolver esse trabalho no tarefa simples, tendo em vista a alta complexidade que envolve o cuidado dos indivduos e famlias inseridos em contextos diversos, onde imprescindvel realizar abordagens que considerem os aspectos sociais, econmicos, ambientais, culturais, entre outros, como condicionantes e/ou determinantes da situao de sade. Isso exige uma nova postura e qualificao profissional, com enfoque no s para o indivduo, mas tambm para a famlia e a comunidade, lembrando que, no contexto atual, as famlias assumem diferentes conformaes, no apenas aquela de grupo nuclear especfico, formado por pai, me e filhos. Alm disso, importante compreender a famlia tambm como um espao emocional e social, onde podem se reproduzir as mais diversas formas de relaes da sociedade. Contextualizando a priorizao da sade sexual e da sade reprodutiva na Ateno Bsica, vale ressaltar que entre os oito Objetivos de Desenvolvimento do Milnio definidos na Conferncia do Milnio, realizada pela Organizao das Naes Unidas (ONU) em setembro de 2000, quatro possuem relao direta com a sade sexual e com a sade reprodutiva: a promoo da igualdade entre os sexos e a autonomia das mulheres; a melhoria da sade materna; o combate ao HIV/Aids, malria e outras doenas; e a reduo da mortalidade infantil. No Brasil, o Pacto pela Sade, firmado entre os gestores do Sistema nico de Sade (SUS), a partir de 2006, tambm inclui, entre as suas prioridades, algumas que possuem pontos de correlao com a sade sexual e com a sade reprodutiva: reduo da mortalidade infantil e materna, controle do cncer de colo de tero e da mama, sade do idoso, promoo da sade e o fortalecimento da Ateno Bsica. Em 2007, o Ministrio da Sade elaborou o Programa Mais Sade: Direito de Todos, no qual uma das medidas propostas a expanso das aes de planejamento familiar. A ateno em planejamento familiar implica no s a oferta de mtodos e tcnicas para a concepo e a anticoncepo, mas tambm a oferta de informaes e acompanhamento, num contexto de escolha livre e informada. Observa-se, no entanto, que as aes voltadas para a sade sexual e a sade reprodutiva, em sua maioria, tm sido focadas mais na sade reprodutiva, tendo
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como alvo a mulher adulta, com poucas iniciativas para o envolvimento dos homens. E, mesmo nas aes direcionadas para as mulheres, predominam aquelas voltadas ao ciclo gravdico-puerperal e preveno do cncer de colo de tero e de mama. preciso ampliar a abordagem para outras dimenses que contemplem a sade sexual em diferentes momentos do ciclo de vida e tambm para promover o efetivo envolvimento e corresponsabilidade dos homens.
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Em geral, os profissionais de sade sentem dificuldades de abordar os aspectos relacionados sade sexual. Trata-se de uma questo que levanta polmicas, na medida em que a compreenso da sexualidade est muito marcada por preconceitos e tabus. O Caderno de Ateno Bsica Sade Sexual e Sade Reprodutiva buscou abordar a sade sexual como essencial para a qualidade de vida e de sade das pessoas e o papel fundamental que as equipes de Ateno Bsica/Sade da Famlia tm na promoo da sade sexual e da sade reprodutiva. Ressalta-se, ainda, que o Ministrio da Sade vem atuando em diversas frentes para assegurar que as polticas de sade estejam em consonncia com as diretrizes de promoo da igualdade racial, tnica, de gnero, de gerao e de orientao sexual. Na perspectiva de enfrentamento a toda forma de discriminao, muitas aes afirmativas vm se desenvolvendo no sentido de buscar concretizar o princpio da equidade no SUS. Nesse sentido, este Caderno tambm apresenta uma abordagem especfica para alguns grupos populacionais. Esta publicao tem a finalidade de oferecer orientaes tcnicas para a atuao dos profissionais da Ateno Bsica na ateno sade sexual e sade reprodutiva, tendo por princpio a abordagem integral e a promoo dos direitos humanos, entre os quais se incluem os direitos sexuais e os direitos reprodutivos.
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CAPTULO 1 DIREITOS, SADE SEXUAL E SADE REPRODUTIVA: MARCOS LEGAIS E POLTICOS
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1.1 DIREITO DIREITO, EST NA DECLARAO... A partir da Declarao Universal dos Direitos Humanos, adotada no ano de 1948, a comunidade internacional, por meio da Organizao das Naes Unidas (ONU), vem firmando uma srie de convenes internacionais nas quais so estabelecidos estatutos comuns de cooperao mtua e mecanismos de controle que garantam um elenco de direitos considerados bsicos vida digna, os chamados Direitos Humanos. Os Direitos Humanos inscrevem-se no conjunto dos direitos sociais e surgem como uma resposta aos horrores ocorridos na Segunda Guerra Mundial. O pressuposto que os Direitos Humanos so universais, inerentes condio de pessoa, e no relativos a peculiaridades sociais e culturais de uma dada sociedade (VILLELA; ARILHA, 2003). O direito vida, alimentao, sade, moradia, educao, ao afeto, os direitos sexuais e os direitos reprodutivos so considerados Direitos Humanos fundamentais. Respeit-los promover a vida em sociedade, sem discriminao de classe social, de cultura, de religio, de raa, de etnia, de orientao sexual. Para que exista a igualdade de direitos, preciso respeito s diferenas. No existe um direito mais importante que o outro. Para o pleno exerccio da cidadania, preciso a garantia do conjunto dos Direitos Humanos. Nas duas ltimas dcadas, registraram-se grandes avanos na legislao internacional e nacional sobre as dimenses da reproduo e da sexualidade como Direitos Humanos e de cidadania. A concretizao, por meio das polticas pblicas, dos princpios de igualdade, respeito s diferenas, promoo do pleno exerccio da cidadania um desafio para os governos dos pases que se pautam pelos novos marcos tericos, polticos e jurdicos no campo dos direitos sexuais e dos direitos reprodutivos.
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Os direitos sexuais e os direitos reprodutivos so Direitos Humanos j reconhecidos em leis nacionais e documentos internacionais. Os direitos, a sade sexual e a sade reprodutiva so conceitos desenvolvidos recentemente e representam uma conquista histrica, fruto da luta pela cidadania e pelos Direitos Humanos.
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1.2 MARCOS REFERENCIAIS INTERNACIONAIS Entre os marcos referenciais internacionais que definem os direitos sexuais e os direitos reprodutivos, destacam-se duas conferncias promovidas pela Organizao das Naes Unidas (ONU): 1. Conferncia Internacional sobre Populao e Desenvolvimento (CIPD), realizada no Cairo, em 1994, que conferiu um papel primordial sade, aos direitos sexuais e aos direitos reprodutivos, abandonando a nfase na necessidade de limitar o crescimento populacional como forma de combater a pobreza e as desigualdades, focalizando-se no desenvolvimento do ser humano. A CIPD levou em considerao, no debate sobre populao e desenvolvimento, as questes sobre a mulher desigualdades de gnero meio ambiente e os Direitos Humanos. Estabeleceu acordos internacionais que foram assumidos por 179 pases. 2. IV Conferncia Mundial sobre a Mulher, realizada em Beijing, Pequim, em 1995, em que se reafirmaram os acordos estabelecidos no Cairo e avanou-se na definio dos direitos sexuais e direitos reprodutivos como Direitos Humanos. Nos primrdios dos estudos sobre demografia, os direitos individuais no eram preocupaes incorporadas na anlise do problema populacional e as questes sexual e reprodutiva estavam confinadas ao mundo domstico e privado, no sendo objeto de polticas pblicas (CORRA; ALVES; JANUZZI, 2006). Nas dcadas de 1950 e 1960, quando foi difundido o medo da exploso populacional, os formuladores de polticas passaram a defender a disseminao de mtodos anticoncepcionais, mesmo que contrariando os interesses individuais. Nesse contexto, os movimentos feministas sempre colocaram como pontos fundamentais o direito de escolha e a liberdade de deciso das mulheres nos assuntos sexuais e reprodutivos (CORRA; ALVES; JANUZZI, 2006). Na dcada de 90 do sculo XX, a confluncia de um ambiente macroeconmico e poltico favorvel e a presena ativa de representantes dos movimentos feministas, ambientalistas e de Direitos Humanos possibilitaram que os avanos terico-conceituais fossem transformados em princpios assumidos pela Conferncia sobre Populao e Desenvolvimento do Cairo (CORRA; ALVES; JANUZZI, 2006). No captulo VII, pargrafo 7.3, do Programa de Ao do Cairo, os direitos reprodutivos esto definidos da seguinte forma:
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Esses direitos se ancoram no reconhecimento do direito bsico de todo casal e de todo indivduo de decidir livre e responsavelmente sobre o nmero, o espaamento e a oportunidade de ter filhos e de ter a informao e os meios de assim o fazer, e o direito de gozar do mais elevado padro de sade sexual e reprodutiva. Inclui tambm seu direito de tomar decises sobre a reproduo, livre de discriminao, coero ou violncia (NACIONES UNIDAS, 1995).
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A sade reprodutiva um estado de completo bem-estar fsico, mental e social, em todos os aspectos relacionados com o sistema reprodutivo e as suas funes e processos, e no de mera ausncia de doena ou enfermidade. A sade reprodutiva implica, por conseguinte, que a pessoa possa ter uma vida sexual segura e satisfatria, tendo autonomia para se reproduzir e a liberdade de decidir sobre quando e quantas vezes deve faz-lo. Implcito nessa ltima condio est o direito de homens e mulheres de serem informados e de terem acesso a mtodos eficientes, seguros, permissveis e aceitveis de planejamento familiar de sua escolha, assim como outros mtodos de regulao da fecundidade, de sua escolha, que no sejam contrrios lei, e o direito de acesso a servios apropriados de sade que deem mulher condies de atravessar, com segurana, a gestao e o parto e proporcionem aos casais a melhor chance de ter um filho sadio. Em conformidade com a definio acima de sade reprodutiva, a assistncia sade reprodutiva definida como a constelao de mtodos, tcnicas e servios que contribuem para a sade e o bem-estar reprodutivo, prevenindo e resolvendo problemas de sade reprodutiva. Isso inclui tambm a sade sexual, cuja finalidade a intensificao das relaes vitais e pessoais e no simples aconselhamento e assistncia relativos reproduo e a doenas sexualmente transmissveis (NACIONES UNIDAS, 1995, anexo, cap. VII, par. 7.2).
O conceito de direitos sexuais tem uma histria distinta e mais recente. Sua formulao inicial se d nos anos 90, no mbito dos movimentos gay e lsbico europeus e norte-americanos, produzindo-se, em seguida, uma sinergia com os segmentos dos movimentos feministas. No Programa do Cairo, a expresso direitos sexuais no consta no documento final, entretanto, o texto inclui de modo explcito o conceito de sade sexual, adotando a definio da OMS para a sade sexual como parte integrante da sade reprodutiva (CORRA; ALVES; JANUZZI, 2006; CORRA; VILA, 2003; PETCHESKY, 1999). Em 1995, a Plataforma de Ao, elaborada na IV Conferncia Mundial sobre a Mulher, avanou alguns passos no sentido de formular um conceito relativo aos direitos sexuais, como parte dos princpios dos Direitos Humanos, tendo redigido, em seu pargrafo 96, o seguinte:
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Com relao sade reprodutiva, a CIPD ampliou e ratificou o conceito de sade reprodutiva definido em 1988 pela Organizao Mundial da Sade (OMS):
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Os direitos humanos das mulheres incluem seu direito a ter controle e decidir livre e responsavelmente sobre questes relacionadas sua sexualidade, incluindo a sade sexual e reprodutiva, livre de coao, discriminao e violncia. Relacionamentos igualitrios entre homens e mulheres nas questes referentes s relaes sexuais e reproduo, inclusive o pleno respeito pela integridade da pessoa, requerem respeito mtuo, consentimento e diviso de responsabilidades sobre o comportamento sexual e suas consequncias. (ORGANIZAO DAS NAES UNIDAS, 1995)
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Muitos avanos j foram conseguidos no sentido de assegurar que as pessoas de todas as orientaes sexuais e identidades de gnero possam viver com a mesma dignidade e respeito a que todas as pessoas tm direito. A Comisso Internacional de Juristas e o Servio Internacional de Direitos Humanos, em nome de uma coalizo de organizaes de Direitos Humanos, realizaram um projeto com o objetivo de desenvolver um conjunto de princpios jurdicos sobre a aplicao da legislao internacional s violaes de Direitos Humanos com base na orientao sexual e identidade de gnero, no sentido de dar mais clareza e coerncia s obrigaes de Direitos Humanos dos estados. Esses princpios ficaram conhecidos como Princpios de Yogyakarta (PRINCPIOS DE YOGYAKARTA, 2007; REUNIO DE ESPECIALISTAS..., 2006). Depois de uma reunio realizada na Universidade Gadjah Mada, em Yogyakarta, Indonsia, entre 6 e 9 de novembro de 2006, 29 eminentes especialistas de 25 pases adotaram por unanimidade os Princpios de Yogyakarta sobre a Aplicao da Legislao Internacional de Direitos Humanos em Relao Orientao Sexual e Identidade de Gnero (PRINCPIOS DE YOGYAKARTA, 2007). Em 2006, a ONU adotou a Conveno sobre os Direitos das Pessoas com Deficincia, para promover, defender e garantir condies de vida com dignidade para as pessoas que tm alguma incapacidade ou deficincia. Entre os seus princpios esto a liberdade de fazer as prprias escolhas, a plena e efetiva participao e incluso na sociedade, a igualdade entre homens e mulheres. Explicita, tambm, a necessidade dos estados inclurem em seus programas de sade pblica a assistncia na rea de sade sexual e reprodutiva s pessoas com deficincia. Em julho de 2008, o texto da Conveno e seu protocolo facultativo foram includos como parte da Constituio Nacional.
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A ideia de direitos sexuais implica, portanto, a aceitao dos diferentes tipos de expresso sexual, a autonomia para tomar decises sobre o uso do prprio corpo e a igualdade de gnero (VILLELA; ARILHA, 2003; PETCHESKY, 1999). O HERA (Health, Empowerment, Rights and Accountability Sade, Empoderamento1, Direitos e Responsabilidade), grupo internacional formado por mulheres que atuam no campo da sade, desenvolvendo um trabalho de escopo mundial para garantir a implementao dos acordos estabelecidos na CIPD e na IV Conferncia Mundial sobre a Mulher, define sade sexual da seguinte forma:
A sade sexual a habilidade de mulheres e homens para desfrutar e expressar sua sexualidade, sem riscos de doenas sexualmente transmissveis, gestaes no desejadas, coero, violncia e discriminao. A sade sexual possibilita experimentar uma vida sexual informada, agradvel e segura, baseada na autoestima, que implica abordagem positiva da sexualidade humana e respeito mtuo nas relaes sexuais. A sade sexual valoriza a vida, as relaes pessoais e a expresso da identidade prpria da pessoa. Ela enriquecedora, inclui o prazer e estimula a determinao pessoal, a comunicao e as relaes (HERA, 1999 apud CORRA; ALVES; JANUZZI, 2006, p. 45).
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A partir de todo esse movimento em prol dos direitos, da sade sexual e da sade reprodutiva, encontram-se entre os direitos reprodutivos:
O direito das pessoas decidirem, de forma livre e responsvel, se querem ou no ter filhos, quantos filhos desejam ter e em que momento de suas vidas. O direito de acesso a informaes, meios, mtodos e tcnicas para ter ou no ter filhos. O direito de exercer a sexualidade e a reproduo livre de discriminao, imposio e violncia.
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1 Empoderamento a traduo no dicionarizada do termo ingls empowerment. Significa o processo pelo qual as pessoas ganham poder interior para expressar e defender seus direitos, ampliar sua autoconfiana, identidade prpria e autoestima e, sobretudo, exercer controle sobre suas relaes pessoais e sociais. Empoderamento, portanto, na perspectiva feminista um poder que afirma, reconhece e valoriza as mulheres.
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E entre os direitos sexuais: O direito de viver e expressar livremente a sexualidade sem violncia, discriminaes e imposies, e com total respeito pelo corpo do(a) parceiro(a). O direito de escolher o(a) parceiro(a) sexual. O direito de viver plenamente a sexualidade sem medo, vergonha, culpa e falsas crenas. O direito de viver a sexualidade, independentemente de estado civil, idade ou condio fsica. O direito de escolher se quer ou no quer ter relao sexual. O direito de expressar livremente sua orientao sexual: heterossexualidade, homossexualidade, bissexualidade. O direito de ter relao sexual, independentemente da reproduo. O direito ao sexo seguro para preveno da gravidez e de doenas sexualmente transmissveis (DST) e Aids. O direito a servios de sade que garantam privacidade, sigilo e um atendimento de qualidade, sem discriminao. O direito informao e educao sexual e reprodutiva. Vale notar que a sexualidade uma importante dimenso da vida, abrangendo aspectos biolgicos, psquicos, sociais, culturais e histricos. No se restringe meta reprodutiva, sendo constitutiva das relaes amorosas e do lao afetivo entre as pessoas. Apesar de os direitos sexuais e direitos reprodutivos terem sido formalizados no contexto das Conferncias das Naes Unidas como concernentes ao planejamento familiar e ao enfrentamento da violncia sexual contra as mulheres, h atualmente discursos crticos que reconhecem a necessidade de explicitamente afirmar a universalidade desses direitos. O fato que h distintos grupos populacionais que tm seus direitos humanos violados em funo da sexualidade, tais como lsbicas, gays, bissexuais, travestis e transexuais, bem como pessoas que exercem a prostituio e pessoas que vivem com HIV/Aids. Ainda h grupos aos quais erroneamente se supe o no exerccio da sexualidade, como o caso das pessoas idosas, pessoas com deficincia; e outros para os quais se supe a impertinncia na reproduo, como o caso das pessoas com deficincia, em situao de priso, adolescentes e pessoas com orientaes sexuais no heterossexuais.
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O reconhecimento da universalidade dos direitos sexuais e dos direitos reprodutivos fundamental para a qualificao da proposio de polticas pblicas que contemplem as especificidades dos diversos segmentos da populao. A prtica sexual e a maternidade/paternidade so direitos de todos, que devem ser garantidos pelo Estado, mediante aes e estratgias que promovam o compromisso e responsabilidade dos cidados com seu exerccio de modo responsvel e mediante condies saudveis e libertas de riscos. 1.3 A EQUIDADE ENTRE HOMENS E MULHERES FUNDAMENTAL PARA TORNAR REALIDADE OS DIREITOS HUMANOS. Para iniciar essa discusso, fundamental compreender sexo e gnero como conceitos distintos. Sexo refere-se a um conjunto de caractersticas genotpicas e biolgicas. Gnero um conceito que se refere a um sistema de atributos sociais papis, crenas, atitudes e relaes entre mulheres e homens os quais no so determinados pela biologia, mas pelo contexto social, poltico e econmico, e que contribuem para orientar o sentido do que ser homem ou ser mulher numa dada sociedade. Portanto, o gnero uma construo social e histrica. Na maioria das sociedades, as relaes de gnero so desiguais.
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LEMBRE-SE SEXO refere-se a um conjunto de caractersticas genotpicas e biolgicas; e GNERO uma construo social e histrica. Na maioria das sociedades, as relaes de gnero so desiguais. Os programas de ao propostos nas Conferncias do Cairo e de Beijing enfatizam a necessidade de se promover a igualdade entre homens e mulheres como requisito essencial para a conquista de melhores condies de sade e de qualidade de vida. Exortam, tambm, os governos a propiciarem aos adolescentes informaes e servios adequados para ateno sua sade sexual e sade reprodutiva e enfatizam a necessidade de se promover o efetivo envolvimento e corresponsabilidade dos homens, adultos e adolescentes, nas questes referentes sade sexual e sade reprodutiva. Para o pleno desenvolvimento de homens e mulheres, importante a construo de parcerias igualitrias, baseadas no respeito entre os parceiros e em responsabilidades compartilhadas. Portanto, fundamental o envolvimento dos homens com relao paternidade responsvel, preveno de gestaes no desejadas ou
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de alto risco, preveno das DST/HIV/Aids, dividindo tambm com as mulheres as responsabilidades no cuidado dos filhos e na vida domstica. Nessas conferncias, os governos de vrios pases, entre os quais se inclui o Brasil, assumiram o compromisso de se pautarem nos direitos sexuais e nos direitos reprodutivos para definio de polticas e programas nacionais dedicados populao e ao desenvolvimento, inclusive no que se refere aos programas de planejamento reprodutivo.
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1.4 OBJETIVOS DE DESENVOLVIMENTO DO MILNIO Ainda, em mbito internacional, por ter reflexo na sade sexual e na sade reprodutiva, cabe destacar os Objetivos de Desenvolvimento do Milnio. A Organizao das Naes Unidas (ONU), em setembro de 2000, promoveu a Conferncia do Milnio, da qual participaram 189 pases, entre eles o Brasil, que assinaram a Declarao do Milnio, a qual estabeleceu um conjunto de oito objetivos para o desenvolvimento sustentvel dos povos e a erradicao da pobreza e da fome, os chamados Objetivos de Desenvolvimento do Milnio. Os oito objetivos definidos na Conferncia do Milnio, e que devem ser atingidos, em sua maioria, num perodo de 25 anos (entre 1990 e 2015), so: A erradicao da pobreza e da fome. A universalizao do acesso educao bsica. A promoo da igualdade entre os sexos e a autonomia das mulheres. A reduo da mortalidade infantil. A melhoria da sade materna. O combate ao HIV/Aids, malria e outras doenas. A promoo da sustentabilidade ambiental. O desenvolvimento de parcerias para o desenvolvimento.
Desses oito objetivos, quatro tm relao direta com a sade sexual e a sade reprodutiva: a promoo da igualdade entre os sexos e a autonomia das mulheres; a melhoria da sade materna; o combate ao HIV/Aids, malria e outras doenas; e a reduo da mortalidade infantil. 1.5 MARCOS REFERENCIAIS NACIONAIS Em mbito nacional, como marcos referenciais em relao aos direitos sexuais e aos direitos reprodutivos, destacam-se: Programa de Assistncia Integral Sade da Mulher PAISM/MS/1984. Constituio Federal de 1988.
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Lei n 9.263/1996, que regulamenta o planejamento familiar. Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da Mulher/MS/2004. Poltica Nacional dos Direitos Sexuais e dos Direitos Reprodutivos/MS/2005. Anteriormente a esses referenciais, destaca-se que, na dcada de 60, diversas entidades de carter privado, voltadas para o controle da natalidade, iniciaram sua atuao no Brasil, financiadas por agncias internacionais que tinham o interesse em reduzir o crescimento populacional no Pas. Ao mesmo tempo, verificava-se atuao quase inexistente do setor pblico no campo do planejamento reprodutivo. O enfoque da assistncia era o ciclo gravdico-puerperal (BRASIL, 2002). Nas primeiras dcadas do sculo XX, a sade da mulher foi incorporada s polticas nacionais de sade, mas os programas implementados ainda voltavam-se exclusivamente para a assistncia aos aspectos referentes gestao e ao parto. Em 1984, o Ministrio da Sade lanou as bases programticas do Programa de Assistncia Integral Sade da Mulher (PAISM), que foi elaborado com a colaborao de representantes de grupos feministas, gestores estaduais e pesquisadores das universidades. Esse programa constitui-se em marco histrico, pois incorporou o iderio feminista na ateno sade da mulher, introduzindo novo enfoque nas polticas pblicas de sade voltadas para essa populao. Centralizado na integralidade e na equidade das aes, o PAISM propunha uma abordagem global da sade da mulher em todas as fases do seu ciclo vital, e no apenas no ciclo gravdico-puerperal (BRASIL, 1984, 2002b, 2002c, 2004b). Esse programa significou um avano em termos de direitos reprodutivos para as mulheres brasileiras, entretanto, enfrentou dificuldades polticas, financeiras e operacionais para sua implementao, que impediram que se concretizasse de forma efetiva no cotidiano da ateno sade da mulher. A Constituio Federal, promulgada em 5 de outubro de 1988, inclui no Ttulo VIII da Ordem Social, em seu Captulo VII, art. 226, 7, a responsabilidade do Estado no que se refere ao planejamento familiar, nos seguintes termos:
Fundado nos princpios da dignidade da pessoa humana e da paternidade responsvel, o planejamento familiar livre deciso do casal, competindo ao Estado propiciar recursos educacionais e cientficos para o exerccio desse direito, vedada qualquer forma coercitiva por parte de instituies oficiais ou privadas (BRASIL, 1988).
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A Lei n 9.263, de 12 de janeiro de 1996, que regulamenta o 7 do art. 226 da Constituio Federal, que trata do planejamento familiar, estabelece em seu art. 2:
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Para fins desta Lei, entende-se planejamento familiar como o conjunto de aes de regulao da fecundidade que garanta direitos iguais de constituio, limitao ou aumento da prole pela mulher, pelo homem ou pelo casal. Pargrafo nico proibida a utilizao das aes a que se refere o caput para qualquer tipo de controle demogrfico (BRASIL, 1996).
Determina a mesma Lei, em seu art. 9, que:
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Para o exerccio do direito ao planejamento familiar, sero oferecidos todos os mtodos e tcnicas de concepo e contracepo cientificamente aceitos e que no coloquem em risco a vida e a sade das pessoas, garantida a liberdade de opo (BRASIL, 1996).
Portanto, as instncias gestoras do Sistema nico de Sade (SUS), em todos os seus nveis, esto obrigadas a garantir a ateno integral sade que inclua a assistncia concepo e contracepo. Em 2004, o Ministrio da Sade elaborou a Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da Mulher, em parceria com diversos setores da sociedade, em especial com o movimento de mulheres e com os gestores do SUS. Essa poltica reflete o compromisso com a implementao de aes de sade que contribuam para a garantia dos direitos humanos das mulheres e reduzam a morbimortalidade por causas prevenveis e evitveis. Enfatiza a melhoria da ateno obsttrica, o planejamento familiar, a ateno ao abortamento inseguro e s mulheres e s adolescentes em situao de violncia domstica e sexual. Alm disso, amplia as aes para grupos historicamente alijados das polticas pblicas nas suas especificidades e necessidades (BRASIL, 2004b). Em 22 de maro de 2005, o Ministrio da Sade lanou a Poltica Nacional dos Direitos Sexuais e dos Direitos Reprodutivos (BRASIL, 2005d). Entre as diretrizes e aes propostas por essa poltica esto: a ampliao da oferta de mtodos anticoncepcionais reversveis no SUS, incentivo implementao de atividades educativas em sade sexual e sade reprodutiva para usurios(as) da rede SUS; capacitao dos profissionais da Ateno Bsica em sade sexual e sade reprodutiva; ampliao do acesso esterilizao cirrgica voluntria (laqueadura tubria e vasectomia) no SUS; implantao e implementao de redes integradas para ateno s mulheres e aos adolescentes em situao de violncia domstica e sexual; ampliao dos servios de referncia para a realizao do aborto previsto em lei e garantia de ateno humanizada e qualificada s mulheres em situao de abortamento; entre outras aes. Em 2007, o governo federal lanou o Programa de Acelerao do Crescimento (PAC), que busca aliar o crescimento econmico com o desenvolvimento e a equidade social. A sade constitui-se um dos campos de atuao fundamental do PAC e, nesse sentido, o Ministrio da Sade elaborou o Programa Mais Sade: Direito de
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Todos, que objetiva, numa perspectiva abrangente, aprofundar e atualizar os grandes objetivos da criao do SUS, num contexto contemporneo, agregando novos desafios e dimenses para que os objetivos de universalidade, equidade e integralidade possam se concretizar. O programa contempla 73 medidas e 165 metas. Entre as medidas do eixo promoo da sade, encontra-se a expanso das aes de planejamento familiar (BRASIL, 2008b). Os direitos, a sade sexual e a sade reprodutiva esto, portanto, na pauta governamental. Alm disso, a implementao das diretrizes preconizadas pela Poltica Nacional dos Direitos Sexuais e dos Direitos Reprodutivos tem sido demanda crescente da sociedade e vem sendo monitorada pela sociedade civil organizada. Diante das conquistas legais e polticas enfocadas neste captulo, os/as gestores(as) e os(as) profissionais de sade tm papel fundamental no sentido de conhec-las e torn-las uma realidade no planejamento e na prtica de ateno sade.
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CAPTULO 2 O QUE OS ADOLESCENTES E OS JOVENS TM A VER COM DIREITOS, SADE SEXUAL E SADE REPRODUTIVA A adolescncia e a juventude so etapas fundamentais do desenvolvimento humano, assim como as demais etapas da vida. Esse grupo populacional precisa ter assegurados seus Direitos Humanos fundamentais. Nas duas ltimas dcadas, houve grandes avanos na legislao e nas polticas internacionais e nacionais sobre a compreenso dos direitos sexuais e dos direitos reprodutivos como Direitos Humanos, incluindo-se, tambm, os adolescentes e os jovens como sujeitos desses direitos. 2.1 MARCOS LEGAIS E POLTICOS DOS DIREITOS SEXUAIS E DOS DIREITOS REPRODUTIVOS DE ADOLESCENTES E JOVENS A Constituio Brasileira de 1988 reconheceu, no seu art. 227, crianas e adolescentes como sujeitos de direitos, modificando toda uma legislao anterior que considerava meninos e meninas como propriedades dos seus pais. Outro marco fundamental a Conveno sobre os Direitos da Criana, aprovada pela Assembleia Geral das Naes Unidas, em 1989. A conveno em questo significou uma importante mudana de paradigma para a proteo da infncia e da adolescncia, reconhecendo crianas e adolescentes como sujeitos de direitos e no objetos de interveno do Estado, da famlia ou da sociedade. Em consonncia com essa mudana de paradigma, em 1989, o Ministrio da Sade criou o Programa de Sade do Adolescente (PROSAD), para a faixa etria de 10 a 19 anos, 11 meses e 29 dias. Entre as reas prioritrias desse programa encontravam-se a sade sexual e a sade reprodutiva. No Brasil, entre os principais avanos legais que norteiam a ateno sade de adolescentes, destaca-se a aprovao do Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA), em 1990, que regulamenta o art. 227 da Constituio Federal de 1988. O Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA) circunscreve a adolescncia como o perodo de vida que vai dos 12 aos 18 anos de idade. A Organizao Mundial de Sade (OMS), por sua vez, delimita a adolescncia como a segunda dcada de vida, perodo compreendido entre os 10 e os 19 anos, 11 meses e 29 dias; e a juventude como o perodo que vai dos 15 aos 24 anos. H, portanto, interseco entre a segunda
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metade da adolescncia e os primeiros anos da juventude. O Ministrio da Sade toma por base a definio da OMS e recorre aos termos populao jovem ou pessoas jovens para referir-se ao conjunto de adolescentes e jovens, ou seja, abrangente faixa compreendida entre 10 e 24 anos. O art. 3 do ECA define que:
A criana e o adolescente gozam de todos os direitos fundamentais inerentes pessoa humana, sem prejuzo da proteo integral de que trata esta Lei, assegurando-se-lhes, por lei ou por outros meios, todas as oportunidades e facilidades, a fim de lhes facultar o desenvolvimento fsico, mental, moral, espiritual e social, em condies de liberdade e de dignidade (BRASIL, 1990).
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O ECA possui um captulo especial que trata dos direitos vida e sade e, no seu art. 11, estabelece: assegurada a ateno integral criana e ao adolescente, por meio do Sistema nico de Sade, garantindo o acesso universal e igualitrio s aes e servios para promoo e recuperao da sade (BRASIL, 1990). Prev ainda que a condio de pessoa em desenvolvimento fsico, moral e psicolgico no retira da criana e do adolescente o direito liberdade, ao respeito e dignidade, conforme se encontra expresso em seu art. 17:
O direito ao respeito consiste na inviolabilidade da integridade fsica, psquica e moral da criana e do adolescente, abrangendo a preservao da imagem, da identidade, da autonomia, dos valores, ideias e crenas, dos espaos e objetos pessoais (BRASIL, 1990).
O ECA, que consolida os direitos bsicos da populao infanto-juvenil, em seu art. 1, claramente dispe a doutrina da proteo integral, determinando a natureza tutelar dos direitos ali elencados, que predominaro sobre qualquer outro que possa prejudic-lo. Dessa forma, no que se refere ao adolescente, qualquer exigncia, como a obrigatoriedade da presena de um responsvel para acompanhamento no servio de sade, que possa afastar ou impedir o exerccio pleno pelo adolescente de seu direito fundamental sade e liberdade, constitui leso ao direito maior de uma vida saudvel (BRASIL, 2005a). Portanto, constituem-se direitos fundamentais do adolescente a privacidade, a preservao do sigilo e o consentimento informado. Na assistncia sade, isso se traduz, por exemplo, no direito do adolescente de ter privacidade durante uma consulta, com atendimento em espao reservado e apropriado, e de ter assegurada a confidencialidade, ou seja, a garantia de que as questes discutidas durante uma consulta ou uma entrevista no sero informadas a seus pais ou responsveis, sem a sua autorizao consentimento informado. Esses direitos fundamentam-se no princpio da autonomia
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e, sem dvida, favorecem a abordagem de temas relacionados sade sexual e sade reprodutiva nos servios de sade (BRASIL, 2005a). Diversos cdigos de tica profissionais e o prprio cdigo penal expressamente determinam o sigilo profissional, independentemente da idade da pessoa sob ateno, prevendo sua quebra apenas nos casos de risco de vida ou outros riscos relevantes para a prpria pessoa ou para terceiros.
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O Cdigo de tica Mdica, por exemplo, considerando que a revelao de determinados fatos para os responsveis legais pode acarretar consequncias danosas para a sade do jovem e a perda da confiana na relao com a equipe de sade, no adotou o critrio etrio, mas o do desenvolvimento intelectual. O art. 103 do referido cdigo estabelece: vedado ao mdico:
Revelar segredo profissional referente ao paciente menor de idade, inclusive a seus pais ou responsveis legais, desde que o menor tenha capacidade de avaliar seu problema e de conduzir-se por seus prprios meios para solucion-los, salvo quando a no revelao possa acarretar danos ao paciente (CONSELHO..., 1988).
No programa de ao da Conferncia Internacional sobre Populao e Desenvolvimento (CIPD), realizada no Cairo, em 1994, no captulo VII, referente aos direitos reprodutivos e sade reprodutiva, feito um apelo aos pases signatrios para que, com o apoio da comunidade internacional, protejam e promovam o direito dos adolescentes educao, informao e aos cuidados de sade reprodutiva. Apela-se, igualmente, aos governos para que, em colaborao com as ONGs, estabeleam os mecanismos apropriados para responder s necessidades especiais dos adolescentes. Um dos marcos importantes do programa de ao em questo a incluso dos adolescentes e jovens do sexo masculino nas polticas voltadas para a sade sexual e para a sade reprodutiva. Em 2007, foi aprovada pelo Conselho Nacional de Sade a Poltica Nacional de Ateno Integral Sade de Adolescentes e Jovens, calcada nos princpios do SUS e construda num processo coletivo estabelecido entre o governo federal, profissionais, gestores, organizaes da sociedade civil e movimentos de juventude. Fundamenta-se no reconhecimento de que adolescentes e jovens so pessoas em processo de desenvolvimento, demandando ateno especial ao conjunto integrado de suas necessidades fsicas, emocionais, psicolgicas, cognitivas, espirituais e sociais. Os pressupostos dessa poltica so a integralidade da ateno, a universalizao, a efetividade, a interdisciplinaridade, a intersetorialidade e a participao juvenil. Enfatiza
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o fortalecimento da Ateno Bsica como um espao privilegiado para se trabalhar a promoo da sade, a preveno de agravos e a intersetorialidade. A Ateno Bsica deve, em especial, realizar o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento, articular aes de reduo da morbimortalidade por causas externas (acidentes e violncias), garantir a ateno sade sexual e sade reprodutiva, incluindo o acesso ao planejamento reprodutivo e aos insumos para a preveno das DST/HIV/Aids, alm de desenvolver aes educativas com grupos, respeitando os direitos sexuais e os direitos reprodutivos. A sade de adolescentes e jovens est diretamente relacionada promoo do protagonismo juvenil e do exerccio da cidadania, ao fortalecimento dos vnculos familiares e comunitrios, educao em sade e preveno de agravos. Portanto, preciso ressaltar que, do ponto de vista tico, poltico e legal, est assegurado o direito desse grupo etrio ateno integral sade, incluindo-se nessa ateno a sade sexual e a sade reprodutiva.
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CAPTULO 3 A ATENO BSICA SADE O Ministrio da Sade (BRASIL, 2007) define Ateno Bsica como um conjunto de aes de sade, no mbito individual e coletivo, que abrange a promoo e a proteo da sade, a preveno de agravos, o diagnstico e o tratamento dos problemas de sade mais comuns e relevantes da populao, a reabilitao e a manuteno da sade. A Ateno Bsica ou Ateno Primria Sade (APS) aquele nvel de um sistema de servios de sade que oferece a entrada no sistema para todas as novas necessidades e problemas, fornece ateno sobre a pessoa (no direcionada para a enfermidade) no decorrer do tempo, fornece ateno para todas as condies, exceto aquelas muito incomuns ou raras, e coordena ou integra a ateno fornecida em outro lugar ou por terceiros (STARFIELD, 2002). A Ateno Bsica deve (BRASIL, 2007): Ser baseada na realidade local. Considerar os sujeitos em sua singularidade, na complexidade, na integralidade e na insero sociocultural. Contemplar a promoo da sade, a preveno e o tratamento de doenas e a reduo de danos ou de sofrimentos que possam comprometer as possibilidades de viver de modo saudvel. Conforme Starfield (2002) salienta, a Ateno Bsica ou Ateno Primria Sade (APS) deve ser orientada pelos seguintes princpios: 1. Primeiro contato: significa ser a porta ou ponto de entrada de fcil acesso para o sistema de sade. A unidade deve ser de fcil acesso e disponvel para no postergar e afetar adversamente o diagnstico e o manejo do problema. As Unidades Bsicas de Sade sero os lugares que, preferencialmente, as pessoas procuram primeiro a cada vez que ocorre um problema ou necessidade em sade, devido sua acessibilidade. 2. Longitudinalidade: quer dizer responsabilidade do servio de sade por toda a populao de um determinado territrio ao longo do tempo, independentemente da presena ou ausncia de doena e da procura pela unidade. A palavra longitudinalidade deriva de longitudinal e definida como lidar com o crescimento e as mudanas de indivduos ou grupos no decorrer de um perodo de anos. Dessa forma, as relaes entre a equipe de sade e os usurios na
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Ateno Bsica so contnuas e de longa durao, com presena ou ausncia de problemas de sade. Isso significa uma ateno e cuidado personalizados ao longo do tempo. Com o passar do tempo, os usurios passam a conhecer a equipe de sade e essa, os usurios. As pessoas recebem acompanhamento durante todo o ciclo da vida: nascimento, infncia, adolescncia e juventude, idade adulta e todo o processo de envelhecimento. 3. Integralidade: traduz-se em realizar ateno, integrando aes de promoo, preveno, assistncia e reabilitao, promovendo acesso aos diferentes nveis de ateno e ofertando respostas ao conjunto de necessidades de sade de uma comunidade, e no apenas a um recorte de problemas. A integralidade exige que a Ateno Bsica reconhea as necessidades de sade da populao e os recursos para abord-las. 4. Coordenao: a Ateno Bsica deve prestar, diretamente, todos os servios para as necessidades comuns e ser um agente para a ateno s necessidades que devem ser atendidas em outros pontos de ateno. Deve coordenar as aes de sade, considerando a histria anterior de ateno ao usurio (terapias ou aes j utilizadas) e as necessidades do presente, atuando com o compromisso de buscar a resoluo dos problemas e prestar ateno continuada pessoa/famlia, mesmo nos casos de encaminhamento a outros nveis de ateno, atuando de forma integrada com os profissionais dos servios especializados. 5. Centralizao familiar: o foco da ateno a famlia. Tendo em vista que ela desempenha papel fundamental para a construo de hbitos saudveis, nossa sociedade se organiza tendo a famlia como clula-central, o ncleo familiar funciona como tradutor de toda uma dinmica social e a famlia , essencialmente, provedora de cuidados. 6. Competncia cultural: envolve o reconhecimento das necessidades especiais das subpopulaes que podem no estar em evidncia devido a caractersticas tnicas, raciais ou a outras caractersticas culturais especiais. Os profissionais necessitam ter outros conhecimentos e habilidades para alm do campo das disciplinas acadmicas da rea de sade, que envolvem relacionamentos, capacidade de escuta e de manejar situaes adversas, desenvolvimento de trabalho em equipe, estabelecimento de parcerias, comprometimento com os usurios, respeitando os modos de viver dos indivduos e famlias. 7. Enfoque comunitrio: fundamental conhecer, planejar e atuar, considerando os diferentes contextos da comunidade. A Ateno Bsica com orientao comunitria utiliza habilidades clnicas, epidemiolgicas, cincias sociais e pesquisas avaliativas, de forma complementar, para ajustar as aes, de modo que estas
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atendam s necessidades especficas de sade de uma populao definida. Alm disso, a equipe integra uma rede de suporte comunidade, estabelecendo uma relao de mtua confiana que favorece a construo de vnculo. Diz respeito tambm ao envolvimento da comunidade na tomada de deciso. A organizao do Sistema nico de Sade, a partir de 2006, passou a reger-se com base em um novo documento orientador, o Pacto pela Sade, estruturado em trs dimenses: Pacto de Gesto, Pacto em Defesa do SUS e Pacto pela Vida. Esse ltimo estabelece um conjunto de prioridades sanitrias, entre as quais se destaca o fortalecimento da Ateno Bsica. No Brasil, a Sade da Famlia (SF), estratgia prioritria para a organizao da Ateno Bsica, tem foco na famlia, clula social fundamental para o reconhecimento dos modos de viver e adoecer das comunidades. Como conceito de famlia, o Ministrio da Sade utiliza o adotado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE):
O conjunto de pessoas ligadas por laos de parentesco, dependncia domstica ou normas de convivncia que residem na mesma unidade domiciliar. Inclui empregado(a) domstico(a) que reside no domiclio, pensionistas e agregados (IBGE, 1998).
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Nas ltimas dcadas, ocorreram mudanas significativas no perfil das famlias, na forma como se organizam e nos papis desempenhados por seus membros. Os Censos Demogrficos e as Pesquisas Nacionais por Amostra de Domiclios (PNAD), realizados pelo IBGE, revelam algumas dessas mudanas, decorrentes de processos socioculturais, como o aumento do nmero de separaes, a diminuio da taxa de fecundidade, a mudana do papel da mulher, o maior poder dos filhos, entre outros. A famlia no mais apenas aquele grupo nuclear especfico, formado por pai, me e filhos; tambm um espao emocional procura de novos equilbrios e que pode se organizar sob as mais diversas formas. Dentro dela, tendem a se reproduzir todas as formas de relaes existentes na sociedade (DUNCAN; SCHMIDT e GIUGLIANI, 2004). Em face do contexto diverso em que se inserem indivduos e famlias, imprescindvel que os profissionais de sade tenham conhecimento sobre as diferentes estruturas e dinmicas familiares e busquem realizar o cuidado em sade com abordagens que considerem os aspectos sociais, econmicos, ambientais, culturais, entre outros, como condicionantes e/ou determinantes da situao de sade. importante salientar que ofertar uma ateno bsica de qualidade no uma tarefa simples. Ateno bsica no quer dizer ateno de baixa complexidade. Tais cuidados so realizados de forma individual e/ou coletiva, utilizando meios ou tcnicas que
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dispensam equipamentos sofisticados e de alto custo. Ainda assim, so considerados de alta complexidade, porque necessitam de uma abordagem ampliada dos indivduos, da famlia, da comunidade, enfim, do contexto em que as pessoas vivem. A Ateno Bsica se utiliza de tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade tecnolgica, as quais devem resolver os problemas de sade de maior frequncia e relevncia em seu territrio.
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A agregao tecnolgica menos complexa que a ateno s pessoas. A escuta e o exame de um ser que sofre deve ser a mais complexa de todas as tarefas na cadeia de aes de sade, onde no se distinguem as dimenses corpo, mente, alma, valores e cultura que compem as pessoas. Esto todas imbricadas, construindo identidades inditas.
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E conforme salienta Raggio (2006):
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CAPTULO 4 HUMANIZAO, OS PRINCPIOS DA BIOTICA, ABORDAGEM CENTRADA NA PESSOA E ABORDAGEM FAMILIAR: PONTOS-CHAVE NA ATENO EM SADE SEXUAL E SADE REPRODUTIVA Toda prtica e ao est baseada em uma determinada forma de pensar e numa viso de mundo particular. As prticas de sade tambm so norteadas por uma dada concepo da realidade. O conjunto de valores, crenas e tcnicas que servem de base para produzir o conhecimento e para orientar a nossa prtica chama-se paradigma. O paradigma que tem dominado a cincia ocidental aquele que reconhece como cincia apenas a atividade objetiva, capaz de traar as leis que regem os fenmenos e tem como caractersticas fundamentais: O mecanicismo: concepo do universo, da natureza, do homem, como se fossem mquinas, governados por leis matemticas exatas. O empirismo: apenas o conhecimento construdo a partir de fatos concretos, passveis de serem percebidos pelos sentidos, medidos e quantificados, teria valor cientfico. O determinismo: uma vez conhecendo as leis que causam os fenmenos, seria possvel determinar com preciso a sua evoluo. A fragmentao: a decomposio do objeto de estudo em suas partes componentes, perdendo-se, muitas vezes, a viso do todo. O reducionismo: a perda da viso sistmica e complexa dos processos. A dicotomia: a separao entre mente/corpo, sujeito/objeto, ser humano/ natureza, razo/intuio. No campo da biologia, o paradigma mecanicista se concretiza na compreenso de que os organismos vivos funcionam como mquinas, constitudas de partes separadas, e de que possvel compreender o seu funcionamento pelo estudo isolado de cada parte. A fragmentao exagerada faz com que muito se saiba sobre as partes componentes dos organismos vivos, mas pouco se conhea sobre suas funes enquanto totalidades integradas e suas interaes com o meio. A medicina adotou essa concepo reducionista da biologia, constituindo-se o modelo biomdico, ainda predominante nas prticas de sade, que enfoca o processo sade/doena sob uma tica puramente biolgica/corporal, desconsiderando os aspectos psicolgicos, culturais, sociais e econmicos. Ao se concentrar em partes cada vez menores do corpo, a medicina moderna perde de vista o ser humano como um todo e sua inter-relao com o contexto em que vive.
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4.1 A NECESSIDADE DE UM NOVO PARADIGMA PARA A SADE Faz-se necessria a adoo de uma compreenso mais abrangente do ser humano e do processo sade-doena, entendendo esse processo como complexo, no podendo ser reduzido somente dimenso biolgica. A situao de sade de uma populao resulta da interao de mltiplos fatores. Complexidade significa entrelaamento de causas. Um sistema complexo formado por grande nmero de unidades constitutivas e inter-relacionadas e uma enorme quantidade de interaes. Nas teorias da complexidade, os temas de estudo so entendidos como objetos em contexto. Contextualizar ver um objeto existindo dentro do sistema e pr foco nas suas interligaes, conexes e redes de comunicao (MINAYO, 2008). O caminho para a humanizao das prticas de sade, aspecto fundamental para a construo e consolidao do SUS, pressupe a mudana de paradigma. Esse novo paradigma deve buscar a superao de dicotomias tais como corpo/ mente, quantitativo/qualitativo, induo/deduo, objetivo/subjetivo, teoria/prtica, macro/micro, interioridade/exterioridade, fenmeno/essncia, singular/universal, base material/conscincia, pois um de seus princpios deve ser o da unio dos contrrios, numa relao de complementaridade, no interior das totalidades dinmicas e vivas. Com base nessa forma de ver o mundo, impossvel conhecer as partes sem conhecer o todo, bem como conhecer o todo sem conhecer as partes (MINAYO, 2008). 4.2 PRINCPIOS PARA A HUMANIZAO DA ATENO E DA GESTO NO SUS De acordo com a Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e da Gesto no Sistema nico de Sade (HumanizaSUS), entende-se por humanizao a valorizao dos diferentes sujeitos implicados no processo de produo de sade: usurios, trabalhadores e gestores. Os valores que norteiam essa poltica so a autonomia e o protagonismo dos sujeitos, a corresponsabilidade entre eles, o estabelecimento de vnculos solidrios e a participao coletiva no processo de gesto (BRASIL, 2006d). O acolhimento uma das formas de concretizar a humanizao das prticas de sade. Caracteriza-se como um modo de operar os processos de trabalho em sade de forma a dar ateno a todos que procuram os servios, no s ouvindo suas necessidades, mas percebendo-as para alm da fala/expresso verbal, assumindo uma postura capaz de acolher, escutar e pactuar respostas mais adequadas com as pessoas. O acolhimento no um espao ou local, mas uma postura tica; no pressupe hora ou um profissional especfico para faz-lo, implica compartilhamento de saberes, necessidades, possibilidades, angstias ou formas alternativas para enfrentamento dos problemas. Uma atitude preconceituosa por parte de algum profissional pode interferir no acolhimento. Por exemplo: o estigma existente em relao a alguns grupos, como o das prostitutas ou outras pessoas que exercem a prostituio, pessoas com deficincia,
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pessoas que tm problemas mentais ou de comportamento, homossexuais, usurios de drogas, entre outros, muitas vezes impe barreiras para o acesso ateno sade, quebrando princpios de equidade e universalidade do cuidado aos cidados brasileiros. 4.3 OS PRINCPIOS DA BIOTICA importante pautar a atuao profissional nos princpios bioticos (CREMESP , 2004), a saber:
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Respeito autonomia: as pessoas tm o direito de decidir sobre as questes relacionadas ao seu corpo e sua vida. Na ateno sade, as aes devem ser autorizadas pelas pessoas. Beneficncia: refere-se obrigao tica de maximizar o benefcio e minimizar o prejuzo. No maleficncia (ao que no faz o mal): a finalidade reduzir os efeitos adversos ou indesejveis das aes diagnsticas e teraputicas no ser humano. Desse modo, a ao realizada deve causar o menor prejuzo ou agravo sade da pessoa. Justia e equidade: todas as pessoas devem ser tratadas com igual considerao, independentemente de sua situao socioeconmica, cultural, tnica, orientao sexual, religio, profisso, entre outras situaes ou caractersticas. Por sua vez, as especificidades das pessoas e dos grupos devem ser levadas em conta, a partir do que os recursos e esforos devem ser direcionados em maior proporo queles que precisam mais ou esto em maior risco de adoecer/morrer, sem prejuzo da ateno populao como um todo. So, ainda, direitos fundamentais no atendimento de sade: Preservao de sigilo: a pessoa tem direito a ter resguardado o segredo sobre dados pessoais, por meio da manuteno do sigilo profissional, desde que isso no acarrete riscos a terceiros ou sade pblica. Esse segredo abrange no s as informaes expressas verbalmente, mas tambm aquelas registradas em pronturio. Garantia de privacidade: visual e auditiva. Consentimento informado: qualquer procedimento deve ser informado, esclarecido em suas finalidades, formas/caractersticas, riscos etc. A pessoa faz escolhas com autonomia, compreendendo o que ser realizado. Aos profissionais, recomenda-se que primeiro oua, depois pergunte e depois se posicione, com o cuidado de: No tomar decises pelas pessoas, no impor escolhas, no emitir juzo de valor. Desenvolver atividades educativas e de aconselhamento. Somente realizar prescries aps avaliao clnica e oferecer acompanhamento peridico.
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4.4 DISCUTINDO UM POUCO MAIS SOBRE A RELAO TERAPUTICA A relao estabelecida entre o profissional de sade e as pessoas s quais assiste fundamental, pois, a depender da qualidade das interaes, ser maior ou menor o potencial de construir confiana, estabelecer vnculos e provocar transformaes pessoais que contribuam para a produo de sade. importante que os profissionais de sade busquem desenvolver a empatia, que se refere habilidade de compreender a realidade de outras pessoas, mesmo quando no se teve a mesma experincia. Uma presena sensvel transfunde serenidade e confiana, favorece a criao do vnculo e a corresponsabilidade. O profissional deve considerar a pessoa na sua inteireza, valorizar sua unicidade e singularidade, procurando construir uma relao de sujeito com sujeito. Buscar construir a confiana dos indivduos e da comunidade no trabalho dos profissionais e da equipe de sade um dos primeiros passos para estabelecer o vnculo, que concebido como fundamental para que as aes da equipe tenham impacto positivo na sade da populao. Deve-se atentar que na relao de cuidado em sade podem ocorrer algumas situaes que so muitas vezes invisveis e indizveis, tanto para os profissionais quanto para as pessoas sob ateno. Muitas dessas situaes podem ser compreendidas luz dos conceitos de transferncia e contratransferncia, que sero abordados em linhas gerais a seguir. O entendimento, a observao e o manejo dessas situaes auxiliam na conduo do processo de cuidar. Na relao do cuidado e no processo de construo da confiana, a pessoa pode experimentar em relao ao profissional de sade algumas sensaes, emoes, recordaes, fantasias que, muitas vezes, so manifestaes inconscientes de relaes e experincias emocionais vividas com outras pessoas. De forma ext remamente genrica, tais processos podem ser denominados de transferncia e se manifestam de diferentes maneiras de acordo com cada paciente, situao e profissional. A seguir, so apresentados exemplos de algumas dessas manifestaes transferenciais e possveis condutas, com o intuito de chamar ateno para esses fenmenos na prtica clnica, mantendo a ressalva de que inmeros outros comportamentos so possveis e de que a sensibilidade, a escuta, o estudo e a discusso de caso clnico so ferramentas para auxiliar na conduo de cada situao: Tentativas do paciente em agradar ao profissional de sade, ofertando presentes, omitindo fatos, comportamentos ou sintomas relacionados sua sade.
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Para a compreenso desse comportamento, importante refletir sobre os motivos que podem estar levando os pacientes a terem tais atitudes e buscar verificar se existe necessidade, por parte do paciente, de encobrir dificuldades em realizar aes para a melhoria da sade. Idealizao do profissional de sade pelo paciente, que pode se manifestar, no incio do tratamento, como uma necessidade bsica e indispensvel para a construo do vnculo. Muitas vezes, sem perceber, o profissional alimenta essa idealizao por longo tempo, devido a uma necessidade de obter gratificaes e elogios. importante que o profissional tenha cuidado para no deixar que essa idealizao se prolongue demais, pois isso pode lev-lo a no realizar intervenes necessrias e prejudicar os pacientes na manifestao de suas reais necessidades e dificuldades. Sentimentos afetuosos e carinhosos pelo profissional de sade que esto relacionados com as necessidades das pessoas de serem amadas e respeitadas, sendo considerados inerentes s relaes humanas. Demonstraes de desejos amorosos e sexuais para com os profissionais, o que merece observao, evitando-se julgamentos morais, manifestaes de repdio e frieza e desistncia do paciente. H de se ter cuidado com o envolvimento afetivo. Ao perceber uma manifestao como essa, importante que o profissional dialogue com o paciente, buscando auxili-lo para que perceba que significados esto por trs desses sentimentos ou de uma eventual tentativa de seduo que necessidades emocionais precisam ser trabalhadas. Nem sempre o profissional se sentir preparado para esse dilogo e nesse caso poder procurar auxlio de outro profissional. Demonstraes de raiva, agressividade, desistncia e resistncia com o tratamento e com profissional. Muitas vezes, essas manifestaes podem representar a construo de preciosos vnculos de confiana, pois o paciente est permitindo mostrar suas fragilidades. O importante nessas situaes escutar o que os pacientes esto expressando com esses atos e sentimentos, sem se intimidar, revidar ou desistir. Expresses de que o paciente est percebendo o profissional como um modelo de identificao para transformar o seu modo de viver. importante ressaltar que, na relao de cuidado, o profissional tambm se sente mobilizado pelos pacientes, de forma manifesta ou inconsciente, por meio de um conjunto de sentimentos, afetos, pensamentos, imagens, sensaes corporais etc. que merece ateno e que pode auxiliar no entendimento dos prprios pacientes. De forma extremamente genrica, tais processos podem ser denominados de contratransferncia.
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Exemplos dessas respostas emocionais podem ser percebidos nas seguintes situaes: O profissional pode sentir grandes dificuldades em pensar na conduo do caso clnico ou se sentir impotente perante algumas situaes apresentadas pelos pacientes. Ou ainda, pode ter uma sonolncia invencvel e fazer enorme esforo para se manter desperto, que no se trata de sono atrasado, cansao ou algo equivalente. Essas situaes ocorrem com pacientes especficos e as sensaes se transformam logo que h atendimento de outros pacientes. Isso pode demonstrar aspectos dos pacientes que esto sendo captados pelo profissional, devido ao vnculo estabelecido, mesmo quando no esto sendo verbalizados pelo paciente. Pode-se verificar se esses pacientes tambm vivenciam sensaes de impotncia perante seu problema de sade ou se esto imobilizados perante alguma situao da vida ou com sensaes de desnimo, apatia. O profissional pode desenvolver sentimentos paternos, maternos ou fraternos em relao a algum usurio. Nesse caso, o paciente pode ter um trao, caracterstica, jeito, comportamento que o profissional inconscientemente ou conscientemente identifica com um de seus prprios pais, filhos, irmos etc., ou o paciente, sem perceber, coloca o profissional nessa posio parental. Os sentimentos despertados podem influenciar na conduo do tratamento, sendo importante o profissional ficar atento e analisar os motivos dessas sensaes, o que as mobiliza e se est havendo prejuzo na relao de cuidado. Como exemplo, o profissional em que despertado o sentimento de pai ou de me em relao algum paciente pode ter atitudes morais que reprimam algum comportamento considerado por ele inapropriado para um filho, ou pode assumir posturas paternalistas que no auxiliam o paciente a assumir a sua responsabilidade no tratamento. imprescindvel destacar que, antes de tudo, o profissional de sade um ser humano e, portanto, est sujeito a toda ordem de sensaes e sentimentos, como angstia, dio, atrao fsica, compaixo, tdio, paralisia, impotncia etc. (ZIMERMAN, 1999). O importante que esses sentimentos no sejam ignorados ou desprezados, nem assustem o profissional ao ponto dele desistir de tais pacientes ou ter condutas agressivas ou distantes. Esses sentimentos e sensaes devem ser observados, decodificados, compreendidos e entendidos como auxiliares na compreenso da dinmica de vida dos pacientes e na conduo de seu processo de sade. Para fortalecer a identificao desses aspectos que surgem a partir da relao de cuidado e utiliz-los como ferramentas na conduta clnica, eles devem ser abordados no processo de educao permanente do profissional de sade, bem como discutidos no apoio matricial ou nos espaos de discusso de casos clnicos e superviso.
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4.5 A ABORDAGEM CENTRADA NA PESSOA E A IMPORTNCIA DA ESCUTA A proposta de abordagem centrada na pessoa contrape-se abordagem centrada na doena, caracterstica do modelo biomdico de ateno sade. Significa buscar a compreenso da pessoa como um todo, em seu contexto de vida e estgio de desenvolvimento pessoal, o que inclui considerar aspectos que envolvem famlia, trabalho, crenas, dificuldades, potencialidades.
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Mais do que explorar as anormalidades de estrutura e funo dos rgos e sistemas do corpo as doenas de natureza fsica ou mental, busca-se entender o adoecer de cada pessoa, que nico, que corresponde experincia pessoal da sade alterada. E, mais que isso, inclui aes de promoo da sade e de preveno das doenas, e no s o cuidado aps o adoecer. Essa forma de atuao requer a valorizao da relao estabelecida entre o profissional e as pessoas assistidas. Dessa forma, para se obter um plano teraputico resolutivo, importante buscar a concordncia entre os sujeitos dessa relao, no que se refere natureza dos problemas, s prioridades, objetivos do tratamento e papis (do profissional e da pessoa sob ateno). Na abordagem centrada na pessoa, saber ouvir to importante quanto saber o que dizer e em que linguagem dizer, pois essa habilidade crucial para uma ateno adequada. Ouvir o outro pressupe a capacidade de silenciar. Uma escuta qualificada aquela feita de presena e ateno, livre de preconceitos e solues; a escuta sem outro objetivo que a escuta. Somente essa escuta permite ao ser exprimir-se e pode abrir a porta ao reencontro da pessoa com ela mesma. A escuta atenta e livre far nascer um estado de confiana necessrio que permitir pessoa ultrapassar seus medos (RESSGUIER, 1988). Alm disso, importante resgatar os significados essenciais das aes que so executadas cotidianamente e que vo sendo, muitas vezes, banalizadas a ponto de se tornarem mecnicas. Romper com a abordagem puramente biolgica requer que o profissional de sade transcenda o mecanicismo das condutas diagnsticas e teraputicas biologicistas e resgate os significados essenciais que essas aes possuem.
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Por exemplo, nos procedimentos que implicam tocar/examinar o corpo das pessoas, preciso lembrar que o que se faz uma espcie de escuta do corpo, a qual tambm deve ser atenta e respeitosa. O corpo precisa, ento, ser ressignificado, pois mais do que o conjunto de partes, ele representa um ser:
Quando voc toca algum, nunca toque s um corpo. Quer dizer, no se esquea de que voc toca uma pessoa e que nesse corpo est toda a memria de sua existncia. E, mais profundamente ainda, quando voc toca um corpo, lembre-se que voc toca um sopro, que esse sopro o sopro de uma pessoa com os seus entraves e dificuldades e, tambm, o grande sopro do universo. Assim, quando voc tocar um corpo, lembre-se de que voc toca um templo (LELOUP , 1998).
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4.6 ABORDAGEM FAMILIAR Na busca por compreender o contexto de vida das pessoas e as influncias desse contexto sobre a situao de sade, a famlia deve ser o primeiro espao/grupo a se considerado a partir do que se denomina de abordagem familiar. A famlia pode ser definida como um grupo de pessoas que compartilham uma relao de cuidados (proteo, alimentao e socializao), vnculos afetivos (relacionais), de convivncia, de parentesco consanguneo ou no, condicionados pelos valores socioeconmicos e culturais predominantes em um dado contexto geogrfico-histrico-cultural. A famlia mais que a soma de seus membros, um sistema social, uma instituio social bsica que aparece sob as formas mais diversas em todas as sociedades humanas. Os indivduos que a compem cumprem papis e tarefas especficas, os quais so definidos na prpria famlia, a partir dos valores culturais de cada sociedade ou contexto particular. Segundo Brennan (1974), importante considerar a pessoa na famlia e a famlia na pessoa. A pessoa na famlia quer dizer as relaes interpessoais no grupo familiar e a famlia na pessoa vem a ser a experincia de famlia incorporada pelo indivduo, que o afeta profundamente em seu autoconceito e em sua relao com os outros. Assim como os indivduos possuem um ciclo de vida, a famlia tambm possui um ciclo de vida prprio, o qual se constitui em uma sequncia de etapas ou estgios de desenvolvimento que evoluem de diferentes formas, de acordo com as estruturas e padres ou dinmicas de relacionamento estabelecidos.
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Buscar conhecer o ciclo de vida familiar pode ajudar muito o profissional de sade a formular hipteses mais prximas da realidade sobre os problemas que as pessoas esto vivendo e que tm implicaes no processo sade-doena. O processo sade-doena envolve toda a famlia a sade de cada um de seu membros tanto pode ser afetada pela dinmica familiar e seus problemas, como influenci-la ou afet-la.
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Atuar com foco na famlia pressupe, entre outras coisas, considerar as interaes e/ou tenses familiares, muitas vezes no mencionadas inicialmente, e que esto intrinsecamente ligadas aos processos de adoecimento. A abordagem familiar pode se utilizar de diferentes ferramentas e tcnicas. Muitas dessas ferramentas voltam-se avaliao da estrutura e do funcionamento familiar, explicitao dos papis de seus membros e das linhas de poder e de deciso, das formas prprias de perceber e explicar sade e doena, identificao dos recursos familiares para a soluo dos problemas e seus apoios internos e externos o modo como a famlia se relaciona com a comunidade. de fundamental importncia que os profissionais busquem conhecer e utilizar essas ferramentas no cotidiano de suas prticas. Isso permitir uma ateno mais adequada, com resultados mais consistentes e duradouros.
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CAPTULO 5 SEXUALIDADE E SADE A sexualidade diz respeito a um conjunto de caractersticas humanas que se traduz nas diferentes formas de expressar a energia vital, chamada por Freud de libido, que quer dizer energia pela qual se manifesta a capacidade de se ligar s pessoas, ao prazer/ desprazer, aos desejos, s necessidades, vida. Comumente, as pessoas associam sexualidade ao ato sexual e/ou aos rgos genitais, considerando-os como sinnimos. Embora o sexo seja uma das dimenses importantes da sexualidade, esta muito mais que atividade sexual e no se limita genitalidade ou a uma funo biolgica responsvel pela reproduo (NEGREIROS, 2004). Ao refletir um pouco mais sobre o assunto, pode-se perceber que o corpo como um todo fonte de prazer, pelo fato de propiciar, desde nosso nascimento, o sentir, o perceber e o comunicar o mundo. A sexualidade uma das dimenses do ser, em outras palavras: cada um de ns tem uma identidade sexual que integra o modo de ser de cada um e que inseparvel da nossa humanidade (DEPUTTE, 1997; THALER-DEMERS, 2001 apud LOURENO, 2002, p. 24). Conforme Loureno (2002), em sentido amplo, a sexualidade se expressa no estilo de vida que adotamos, no modo como se demonstram os afetos, na percepo erotizada dos estmulos sensoriais e tambm nos papis de gnero jeito adotado para ser mulher ou para ser homem, que tem implicaes nas relaes estabelecidas entre homens e mulheres. A sexualidade envolve, alm do corpo, os sentimentos, a histria de vida, os costumes, as relaes afetivas e a cultura. Portanto, uma dimenso fundamental de todas as etapas da vida de homens e mulheres, presente desde o nascimento at a morte, e abarca aspectos fsicos, psicoemocionais e socioculturais. De acordo com as definies da OMS, a sexualidade vivida e expressa por meio de pensamentos, fantasias, desejos, crenas, atitudes, valores, comportamentos, prticas, papis e relacionamentos. Em todas as sociedades, as expresses da sexualidade so alvo de normas morais, religiosas ou cientficas, que vo sendo aprendidas pelas pessoas desde a infncia. Em nossa sociedade, por exemplo, a sexualidade foi histrica e culturalmente limitada em suas possibilidades de vivncia, devido a tabus, mitos, preconceitos e relaes desiguais de poder entre homens e mulheres (CASTRO; ABRAMOVAY e SILVA, 2004).
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Existe, atualmente, preocupao em no rotular ou estigmatizar comportamentos sexuais em normais ou anormais. Busca-se discutir os comportamentos e as prticas sexuais sem preconceitos, considerando que so relativos, dependendo da cultura, do contexto histrico, social e de vida da pessoa. Dessa forma, fundamental valorizar, promover e incentivar o autoconhecimento, que implica buscar conhecer a si prprio, os valores, o modo de ver e viver a vida e as relaes com os outros, em tomar contato com os sentimentos, em conhecer o corpo e em identificar as potencialidades e dificuldades/bloqueios de diversas ordens. Da mesma forma, importante estimular a construo de relacionamentos que contribuam para o crescimento pessoal, que ajudem na superao das dificuldades e fortaleam a autoestima. Tudo isso est ligado qualidade de vida e sade das pessoas, sendo aspectos de extrema relevncia para a atuao dos profissionais de sade da Ateno Bsica. 5.1 UM POUCO DE HISTRIA... Em 1905, com a publicao de Trs ensaios sobre a teoria da sexualidade, o mdico Sigmund Freud props a ideia de uma sexualidade que surgiria desde os primrdios da constituio do psiquismo e seria radicalmente diferente da ento aceita noo de instinto sexual, esquema de comportamento herdado em uma determinada espcie animal, que ocorre num padro sequencial pouco suscetvel a variaes. A moral repressora de sua poca s aceitava a sexualidade baseada no instinto, que surgiria na puberdade e que teria como finalidade a reproduo. Freud fez grandes contribuies ao estudo da sexualidade humana, descrevendo seu desenvolvimento desde a infncia. Foi o primeiro pesquisador a ousar dizer que as crianas eram dotadas de sexualidade desde o incio da vida e que se automanipulavam em busca de prazer, sendo tal manipulao dirigida a diferentes partes do corpo. O trabalho de Freud ampliou o conceito de sexualidade, que no designava somente os atos e o prazer ligados ao aparelho genital, mas se referia, a partir de ento, a um conjunto de excitaes e de atividades que surgem desde a infncia e proporcionam um prazer que vai alm da satisfao de uma necessidade fisiolgica fundamental. Freud toma como exemplo a amamentao do recm-nascido, sugerindo que a necessidade biolgica de ser alimentado no parece ser o nico objetivo do beb ao mamar. Ao ser amamentado, ele procura tambm satisfazer suas necessidades emocionais ao entrar em contato com a pele da me, ouvir sua voz, sentir seu olhar, ser acariciado por ela.
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5.2 A SEXUALIDADE NA INFNCIA Partindo do significado amplo da sexualidade, para compreender a sexualidade infantil, necessrio ir alm do conhecimento referente ao desenvolvimento sexual e reprodutivo, levando-se em conta o desenvolvimento emocional de cada sujeito. preciso considerar que esse desenvolvimento depende do aprendizado obtido por meio das relaes construdas a partir da infncia. importante que os profissionais de sade ampliem o olhar sobre as questes relativas sexualidade, buscando conect-lo ao contexto familiar, social e cultural em que as pessoas esto inseridas. Especial ateno deve ser dada ao processo de acompanhamento do crescimento e desenvolvimento das crianas, que depender, entre mltiplos fatores, da forma como so cuidadas pela famlia. H diferentes estruturas e dinmicas de relacionamentos familiares. A forma como as pessoas conseguem ou no cuidar dos seus filhos pode dizer, tambm, da forma como foram cuidadas e pode-se verificar que, algumas vezes, h fantasmas que atormentam e que emperram essas relaes. Conforme Marshal Klaus, John Kennell e Phyllis Klaus (2000), os modelos internos de paternidade e maternidade so, com frequncia, passados adiante e tornam-se a diretriz que a criana utiliza quando se torna adulta. Os modelos de relaes intrafamiliares que se vivenciam conformam a referncia de base sobre a qual se constri a viso de cada um de ns acerca do amor humano. Em muitas famlias, as dinmicas de relacionamento prevalecentes so dominadas pela violncia, desleixo e maus-tratos ou por um ambiente que no favorece o desenvolvimento das potencialidades dos seus membros (NEWCOMB; LOCKE, 2001; GE et al., 2002 apud LOURENO, 2002, p. 22). de grande importncia para a consolidao da autoestima que as fases mais precoces do desenvolvimento humano sejam vivenciadas em um contexto de afetividade e estmulo s potencialidades. Desse modo, as equipes de sade de Ateno Bsica ocupam importante lugar no que diz respeito promoo do desenvolvimento humano saudvel, junto s famlias sob sua responsabilidade. possvel abordar as questes referentes s relaes intrafamiliares e comunitrias, assim como o respeito s diferenas, a desmistificao de crenas que tenham influncia repressora, degradante ou desrespeitosa, nos atendimentos de grupo, individuais, familiares e com a comunidade, nos diferentes espaos de produo de sade. Fortalecer capacidades e habilidades como a empatia, a escuta qualificada, a construo de vnculo, o olhar sobre aspectos subjetivos, respeitando as crenas e valores de cada pessoa, pode ser um diferencial no desempenho desse papel pelos profissionais de sade da Ateno Bsica.
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5.3 A PARTIR DE QUE MOMENTO SE INICIA O DESENVOLVIMENTO DA SEXUALIDADE? A criana comea a existir antes mesmo de sua concepo, no imaginrio dos pais. de forma consciente e inconsciente, os pais ou os familiares constroem uma imagem do futuro filho, a partir de seus desejos e expectativas, incluindose aqueles relacionados sexualidade.
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Com as pesquisas sobre o desenvolvimento do psiquismo pr e perinatal e os estudos psicanalticos de diversos autores, como Bion e Melanie Klein, foi possvel verificar que j na vida intrauterina ocorrem evolues gradativas, a partir do desenvolvimento dos sentidos at o aparecimento de uma conscincia em nvel rudimentar chamada de ego pr-natal, a mente que capacita o beb a pensar, sentir e lembrar e no s captar os sentimentos e pensamentos da me de forma sensorial. Precisa-se considerar que o ventre materno o primeiro mundo humano (ALMEIDA, 2004).
Desde a gestao, as interaes e a afetividade estabelecida entre os pais e o beb, assim como com os outros membros da famlia, so de grande importncia para que o beb se sinta seguro e amado, influenciando seu desenvolvimento saudvel e sua constituio como pessoa.
No pr-natal ou no nascimento, os pais podem se deparar com uma criana que no corresponde ao que esperavam. descobrir que o beb no corresponde ao desejado pode, por exemplo, ser motivo de angstias e frustraes. fundamental que ocorra, ento, um processo de elaborao, a partir da ressignificao do beb idealizado. a no elaborao desse processo pode interferir no desenvolvimento da criana, incluindo a sua sexualidade. esse um aspecto muito importante a ser trabalhado na ateno pr-natal pelos profissionais de sade.
Ao nascer, o beb sai de um lugar protegido e chega a um ambiente onde precisar vivenciar algumas frustraes. por meio da receptividade, tanto emocional quanto cognitiva, dos pais e/ou de outras pessoas responsveis pelo cuidado da criana, aos sinais que o beb apresenta, que ele ir aprender a lidar com suas fantasias, medos e desconfortos. Se os pais conseguem tolerar, elaborar e identificar a angstia do beb, isso o conforta, deixando-o seguro e capaz de lidar com diferentes situaes. por meio dessa interao que o beb simboliza, pensa e fantasia sobre o mundo, desenvolvendo sua capacidade para elaborar e tolerar frustraes.
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Desde muito pequena, a criana aprende a obter prazer com a explorao de seu corpo, aspecto importante para o desenvolvimento saudvel da sexualidade. Ao desenvolver a psicanlise, Freud teorizou sobre a sexualidade e suas manifestaes presentes desde a infncia. Ele identificou que o desenvolvimento da sexualidade ocorre em fases oral, anal, flica, perodo de latncia e fase genital, cujo conjunto ir refletir na formao da sexualidade do adulto. A seguir, descreve-se cada uma dessas fases, considerando-se tanto as contribuies de Freud como de outros autores.
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fundamental salientar que, nessa fase, embora a boca seja uma regio importante do corpo para a obteno de prazer e para o descobrir o mundo, o desenvolvimento da criana se d por meio das diversas experincias de contato fsico e emocional com a me ou com a pessoa que exerce a funo materna 2 e tambm com outros membros da famlia. Em termos psquicos, a fase oral representa um momento da constituio subjetiva em que ainda h pouca demarcao entre si mesmo e o outro. A fase anal acontece por volta de um ano e meio a dois anos e a fase em que se inicia o controle dos esfncteres. Urinar e evacuar geram grande prazer s crianas, uma vez que representam suas primeiras produes no mundo. Durante essa fase, h o desenvolvimento de uma maior autonomia, pois o perodo onde geralmente se iniciam aes como andar e falar. Na fase anal j existe maior organizao psquica, em que a criana pode elaborar melhor a relao entre si mesma e o que dela se diferencia. A fase flica inicia-se por volta dos trs anos e se estende at os seis anos, aproximadamente. Nesse perodo, d-se a descoberta dos genitais como rea de prazer; as crianas fazem muitas perguntas a respeito do mundo e manifestam sua curiosidade sexual. Levantar a roupa, olhar-se, mostrar os genitais aos outros, ou mesmo tentar ver o outro, so caractersticas dessa fase. A fase flica representa um momento na organizao subjetiva em que a criana j se reconhece como pessoa em diferenciao s demais. Esse processo de reconhecimento da diferena constitui um importante estgio da estruturao psquica, pois possibilita criana ordenar a representao de si diante do outro.
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2 Funo materna refere-se a algum que consiga decodificar, acolher as angstias e invases do meio, enfim, cuidar e amparar o beb. No necessariamente s a me quem dar amparo ao beb; essa funo poder ser exercida por outras pessoas.
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A fase oral ocorre durante o primeiro ano de vida. identificada como a fase em que o beb leva tudo boca, descobrindo o mundo por meio dela. Nessa fase, a boca a regio do corpo onde a criana sente maior prazer. Segundo Freud, o seio da me representa o principal objeto de desejo, pois a amamentao, alm de alimentar, proporciona satisfao emocional ao beb.
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comum as crianas brincarem com o prprio corpo como um meio de autoconhecimento. As brincadeiras auxiliam-nas a aprender e a lidar com seus sentimentos. As crianas, independentemente do sexo, brincam de ser mulher e de ser homem, a partir de referncias femininas e masculinas, de suas relaes de afeto e proximidade. Relacionando-se com outras pessoas, especialmente com os adultos, a criana aprende diferentes papis sociais e de gnero. E, assim, vo construindo a sua identidade, com base em modelos existentes. Seu mundo consiste em seus familiares mais prximos, estando os pais em uma posio de destaque nas relaes. Elas percebem, admiram e gostariam de ter as caractersticas de seus pais, sendo esses os modelos para sua formao e percepo de seu papel na famlia e no mundo. Nessa fase, comum a criana apresentar cime do relacionamento entre os pais, podendo se sentir excluda. At que compreenda os diferentes papis dos membros na famlia, pode se sentir confusa com esse sentimento. Todo esse processo, mesmo que envolva fantasias, tem efeito de realidade para a criana, sendo de extrema importncia. As famlias devem estar atentas e cuidar para que os papis fiquem claros para a criana, fortalecendo sua compreenso de que ela continuar sendo amada pelos pais ou pelas pessoas que exercem essa funo. As crianas, nessa fase, comeam a libertar-se de uma completa dependncia de seus pais ou cuidadores e passam a apresentar maior segurana ao andar, correr, falar, comunicar-se e expressar o que desejam. Nesse processo de separao dos pais e de experimentao de um desejo prprio, muitas crianas recorrem a objetos que auxiliam e acalentam nessa transio, denominados por Winnicott (1971) de objetos transicionais. Conforme Silva (2007):
A maior parte das crianas de trs anos chupa um dedo, um lenol ou um cobertor de ninar quando vai dormir, e algumas crianas tambm de dia. Podem recorrer a isso como apoio, quando se sentem cansadas ou tristes. Podem querer estar dizendo que tm necessidades de beb. O uso de objetos que vm desde beb tem muitas ligaes com as fantasias da criana... medida que passa o tempo, o brinquedo, o cobertor ou pea de roupa favorita assumir diversos significados: s vezes, representar uma parte da criana, ou do beb, me ou pai, irmo ou irm, e ajudar a criana em ocasies de solido, raiva e frustrao.
A curiosidade das crianas em torno de assuntos como a concepo, o nascimento, o relacionamento sexual dos pais e tambm sobre a morte esto presentes nessa idade e constituem-se caractersticas de um desenvolvimento saudvel. Quando a criana questiona qual sua origem e de onde vm os bebs, percebese que busca respostas alm das informaes objetivas, procurando pelo conhecimento da prpria histria de vida.
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Nessa idade, alguns medos podem surgir, como de perder os pais ou ser abandonada. Existe tambm uma incapacidade em separar o imaginrio do real. A criana utiliza a imaginao para explicar aquilo que no compreende, sendo comum identificar-se com as histrias infantis que tm finais felizes. Isso ameniza os medos, tranquiliza e afasta sensaes ocasionadas pelos pensamentos assustadores (SILVA, 2007). Em torno dos quatro anos, a criana costuma falar sozinha, dando forma a sua imaginao, sendo comum sentir medos e se apegar a heris para proteg-la. J estabelece limites entre o eu e o outro e amplia sua compreenso sobre as diferenas entre os papis masculino e feminino. Esse o perodo de maior desenvolvimento da linguagem, ouvindo e compreendendo o que lhe dito diretamente. A criana geralmente coopera com os pais e espera a aprovao deles. No geral, por volta dos cinco anos de idade, as crianas se relacionam bem umas com as outras. Podem verbalizar que tm namorado ou namorada, compreendem melhor como a realidade, lembram de pessoas e lugares, tm maior autocontrole e maior capacidade de tolerar frustraes. Os pais continuam a ser a coisa mais importante do mundo. Nessa idade, natural as crianas brincarem ou fantasiarem, podendo expressar ser de outro sexo. Ao brincar, a criana demonstra sua compreenso sobre os papis das pessoas a sua volta e, embora se perceba menino ou menina e tenha conhecimento de seus rgos sexuais, pode vir a experimentar diferentes papis, por meio da dramatizao. As expectativas e atitudes dos pais, nem sempre conscientes, em relao sexualidade de seus filhos, influenciam na construo da identidade sexual. Em suas atitudes, os pais, muitas vezes, demonstram desejos, reservas e inquietaes em relao aos sexos masculino e feminino. A escolha ou no de determinados brinquedos e vesturio carregam as ideias que os pais tm sobre o que pode ser conveniente para meninos ou meninas. Nesse perodo do desenvolvimento da criana, tambm surgem questionamentos referentes s diferenas entre os sexos, como: Por que s os meninos tm pintinho e somente as mulheres tm nenm?. Essas perguntas devem ser respondidas de forma simples, clara, evitando fugir do assunto, visando sempre compreenso da criana e construo de uma relao de respeito e confiana. Os pais, familiares ou pessoas que cuidam da criana no necessariamente precisam responder a essas perguntas imediatamente, porm devem trat-las com ateno e sempre respond-las. Caso o momento no seja oportuno ou no saibam de que forma responder, podem combinar outra ocasio para dialogar e esclarecer a dvida. Muitos pais ficam apreensivos e ansiosos em responder s questes sobre sexo. Com isso, podem negligenciar ou fugir das perguntas, dar respostas evasivas ou mesmo antecipar informaes que ainda no fazem parte da curiosidade da criana. Pode haver
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dvidas sobre qual o melhor momento para conversar com as crianas sobre sexo. O que deve ficar claro que, independentemente da idade, a criana, a partir de suas vivncias, demonstrar curiosidades e esses momentos so as melhores ocasies para conversar sobre o assunto. Responder de maneira coerente, no momento em que essas perguntas so elaboradas, passa para a criana um sinal de confiana e de que existe um canal aberto de comunicao entre ela e os adultos. Essa postura dos adultos, alm de tica, pode estimular a criana a continuar suas investigaes, a desenvolver sua capacidade de pensar de forma independente. A falta ou fuga de uma resposta dos adultos pode gerar uma desconfiana por parte da criana, que poder se sentir culpada ou envergonhada por ter esses interesses, evitando fazer novos questionamentos. importante ressaltar tambm que diferentes cuidadores, com diferentes respostas, podem confundir as crianas. Conseguir ou no abordar o tema com as crianas pode refletir a forma como essas questes foram ou so tratadas pelas famlias e pela comunidade. Frequentemente, existem mitos e tabus que dificultam o dilogo sobre o assunto. Pode ser necessrio que as pessoas que cuidam das crianas faam reflexes e transformaes em si prprias para conseguirem se relacionar melhor com a sua sexualidade e contribuir com o desenvolvimento das crianas de forma mais segura, evitando o aprendizado de conceitos distorcidos e confuses sobre o assunto. Geralmente ao final dessa fase, observa-se que ocorreram vrias conquistas na vida da criana, como a aquisio de uma identidade sexual a ser afirmada ou consolidada em perodos futuros e a aquisio da capacidade de desejar, de forma separada dos pais. O perodo de latncia ocorre por volta dos seis aos nove anos. Conforme Freud, esse o perodo em que as energias das crianas esto mais voltadas ao aprendizado e aquisio de habilidades, como o domnio da leitura e da escrita, alm de valores e papis culturalmente aceitos. Elas adquirem muito conhecimento e se tornam mais independentes. No entanto, manifestaes da sexualidade permanecem em suas brincadeiras, alm de curiosidade sobre o tema, como a explorao do prprio corpo e do sexo oposto. Por volta dos sete anos, comum as crianas formarem grupos do mesmo sexo, a partir de interesses comuns. Silva (2007) pontua que a criana expressa, nesse perodo, o seu envolvimento com a vida por meio de perguntas, exploraes, descobertas e busca de explicaes pelos sentidos das coisas. Elas demonstram muito interesse em assuntos como a vida antes de seu nascimento, o envelhecimento e a morte.
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Sendo assim, percebe-se que o desenvolvimento do sujeito depender da combinao dos elementos: biolgico, psicolgico, socioambiental e meio cultural. A partir da interao desses vrios elementos, nos diferentes momentos do desenvolvimento, que a identidade sexual e de gnero, feminina ou masculina, ir se consolidar. Por isso a necessidade de entender o comportamento das crianas, jovens, adolescente e adultos, como permeado de valores. O profissional da rea da sade deve estar aberto, livre de preconceitos e saber acolher as diferenas. 5.4 MASTURBAO Vrios questionamentos podem emergir no dilogo entre profissionais da sade e famlias. importante no perder a oportunidade de abord-los sempre que surgirem, seja nas consultas e atendimentos individuais, nos grupos, nas visitas domiciliares, na sala de espera, seja em outras atividades desenvolvidas pelas equipes de sade. Entre as dvidas mais frequentes quanto sexualidade est a forma como os adultos devem lidar com as crianas quando elas se masturbam. A masturbao uma atividade associada ao prazer e explorao do corpo. um componente da sexualidade e consiste no toque em reas que do prazer ao indivduo, que incluem os genitais e/ou outras partes do corpo, com a finalidade de obter prazer. As crianas podem tocar ou manipular diferentes partes de seu corpo, a partir da descoberta de sensaes agradveis, conforto e prazer que esses toques podem proporcionar. possvel observar esse comportamento em toda a infncia, inclusive em bebs. Orientar os pais no sentido de que a masturbao uma atividade saudvel, que no algo grave e que no tem consequncias danosas pode ser uma forma de mant-los calmos, sem se angustiarem e sem proibirem ou castigarem seus filhos por isso. Para lidar com essas situaes, uma recomendao dialogar com a criana, mostrando a compreenso de que se trata de uma atividade prazerosa, mas que alguns limites devem ser respeitados, como no se tocar em locais pblicos (BANZATO, 1999).
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Por volta dos nove a dez anos, quando se inicia a puberdade e, posteriormente, a adolescncia, a criana sai do perodo de latncia e entra na fase descrita por Freud como genital. Ocorrem mudanas hormonais, emocionais e sociais e a energia que estava canalizada para o desenvolvimento intelectual e social volta-se para a redescoberta do prprio corpo como fonte de prazer e tambm para as manifestaes de interesse, afeto, desejo, prazer/desprazer por pessoas fora do ambiente familiar, que simbolizaro objetos de desejo. Esse um perodo de mudanas no qual o adolescente ter que elaborar a perda do corpo e da identidade infantil e dos pais da infncia, dando continuidade constituio de sua identidade.
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Se a masturbao tornar-se compulsiva, prejudicando outras atividades da vida da criana, isso pode significar que ela no est conseguindo lidar de outra forma com suas dificuldades e angstias. Cabem aos pais, profissionais da rea da sade e da educao identificar o contexto em que essa atividade ocorre e dar a devida ateno criana (BANZATO, 1999). Caso o dilogo ou as tentativas de minimizar as angstias, dentro do contexto de vida criana, no resultem em mudanas do comportamento compulsivo, importante buscar a ajuda de um profissional especializado.
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CAPTULO 6 ABORDANDO A SADE SEXUAL NA ATENO BSICA A Organizao Mundial de Sade (OMS) define sade sexual como um estado fsico, emocional, mental e social de bem-estar em relao sexualidade; no meramente ausncia de doenas, disfunes ou debilidades. A sade sexual requer abordagem positiva e respeitosa da sexualidade, das relaes sexuais, tanto quanto a possibilidade de ter experincias prazerosas e sexo seguro, livre de coero, discriminao e violncia. Para se alcanar e manter a sade sexual, os direitos sexuais de todas as pessoas devem ser respeitados, protegidos e satisfeitos. A sade sexual um tema importante a ser incorporado s aes desenvolvidas na Ateno Bsica, com a finalidade de contribuir para uma melhor qualidade de vida e de sade das pessoas. Tradicionalmente, as questes relacionadas sade sexual so pouco ou mesmo no so abordadas. Os profissionais de sade, em geral, sentem dificuldades de abordar os aspectos relacionados sexualidade ou sade sexual de seus pacientes. Trata-se de uma questo que levanta polmicas, na medida em que a compreenso da sexualidade est muito marcada por preconceitos e tabus, e os profissionais de sade no se sentem preparados ou se sentem desconfortveis em lidar com o tema. As equipes de Ateno Bsica/Sade da Famlia tm um papel fundamental na promoo da sade sexual e da sade reprodutiva e na identificao das dificuldades e disfunes sexuais, tendo em vista a sua atuao mais prxima das pessoas em seu contexto familiar e social. 6.1 CICLO DE RESPOSTAS AOS ESTMULOS SEXUAIS As reflexes sobre a questo da sexualidade remetem aos conceitos de normal e de patolgico. Antes dos estudos populacionais de Kinsey (Kinsey et al., 1948), normalidade quanto atividade sexual era a conduta heterossexual, com excitao exclusiva dos rgos sexuais primrios. Os estudos desse pesquisador revelaram, no entanto, a seguinte realidade: as mais diferentes prticas sexuais ocorriam entre os americanos e envolviam, de forma ampla e irrestrita, os corpos de ambos os parceiros, concentrando-se nos genitais somente para a finalizao do ato (ABDO; FLEURY, 2006). Por sua vez, Masters e Johnson, pesquisadores americanos, empreenderam nos anos 60 estudo histrico e pioneiro na rea da fisiologia sexual. Desenvolveram um modelo de ciclo de resposta sexual constitudo por quatro fases: excitao, plat, orgasmo e resoluo. Cada uma dessas fases apresenta mudanas fsicas caractersticas observadas tanto em homens como em mulheres (ABDO; FLEURY, 2006).
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Na dcada de 1970, Helen Kaplan, psicanalista americana, props nova concepo da resposta sexual em trs fases: desejo, excitao e orgasmo. Para a autora, antes da fase de excitao, h o desejo e no se justifica o plat, em vista de ser a excitao crescente, o que conduz ao orgasmo (KAPLAN, 1977). A partir da associao dos modelos propostos por Masters e Johnson e por Kaplan, a Associao Psiquitrica Americana (2002) estabeleceu novo modelo para o ciclo das respostas aos estmulos sexuais, definindo a resposta sexual saudvel como um conjunto de quatro etapas sucessivas: Fase de desejo sexual: o desejo sexual vivido pela pessoa como sensaes especficas que a fazem procurar ou ser receptiva experincia sexual. As fontes que estimulam o desejo sexual variam de pessoa para pessoa. Muitos fatores influenciam negativamente no desejo sexual, como estar doente, deprimido(a), ansioso(a), achar que sexo errado, estar com raiva do(a) parceiro(a), sentir-se explorado(a) de alguma forma pelo(a) outro(a), ter medo do envolvimento afetivo, entre outros. Fase de excitao: fase de preparao para o ato sexual, desencadeada pelo desejo. Estmulos psicolgicos (pensamentos e fantasias) e/ou fsicos (tato, olfato, gustao, audio e viso) podem levar excitao. Junto com sensaes de prazer, surgem alteraes corporais que so representadas basicamente, no homem, pela ereo, e na mulher, pela vasocongesto da vagina e da vulva e pela lubrificao vaginal. Fase de orgasmo: o clmax de prazer sexual, que ocorre aps uma fase de crescente excitao. No homem, junto com o prazer, ocorre a sensao de no conseguir mais segurar a ejaculao e, ento, ela ocorre. Na mulher, ocorrem contraes musculares rtmicas em volta da entrada da vagina. Fase de resoluo: um perodo em que o organismo retorna s condies fsicas e emocionais usuais, considerando que, nas fases anteriores, a respirao, a circulao perifrica, os batimentos cardacos, a presso arterial, a sudorese, entre outras manifestaes do organismo, tenderiam a se pronunciar. Todas essas fases tambm podem ser vivenciadas na masturbao, que um componente da sexualidade e consiste no toque em reas que do prazer ao indivduo, que incluem os genitais e/ou outras partes do corpo, com a finalidade de obter prazer. Deixar de vivenciar alguma dessas fases, numa atividade sexual, no necessariamente significa que a pessoa est com algum problema. No experimentar alguma das fases descritas pode ser uma situao transitria, dependendo de diversos fatores circunstanciais de ordem biolgica, psicolgica ou sociocultural. Podem ocorrer queixas de dificuldades nas relaes sexuais. Essas dificuldades podem gerar insatisfao sexual, no necessariamente implicando falha de desempenho,
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mas ausncia ou diminuio do padro habitual de satisfao, interesse ou de resposta sexual, causando incmodo ou dificuldades interpessoais. Nas dificuldades, incluem-se, por exemplo: incapacidade de relaxar, medo ou receio de intimidade, dificuldade de comunicao com o parceiro, ansiedade quanto ao desempenho sexual, diminuio do desejo, entre outras. Quando as dificuldades sexuais se tornam persistentes e recorrentes a ponto de causar sofrimento, estas devem ser investigadas com ateno, para que se possa identificar se a situao corresponde ou no a um quadro de disfuno sexual.J54 6.2 DISFUNES SEXUAIS As disfunes sexuais so problemas que ocorrem em uma ou mais das fases do ciclo de resposta sexual, por falta, excesso, desconforto e/ou dor na expresso e no desenvolvimento dessas fases, manifestando-se de forma persistente ou recorrente. Por exemplo, homens que no tenham ereo ou tenham ejaculao precoce, mulheres que nunca tiveram ou frequentemente no tenham orgasmo. As disfunes sexuais muitas vezes deixam de ser diagnosticadas porque a pessoa no apresenta a queixa ou porque o profissional de sade no aborda a questo, seja por sentir dificuldade em realizar essa abordagem, seja por no se sentir suficientemente preparado. O diagnstico das disfunes sexuais to importante quanto a identificao de qualquer outro agravo sade e de suma relevncia, uma vez que interferem na qualidade de vida das pessoas. Os dados da anamnese so fundamentais. Alm disso, as condies do(a) parceiro(a) e o contexto da relao devem ser investigadas. Assim, um homem com ejaculao precoce pode conduzir sua parceira a se considerar anorgsmica, quando, de fato, a precocidade dele a impede de concluir o ciclo de resposta sexual com xito (ABDO; FLEURY, 2006). Abdo e Fleury (2006) ressaltam que importante fazer distino entre disfuno primria (ao longo da vida) e secundria (adquirida), bem como entre disfuno generalizada, presente com qualquer parceria, e situacional, presente em determinadas circunstncias e/ou parcerias. A maioria dos casos de disfuno sexual est relacionada a problemas psicolgicos ou problemas no relacionamento. Mas podem tambm ser resultado de problemas orgnicos ou uso de certas substncias, como drogas, remdios ou exposio a toxinas. H de se considerar, ainda, as situaes apresentadas por pessoas com deficincia, a serem analisadas caso a caso, por envolverem mltiplas facetas. A seguir, alguns fatores que podem estar relacionados s disfunes sexuais:
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Aspectos psicolgicos: tabus sobre a prpria sexualidade, como: associaes de sexo com pecado, com desobedincia ou com punies; baixa autoestima; fobias relacionadas ao ato sexual; a no aceitao da prpria orientao sexual, entre outros. Dificuldades nos relacionamentos: brigas, desentendimentos quanto ao que cada um espera do relacionamento; falta de intimidade; dificuldades de comunicao entre os parceiros.
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Questes decorrentes de traumas: devido a violncias. Condio geral de sade: presena de disfuno sexual decorrente dos efeitos diretos de uma doena, como: depresso, ansiedade, doenas crnico-degenerativas graves, entre outras. Efeitos diretos de uma substncia: medicamentos alguns anti-hipertensivos, alguns antiarrtmicos, alguns psicotrpicos, anabolizantes, lcool e outras drogas, exposio a toxinas, entre outros. Geralmente, ocorre dentro de um perodo de intoxicao significativa ou abstinncia de uma substncia. Hawton (1985 apud KNAPP , 2004) apresenta fatores predisponentes, precipitantes e mantedores das disfunes sexuais, conforme disposto, de forma esquemtica, no quadro a seguir:
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A Associao Psiquitrica Americana (2002) classifica as disfunes sexuais da seguinte forma: Desejo sexual hipoativo: diminuio, ausncia ou perda do desejo de ter atividade sexual. A falta ou diminuio do desejo sexual constitui-se um problema quando interfere na vivncia da sexualidade pela pessoa. No pode ser caracterizada como disfuno quando ocorre em virtude de problemas circunstanciais (momentos de tristeza, luto, estresse, entre outros) ou, ainda, quando se manifesta eventualmente, sem identificao de um motivo especfico. Averso sexual: averso e esquiva ativa do contato sexual com um parceiro, envolvendo fortes sentimentos negativos suficientes para evitar a atividade sexual. Falha na fase de excitao sexual ou falha de resposta genital: ocorre quando h incapacidade persistente ou recorrente de adquirir ou manter uma resposta de excitao sexual, com lubrificao-turgescncia vaginal ou dificuldade de ter ou manter uma ereo adequada (conhecida como disfuno ertil) at a concluso da atividade sexual. Ejaculao precoce: ocorrncia de orgasmo e ejaculao, com estimulao mnima antes, durante ou logo aps a penetrao e antes que o indivduo a deseje. A ejaculao pode ocorrer logo que o homem tem pensamentos erticos e ereo, sem nem ocorrer a penetrao ou, ainda, logo aps haver a penetrao, o que leva a uma reduo na sensao de prazer. Questes psicolgicas como ansiedade, primeiras experincias sexuais tensas, novos parceiros ou ainda dificuldades no relacionamento, geralmente, esto entre as principais causas de ejaculao precoce. Mas as causas tambm podem ser orgnicas. Anorgasmia ou disfuno orgsmica: grande retardo ou ausncia do orgasmo quando ocorre de maneira persistente ou recorrente, aps uma fase normal de excitao sexual. A mulher ou o homem com anorgasmia pode aproveitar plenamente das outras fases do ato sexual, isto , tem desejo, aproveita as carcias e se excita, porm algo bloqueia o orgasmo; no homem h ausncia ou retardo da ejaculao. importante buscar saber se a pessoa nunca teve orgasmo na vida ou se tinha orgasmos e passou a no t-los mais. A anorgasmia pode ser classificada em absoluta quando ocorre sempre, e situacional quando ocorre s em certas situaes, por exemplo, em locais onde a pessoa no se sente confortvel ou em virtude de algum tipo de conflito. Vaginismo: uma contrao involuntria, no desejada, da musculatura da vagina que ocorre quando a penetrao tentada ou quando a mulher imagina que possa vir a ter um ato sexual com penetrao. A penetrao pode tornar-se impossvel ou extremamente dolorosa.
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Dispareunia: a dor genital que ocorre durante a relao sexual. Pode ocorrer em homens, mas mais comum em mulheres. Embora a dor seja mais frequente durante o ato sexual, tambm pode ocorrer antes ou aps o intercurso da relao sexual. Alm das disfunes sexuais descritas, podem ser identificados comportamentos sexuais incomuns ou bizarros que podem ter efeitos lesivos pessoa ou a terceiros, as parafilias.
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6.3 PARAFILIAS As parafilias so caracterizadas por impulsos, fantasias ou prticas sexuais incomuns ou particulares, frequentemente compulsivas e em certas condies muito lesivas prpria pessoa ou a outrem. A pessoa incapaz de controlar o impulso, apresentando comportamento desviante que pode ser aumentado com situaes que geram ansiedade, estresse ou depresso. Podem envolver apenas a fantasia, a atividade sexual solitria ou com outra pessoa (KAPLAN; SADOCK, 1998; DALGALARRONDO, 2008). A seguir, descreve-se o conceito de algumas parafilias, de acordo com Kaplan e Sadock (1998): Exibicionismo: exposio dos genitais em pblico, com intuito de impressionar ou chocar as pessoas. Fetichismo: excitao sexual com objetos inanimados, como sapatos, cabelo, roupas ntimas, entre outros. Pedofilia: atividade sexual com crianas. Masoquismo: prazer ou excitao sexual derivada do fato de sofrer abuso/agresso fsica ou psicolgica ou de ser humilhado (masoquismo moral). Sadismo: excitao sexual derivada do fato de causar sofrimento fsico ou psicolgico a outra pessoa. Zoofilia: sexo com animais. Frotteurismo: friccionar genitais em outras pessoas (fora do contexto de uma atividade sexual com um parceiro) para adquirir excitao. Voyerismo: excitao sexual pela observao de atos sexuais ou pessoas nuas. Nem sempre fcil discriminar as fronteiras que diferenciam o que normal e o que patolgico em algumas parafilias, uma vez que fantasiar e/ou colocar em prtica certos atos sexuais pode se dar de diferentes formas que ultrapassem ou no os limites entre o eu e o outro, podendo ou no ter efeitos lesivos.
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De que forma o profissional de sade da Ateno Bsica pode contribuir para a oferta de uma ateno de qualidade no campo da sade sexual? A seguir, algumas recomendaes para as equipes de Ateno Bsica/Sade da Famlia na ateno em sade sexual: Primeiramente OUVIR...
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Considerar, na abordagem, o contexto de vida da pessoa ou do casal, influncias religiosas, culturais, educao sexual, qualidade da relao e da comunicao com o(a) parceiro(a), uso de lcool e outras drogas, desejo ou no desejo em relao a ter filhos, entre outras questes que possam ser relacionadas sade sexual. Prestar suporte emocional e psicolgico (acolhimento, escuta qualificada). Orientar e ajudar a desfazer mitos e tabus, com uma abordagem positiva do prazer sexual. Quando houver dificuldades sexuais, discutir as possibilidades para a realizao de mudanas graduais, no sentido de buscar maior satisfao, por exemplo (SPENCER, 1991 apud KNAPP , 2004): o Dialogar sobre a possibilidade de o casal aumentar o repertrio sexual (local, posies etc.). o Incentivar a comunicao entre os parceiros, o que resultar maior confiana e segurana para solicitar um ao outro o que desejam. o Trabalhar com a pessoa o direito que ela tem em se sentir confortvel, para sentir e dar prazer. o Buscar despertar na pessoa a conscincia de que ela tambm tem responsabilidade pelo seu prprio prazer. o Incentivar o autoconhecimento. o Incentivar a troca de carinhos e carcias que no estejam restritas aos genitais. Instituir cuidados gerais da sade e promover o autocuidado, que podem contribuir para uma melhor sade sexual. Identificar e substituir, quando possvel, medicamentos que possam interferir na sade sexual e na sade reprodutiva.
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Serem proativas, no que se refere a abordar nos atendimentos os temas sexualidade e qualidade da atividade sexual: satisfao, prtica do sexo seguro, existncia e tipos de dificuldades.
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Instituir tratamentos para as doenas ou condies que estejam interferindo na sade sexual: doenas ginecolgicas, urolgicas, doenas crnico-degenerativas, tais como hipertenso arterial, diabetes, entre outras. Garantir o acesso a informaes, mtodos e meios para a regulao da fecundidade e para a proteo contra as DST/HIV/Aids. Realizar aes de educao em sade sexual e sade reprodutiva, individual e em grupos. Em qualquer grupo esse assunto pode ser abordado, por exemplo, em um grupo de pessoas com hipertenso, considerando que um grupo no pode tratar apenas de questes de doena, deve-se promover sade, entre elas a sexual e a reprodutiva. Para exemplificar, um dos principais problemas de no aderncia da medicao antihipertensiva em homens o mito da impotncia sexual, escrito em quase todas as bulas como efeito colateral ou que corre de boca em boca na comunidade. Identificar os casos que necessitam de referncia para a ateno especializada, sendo que a definio dos fluxos e pactuaes para essa referncia so de responsabilidade da gesto. Muitos casos de dificuldades sexuais podero ser resolvidos na Ateno Bsica com as orientaes suprarreferidas. No obtendo sucesso com as condutas indicadas, o profissional da Ateno Bsica deve encaminhar as pessoas a profissionais/servios especializados, mantendo o acompanhamento e dando suporte s terapias institudas. H mltiplos fatores envolvidos nas causas das disfunes sexuais. Por isso, recomenda-se que, na medida do possvel, a abordagem desses problemas seja realizada por uma equipe multidisciplinar. Os profissionais dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia ou de servios especializados de referncia podem dar suporte identificao desses casos, quando houver suspeita pelos profissionais da Ateno Bsica, ou podem contribuir com a qualificao dos profissionais da Ateno Bsica para que consigam perceber com maior facilidade situaes caractersticas de disfunes. Ressalta-se a necessidade de que a equipe multidisciplinar avalie caso a caso para a escolha de teraputica individualizada. As terapias para os casos de disfunes sexuais sero realizadas por profissional especializado, mas podem ser apoiadas/acompanhadas pelos profissionais de Ateno Bsica, a depender da situao especfica.
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CAPTULO 7 ABORDANDO A SADE REPRODUTIVA NA ATENO BSICA O programa de aes resultante da IV Conferncia Internacional sobre Populao e Desenvolvimento, realizada no Cairo, em 1994, estabelece, entre outras metas importantes, que todos os pases devem se esforar para que, at o ano de 2015, a sade reprodutiva esteja ao alcance de todas as pessoas, de idades apropriadas, por meio de um sistema de Ateno Bsica Sade (NACIONES UNIDAS, 1995 apud CORRA, ALVES e JANUZZI, 2006). Nesse mesmo documento, o conceito sobre sade reprodutiva avanou em relao s concepes anteriores, por incorporar de forma explcita os homens nas questes relativas sade reprodutiva e tambm por atribuir devida importncia sade sexual no contexto da ateno sade reprodutiva. O Ministrio da Sade define Ateno Bsica como um conjunto de aes, no mbito individual ou coletivo, que abrange a promoo e a proteo da sade, a preveno de agravos, o diagnstico, o tratamento, a reabilitao e a manuteno da sade. Deve ser desenvolvida sob a forma de trabalho em equipe e ser dirigida a populaes de territrios bem delimitados, pelas quais a equipe assume responsabilidade sanitria (BRASIL, 2007d). A ateno em sade reprodutiva uma ao bsica de sade. No Brasil, as polticas pblicas tm como um dos primeiros marcos nessa rea a elaborao do Programa de Assistncia Integral Sade da Mulher (PAISM), em 1984, que incluiu o planejamento familiar no elenco mnimo de aes voltadas para a ateno integral sade da mulher. At ento, no havia, no Brasil, poltica instituda no campo do planejamento familiar. O planejamento familiar definido no art. 2 da Lei n 9.263, de 12 de janeiro de 1996, da seguinte forma:
Para fins desta Lei, entende-se planejamento familiar como o conjunto de aes de regulao da fecundidade que garanta direitos iguais de constituio, limitao ou aumento da prole pela mulher, pelo homem ou pelo casal. Pargrafo nico proibida a utilizao das aes a que se refere o caput para qualquer tipo de controle demogrfico. (BRASIL, 1996).
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Constitui-se, portanto, em um direito sexual e reprodutivo e, dessa forma, a ateno em planejamento familiar deve levar em considerao o contexto de vida de cada pessoa e o direito de todos poderem tomar decises sobre a reproduo sem discriminao, coero ou violncia.
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Considerando que o planejamento pode ser realizado pelo homem e pela mulher, isoladamente, mesmo quando estes no querem instituir uma famlia, vem sendo amplamente discutida a utilizao do termo planejamento reprodutivo em substituio a planejamento familiar, havendo a defesa de que se trata de uma concepo mais abrangente. Por exemplo, o adolescente, o jovem ou o adulto, homem ou mulher, independentemente de ter ou no uma unio estvel ou de constituir uma famlia, pode fazer, individualmente ou com o(a) parceiro(a), uma escolha quanto a ter ou no ter filhos. A partir dessa nova perspectiva, neste documento optou-se por utilizar o termo planejamento reprodutivo. As pessoas tm o direito de planejar a vida de acordo com as suas necessidades. O planejamento reprodutivo um importante recurso para a sade de homens, mulheres e crianas. Contribui para uma prtica sexual mais saudvel, possibilita o espaamento dos nascimentos e a recuperao do organismo da mulher aps o parto, melhorando as condies que ela tem para cuidar dos filhos e para realizar outras atividades. LEMBRE-SE Planejamento reprodutivo um termo mais adequado que planejamento familiar e no deve ser usado como sinnimo de controle de natalidade. 7.1 PLANEJAMENTO REPRODUTIVO VERSUS CONTROLE DE NATALIDADE frequente a utilizao do termo controle de natalidade como sinnimo de planejamento reprodutivo, todavia se tratam de conceitos diferentes. O controle de natalidade implica imposies do governo sobre a vida reprodutiva de homens e mulheres. O planejamento reprodutivo baseia-se no respeito aos direitos sexuais e aos direitos reprodutivos. Existem teorias que correlacionam pobreza e nmero de filhos. Entretanto, sobre a questo de uma possvel exploso demogrfica, no Brasil, os dados demonstram o contrrio. O que de fato vem ocorrendo no Pas, ao longo das ltimas dcadas, um acentuado e sistemtico declnio da Taxa de Fecundidade Total (TFT), que desacelerou o crescimento anual da populao. A Taxa de Fecundidade Total estimada pela Pesquisa Nacional de Demografia e Sade da Criana, realizada em 2006 PNDS/2006, atingiu o valor de 1,8 filho por mulher, em contraste com os 2,5 filhos por mulher registrados pela PNDS realizada em 1996. Manteve-se a tendncia de queda, tendo ocorrido grande reduo em relao ao patamar de 6,2 filhos por mulher, observado at meados dos anos 60. A maior reduo ocorreu nas reas rurais, de 3,4 para 2,0, e na Regio Norte, de 3,7 para 2,3 filhos por mulher (BRASIL, 2008a).
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O processo de declnio da fecundidade, sobretudo a partir dos anos 80, generalizou-se por todas as regies e estratos sociais, de modo que, mesmo as regies que antes tinham fecundidade elevada, experimentaram notvel declnio de seu valor. Essa acentuada queda da fecundidade no se fez acompanhar de alteraes significativas na situao de pobreza e desigualdades sociais existentes. Segundo relatrios do Banco Mundial, durante as ltimas duas dcadas, o processo de concentrao de renda se acentuou. De acordo com esses relatrios, a sociedade brasileira tem se caracterizado como uma das mais desiguais, em comparao com outras naes (BRASIL, 2005d). na Regio Nordeste que se observam os nveis mais elevados de pobreza absoluta no Pas e onde a distribuio de renda mais concentrada. Os indicadores tambm apontam que essa situao pior entre as mulheres, de um modo geral, e entre homens e mulheres da populao afrodescendente (BRASIL, 2005d). O governo brasileiro pauta-se pelo respeito e garantia dos direitos sexuais e dos direitos reprodutivos e, nesse sentido, coloca-se claramente contrrio a qualquer poltica com carter controlista da natalidade, ou seja, que implique imposies do governo sobre a vida reprodutiva de homens e mulheres. A superao da situao de pobreza existente no Pas passa pela implementao de polticas que promovam o desenvolvimento sustentvel e a distribuio mais igualitria da riqueza, diminuindo dessa forma as enormes desigualdades existentes (BRASIL, 2005d). 7.2 O PAPEL DA ATENO BSICA No que se refere ao planejamento reprodutivo, a atuao dos profissionais de sade deve estar pautada na Lei n 9.263, de 12 de janeiro de 1996, que regulamenta o 7 do art. 226 da Constituio Federal. Nesse sentido, o planejamento reprodutivo deve ser tratado dentro do contexto dos direitos sexuais e dos direitos reprodutivos. Os profissionais de sade da Ateno Bsica devem procurar compreender as expectativas das pessoas no que diz respeito reproduo e ajud-las a concretizarem essas expectativas, respeitando suas escolhas. LEMBRE-SE A principal ferramenta do profissional de sade a escuta. A capacidade de silenciar e ouvir o outro melhora a compreenso das suas necessidades e torna a abordagem mais resolutiva.
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As aes de sade voltadas para a sade sexual e a sade reprodutiva, em sua maioria, tm sido focadas na mulher, com poucas iniciativas para o envolvimento dos homens nessas questes. E, mesmo nas aes direcionadas para as mulheres, predominam aquelas voltadas ao ciclo gravdico-puerperal e preveno do cncer de colo de tero e de mama. preciso avanar no sentido de ampliar a abordagem tambm para os homens, promovendo o seu efetivo envolvimento nas aes, considerando e valorizando sua corresponsabilidade nas questes referentes sade sexual e sade reprodutiva. Pesquisas indicam que os profissionais da Ateno Bsica no se sentem preparados para implementar as aes referentes ao planejamento reprodutivo e que o planejamento reprodutivo ainda no percebido como uma ao bsica de sade. Os servios de sade devem oferecer aes educativas individuais, ao casal e em grupo, e acesso a informaes, meios, mtodos e tcnicas disponveis para a regulao da fecundidade que no comprometam a vida e a sade das pessoas, garantindo direitos iguais para a mulher, para o homem ou para o casal, num contexto de escolha livre e informada. Para a plena concretizao das aes de planejamento reprodutivo, os gestores municipais devem: garantir infraestrutura necessria ao funcionamento das Unidades Bsicas de Sade (UBS), dotando-as de recursos materiais, tecnologias apropriadas, equipamentos e insumos suficientes para o conjunto de aes propostas; apoiar processos de educao permanente; e estruturar a rede de referncias fora do mbito da Ateno Bsica. preciso tambm que os servios de sade desenvolvam aes que contemplem a sade sexual e a sade reprodutiva dos homens, tais como abordagem das disfunes sexuais, preveno e controle do cncer de prstata e do cncer de pnis, preveno e tratamento das DST, acesso vasectomia, entre outras. Devem ainda promover o conceito de igualdade entre homens e mulheres. Atividades a serem desenvolvidas na ateno em sade reprodutiva Na Ateno Bsica, a atuao dos profissionais de sade, no que se refere ao planejamento reprodutivo, envolve, principalmente, trs tipos de atividades: Aconselhamento. Atividades educativas. Atividades clnicas. Essas atividades devem ser desenvolvidas de forma integrada, tendo-se sempre em vista que toda visita ao servio de sade constitui-se numa oportunidade para a prtica de aes educativas.
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Deve-se ainda promover a interao dos membros da equipe de sade, de forma a permitir uma atuao multi e interdisciplinar. O aconselhamento um dilogo baseado em uma relao de confiana entre o profissional de sade e o indivduo ou casal que visa a proporcionar pessoa condies para que avalie suas prprias vulnerabilidades, tome decises sobre ter ou no filhos e sobre os recursos a serem utilizados para concretizar suas escolhas, considerando o que seja mais adequado sua realidade e prtica do sexo seguro.
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Acolhimento da demanda da pessoa ou casal, entendida como suas necessidades, curiosidades, dvidas, preocupaes, medos e angstias, relacionadas s questes de sexualidade, planejamento reprodutivo e preveno das DST/HIV/Aids. Identificao do contexto de vida da pessoa ou do casal e suas ideias, desejos ou no desejos em relao a ter ou no ter filhos. Abordagem proativa com questioname ntos sobre a atividade sexual. Avaliao de vulnerabilidades individual ou do casal, para a infeco pelo HIV e outras DST. Compreenso de que o sucesso a ser alcanado depende da ao conjunta e solidria dos profissionais de sade com a pessoa ou o casal. As atividades educativas so fundamentais para a qualidade da ateno prestada. Tm como objetivo oferecer s pessoas os conhecimentos necessrios para a escolha livre e informada. Propicia a reflexo sobre os temas relacionados sexualidade e reproduo. As atividades clnicas, voltadas para a sade sexual e a sade reprodutiva, devem ser realizadas visando a promoo, a proteo e a recuperao da sade. importante salientar que elas devem se inserir na perspectiva da ateno integral sade, evitandose a fragmentao das aes. As atividades clnicas devem incluir: Anamnese. Exame fsico. Identificao das necessidades individuais e/ou do casal, incentivando a livre expresso dos sentimentos e dvidas quanto sexualidade e sade reprodutiva. Identificao de dificuldades quanto s relaes sexuais ou de disfuno sexual.
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Essa prtica pressupe:
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Aes de preveno do cncer de prstata. Em homens com idade superior a 50 anos, recomenda-se a avaliao anual e realizao de exames (Antgeno Prosttico Especfico PSA e toque retal) para deteco precoce do cncer de prstata. Orientaes para a preveno do cncer de pnis, incluindo recomendaes para o autoexame, principalmente para homens com idade acima de 50 anos.
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Aes de preveno do cncer de colo de tero e de mama, com especial ateno para a orientao do autoexame das mamas e para a realizao do exame preventivo do cncer de colo de tero. Identificao da data da ltima coleta do exame preventivo do cncer de colo de tero e avaliao da necessidade de realizao de nova coleta, de acordo com o protocolo vigente. Ateno pr-natal e puerperal. Ateno sade da mulher no climatrio/menopausa. Orientao para preveno de DST/HIV/Aids, com incentivo dupla proteo. Orientao para a escolha dos recursos concepo ou anticoncepo, incentivando a participao ativa na deciso individual ou do casal. Prescrio e oferta do mtodo escolhido. Acompanhamento da pessoa ou do casal.
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CAPTULO 8 PROMOVENDO A SADE SEXUAL E A SADE REPRODUTIVA NA DIVERSIDADE O Ministrio da Sade vem atuando em diversas frentes para assegurar que as polticas de sade estejam em consonncia com as diretrizes de promoo da igualdade racial, tnica, de gnero, de gerao e de orientao sexual, em um contexto de enfrentamento a toda forma de discriminao. Muitas aes afirmativas vm se desenvolvendo no sentido de buscar concretizar o princpio da equidade no SUS. O conceito de equidade implica que pessoas e coletivos que se encontram em circunstncias especiais ou que sejam considerados diferentes sejam tratados de forma que suas particularidades sejam respeitadas, observando-se os critrios de justia e igualdade. Assim, o tratamento equitativo requer uma adequao das prticas e servios, em conformidade com as especificidades. Aes afirmativas, por sua vez, tambm chamadas de aes positivas, so aes concebidas e implementadas no intuito de compensar ou combater prejuzos causados e acumulados historicamente a segmentos da populao, apoiando-os no processo de superao das condies de iniquidade, subordinao e excluso que os afligem. O objetivo de tais aes incidir na vida das pessoas com medidas de empoderamento, de modo a incrementar a democracia. Os grupos populacionais destacados a seguir possuem especificidades que devem ser consideradas na ateno sade sexual e sade reprodutiva. 8.1 POPULAO DE ADOLESCENTES E JOVENS Segundo o ltimo censo do IBGE, a faixa etria entre 10 e 24 anos corresponde a aproximadamente 30% da populao nacional, tendo grande expressividade populacional. A Organizao Mundial de Sade (OMS) delimita a adolescncia como a segunda dcada de vida, perodo compreendido entre os 10 e os 19 anos, 11 meses e 29 dias; e a juventude como o perodo que vai dos 15 aos 24 anos. H, portanto, interseco entre a segunda metade da adolescncia e os primeiros anos da juventude. O Ministrio da Sade toma por base a definio da OMS e recorre aos termos populao jovem ou pessoas jovens para referir-se ao conjunto de adolescentes e jovens, ou seja, abrangente faixa compreendida entre 10 e 24 anos.
8.1.1 SEXUALIDADE NA ADOLESCNCIA
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Abordar o tema da sexualidade na adolescncia e na juventude de fundamental importncia. Nesse momento da vida, muitas dvidas aparecem relacionadas s mudanas corporais e psicolgicas e s primeiras experincias sexuais.
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Na adolescncia, a sexualidade tem uma dimenso especial, que o aparecimento da capacidade reprodutiva no ser humano, que acontece ao mesmo tempo em que esto ocorrendo profundas transformaes biolgicas, psicolgicas e sociais. O acelerado crescimento fsico dessa fase acompanhado pela maturao sexual. A capacidade de abstrao e o pensamento crtico se desenvolvem, juntamente com um maior senso de independncia emocional e de autoconhecimento. Formula-se, gradualmente, o cdigo pessoal de valores ticos e morais. Por isso, importante para os adolescentes e jovens e tambm para todas as pessoas buscarem conhecer o funcionamento do seu corpo e compreender os seus sentimentos, para que possam fazer escolhas para as suas vidas que melhor favoream a expresso da sua sexualidade. Segundo Amparo Caridade (1999), o adolescente algum que experimenta a sua sexualidade na rapidez, na leveza e na diversidade. A prtica do ficar parece expressiva desse comportamento. Na tica adolescente, ficar significa no ficar, no ter compromisso com amanh, no criar vnculos definitivos. , pois, no ficando quando ficam que eles ensaiam, descobrem, experimentam, conhecem sensaes, sem os pudores de outras geraes. Por outro lado, a sexualidade vivida pelo adolescente ganha a feio do contexto cultural em que ela se insere. A sexualidade plasmada pela linguagem e pelos valores vigentes nessa poca. No h determinao biolgica que mantenha um definitivo acerca do sexual. Nada est definitivamente estabelecido (CARIDADE, 1999). no contexto da Cultura do Narcisismo, fragmentada em mnimos eus, terra do salve-se quem puder, que o adolescente desenvolve sua sexualidade. A sexualidade que vem sendo estimulada na sociedade moderna baseia-se: no exibicionismo de corpos, no voyeurismo de contempl-los e no fetichismo de consumi-los. Uma sexualidade vivida no corpo, no na pessoa. Mais desempenho e sensao que sentimento. Mais uso do outro do que partilha. Mais quantidade que qualidade (CARIDADE, 1999). Para superao desses modelos sociais e sexuais, faz-se necessrio incorporao de valores ticos. Em termos sexuais, tico seria aquilo que bom e vivido em mo dupla, que atende ao interesse de ambos, que no violenta ningum. A atitude tica implica aprender a respeitar o outro, tolerar as diferenas, valorizar a vida e as pessoas, viver com dignidade (CARIDADE, 1999). Adolescentes e jovens so pessoas livres e autnomas, que tm direito a receber educao sexual e reprodutiva e a ter acesso s aes e servios de sade que os auxiliem a lidar com a sexualidade de forma positiva e responsvel e os incentive a adotar comportamentos de preveno e de cuidado pessoal.
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8.1.2 PANORAMA SITUACIONAL DA SADE SEXUAL E DA SADE REPRODUTIVA DOS ADOLESCENTES E JOVENS BRASILEIROS
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Quanto prtica do sexo seguro, o uso de preservativo na primeira relao foi relatado por 53% dos jovens. Quase 40% deles declararam o uso da camisinha em todas as relaes sexuais, independentemente da parceria, 38,8% com parceiro fixo e 58,4% com parceiro eventual. Chama a ateno o fato de que 95% citaram o preservativo como forma de proteo da infeco pelo HIV. Com relao atividade sexual e anticoncepo, a Pesquisa Nacional de Demografia e Sade da Criana e da Mulher (PNDS), realizada em 2006, constatou que as mulheres esto comeando sua vida sexual cada vez mais cedo, o mesmo sucedendo com a prtica contraceptiva. At os 15 anos, em 2006, 33% das mulheres j haviam tido relaes sexuais, valor que representa o triplo do ocorrido na PNDS/1996. Por sua vez, 66% das jovens de 15 a 19 anos sexualmente ativas j haviam usado algum mtodo anticoncepcional, sendo que o preservativo (33%), a plula (27%) e os injetveis (5%) foram os mais utilizados (BRASIL, 2008a). Por sua vez, a epidemia de Aids tem crescido entre adolescentes e jovens. Verifica-se que no Sistema de Informao de Agravos de Notificao (SINAN) foram notificados, no perodo de 2000 a 2006, 19.793 casos de Aids, em jovens de 13 a 24 anos, o que representa 80% dos casos identificados nesse perodo, que foi de 24.603 casos. Entre os jovens de 13 e 19 anos, considerando-se o perodo de 1982 a 2006, o nmero de caso vem crescendo desde o incio da epidemia (BRASIL, 2007e). A partir de 1998, houve inverso da razo de sexo dos casos de Aids em jovens de 13 a 19 anos. Em 2005, esse indicador atingiu o valor de 0,6:1 (H:M), ou seja, 6 homens para cada 10 mulheres. Em jovens de 20 a 24 anos a inverso da razo de sexo no foi observada (BRASIL, 2007e). So insuficientes os dados sobre prevalncia de DST entre a populao adolescente e jovem. Todavia, pode-se presumir que o incio da vida sexual mais cedo e os dados sobre a no utilizao de preservativos indicam a vulnerabilidade de adolescentes e jovens a essas infeces, destacando-se o herpes genital e o HPV 17% e 25% dos casos registrados na faixa dos 10 aos 24 anos, respectivamente (BRASIL, 2007a). Segundo o Estudo de Prevalncia das DST, realizado no perodo de 2003 a 2006, a clamdia, infeco silenciosa, tem prevalncia de 9% entre mulheres gestantes jovens.
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A Pesquisa de Conhecimento, Atitudes e Prticas (PCAP) da Populao Brasileira em relao ao HIV e outras DST, entre pessoas de 15 e 54 anos, realizada pelo Ministrio da Sade, em 2004, revelou, com relao s prticas sexuais, que 74% dos jovens tiveram alguma relao sexual na vida e 66,4% tiveram relao no ltimo ano. O incio da atividade sexual aconteceu, em mdia, aos 15,3 anos e aproximadamente 36% dos jovens tiveram a primeira relao antes dos 15 anos. Cerca de 16% deles tiveram mais de 10 parceiros na vida e quase 7% tiveram mais de cinco parceiros eventuais no ltimo ano (BRASIL, 2005g).
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A taxa de fecundidade um aspecto importante a ser considerado nesse panorama. Se entre as mulheres adultas se assistiu, nas quatro ltimas dcadas, a um decrscimo na taxa de fecundidade, entre as adolescentes, no perodo de 1990 a 2000, houve aumento na taxa de fecundidade de 26%. Todavia, a partir de 2000, observa-se queda no nmero de nascidos vivos nas faixas etrias de 15 a 19 e de 20 a 24 anos. A partir de 2001, observa-se, tambm, o decrscimo desses valores na faixa etria de 10 a 14 anos (BRASIL, 2007a). O nmero de internaes no SUS para atendimento obsttrico, na faixa etria de 10 a 19 anos, no ano de 2007, correspondeu a aproximadamente 25% do total desse atendimento (Fonte: DATASUS/MS). Em 2005, 1.615 bitos de mulheres foram registrados por causas relacionadas gravidez, ao parto e ao puerprio. Destas mulheres, 254 (16%) tinham entre 10 e 19 anos e 350 (22%) entre 20 e 24 anos. Portanto, 38% dos bitos maternos registrados naquele ano atingiram a populao mais jovem (Fonte: DATASUS/MS). Esse dado pode estar relacionado, como demonstram vrios estudos sobre mortalidade materna, precariedade na assistncia pr-natal e ao parto e, no caso desse segmento populacional, ausncia de ateno especfica s adolescentes e jovens gestantes. Vale ressaltar que o aborto inseguro uma causa importante de morte materna entre adolescentes e jovens, sobretudo entre aquelas em situao de pobreza.
8.1.3 GRAVIDEZ NA ADOLESCNCIA
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A gravidez na adolescncia, assim como a anticoncepo na adolescncia, so temas polmicos e controversos nos debates sobre sade sexual e sade reprodutiva desse segmento. Em geral, a gravidez na adolescncia tem sido considerada situao de risco e elemento desestruturador da vida de adolescentes, assim como elemento determinante na reproduo do ciclo de pobreza das populaes, ao colocar impedimentos na continuidade dos estudos e no acesso ao mercado de trabalho, sobretudo entre as adolescentes. A gravidez na adolescncia um acontecimento que est associado a diversos fatores sociais, como tambm pessoais e familiares. Por sua vez, preciso considerar que h relevantes distines entre a gravidez ocorrida no incio da adolescncia, na faixa etria de 10 a 14 anos, e aquela que ocorre na faixa etria de 15 a 19 anos. Em muitos casos, a gravidez na adolescncia est relacionada com a situao de vulnerabilidade social, bem como com a falta de informaes e acesso aos servios de sade, e ao baixo status de adolescentes mulheres nas relaes sociais vigentes, sobretudo das pobres e negras. Alguns estudos tm explorado a relao entre gravidez na faixa etria de 10 a 14 anos e a ocorrncia de violncia sexual, hiptese que no tem sido contestada (CAVASIN, 2004).
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Por outro lado, no se pode deixar de considerar, na anlise dessa questo, que a gravidez pode expressar um desejo de adolescentes e jovens e pode estar includa em seus projetos de vida. A maternidade e a paternidade podem se revelar, ainda, como elemento reorganizador da vida, e no somente desestruturador. Nesse contexto, garantir os direitos reprodutivos a adolescentes e jovens, homens e mulheres, significa assegurar, em todos os casos, as condies de escolha por uma gravidez. Para tanto, as informaes, os mtodos e meios para a regulao da fecundidade, assim como tambm a assistncia pr-natal, ao parto e ao puerprio, devem ser assegurados de modo irrestrito, de maneira que a gravidez possa ser desejada, planejada e vivenciada de modo saudvel.
8.1.4 PROMOVENDO A SADE SEXUAL E A SADE REPRODUTIVA DE ADOLESCENTES E JOVENS NA ATENO BSICA
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De um modo geral, a frequncia de adolescentes e jovens nos servios de sade no Brasil ainda muito pequena. Segundo pesquisa da Unesco, os servios de sade no aparecem como um lugar importante e prioritrio para se encontrar informaes confiveis sobre sexualidade, do ponto de vista dos adolescentes brasileiros (CASTRO; ABRAMOVAY; SILVA, 2004). Por outro lado, vrios estudos indicam que os profissionais de sade no se sentem preparados para essa ateno, principalmente no que diz respeito aos seus aspectos ticos e legais. Um grande desafio para os servios de sade o de implementar aes de sade que atendam s especificidades dessa populao, de modo integral e respondendo s demandas colocadas pelas condies decorrentes das distintas situaes de vida dos adolescentes e jovens do Pas. Essas aes devem considerar as desigualdades de gnero, de raa/cor, de orientao sexual e de classe social, e devem contribuir para a sua superao. Nessa perspectiva, o acolhimento um aspecto fundamental. Isso implica que todos os adolescentes e jovens que procuram o servio de sade sejam ouvidos com ateno, recebam informaes, atendimento e encaminhamentos adequados. No mesmo sentido, preciso que a burocracia no comprometa a qualidade do atendimento. Dessa forma, por exemplo, o acesso aos preservativos e ao teste de gravidez deve ser o mais abrangente e simples possvel, favorecendo as aes de anticoncepo, de preveno das DST/HIV/Aids e o acesso precoce ao pr-natal. Os servios tambm devem procurar desenvolver estratgias para envolver os adolescentes e jovens do sexo masculino, estimulando a corresponsabilidade nas questes relacionadas preveno da gravidez, das doenas sexualmente transmissveis e na criao dos filhos.
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Para promover a sade sexual e a sade reprodutiva de adolescentes e jovens, fundamental a realizao de aes educativas sobre sexualidade, gnero, sade sexual e sade reprodutiva. Tais aes devem ter como princpio a igualdade entre homens e mulheres, incentivar o respeito mtuo nas relaes e rejeitar todas as formas de violncia, bem como atitudes discriminatrias, como a discriminao contra homossexuais ou a ridicularizao dos adolescentes e jovens que no sejam sexualmente ativos. As informaes oferecidas devem ser completas e precisas sobre sexualidade, anticoncepo, gravidez e proteo contra doenas sexualmente transmissveis. importante que as aes educativas se desenvolvam em diferentes espaos, nas escolas, nas associaes comunitrias, nos servios de sade, no domiclio, entre outros, buscando-se o envolvimento dos pais e familiares. A garantia dos direitos sexuais, dos direitos reprodutivos e da ateno integral sade dessa populao uma questo de Direitos Humanos. LEMBRE-SE O profissional preparado sabe que nas visitas aos domiclios h um leque de possibilidades para promover sade. Abordar o adolescente como um membro da famlia atitude fundamental para estabelecer vnculos. 8.2 POPULAO IDOSA Segundo o Censo Demogrfico de 2000, realizado pelo IBGE, o grupo populacional com 60 anos ou mais representava 8,6% da populao geral: cerca de 15 milhes de pessoas, dos quais 55% eram mulheres. Entre os maiores de 80 anos, essa proporo subia para 60,1%, das quais, aproximadamente, 41% eram vivas. Cabe salientar ainda que, seguindo a tendncia de quase todos os pases do mundo, verifica-se contnuo e intenso processo de envelhecimento populacional brasileiro. O envelhecimento populacional observado decorrente de algumas mudanas relacionadas queda da fecundidade e da mortalidade e ao aumento da esperana de vida. No homogneo para todos os seres humanos, sofrendo influncia dos processos de discriminao e excluso associados ao gnero, etnia, ao racismo, s condies sociais e econmicas, regio geogrfica de origem e localizao da moradia (BRASIL, 2006a). A vivncia da sexualidade modifica-se com o tempo, mas faz parte de todas as etapas da vida e sua expresso saudvel fundamental para a felicidade e realizao do ser humano. Apesar de a maioria dos idosos casados se manter sexualmente ativa, o desconhecimento, o preconceito e a discriminao podem fazer com que o comportamento
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sexual na terceira idade seja visto como inadequado, imoral ou anormal, por vezes at pelos prprios idosos, que podem experimentar um sentimento de culpa ou de vergonha. Ao contrrio, a incapacidade de ter uma vida sexual satisfatria (o que inclui, mas no se restringe capacidade de ter relaes sexuais), que deve ser considerada anormal e para a qual deve ser oferecido tratamento, em qualquer idade que se manifeste. Os preconceitos acerca da sexualidade da pessoa idosa atingem tambm os profissionais de sade, que tendem a no valorizar suas queixas ou evitam tocar nesse assunto por no saberem lidar ele. A crena de que o avanar da idade e o declinar da atividade sexual esto inexoravelmente ligados tambm tem sido responsvel pela pouca ateno dada a essa questo nessa etapa da vida, aumentando a vulnerabilidade do idoso, inclusive, para as DST/HIV/Aids.
8.1.1 SEXUALIDADE DA PESSOA IDOSA
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Com o avanar da idade, ocorre uma mudana na maneira de como as pessoas vivenciam e expressam a sua sexualidade, assim como h alteraes orgnicas que afetam a atividade sexual em si. Embora a frequncia e a intensidade da atividade sexual possam mudar ao longo da vida, problemas na capacidade de desfrutar prazer nas relaes sexuais no devem ser considerados como parte normal do envelhecimento. A sexualidade tambm deve integrar a avaliao global da sade da pessoa idosa. Comparados a adultos jovens, idosos tm necessidade de maior tempo para atingir a excitao sexual e completar a relao sexual, assim como tambm maior o perodo de latncia para que ocorra nova excitao. Especificamente no homem, ocorre diminuio parcial da tumescncia peniana, mas ainda suficiente para uma relao sexual satisfatria; assim como diminui a quantidade de smen ejaculado e a fora com que ele expelido. Na mulher, aps a menopausa, tanto pode ocorrer diminuio da libido, s vezes ligada sensao de perda da juventude ativa e da capacidade reprodutiva, quanto exacerbao dela, por no mais haver o desconforto relacionado aos perodos menstruais, nem o medo de uma gestao indesejada. importante lembrar que qualquer que seja o papel da menopausa, ele ser sempre secundrio em relao a todos os outros elementos que influenciam a vida sexual. importante lembrar tambm que a menopausa no uma doena (crena fortemente disseminada) e pode ser vivida com sade e prazer. Deve-se notar ainda que, na maioria dos idosos, mas no em sua totalidade, a frequncia das relaes sexuais geralmente diminui, e outras formas de contato fsico passam a expressar com maior frequncia o carinho e o afeto, assumindo maior importncia na expresso da sua sexualidade.
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O declnio na atividade sexual na velhice influenciado mais pela cultura e atitudes do que pela natureza e fisiologia (ou hormnios). Os dois fatores mais importantes na interao sexual dos mais velhos so a fora do relacionamento e a condio fsica de cada parceiro. Em geral, indivduos sexualmente ativos, na vida adulta, tendem a continuar sexualmente ativos, quando idosos (SPEROFF; GLASS; KASE, 1995). O papel dos profissionais de sade ter uma abordagem positiva da sexualidade na terceira idade, estimulando que essa fase seja vivida de forma plena e saudvel. Cabe ao profissional de sade da Ateno Bsica abordar ativamente essas questes como parte da avaliao clnica, oferecendo orientao e tratamento adequados aos transtornos que possam eventualmente ser identificados. importante ressaltar que nem sempre ser necessrio o uso de medicamentos. Existem outros recursos teraputicos que podem ser utilizados para a superao de problemas.
8.2.2 DISFUNES SEXUAIS NA PESSOA IDOSA
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Apesar de transcender ao objetivo deste captulo discorrer sobre todos os aspectos relacionados a esse tema, devido a sua complexidade, papel fundamental do profissional da Ateno Bsica identificar o surgimento de algum problema e ter claros os aspectos essenciais relacionados sade da pessoa idosa.
8.2.2.1 DISFUNO ERTIL
Define-se disfuno ertil como a incapacidade de obter e manter a ereo peniana suficiente para uma relao sexual satisfatria. A disfuno ertil crnica no deve ser considerada normal, mesmo que seja mais frequente em idades mais avanadas. Suas principais causas esto relacionadas a doenas crnicas que possam causar impedimento ao fluxo sanguneo (aterosclerose, insuficincia vascular) ou comprometer a inervao do pnis (neuropatia diabtica, esclerose mltipla, traumatismo medular), alm das alteraes hormonais (hipogonadismo, hipotireoidismo e outros), efeitos colaterais de medicamentos (vide abaixo) e procedimentos mdicos (prostatectomia radical, por exemplo). Deve-se ter em mente que no existe um processo bem definido de andropausa, isto , uma diminuio hormonal masculina fisiolgica relativamente sbita, similar que ocorre na mulher. Tanto os sintomas de hipogonadismo masculino podem ser inespecficos, como a interpretao correta das alteraes das dosagens hormonais pode ser bastante difcil. Muitas vezes, requerem o encaminhamento a um servio de referncia para que esse diagnstico possa ser feito com preciso. As principais drogas associadas disfuno ertil so o lcool, os opioides, os benzodiazepnicos, os antidepressivos, os neurolpticos, os anti-hipertensivos e o cetoconazol.
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O tabagismo tambm pode causar disfuno ertil, tanto por contribuir com o processo de aterosclerose, quanto devido s propriedades vasoconstritoras da nicotina. Cabe salientar que, muitas vezes, no factvel a suspenso de determinados medicamentos, tornando-se fundamental que o paciente seja esclarecido com relao a isso e outras medidas sejam tomadas. Por outro lado, necessrio orientar que o receio de apresentar disfuno ertil no deve evitar o uso de medicao anti-hipertensiva, pois o descontrole crnico da presso no apenas acarretaria aterosclerose (e consequente disfuno ertil de tratamento mais difcil), como outros graves riscos sade. Entre os anti-hipertensivos, a metildopa e os diurticos esto bastante implicados, ao passo que os inibidores da enzima conversora da angiotensina parecem ter menos efeitos colaterais sexuais. Apesar dos esforos em sentido contrrio, j est incorporado cultura masculina que medicamento para presso deixa brocha, no importando qual. Isso favorece a baixa aderncia ao tratamento entre homens. Os profissionais de sade devem abordar o assunto propositalmente em grupos de qualquer conformao. Deve-se tambm considerar que a depresso e a ansiedade so causas muito frequentes de vrias disfunes sexuais e que o seu tratamento tambm primordial; o efeito adverso mais comum dos antidepressivos a diminuio da libido e o retardo na ejaculao, o que, algumas vezes, pode at ser desejvel e utilizado para tratar ejaculao precoce. Entre esses medicamentos, a bupropiona, a trazodona e a nefazodona so os que apresentam menos efeitos adversos sobre a sexualidade. O surgimento dos inibidores da fosfodiesterase-5 trouxe nova alternativa para o tratamento da disfuno ertil, que pode ser utilizada pelas equipes bsicas de sade. Essa medicao age promovendo o relaxamento dos corpos cavernosos, com consequente aumento do fluxo sanguneo peniano e ereo. Algumas de suas caractersticas esto resumidas abaixo: Inibidores da fosfodiesterase Sildenafila Vardenafila Tadalafila Dosagem 25, 50 ou 100 mg 5, 10 ou 20 mg 20 mg Durao da ao 2-4 horas 4-6 horas at 36 horas Frequncia mxima de uso 1 vez ao dia 1 vez ao dia 1 vez a cada 72h
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Os principais efeitos adversos dos inibidores da fosfodiesterase esto relacionados sua ao vasodilatadora e incluem hipotenso (com risco de quedas), cefaleia, hiperemia facial, turvao visual, vmitos e diarreia. Priapismo um efeito adverso possvel, porm no comum.
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As contraindicaes ao seu uso so: uso concomitante de vasodilatadores potentes (especialmente os alfabloqueadores) e medicaes que estimulem a formao de xido ntrico (especialmente os nitratos), pacientes cardiopatas e coronarianos graves, alm de hipertensos de difcil controle, em uso de mltiplos medicamentos. H ainda outras interaes medicamentosas com inibidores da protease, cetoconazol, itraconazol, eritromicina e rifampicina, pois, assim como os inibidores da fosfodiesterase, esses medicamentos tambm so metabolizados pelo fgado. As interaes com os anticidos tambm devem ser consideradas, pois interferem na absoro desses frmacos. O vardenafila ainda acarreta aumento do intervalo QT no eletrocardiograma, podendo levar a arritmias graves quando associado a outros medicamentos que tenham efeito similar. Especialmente em idosos, qualquer um dos frmacos desse grupo deve ser usado na menor dose possvel. A deciso sobre o encaminhamento a servio de referncia, em especial para avaliao urolgica, cardiolgica ou psiquitrica, deve ser feita sempre que houver dvida com relao ao diagnstico ou tratamento ou, ainda, quando este no for efetivo e se considerar alternativas teraputicas, como a colocao de prtese peniana, por exemplo.
8.2.2.2 DISPAREUNIA
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H duas alteraes principais na fisiologia da mulher a partir da meia-idade que podem levar a disfunes sexuais: reduo na taxa de produo e volume do lquido lubrificador da vagina, e alguma perda na elasticidade da vagina. Dispareunia significa dor durante a relao sexual. Nessa fase da vida, pode ser decorrente de atrofia vaginal, de doenas ginecolgicas, como infeces e distopias ou de transtornos afetivos. Tambm no incomum a mulher apresentar sintomas de irritao uretral decorrentes desse mesmo processo. A dispareunia associada atrofia urogenital da ps-menopausa inclui sensao de secura, estreitamento, irritao e queimao vaginal durante o coito, e pequenos sangramentos e dolorimento aps as relaes sexuais. Pode ser tratada com hormnio tpico e lubrificantes base de gua. Nota-se menos atrofia vaginal em mulheres sexualmente ativas; presumivelmente, a atividade sexual mantm a vascularizao e a circulao vaginais (SPEROFF; GLASS; KASE, 1995).
8.2.3 DST, HIV E AIDS EM PESSOAS IDOSAS
A Aids est longe de atingir apenas os jovens. A epidemia de HIV e Aids em pessoas idosas no Brasil tem emergido como problema de sade pblica, nos ltimos anos, devido a dois aspectos principais: incremento da notificao de transmisso
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do HIV aps os 60 anos de idade e envelhecimento de pessoas infectadas pelo HIV. Portanto, nas pessoas com 50 ou mais anos de idade, observa-se tendncia de crescimento da epidemia. A anlise da srie histrica da epidemia de Aids mostra que a taxa de incidncia nas pessoas acima de 50 anos dobrou entre 1996 e 2006. Passou dos 7,5 casos por 100 mil habitantes para 15,7. A maioria dos casos de Aids, porm, ainda est na faixa etria de 25 a 49 anos (BRASIL, 2008c).
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A incidncia de Aids entre pessoas idosas est em torno de 2,1%, sendo a relao sexual a forma predominante de infeco pelo HIV. H crescente evidncia de que esse grupo est se infectando tambm por outras DST, como sfilis e gonorria. No a atividade sexual que torna as pessoas vulnerveis s DST e ao HIV/Aids, mas as relaes sexuais que so realizadas de forma desprotegida, e este um pressuposto vlido para todas as idades. No entanto, convm ressaltar que o profissional de sade deve estar atento para as queixas especficas das pessoas idosas. responsabilidade dos servios de sade colocar disposio das pessoas idosas os insumos necessrios adoo de prticas sexuais mais seguras, como o preservativo masculino e feminino e gel lubrificante.
8.2.4 A POLTICA NACIONAL DE SADE DA PESSOA IDOSA
Essa poltica foi publicada em 19 de outubro de 2006 (Portaria GM/MS 2.528/2006) e tem a finalidade primordial de estabelecer diretrizes para que os servios de ateno sade possam agir no sentido de recuperar, de manter e de promover a autonomia e a independncia dos indivduos idosos, direcionando medidas coletivas e individuais de sade para esse fim, em consonncia com os princpios e diretrizes do SUS. alvo dessa poltica toda pessoa com 60 anos ou mais de idade. A promoo do envelhecimento ativo, isto , envelhecer mantendo a capacidade funcional e a autonomia, reconhecidamente a meta de toda a ao de sade. Com essa compreenso, ganha importncia para a autoestima e para o bem-estar da pessoa idosa a promoo da sade sexual desse segmento populacional. Para isso, torna-se fundamental a incorporao de aes especficas para as pessoas idosas. Uma das estratgias em curso a implantao, em todo o territrio nacional, da Caderneta de Sade da Pessoa Idosa, que possibilita aos profissionais da Ateno Bsica identificar situaes de risco que possam comprometer a autonomia e a independncia da pessoa idosa e, a partir dessa identificao, assumir as medidas necessrias preveno de doena e promoo da sade.
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Dos 47.437 casos de Aids notificados desde o incio da epidemia em pessoas acima dos 50 anos, 29.393 (62%) foram registrados de 2001 a junho de 2008. Desse ltimo grupo, 37% so mulheres e 63% homens. O recorte regional mostra que a incidncia vem crescendo em todas as regies nessa faixa etria (BRASIL, 2008c).
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8.3 POPULAO NEGRA O censo demogrfico de 2000 demonstra que 54% dos brasileiros se autodeclaram como brancos, enquanto 45% como negros (pretos e pardos) e 0,4% como indgenas e amarelos. Em 2003, segundo a Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (PNAD), a populao negra 3 representava 47,3% da populao brasileira, aproximadamente 73% da populao do Norte e 71% da do Nordeste. Na Regio Sul, essa proporo no passava de 18% e atingia 37,2% no Sudeste, alcanando 56,3% no Centro-Oeste (IBGE, 2004). Esses dados sugerem maior conscincia dos brasileiros sobre o seu perfil tnico-racial. Esse perfil tnico-racial se encontra inserido num contexto pouco homogneo, levando-se em considerao os diversos setores que indicam o desenvolvimento humano da populao negra. No que se refere pobreza, estudos revelam que os negros correspondem a cerca de 65% da populao pobre e 70% da populao extremamente pobre. Os brancos, por sua vez, so somente 35% dos pobres e 30% dos extremamente pobres (HENRIQUES, 2003 apud OLIVEIRA; FIGUEIREDO, 2004). No setor da educao, os nveis de escolaridade apresentam diferenas marcantes conforme o pertencimento a um determinado perfil. Em relao s taxas de analfabetismo e de analfabetismo funcional, verifica-se que continuam apresentando diferenas significativas entre os nveis apresentados pela populao branca e os da populao preta e parda, persistentemente menos favorecida. Em termos relativos, em 2007, a taxa de analfabetismo da populao branca de 6,1% para as pessoas de 15 anos ou mais de idade, sendo que essas mesmas taxas para pretos e pardos superam 14%, ou seja, mais que o dobro que a de brancos (IBGE, 2008). No que diz respeito ao analfabetismo funcional, que engloba as pessoas de 15 anos ou mais de idade com menos de quatro anos completos de estudo, ou seja, que no concluram a 4 srie do Ensino Fundamental, a Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclio (PNAD) de 2007, continua mostrando uma taxa de analfabetismo funcional para brancos (16,1%) mais de dez pontos percentuais abaixo da observada para pretos e pardos (27,3%) (IBGE, 2008). As consequncias destas desigualdades educacionais se refletem nas diferenas dos rendimentos mdios recebidos por pretos e pardos em relao aos dos brancos, se apresentando sempre menores (em torno de 50%) (IBGE, 2008).
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3
A denominao negra representa a juno da categoria raa/cor preta e parda. Nesta publicao so utilizados os termos brancos, pretos, pardos e negros para representar as categorias da populao raa/cor branca e raa/cor preta, raa/cor parda e raa/cor negra, respectivamente.
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Os negros e negras brasileiros se encontram, portanto, nos estratos mais pobres da nossa sociedade, o que gera crnica situao de desigualdades. Essa situao de desigualdades agravada pelo racismo, o qual responsvel pela discriminao que ocorre de diferentes maneiras no cotidiano da sociedade e em suas instituies, tornando essa populao mais vulnervel a condies de adoecimento e ao sofrimento psquico. O racismo se reafirma no dia a dia pela linguagem comum, se mantm e se alimenta pela tradio e pela cultura, influencia a vida, o funcionamento das instituies e tambm as relaes entre as pessoas; condio histrica e traz consigo o preconceito e a discriminao, afetando a populao negra de todas as camadas sociais, residente na rea urbana ou rural. Afeta duplamente as mulheres negras, tambm vitimadas pelo machismo e pela desigualdade de gnero, o que agrava as vulnerabilidades a que est exposto esse segmento (BRASIL, 2007c). A partir do reconhecimento das desigualdades raciais em sade, o SUS instituiu a Poltica Nacional de Sade Integral da Populao Negra (PNSIPN), voltada para a reduo das iniquidades em sade que atingem essa populao, de acordo com uma perspectiva integral e abrangente da sade vista como componente inseparvel da qualidade de vida. Com vista ao enfrentamento das iniquidades em sade que acometem a populao negra, faz-se necessrio que os profissionais da Ateno Bsica estejam atentos vulnerabilidade dessa populao. Nesse contexto, a PNSIPN elegeu a Ateno Bsica como espao que permite reconhecer as diversas particularidades e singularidades dos sujeitos, promovendo a igualdade racial.
8.3.1 A SITUAO DE SADE DA POPULAO NEGRA E OS SEUS DETERMINANTES SOCIAIS DE SADE
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Ao realizar anlise adequada das condies sociais e de sade da populao negra, preciso considerar a grave e insistente questo do racismo no Brasil, persistente mesmo aps uma srie de conquistas institucionais, devido ao seu elevado grau de entranhamento na cultura brasileira. A relao dessas condies com o racismo e a discriminao que ocorrem na sociedade se reflete em um perfil epidemiolgico marcado pela desigualdade, especialmente evidente nas altas taxas referentes mortalidade infantil, mortalidade materna e bitos por causas externas na populao negra. Quanto s diversas informaes geradas pelos sistemas de informao em sade, bem como dados de diversas pesquisas que enfocam o recorte tnico e racial, merece destaque a questo da mortalidade infantil. O risco de uma criana preta ou parda morrer antes dos cinco anos por causas infecciosas e parasitrias 60% maior do que o de uma criana branca. Tambm o risco de morte por desnutrio apre-
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senta diferenas alarmantes, sendo 90% maior entre crianas pretas e pardas do que entre brancas (BRASIL 2005h). Um dos dados relevantes sobre a questo relacionada sade da mulher negra que esta tem menor acesso aos servios de sade de boa qualidade, ateno ginecolgica e assistncia obsttrica, seja no pr-natal, parto, seja no puerprio. Alguns estudos publicados indicam que a morte materna por toxemia gravdica (a primeira causa de morte materna no Brasil) mais frequente entre as mulheres negras.
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Em 2000, a taxa de mortalidade materna (por causas ligadas gravidez, ao aborto, ao parto e ao puerprio) das mulheres negras foi 2,9 vezes maior que a apresentada pelas mulheres brancas (PNUD, 2004). Os bitos de mulheres da populao parda apresentaram maior participao entre os bitos por causas maternas entre 2000 e 2003. Em 2003, o percentual de bitos maternos de mulheres da cor parda foi de 41,5%. Os bitos maternos das mulheres da cor branca ficaram em segundo lugar (BRASIL, 2005h). A hipertenso arterial mais frequente, inicia-se mais precocemente e apresenta uma evoluo mais grave na populao negra. As doenas hipertensivas, por sua vez, constituem-se a principal causa de morte materna. Alguns estudos indicam que a morte materna por doenas hipertensivas mais frequente entre as mulheres negras. Esses estudos revelam que a taxa de mortalidade dessas mulheres quase seis vezes maior do que a de brancas (BRASIL, 2005 e). No pr-natal, fundamental garantir que seja aferida a presso arterial de todas as gestantes, inclusive dando ateno especial para qualquer alterao nos nveis pressricos das gestantes negras. Ao diagnosticar alterao dos nveis pressricos da gestante, importante que essa seja referenciada para um servio de pr-natal de alto risco, diminuindo-se o risco de complicaes para a me e o beb. O Diabetes mellitus tipo 2 tambm prevalente na populao negra. Na populao diabtica, a hipertenso arterial duas vezes maior que na populao em geral. Mulheres portadoras de diabetes, portanto, esto mais expostas gravidez de alto risco. A hipertenso arterial e o Diabetes mellitus so doenas que tm impacto importante e diferenciado na sade sexual e reprodutiva da populao negra. Portanto, aes educativas devem ser priorizadas pelos servios de sade de modo que os profissionais da Ateno Bsica contribuam para que homens e mulheres negros possam identificar sinais e sintomas de hipertenso arterial e Diabetes mellitus. A doena falciforme, doena gentica mais comum no Brasil, caracteriza-se como condio hereditria que apresenta maior prevalncia na populao negra. Mais uma vez, mulheres portadoras de anemia falciforme apresentam maior risco de abortamento e complicaes durante a gestao e o parto, como natimorto, prematuridade, toxemia gravdica, placenta prvia e deslocamento prematuro de placenta, entre outras.
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A mortalidade tambm atinge mais a populao negra sob outros aspectos. Assim, as diversas formas de discriminao tornam a populao negra mais vulnervel ao sofrimento por violncias. O risco de uma pessoa negra morrer por causa externa 56% maior que o de uma pessoa branca. No geral, o risco de morte por homicdios tem sido maior nas populaes preta e parda, independentemente do sexo (BRASIL, 2005h). Os negros so vtimas de homicdios quase duas vezes mais que os brancos. As causas externas representam a maior parte da taxa de mortalidade de jovens entre 2003 e 2005, sendo que jovens pretos e pardos so proporcionalmente mais vitimados por causas externas do que jovens brancos do sexo masculino: entre jovens de 18 a 24 anos a taxa de mortalidade foi de 204,58 para cada 100 mil jovens brancos contra 305,04 para cada 100 mil jovens pretos (IPEA, 2007). Nas mulheres negras, o risco de morte por homicdio vem aumentando, o que as torna mais vulnerveis ainda. Em 2000, o risco de morte por homicdio era 20% maior nas mulheres negras em relao s brancas. Em 2006, aumentou para 71% (Brasil, 2008e). Os negros(as) so as principais vtimas em todos os tipos de violncia, principalmente nos casos de agresses (BRASIL, 2008e). Deve-se destacar a importncia da atuao dos profissionais da Ateno Bsica no acolhimento dos usurios vtimas de abusos, agresses e violncias, em especial as negras e negros. A questo da preveno de violncias envolve aes intersetoriais, o que permite que os profissionais das equipes de Sade da Famlia adotem aes de promoo da sade envolvendo todos os atores da comunidade para a preveno das violncias e promoo da cultura de paz. A violncia domstica que aflige principalmente as mulheres merece, nesse caso, tratamento prioritrio. No que diz respeito s doenas infectocontagiosas, o risco de morte por tuberculose 1,9 vez maior entre as pessoas pardas e 2,5 vezes maior entre as pessoas pretas quando comparado ao risco entre as pessoas brancas, tomando-se por base o risco de morte por tuberculose e considerando as taxas padronizadas de mortalidade para o ano de 2003 (BRASIL, 2005h). Outra preocupao em relao sade da populao negra a Aids. Sabe-se que, no Brasil, apesar de a epidemia apresentar tendncia de estabilizao, os casos de Aids esto aumentando entre os mais pobres, onde a populao negra se encontra em maior proporo. Em 2003, quase 62% dos casos notificados de Aids com declarao de cor 4 eram em pessoas brancas e 37,3% em pessoas da populao negra. Da mesma forma, o risco de ter Aids, medido pela taxa de incidncia, apresenta-se tambm maior entre os brancos (13,4 a cada 100.000 habitantes) quando compara
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4 O quesito raa/cor somente foi includo no SINAN (Sistema de Informao sobre Agravos de Notificao), a partir de 2001. Em 2003, aproximadamente 20% dos casos de Aids no tinham essa informao preenchida.
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dos populao negra (8,5 a cada 100.000 habitantes). Por outro lado, separando-se os pretos e os pardos, nota-se que o risco de ter a doena 74% maior entre os pretos do que entre os brancos, e chega a ser duas vezes maior quando se consideram apenas as mulheres (BRASIL, 2006c). Em sntese, existe consenso entre os diversos estudiosos no Brasil acerca das doenas e dos agravos prevalentes na populao negra, com destaque para aqueles que podem ser agrupados nas seguintes categorias: (a) geneticamente determinados, tais como a doena falciforme e a deficincia de 6-glicose-fosfato-desidrogenase; (b) de evoluo agravada ou tratamento dificultado, tais como a hipertenso arterial, a doena hipertensiva especfica da gestao (eclmpsia e pr-eclmpsia), o Diabetes mellitus, coronariopatias, insuficincia renal crnica, cncer, miomatoses; e (c) adquiridos em condies desfavorveis, tais como desnutrio, doenas relacionadas ao trabalho, DST/ HIV/Aids, mortes violentas, mortalidade infantil elevada, abortos spticos, sofrimento psquico, tuberculose, transtornos mentais derivados do uso abusivo de lcool e outras drogas, entre outros (BRASIL, 2007c). A populao negra tambm se encontra em posio desfavorvel no que se refere ao acesso aos servios de sade, com dados indicando que atendimento mdico, consultas, planos de sade e tratamento odontolgico so mais acessveis populao branca (PNUD, 2004).
8.3.2 PROMOO DA SADE SEXUAL E DA SADE REPRODUTIVA DA POPULAO NEGRA
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O SUS reconhece o racismo, as desigualdades raciais e tnicas e o racismo institucional como determinantes sociais das condies de sade. Na constatao desse perfil epidemiolgico, importante destacar a insero dos quesitos raa/cor/etnia nos formulrios e instrumentos de coleta de dados dos Sistemas de Informao em Sade do SUS. A subnotificao dessa varivel (quesitos raa/cor/etnia) na maioria dos sistemas de informao tem dificultado anlise mais consistente sobre a sade da populao negra no Brasil. Nessa perspectiva, os profissionais da Ateno Bsica devem buscar o correto preenchimento dos formulrios do SUS quanto varivel quesitos raa/cor/etnia, o que possibilitar traduzir em dados concretos a realidade e o perfil de morbimortalidade da populao negra e, principalmente, as especificidades desse segmento populacional. A produo dessas informaes epidemiolgicas possibilita adequada definio de prioridades para a tomada de deciso, potencializando as aes dos profissionais das equipes de Sade da Famlia. Os profissionais da Ateno Bsica, ao reconhecerem essas desigualdades que acometem a populao negra em seu territrio de atuao, devem propor aes que propiciem a criao de uma cultura de solidariedade e a adoo de prticas antirracistas
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e no discriminatrias, na busca pela equidade em seus aspectos de preveno de doenas, promoo, tratamento e recuperao da sade, controlando doenas e agravos, em especial aqueles de maior prevalncia nesse segmento populacional. Desse modo, a adoo de estratgias de cuidado e ateno em sade, de gesto solidria e participativa, devem incluir aes especficas que permitam que as equipes de Sade da Famlia possam ampliar o acesso com qualidade da populao negra ao SUS, incluindo: Provimento diferenciado de aes de sade nos territrios com predominncia de negros e negras. Preenchimento do quesito cor nos formulrios dos sistemas de informao do SUS. Ampliao e fortalecimento da participao do usurio nos processos de planejamento e atividades do cotidiano das equipes, bem como o fortalecimento da participao de lideranas negras nos conselhos e instncias do controle social. Desenvolvimento de aes e estratgias de identificao, abordagem, combate e preveno do racismo institucional no ambiente de trabalho. Realizao de processos de educao em sade, priorizando o enfoque tnico-racial, associado implementao de aes afirmativas para alcanar a equidade em sade e promover a igualdade racial. 8.4 POPULAO DE LSBICAS, GAYS , BISSEXUAIS, TRAVESTIS E TRANSEXUAIS LGBT 5 Com o surgimento da Aids em todo o mundo, no incio dos anos 80, a comunidade homossexual sofreu o maior impacto em termos epidemiolgicos e sociais. A visibilidade negativa dada pelo termo usado para se referir epidemia como peste gay ou cncer gay certamente tambm contribuiu para a rpida e ampla mobilizao e envolvimento de seus ativistas abordando de forma pioneira questes inerentes diversidade, livre orientao sexual 6 e identidade de gnero 7, sexualidade, solidariedade, ao exerccio da cidadania plena, defesa dos direitos humanos, incluindo o das pessoas que vivem com HIV/Aids. Tudo isso resultou na incluso da temtica de lsbicas, gays, bissexuais, travestis e transexuais (LGBT) na pauta poltica do governo.
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5 Utiliza-se no decorrer deste texto a sigla LGBT (lsbicas, gays, bissexuais, travestis e transexuais), definida na Conferncia Nacional GLBT de 2008 como sendo identitria do conjunto do movimento. 6 Nos Princpios de Yogyakarta, princpios sobre a aplicao da legislao internacional de direitos humanos em relao orientao sexual e identidade de gnero, orientao sexual est definida como uma referncia capacidade de cada pessoa de ter uma profunda atrao emocional, afetiva ou sexual por indivduos de gnero diferente, do mesmo gnero ou ambos, assim como ter relaes ntimas e sexuais com essas pessoas. Modernamente, as orientaes sexuais so distinguidas em heterossexualidade (quando o interesse afetivo-ertico-sexual da pessoa se dirige em direo a pessoas do sexo oposto), homossexualidade (quando esse interesse se expressa por pessoas do mesmo sexo) e bissexualidade (interesse por pessoas de ambos os sexos). 7
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Nos Princpios de Yogyakarta, identidade de gnero est definida como a profundamente sentida experincia interna e individual do gnero de cada pessoa, que pode ou no corresponder ao sexo atribudo no nascimento, incluindo o senso pessoal do corpo que pode envolver, por livre escolha, modificao da aparncia ou funo corporal por meios mdicos, cirrgicos ou outros e outras expresses de gnero, inclusive vestimenta, modo de falar e maneirismos.
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Hoje j existe a conscincia da complexidade das necessidades e demandas dessa populao e da importncia de adequar a rede de servios do SUS para respond-las de forma resolutiva, integral e com qualidade. No sentido de entender a complexidade do tema, importante distinguir as especificidades dos diferentes segmentos que integram a populao LGBT, pois representam diferentes formas de expresso da orientao sexual e da identidade de gnero. importante salientar que, do ponto de vista dos conselhos de tica profissional da rea da sade, o Conselho Federal de Medicina retirou, em 1985, a homossexualidade da lista dos desvios sexuais, rejeitando a obrigatoriedade a exames ou tratamentos com vistas mudana de sua orientao sexual. A Classificao Internacional de Doenas (CID) tambm no mais inclui a homossexualidade como doena, desde 1993. Igualmente, todos os profissionais da sade no devem exercer qualquer ao que favorea a patologizao de comportamentos por prticas homoerticas, nem adotar aes que obrigam a orientar homossexuais para tratamentos no solicitados, a exemplo do que dispe a Resoluo 01/99, de 22 de maro de 1999, do Conselho Federal de Psicologia.
8.4.1 DETERMINANTES E CONDICIONANTES DA SADE DA POPULAO LGBT: O PRECONCEITO E A DISCRIMINAO COMO FATORES DE VULNERABILIDADE
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O 3 Relatrio Nacional sobre os Direitos Humanos no Brasil indica que entre 2003 e 2005 foram relatados 360 homicdios de GLT (gays, lsbicas e travestis) no Brasil. O documento registra ainda que a maior incidncia de assassinatos ocorre na Regio Nordeste, principalmente contra gays (USP , 2006). A violncia e o assassinato de lsbicas 8, gays 9, bissexuais 10, travestis 11 e transexuais 12 podem servir de evidncia de como a homofobia, lesbofobia, transfobia e outros pro__________________
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Lsbica o termo utilizado para designar mulheres que tm desejos e/ou prticas sexuais e relacionamentos exclusivamente com outras mulheres.
A palavra gay, originria da lngua inglesa, muito utilizada para definir os homens que tm desejos e/ou prticas sexuais e relacionamentos exclusivamente com pessoas do seu mesmo sexo.
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O termo bissexual se refere s pessoas cujo desejo sexual tem como objeto pessoas de ambos os sexos.
11 Travestis so pessoas que sustentam em sua identidade de gnero a referncia tanto masculinidade quanto feminilidade. A caracterstica marcante da travesti que reivindica a androginia, e no apenas o reconhecimento social no gnero feminino, distinto daquele atribudo no nascimento. A travesti se apresenta como mulher, sustentando uma identidade de gnero feminina, mas podem vir a assumir prticas sexuais masculinas, por exemplo. A travesti um homem no sentido anatomofisiolgico, mas se relaciona com o mundo como mulher: seu corpo moldado com formas femininas (por meio do uso de hormnios feminilizantes e/ou aplicaes de silicone). Elas rompem com as normas ao no quererem estar dentro de um gnero masculino nem feminino; para elas isso no importante. O importante assumir a sua travestilidade dentro do seu contexto social e profissional; a travesti no masculino nem feminino: travesti. importante ressaltar que esse um conceito em construo no contexto do movimento LGBT. 12
Transexuais so pessoas cuja identidade de gnero oposta ao sexo biolgico. A pessoa psicologicamente de um sexo e anatomicamente de outro. No caso das mulheres transexuais, elas se consideram como sendo do sexo feminino embora tenham nascido com rgos genitais masculinos; no caso de homens transexuais, eles se consideram do sexo masculino, ainda que apresentem anatomicamente rgos genitais femininos. A transexualidade tambm pode, eventualmente, contribuir para que o indivduo busque alterar cirurgicamente seus genitais para que possam ter correspondncia esttica e funcional vivncia psicoemocional da sua identidade de gnero. Transexualidade, portanto, diferente de homossexualidade, pois a identidade de gnero de homens e mulheres homossexuais corresponde ao seu sexo biolgico. importante ressaltar que esse um conceito em construo no contexto do movimento LGBT.
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cessos estigmatizantes e discriminatrios so causadores de sofrimento, adoecimento e morte. Enfrentar a complexidade dos determinantes sociais da vida e da sade das pessoas e coletividades requer intervir sobre a excluso social, o desemprego, o acesso moradia e alimentao dignas, mas, tambm, o reconhecimento dos fatores que se entrecruzam, maximizando a vulnerabilidade e o sofrimento de grupos especficos.
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A epidemia de Aids no Brasil tem contribudo para a visibilidade das condies de vida e de sade de lsbicas, gays, bissexuais, travestis e transexuais. No perodo entre 1980 e junho de 2008, foram notificados 506.499 casos de Aids (BRASIL, 2008c), e vem ocorrendo o processo de feminilizao, pauperizao e interiorizao da doena, fazendo com que o governo lance planos nacionais de enfrentamento da epidemia. A orientao sexual e a identidade de gnero so categorias reconhecidas pelo Ministrio da Sade como determinantes e condicionantes da situao de sade, no apenas por implicarem prticas sexuais e sociais especficas, mas tambm por expor lsbicas, gays, bissexuais, travestis e transexuais a agravos decorrentes do estigma e da excluso social. Vale a pena ressaltar que na Carta dos Direitos dos Usurios da Sade, Portaria n 675/GM/2006 (BRASIL, 2006f), que explicita os direitos dos usurios com o objetivo de garantir respeito s especificidades existentes na populao brasileira, como conquista do movimento LGBT, foi includa a diversidade de orientao sexual e identidade de gnero. Nesse contexto, o Ministrio da Sade formulou a Poltica Nacional de Sade Integral de Gays, Lsbicas, Bissexuais, Travestis e Transexuais, no mbito do Sistema nico de Sade (SUS), com respaldo poltico e institucional explicitado no Pacto pela Sade 2006, em suas trs dimenses: o pacto pela vida, o pacto em defesa do SUS e o pacto de gesto do SUS, que integram o Programa Mais Sade: direito de todos, lanado em 2008 (BRASIL, 2008b), e que se constitui numa reorientao das polticas de sade com o objetivo de ampliar o acesso a aes e servios de qualidade. No Programa Mais Sade: direito de todos, so encontradas metas especficas para promover aes de enfrentamento das iniquidades e desigualdades em sade (para grupos populacionais de negros, quilombolas, LGBT, ciganos, prostitutas, populao em situao de rua, entre outros). Por sua vez, a Poltica Nacional de Gesto Estratgica e Participativa (ParticipaSUS) garante viabilidade s aes de promoo da equidade em sade nos nveis estaduais e municipais.
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Nesse contexto, todas as formas de discriminao, como no caso da homofobia, lesbofobia e transfobia, devem ser consideradas como situaes produtoras de doena e sofrimento. preciso compreender que essas formas de preconceito no ocorrem de maneira isolada de outras formas de discriminao social. Elas caminham lado a lado e so reforadas pelo machismo, racismo, misoginia e todas as formas correlatas de discriminao.
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A Poltica Nacional de Sade Integral de Gays, Lsbicas, Bissexuais, Travestis e Transexuais tem o objetivo de promover a sade integral, humanizando e qualificando a ateno em todos os nveis, tendo como misso a reduo das iniquidades em sade e o enfrentamento do preconceito e da discriminao ainda persistente no SUS.
8.4.2 PROMOO DOS DIREITOS SEXUAIS E DOS DIREITOS REPRODUTIVOS DE LGBT
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O SUS, por meio da Poltica Nacional de Sade Integral de LGBT, contempla aes voltadas para homens e mulheres. Entretanto, para a promoo dos direitos sexuais e dos direitos reprodutivos na perspectiva da sade integral, necessrio entender as especificidades desse grupo populacional, para que o cuidado seja compatvel com as suas reais necessidades. O profissional de sade que integra a equipe de Sade da Famlia est mais prximo das famlias e das pessoas, com as quais recomendvel que se construam vnculos que lhe permitam uma relao de confiana. Esse vnculo poder proporcionar um dilogo que inclua questes relativas orientao sexual e identidade de gnero com a famlia. Dessa forma, os profissionais de sade devem estar atentos para o fato de que o preconceito e a discriminao a lsbicas, gays, bissexuais travestis e transexuais (LGBT) ocorre, na maioria das vezes, no interior de suas famlias, onde esses atos de violncia praticados pelos prprios familiares geralmente terminam na expulso ou abandono dessas pessoas. O rompimento dos laos familiares pode levar a situaes de vulnerabilidade social, podendo abrir alternativas que possibilitem essa pessoa a se prostituir, a usar drogas, bem como a desenvolver problemas de sade mental como: depresso, tentativa de suicdio, entre outros. importante que os profissionais de sade acolham a famlia que vive esse tipo de situao, buscando mediar conflitos entre os seus membros. As equipes de Sade da Famlia precisam estar atentas ao agrupamento das pessoas em novas configuraes familiares, como as famlias homoafetivas (casais formados por pessoas do mesmo sexo), que devem ser acolhidas e acompanhadas da mesma forma que as famlias tradicionais. O esclarecimento para todos os profissionais da sade sobre as prticas sexuais e sociais de LGBT fundamental para que o cuidado sade seja condizente s suas necessidades, superando, dessa forma, a associao desse seguimento epidemia de HIV/ Aids, embora sem prescindir dos esforos estratgicos na superao da alta incidncia de DST/HIV/Aids entre gays, homens bissexuais e travestis, bem como em relao preveno das DST entre lsbicas, mulheres bissexuais e transexuais.
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A disponibilizao de informaes confiveis e seguras sobre o tema, desenvolvendo prticas de educao e comunicao em sade de maneira participativa, criativa e inovadora, constitui uma das formas de combater a discriminao e o preconceito contra LGBT, envolvendo espaos institucionais e sociais como associaes de moradores, grupos de jovens, escolas (as equipes de Sade da Famlia podem se articular com o Programa Sade e Preveno na Escola). Ainda nas relaes do cidado com os servios de sade, as equipes da Estratgia Sade da Famlia precisam reconhecer grupos de apoio ou organizados da populao LGBT que prestam suporte de informaes, com o objetivo de promover os direitos e servios que respeitem suas especificidades. Na ateno sade sexual e reprodutiva da populao LGBT, a preveno e o tratamento das DST/HIV/Aids devem ser sempre abordados, com incentivo prtica do sexo seguro. Entre as aes preventivas que podem ser desenvolvidas com lsbicas, por exemplo, constam orientaes sobre higiene antes, durante e depois do ato sexual, como a higienizao das mos e unhas (bem aparadas), uso de protetores manuais (luvas de borracha) para o sexo manual, barreiras no caso de sexo oral e utilizao de preservativos masculinos nos acessrios erticos. Em relao populao de gays, homens bissexuais e travestis, as equipes de sade devem orientar sobre a importncia da realizao do exame proctolgico regularmente, para prevenir cncer de prstata e problemas no nus e reto, ressaltando tambm a importncia do uso de gel lubrificante base de gua, durante as relaes sexuais anais. imprescindvel incentivar o exame urolgico e a higienizao do pnis, para evitar infeces e cncer de pnis e testculos. Assim como lsbicas e mulheres bissexuais devem realizar regularmente o exame preventivo do cncer de colo de tero e o exame das mamas. O respeito a qualquer pessoa comea com o uso do nome social. Isso deve ser levado em considerao durante o atendimento de travestis e transexuais, porque esse o primeiro passo para a construo de uma relao confivel e saudvel entre profissional e usurio. O uso de silicone industrial assim como o uso abusivo de hormnios feminilizantes e masculinizantes so altamente prejudiciais sade. So utilizados, geralmente, sem controle e sem prescrio mdica por grande parte das travestis e transexuais. Essa situao deve ser sempre considerada pelos profissionais da Ateno Bsica, buscando encaminhar essas pessoas ateno especializada. As aes de sade devem estar articuladas e integradas com outras reas e prticas de sade, alm de outros setores do governo e da sociedade civil que atuam no territrio. Assim podem ser desenvolvidas:
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Aes de educao em sade com gestores, trabalhadores de sade, lideranas de movimentos e usurios LGBT no sentido do reconhecimento de seus direitos e mudana nas prticas de sade. Insero da temtica sade LGBT nos processos de educao permanente dos trabalhadores das equipes de Sade da Famlia, do Sistema Penitencirio, em parceria com os centros de referncia de combate homofobia da Secretaria Especial de Direitos Humanos. Estratgias de articulao com outros grupos e organizaes de promoo da equidade em sade a fim de operacionalizar atividades intersetoriais, como fruns, debates, semanas e outras atividades. Oficinas e rodas de discusso sobre a Carta dos Direitos dos Usurios da Sade. Incentivo e apoio participao do movimento LGBT nos conselhos de sade em todos os nveis de gesto do SUS. Participao das equipes de sade na ampliao da rede de ateno mulheres e adolescentes em situao de violncia, incluindo LGBT. Acesso da populao LGBT aos programas e processos de planejamento reprodutivo e de reproduo humana assistida. Produo de informao e estratgias de comunicao a respeito do direito sade e contra a discriminao de LGBT nos servios de sade. Os horrios de atendimento devem ser conciliados com as possibilidades do servio e as necessidades e condies da populao. Em geral, as pessoas que exercem a prostituio preferem o horrio da tarde para atendimento e visitas domiciliares; e travestis podem querer horrios exclusivos para evitar constrangimentos em sala de espera. Porm, apesar do respeito cultura local, deve-se estimular que a comunidade evite atitudes discriminatrias. 8.5 POPULAO INDGENA Considerando a relevncia do tema sade sexual e sade reprodutiva relacionado aos povos indgenas, pretende-se, nesse tpico, apresentar algumas informaes para os profissionais de sade da Ateno Bsica, buscando sensibilizar para uma ateno qualificada no campo da sade sexual e da sade reprodutiva, nos contextos especficos dessas populaes. Observa-se que os conhecimentos quanto s concepes culturais dessas populaes sobre corpo, fluidos corporais e reproduo ainda so pouco conhecidos ou pouco utilizados pelos profissionais de sade para orientar sua prtica. De acordo com a Poltica Nacional de Ateno Sade dos Povos Indgenas, o modelo de organizao dos servios voltados a essa populao o dos Distritos Sanitrios Especiais Indgenas (DSEI) orientados para um espao etnocultural dinmico, geogrfico, populacional e administrativo bem delimitado. A definio territorial procu-
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rou obedecer aos seguintes critrios: populao, rea geogrfica e perfil epidemiolgico; disponibilidade de servios, recursos humanos e infraestrutura; vias de acesso aos servios instalados em nvel local e rede regional do SUS; relaes sociais entre os diferentes povos indgenas do territrio e a sociedade regional; distribuio demogrfica tradicional dos povos indgenas, que no coincide necessariamente com os limites de estados e municpios onde esto localizadas as terras indgenas. No plano local, os DSEI concretizam-se por uma rede fsica composta, nas aldeias, pelos Postos de Sade Indgena, onde atuam os agentes indgenas de sade, agentes indgenas de saneamento e os auxiliares de enfermagem. Conta ainda com os polos-base, unidade de maior complexidade, responsvel pela cobertura de um conjunto definido de aldeias, com seus respectivos postos e agentes de sade, comportando a lotao de pessoal de enfermagem e a visita peridica de mdico e odontlogo em sua rea de abrangncia. Em algumas situaes especficas, os polos-base podem se localizar em pequenas cidades, cuja posio estratgica facilita o acesso aos servios nele contidos (BRASIL, 2005i). Outro espao de ateno sade nos DSEI representado pelas Casas de Sade do ndio (Casai), unidade de apoio ao tratamento de pacientes indgenas encaminhados para atendimento na rede de referncia do SUS. Dada a sua funo de elo com a rede de referncias, que se localizam longe das aldeias, as Casais costumam ser sediadas em reas urbanas, representando uma transio entre a rede do subsistema de sade indgena e os outros nveis de complexidade do SUS (BRASIL, 2005i). O grau de resolubilidade previsto para a rede prpria dos DSEI restringe-se prestao de servios de Ateno Bsica, gerando demandas para outros nveis do SUS, nos casos em que haja necessidade de referncia para a ateno especializada (BRASIL, 2005i). Quando se trata das comunidades indgenas no Brasil e a abordagem dos cuidados da sade, muitos desafios so colocados para os profissionais de sade, devido diversidade cultural e lingustica e mesmo o desconhecimento sobre os perfis epidemiolgicos dessas populaes. fundamental capacitar e instrumentalizar os profissionais que esto atuando nas reas indgenas, bem como os profissionais da rede de referncia do SUS, para que possam lidar de forma adequada com toda essa diversidade. Segundo Coimbra Jr. & Garnelo (2004), os nmeros escassos de informaes demogrficas abrangentes dificultam a realizao de algumas anlises demogrficas, mas pode-se dizer que as mulheres indgenas chamam a ateno pelos elevados padres de fecundidade, reforado pela valorizao sociocultural da constituio de famlias a grande maioria das pessoas em idade reprodutiva compe um ncleo familiar, h elevado nmero de mulheres em unies conjugais e curtos intervalos entre uma gravidez e outra.
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O Brasil possui imensa diversidade tnica e lingustica, estando entre as maiores do mundo. So 215 sociedades indgenas e cerca de 55 grupos de ndios isolados, sobre os quais ainda no h informaes objetivas. As principais fontes de informao demogrfica indgena so oriundas da Funai, Funasa e do IBGE (GARNELO; MACEDO; BRANDO, 2003). Os dados disponveis pela Funai no informam a composio demogrfica dos residentes em reas no demarcadas ou em espaos urbanos. Desde 1991, o IBGE inclui a categoria indgena em seus levantamentos, mas sem possibilitar a informao sobre a afiliao tnica dos recenseados.
Segundo o censo, em 1991, o percentual de indgenas em relao populao total brasileira era de 0,2%, ou 294 mil pessoas no Pas. Em 2000, 734 mil pessoas (0,4% dos brasileiros) se autoidentificaram como indgenas, um crescimento absoluto, no perodo entre censos, de 440 mil indivduos ou um aumento anual de 10,8%, a maior taxa de crescimento entre todas as categorias de cor ou raa. O total do Pas apresentou, no mesmo perodo, ritmo de crescimento de 1,6% ao ano (IBGE, 2005).
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Pelo IBGE, mais de 700 mil pessoas se autoidentificaram como indgenas, o que representa quase o dobro daqueles atualmente cobertos pelo Subsistema de Sade Indgena, que vem priorizando o atendimento aos grupos oficialmente reconhecidos pela Funai. Exemplo da disparidade de dados o estado de So Paulo, onde, segundo dados do IBGE (Censo 2000), h 63 mil ndios e, segundo dados do Sistema de Informao da Ateno Sade Indgena (Siasi/Funasa), dois mil. O Sistema de Informao da Ateno Sade Indgena (Siasi), que vem sendo implantado pela Funasa, apresenta os seguintes dados (Siasi/Funasa, 2008): Base populacional de 458.000 indivduos, distribudos em 3.225 aldeias, pertencentes a 215 etnias e falantes de 180 lnguas, distribudas em 30 famlias lingusticas. Distribuio regional da populao indgena: 49% na Regio Norte, 23% no Nordeste, 17% no Centro-Oeste, 9% no Sul e 2% no Sudeste. A mudana no padro de vida da maioria das comunidades indgenas, em decorrncia do contato intertnico, tem exigido a elaborao de polticas que atendam s novas demandas de sade dessa populao. No campo da sade sexual e da sade reprodutiva no diferente; importante construir a organizao dos servios que ao mesmo tempo atendam a essas demandas e no fortaleam relaes de dependncia dessas comunidades com os servios. As mulheres indgenas de diferentes etnias tm discutido as situaes de vulnerabilidades que afligem as suas comunidades e que trazem consequncias diretas para a sua sade, tais como os processos violentos que essas comunidades sofreram ao longo de sua histria de contato com o branco, ou seja, com a sociedade envolvente.
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de comportamento dos indgenas (GARNELO; SAMPAIO; ROCHA, 1997).
O tema sade sexual e sade reprodutiva tem sido objeto de preocupao pelo movimento organizado de mulheres indgenas, j discutido em fruns nacionais, nos quais tm sido reivindicado que os direitos reprodutivos das mulheres indgenas es tejam de acordo com as tradies e culturas, desde que essas culturas no violentem as mulheres e que sejam reconhecidas pelas polticas pblicas (Grumin Mesa de Trabalho Local e Regional Rumo ao Frum Nacional de Mulheres Indgenas, 3-4 maio de 2008/Itaipu/R.J). Internacionalmente, so reconhecidos como direitos sexuais e reprodutivos das mulheres e dos homens ter acesso informao e aos meios para expressar e desfrutar a sexualidade com proteo da sade; ter liberdade e autonomia para o controle sobre o prprio corpo; exercer a orientao sexual sem sofrer discriminao, coero ou violncia; contar com respeito mtuo nas relaes afetivas e sexuais, decidir de forma livre o nmero, espaamento e o momento de ter filhos. Entre os povos indgenas, a sexualidade tem como elementos estruturantes o contexto histrico, sociocultural e intertnico (BRASIL, 2005i). A diviso sexual do trabalho de cada um dos povos um processo que integra, em um movimento contnuo, elementos do mundo mitolgico, as prticas sexuais, a noo de corpo e dos fluidos corporais vitais, as relaes de parentesco que regulam possibilidades de arranjos matrimoniais, as prticas rituais de iniciao e passagem, a expresso da afetividade, a esttica, os papis sociais masculino e feminino, a concepo e a vivncia da sexualidade nas diferentes fases da vida, a relao entre as diferentes idades. Segundo esse enfoque, as expresses da sexualidade so construdas no contexto cultural de cada sociedade humana e, nessa construo, adquirem sentido e significao para toda a vida. Alis, esse posicionamento polissmico frente vida, aparentemente pragmtica e imediata, que se rompe com a tradio de abordagens que naturalizam a sexualidade, sejam as determinadas por modelos biolgicos, sejam as que acentuam a importncia do comportamento.
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O contato como um mecanismo de transmisso de doena ligado sexualidade reagudizou vivncias traumticas, que s podem ser adequadamente entendidas luz da histria do contato. Boa parte da mitologia do Alto Rio Negro, como hbito entre os povos indgenas, trata da regulao das regras de comportamento moral, inclusive sexual, dos membros da sociedade e dos ancestrais mticos que criaram e organizaram o cosmo. Assim sendo, tais narrativas tm carter fortemente sexualizado e foram reprimidas com violncia pelos missionrios catlicos, no processo de converso efetuado naquela regio. A histria da catequese mostra que os indgenas do Alto Rio Negro eram proibidos de falar sua prpria lngua, de praticar seus ritos e verbalizar sua rica tradio mtica, pois tais costumes, sendo considerados pecaminosos e liberadores de uma sexualidade considerada desenfreada pelos missionrios, tinham que ser firmemente reprimidos, a fim de que os missionrios conseguissem obter a desejada mudana das pautas
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Os mitos so contados num contexto social muito diferente do nosso que devemos sempre ter em mente e procurar compreender. As relaes de parentesco so fundamentais na sociedade indgena, base para a cooperao econmica, a moradia, o casamento. H poligamia em muitos povos, aceita como padro cultural, e existe mesmo a poliandria (uma mulher casada com vrios homens). Aceita-se, por exemplo, em vrios povos, que um homem namore uma mulher e suas irms, ou uma mulher, um homem e seus irmos, justamente a relao mais desleal para ns. O sexo menos tabu para ns, a nudez um fato corriqueiro, o corpo e as funes biolgicas integram o cotidiano com naturalidade. O cime, assim, veste-se com outras capas. Os conceitos de concepo diferem dos elaborados pela cincia e pela medicina ocidental, o que influencia as relaes afetivas e as reaes de cime, ou a ideia do que o adultrio e a traio. Muitos povos consideram que uma criana gerada por uma mulher e todos os homens que com ela tiveram relaes sexuais em diferentes ocasies, mesmo durante a gravidez, pais misturados do nen que nasce, responsveis por sua sade, devendo manter dietas especiais e obedecer a muitas regras e proibies. O perodo de fertilidade elstico, certamente no o que corresponde ovulao, entre as menstruaes, e mais, coincidiria, em muitas culturas, com a prpria poca da menstruao 13.
Os mitos revelam muito sobre os padres sexuais de cada povo. Os profissionais de sade que acompanham populaes indgenas tero mais facilidade nas abordagens se buscarem conhecer o contedo cultural de cada grupo. Devem estudar, aprender, ouvir, perguntar, respeitar, [...] sempre procurando preservar e no abafar traos culturais, por mais que nos paream estranhos, desde que obedeam aos princpios ticos de nossa sociedade, da qual os ndios tambm fazem parte 14. H poucos estudos no Brasil que abordam as representaes sobre o processo de sade e doena ou sobre noes de corpo nas diferentes etnias indgenas, inclusive entre aquelas cujos territrios tradicionais ultrapassam os limites do territrio nacional, em pases como Peru, Paraguai, Venezuela, Bolvia e Guiana Francesa. Estamos diante da complexidade que envolve a dificuldade de compreender a categoria analtica da sexualidade, quando se trata das populaes indgenas na sua grande diversidade cultural.
De acordo com estudo de populaes indgenas, presentes na Amaznia brasileira e em pases limtrofes [...]: as fases do ciclo reprodutivo da vida da mulher baseiamse em ritual e mito, atribuindo-se grande importncia transio da infncia para a vida adulta da jovem. [...] marcam essa transio com uma srie de ritos de iniciao, que reconhecem no somente as mudanas fsicas da mulher, mas tambm a expectativa de que ela, a partir desse momento, assuma um novo conjunto de papis e responsabilidades na comunidade. A idade mdia do casamento para as mulheres varia de 15 a 19 anos, mas no incomum meninas de apenas 12 anos se casarem logo em seguida ao primeiro ciclo menstrual (ASOCIACIN, 2002).
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MINDLIN, Betty. Mito e Sexualidade. Texto no PRELO, a ser publicado pelo Programa Nacional DST/Aids. Ibid.
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O cuidado com a sade sexual e reprodutiva entre a comunidade indgena deve iniciar bem cedo, pois entre muitos povos comum o incio da vida sexual no incio da puberdade e verifica-se que em diversas comunidades as meninas engravidam aos 12 e 13 anos de idade. Quando as mulheres indgenas de uma etnia da Amaznia foram solicitadas a identificar suas preocupaes de sade mais prementes, estas mencionaram:
[...] o casamento e a gravidez precoces, a violncia sexual (inclusive o estupro marital), o nmero elevado de filhos, dores internas e hemorragia. A sexualidade da mulher entendida em funo das necessidades e expectativas dos homens. As mulheres comprazem aos homens e do-lhes filhos por medo de serem abandonadas se no o fizerem. As mulheres acham que o nmero desejado de filhos de quatro ou cinco, mas, dadas as dificuldades associadas anticoncepo e o desejo dos homens de terem famlias numerosas, o nmero mdio de filhos por mulher de sete ou oito. As mulheres reconhecem que os filhos constituem uma fora de trabalho extravaliosa para a famlia e a comunidade, mas tambm reconhecem que o fato de gerarem tantos filhos no lhes permite um padro adequado de sade e nutrio dentro da famlia. Elas indicam ainda que a frequncia da gravidez e a criao de filhos aceleram a deteriorao de sua prpria sade (ASOCIACIN, 2002).
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Um aspecto presente em algumas comunidades a violncia fsica e sexual contra as mulheres, cujos agressores nem sempre so punidos de acordo com as regras da comunidade indgena, e as mulheres e meninas permanecem na convivncia domiciliar com o agressor. Na maioria das situaes, o consumo abusivo de bebida alcolica tem relao com o comportamento do agressor. H presso histrica sobre as mulheres indgenas com relao reproduo, dada a necessidade de aumento dessa populao que sofreu grandes perdas populacionais e culturais no contato com a sociedade envolvente 15. O espaamento entre uma gravidez e outra, em geral, curto, com intervalo inferior a dois anos. Embora nas comunidades indgenas sejam utilizados mtodos tradicionais de anticoncepo, baseados em ervas e plantas medicinais, nem todas as mulheres fazem uso. Observam-se condies pouco favorveis das mulheres e meninas para negociar o sexo seguro, evitar a gravidez e, em geral, para adotar decises quanto sexualidade e reproduo, expondo-se a infeces de transmisso sexual, incluindo o HIV e a sfilis, entre outros agravos. Devemos sempre lembrar que a maneira como vivenciamos nossa sexualidade implica delicada reflexo sobre mitos, crenas, valores e convenes sociais que, em muitas situaes, podem deixar um sujeito ou um grupo mais vulnervel infeco pelo HIV e por outras DST.
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Coimbra Jr & Garnelo (2004) indicam que as mudanas nos padres de comportamento sexual e reprodutivo, comumente caracterizado pela relao homem/mulher indgenas com no ndios, tornam-se frequentes em situaes de contato e de enfrentamento com colonos, garimpeiros, militares em zonas de fronteiras e outros.
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Outra situao ainda observada em algumas comunidades indgenas quanto aos homens que no permitem que suas esposas realizem exames de preveno de cncer uterino ou mesmo que elas participem das atividades de preveno das DST/Aids. O acesso informao sobre a sade sexual e reprodutiva pelas mulheres e homens indgenas ainda precrio. Recomendaes quanto abordagem da sade sexual e da sade reprodutiva para as equipes multidisciplinares de sade indgena e/ou de Sade da Famlia, no mbito dos DSEI: importante que as instncias de controle social da sade indgena conselhos locais e distritais tenham cincia das aes de sade que so desenvolvidas na comunidade. Dados epidemiolgicos e informaes organizadas, em linguagem acessvel, so ferramentas que contribuem para que os indgenas que participam do controle social saibam por que essas aes esto sendo desenvolvidas. As lideranas indgenas podem contribuir para que o servio de sade cumpra suas funes e desenvolva suas atividades. Considerar que culturas diferentes possuem diferentes concepes em relao ao processo sade-doena, fluidos corporais como sangue, smen, leite materno, o que pode contribuir para que os profissionais de sade qualifiquem sua abordagem nos servios de sade. Respeitar o conhecimento tradicional das comunidades quanto a mtodos contraceptivos e oferecer os cuidados necessrios requeridos pelas pessoas da comunidade, sem estabelecer hierarquia entre os diferentes mtodos. Mulheres e homens preferem ter espaos diferenciados nas atividades de educao e sade para expressarem suas dvidas, na sua prpria lngua. Um dos papis do agente indgena de sade (AIS) participar dessas atividades e facilitar a interlocuo entre as pessoas da comunidade e os profissionais de sade. O servio de sade deve estar munido de insumos de preveno das DST/HIV/Aids, mtodos contraceptivos e desenvolver metodologias para abordar essas informaes com as mulheres, homens, jovens e casais. H muitos recursos didticos que podem facilitar a abordagem desses temas, como o uso de bonecos, lbuns seriados, prteses penianas, mamrias, modelo plvico. A escola da comunidade pode ser um importante espao para abordar questes relacionadas sade sexual e reprodutiva com a populao jovem. As atividades tericas educativas, em escola ou outros espaos, devem ser acompanhadas e antecipadas de conversas sobre a cultura e relao com as questes sexuais/reprodutivas, se possvel com a colaborao de antroplogos ou conhecedores da etnia, lideranas e ancios.
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provvel que nos exames ginecolgicos as mulheres de algumas comunidades tenham preferncia em realiz-los com profissionais de sade do sexo feminino mdica ou enfermeira. importante que os agentes indgenas de sade tenham capacitao sobre sade sexual e reprodutiva, a fim de estarem mais habilitados a observar as queixas compatveis com agravos relacionados ao tema e encaminhar as pessoas para as equipes dos postos de sade. Capacitar as parteiras indgenas em noes de sade da mulher. Considerar que a sade sexual e reprodutiva no deve ser pensada apenas para a populao feminina. Os homens tambm tm suas demandas especficas que devem ser objeto de ateno pelos servios de sade. Os agentes indgenas de sade podem disponibilizar os insumos de preveno, tais como preservativos masculinos e femininos entre as famlias que atende. Implantar todas as aes preconizadas pelo programa de sade da mulher, respeitadas as especificidades de cada cultura, com ampliao do acesso ao pr-natal, com a realizao dos exames preconizados, devoluo dos resultados em tempo hbil e realizao dos tratamentos, quando necessrio. Conhecer os servios de referncia que realizam os tratamentos especializados, para os devidos encaminhamentos, de forma oportuna. Garantir o acompanhamento de um interlocutor da comunidade nas consultas realizadas em qualquer servio de sade, quando a pessoa que ser atendida no dominar a lngua portuguesa. Conhecer quais so as concepes em torno da placenta, pois h comunidades que tm a sua prpria forma de dar destinao para elas, por exemplo, preferem enterrar prximo a suas residncias. Essa situao deve ser observada entre as mulheres indgenas que tm parto na rede hospitalar. Sensibilizar hospitais e maternidades a respeitarem essas concepes e, quando for o caso, garantir a entrega da placenta para a me realizar seu ritual correspondente. Conhecer quais so as prticas que as comunidades adotam com relao ao recmnascido e verificar com os hospitais e maternidades quais so as possibilidades para que essas prticas sejam respeitadas. Incentivar o parto domiciliar e a amamentao, exceto nos casos em que a me e o recm-nascido requererem cuidados especiais. Ao identificar os casos de violncia sexual, praticados por no ndios ou por pessoas da comunidade, comunicar s lideranas e Funai, para que as providncias sejam adotadas em relao proteo da vtima.
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Promover a capacitao dos AIS nos temas DST/Aids, Sade da Mulher e da criana.
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Garantir a profilaxia preconizada nos casos de violncia sexual, tanto para a gravidez, quanto para doenas sexualmente transmissveis. Realizar a notificao dos casos de violncia sexual atendidos. No planejamento e na realizao das aes, deve-se considerar a importncia da participao dos lderes comunitrios (pajs, caciques, entre outros), pois eles so referncia para a comunidade e podem facilitar o processo, contribuindo na sensibilizao e na viabilizao das aes.
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Recomenda-se realizar aes educativas e preventivas que trabalhem os temas com linguagem adequada aos diferentes hbitos culturais e com envolvimento dos diferentes atores sociais no processo de organizao, definio e realizao; a metodologia pode, por exemplo, abranger a comunicao de informaes por meio de imagens e smbolos. Valorizar o potencial criativo dos jovens, incluindo-os no processo de criao de material educativo, programao de rdio e outras atividades. Estabelecer cronograma de atividades que garanta a continuidade das aes implementadas. Desmistificar a concepo segundo a qual a doena est fora e no dentro da aldeia, j que ainda existe, nos grupos, a crena de que a doena acontece l fora, ou na cidade, ou em determinados grupos de risco, e que a aldeia estaria protegida do externo. Ao planejar as aes, atentar para a presena de misses religiosas nas reas indgenas que no concordam com a adoo do preservativo como forma de preveno. As aes devem considerar o consumo abusivo de lcool e outras drogas como um dos principais produtores de vulnerabilidade na populao indgena. Considerar, no planejamento e implementao das aes, outros fatores que contribuem para a vulnerabilidade dos povos indgenas, como: o acesso aos meios/condies bsicas de sobrevivncia, a intruso das terras indgenas e os conflitos fundirios, relaes de poder e a construo cultural de gnero. Considerar as dificuldades das mulheres para negociar o preservativo. O aleitamento cruzado uma prtica muito comum na populao indgena; para que essa prtica no seja um vetor de transmisso do vrus HIV, a comunidade deve estar adequadamente informada sobre as formas de transmisso, ter acesso ao diagnstico e receber assistncia de qualidade que possa garantir o acompanhamento das gestantes soropositivas durante todo o pr-natal e no momento do parto. Em algumas situaes, as comunidades indgenas assumem a postura de identificar as pessoas vivendo com HIV/Aids, vendo nesse gesto um mecanismo protetor para o resto do grupo; essa questo deve ser trabalhada com bastante cuidado e sempre reforando as informaes necessrias, pois essa atitude pode deixar as pessoas vivendo com HIV/Aids mais vulnerveis.
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8.6 PESSOAS COM DEFICINCIA De acordo com a Conveno sobre os Direitos das Pessoas com Deficincia 16 (BRASIL, 2007g), pessoas com deficincia so aquelas que tm impedimentos de longo prazo, de natureza fsica, intelectual/cognitiva ou sensorial, os quais, em interao com diversas barreiras, podem obstruir sua participao plena e efetiva na sociedade em igualdade de condies com as demais pessoas. Uma pessoa pode apresentar deficincia fsica, auditiva, visual, intelectual ou mltipla. A deficincia pode ser percebida j no nascimento de uma criana ou pode ser adquirida ao longo da vida da pessoa. Pesquisas revelam que muitas dessas ocorrncias poderiam ter sido evitadas ou amenizadas por meio de aes de proteo e/ ou preveno. O Censo Demogrfico do IBGE, do ano 2000, identificou 24,5 milhes de pessoas com algum tipo de deficincia (14,5% da populao brasileira), desde alguma dificuldade para andar, ouvir e enxergar, at as graves leses incapacitantes. Foram detectados, no total de 24,5 milhes, 48% de pessoas com deficincia visual, 23% com deficincia motora, 17% com deficincia auditiva, 8% com deficincia mental e 4% com deficincia fsica. A metodologia adotada incluiu, na contagem, muitos idosos que apresentavam dificuldades para se locomover, ver e/ou ouvir. Ao se considerar apenas as pessoas com limitaes mais severas (autopercepo de incapacidade), o percentual encontrado foi de 2,5% do total da populao (4,3 milhes de pessoas). H de se registrar, nos ltimos 20 anos, mudanas significativas quanto incluso das pessoas com deficincia nos debates que lhes dizem respeito, o que vem auxiliando a sociedade a enfrentar preconceitos, discriminao e receios. Uma viso assistencialista e paternalista vem dando lugar a outra perspectiva, que coloca mais foco nas mudanas que a prpria sociedade precisa promover para incluir, aceitar e participar do desenvolvimento da vida, em todos os sentidos, das pessoas com deficincia. Essa vida plena inclui a sexualidade com todas as suas nuances e possibilidades. Questes que precisamos aprender a considerar e a respeitar para que possamos, como profissionais da sade, auxiliar no cuidado s crianas, jovens, adultos e idosos, homens e mulheres com deficincia, e orientar com mais segurana a famlia, os pais e os professores, importantes atores na vida dessa parcela ainda to invisvel da populao brasileira.
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Conveno sobre os Direitos das Pessoas com Deficincia (ONU/2006) o objetivo promover, defender e garantir condies de vida com dignidade e a emancipao das pessoas que tm alguma deficincia. O Brasil assinou-a, bem como o seu protocolo facultativo, comprometendo-se com os direitos civis, polticos, econmicos, sociais e culturais dos brasileiros com deficincia. Seu texto foi integrado Carta Constitucional brasileira, em julho de 2008.
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A vivncia da sexualidade um direito prprio da condio humana e deve ser vista sem preconceitos, incluindo a possibilidade das pessoas com deficincia exercerem seu direito a ter uma vida afetiva e sexual ativa, constituindo suas famlias e planejando a vinda de seus filhos. A concepo ampliada de sexualidade, que no se limita ao ato sexual em si, traz tona a inegvel complexidade da afetividade humana, nos processos que envolvem a escolha de parceiros que correspondam s expectativas emocionais e sexuais de cada pessoa. A sociedade, as famlias e os profissionais de sade, muitas vezes, mostramse desinformados sobre esses direitos e processos da afetividade quando envolvem diretamente suas relaes, no dia a dia, com as pessoas com deficincia. H de se reconhecer a persistncia da imagem ou do mito sociocultural de que as pessoas com deficincia, crianas, adolescentes e jovens, idosos, homens ou mulheres no exercem sua sexualidade. E, nesse ponto, a participao da famlia tem grande peso e papel relevante. As famlias tambm precisam de orientao, porque, na maioria das vezes, no conseguem admitir que a criana cresceu e tem outras necessidades. A adolescncia das pessoas com deficincia deve ser vista com especial cuidado, num esforo para superao de preconceitos e discriminao. A desinformao de profissionais e familiares deixa as pessoas com deficincia muito negligenciadas nesse aspecto e, o que mais preocupante, mais vulnerveis e expostas a riscos para a sua sade, em especial quanto violncia e ao abuso sexual, ao uso abusivo de medicamentos, de lcool e outras drogas. Nesse ponto, o papel da famlia em relao ao desenvolvimento das pessoas com deficincia imprescindvel. No entanto, necessrio que os profissionais faam orientaes adequadas, oferecendo uma assistncia aos pais, dedicando-lhes maior e melhor ateno. Deve-se ter cuidado para que as informaes no sejam passadas de maneira a influenciar os membros da famlia negativamente, sempre levando em considerao o estado emocional da famlia. A famlia bem estruturada emocionalmente sabe lidar com situaes diversas e conflitantes, busca a reestruturao e o redimensionamento de funes e papis. preciso ultrapassar as noes de que parece haver somente duas alternativas possveis: a deficincia acarretaria a impossibilidade do exerccio da sexualidade ou a condio da deficincia no implicaria nenhuma alterao na vida sexual. Essas colocaes so falsas. A primeira nega a sexualidade e a segunda, a deficincia. Ambas se desvencilham do problema posto pela compreenso da articulao desses dois aspectos, tanto individual quanto socialmente. Conforme os autores Gil e Meresman (2006): Sexo assunto que desperta curiosidade e polmica. s vezes proibido, muitas outras escondido, precisa ser revelado. Na teoria e na prtica, quanto mais se conhece sobre sexo, melhor.
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Rosana Glat (2004 apud GIL; MERESMAN, 2006), que pesquisou sobre o tema, apresenta alguns pontos importantes e que podem servir para orientar as discusses: As pessoas com deficincia no tm nenhuma necessidade especial em relao a sexo que os demais tambm no apresentem. Seu grande problema, na esfera da sexualidade, a falta de orientao, pois, de modo geral, suas famlias, escolas, ou instituies no assumem essa responsabilidade. Como todas as pessoas, elas necessitam de orientao e informao sobre a sua sexualidade, porm, ao contrrio dos ditos normais, tero mais dificuldade em obt-las com seus colegas ou absorv-las pela mdia. Logo, maior a importncia dessa temtica nos programas preventivos destinados a elas. O desenvolvimento da sexualidade ocorre especialmente na adolescncia (potencializado por mudanas hormonais, mentais, emocionais e sociais), independentemente do grau e tipo de deficincia. No entanto, as manifestaes ou comportamentos sexuais podem tomar caractersticas distintas. Jovens com transtornos de comportamento e/ou deficincia mental, por exemplo, frequentemente exibem comportamentos inapropriados, por falta de aprendizagem social. O mesmo se observa, s vezes, com jovens cegos, por no terem interiorizado de que forma o seu comportamento visvel a quem estiver por perto. Sabe-se que os adolescentes, em geral, tm muito pouca informao sobre o desenvolvimento do seu corpo e da sexualidade. A sociedade, incluindo as prprias famlias das pessoas com deficincia e muitos profissionais da rea, tem uma viso estereotipada e preconceituosa da sexualidade de pessoas com deficincia. Essa concepo passada para eles, que aprendem desde cedo a negar ou no reconhecer o desenvolvimento de sua sexualidade. Esse fato, aliado autoimagem, denegrida devido ao estigma da deficincia, acarreta problemas emocionais e psicolgicos para esses jovens, geralmente no reconhecidos por aqueles que esto prximos. Devido a suas carncias afetivas, eles so ainda mais expostos s situaes de vulnerabilidade e explorao sexual. Toda pessoa com deficincia deve ser acolhida e receber respostas s suas necessidades em sade quando recorre aos servios de sade do SUS, desde as unidades bsicas de sade, at os servios de reabilitao e os hospitais. Como qualquer outro usurio/cidado, ela pode precisar de uma consulta mdica, assistncia em planejamento reprodutivo, tratamento odontolgico ou procedimentos de enfermagem. Deve receber visitas dos agentes comunitrios de sade ou pode tambm precisar de exames bsicos e dos medicamentos que sejam distribudos pelo SUS.
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So consideradas parte da ateno integral sade das pessoas com deficincia as aes voltadas para sua sade sexual e reprodutiva, incluindo medicamentos, recursos tecnolgicos e intervenes especializadas. Com urgncia, preciso que os profissionais de sade sejam capacitados para a abordagem, com naturalidade e conhecimento, dos vrios aspectos que podem envolver as questes do afeto, da sexualidade, da sade sexual e do exerccio da maternidade e da paternidade das pessoas com deficincia. O desempenho de papis sexuais, a gravidez e o planejamento reprodutivo so temas fundamentais e inadiveis. Uma forte barreira a ser superada a falta de informaes, a eles direcionadas, sobre seus direitos sexuais e direitos reprodutivos, sobre as possibilidades de serem vtimas de violncia domstica e psicolgica e de abuso sexual, sobre sua maior vulnerabilidade para o uso de medicamentos, lcool e outras drogas, para as doenas sexualmente transmissveis e infeco pelo vrus HIV e para a gravidez no planejada. Para superar essa barreira, necessrio garantir acessibilidade informao e educao em sexualidade para crianas, adolescentes, jovens, adultos e idosos com deficincia, considerando a especificidade de cada fase do ciclo de vida e cada deficincia. H de se garantir tambm o atendimento adequado s pessoas com deficincia que vivenciam diferentes formas de expresso e exerccio da sexualidade, como tambm as questes relativas raa/etnia. Citando novamente Rosana Glat (2004, apud GIL; MERESMAN, 2006), a seguir algumas aes em educao e sade a serem consideradas no planejamento local so descritas: O contedo dos programas de educao sexual nas escolas deve ser semelhante ao de programas para qualquer jovem, abrangendo aspectos informativos e a discusso de atitudes, valores e sentimentos. A sexualidade deve ser vista como comportamento social e expresso da afetividade. Esses programas precisam dar conta das necessidades e caractersticas de cada jovem, j que a vulnerabilidade a situaes de risco tem relao direta com sua deficincia especfica. Para adolescentes surdos, prioritrio o desenvolvimento de programas de educao e sade que facilitem o acesso s informaes e que privilegiem o sentido da viso, como a criao de vdeos com legendas. Tambm necessria a presena de intrpretes de lngua de sinais, para garantia da aquisio de informao e para os surdos no letrados. Para jovens que tenham dficits cognitivos, sobretudo severos, a orientao ter que ser feita com linguagem apropriada ao seu nvel de compreenso, acrescida de imagens e figuras.
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Para pessoas com deficincia visual, fundamental o acesso informao no sistema Braille e materiais gravados ou digitalizados. Servios de orientao e apoio psicolgico so fundamentais para que esses jovens possam exercer seu direito ao prazer, inclusive com parceiros, na medida de suas possibilidades, tornando sua vida mais rica em relacionamentos e experincias, mas, ao mesmo tempo, aprendendo a se proteger das situaes de vulnerabilidade.
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1. Se voc est planejando melhorar a qualidade dos servios de sade, na rea de abrangncia sob sua responsabilidade ou no seu municpio, a pessoa com deficincia est includa? Caso sua resposta seja no, por qu? 2. Se voc est programando adaptaes em ambientes fsicos, est considerando o Manual de Estrutura Fsica das Unidades Bsicas de Sade? 17 3. Voc tem considerado adequaes que permitam acessibilidade das pessoas com deficincia e com limitaes? Por exemplo, rampas de acesso, portas com dimenses ampliadas, maanetas em alavanca, barras de apoio etc.? 4. Voc tem considerado a necessidade de mobilirios, equipamentos e instrumentais adaptados para realizar atendimento clnico s pessoas com deficincia? 5. Voc tem considerado a necessidade de material especfico para educao em sade, para pessoas com deficincia visual e auditiva? 6. Existe algum profissional que compreenda e utilize linguagem de sinais (libras), por exemplo? 7. Ao atualizar polticas, normas e procedimentos, voc tem includo contedos referentes s pessoas com deficincia? 8. Voc tem includo discusses relacionadas s pessoas com deficincia nas capacitaes das equipes e nas discusses com a comunidade? 8.7 PROSTITUTAS E OUTRAS PESSOAS QUE EXERCEM A PROSTITUIO Ao se abordar o tema sade sexual e sade reprodutiva, imprescindvel contemplar a discusso sobre aspectos especficos relacionados a grupos populacionais como as prostitutas ou outras pessoas que exercem a prostituio, para quem as atividades sexuais, alm de realizadas no contexto da vida pessoal, so tambm uma profisso.
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17 Manual de Estrutura Fsica das Unidades Bsicas de Sade, 2 edio publicada pelo Ministrio da Sade em 2008. Disponvel em: www.saude.gov.br/dab.
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Finalmente, a seguir so apresentados alguns questionamentos que podem suscitar reflexes e orientaes aos gestores e profissionais da Ateno Bsica quanto acessibilidade e acolhimento das pessoas com deficincia nos servios.
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A prostituio uma prtica antiga exercida de forma predominante por mulheres, embora transexuais, travestis e homens tambm a exeram. Pode ser conceituada como a troca consciente de relaes sexuais por dinheiro ou por outros interesses no sentimentais, afetivos ou relacionados ao prazer. Embora o mais comum seja a prostituio ocorrer como uma relao de troca entre sexo e dinheiro, esta no uma regra. Pode ocorrer a troca de relaes sexuais por outros interesses ou bens materiais (WIKIPDIA, 2008).
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As discusses sobre o tema apontam para a importncia de se distinguir a prostituio da explorao sexual, a partir do entendimento da prostituio como uma profisso exercida por escolha adulta consciente e independente, livre de explorao, coero ou outros tipos de violncia. De acordo com essa concepo, as situaes que envolvem crianas ou adolescentes com menos de 18 anos, comumente denominadas de prostituio infantil ou prostituio infantojuvenil, seriam mais bem definidas como explorao sexual de menores. Sociedades atuais diversas reprovam a prostituio, a partir dos valores morais dominantes. Na perspectiva dos direitos humanos e, consequentemente, da oferta de ateno sade igualitria e integral, conforme assegura a Constituio Federal Brasileira, a atuao profissional tica e a oferta de ateno sade adequada e de qualidade a todos os cidados devem prevalecer sobre qualquer opinio ou juzo de ordem moral. As pessoas que exercem a prostituio tm, ao longo dos anos, sofrido forte discriminao e violncia de diferentes tipos, incluindo a institucional, em virtude de sua profisso. O estigma e o preconceito ferem direitos humanos e contribuem para maior vulnerabilidade desse grupo a doenas e agravos sade de um modo geral. A sociedade e as diversas instituies, especialmente as do setor sade, precisam romper essas barreiras para a promoo do respeito e do acesso a aes e servios dignos a essas pessoas. Conforme estabelece a Lei n 8.080/90, art. 7, IV, as aes e servios do Sistema nico de Sade devem se desenvolver tendo como um dos princpios a igualdade da assistncia sade, sem preconceitos ou privilgios de qualquer espcie (BRASIL, 1990b). Constituindo-se a Ateno Bsica porta de entrada preferencial do Sistema nico de Sade, h de se perceber e ressaltar o importante papel das equipes de Ateno Bsica no acolhimento e na ateno integral e de qualidade s pessoas que exercem a prostituio.
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8.7.1 PROSTITUIO NA SOCIEDADE
Mesmo com as grandes mudanas que se observa nos valores e na conformao das famlias na sociedade atual, a moral vigente possui reflexos do padro de comportamento da mulher que foi valorizado durante muito tempo, segundo o qual a mulher era vista como dessexualizada ou ento como depravada. Nessa concepo, a mulher deveria ser a rainha do lar, onde o prazer passaria a ser direcionado para o cuidado e a reproduo da famlia e a sua sexualidade ficaria sob controle de questes morais de poder (GAVRANIC, [200-]). Assim, o corpo das mulheres foi objeto de intervenes e prticas que assegurassem o seu bom comportamento. Por exemplo, no final do sculo XIX, o discurso mdico comea a enfatizar a periculosidade tpica das mulheres e a transformar em anomalias as peculiaridades tpicas desse sexo (ROHDEN, 2001, p. 70). Popularmente, a mulher passa a ter algumas figuras com que se identificar: a santa ou a pecadora, a virgem ou a prostituta, a moderada ou a louca. Nesse momento as ovariotomias surgem como a grande possibilidade de curar os problemas do comportamento feminino, tais como a tendncia excessiva lascvia sexual, masturbao, desejo sexual incontrolvel, histeria etc. Ainda hoje existem relacionamentos marcados pelo machismo, em que o prazer ou o desprazer da mulher no considerado. Por outro lado, a prostituio e a prostituta representam o oposto ao lar e rainha do lar. Nesse universo, a sexualidade insubmissa pode acontecer, associada s representaes do impuro. E os desejos proibidos no territrio do lar, as fantasias irrealizveis, podem ser vividos em locais com carter ldico e pblico boates, bordis, zonas e ruas (GAVRANIC, [200-]). Muitos homens procuram nas prostitutas a oportunidade de extravasar o desejo, de viver fantasias ou fetiches sexuais de uma forma imediata, principalmente, quando no tem algum para fazer sexo ou quando, devido a uma educao repressora, esse homem tem um modelo de relacionamento com sua parceira onde no cabe o compartilhar de fantasias sexuais, a possibilidade de ousar. O sexo pago pode tambm ter como significado a realizao de poder (GAVRANIC, [200-]). A prostituio , assim, um campo de liberao de desejos e fantasias. Esse cenrio inclui como profissionais mulheres, homens, travestis e transexuais, e como clientes homens e mulheres hetero ou homossexuais. Guimares e Merchn-Hamann (2005) destacam, em um artigo sobre a percepo das mulheres que exercem a prostituio sobre sua atividade profissional, que a concepo da mulher que vende o corpo vem sendo resignificada, dando lugar a uma nova concepo, a partir da qual a mulher prostituta uma profissional que realiza fantasias erticas, o comrcio de fantasias.
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8.7.2 UM POUCO DE HISTRIA
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H registros de que a prostituio existe em vrias civilizaes desde a antiguidade. A depender do contexto cultural e da poca, a viso das sociedades sobre a prostituio apresentou-se diversa, variando entre contextos nos quais as prostitutas eram consideradas sagradas, recebendo honras semelhantes s ofertadas s divindades, e aqueles onde a prostituio era reprimida de forma severa at com a morte. A moral crist e a ocorrncia de epidemias de doenas sexualmente transmissveis foram fatores importantes que motivaram as tentativas de eliminao da prostituio na Idade Mdia, colocando-a em posio de clandestinidade desde ento (WIKIPDIA, 2008). No Brasil, apesar do contexto de discriminao em relao prostituio, muitas conquistas podem ser contabilizadas por esse grupo, embora ainda haja muitos desafios a enfrentar. A organizao da categoria com vistas mobilizao social teve papel fundamental para o alcance de avanos nesse sentido. O incio de tal organizao deu-se em 1979, com a realizao de uma passeata e uma assembleia de prostitutas em protesto violncia policial cometida por um delegado que prendeu e torturou prostitutas e travestis em So Paulo, resultando na morte de uma mulher grvida e duas travestis (CONSULTA NACIONAL..., 2008a). As principais bandeiras de luta desse movimento giram em torno do reconhecimento dos Direitos Humanos e Trabalhistas, visando promoo de mudanas no cenrio de estigma e discriminao e ao efetivo exerccio da cidadania, sem excluso social. Em 2002, o Ministrio do Trabalho e Emprego incluiu a ocupao profissional do sexo na Classificao Brasileira de Ocupaes (CBO), que se trata de um documento oficial que reconhece, nomeia, codifica e descreve as caractersticas das ocupaes do mercado de trabalho brasileiro. O reconhecimento de uma ocupao na CBO no tem funo de regulamentao profissional, serve apenas para fins classificatrios dos tipos de ocupao (BRASIL, 2002d). O Brasil vem se destacando por sua atuao poltica e tcnica no cenrio nacional e internacional de discusses sobre a promoo dos direitos humanos para as pessoas que exercem a prostituio, notadamente no que diz respeito promoo do acesso aos servios de sade e implementao de aes preventivas de DST/HIV/Aids. Esse protagonismo vem sendo marcado pela parceria entre o Programa Nacional de DST/ Aids e as organizaes da sociedade civil no campo da prostituio. No Brasil, a I Consulta Nacional sobre DST/Aids, Direitos Humanos e Prostituio realizou-se no perodo de 26 a 28 de fevereiro de 2008, em Braslia, da qual resultaram recomendaes para o desenvolvimento de aes de abrangncia nacional.
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8.7.3 PROSTITUIO DO PONTO DE VISTA JURDICO
A prostituio no Brasil no crime. O Cdigo Penal Brasileiro, institudo pelo Decreto n 2.848, de 7 de dezembro de 1940, no criminaliza a prostituio em si, mas sim o lenocnio, que consiste na induo, facilitao ou atrao de algum prostituio ou impedimento para que a abandone (BRASIL, 1940 apud RODRIGUES, 2004). Conforme o art. 229, do referido cdigo, crime a manuteno de casa de prostituio, em que pessoas exercem a prostituio sob a administrao ou explorao de terceiros, independentemente da existncia ou no de finalidade de lucro ou da mediao direta do proprietrio ou do gerente. Ressalta-se que os casos em que a prostituta mantm um local para explorar o seu prprio comrcio sexual no se enquadram nesse crime (BRASIL, 1940 apud RODRIGUES, 2004).
8.7.4 ALGUMAS ESPECIFICIDADES DA PROSTITUIO IDENTIFICADAS EM UM ESTUDO BRASILEIRO
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Estudo avaliativo sobre a efetividade das aes de preveno das DST/Aids, dirigidas a mulheres profissionais do sexo, de trs regies brasileiras (Nordeste, Sudeste e Sul), foi realizado entre outubro de 2000 e maro de 2001, pelo Ncleo de Estudos em Sade Pblica, da Universidade de Braslia (Nesp/UnB), a partir de uma demanda do Programa Nacional de DST/Aids, do Ministrio da Sade (BRASIL, 2003). Participaram 2.712 mulheres, divididas em dois grupos de comparao: um grupo era o de mulheres que participavam de algum dos projetos de interveno educativa em avaliao (Grupo Interveno) e o outro de mulheres que no recebiam nenhum tipo de interveno educativa, seja dos projetos selecionados para avaliao, seja de qualquer outro (Grupo Controle). Conforme os resultados obtidos, pouco mais de 70% das profissionais do sexo estavam na faixa etria entre 20 e 39 anos, nas trs regies pesquisadas, independentemente do grupo de comparao. O local de trabalho para a maioria das mulheres pesquisadas a rua (mais de 40%), bares ou boates (nesse caso, o percentual para os Grupos Interveno e Controle foi de 39 e 45%, respectivamente). Os motivos para a atividade na rua parecem ter relao com a maior liberdade de horrios e possibilidade de ficar com todo o dinheiro do programa, contudo h maior exposio violncia e a hostilidades. Quanto renda mensal, houve diferenas expressivas entre as regies. Na Regio Nordeste, 74,4% das prostitutas recebiam at dois salrios mnimos, enquanto nas Regies Sudeste e Sul os percentuais de mulheres que recebiam esse valor foram de 34,2% e 21,8%, respectivamente. No Sul e no Sudeste, o percentual que recebia acima de oito salrios mnimos foi de 23,9% e 19,1%, respectivamente, enquanto no Nordeste apenas 1,7% conseguia ter renda nesse patamar.
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O estudo mostrou ainda que, de forma semelhante situao de renda, a escolaridade na Regio Nordeste apresentou panorama mais desfavorvel 13,8% das mulheres prostitutas nunca estudaram. Na Regio Sul, o percentual de mulheres que nunca estudou foi de 4,3% e no Sudeste, 5,3%. Conforme os relatos nos grupos focais, o tipo de cliente mais comum aquele que no cria problemas faz o programa conforme a negociao e paga o combinado. Mas tambm h maus clientes, que ofendem, ameaam ou agridem, tentam descumprir ou burlar o que foi combinado em relao ao programa ou ao preo.
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A satisfao com a profisso foi relacionada com a possibilidade de liberdade, autonomia, maiores ganhos financeiros e o fato de conhecer pessoas interessantes. Em geral, os relatos so de que a renda obtida na profisso sempre muito superior que poderiam conseguir com outras atividades no mercado formal ou informal de trabalho, mesmo no caso daquelas com capacitao para acessar empregos melhor remunerados. As dificuldades ou pontos negativos da profisso foram relacionados discriminao, a ter que lidar com clientes desagradveis, necessidade, dependendo do caso, de encobrir a profisso, profisso ser considerada humilhante e aos riscos que envolvem a atividade. Quanto ao nmero de programas realizados por semana, a maior parte das mulheres, mais de 60%, realiza at dez programas por semana. Numa faixa aproximada entre 16 e 20% realizam entre 11 e 20 programas por semana e o restante das mulheres pesquisadas realiza mais que isso. Quanto ao uso do preservativo de forma consistente com os clientes, 73,8% das mulheres do Grupo de Interveno e 60,3% das mulheres do Grupo Controle ou sem interveno referiram usar. No entanto, o uso do preservativo com o companheiro ou namorado foi bem menor: menos de um tero das mulheres do Grupo Interveno e menos de 20% das mulheres do Grupo Controle referiram us-lo nas relaes sexuais com o namorado, marido ou companheiro. O maior percentual de mulheres que referiram fazer esse uso foi o da Regio Nordeste (30,2%), seguida da Regio Sul (21,3%) e Sudeste (19,4%). A prevalncia de doenas sexualmente transmissveis (DST) e HIV foram as seguintes: 6,1% para HIV, 3,8% para a sfilis, 31,9% para a hepatite B e 4,5% para a hepatite C. O uso de drogas injetveis, conforme os resultados do estudo, no se apresentou alto, com prevalncias entre 0,5 e 3,7%. O consumo de lcool foi referido por 65% das mulheres; 16% referiram usar maconha e 11% referiram usar cocana; 7% das mulheres disseram consumir tranquilizantes na busca de efeito antiestresse.
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8.7.5 RECOMENDAES PARA A ATENO EM SADE SEXUAL E EM SADE REPRODUTIVA DAS PESSOAS QUE EXERCEM A PROSTITUIO
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Uma primeira recomendao muito importante quanto ateno integral sade das pessoas que exercem a prostituio que gestores e profissionais de sade contribuam para a superao do estigma e da discriminao que existe na sociedade e nas instituies em geral, com relao s pessoas que exercem a prostituio. Esse um passo fundamental para a promoo do acesso universal ao sistema de sade. Orienta-se aos profissionais de sade da Ateno Bsica: 1. Ter postura tica, acolhedora e respeitosa, assegurando o sigilo e a confidencialidade das informaes sobre a intimidade, estado de sade, atividade profissional, entre outras. 2. Que a ateno em sade para qualquer pessoa, incluindo as que exercem a prostituio, seja ofertada sob o ponto de vista de uma abordagem integral, em que se deve considerar o contexto de vida da pessoa e as implicaes de agravos ou condies socioeconmicas e ambientais sobre a sade sexual e a sade reprodutiva. 3. Na abordagem sobre a sade sexual, consider-la tanto na dimenso da vida privada como na do exerccio profissional. 4. Promover o respeito orientao sexual e aos diferentes estilos de vida, na unidade de sade e junto s famlias e comunidade. 5. Abordar o tema da violncia s pessoas que exercem a prostituio, na unidade de sade e junto s famlias, instituies e comunidade em geral, com o objetivo de preveni-la. 6. Promover o dilogo objetivo sobre sexualidade e uso de drogas. 7. Nos casos de consumo de lcool e outras drogas, necessrio trabalhar com as estratgias de reduo de danos 18, inclusive com a integrao de redutores de danos 19, onde for possvel. 8. Desenvolver aes de promoo sade das pessoas que exercem a prostituio, buscando, sempre que possvel, a articulao com outros setores. 9. Buscar articulao e realizar aes de forma integrada com a sociedade civil organizada, organizaes no governamentais e outras instituies que realizem trabalhos direcionados s pessoas que exercem a prostituio.
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18 Reduo de danos o conjunto de aes que visam a diminuir os prejuzos biolgicos, econmicos e sociais trazidos pelo uso e abuso de drogas, sem necessariamente implicar no abandono do consumo, considerando que, naquele momento, algumas pessoas no querem ou no conseguem parar de usar drogas. 19
Redutores so pessoas capacitadas em prticas de reduo de danos que atuam diretamente com os usurios de lcool e outras drogas.
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10. Realizar aes educativas, preventivas e assistenciais em sade sexual e sade reprodutiva, adequadas realidade e especificidades desse grupo. 11. Adequar, na medida do possvel, horrios de atendimento e a quantidade de insumos (preservativos, lubrificantes e outros) disponibilizados, considerando as necessidades das pessoas que exercem a prostituio. 12. Quando for necessrio e indicado, realizar encaminhamentos a unidades de ateno especializada e manter acompanhamento sobre a situao de sade da pessoa. 13. Contribuir com a insero social das pessoas qu e exercem a prostituio. 14. Ofertar a realizao do exame preventivo do cncer de colo de tero, exame das mamas e os testes sorolgicos para sfilis, hepatite B e HIV. 15. Realizar acompanhamento pr-natal e puerperal. 8.8 PESSOAS EM SITUAO DE PRISO Embora sejam muitos os estigmas e os preconceitos que recaem sobre as pessoas em situao de priso, com exceo da liberdade e do direito ao voto para os j sentenciados, essas pessoas fazem jus aos mesmos direitos e garantias fundamentais das pessoas em geral, inclusive aos direitos sexuais e aos direitos reprodutivos, que so, reconhecidamente, direitos humanos. Contudo, o descaso das autoridades pblicas e da sociedade como um todo acompanhado, comumente, por questes de fundo moral faz com que situaes de violaes de direitos dos presos sejam regra, no exceo. No tocante ao nmero de pessoas presas no Pas, por exemplo, quase metade permanece sem julgamento, em clara afronta legislao. Assim, no de se estranhar que haja muitos entraves ao acesso de pessoas privadas de liberdade no somente no que tange assistncia jurdica, mas tambm educao, trabalho e sade, assim como garantia a direitos sexuais e a direitos reprodutivos. Alm disso, no h consenso em relao a algumas situaes que acontecem nas unidades prisionais, como a visita ntima e a presena de bebs nascidos dentro do crcere, sendo que o modo pelo qual se permite ou no o acesso de parceiros nos presdios e aloca-se ou no crianas e mes em espaos adequados ao puerprio bastante heterogneo. Existem iniciativas de alguns estados da federao no sentido de garantir direitos sexuais e reprodutivos, como as atividades de educao em sade em meio s situaes de visita ntima, assim como a reserva de locais contguos s penitencirias para o acolhimento da me e do beb aps o parto. O debate acerca dos direitos sexuais e direitos reprodutivos das pessoas privadas de liberdade, dessa maneira, em muito pode colaborar para a criao de normatizaes federais a esse respeito.
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A superlotao fator de vulnerabilidade que deve ser enfatizado. Entre 1992 e 2007 possvel observar crescimento de 370% entre a populao em privao de liberdade no mundo. A taxa de ocupao era de 146,8% em 2007 20. No Brasil, os altos ndices de encarceramento (220 por 100.000 habitantes), assim como a morosidade do sistema de justia criminal e a situao precria do sistema penitencirio, em muito contribuem para a violao dos direitos humanos entre a populao privada de liberdade. Mesmo com infraestrutura adequada (o que raro), a entrada progressiva de novos presos e presas, associada insalubridade dela decorrente, no somente uma das maiores barreiras da atuao da sade no sistema penitencirio, mas tambm uma das razes pelas quais a dinmica permanece curativa. Dados recentes do Departamento Penitencirio Nacional (Depen), rgo do Ministrio da Justia responsvel pela administrao prisional em mbito federal, apontam que, se apenas o estado de So Paulo quisesse acompanhar a demanda prisional, uma penitenciria com 500 vagas teria de ser criada a cada 30 dias. Outros obstculos comumente encontrados so a resistncia por parte dos profissionais de sade, gestores e sociedade ao reconhecimento dos direitos humanos das pessoas em situao de priso e a presso social pelo endurecimento da legislao, dentro de um paradigma primordialmente repressivo. Assim, conscientizar gestores e profissionais que atuam no sistema prisional acerca da sade como direito do cidado e dever do Estado no sentido de sublinhar o fato de no ser um favor, mas a efetivao de um ordenamento jurdico pactuado socialmente um desafio. Isso exige constante incentivo reflexo, por meio de formao e educao permanente. Buscar formar multiplicadores entre os detentos, em unidade prisionais, com a metodologia dos agentes comunitrios de sade, uma proposta interessante, pois, alm do impacto local, abre perspectiva profissional para o detento ao trmino da pena.
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So diversos os fatores que atravessam a dinmica prisional e dificultam o acesso de pessoas privadas de liberdade aos direitos mais fundamentais. O prprio mbito de instituio total conceito cunhado pelo socilogo canadense Erving Goffman para traduzir o controle e a normatizao da vida em espaos isolados como as prises, os hospitais psiquitricos, entre outros , sozinho, um intricado empecilho. Outros entraves e peculiaridades conexos so: a superlotao, a poltica repressiva contra drogas, a presso social pelo endurecimento das penas e a insalubridade, que no podem ser compreendidas de forma dissociada da questo da sade. Aparte tais barreiras, h desafios associados, como o de assentar a intersetorialidade de lgicas distintas como a da sade e a da segurana em mbito prisional, o de migrar de uma dinmica essencialmente curativa para uma dinmica mais ampla que inclua a promoo da sade e a preveno de agravos, o de contratar e capacitar recursos humanos, entre outros.
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8.8.1 O DESAFIO DA ATENO AOS DIREITOS SEXUAIS E AOS DIREITOS REPRODUTIVOS EM MBITO PRISIONAL
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Em face dos tratados internacionais que versam sobre o tema notadamente os resultantes das conferncias de Cairo e Beijing, e da prpria Constituio Federal de 1988 marco poltico da ampliao da cidadania, o Estado depara-se com o desafio de implementar efetivamente tais direitos e garantias. Para tanto, em 2003, foi criado o Plano Nacional de Sade no Sistema Penitencirio (PNSSP), por meio da Portaria Interministerial n 1.777/03, com vistas a levar aos crceres, de forma concreta, o que apenas formalmente previa-se em lei: as aes e servios de sade. Ainda que antes houvesse aes de sade nos estabelecimentos penais, intentouse com o PNSSP facilitar o acesso efetivo, por meio de incentivo financeiro para custeio e kit de medicamentos e insumos de Ateno Bsica, com recursos do Ministrio da Sade e do Ministrio da Justia, que arca tambm com a reforma e adequao dos espaos fsicos de estabelecimentos penais e equipamentos. Contudo, a dinmica da ateno sade nas unidades prisionais tem sido essencialmente curativa e pontualmente preventiva. Ainda h muito investimento a ser feito no sentido da consolidao de uma lgica de Ateno Bsica, no sentido de promoo e da preservao da sade, enfatizando-se a importncia da educao em sade. As doenas infectocontagiosas mais frequentes so as DST/HIV/Aids, tuberculose, infeces do trato urinrio, entre outras. Quanto sade das mulheres em situao de priso, so frequentes tambm vulvovaginites e cncer de colo de tero e de mama. No mundo todo, observa-se que a prevalncia de HIV entre pessoas privadas de liberdade mais alta que entre a populao em geral. Nos pases onde a maior frequncia de transmisso por via sexual, o ndice de HIV em prises chega a ser duas vezes maior que na populao em liberdade. J nos pases em que o uso de drogas injetvel o meio mais frequente de infeco por HIV, a prevalncia de HIV em prises chega a ser at 20 vezes maior que na populao em liberdade. Em prises, fatores adicionais de risco para a transmisso do HIV podem incluir: o compartilhamento de material usado em tatuagens, piercings e lminas de barbear, alm da esterilizao inadequada ou reutilizao de instrumentos mdicos ou odontolgicos. De acordo com recente boletim do Unaids sobre a situao do HIV na Amrica Latina, os ndices de HIV em prises no Brasil so elevados. Em uma priso masculina estudada em So Paulo, quase 6% da populao tinha HIV. Entre as mulheres de outro centro penitencirio da capital paulista, o ndice era de 14%. Segundo o estudo, o nvel de conhecimento sobre HIV alto entre a populao prisional, mas o acesso a aes de preveno e assistncia dentro das prises continua inadequado.
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O Plano Nacional de Sade no Sistema Penitencirio estabelece diretrizes relacionadas preveno, diagnstico e tratamento das DST/HIV/Aids, com nfase na qualificao dos servios prestados populao penitenciria. Situaes de superpopulao, violncia, iluminao e ventilao naturais insuficientes, falta de proteo contra condies climticas extremas so comuns em unidades prisionais em todo o mundo. Quando essas condies se associam a inadequaes nos meios de higiene pessoal e de nutrio, falta de acesso gua potvel e a servios de sade deficientes, cresce a vulnerabilidade da populao privada de liberdade aos diversos agravos sade. Ao fomentar a implantao de equipes multidisciplinares de Ateno Bsica no sistema penitencirio, o PNSSP tem estimulado que as aes e servios de sade no sistema prisional venham a se desenvolver sob perspectiva de ateno integral, com a oferta de aes e servios de promoo e recuperao da sade, bem como de preveno de agravos.
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CAPTULO 9 PRTICAS EDUCATIVAS EM SADE SEXUAL E SADE REPRODUTIVA O enfoque educativo um dos elementos fundamentais na qualidade da ateno prestada em sade sexual e sade reprodutiva. Educar um processo de construo permanente.
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Segundo o educador Paulo Freire (1996), ensinar no transferir conhecimento, mas criar as possibilidades para a sua produo ou a sua construo. Para o educador:
[...] embora diferentes entre si, quem forma se forma e reforma ao formar e quem formado forma-se e forma ao ser formado. nesse sentido que ensinar no transferir conhecimentos, contedos, nem formar ao pela qual o sujeito d forma, estilo ou alma a um corpo indeciso e acomodado. (FREIRE, 1996, p. 23)
A partir dessa concepo, recomenda-se que as prticas educativas faam uso de metodologia participativa, com abordagem pedaggica centrada no sujeito. Para se obter bom resultado, no que se refere sade sexual e sade reprodutiva, importante considerar o conhecimento e experincia dos participantes, permitindo a troca de ideias sobre sexualidade, reproduo, relacionamento humano e sobre os fatores socioeconmicos e culturais que influenciam nessas questes. Essa metodologia estimula a pessoa a construir um processo decisrio autnomo e centrado em seus interesses. As aes educativas, preferencialmente realizadas em grupo, devem ser sempre reforadas pela ao educativa individual. Sugere-se que sejam formados grupos especficos para adultos e adolescentes, com no mximo 20 pessoas por grupo. recomendvel que os grupos de adolescentes sejam formados de acordo com as seguintes faixas etrias: de 10 a 14 anos e 15 a 19 anos. No grupo, as pessoas tm a oportunidade de redimensionar suas dificuldades ao compartilhar dvidas, sentimentos, conhecimentos etc. A dinmica grupal contribui para o indivduo perceber sua prpria demanda, reconhecer o que sabe e sente, estimulando sua participao ativa nos atendimentos individuais subsequentes. Existem diferentes metodologias de trabalho de grupo. Cada servio deve utilizar a que melhor se adapte s suas disponibilidades de pessoal, de tempo e de espao, bem como s caractersticas e necessidades do grupo em questo. A linguagem utilizada pelo profissional de sade deve ser sempre acessvel, simples e clara. As aes educativas devem estimular as mulheres e os homens, adultos e adolescentes ao conhecimento e ao cuidado de si mesmos, fortalecendo a autoestima e a autonomia, contribuindo para o pleno exerccio dos direitos sexuais e dos direitos reprodutivos.
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Para que esses valores e conceitos sejam incorporados, fundamental que os profissionais aprendam a acolher o discurso do outro, interagindo sem expressar juzo de valor escuta ativa e a reconhecer a subjetividade que deve ser entendida como um conjunto de caractersticas pessoais, emocionais e culturais que permitem a identidade prpria e fazem do indivduo sujeito de suas aes. O tema sexualidade est presente no cotidiano de todas as pessoas. To importante quanto polmica, a abordagem da educao sexual de suma importncia para a qualidade e efetividade da ateno em sade sexual e sade reprodutiva. Devido sua importncia, deve, alm de contar com aes especficas, transversalizar as aes da equipe de sade, na escuta aos usurios do servio. Abordar a temtica sade sexual e sade reprodutiva sob enfoque educativo significa ofertar oportunidades aos usurios de falarem sobre o que pensam do amor, do preconceito, da amizade, da famlia, da cidadania, do namoro, do ficar, da virgindade, das doenas sexualmente transmissveis, da raiva, da violncia, das drogas, do sexo, da fome, da desigualdade, da arte, do medo, da gravidez desejada ou indesejada etc. Por tudo isso, abordagens coletivas, ou melhor, conversas coletivas sobre esse assunto tornam-se fundamentais. Nesse sentido, o primeiro passo para provocar o debate com o usurio entender que todos esto fortemente afetados por esse assunto e que no possvel implementar dilogo pedaggico efetivo a partir de propostas que se baseiem unicamente em estratgias pedaggicas tradicionais, tais como palestras sobre mtodos de planejamento familiar, planejadas pelos trabalhadores do servio, onde o usurio obrigado a participar para ter acesso ao mtodo de planejamento familiar. As estratgias educativas devem ser implementadas a partir da problematizao das realidades dos usurios, o que significa refletir sobre as situaes, questionando os fatos, fenmenos e ideias, para compreender os processos e construir propostas e solues no coletivo. E nesse processo de problematizao deve-se buscar envolver todos, ou seja, tanto os usurios quanto os trabalhadores do servio de sade. necessrio que se considere que cada pessoa envolvida no processo educativo tem determinado conceito de sade, viso de mundo, de corpo, de sexualidade, orientao sexual etc. Alm disso, tambm carrega diversos conhecimentos sobre sua sade, autocuidado, doenas e como evitar ou trat-las. E cada um desses conceitos e conhecimentos deve ser considerado no processo educativo, pois o reconhecimento e o acolhimento, por parte do grupo, de todos esses conceitos prvios so determinantes na construo da possibilidade de um dilogo educativo, produtor de novos conhecimentos e novas prticas. A aprendizagem, para ser significativa, deve estar diretamente ligada experincia afetiva do sujeito. O processo educativo e o ato de aprender so prazerosos e mobili-
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zadores na medida em que se relacionam com a vida do sujeito e lhe permitem ampliar a compreenso sobre a sua vida, isto , mostram-se com potncia para qualificar o seu cotidiano, possibilitando a soluo de problemas ou dificuldades. As prticas educativas tradicionais, tais como as palestras, no se mostram efetivas por no levarem em conta as concepes prvias e situaes de vida dos sujeitos envolvidos.
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A aprendizagem significativa acontece quando aprender uma novidade faz sentido para ns. Geralmente isso ocorre quando a novidade responde a uma pergunta nossa e/ou quando o conhecimento novo construdo a partir de um dilogo com o que j sabamos antes. Isso bem diferente da aprendizagem mecnica, na qual retemos contedos. Na aprendizagem significativa, acumulamos e renovamos experincias. As atividades educativas podem e devem ser desenvolvidas nos servios de sade e nos diversos espaos sociais existentes na comunidade. Deve-se promover a participao dos homens adolescentes, adultos ou idosos para promover cultura de responsabilidade compartilhada, no sobrecarregando as mulheres. O profissional deve sempre pautar suas aes em princpios ticos, como o respeito autonomia das pessoas, a privacidade, a confidencialidade e o sigilo na abordagem da sexualidade e sade reprodutiva. Entre as habilidades que o profissional de sade deve buscar desenvolver esto: Respeito e empatia pelos usurios. Boa capacidade de comunicao. Utilizar linguagem acessvel, simples e clara. Ser gentil, favorecendo o vnculo e uma relao de confiana. Acolher o saber e o sentir das(os) usurias(os). Tolerncia aos princpios e s distintas crenas e valores que no sejam os seus prprios. Sentir-se confortvel para falar sobre sexualidade e sobre sentimentos. Ter conhecimentos tcnicos.
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CAPTULO 10 FALANDO SOBRE ANTICONCEPO A ateno em anticoncepo pressupe a oferta de informaes, de aconselhamento, de acompanhamento clnico e de um leque de mtodos e tcnicas anticoncepcionais, cientificamente aceitos, que no coloquem em risco a vida e a sade das pessoas, para homens, mulheres, adultos(as) e adolescentes, num contexto de escolha livre e informada. Na ateno em anticoncepo, muito importante oferecer diferentes opes de mtodos anticoncepcionais para todas as etapas da vida reprodutiva, de modo que as pessoas tenham a possibilidade de escolher o mtodo mais apropriado s suas necessidades e circunstncias de vida. 10.1 PESQUISA NACIONAL DE DEMOGRAFIA E SADE DA CRIANA E DA MULHER PNDS/2006: DADOS SOBRE ATIVIDADE SEXUAL E ANTICONCEPO A Pesquisa Nacional de Demografia e Sade da Criana e da Mulher (PNDS) traa um perfil da populao feminina em idade frtil e das crianas menores de cinco anos no Brasil. Em 2006, foi realizada a sua terceira edio. A maior parte dos dados foi coletada por meio de entrevistas domiciliares, realizadas com cerca de 15 mil mulheres entre 15 e 49 anos que vivem em reas urbanas e rurais, nas cinco regies brasileiras (BRASIL, 2008b). Nos ltimos 10 anos, verificou-se que as mulheres esto comeando sua atividade sexual cada vez mais cedo, o mesmo sucedendo com a prtica da anticoncepo (BRASIL, 2008b). At os 15 anos, em 2006, 33% das mulheres entrevistadas j haviam tido relaes sexuais, valor que representa o triplo do verificado na PNDS realizada em 1996. Por sua vez, 66% das jovens de 15 a 19 anos sexualmente ativas j haviam usado algum mtodo contraceptivo, sendo que o preservativo (33%), a plula (27%) e os injetveis (5%) foram os mais utilizados (BRASIL, 2008b). A pesquisa verificou que a imensa maioria das mulheres j fez uso de algum mtodo anticoncepcional, sendo esse percentual de quase 100% entre as no unidas sexualmente ativas maior que entre as atualmente unidas. A camisinha masculina e a plula so os mtodos mais citados. Chama ainda a ateno que quase 29,1% das mulheres atualmente unidas e 11% das sexualmente ativas no unidas recorreram esterilizao feminina. Em torno de 20% das mulheres, em todos esses grupos, usaram injees. O percentual das que tiveram experincia com a plula do dia seguinte alcana 23,2% no grupo das no unidas sexualmente ativas, no qual quase 5% j usaram a camisinha feminina (BRASIL, 2008b).
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Na PNDS/2006, o perfil de uso de mtodos anticoncepcionais, segundo o tipo de mtodo, para todas as entrevistadas, as mulheres unidas e as no unidas sexualmente ativas, foi o seguinte: o percentual de mulheres que usam atualmente algum mtodo extremamente alto, alcanando mais de 80% entre as unidas. Praticamente todas as entrevistadas que regulam a fecundidade utilizam mtodos anticoncepcionais modernos: 29% das atualmente unidas esto esterilizadas, 21% utilizam plulas, 6% recorrem camisinha masculina, 5% tm o companheiro vasectomizado e apenas 3% usam mtodos tradicionais (BRASIL, 2008b). Na Tabela 1, apresentado o uso atual de anticoncepcionais:
Tabela 1: Distribuio percentual de todas as mulheres, mulheres atualmente unidas e mulheres no unidas sexualmente ativas usando algum mtodo, segundo o tipo de mtodo. PNDS 2006.
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Uso atual Mtodo ** Algum mtodo Mtodos modernos Esterilizao feminina Esterilizao masculina Plula DIU Injeo contraceptiva Implantes Camisinha masculina Camisinha feminina Diafragma Creme, vulos vaginais Plula do dia seguinte Mtodo tradicional Tabela / abstinncia peridica / Billings Coito interrompido Outro mtodo*** No est usando mtodo Nmero de casos Todas as mulheres 67,8 65,2 21,8 3,3 22,1 1,5 3,5 0,1 12,9 0,0 0,0 0,0 0,0 2,4 0,8 1,5 0,2 32,2 15.575 Mulheres atualmente unidas 80,6 77,1 29,1 5,1 24,7 1,9 4,0 0,1 12,2 0,0 0,0 0,0 0,0 3,2 1,1 2,1 0,3 19,4 9.989 Mulheres no unidas, sexualmente ativas* 75,2 73,3 10,9 0,1 30,3 1,3 4,4 0,4 26,0 0,0 0,0 0,0 0,1 1,6 0,6 1,0 0,3 24,8 2.838
* Mulheres que tiveram relao sexual nos ltimos 12 meses. ** Se mais de um mtodo foi reportado, foi considerado o mtodo mais efetivo. *** Inclui outros mtodos modernos e tradicionais no especificados no questionrio, tais como adesivo hormonal, anel vaginal, chs, ervas, ducha vaginal, entre outros.
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10.2 DUPLA PROTEO A MELHOR SOLUO A preveno simultnea das doenas sexualmente transmissveis (DST) e gravidez foi definida pela Organizao Mundial de Sade como dupla proteo. Esse conceito surgiu na dcada de 70 e consiste no uso combinado da camisinha masculina ou feminina com outro mtodo anticoncepcional, tendo como finalidade promover, ao mesmo tempo, a preveno da gravidez e a preveno da infeco pelo HIV/Aids e por outras DST.
Em meio a uma realidade global de ndices elevados de doenas transmissveis por via sexual, torna-se necessrio pensar em opo contraceptiva que proporcione a dupla proteo. Nesse cenrio, assume importncia a estratgia de enfatizar a adoo da dupla proteo. As DST vm sendo muito discutidas no ambiente cientfico e nos meios de comunicao de massa, em especial, por sua associao a maior risco de infeco pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV) e esto entre os problemas de sade pblica mais comuns em todo o mundo. Em 1999, a Organizao Mundial de Sade estimou que ocorrem, no mundo, cerca de 340 milhes de casos novos de DST por ano, entre 15 e 49 anos, 10 a 12
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Mudana substancial ocorreu no padro contraceptivo, entre 1996 e 2006. Observa-se declnio da esterilizao feminina, que passou de 40% a 29%, e crescimento do uso do preservativo, de 4% a 12%, entre mulheres atualmente unidas (BRASIL, 2008b). A maior parte das cirurgias de esterilizao feminina continua sendo associada ao parto cesreo, apresentando o mesmo percentual (59%) na PNDS/1996 e na PNDS/2006 (BRASIL, 2008b). No que diz respeito s fontes de obteno de mtodos modernos, verifica-se que as farmcias continuam sendo a fonte mais importante de obteno dos mtodos hormonais (plulas e injees) e do preservativo. Por sua vez, os servios de sade do SUS so os grandes responsveis pelo provimento da esterilizao e do DIU (BRASIL, 2008b).
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milhes desses casos no Brasil. Nessa estimativa, no esto includas DST no curveis (virais), incluindo o herpes genital, infeces pelo papiloma vrus humano (HPV), hepatite B (HBV) e infeces pelo HIV (WHO, 2005). H grande proporo de mulheres, em particular as de maior vulnerabilidade social, que, por dificuldade de acesso aos insumos de preveno e servios, falta de conhecimento, questes de gnero e relacionamentos estveis, no adota medidas de proteo em relao s DST.
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Mais de 20 tipos diferentes de doenas so transmitidos por meio do contato sexual (OLEARY; CHENEY, 1993) e representam grave problema de sade pblica por suas repercusses na sade, sociais e econmicas. As DST ocorrem com maior frequncia nos pases em desenvolvimento, onde constituem a segunda maior causa de morbidade entre mulheres de 15 e 45 anos (DALLABETTA et al., 1997). Considerando que, em mdia, 20% das mulheres e 70% dos homens apresentam sintomas ou sinais dessas infeces, h enorme contingente de pessoas que procuram ateno formal ou informal, e que poderiam ser orientadas para reconhecimento de suas vulnerabilidades e no reincidirem em prticas de risco, que as levaram quela DST e tambm as expuseram ao HIV. Com a descoberta da penicilina, na dcada de 40, as epidemias de algumas DST comeam a recuar. Nos anos 60/70, com a descoberta da plula anticoncepcional e com a maior liberdade sexual entre os jovens, voltam a aumentar os nmeros de casos de DST em todo o mundo. Nos anos 80/90, observou-se aumento dramtico dos casos de sfilis e gonorreia, muitos dos quais tm ocorrido na populao adolescente e de adultos jovens. Entre todas as DST, a Aids, HIV em gestantes/crianas expostas, sfilis em gestantes e sfilis congnita so agravos de notificao compulsria. No entanto, cerca de cinco mil casos novos de sfilis congnita tm sido notificados anualmente de um total estimado de 12.000 casos, demonstrando significativa subnotificao. Isso mostra que o Pas desconhece o que ocorre com 50% dos casos de crianas com sfilis congnita. Entre os casos notificados em 2006, 75,8% das mes realizaram pr-natal, 53,7% tiveram diagnstico na gravidez, para 16,6% houve tratamento do parceiro, 68,2% dos recm-nascidos tiveram diagnstico clnico de sfilis congnita assintomtica e 19,4% sintomtica. Com diagnstico de sfilis congnita recente 89,2%, sfilis congnita tardia 1,0%, natimorto sifiltico 3,8% e aborto por sfilis 2,2% (Brasil, 2006i). A sfilis uma doena cujo diagnstico e tratamento devem ser realizados na Ateno Bsica, com baixo custo e pouca ou nenhuma dificuldade operacional. Assim, os profissionais da Ateno Bsica precisam estar preparados para implementar estratgias de preveno e pronto-atendimento com interveno teraputica imediata, disponibilizao de insumos, mantendo confidencialidade e ausncia de discriminao.
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Para propiciar o diagnstico precoce e tratamento imediato das DST, no Brasil, desde 1993, o Ministrio da Sade recomenda a abordagem sindrmica para facilitar o controle e o tratamento adequado das DST. Essa abordagem consiste na identificao de um grupo de sinais e sintomas comuns a determinadas DST e no tratamento simultneo de todas elas. Dessa forma, por meio de fluxogramas de conduta, o diagnstico e o tratamento das DST se tornam mais rpidos e eficazes. Alm do tratamento medicamentoso, os servios devem contar com a oferta de atividades de orientao preventiva, de disponibilizao de insumos de preveno (preservativos masculinos e femininos, gel lubrificante) e de mecanismos para tratamento dos parceiros. As DST podem causar complicaes e sequelas decorrentes da ausncia de tratamento, j que, apesar de algumas serem curveis, a maioria dessas doenas apresenta infeces subclnicas ou pode ser assintomtica durante muito tempo. Entre mulheres com infeces no tratadas por gonorreia e/ou clamdia, 10 a 40% desenvolvem doena inflamatria plvica (DIP). Destas, mais de 25% se tornaro infrteis. Para efeito de comparao, observa-se que a taxa de infertilidade por causas no infecciosas estimada em 3 a 7%. Dados de pases desenvolvidos indicam que mulheres que tiveram DIP tm probabilidade 6 a 10 vezes maior de desenvolver gravidez ectpica. Nos pases em desenvolvimento, a gravidez ectpica contribui com mais de 15% das mortes maternas (WHO, 2004). Abortos espontneos, natimortos, baixo peso ao nascer, infeco congnita e perinatal esto associados s DST no tratadas em gestantes (GUTMAN, 1999). Entre homens, a clamdia tambm pode causar infertilidade (KARINEN et al., 2004; MARDH, 2004; ELLEY et al., 2005). Consequncias associadas ao HPV incluem carcinoma de colo uterino, de pnis e de nus. O aumento da prevalncia e da infeco pelo HIV, a gravidade das consequncias das DST e sua frequente ocorrncia entre mulheres mostram a necessidade de uma abordagem dessas questes sob a perspectiva de gnero. Fatores biolgicos, culturais e socioeconmicos contribuem para a alta incidncia e prevalncia de DST e de infeco pelo HIV em mulheres. Na maioria das sociedades, estas tm pouco ou nenhum controle quanto s decises relativas a quando e sob quais condies ter relao sexual, com relao ao uso do preservativo pelo parceiro e, menos ainda, das condutas sexuais dele (FANDES, 1994; VAN DAM, 1995; MacDONALD, 1996). Uma explicao possvel que as mulheres ocupam posio secundria na relao, o que dificultaria a discusso aberta com o parceiro a respeito de sexo e modos de proteo (ROSENBERG; GOLLUB, 1992; PAIVA, 1993; HEBLING, 1997; VILLELA, 1997). Alm disso, em um relacionamento afetivo, sexual e duradouro, que implica
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conhecer e confiar no marido ou companheiro, ainda difcil negociar o uso do preservativo. Para algumas mulheres, a confiana no parceiro constitui o mtodo de preveno (GUIMARES, 1996; GOGNA, 1998). Diversas campanhas educativas tm encorajado o uso do preservativo pelo casal para prevenir as DST/HIV/Aids, entretanto, tem sido observado que os heterossexuais com relaes consideradas, por eles, fixas ou de longa durao no adotam esse mtodo de forma regular, por no fazer parte de sua rotina de vida (GERTIG et al., 1997; SANGI-HAGHPEYKAR et al., 1997; AGHA, 1998). esse mesmo argumento, o da fidelidade, que atinge diretamente muitas mulheres. No so poucas as que relatam ocorrncia de violncia por parte do parceiro ao ser proposto o uso do preservativo, pois esse considera que, se a mulher faz essa proposta, porque o est traindo. Esse fator as vulnerabiliza ainda mais. Esse cenrio justifica o uso da dupla proteo, que deve ser feita usando um mtodo anticoncepcional (plula, injetvel, DIU, diafragma, laqueadura tubria, vasectomia, entre outros) associado ao preservativo masculino ou feminino, em todas as relaes sexuais. , portanto, fundamental promover atividades que enfatizem a necessidade da reflexo sobre a cultura machista e os riscos de infectar-se com essas doenas, de modo a propiciar processos verdadeiros de mudana por parte dos homens e mulheres. Os servios e profissionais de sade devem incentivar a adoo da dupla proteo, de modo a garantir a preveno das DST/HIV/Aids e da gravidez no planejada e/ ou indesejada. Diante do fenmeno de feminizao, juvenizao e pauperizao da epidemia de Aids, o planejamento reprodutivo tem que ser trabalhado juntamente com a preveno das DST/HIV/Aids. 10.3 ANTICONCEPO NA ADOLESCNCIA Os adolescentes e os jovens tm direito de ter acesso a informaes e educao em sade sexual e sade reprodutiva e de ter acesso a meios e mtodos que os auxiliem a evitar uma gravidez no planejada, bem como a prevenir-se contra as doenas sexualmente transmissveis, respeitando-se a sua liberdade de escolha. Nas ltimas dcadas, vrios estudos vm demonstrando que a primeira relao sexual est acontecendo cada vez mais cedo. muito importante que adolescentes e jovens estejam informados sobre sexo seguro e dupla proteo, incentivando-se o uso da camisinha masculina ou feminina em todas as relaes sexuais, associada a outro mtodo anticoncepcional.
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Os servios de sade devem garantir atendimento aos adolescentes e jovens, antes mesmo do incio de sua atividade sexual e reprodutiva, para ajud-los a lidarem com a sua sexualidade de forma positiva e responsvel, incentivando comportamentos de preveno e autocuidado. preciso enfatizar que adolescentes e jovens tm direito a ter atendimento sem discriminao de qualquer tipo, com garantia de privacidade, segredo e confidencialidade, ou seja, de serem atendidos sozinhos, em espao privado, onde possa ser reconhecida sua autonomia e individualidade. Por outro lado, recomenda-se que a equipe de sade busque sempre encorajar o adolescente a dialogar com a sua famlia, de modo a envolv-la no acompanhamento dos seus problemas. Algumas situaes so consideradas de exceo quanto ao sigilo, como os atendimentos a pessoas com deficincia intelectual, distrbios psiquitricos e nos casos em que h referncia explcita ou suspeita de maus-tratos e/ou de abuso sexual (nos casos de maus-tratos e/ou de abuso sexual, obrigatria a notificao ao Conselho Tutelar ou Vara da Infncia e da Juventude). Em todos esses casos citados, alm de ser determinante a quebra de sigilo, recomenda-se que dever fazer parte da consulta outro profissional da equipe de sade, para salvaguardar o profissional de sade responsvel pelo atendimento de possveis situaes que coloquem em questo as suas condutas (GUAZZELLI; LINDSEY; ALDRIGHI; PETTA, 2005). Alm disso, quando o(a) adolescente no tem capacidade de avaliar seu problema e de conduzir-se por seus prprios meios para solucion-los, situao em que a no revelao das condies de sade pode acarretar danos ao paciente, fundamental a quebra do sigilo para seus pais ou responsveis legais, de modo a garantir que o(a) adolescente tenha os cuidados necessrios manuteno de sua sade. A prescrio de mtodos anticoncepcionais para menores de 14 anos deve ser criteriosa, no constituindo ato mdico inadequado, desde que no se trate de situao de abuso ou violncia sexual da adolescente. Se a adolescente informar que a relao sexual no resulta de violncia sexual, o profissional de sade deve registrar tal informao no pronturio e prescrever o mtodo anticoncepcional adequado, salvaguardandose, dessa forma, de qualquer penalidade legal (GUAZZELLI; LINDSEY; ALDRIGHI; PETTA, 2005). De um modo geral, os adolescentes podem usar a maioria dos mtodos anticoncepcionais disponveis. No entanto, alguns so mais adequados que outros nessa fase da vida. A seguir, alguns pontos a serem considerados em relao anticoncepo na adolescncia:
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A escolha do mtodo anticoncepcional deve ser livre e informada, respeitando-se os critrios de elegibilidade clnica. Estimular sempre o uso da camisinha masculina ou feminina em todas as relaes sexuais, por ser o nico mtodo que protege contra as DST/HIV/Aids. A camisinha pode ser usada associada a outro mtodo anticoncepcional dupla proteo ou isoladamente. Enfatizar a importncia da dupla proteo. Em geral, no h restries ao uso de anticoncepcionais hormonais na adolescncia. Os anticoncepcionais hormonais combinados, compostos de estrognio e progestognio (anticoncepcionais orais combinados, injetvel mensal, adesivo anticoncepcional transdrmico e anel vaginal), podem ser usados desde a menarca. Deve-se, entretanto, evitar o uso de anticoncepcionais s de progestognio (injetvel trimestral e da plula s de progesterona miniplula) antes dos 18 anos, pelo possvel risco de diminuio da calcificao ssea, pois, para mulheres com menos de 18 anos, h uma preocupao terica em relao ao efeito hipoestrognico, especialmente do injetvel trimestral (DIAZ; PETTA; ALDRIGHI, 2005). Quando o injetvel trimestral usado na menarca, o bloqueio do eixo hipotlamo-hipfiseovrio causa supresso na produo de estrognio, que aumentaria a reabsoro ssea (PETTA; BASSALOBRE; ALDRIGHI, 2005). O diafragma um timo mtodo para adolescentes motivadas a us-lo e bem orientadas. O DIU deve ser usado com cuidado e com acompanhamento rigoroso da menarca at 19 anos de idade, em jovens nulparas. H preocupaes pelo risco de expulso e de infeces em mulheres muito jovens (DIAZ; PETTA; ALDRIGHI, 2005). O DIU no indicado para as adolescentes que tm mais de um parceiro sexual ou cujos parceiros tm outros parceiros/parceiras e no usam camisinha em todas as relaes sexuais, pois nessas situaes existe risco maior de contrair doenas sexualmente transmissveis (DST). Os mtodos comportamentais (tabela, muco cervical, temperatura basal, entre outros) so pouco recomendados para adolescentes, pois a irregularidade menstrual muito comum nessa fase e, alm disso, so mtodos que exigem disciplina e planejamento e as relaes sexuais nessa fase, em geral, no so planejadas. A anticoncepo oral de emergncia um mtodo muito importante para os adolescentes, porque pertencem a um grupo que tem maior risco de ter relaes sexuais desprotegidas. importante que os adolescentes conheam esse mtodo e saibam que deve ser usado em carter de exceo, somente em situaes emergenciais, e no como mtodo anticoncepcional regular. Os mtodos cirrgicos laqueadura tubria e vasectomia s se justificam nos casos em que existem condies clnicas ou genticas que faam com que seja imperativo evitar a gravidez permanentemente.
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10.4 ANTICONCEPO NA PERIMENOPAUSA A perimenopausa o perodo que antecede a ltima menstruao. Em geral, a ltima menstruao ocorre entre 40 e 55 anos de idade. O climatrio, por sua vez, compreende a transio entre o perodo reprodutivo e o no reprodutivo. A instalao da irregularidade menstrual ocorre no incio dessa fase, consequente diminuio da fertilidade e ocorrncia de alguns ciclos anovulatrios, ou com corpo lteo insuficiente. Devido a essas caractersticas, qualquer mtodo de anticoncepo adotado pelas mulheres, nesse perodo, tem maior eficcia (BRASIL, 2008d). Respeitando-se a liberdade de escolha da mulher e/ou do casal, a prtica da anticoncepo no climatrio de grande importncia, pois h maior possibilidade de complicaes maternas em uma gravidez nessa fase da vida. Alm disso, h maior ocorrncia de anomalias cromossmicas fetais e abortamentos espontneos (BRASIL, 2008d). A mulher no climatrio pode usar qualquer mtodo anticoncepcional, desde que no apresente algumas das condies clnicas que contraindiquem o seu uso. A anticoncepo nessa fase, quando requerida, deve ser mantida at um ano aps a menopausa. Para a verificao da ocorrncia ou no da menopausa, necessrio fazer a dosagem srica do FSH, na fase folicular que se segue pausa de sete dias na tomada do anticoncepcional. Valores maiores que 40 mUI/ml sugerem falncia ovariana, o que deve ser repetido e confirmado depois de 30 dias sem medicao, suspendendo assim o uso do mtodo (BRASIL, 2008d). A seguir, alguns pontos a serem considerados em relao anticoncepo na perimenopausa: A escolha do mtodo anticoncepcional deve ser livre e informada, respeitando-se os critrios de elegibilidade clnica. Estimular sempre o uso da camisinha masculina ou feminina em todas as relaes sexuais, por ser o nico mtodo que protege contra as DST/HIV/Aids. A camisinha pode ser usada associada a outro mtodo anticoncepcional dupla proteo ou isoladamente. Enfatizar a dupla proteo. O anticoncepcional hormonal combinado oral seguro e eficaz, quando usado correta e consistentemente. Alm disso, mantm ciclos menstruais regulares, alivia a dismenorreia, tem efeito protetor sobre o endomtrio e o ovrio, reduz doenas benignas da mama, reduz o crescimento de miomas uterinos, menor incidncia e recidiva de endometriose, evidncias de ao profiltica na osteoporose, entre ou-
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tros benefcios no contraceptivos (BRASIL, 2008d; FINOTTI; ALDRIGHI; PETTA, 2005). Devido aos riscos cardiovasculares, a primeira opo deve recair sobre plulas combinadas de baixa dosagem, as que contm 0,03 mg ou menos de etinilestradiol, em face da sua melhor tolerabilidade, com alta eficcia. A utilizao desse mtodo pode prosseguir at a menopausa, caso a mulher no apresente complicaes ou contraindicaes medicao. O tabagismo em mulheres acima de 35 anos constitui uma contraindicao para o uso dos anticoncepcionais hormonais combinados orais, pois, em qualquer idade, o fumo aumenta o risco para as doenas cardiovasculares (BRASIL, 2008d). A miniplula tem eficcia contraceptiva inferior dos anticoncepcionais orais combinados, porm, como a fertilidade diminui nessa faixa etria, sua segurana na perimenopausa comparvel apresentada por usurias mais jovens de anticoncepcionais hormonais combinados orais. Pode ser utilizada quando h contraindicao ao uso de estrognio. O injetvel mensal pode ser usado na mulher climatrica, desde que sejam observadas as suas contraindicaes. Entretanto, deve-se evitar o uso de formulaes com elevadas doses de estrognio, que aumentam o risco de hiperplasia do endomtrio e favorecem o aparecimento de fenmenos tromboemblicos (FINOTTI; ALDRIGHI; PETTA, 2005). A primeira opo deve recair sobre os injetveis mensais que contenham 5 mg de estrognio. O injetvel trimestral tem como vantagem poder ser usado quando for contraindicado o uso de estrgeno e tambm a facilidade do seu uso e sua alta eficcia. Porm apresenta grande incidncia de efeitos indesejveis, tais como: causa alteraes metablicas discretas, porm significativas, destacando-se a queda do HDL colesterol, elevao da glicemia e do nvel de insulina; aumento de peso; alteraes menstruais, como amenorria e sangramento de disrupo; depresso; diminuio da libido e, muitas vezes, diminuio da lubrificao vaginal. Alm disso, a provvel influncia do acetato de medroxiprogesterona sobre o osso tem sido estudada, uma vez que a densidade ssea pode ser alterada pelo seu uso. Entretanto, so necessrios mais estudos at que esse efeito seja totalmente esclarecido e seu risco completamente definido. Assim sendo, o injetvel trimestral no constitui boa escolha para a perimenopausa, restringindo-se sua indicao quando da impossibilidade de uso de outros mtodos (BRASIL, 2008d; FINOTTI; ALDRIGHI; PETTA, 2005). Os implantes subcutneos apresentam alta eficcia contraceptiva e proteo endometrial. Os efeitos colaterais como acne, mastalgia, cefalia, aumento de peso, diminuio da libido, labilidade emocional e controle deficiente de ciclos menstruais fazem com que o mtodo no seja bem aceito na perimenopausa, apesar da sua eficcia contraceptiva e proteo endometrial (FINOTTI; ALDRIGHI; PETTA, 2005).
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O anel vaginal, composto de estrognio e progesterona, envoltos por uma camada de silstico microperfurada, com liberao constante e controlada dos hormnios para a corrente sangunea, representa alternativa de contracepo importante no climatrio, em razo de sua praticidade de uso e de sua eficcia comprovada. Promove bom controle do ciclo, embora tenha dosagens baixas. Suas contraindicaes so as mesmas do anticoncepcional hormonal combinado oral, por exemplo, tabagismo, cefalia crnica, alm da presena de cervicocolpites (BRASIL, 2008d; FINOTTI; ALDRIGHI; PETTA, 2005). O adesivo anticoncepcional transdrmico contm dois hormnios, estrognio e progestognio, que so absorvidos por meio da pele. Pode ser uma escolha apropriada em casos de intolerncia gstrica ou da dificuldade de uso das plulas anticoncepcionais pela ocorrncia de esquecimentos frequentes. Possui tambm alta eficcia, sendo claramente, opo confortvel a qualquer faixa etria. O custo do produto fator que dificulta seu uso (BRASIL, 2008d). Suas contraindicaes so as mesmas do anticoncepcional hormonal combinado oral, por exemplo, tabagismo e cefalia crnica. O DIU de cobre um excelente mtodo para ser usado na pr-menopausa, desde que a mulher no apresente nenhuma condio que contraindique o seu uso. Apresenta elevada eficcia, tem poucos efeitos colaterais, longa durao e ausncia de efeitos metablicos. O DIU de cobre, modelo TCu-380 A, como tem durao de uso de 10 anos, aps a sua insero, inserido aos 40 anos, pode ser removido somente depois de instalada a menopausa. importante lembrar que o DIU no um mtodo indicado para mulheres com risco aumentado para DST/HIV/Aids. Entre as suas desvantagens, destacam-se a possibilidade de aumento do fluxo menstrual, a maior incidncia de dismenorria e a maior taxa de expulso (BRASIL, 2008d; FINOTTI; ALDRIGHI; PETTA, 2005). O DIU com levonorgestrel sistema intrautrino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG) age localmente no tero, com mnima absoro sangunea. Provoca diminuio gradativa do fluxo menstrual, podendo promover amenorreia por atrofia endometrial, embora no provoque as reaes sistmicas relacionadas progesterona. considerado bom mtodo para uso no climatrio, por ser um mtodo anticoncepcional de longa durao, altamente eficaz e reversvel que contribui para o controle das hipermenorragias, comuns nessa fase (BRASIL, 2008d; FINOTTI; ALDRIGHI; PETTA, 2005). O diafragma um timo mtodo para mulheres motivadas a us-lo e bem orientadas. Assim como todos os mtodos de barreira, tem a vantagem de no ocasionar alteraes sistmicas. O aumento da frequncia de relaxamento plvico e de prolapso uterino, nesse grupo etrio, deve ser considerado na indicao desse mtodo. Os espermaticidas base de nonoxinol-9 (N-9) a 2%, que so os mais amplamente utilizados, podem provocar irritao e/ou microfissuras na mucosa vaginal e cervical
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quando usados vrias vezes ao dia, aumentando o risco de infeco e transmissibilidade de DST/HIV. Alm disso, podem agravar a colpite hipoestrognica (atrfica), no sendo um mtodo que deva ser incentivado para a mulher na perimenopausa (BRASIL, 2008d). Os mtodos comportamentais (tabela, muco cervical, temperatura basal, sintotrmico, entre outros) so pouco recomendados para mulheres na pr-menopausa, pois a irregularidade menstrual muito comum nessa fase.
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A anticoncepo oral de emergncia um mtodo muito importante para evitar gravidez indesejada aps relao sexual desprotegida. Deve ser usada somente como mtodo de emergncia, e no de forma regular, substituindo outro mtodo anticoncepcional. A laqueadura tubria est em franca decadncia nos pases mais desenvolvidos, devido ao planejamento reprodutivo dispor atualmente de inmeros outros mtodos reversveis, de menor custo, menor risco e menores complicaes em longo prazo. No Brasil, a esterilizao feminina mantm-se como o mtodo contraceptivo mais frequentemente utilizado (29%), seguida pela plula (25%) (BRASIL, 2008b). Por outro lado, cada vez mais aumenta a demanda para reverso de laqueadura tubria, decorrente do arrependimento da mulher. Entretanto, o procedimento para reverter a ligadura difcil, caro e no est acessvel para a maioria das mulheres. Por essas razes, a esterilizao sempre deve ser considerada como definitiva, o que enfatiza a importncia de aconselhamento muito cuidadoso e completo das pessoas e/ou casais que solicitam esse mtodo, como pr-requisito tico e legal (BRASIL, 2002c; HATCHER; RINEHART; BLACKBURN; GELLER; SHELTON, 2001; ROSAS, 2005). importante salientar ainda que, com o avano da idade, os riscos relacionados morbiletalidade so maiores e as queixas menstruais, como o aumento do volume do fluxo, algia plvica, hipermenorreia e outras irregularidades, tendem a piorar com a laqueadura tubria. Portanto, a indicao desse mtodo deve ser criteriosa, quando os benefcios realmente compensarem os riscos e no houver outras opes (BRASIL, 2008d). A vasectomia, ao contrrio da esterilizao feminina, deve ser incentivada, por se tratar de um procedimento mais fcil e seguro, em relao laqueadura tubria. tima alternativa de dividir a responsabilidade sexual e reprodutiva com o parceiro. Entretanto, a reverso cirrgica complexa, cara e no est amplamente disponvel. Por essas razes, a esterilizao sempre deve ser considerada como definitiva, o que enfatiza a importncia de aconselhamento muito cuidadoso e completo das pessoas e/ou casais que solicitam esse mtodo, como pr-requisito tico e legal.
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10.5 ANTICONCEPO NO PS-PARTO E NO PS-ABORTO

ANTICONCEPO NO PS-PARTO
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Inicialmente, preciso enfatizar que os profissionais de sade devem encorajar a amamentao exclusiva nos primeiros seis meses ps-parto. A orientao para uso de mtodos anticoncepcionais no ps-parto deve considerar se vai ser ou no ser estabelecida a amamentao exclusiva com leite materno, pois alguns mtodos anticoncepcionais interferem na amamentao. Durante os primeiros seis meses ps-parto, a amamentao exclusiva, livre demanda, com amenorria, est associada diminuio da fertilidade. Porm esse efeito anticoncepcional deixa de ser eficiente quando ocorre o retorno das menstruaes e tambm quando o leite materno deixa de ser o nico alimento recebido pelo beb o que ocorrer primeiro. O efeito inibidor da fertilidade, que o aleitamento exclusivo com amenorreia tem, pode ser utilizado como mtodo comportamental de anticoncepo LAM (mtodo da lactao e amenorria) (BRASIL, 2002c). A mulher disposta a realizar amamentao exclusiva pode optar pelo LAM isoladamente como mtodo anticoncepcional, ou pela associao do LAM com algum outro mtodo anticoncepcional que no interfira na amamentao. O mtodo da lactao e amenorreia (LAM) impe trs condies. Todas as trs devem ser cumpridas (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE; JOHNS HOPKINS; AGNCIA PARA O DESENVOLVIMENTO INTERNACIONAL DOS ESTADOS UNIDOS, 2007): Que a menstruao da me no tenha retornado. Que o beb esteja sendo alimentado no peito de forma integral e que seja amamentado com frequncia, dia e noite. Que o beb tenha menos de seis meses de idade. Quando o efeito inibidor da fertilidade produzido pelo LAM deixa de ser eficiente (quando a mulher volta a menstruar, quando o beb comea a receber outros alimentos, alm do leite materno, e tambm quando completar seis meses) ou quando a mulher deseja utilizar outro mtodo anticoncepcional associado ao LAM, preciso escolher um mtodo anticoncepcional que no interfira na amamentao. Nesses casos, deve-se primeiro considerar os mtodos no hormonais, como o DIU e os mtodos de barreira. Dessa forma, para orientar o uso de mtodos anticoncepcionais no ps-parto, deve-se considerar: O tempo ps-parto. Se vai ser adotada ou no a amamentao. O padro da amamentao.
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O retorno ou no da menstruao. Os possveis efeitos dos anticoncepcionais hormonais sobre a lactao e o lactente. Outros pontos a serem considerados em relao anticoncepo no ps-parto so: A escolha do mtodo anticoncepcional deve ser livre e informada, respeitando-se os critrios de elegibilidade clnica. Estimular sempre o uso da camisinha masculina ou feminina em todas as relaes sexuais, por ser o nico mtodo que protege contra as DST/HIV/ Aids. A camisinha pode ser usada associada a outro mtodo anticoncepcional dupla proteo ou isoladamente. Enfatizar a dupla proteo. A miniplula, que contm apenas progestognio, em baixa dosagem, pode ser utilizada pela mulher que est amamentando. O seu uso deve ser iniciado aps seis semanas do parto. H preocupaes tericas sobre a exposio do neonato a hormnios esteroidais nas primeiras seis semanas de vida (DIAZ; PETTA; ALDRIGHI, 2005). O injetvel trimestral pode ser utilizado pela mulher que est amamentando. O seu uso deve ser iniciado aps seis semanas do parto. H preocupaes tericas sobre a exposio do neonato a hormnios esteroidais nas primeiras seis semanas de vida (DIAZ; PETTA; ALDRIGHI, 2005). Os anticoncepcionais hormonais combinados, que contm estrognio e progesterona (plulas combinadas e injetvel mensal), no devem ser usados em lactantes, pois interferem na qualidade e na quantidade do leite materno e podem afetar adversamente a sade do beb (DIAZ; PETTA; ALDRIGHI, 2005). O DIU um bom mtodo para ser utilizado pela mulher que est amamentando. Pode ser inserido imediatamente aps o parto, ou a partir de quatro semanas psparto, sem que seja necessrio esperar pelo retorno da menstruao. O DIU est contraindicado para os casos que cursaram com infeco puerperal, at trs meses aps a cura, e para mulheres com risco aumentado para DST/HIV. O diafragma um bom mtodo para mulheres motivadas a us-lo e bem orientadas, mas preciso repetir a medida do diafragma aps cada parto. Os mtodos comportamentais (tabela, muco cervical, temperatura basal, entre outros) s podero ser usados aps o estabelecimento de ciclos menstruais regulares. Com relao laqueadura tubria, a legislao federal no permite a esterilizao cirrgica feminina durante os perodos de parto ou aborto ou at o 42 dia do ps-parto ou aborto, exceto nos casos de comprovada necessidade, por cesarianas sucessivas anteriores. Essa restrio visa reduo da incidncia de cesrea para procedimento de laqueadura, levando-se em considerao que o parto cesariano, sem indicao clnica, constitui-se em risco inaceitvel sade da mulher e do recm-nascido.
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ANTICONCEPO NO PS-ABORTO
Ao se realizar o planejamento reprodutivo ps-abortamento, pode-se estar em uma situao de abortamento provocado ou de abortamento espontneo. Em geral, a mulher que teve uma gestao interrompida por deciso pessoal no deseja uma gravidez logo em seguida. No entanto, toda mulher que ingressa no hospital em abortamento deve ser acolhida e receber orientao em planejamento reprodutivo. As orientaes devem comear por informar que a recuperao da fertilidade pode ser quase que imediata aps o abortamento e que, portanto, se for o desejo da mulher, a anticoncepo deve ser iniciada tambm de imediato, ainda que relate no desejar, to logo, ter relaes sexuais. A experincia mostra que a possibilidade do abortamento se repetir maior justamente entre as que acham que no estaro expostas gravidez nos meses ou anos seguintes e, por isso mesmo, no se protegem adequadamente. Esse maior risco deve ser comunicado s mulheres atendidas por abortamento para motiv-las a se proteger contra a gravidez no desejada (BRASIL, 2005b). Devem ser oferecidas informaes sobre todos os mtodos disponveis e aceitos no Brasil, inclusive sobre a eficcia de cada mtodo para evitar a gravidez. importante informar tambm sobre a anticoncepo oral de emergncia. Idealmente, mtodos anticoncepcionais deveriam estar disponveis no hospital onde se atende mulher em abortamento, dando oportunidade s mulheres que optarem por anticoncepo de iniciar o uso de mtodo anticoncepcional antes de receber alta. Reiterase que pode engravidar caso reinicie sua vida sexual no primeiro ms ps-abortamento e no esteja protegida por algum mtodo anticoncepcional (BRASIL, 2005b). Apesar de ser difcil distinguir se um abortamento espontneo ou provocado, sempre h de se considerar que a mulher tem direito opo de engravidar algum tempo aps o abortamento. Por essa razo, necessrio que tambm receba orientao sobre o planejamento de nova gravidez. A completa recuperao da mulher aps um abortamento relativamente rpida, sendo mais demorada se ocorreu no 2 trimestre da gestao. O retorno das relaes sexuais, ps-abortamento no complicado, pode ocorrer to logo a mulher deseje, portanto, ela deve ser orientada a usar durante trs meses um mtodo contraceptivo, que tenha uma recuperao rpida da fertilidade aps sua interrupo, para iniciar uma prxima gravidez em melhores condies fsicas e emocionais (BRASIL, 2005b). Pontos a serem considerados em relao anticoncepo no ps-aborto: A escolha do mtodo anticoncepcional deve ser livre e informada, respeitando-se os critrios de elegibilidade clnica.
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Estimular sempre o uso da camisinha masculina ou feminina em todas as relaes sexuais, por ser o nico mtodo que protege contra as DST/HIV/Aids. A camisinha pode ser usada associada a outro mtodo anticoncepcional ou isoladamente. Os anticoncepcionais hormonais (plulas, injetveis, entre outros) podem ser iniciados imediatamente aps o aborto. Podem ser administrados entre o dia do esvaziamento e o 5 dia ps-abortamento. O DIU pode ser inserido imediatamente aps aborto espontneo ou induzido, em mulheres sem nenhum sinal ou suspeita de infeco. No abortamento que ocorreu no 2 trimestre da gestao, h preocupao pelo risco maior de expulso. O DIU est contraindicado para os casos que cursaram com septicemia, at trs meses aps a cura, e para mulheres com risco aumentado para DST/HIV. O diafragma um bom mtodo para mulheres motivadas a us-lo e bem orientadas, mas preciso repetir a medida do diafragma aps abortamento. Os mtodos comportamentais (tabela, muco cervical, temperatura basal, entre outros) s podero ser usados aps o estabelecimento de ciclos menstruais regulares. Com relao laqueadura tubria, a legislao federal no permite a esterilizao cirrgica feminina durante os perodos de parto ou aborto ou at o 42 dia do ps-parto ou aborto, exceto nos casos de comprovada necessidade, por cesarianas sucessivas anteriores. 10.6 ANTICONCEPO EM PESSOAS VIVENDO COM HIV/AIDS A orientao em planejamento reprodutivo para pessoas vivendo com o HIV/ Aids deve acontecer num contexto de respeito aos direitos sexuais e aos direitos reprodutivos dessas pessoas e a escolha deve ser livre e informada. Alm disso, essa orientao deve ser sempre acompanhada de informaes adequadas sobre a dupla proteo, que dada pelo uso combinado da camisinha masculina ou feminina com outro mtodo anticoncepcional, com a finalidade de promover, ao mesmo tempo, a preveno de gravidez e a preveno da transmisso do HIV e de outras doenas sexualmente transmissveis. As pessoas que vivem com HIV/Aids no precisam deixar de amar e de se relacionar sexualmente. A relao de responsabilidade de ambos(as) os(as) parceiros(as), no que se refere preveno e transmisso do HIV e das demais DST. Viver a soropositividade de forma integral e com qualidade de vida tem sido uma conquista conjunta da mobilizao das pessoas vivendo com HIV/Aids e de muitos profissionais de sade dedicados aos direitos humanos e sade. A reflexo sobre os direitos sexuais e os direitos reprodutivos do portador do HIV, ou mesmo a disposio e capacitao de profissionais de sade para promover a sade sexual e a sade reprodu-
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tiva de portadores do HIV/Aids, que se pressupe indissocivel da discusso de direitos, precisa ser discutida nos servios de sade (PAIVA et al., 2003). Tanto para as mulheres quanto para os homens que vivem com HIV h o risco de nova infeco quando se expem novamente ao vrus, podendo se infectar com cepas distintas do HIV, por isso fundamental continuar se prevenindo e usando camisinha, mesmo em caso de casais soroconcordantes (ambos portadores do HIV).
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No incio da epidemia de Aids, o risco de transmisso vertical do HIV elevado impediu que profissionais de sade e a sociedade aceitassem o direito reprodutivo das mulheres infectadas pelo HIV. Sabe-se que a maternidade uma experincia importante do ponto de vista social e psicolgico para a maioria das mulheres (FERNANDEZ, 1994; SZEJER; STEWART, 1997) e que o desejo reprodutivo das mulheres HIV-positivas foi desvalorizado e reprimido no contexto dessa epidemia (ROSSI, 2003). Entretanto, muitas mudanas ocorreram desde a descoberta do vrus HIV at agora e entre elas a diminuio significativa do risco de transmisso vertical (ROSSI, 2003). A taxa de transmisso vertical do HIV, sem qualquer interveno, situa-se em torno de 25,5%. No entanto, diversos estudos publicados na literatura mdica demonstram a reduo da transmisso vertical do HIV para nveis entre zero e 2%, por meio de intervenes preventivas, tais como: o uso de antirretrovirais (ARV) combinados na gestao, o parto por cirurgia cesariana eletiva, o uso de quimioprofilaxia com o AZT na parturiente e no recm-nascido, e a no amamentao (BRASIL, 2006e). Os avanos verificados, principalmente em relao ao tratamento, tm possibilitado a diminuio da mortalidade, da morbidade, a reduo da taxa de transmisso vertical e a melhoria da qualidade e perspectiva de vida das pessoas que vivem com o vrus da imunodeficincia humana. A vontade de ter filhos est surgindo como uma escolha legtima, exigindo preparo das equipes de sade para o aconselhamento reprodutivo voltado s pessoas que vivem com o HIV (ROSSI, 2003). Segundo dados do relatrio do VI Congresso Brasileiro de Preveno das DST e Aids, realizado em 2006, de acordo com estudos apresentados, ainda preocupante o despreparo dos profissionais de sade para lidar com o desejo da mulher soropositiva em engravidar. Por sua vez, h medo acentuado das gestantes soropositivas sobre a reao dos profissionais, aumentando a angstia, ansiedade e a prpria culpa de terem engravidado e saberem do risco de transmisso do vrus, o que evidencia mais ainda o despreparo dos profissionais da assistncia.
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provvel que a maioria das mulheres que contraiu o vrus tenha se infectado em relaes sexuais sem proteo (Unaids, 2006). Esse dado refora a importncia do uso do preservativo em todas as relaes sexuais, inclusive para pessoas que vivem com HIV/Aids.
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Diante desse cenrio, faz-se necessrio incrementar discusso sobre os direitos sexuais e os direitos reprodutivos e as questes de gnero e que a divulgao de informaes sobre a transmisso vertical seja mais aprimorada, como acontece com as medidas de preveno. imprescindvel tambm que se implementem estratgias de assistncia para diminuir os riscos da transmisso vertical, nos casos de mulheres soropositivas para o HIV, privilegiando prticas de aconselhamento e planejamento reprodutivo.
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Entre as inmeras orientaes a respeito da infeco pelo HIV dadas pela equipe de sade, deve-se incluir o aconselhamento reprodutivo. Cabe ao profissional de sade discutir e oferecer reflexo, em parceria com a mulher HIV+, a respeito da sua condio clnica e de tratamento, meios de transmisso da doena (inclusive a transmisso vertical), explorando tambm sua expectativa e interesse de engravidar e as condies psicolgicas e socioeconmicas da mulher (KASS, 1994; ANDERSON, 2000). O respeito a uma deciso informada faz parte dessa nova realidade. No se pode encarar da mesma forma uma mulher que faz uso das medicaes antirretrovirais adequadamente, que tem sua carga viral sob controle e sistema imune razoavelmente preservado, com outra que manifesta complicaes clnicas graves e no responde mais s terapias antirretrovirais. Faz-se necessrio que os profissionais de sade, ao realizarem o aconselhamento reprodutivo, levem em considerao a vida da mulher que vive com HIV como um todo, e no apenas a doena como uma entidade nica (MINKHOFF; SANTORO, 2000; WESLEY et al., 2000; ROSSI, 2003). O aconselhamento reprodutivo deve levar em considerao o melhor momento clnico da pessoa infectada para uma gravidez, preferencialmente aquele em que a carga viral de HIV circulante esteja indetectvel e a pessoa esteja com boa condio de imunidade (recuperao dos nveis de linfcitos T-CD4+). importante o encaminhamento para o servio de ateno especializada (SAE) e, dessa forma, a pessoa ser acompanhada conjuntamente pelo SAE e pela equipe da Ateno Bsica. Com relao anticoncepo, existem muitos mtodos anticoncepcionais que so efetivos para prevenir a gravidez, mas no previnem a infeco ou (re)infeco pelo HIV e outras DST. A seguir, alguns pontos a serem considerados em relao anticoncepo para pessoas vivendo com HIV/Aids: A escolha do mtodo anticoncepcional deve ser livre e informada, respeitando-se os critrios de elegibilidade clnica. Estimular sempre o uso da camisinha masculina ou feminina em todas as relaes sexuais, por ser o nico mtodo que protege contra as DST/HIV/Aids. A
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camisinha pode ser usada associada a outro mtodo anticoncepcional ou isoladamente. importante o uso do preservativo tanto para casais soroconcordantes (quando ambos os parceiros esto infectados pelo HIV), quanto para casais sorodiscordantes (em que apenas um dos parceiros est infectado pelo HIV). Estimular a adoo da dupla proteo, uso combinado da camisinha masculina ou feminina com outro mtodo anticoncepcional, com vistas preveno simultnea da gravidez indesejada e da transmisso das DST/HIV/Aids. Com relao aos anticoncepcionais hormonais, as mulheres com HIV, com Aids, em uso ou no de terapia antirretroviral (ARV), podem usar os anticoncepcionais hormonais. importante observar que os medicamentos antirretrovirais (ARV) tanto podem diminuir quanto aumentar a biodisponibilidade dos hormnios esteroides dos anticoncepcionais hormonais. Os dados disponveis so limitados e algumas informaes sugerem que as potenciais interaes medicamentosas entre muitos ARV, particularmente alguns inibidores de transcriptase reversa no nucleosdio (ITRNN) e inibidores de protease (IP) e os anticoncepcionais hormonais, podem alterar a segurana e eficcia tanto dos anticoncepcionais hormonais quanto dos ARV. Caso uma mulher esteja tomando terapia antirretroviral, a condio de Aids com terapia ARV est classificada na Categoria 2 dos critrios mdicos de elegibilidade para mtodos anticoncepcionais da OMS (na Categoria 2, esto enquadradas situaes nas quais as vantagens de usar o mtodo geralmente superam os riscos comprovados ou tericos que seu uso poderia acarretar). Sugere-se ainda que, em caso de opo por um anticoncepcional oral combinado, deve-se usar formulao que contenha um mnimo de 0,03 mg de etinilestradiol (ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE, 2004, 2008; AMARAL; VISCOLA; BAHAMONDES, 2006). O DIU de cobre, no que se refere aos critrios mdicos de elegibilidade para mtodos anticoncepcionais da OMS, a Aids enquanto condio classificada como Categoria 3 (os riscos comprovados e tericos decorrentes do uso do mtodo, em geral, superam os benefcios do uso do mtodo) para insero e Categoria 2 para continuao de uso a menos que a mulher esteja clinicamente bem em terapia ARV. Nesse caso, tanto a insero quanto a continuao de uso so classificadas como Categoria 2. No h interao medicamentosa conhecida entre a terapia ARV e o uso de DIU (ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE, 2004, 2008). Pode-se colocar a questo do uso do DIU da seguinte forma: se a mulher portadora do HIV, pode colocar um DIU. Uma mulher com Aids no deve colocar um DIU a menos que esteja clinicamente bem ou em terapia ARV. Uma mulher que desenvolva Aids quando estiver usando DIU pode continuar a us-lo com segurana (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE; JOHNS HOPKINS; AGNCIA PARA O DESENVOLVIMENTO INTERNACIONAL DOS ESTADOS UNIDOS, 2007). O diafragma um timo mtodo para mulheres motivadas a us-lo e bem orientadas. Assim como todos os mtodos de barreira, tem a vantagem de no ocasionar
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alteraes sistmicas. Entretanto, o diafragma no protege contra a transmisso das DST/HIV, da ser imprescindvel associar o seu uso com o uso adequado e consistente do preservativo masculino. Em mulheres HIV-positivas, no deve ser utilizado associado ao espermaticida. Os espermaticidas base de nonoxinol-9 (N-9) a 2% no devem ser usados por mulheres HIV-positivas ou por parceiras de homens HIV-positivos, porque podem provocar irritao e/ou microfissuras na mucosa vaginal e cervical quando usados vrias vezes ao dia, aumentando o risco de infeco e transmissibilidade de DST/HIV. Os mtodos comportamentais (tabela, muco cervical, temperatura basal, sintotrmico, entre outros) no protegem contra a transmisso do HIV e outras DST, devendo a usuria do mtodo ser sempre orientada para o uso adequado e consistente do preservativo, masculino ou feminino, fazendo abstinncia de relaes sexuais vaginais no perodo frtil. A anticoncepo oral de emergncia um mtodo muito importante para evitar gravidez indesejada aps relao sexual desprotegida. Deve ser usada somente como mtodo de emergncia, e no de forma regular, substituindo outro mtodo anticoncepcional. A laqueadura tubria no confere proteo transmisso do HIV e outras DST, devendo, nessa condio, a mulher ser orientada para o uso adequado e consistente do preservativo, masculino ou feminino. Para escolher a laqueadura tubria como mtodo anticoncepcional, preciso que a mulher esteja realmente segura de que no deseja mais ter filhos, pois este um mtodo considerado permanente ou irreversvel. A vasectomia um procedimento mais fcil e seguro, em relao laqueadura tubria. tima alternativa de dividir a responsabilidade sexual e reprodutiva com o parceiro. No confere proteo transmisso do HIV e outras DST, devendo, nessa condio, o homem ser orientado para o uso adequado e consistente do preservativo masculino. Para escolher a vasectomia como mtodo anticoncepcional, preciso que o homem esteja realmente seguro de que no deseja mais ter filhos, pois este um mtodo considerado permanente ou irreversvel.
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CAPTULO 11 MTODOS ANTICONCEPCIONAIS 11.1 INTRODUO A Lei n 9.263, de 12 de janeiro de 1996, que regulamenta o 7 do art. 226 da Constituio Federal, que trata do planejamento familiar, estabelece em seu art. 2:
Para fins desta Lei, entende-se planejamento familiar como o conjunto de aes de regulao da fecundidade que garanta direitos iguais de constituio, limitao ou aumento da prole pela mulher, pelo homem ou pelo casal. Pargrafo nico proibida a utilizao das aes a que se refere o caput para qualquer tipo de controle demogrfico (BRASIL, 1996).
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Determina a mesma Lei, em seu art. 9, que:

Para o exerccio do direito ao planejamento familiar, sero oferecidos todos os mtodos e tcnicas de concepo e contracepo cientificamente aceitos e que no coloquem em risco a vida e a sade das pessoas, garantida a liberdade de opo (BRASIL, 1996).
Portanto, as instncias gestoras do Sistema nico de Sade (SUS), em todos os seus nveis, tm a obrigao de garantir a ateno integral sade, que inclua a assistncia concepo e contracepo, num contexto de respeito aos direitos sexuais e aos direitos reprodutivos. No que se refere particularmente ateno em anticoncepo, esta pressupe a oferta de informaes, de aconselhamento, de acompanhamento clnico e de um leque de mtodos e tcnicas anticoncepcionais, cientificamente aceitos, que no coloquem em risco a vida e a sade das pessoas, para homens e mulheres, adultos(as) e adolescentes, num contexto de escolha livre e informada. Na ateno em anticoncepo, muito importante oferecer diferentes opes de mtodos anticoncepcionais para todas as etapas da vida reprodutiva, de modo que as pessoas tenham a possibilidade de escolher o mtodo mais apropriado s suas necessidades e circunstncias de vida. Diante do fenmeno de feminizao, juvenizao e pauperizao da epidemia de Aids, o planejamento reprodutivo deve ser trabalhado juntamente com a preveno das DST/HIV/Aids.
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Em meio a uma realidade global de ndices elevados de doenas transmissveis por via sexual, torna-se imprescindvel a abordagem da preveno das DST/HIV/Aids, dando-se nfase dupla proteo, que dada pelo uso combinado do preservativo masculino ou feminino com algum outro mtodo anticoncepcional, tendo como finalidade promover, ao mesmo tempo, a preveno da gravidez e a preveno da infeco pelo HIV/Aids e por outras DST.
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Os servios e profissionais de sade devem incentivar a adoo da dupla proteo, de modo a garantir a preveno das DST/HIV/Aids e da gravidez no planejada e/ ou indesejada. No que concerne aos mtodos anticoncepcionais, segundo Aldrighi, Sauerbronn e Petta (2005a), podem ser classificados da seguinte forma: Temporrios (reversveis) a. Hormonais Orais Combinados Monofsicos Bifsicos Trifsicos Miniplulas Injetveis Mensais Trimestrais Implantes subcutneos Percutneos Adesivos Vaginais Comprimidos Anel Sistema liberador de levonorgestrel (SIU)
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b. Barreira Feminino Diafragma Espermaticida Esponjas Capuz cervical Preservativo feminino Masculino Preservativo masculino c. Intrauterinos Medicados DIU de cobre Diu com levonorgestrel No medicados
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d. Comportamentais ou naturais Tabela ou calendrio (Ogino-Knaus) Curva trmica basal ou de temperatura Sintotrmico Billings (mucocervical) Coito interrompido e. Duchas vaginais Definitivos (esterilizao) Feminino (ligadura tubria) Masculino (vasectomia) Os mtodos anticoncepcionais reversveis adquiridos atualmente pelo Ministrio da Sade para serem oferecidos rede de servios do SUS so: Plula combinada de baixa dosagem (etinilestradiol 0,03 mg + levonorgestrel 0,15 mg). Miniplula (noretisterona 0,35 mg). Plula anticoncepcional de emergncia (levonorgestrel 0,75 mg). Injetvel mensal (enantato de norestisterona 50 mg + valerato de estradiol 5 mg). Injetvel trimestral (acetato de medroxiprogesterona 150 mg).
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Preservativo masculino. Diafragma. DIU Tcu-380 A (DIU T de cobre). Algumas secretarias estaduais e municipais de sade tambm fazem aquisies de mtodos anticoncepcionais e complementam o que distribudo pelo Ministrio da Sade.
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11.2 ESCOLHENDO O MTODO ANTICONCEPCIONAL A orientao essencial antes de escolher um mtodo anticoncepcional. No processo de escolha, devem ser levados em considerao os seguintes aspectos: A. A preferncia da mulher, do homem ou do casal fundamental discutir o conceito de escolha livre e informada. Embora o orientador deva estar disposto a aceitar a preferncia da usuria(o) por um determinado mtodo, importante certificar-se de que essa deciso est sendo tomada com base em informaes corretas, atualizadas e completas (DIAZ; PETTA; ALDRIGHI, 2005). comum observar-se nos servios de sade a conduta simplista de oferecer liberdade de escolha no informada. Essa conduta consiste, basicamente, em iniciar a orientao perguntando em que mtodo a pessoa est pensando ou considerando como preferencial, dar uma informao muito superficial sobre todos os mtodos, sem conferir se a pessoa conhece as caractersticas de cada um. Essa conduta oferece livre escolha, mas no se trata de uma escolha livre e informada (DIAZ; PETTA; ALDRIGHI, 2005). B. Caractersticas dos mtodos B.1 Eficcia No existe mtodo 100% eficaz. Todos os mtodos anticoncepcionais apresentam taxa de falha, que calculada com o nmero de gestaes no desejadas entre os usurios(as) de determinado mtodo anticoncepcional, nos primeiros 12 meses de uso. Dessa forma, duas taxas podem ser encontradas para cada mtodo: uma mostra a taxa de falha entre os usurios(as) de uma forma geral de uso, isto , sem considerar todas as dificuldades que possam ter sido encontradas durante o uso eficcia no uso rotineiro ou uso tpico . Outra taxa aquela que leva em conta apenas os usurios que fizeram o uso correto e consistente do mtodo escolhido eficcia em uso correto e consistente. A seguir, na Tabela 2, taxa de falha de anticoncepcionais, de acordo com o manual Planejamento familiar: um manual global para profissionais e servios de sade (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE; JOHNS HOPKINS; AGNCIA PARA O DESENVOLVIMENTO INTERNACIONAL DOS ESTADOS UNIDOS, 2007).
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Tabela 2: Taxa de falha de anticoncepcionais (nmero de gravidez por cada 100 mulheres, no primeiro ano de uso).
Mtodo anticoncepcional Implantes Vasectomia Esterilizao feminina DIU com cobre DIU com levonorgestrel Injetveis mensais Injetveis s de progestognio Anticoncepcionais orais combinados Plulas orais s de progestognio Adesivo combinado Anel vaginal combinado Preservativos masculinos Diafragmas com espermicida Preservativos femininos Espermicidas Nenhum mtodo Em uso consistente e correto 0,05 0,1 0,5 0,6 0,2 0,05 0,3 0,3 0,3 0,3 0,3 2 6 5 18 85 Uso tpico (rotineiro) 0,05 0,15 0,5 0,8 0,2 3 3 8 8 8 8 15 16 21 29 85
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B.2 Efeitos secundrios A inocuidade, ou seja, a ausncia de quaisquer efeitos secundrios adversos seria condio ideal, ainda no conseguida na maioria dos mtodos anticoncepcionais at os dias atuais. Todo mtodo tem vantagens e desvantagens. Por outro lado, tambm verdade que alguns ocasionam mais efeitos secundrios adversos que outros, sendo direito da(o) usuria(o) ser corretamente informada(o) a respeito dessas diferenas. Alm disso, o profissional de sade deve estar capacitado para prevenir e tratar tais efeitos, assim como avaliar os riscos que o uso de determinados mtodos possa acarretar sade. B.3 Aceitabilidade A aceitao do mtodo, o grau de confiana que nele se tem, a motivao para seu uso e a correta orientao do profissional de sade so importantes fatores para o sucesso
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do mtodo escolhido. Por outro lado, a inadaptao psicolgica e cultural a determinado mtodo pode ser a maior causa de seu fracasso ou de mudana para outro mtodo. B.4 Disponibilidade O acesso gratuito aos mtodos anticoncepcionais condio fundamental para que a escolha se realize livremente, sem restries. Isso particularmente importante considerando-se que grande parte da populao no tem condio de pagar pelo mtodo. Assim, nas situaes em que a oferta de determinado mtodo no seja possvel, da maior importncia considerar o seu custo, avaliando-se a possibilidade da(o) usuria(o) arcar com ele. B.5 Facilidade de uso De nada adiantar a indicao de um mtodo que tenha todas as qualidades anteriormente descritas se sua utilizao for difcil, complexa ou de difcil assimilao para a pessoa. No entanto, igualmente verdade que a maior parte das dificuldades relacionadas ao uso do mtodo pode ser resolvida com o adequado suporte do profissional de sade. B.6 Reversibilidade Existem mtodos considerados reversveis, que so aqueles em que a pessoa, aps parar de us-los, recupera a fertilidade. Existem mtodos considerados irreversveis, como os mtodos cirrgicos (laqueadura tubria e vasectomia), porque aps utiliz-los muito difcil a pessoa recuperar a capacidade reprodutiva. O ideal que os mtodos anticoncepcionais sejam completa e imediatamente reversveis e que, uma vez interrompido seu uso, haja recuperao total da fertilidade, correspondente faixa etria da(o) usuria(o). B.7 Proteo contra doenas sexualmente transmissveis (DST) e infeco pelo HIV A ocorrncia das doenas sexualmente transmissveis e da infeco pelo HIV traz consequncias para o exerccio da sexualidade e da reproduo e produz srie de desafios e desdobramentos para a rea da sade reprodutiva e sexual. Dessa forma, fundamental estimular a prtica da dupla proteo, ou seja, a preveno simultnea das DST/HIV/Aids e da gravidez indesejada. Isso pode ser obtido pelo uso combinado do preservativo masculino ou feminino com outro mtodo anticoncepcional. Nesse sentido, os profissionais de sade devem conversar com o indivduo ou o casal sobre DST/HIV/Aids, propiciando assim percepo a respeito de situaes de risco para essas infeces e reflexo sobre a necessidade de sua preveno, favorecendo a adeso ao uso do preservativo.
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Considerando o fato de existirem os recursos disponveis para tratamento ou controle de DST e Aids, o diagnstico para essas infeces deve ser oportunizado e garantido tambm nos servios de planejamento reprodutivo. C. Fatores individuais e contexto de vida relacionados aos usurios(as) que devem ser considerados no momento da escolha do mtodo. C.1 Condies econmicas. C.3 Caractersticas da personalidade da mulher e/ou do homem. C.4 Fase da vida. C.5 Padro de comportamento sexual. C.6 Aspiraes reprodutivas. C.7 Fatores culturais e religiosos. C.8 Outros fatores, como medo, dvidas e vergonha. 11.3 CRITRIOS MDICOS DE ELEGIBILIDADE PARA USO DE MTODOS ANTICONCEPCIONAIS Os critrios mdicos de elegibilidade para uso de mtodos anticoncepcionais foram desenvolvidos pela Organizao Mundial da Sade (OMS) com o objetivo de auxiliar os profissionais da sade na orientao das(os) usurias(os) de mtodos anticoncepcionais. O reconhecimento da necessidade de ter normas claras de elegibilidade, para melhorar a qualidade da ateno em anticoncepo, motivou a OMS a constituir um Comit Consultivo formado por cientistas e provedores de servios de planejamento familiar com grande experincia na rea para definir critrios de elegibilidade baseados em evidncias cientficas (DIAZ; PETTA; ALDRIGHI, 2005). Como resultado do trabalho do Comit Consultivo, foi publicado, em 1996, o primeiro documento Aprimorando o acesso e a qualidade de ateno em planejamento familiar: critrios mdicos de elegibilidade para o uso de mtodos anticoncepcionais. Em 1999, a OMS decidiu solicitar ao mesmo grupo consultivo a reviso do documento de 1996. O grupo revisou as publicaes at maro de 2000 e discutiu as modificaes que deveriam ser feitas no documento numa reunio realizada em Genebra, em maro de 2000 (DIAZ; PETTA; ALDRIGHI, 2005). Dessa atualizao, surgiu a segunda edio, em 2000, do documento Aprimorando o acesso e a qualidade de ateno em planejamento familiar: critrios mdicos de elegibilidade para o uso de mtodos anticoncepcionais. Em 2003, a OMS realizou nova reunio do grupo de trabalho, que contou com a participao de 36 especialistas de 18 pases, resultando desse trabalho de reviso a terceira edio do documento referido acima, que foi publicada em 2004.
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C.2 Estado de sade.
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Em abril de 2008, a OMS organizou mais uma reunio do grupo de trabalho, que contou com a participao de 43 especialistas de 23 pases, que resultou na publicao do documento Criterios mdicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos: atualizacin 2008. Os critrios mdicos de elegibilidade para uso de mtodos anticoncepcionais no devem ser considerados norma estrita, mas sim recomendao, que pode ser adaptada s condies locais de cada pas. Consistem em uma lista de condies das(os) usurias(os), que poderiam significar limitaes para o uso dos diferentes mtodos, e as classificam em quatro categorias, conforme descrito a seguir: Categoria 1: o mtodo pode ser usado sem restries. Categoria 2: o mtodo pode ser usado com restries. As condies listadas na Categoria 2 significam que o mtodo em questo pode ser utilizado com alguma precauo. So situaes nas quais as vantagens de us-lo geralmente superam os riscos comprovados ou tericos que seu uso poderia acarretar. As condies da Categoria 2 fazem com que o mtodo no seja a primeira escolha e, se usado, um acompanhamento mais cuidadoso faz-se necessrio. Categoria 3: os riscos comprovados e tericos decorrentes do uso do mtodo, em geral, superam os benefcios. Quando h condio da Categoria 3 para um mtodo, este deve ser o de ltima escolha e, caso seja escolhido, necessrio acompanhamento rigoroso da(o) usuria(o). Categoria 4: o mtodo no deve ser usado, pois apresenta risco inaceitvel. Considerando que as situaes que se enquadram na Categoria 3 exigem acompanhamento rigoroso, recomenda-se, nesta publicao, adaptar a classificao da OMS supramencionada, de modo a englobar as Categorias 3 e 4 como a categoria em que o mtodo no deve ser usado. 11.4 MTODOS HORMONAIS
ANTICONCEPCIONAL HORMONAL ORAL
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Os anticoncepcionais hormonais orais, tambm chamados de plulas anticoncepcionais, so esteroides utilizados isoladamente ou em associao, com a finalidade bsica de impedir a concepo. Entretanto, atualmente, seu emprego clnico transcende a indicao exclusiva como mtodo contraceptivo. Os anticoncepcionais hormonais orais classificam-se em: Combinados: monofsicos, bifsicos e trifsicos.
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Apenas com progestognio ou miniplulas: acetato de noretisterona, levonorgestrel e desogestrel. A primeira plula anticoncepcional foi comercializada em 1960, nos Estados Unidos, com o nome de Enovid. Somente aps um ano do lanamento foram relatados os primeiros e mais srios efeitos colaterais relacionados s altas doses do componente estrognico. Desde ento, os pesquisadores vm se dedicando investigao de novas formulaes, com doses mais baixas, e sntese de novos esteroides, com perfil bioqumico cada vez mais seguro. Essas formulaes iniciais, com altas doses de estrognio (75 a 150 mcg do componente estrognio), constituram as plulas de primeira gerao (ALDRIGHI; SAUERBRONN; PETTA, 2005b). Em seguida, surgiram os contraceptivos hormonais orais de segunda gerao, com 50 mcg do componente estrognico, que, anos mais tarde, reduziriam em 25% a ocorrncia de trombose venosa (ALDRIGHI; SAUERBRONN; PETTA, 2005b). Na dcada de 1970, reduziu-se ainda mais o teor do componente estrognico, alcanando 30 mcg. Isso foi possvel graas associao com um novo progestgeno recm-sintetizado na poca, o levonorgestrel. Surgiram, ento, as plulas de terceira gerao, tambm denominadas de baixa dosagem (ALDRIGHI; SAUERBRONN; PETTA, 2005b). Enquanto o estrognio das plulas foi responsabilizado pelas complicaes venosas, os progestgenos se associaram s complicaes arteriais. Dependendo do tipo e da dose, alteram o metabolismo lipoprotico, podem reduzir o HDL-colesterol e, assim, acelerar o processo de aterognese. Foram ento sintetizados novos progestgenos, com perfil metablico mais prximo progesterona natural, que exercem menor impacto sobre o metabolismo lipdico e dos carboidratos, tais como o gestodene, desogestrel e norgestimate (ALDRIGHI; SAUERBRONN; PETTA, 2005b). A elevada atividade progestacional desses progestgenos permitiu reduzir ainda mais a dose dos esteroides nas formulaes contraceptivas; por isso, foram lanadas plulas com 20 mcg de etinilestradiol e 75 mcg de gestodene e, mais recentemente, com 15 mcg de etinilestradiol e 60 mcg de gestodene. Apesar de a expressiva diminuio da dose dos esteroides, conseguiu-se manter adequada inibio do eixo neuroendcrino e reduzir o risco metablico. Entretanto, a ocorrncia de sangramentos intermenstruais aumentou, o que muitas vezes contribui para a descontinuidade no uso do mtodo (ALDRIGHI; SAUERBRONN; PETTA, 2005b). Deve-se ter como critrio, na prescrio de mtodos hormonais, adotar, como primeira escolha, a utilizao de formulaes com baixas doses hormonais. No caso da plula combinada, formulaes que contenham 30 mcg ou menos de etinilestradiol.
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ANTICONCEPCIONAIS HORMONAIS ORAIS COMBINADOS
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Os anticoncepcionais orais combinados contm dois hormnios sintticos, o estrognio e o progestognio, semelhantes aos produzidos pelo ovrio da mulher. So mais conhecidos como plula. No Brasil, a plula o mtodo anticoncepcional reversvel mais utilizado. A Pesquisa Nacional de Demografia e Sade da Criana e da Mulher, realizada em 2006 PNDS/2006, apontou que, para o total de mulheres entrevistadas vivendo em alguma forma de unio, de 15 a 49 anos, 25% utilizam a plula como mtodo anticoncepcional, que fica dessa forma em segundo lugar na preferncia das mulheres, sendo o primeiro lugar ocupado pela esterilizao feminina, 29% (BRASIL, 2008). Tipos As plulas combinadas dividem-se em monofsicas, bifsicas e trifsicas. Nas monofsicas, que so as mais comuns, a dose dos esterides a mesma nos 21 ou 22 comprimidos ativos da cartela. A apresentao pode ser em cartelas com 21 ou 22 comprimidos ativos ou em cartelas com 28 comprimidos, sendo 21 ou 22 comprimidos ativos, que contm hormnios, seguidos de 6 ou 7 comprimidos de placebo, de cor diferente, que no contm hormnios. As plulas combinadas bifsicas contm dois tipos de comprimidos ativos, de diferentes cores, com os mesmos hormnios, mas em propores diferentes. Devem ser tomadas na ordem indicada na embalagem. As plulas combinadas trifsicas contm trs tipos de comprimidos ativos, de diferentes cores, com os mesmos hormnios, mas em propores diferentes. Devem ser tomadas na ordem indicada na embalagem. Dependendo da quantidade de etinilestradiol, classificam-se em plulas combinadas de baixa dosagem as que contm 30 microgramas (0,03 mg) ou menos de etinilestradiol, e plulas de mdia dosagem as que contm 50 microgramas (0,05 mg) de etinilestradiol. recomendvel como primeira opo o uso de plulas combinadas de baixa dosagem.
Mecanismo de ao Inibem a ovulao e tornam o muco cervical espesso, dificultando a passagem dos espermatozoides. Provocam ainda alteraes nas caractersticas fsico-qumicas do
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endomtrio, mantendo-o fora das condies para a implantao do blastcito, e interferem na motilidade e na qualidade da secreo glandular tubria. Eficcia A eficcia das plulas anticoncepcionais relaciona-se diretamente sua forma de administrao, ou seja, esquecimento na ingesto de comprimidos e irregularidades na posologia podem interferir. A orientao adequada fundamental para que as mulheres usem a plula corretamente. So muito eficazes quando usadas correta e consistentemente, podendo a sua taxa de falha ser da ordem de 0,1%, ou seja, uma mulher grvida em cada 1.000 mulheres no primeiro ano de uso. Em uso tpico ou habitual ou rotineiro, a sua taxa de falha em torno de 6 a 8%, ou seja, seis a oito gravidezes por 100 mulheres no primeiro ano de uso. Prazo de validade De dois a trs anos, variando de acordo com o fabricante. A data de fabricao e a data de validade esto impressas na embalagem e tambm na cartela. O profissional de sade, ao fornec-las, deve entregar primeiro aquelas mais prximas do prazo de vencimento. Efeitos secundrios Os principais efeitos secundrios que podem estar relacionados com o uso da plula so: Alteraes de humor, como depresso e menor interesse sexual, que so pouco comuns. Nuseas, vmitos e mal-estar gstrico (mais comum nos trs primeiros meses). Cefaleia leve. Leve ganho de peso. Nervosismo. Acne (pode melhorar ou piorar, mas geralmente melhora). Tonteira. Mastalgia. Alteraes do ciclo menstrual: manchas ou sangramentos nos intervalos entre as menstruaes, especialmente quando a mulher se esquece de tomar a plula ou toma tardiamente (mais comum nos trs primeiros meses), e amenorreia. Cloasma. Outras alteraes fsicas possveis: A presso arterial aumenta alguns pontos (mm Hg). Quando o aumento se deve aos anticoncepcionais orais combinados, a presso arterial cai rapidamente aps a
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interrupo do uso deles. Complicaes Acidente vascular cerebral. Infarto do miocrdio. Trombose venosa profunda.
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Todas essas complicaes acontecem com maior frequncia em fumantes de qualquer faixa etria. Riscos No so recomendados para lactantes, pois afetam a qualidade e quantidade do leite. Muito raramente, podem causar acidentes vasculares, tromboses venosas profundas ou infarto do miocrdio, sendo que o risco maior entre fumantes (mais de 15 cigarros/dia) com 35 anos ou mais. Podem aumentar o risco para tumores de fgado, sendo extremamente raros os tumores malignos. De acordo com a informao atualmente disponvel, a plula no aumenta o risco para cncer de colo uterino e de mama, porm novos estudos so necessrios para se obter concluses mais precisas. Alm disso, existem ainda dvidas sobre a possvel acelerao da evoluo de cnceres preexistentes com o uso da plula. Pontos-chave Proporcionam ciclos menstruais regulares, com sangramento durante menos tempo e em menor quantidade. Diminuem a frequncia e a intensidade das clicas menstruais (dismenorreias) e dos ciclos hipermenorrgicos. Diminuem a incidncia de gravidez ectpica, doena inflamatria plvica (DIP), cncer de endomtrio, cncer de ovrio, cistos funcionais de ovrio, doena benigna da mama e miomas uterinos. Muito eficazes quando em uso correto. No h necessidade de pausas para descanso. Podem ser usadas desde a adolescncia at a menopausa. A fertilidade retorna logo aps a interrupo de seu uso. No previnem contra DST/HIV/Aids.
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A escolha da plula Preferencialmente, deve-se sempre optar por plulas combinadas de baixa dosagem. Nos casos em que existirem manifestaes andrognicas, como hirsutismo e acne, preconizam-se plulas contendo progestgenos com atividade antiandrognica gestodene, acetato de ciproterona, acetato de clormadinona e a drospirenona.
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No caso de mulheres que engravidaram usando plulas de 30 ou 35 mcg de etinilestradiol de forma correta, prudente substituir por plula com 50 mcg de etinilestradiol. Modo de uso instrues s usurias No primeiro ms de uso, ingerir o primeiro comprimido no primeiro dia do ciclo menstrual ou, no mximo, at o quinto dia. A plula, se usada corretamente, oferece proteo anticoncepcional j no primeiro ciclo de uso. Quanto mais precoce for o incio de uso da plula em relao ao incio do ciclo menstrual, melhor a sua eficcia nesse ciclo. A seguir, a usuria deve ingerir um comprimido por dia at o trmino da cartela, preferencialmente no mesmo horrio. importante orientar a usuria para verificar a cartela todas as manhs, no sentido de se certificar do seu uso no dia anterior. Ao final da cartela, se a cartela for de 21 comprimidos, fazer pausa de sete dias e iniciar nova cartela no oitavo dia. Se a cartela for de 22 comprimidos, fazer pausa de seis dias e iniciar nova cartela no stimo dia. Alguns tipos de plulas j possuem cartelas com sete comprimidos placebos (no contm hormnio), perodo em que deve ocorrer o sangramento, no sendo necessrio haver interrupo de uso da cartela. Caso no ocorra a menstruao no intervalo entre as cartelas, mesmo assim, a usuria deve iniciar nova cartela e procurar o servio de sade para descartar a hiptese de gravidez. Mesmo que a plula j venha sendo usada por longo perodo de tempo, no h necessidade de interromper o seu uso para descanso, pois no existe amparo cientfico que o justifique, sendo causa frequente de ocorrncia de gestaes. A mulher deve informar o uso da plula sempre que for a qualquer consulta, mesmo que isso no lhe seja perguntado. Quando uma mulher comea a usar a plula, seu organismo precisa de um tempo para se adaptar. Por isso, a mulher no deve interromper o uso da plula se ocorre-
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Relatos prvios de sangramentos persistentes com contraceptivos hormonais orais combinados, de baixa dosagem, podem sinalizar a escolha de outra plula com dose mais alta.
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rem alguns dos efeitos secundrios indicados acima. Esses efeitos no so perigosos e, na maioria das vezes, desaparecem aps os trs primeiros meses de uso. Se eles continuarem por mais de trs meses, a mulher deve procurar o servio de sade. O exame clnico-ginecolgico deve ser realizado em intervalos regulares de 12 meses. Em caso de esquecimento: -- Se esquecer de tomar uma plula, tomar a plula esquecida imediatamente e a plula regular no horrio habitual. Tomar o restante regularmente, uma a cada dia. -- Se esquecer de tomar duas ou mais plulas: - Tomar uma plula imediatamente. - Usar mtodo de barreira ou evitar relaes sexuais durante sete dias. - Contar quantas plulas restam na cartela. - Se restam sete ou mais plulas: tomar o restante como de costume. - Se restam menos que sete plulas: tomar o restante como de costume e iniciar nova cartela no dia seguinte aps a ltima plula da cartela. Nesse caso, a menstruao pode no ocorrer naquele ciclo. - Na ocorrncia de coito desprotegido, nesse perodo, orientar a mulher para o uso de anticoncepo de emergncia. Em caso de vmitos e/ou diarreia: vmitos dentro de uma hora aps tomar a plula, h o risco de no ter sido absorvida; por esse motivo, indica-se tomar outra plula de outra cartela para isso importante fornecer mulher pelo menos uma cartela extra para que ela tenha plulas em nmero suficiente para tomar, se vomitar. Diarreia grave ou vmitos durante mais de 24 horas, continuar, se for possvel, a tomar a plula normalmente na sequncia indicada na cartela; contudo deve usar camisinha ou evitar relaes sexuais at que tenha tomado uma plula por dia, durante sete dias seguidos, depois que a diarreia e os vmitos cessarem, pois, nessa situao, existe a possibilidade de no absoro dos esteroides da plula, com consequente perda da ao anticonceptiva. Interao medicamentosa As interaes entre contraceptivos hormonais orais e outras drogas podem ser de dois tipos: Aquelas em que o frmaco diminui a eficcia dos contraceptivos orais, resultando em sangramentos intermenstruais e/ou gravidez. Incluem-se nesse grupo a rifampicina, griseofulvina, antibiticos em geral (embora nem todos), anticonvulsivantes como o fenobarbital, fenitonas, primidona, carbamazepina, etosuximida. Os antirretrovirais (ARS) efavirenz e nevirapina (no nucleosdeos) e os nelfinavir e ritonavir (inibidores da protease), disponveis para o controle da infeco pelo HIV, interagem diminuindo os nveis sricos dos hormnios estrognicos e, portanto, sua eficcia contraceptiva. O uso adicional do preservativo masculino ou feminino deve ser considerado dupla proteo.
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Aquelas em que os contraceptivos alteram os efeitos de um frmaco. Incluem-se nesse grupo os anticonvulsivantes, antidepressivos, teofilina, certos benzodiazepnicos, anticoagulantes, entre outras drogas.
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Atuao do profissional de sade Primeira consulta: Incluir na anamnese a investigao de todas as condies que contraindiquem o uso da plula. Fazer exame fsico geral, exame ginecolgico, incluindo o exame de mamas (ensinar o autoexame das mamas). Explicar detalhadamente a tcnica adequada de uso do mtodo, levando em considerao os antecedentes e as circunstncias individuais de cada mulher. A primeira opo deve recair sempre para a plula combinada de baixa dose (0,03 mg de etinilestradiol), em face da sua melhor tolerabilidade, alta eficcia e baixo custo. As plulas de doses maiores podem ser utilizadas, como medida de exceo, em mulheres com perdas sanguneas intermenstruais persistentes ou situaes de interao medicamentosa. Esclarecer mulher que frequente a ocorrncia de pequeno sangramento intermenstrual durante os primeiros meses de uso da plula combinada de baixa dosagem. Nessa situao, ela deve ser orientada a continuar o uso da plula. Durante o perodo de uso, se o sangramento persistir por mais de 10 dias, a mulher deve procurar o servio de sade. Permanecendo o sangramento intermenstrual aps trs meses em mulheres que usam a plula corretamente, impe-se a realizao de exame ginecolgico minucioso, para afastar outras etiologias.
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Orientar que absolutamente necessrio procurar assistncia mdica imediata em servio de emergncia ou hospital, quando do aparecimento de sintomas atpicos, tais como aparecimento ou agravamento de cefaleia, com sinais neurolgicos; hemorragias; dor abdominal de causa indeterminada; alterao visual de aparecimento sbito; dor torcica ou de membros inferiores de aparecimento sbito. Prescrever as plulas para trs meses de uso. Agendar retorno dentro de 30 dias. Esclarecer que a plula no protege contra as DST/HIV/Aids. Incentivar a adoo da dupla proteo uso associado do preservativo, masculino ou feminino, com a plula. Consultas de retorno: o 1 retorno deve ser aps 30 dias de uso da plula. O retorno seguinte, aps trs meses de uso do mtodo. Os retornos subsequentes devem ser anuais. Retornos mais frequentes devem ser agendados para usurias com patologias associadas, tais como hipertenso arterial leve, diabetes, entre outras. Nas consultas de retorno: Avaliar as condies de uso da plula regularidade na ingesto, tolerncia, aceitabilidade, entre outras. Indagar sobre a satisfao com o mtodo em uso. Checar o modo de uso do mtodo reorientar. Indagar sobre possveis efeitos secundrios e avaliar a gravidade dos mesmos. Pesquisar o aparecimento de condies clnicas que possam significar contraindicao ao uso da plula. Avaliar peso e presso arterial em cada retorno. Realizar exame fsico geral anual. Realizar exame ginecolgico anual, incluindo o exame de mama. Colher material para colpocitologia onctica, de acordo com o protocolo vigente. O fornecimento sistemtico da plula pelo servio de sade no precisa estar vinculado a uma consulta naquele servio de sade. Sinais de alerta Dor intensa e persistente no abdome, trax ou membros. Cefaleia intensa que comea ou piora aps o incio do uso da plula. Perda breve de viso. Escotomas cintilantes ou linhas em zigue-zague.
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Manejo das intercorrncias ou complicaes Nuseas: sugerir tomar a plula noite ou aps uma refeio. Cefaleia leve: sugerir o uso de um analgsico. Efeitos secundrios menores que duram mais de trs meses: se a mulher prefere plula, oferecer outro anticoncepcional oral combinado ou plula apenas de progesterona miniplula. -- Perguntar se est realmente tomando a plula diariamente. -- Perguntar se esqueceu de tomar duas ou mais plulas consecutivamente: nesse caso, h possibilidade de gravidez. -- Recomendar a interrupo do uso da plula e sugerir o uso da camisinha at a prxima menstruao ou at que a possibilidade de gravidez seja afastada. Manchas ou sangramentos intermenstruais -- Perguntar se esqueceu de tomar alguma plula, se apresentou vmitos ou diarreia, se est tomando rifampicina ou anticonvulsivante. -- Esclarecer que frequente a ocorrncia de pequeno sangramento intermenstrual durante os primeiros meses do uso da plula. -- Se o sangramento persistir por mais de 10 dias, deve ser investigado. -- Permanecendo o sangramento intermenstrual aps trs meses, investigar para afastar outras etiologias. Sangramento vaginal anormal: orientar a continuar usando a plula, enquanto o problema est sendo avaliado. Cefaleias muito severas: orientar a mudar para outro mtodo. Critrios de elegibilidade mdica para uso de anticoncepcionais orais combinados de baixa dosagem Categoria 1: o mtodo pode ser usado sem restries. Desde a menarca at os 40 anos de idade h preocupaes tericas sobre o uso da plula combinada entre adolescentes muito jovens, que no tem evidncia cientfica. Por sua vez, o risco de doenas cardiovasculares aumenta com a idade e pode tambm aumentar com o uso da plula combinada. Na ausncia de condies clnicas adversas, elas podem ser usadas at a menopausa. Nuliparidade ou multiparidade.
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Amenorreia na vigncia de uso da plula:
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21 dias ps-parto ou mais, em mulheres que no amamentam h preocupaes tericas sobre a associao entre uso de anticoncepcionais orais combinados antes de trs semanas aps o parto e o risco de trombose na me. A coagulao sangunea e a fibrinlise normalizam-se trs semanas aps o parto. Ps-aborto (primeiro ou segundo trimestre ou aborto infectado) a plula pode ser usada imediatamente aps o aborto.
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Antecedente de gravidez ectpica a plula combinada tem efeito protetor contra gravidez ectpica. Antecedente de cirurgia plvica. Histria de diabetes gestacional. Cirurgia de pequeno porte sem imobilizao. Varizes. Cefaleia leve. Epilepsia a condio em si no restringe o uso da plula. Entretanto, algumas drogas anticonvulsivantes podem diminuir a eficcia da plula. Sangramento vaginal, irregular, no volumoso ou volumoso e prolongado modificaes no padro menstrual so comuns em mulheres na idade reprodutiva. A plula pode reduzir a perda sangunea. Endometriose a plula pode aliviar os sintomas de endometriose. Tumores ovarianos benignos (incluindo cistos). Dismenorreia grave a plula pode aliviar os sintomas. Doena trofoblstica gestacional benigna ou maligna. Doena mamria benigna. Histria familiar de cncer de mama. Ectopia cervical. Cncer de ovrio ou de endomtrio, no perodo em que a mulher est aguardando tratamento o uso da plula reduz o risco para cncer de ovrio ou de endomtrio. Enquanto aguarda tratamento, a mulher com alguma dessas condies pode continuar usando a plula. Em geral, o tratamento da doena deixa a mulher infrtil. Mioma uterino a plula combinada no produz aumento dos miomas uterinos. Doena inflamatria plvica no passado, com ou sem gravidez subsequente, ou atual a plula reduz o risco para doena inflamatria plvica, mas no protege contra DST/HIV/Aids.
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Categoria 2: o mtodo pode ser usado com restries. As vantagens geralmente superam riscos possveis ou comprovados. Se a mulher escolhe esse mtodo, um acompanhamento mais rigoroso pode ser necessrio. Amamentao iniciar seis meses ou mais ps-parto. Idade maior ou igual a 40 anos o risco de doena cardiovascular aumenta com a idade e pode ser maior com o uso da plula. Na ausncia de condies clnicas desfavorveis, pode ser usada at a menopausa. Obesidade (IMC maior ou igual a 30 kg/m2) obesidade fator de risco para tromboembolismo venoso. Histria de hipertenso gestacional (se a presso arterial atual normal) alguns estudos sugerem que mulheres com antecedente de hipertenso gestacional usurias de plula podem apresentar aumento do risco para infarto e tromboembolismo venoso. Diabetes sem doena vascular (insulinodependente ou no) embora a plula possa afetar a tolerncia a carboidratos, maior a preocupao se h doena vascular com risco adicional de trombose. Cirurgia de grande porte sem imobilizao prolongada. Tromboflebite superficial. Hiperlipidemias categoria 2/3 algumas hiperlipidemias so fatores de risco para doena cardiovascular. A categoria deve ser avaliada de acordo com o tipo e a gravidade. Doena cardaca valvular no complicada o uso da plula por mulheres portadoras de doena cardaca valvular aumenta o risco para trombose arterial. Cefaleia leve ou grave, exceto enxaqueca (para continuao do uso). Sangramento vaginal inexplicado (antes da investigao) avaliar a categoria aps a investigao. Ndulo mamrio sem diagnstico a grande maioria dos ndulos mamrios em mulheres em idade reprodutiva benigna; a investigao deve ser o mais rpida possvel. Neoplasia cervical intraepitelial (NIC) existe alguma preocupao de que o uso da plula possa, a longo prazo, acelerar a progresso de NIC para doena invasiva. Cncer de colo uterino, aguardando tratamento. Doena da vescula biliar tratada com cirurgia ou assintomtica. Antecedente de colestase associada gravidez histria de colestase associada gravidez pode indicar aumento do risco para colestase associada plula. Anemia falciforme mulheres com anemia falciforme so predispostas ocluso da circulao microvascular. A plula combinada pode afetar a coagulao, a viscosidade sangunea e a frequncia e gravidade das crises falciformes.
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Fumante com menos de 35 anos de idade.
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Categorias 3 e 4: o mtodo no deve ser usado. Os riscos possveis e comprovados superam os benefcios do mtodo. Lactantes com menos de seis semanas aps o parto e entre seis semanas e menos de seis meses ps-parto nos primeiros seis meses ps-parto, o uso do anticoncepcional oral combinado diminui a quantidade e a qualidade do leite e pode afetar adversamente a sade da criana.
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< 21 dias ps-parto (no lactantes) h preocupaes tericas sobre a associao entre uso de anticoncepcionais orais combinados antes de trs semanas ps-parto e o risco de trombose na mulher. A coagulao sangunea e a fibrinlise normalizam-se em torno de trs semanas ps-parto. Idade maior ou igual a 35 anos e fumante. Mltiplos fatores de risco para doena cardiovascular, como idade avanada, fumo, diabetes e hipertenso arterial quando uma mulher apresenta mltiplos fatores de risco para doena cardiovascular simultaneamente, o uso do anticoncepcional oral combinado pode aumentar o risco at um nvel inaceitvel. Histria de hipertenso arterial, onde a presso arterial no pode ser avaliada, incluindo histria de hipertenso gestacional. Hipertenso adequadamente controlada, onde a presso arterial pode ser avaliada. Hipertenso arterial: PA sistlica 140-159 ou PA diastlica 90-99 ou nveis pressricos mais elevados. Cardiopatia isqumica. Antecedente de acidente vascular cerebral AVC. Doena cardaca valvular complicada (hipertenso pulmonar, fibrilao atrial, histria de endocardite bacteriana). Enxaqueca sem sintomas neurolgicos focais e idade menor que 35 anos (para continuao do uso) mulheres portadoras de enxaqueca com sintomas neurolgicos focais apresentam maior risco para AVC do que as assintomticas. Alm disso, o uso do anticoncepcional oral combinado aumenta em at 2-4 vezes o risco para AVC entre mulheres com enxaqueca. Enxaqueca sem sintomas neurolgicos focais e idade maior ou igual a 35 anos (para incio de uso) mulheres portadoras de enxaqueca com sintomas neurolgicos focais apresentam maior risco para AVC do que as assintomticas. Alm disso, o uso do anticoncepcional oral combinado aumenta em at 2-4 vezes o risco para AVC entre mulheres com enxaqueca. Enxaqueca com sinais neurolgicos focais. Cncer de mama atual ou no passado ou sem evidncia de doena nos ltimos cinco anos pode haver aumento do risco de progresso da doena em mulheres com cncer de mama atual ou no passado.
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ANTICONCEPCIONAIS HORMONAIS ORAIS APENAS DE PROGESTOGNIO MINIPLULAS
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Os anticoncepcionais orais apenas de progestognio contm uma dose muito baixa de progestognio. Eles no contm estrognio. Tambm so conhecidos como miniplulas. So os anticoncepcionais orais mais apropriados para a mulher que amamenta. Porm mulheres que no esto amamentando tambm podem us-los. Tipos
Noretisterona 0,35 mg com 35 comprimidos ativos. Levonorgestrel 0,03 mg com 35 comprimidos ativos. Linestrenol 0,5 mg com 28 comprimidos ativos. Desogestrel 75 mcg com 28 comprimidos ativos. Mecanismo de ao As miniplulas apresentam mecanismo de ao e eficcia diferentes dos descritos para as plulas combinadas. Livres do componente estrognico e com menores doses de progestgenos, inibem a ovulao em 15 a 40% dos casos. Sua ao mais pronunciada sobre o endomtrio e o muco cervical (promovem o espessamento do muco cervical, dificultando a penetrao dos espermatozoides). Por isso, seu efeito contraceptivo mais baixo em relao s plulas combinadas (ALDRIGHI; SAUERBRONN; PETTA, 2005b). A ausncia do componente estrognico permite sua utilizao nas situaes em que h contraindicao ao uso desse esteroide, como as doenas cardiovasculares, tabagismo e amamentao. Eficcia Para a lactante: muito eficaz quando usada de forma correta e consistente, com taxa de falha de aproximadamente 0,5 em cada 100 mulheres em um ano. A eficcia em uso tpico tambm alta, com taxa de falha de aproximadamente uma gravidez para cada 100 mulheres em um ano. A alta eficcia durante a lactao explica-se porque a lactao, especialmente quando exclusiva e nos primeiros seis meses, oferece alta taxa de proteo. Para a no lactante: a eficcia em uso correto e consistente no to alta quanto da plula combinada. No existe muita informao sobre a eficcia desse mtodo em uso tpico fora da lactao, mas a maioria dos autores concorda que a taxa de gravidez mais alta do que a das plulas combinadas. Os estudos disponveis mostram resultados muito variveis. A taxa de gravidez da miniplula influenciada pela maneira como tomada.
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Esses anticoncepcionais so encontrados em embalagens com 28 ou 35 comprimidos ativos. Todos os comprimidos tm a mesma composio e dose. Algumas das formulaes disponveis no Brasil so:
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Quando no tomada regularmente a cada 24 horas, a taxa de falha aumenta. As taxas de incidncia de gravidez para as miniplulas em uso tpico, fora da amamentao, no esto disponveis. (HATCHER; RINEHART; BLACKBURN; GELLER; SHELTON, 2001; ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE; JOHNS HOPKINS; AGNCIA PARA O DESENVOLVIMENTO INTERNACIONAL DOS ESTADOS UNIDOS, 2007). Prazo de validade
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De dois a cinco anos, variando com o fabricante. A data de fabricao e a data de validade esto impressas na embalagem e tambm na cartela. O profissional de sade, ao fornecer as cartelas, deve entregar primeiro aquelas mais prximas do prazo de vencimento. Efeitos secundrios Os principais efeitos secundrios que podem estar relacionados com o uso da miniplula so: Alteraes no fluxo menstrual. Cefaleia. Sensibilidade mamria. Para as mulheres que no esto amamentando, os efeitos secundrios mais comuns so as alteraes no fluxo menstrual: spotting (manchas), amenorria, que pode ocorrer durante vrios meses, fluxo menstrual abundante ou prolongado. Para as lactantes, as alteraes menstruais podem no ser percebidas ou no representam incmodo, porque essas mulheres habitualmente no tm ciclos regulares. As miniplulas podem prolongar a amenorreia durante a amamentao. Riscos O risco mais importante a falha anticoncepcional. Para minimizar o risco de gravidez, deve ser tomada sempre na mesma hora, todos os dias. Algumas horas de atraso j so suficientes para aumentar o risco de gravidez em mulheres que no esto amamentando. Esse risco aumenta significativamente se ela se esquece de tomar duas ou mais plulas (HATCHER; RINEHART; BLACKBURN; GELLER; SHELTON, 2001). As usurias desse mtodo apresentam maior risco de gravidez ectpica do que as usurias de anticoncepcional oral combinado e de DIU, porm o risco menor do que entre as que no esto usando nenhum mtodo anticoncepcional (HATCHER; RINEHART; BLACKBURN; GELLER; SHELTON, 2001). Pontos-chave Podem ser usadas por lactantes a partir de seis semanas aps o parto. A quantidade e a qualidade do leite materno no so prejudicadas.
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No apresentam os efeitos colaterais do estrognio. No aumentam o risco de complicaes relacionadas ao uso de estrognio, tais como infarto do miocrdio ou acidente vascular cerebral. Menor risco de efeitos colaterais relacionados ao uso de progestognio, tais como acne e aumento de peso, do que com o uso de anticoncepcionais orais combinados. Podem ajudar a prevenir doenas benignas de mama, cncer de endomtrio, cncer de ovrio, doena inflamatria plvica. Boa escolha para as lactantes que desejam um anticoncepcional oral. Muito eficazes durante a amamentao. Dosagem bastante reduzida. No diminui a produo do leite materno. No apresentam os efeitos colaterais do estrognio. Quando usadas fora da amamentao, alteraes menstruais so comuns, especialmente ciclo menstrual irregular e sangramento nos intervalos. Isso no constitui perigo ou sinal de perigo. No protegem contra DST/HIV/Aids. Modo de uso instrues s usurias Nas lactantes, o uso deve ser iniciado aps seis semanas do parto. A amamentao exclusiva previne a gravidez eficazmente pelo menos por seis meses ou at a menstruao retornar, o que ocorrer primeiro. Os anticoncepcionais orais apenas de progestognio garantem proteo adicional se a opo da usuria for por anticoncepo oral durante a amamentao. Se a menstruao j retornou, a mulher pode comear a tomar os anticoncepcionais orais apenas de progestognio a qualquer momento, desde que se tenha certeza de que ela no est grvida. Se no h certeza em relao gravidez, a mulher deve evitar relaes sexuais ou usar camisinha at a primeira menstruao e, ento, comear a tomar os anticoncepcionais orais apenas de progestognio. Aps o parto, se a mulher no estiver amamentando, a miniplula pode ser iniciada imediatamente, ou a qualquer momento durante as quatro primeiras semanas aps o parto. No h necessidade de esperar o retorno da menstruao. Aps aborto espontneo ou provocado, no primeiro ou no segundo trimestre, pode ser iniciada imediatamente ou nos primeiros sete dias aps o aborto, ou a qualquer momento, desde que se tenha certeza de que a mulher no est grvida. Durante a menstruao normal, a miniplula pode ser iniciada em qualquer momento, desde que se tenha certeza de que a mulher no est grvida. Pode tambm ser iniciada nos primeiros cinco dias de menstruao, preferencialmente no primeiro dia, no sendo necessrio o uso de outro mtodo para proteo adi-
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cional. Se no comear nos primeiros cinco dias da menstruao, a mulher deve ser orientada para evitar relaes sexuais ou usar camisinha durante as primeiras 48 horas. O uso da miniplula contnuo, no deve haver intervalo entre as cartelas; a mulher deve tomar uma plula todos os dias, sempre no mesmo horrio, porque o atraso de algumas horas na ingesto da miniplula aumenta o risco de gravidez. O esquecimento de duas ou mais plulas aumenta mais ainda esse risco. Quando uma cartela termina, no dia seguinte ela deve tomar a primeira plula da prxima cartela (no deixar dias de descanso). Todas as plulas da cartela so ativas. Se a mulher atrasou a ingesto da plula mais do que trs horas ou esqueceu alguma plula e j no amamenta ou amamenta, mas a menstruao j retornou, deve tomar a plula esquecida assim que possvel, e continuar tomando uma plula por dia, normalmente. Entretanto, alm disso, deve ser orientada a evitar relaes sexuais ou usar camisinha por dois dias. Orientar a mulher sobre os efeitos secundrios mais comuns, explicando que no so sinais de doenas, desaparecendo, em geral, aps os trs primeiros meses de uso, e que muitas mulheres no os apresentam. A usuria deve ser alertada sobre possveis alteraes no padro menstrual (intervalo, durao e sangramentos intermenstruais). Em caso de efeitos secundrios mais comuns, continuar a tomar a plula; os sintomas podem se agravar se suspender o uso e o risco de gravidez aumenta. No caso de spotting (manchas) ou sangramento irregular, a mulher deve procurar tomar a plula todos os dias, no mesmo horrio. Em caso de vmito dentro de uma hora aps tomar a plula, h o risco de no ter sido absorvida; por esse motivo, indica-se tomar outra plula de outra cartela para isso importante fornecer mulher pelo menos uma cartela extra para que ela tenha plulas em nmero suficiente para tomar se vomitar. Diarreia grave ou vmitos durante mais de 24 horas, continuar, se for possvel, a tomar a plula normalmente na sequncia indicada na cartela; contudo deve usar camisinha ou evitar relaes sexuais at que tenha tomado uma plula por dia, durante sete dias seguidos, depois que a diarreia e os vmitos cessarem, pois, nessa situao, existe a possibilidade de no absoro da plula e perda da ao anticonceptiva.
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Interao medicamentosa Pode haver interao com a rifampicina, griseofulvina e anticonvulsivantes (fenitona, carbamazepina, barbitricos, primidona), que so medicamentos indutores de enzimas hepticas e reduzem a eficcia da miniplula. No h interao clnica significativa demonstrada at o momento com os antirretrovirais (ARV) disponveis para o controle de infeco pelo HIV.
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Atuao do profissional de sade Primeira consulta: -- Incluir na anamnese a investigao de todas as condies que contraindiquem o uso da plula. -- Fazer exame fsico geral, exame ginecolgico, incluindo o exame de mamas (ensinar o autoexame das mamas). -- Explicar detalhadamente a tcnica adequada de uso do mtodo, levando em considerao os antecedentes e as circunstncias individuais de cada mulher. -- Recomendar mulher que informe o uso da plula sempre que for a qualquer consulta mdica, mesmo que isso no lhe seja perguntado. -- Orientar que absolutamente necessrio procurar assistncia mdica imediata em servio de emergncia ou hospital, quando do aparecimento de sintomas atpicos, tais como aparecimento ou agravamento de cefaleia, com sinais neurolgicos; hemorragias; dor abdominal de causa indeterminada; alterao visual de aparecimento sbito. -- Prescrever as plulas para o primeiro ms de uso. -- Agendar retorno dentro de 30 dias. -- Esclarecer que a plula no protege contra DST/HIV/Aids. -- Incentivar a adoo da dupla proteo uso associado do preservativo, masculino ou feminino, com a plula. -- O fornecimento do mtodo pode ser feito pelo servio de sade, independentemente de ter ocorrido uma consulta naquele servio. Consultas de retorno: o primeiro retorno deve ser aps 30 dias de uso da plula. O retorno seguinte, aps trs meses de uso do mtodo. Os retornos subsequentes devem ser anuais. Retornos mais frequentes para usurias com patologias associadas, tais como hipertenso arterial leve, diabetes, entre outras. Nas consultas de retorno: -- Avaliar as condies de uso da plula regularidade na ingesto, tolerncia, aceitabilidade, entre outras. -- Indagar sobre a satisfao com o mtodo em uso. -- Checar o modo de uso do mtodo reorientar. -- Pesquisar o aparecimento de condies clnicas que possam significar contraindicao ao uso da plula. -- Avaliar peso e presso arterial em cada retorno. -- Realizar exame fsico geral anual. -- Realizar exame ginecolgico anual, incluindo o exame de mama. -- Colher material para colpocitologia onctica, de acordo com o protocolo vigente. -- O fornecimento sistemtico da plula no precisa estar vinculado a uma consulta no servio.
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Sinais de alerta Sangramento excessivo. Cefaleia intensa que comeou ou piorou aps o incio da miniplula. Ictercia. Possibilidade de gravidez. Manejo das intercorrncias ou complicaes Amenorreia, sangramento irregular ou manchas (spotting), na lactante: tranquilizar a mulher e lhe dizer que essas situaes so normais durante a amamentao, com ou sem o uso de miniplula. Amenorreia, sangramento irregular ou manchas (spotting), em mulheres que no esto amamentando: perguntar se a mulher est menstruando regularmente com o uso da miniplula e a menstruao falhou de repente. Nesse caso, ela pode ter ovulado e deve-se descartar gravidez. Sangramento vaginal inexplicado e anormal, que sugira gravidez ectpica ou doena de base, subjacente: explicar mulher que ela pode continuar tomando a plula enquanto se submete investigao. Explicar ainda que a miniplula s vezes altera a menstruao e que isso no prejudicial. Cefaleia intensa com viso turva (enxaqueca): a miniplula pode ser usada com segurana; a mulher dever trocar por um mtodo no hormonal se a cefaleia comeou ou piorou aps ter iniciado o uso da plula e se a cefaleia acompanhada de viso turva, perda temporria de viso, escotomas cintilantes, linhas em ziguezague, dificuldade para falar e se locomover. Critrios de elegibilidade mdica para uso de anticoncepcionais apenas de progestognio miniplula, injetvel trimestral (acetato de medroxiprogesterona de depsito-AMP-D) e implantes subcutneo. Categoria 1: o mtodo pode ser usado sem restries. Lactantes: iniciar seis semanas aps o parto. No lactantes: podem ser iniciados com menos de 21 dias ou 21 dias ou mais os anticoncepcionais apenas de progestognio podem ser iniciados imediatamente aps o parto. Ps-aborto (primeiro ou segundo trimestre ou aborto sptico): podem ser iniciados imediatamente aps o aborto. Idade de 18 anos a 45 anos para mulheres com menos de 18 anos, h preocupao terica em relao ao efeito hipoestrognico, especialmente do AMP-D. Nova evidncia: trs estudos sobre o uso de norplant, um em adolescentes e dois em adultas, mostraram no haver diminuio de densidade ssea em usurias de longo tempo, comparadas com no usurias. Para mulheres com mais de 45 anos, h preocupaes tericas sobre o efeito hipoestrognico, especialmente do AMP-D, e se as mulheres podem recuperar a perda ssea depois de parar o uso de AMP-D.
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Fumante (qualquer idade). Histria de pr-eclmpsia, onde a presso arterial pode ser avaliada e normal. Histria de diabetes gestacional. Histria familiar de doena tromboemblica (parentesco de primeiro grau). Cirurgia de grande porte sem imobilizao prolongada. Varizes. Tromboflebite superficial. Doena cardaca valvular complicada (hipertenso pulmonar, fibrilao auricular, histria de endocardite bacteriana subaguda) ou no. Cefaleia (do tipo no enxaqueca, leve ou severa). Doena mamria benigna. Histria familiar de cncer de mama. Ectopia cervical. Cncer de ovrio ou de endomtrio (durante a espera do tratamento. Em geral, o tratamento dessas doenas deixa a mulher infrtil). Doena inflamatria plvica (DIP) no passado, com ou sem gravidez subsequente. DIP atual ou nos ltimos trs meses. Doena sexualmente transmissvel (DST) atual ou nos ltimos trs meses, incluindo cervicite purulenta, ou risco aumentado para DST (parceiros mltiplos ou parceiro que tem mltiplos parceiros). HIV positivo ou Aids ou risco para HIV. Histria de colestase relacionada gravidez. Portador assintomtico de hepatite viral embora seja metabolizado pelo fgado, o progestgeno parece exercer efeito mnimo sobre a funo heptica. Mioma uterino. Obesidade: IMC igual ou > 30 kg/m2. Tireoidopatias (bcio simples, hipertireoidismo, hipotireoidismo). Talassemia. Doena trofoblstica gestacional benigna ou maligna. Anemia falciforme. Anemia ferropriva. Cirurgia de pequeno porte sem imobilizao.
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Categoria 2: o mtodo pode ser usado com restries. As vantagens geralmente superam riscos possveis ou comprovados. Se a mulher escolhe esse mtodo, um acompanhamento mais rigoroso pode ser necessrio. Hipertenso arterial adequadamente controlada, onde a presso arterial pode ser diagnosticada. Histria de hipertenso arterial, onde a presso arterial no pode ser avaliada (incluindo hipertenso durante a gravidez).
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Idade: desde a menarca at mais de 45 anos. Histria de doena tromboemblica. Cirurgia de grande porte com imobilizao prolongada. Diabetes (insulinodependente ou no). Hiperlipidemias. Enxaqueca, sem sintomas neurolgicos focais e em qualquer idade (para continuao de uso). Sangramento vaginal irregular no volumoso, ou volumoso e prolongado. Sangramento vaginal inexplicado (antes da investigao) se existe suspeita de gravidez ou alguma condio mdica subjacente, deve-se ajustar a categoria aps a avaliao, modificando para Categoria 3 e 4. Ndulo mamrio sem diagnstico a grande maioria dos ndulos mamrios em mulheres em idade reprodutiva benigna; a investigao deve ser o mais rpida possvel. Neoplasia cervical intraepitelial (NIC). Antecedente de colestase relacionada ao uso de anticoncepcional oral combinado histria de colestase associada ao uso de anticoncepcional oral combinado pode indicar aumento do risco para colestase associada a anticoncepcionais apenas de progestognio. Doena biliar sintomtica ou assintomtica. Cirrose heptica leve (compensada). Antecedente de gravidez ectpica a taxa absoluta de gravidez ectpica maior com a miniplula do que com outros mtodos hormonais, porm menor do que entre mulheres que no usam mtodos.
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Categorias 3 e 4: o mtodo no deve ser usado. Os riscos possveis e comprovados superam os benefcios do mtodo. Lactantes com menos de seis semanas ps-parto existe a preocupao com o risco de exposio do recm-nascido aos hormnios esteroides durante as primeiras seis semanas ps-parto. Doena tromboemblica atual teoricamente, o progestgeno pode aumentar o risco para trombose, embora esse risco seja menor do que com os anticoncepcionais hormonais combinados. Fatores de risco mltiplos para doena cardiovascular (tais como idade, tabagismo, diabetes e hipertenso). Doena cardaca isqumica atual ou no passado existe a preocupao com o efeito hipoestrognico e com a reduo do HDL colesterol. AVC existe a preocupao com o efeito hipoestrognico e com a reduo do HDL colesterol. Diabetes com doenas vasculares (nefropatia, retinopatia, neuropatia) ou com mais de 20 anos de durao Enxaqueca com sintomas neurolgicos focais (em qualquer idade). Cncer de mama atual ou no passado e sem evidncia de doena nos ltimos cinco anos. Hepatite viral aguda existe a preocupao com o risco em mulheres com doena heptica ativa, porm menor do que com a plula combinada. Sangramento vaginal inexplicado. Cirrose heptica grave (descompensada) existe a preocupao com o risco em mulheres com doena heptica ativa, porm menor do que com a plula combinada. Tumores hepticos benignos ou malignos existe a preocupao com o risco em mulheres com doena heptica ativa, porm menor do que com a plula combinada. Uso de rifampicina, griseofulvina e anticonvulsivantes (fenitona, carbamazepina, barbituratos, primidona) esses medicamentos so indutores de enzimas hepticas e podem reduzir a eficcia da miniplula.
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ANTICONCEPCIONAL HORMONAL INJETVEL
A. Anticoncepcional injetvel combinado mensal injetvel mensal Os anticoncepcionais injetveis mensais so combinados e, em suas diferentes formulaes, contm um ster de um estrognio natural, o estradiol e um progestognio sinttico, diferentemente dos anticoncepcionais orais combinados, nos quais ambos os hormnios so sintticos.
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Tipos No Brasil, dispomos de trs associaes: 50 mg de enantato de noretisterona + 5 mg de valerato de estradiol. 25 mg de acetato de medroxiprogesterona + 5 mg de cipionato de estradiol. 150 mg de acetofenido de diidroxiprogesterona + 10 mg de enantato de estradiol. Mecanismo de ao
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Inibem a ovulao e tornam o muco cervical espesso, impedindo a passagem dos espermatozoides. Provocam, ainda, alteraes no endomtrio. Eficcia So muito eficazes. A taxa de falha desse mtodo varia de 0,1% a 0,3%, durante o primeiro ano de uso. A recuperao da fertilidade aps o uso de injetveis mensais rpida, quando comparada com os que contm somente progestognio (injetvel trimestral). Em mdia, o retorno da ovulao acontece em 60 a 90 dias aps a ltima injeo. Prazo de validade O prazo de validade do anticoncepcional injetvel combinado mensal varia de trs a cinco anos. A data de fabricao e a data de validade esto impressas na embalagem. O profissional de sade, ao aplicar a injeo, deve aplicar primeiro a que estiver mais prxima do fim do prazo de validade. Efeitos secundrios Alteraes do ciclo menstrual: manchas ou sangramento nos intervalos entre as menstruaes, sangramento prolongado e amenorreia. Ganho de peso. Cefaleia. Nuseas e/ou vmitos. Mastalgia. Riscos Embora no existam dados sobre os efeitos dos anticoncepcionais injetveis mensais sobre a composio e a quantidade do leite materno, seu uso entre as lactantes deve ser evitado, pelo menos at o sexto ms aps o parto. Para evitar o risco de doena tromboemblica no perodo puerperal, no devem ser utilizados antes dos 21 dias aps o parto, entre no lactantes. Podem causar acidentes vasculares, tromboses venosas profundas ou infarto do miocrdio, sendo que o risco maior entre fumantes (mais de 20 cigarros/dia), com 35 anos ou mais.
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A eventual relao entre o uso desses contraceptivos e risco de cncer ginecolgico e mamrio tem sido pouco estudada. Porm o seu uso poderia acelerar a evoluo de cnceres preexistentes. Pontos-chave Diminuem a frequncia e a intensidade das clicas menstruais. A fertilidade retorna em tempo mais curto do que com os injetveis trimestrais. Ajudam a prevenir problemas, tais como gravidez ectpica, cncer de endomtrio, cncer de ovrio, cistos de ovrio, doena inflamatria plvica, doenas mamrias benignas e miomas uterinos. Mtodo muito efetivo O padro menstrual altera-se menos do que com os injetveis trimestrais. Possivelmente menos riscos estrognicos porque contm estrognios naturais. No protegem contra DST/HIV/Aids. Modo de uso instrues s usurias A primeira opo deve recair sobre os injetveis mensais que contenham 5 mg de estrognio. A primeira injeo deve ser feita at o quinta dia do incio da menstruao. As aplicaes subsequentes devem ocorrer a cada 30 dias, mais ou menos trs dias, independentemente da menstruao. O anticoncepcional injetvel combinado mensal oferece proteo anticoncepcional j no primeiro ciclo de uso. No h necessidade de pausas para descanso, aps um longo perodo de uso. Deve-se aplicar por via intramuscular profunda, na parte superior do brao (msculo deltoide) ou na ndega (msculo glteo, quadrante superior lateral). Aps a aplicao, no deve ser feita massagem ou aplicao de calor local, para evitar difuso do material injetado. obrigatrio o uso de seringas e agulhas estreis e descartveis, agitando-se bem a ampola do anticoncepcional e aspirando-se todo o contedo para a administrao da dose adequada. Se houver atraso de mais de trs dias para a aplicao da nova injeo, a mulher deve ser orientada para o uso da camisinha ou evitar relaes sexuais at a prxima injeo. Interao medicamentosa No existem estudos acerca do uso concomitante dos injetveis mensais com rifampicina ou anticonvulsivantes, porm acredita-se que essas drogas no diminuem a eficcia anticoncepcional (PETTA; BASSALOBRE; ALDRIGHI, 2005).
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Os antirretrovirais (ARV) no nucleosdeos (efavirenz e nevirapina) e os inibidores de protease (nelfinavir e ritonavir), disponveis para o controle da infeco pelo HIV, interagem diminuindo os nveis sricos dos hormnios estrognicos, reduzindo sua eficcia contraceptiva. O uso adicional do preservativo, masculino ou feminino, deve ser indicado. Atuao do profissional de sade Primeira consulta: -- Incluir na anamnese a investigao de todas as condies que contraindiquem o uso do injetvel mensal. -- Fazer exame fsico geral, exame ginecolgico, incluindo o exame de mamas (ensinar o autoexame). -- Explicar detalhadamente a tcnica adequada de uso do mtodo, levando em considerao os antecedentes e as circunstncias individuais de cada mulher. -- Recomendar mulher que informe o uso do injetvel sempre que for a qualquer consulta mdica, mesmo que isso no lhe seja perguntado. -- Orientar que absolutamente necessrio procurar assistncia mdica imediata em servio de emergncia ou hospital quando do aparecimento de sintomas atpicos, tais como aparecimento ou agravamento de cefaleia, com sinais neurolgicos; hemorragias; dor intensa e persistente no abdmen, trax ou membro; alterao visual de aparecimento sbito (escotomas cintilantes ou linhas em zigue-zague, perda breve de viso); ictercia. -- Agendar retorno dentro de 30 dias. -- Esclarecer que a injeo no protege contra DST/HIV/Aids. -- Incentivar a adoo da dupla proteo uso associado do preservativo, masculino ou feminino, com o injetvel mensal. -- recomendvel o uso da anticoncepo de emergncia na ocorrncia de coito desprotegido, quando houver atraso em mais de trs dias na administrao da injeo. -- O fornecimento do mtodo pode ser feito pelo servio de sade, independentemente de ter ocorrido consulta naquele servio. Consultas de retorno: o primeiro retorno deve ser aps 30 dias de uso da injeo. O retorno seguinte aps trs meses de uso do mtodo. Os retornos subsequentes devem ser anuais. Retornos mais frequentes para usurias com patologias associadas, tais como hipertenso arterial leve, diabetes, entre outras. Nas consultas de retorno: -- Avaliar as condies de uso do injetvel mensal regularidade na aplicao, tolerncia, aceitabilidade, entre outras. -- Indagar sobre a satisfao com o mtodo em uso. -- Checar o modo de uso do mtodo reorientar.
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Sinais de alerta Sangramento excessivo. Cefaleia intensa que comeou ou piorou aps o incio de uso do injetvel mensal. Ictercia. Dor intensa e persistente no abdome, trax ou membros. Perda breve de viso. Escotomas cintilantes ou linhas em zigue-zague. Possibilidade de gravidez.
Manejo das intercorrncias ou complicaes Amenorreia: embora seja incomum, pode ocorrer, mas no compromete a sade da mulher. Caso ocorra, deve-se tranquilizar a mulher. Se h sintomas ou razes para a suspeita de gravidez, investigar adequadamente. Sangramento mais volumoso ou prolongado do que o usual: tranquilizar a mulher, explicando que comum nos trs primeiros meses de uso e no traz riscos sade. Se o sangramento a incomoda, mas ela deseja continuar usando o anticoncepcional injetvel mensal, pode-se tentar melhor-lo com o uso de estrognio ou anticoncepcionais orais combinados ou inibidores de prostaglandina. Se ela no desejar continuar usando, ajudar na escolha de outro mtodo anticoncepcional. Sugerir a ingesto de alimentos ricos em ferro ou suplementao com ferro, se necessrio. Sangramento vaginal anormal e inexplicado, que sugira doena de base subjacente: explicar mulher que ela pode continuar usando o injetvel mensal enquanto se submete investigao. Avaliar a possibilidade de gravidez. Cefaleia leve: sugerir o uso de analgsico. Efeitos colaterais menores que duram mais de trs meses: se a mulher preferir, ajudar a escolher outro mtodo anticoncepcional.
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-- Pesquisar o aparecimento de condies clnicas que possam significar contraindicao ao uso do injetvel mensal. -- Avaliar peso e presso arterial em cada retorno. -- Realizar exame fsico geral anual. -- Realizar exame ginecolgico anual, incluindo o exame de mama. -- Colher material para colpocitologia onctica, de acordo com o protocolo vigente. -- O fornecimento sistemtico do injetvel mensal no precisa estar vinculado a uma consulta no servio.
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Critrios de elegibilidade clnica para uso de anticoncepcionais injetveis combinados mensais injetvel mensal Categoria 1: o mtodo pode ser usado sem restries. Desde a menarca at os 40 anos de idade a preocupao terica sobre o uso de anticoncepcionais injetveis combinados mensais por adolescentes muito jovens no tem sido cientificamente provada. O risco de doena cardiovascular aumenta com a idade e pode aumentar com o uso dos anticoncepcionais injetveis combinados mensais. Nuliparidade ou multiparidade. 21 dias ps-parto ou mais, em mulheres que no amamentam h preocupaes tericas sobre a associao entre o uso de anticoncepcionais injetveis combinados antes de trs semanas aps o parto e o risco de trombose na me. A coagulao sangunea e a fibrinlise normalizam-se trs semanas aps o parto. Ps-aborto (primeiro ou segundo trimestre ou aborto infectado) a injeo mensal pode ser usada imediatamente aps o aborto. Antecedente de gravidez ectpica o injetvel mensal tem efeito protetor contra gravidez ectpica. Antecedente de cirurgia plvica. Histria de diabetes gestacional. Cirurgia de pequeno porte sem imobilizao. Varizes. Cefaleia leve. Epilepsia. Sangramento vaginal, irregular, no volumoso ou volumoso e prolongado modificaes no padro menstrual so comuns em mulheres na idade reprodutiva. O injetvel mensal pode reduzir a perda sangunea. Endometriose o injetvel mensal pode aliviar os sintomas de endometriose. Tumores ovarianos benignos (incluindo cistos). Dismenorreia grave o injetvel mensal pode aliviar os sintomas de dismenorreia. Doena trofoblstica gestacional benigna ou maligna. Histria familiar de cncer de mama. Ectopia cervical. Cncer de ovrio ou de endomtrio o uso do injetvel mensal reduz o risco para cncer de ovrio ou de endomtrio. Enquanto aguarda tratamento, a mulher com alguma dessas condies pode continuar usando o injetvel mensal. Em geral o tratamento da condio deixa a mulher infrtil. Mioma uterino a plula combinada parece no causar aumento dos miomas uterinos e espera-se que os injetveis mensais tambm no tenham esse efeito.
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Categoria 2: o mtodo pode ser usado com restries. As vantagens geralmente superam riscos possveis ou comprovados. Se a mulher escolhe esse mtodo, um acompanhamento mais rigoroso pode ser necessrio. Amamentao: iniciar seis meses ou mais ps-parto. Idade maior ou igual a 40 anos o risco de doena cardiovascular aumenta com a idade e pode ser maior com o uso do injetvel mensal. Na ausncia de outras condies clnicas desfavorveis, o injetvel mensal pode ser usado at a menopausa. Fumante com menos de 35 anos de idade. Obesidade (IMC maior ou igual a 30 kg/m) fator de risco para tromboembolismo venoso. Diabetes sem doena vascular (insulinodependente ou no) embora o injetvel mensal possa afetar a tolerncia a carboidratos, maior a preocupao se h doena vascular com risco adicional de trombose. Cirurgia de grande porte sem imobilizao prolongada. Tromboflebite superficial. Hiperlipidemias categoria 2/3 algumas hiperlipidemias so fatores de risco para doena cardiovascular. A categoria deve ser avaliada de acordo com o tipo e a gravidade. Doena cardaca valvular no complicada o uso de anticoncepcionais orais combinados por mulheres portadoras de doena cardaca valvular aumenta o risco para trombose arterial. Cefaleia leve ou grave, do tipo no enxaqueca (para continuao do uso).
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Doena inflamatria plvica (DIP) no passado, com ou sem gravidez subsequente, ou DIP atual ou nos ltimos trs meses o injetvel mensal reduz o risco para doena inflamatria plvica, mas no protege contra DST/HIV/Aids. Doena sexualmente transmissvel (DST) atual ou nos ltimos trs meses, incluindo cervicite purulenta, ou risco aumentado para DST o injetvel mensal reduz o risco para doena inflamatria plvica, mas no protege contra DST/HIV/Aids. Portador assintomtico de hepatite viral. Esquistossomose no complicada ou com fibrose heptica leve. Tuberculose plvica ou no plvica. Malria. Tireoidopatias (bcio simples, hipertireoidismo, hipotireoidismo). Anemia ferropriva o injetvel mensal pode reduzir a perda sangunea. Talassemia. Antibiticos (excluindo rifampicina ou griseofulvina).
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Sangramento vaginal inexplicado (antes da investigao) avaliar a categoria aps a investigao. Ndulo mamrio sem diagnstico a grande maioria dos ndulos mamrios em mulheres em idade reprodutiva benigna; a investigao deve ser o mais rpida possvel, pois, se o ndulo for maligno, o uso desse mtodo est contraindicado. Patologia mamria benigna. Neoplasia cervical intraepitelial NIC existe alguma preocupao de que o uso dos mtodos hormonais combinados possa, a longo prazo, acelerar a progresso de NIC para doena invasiva. Cncer de colo uterino, aguardando tratamento. Doena da vescula biliar atual, j tratada com cirurgia ou medicamento, ou assintomtica. Antecedente de colestase associada gravidez diferentemente dos anticoncepcionais orais combinados, os injetveis mensais tm mnimo efeito sobre a funo heptica em mulheres saudveis e no apresentam a primeira passagem pelo fgado. Anemia falciforme mulheres com anemia falciforme so predispostas ocluso da circulao microvascular. Histria familiar de trombose venosa profunda/embolia pulmonar (parentesco de primeiro grau).
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Categorias 3 e 4: o mtodo no deve ser usado. Os riscos possveis e comprovados superam os benefcios do mtodo. Lactantes nos primeiros seis meses ps-parto o uso do anticoncepcional injetvel combinado diminui a quantidade de leite materno, diminui a durao da amamentao e pode, consequentemente, afetar o crescimento do beb. < 21 dias ps-parto (no lactantes) h preocupaes tericas sobre a associao entre uso de anticoncepcionais injetveis mensais antes de trs semanas ps-parto e o risco de trombose na me. A coagulao sangunea e a fibrinlise normalizam-se em torno de trs semanas ps-parto. Idade maior ou igual a 35 anos e fumante. Mltiplos fatores de risco para doena cardiovascular (como idade avanada, fumo, diabetes e hipertenso arterial) quando uma mulher apresenta mltiplos fatores de risco para doena cardiovascular simultaneamente, o uso do anticoncepcional injetvel mensal pode aumentar o risco at um nvel inaceitvel. Histria de hipertenso arterial, onde a presso arterial no pode ser avaliada (incluindo histria de hipertenso gestacional).
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Hipertenso arterial: PA sistlica 140-159 ou PA diastlica 90-99 ou nveis pressricos mais elevados. Cardiopatia isqumica. Antecedente de acidente vascular cerebral AVC. Doena cardaca valvular complicada (hipertenso pulmonar, fibrilao atrial, histria de endocardite bacteriana). Enxaqueca sem sintomas neurolgicos focais e idade menor que 35 anos (para continuao do uso) mulheres portadoras de enxaqueca com sintomas neurolgicos focais apresentam maior risco para AVC do que as assintomticas. Alm disso, o uso do anticoncepcional oral combinado aumenta em at 2-4 vezes o risco para AVC entre mulheres com enxaqueca. At que ponto isso igual com anticoncepcionais injetveis mensais no conhecido. Enxaqueca sem sintomas neurolgicos focais e idade maior ou igual a 35 anos (para incio de uso) mulheres portadoras de enxaqueca com sintomas neurolgicos focais apresentam maior risco para AVC do que as assintomticas. Alm disso, o uso do anticoncepcional oral combinado aumenta em at 2-4 vezes o risco para AVC entre mulheres com enxaqueca. At que ponto isso igual com anticoncepcionais injetveis mensais no conhecido. Enxaqueca com sinais neurolgicos focais (em qualquer idade). Cncer de mama atual ou no passado ou sem evidncia de doena nos ltimos cinco anos pode haver aumento do risco de progresso da doena em mulheres com cncer de mama atual ou no passado. Diabetes com mais de 20 anos de durao ou doena vascular (nefropatia, neuropatia, retinopatia). Histria de colestase relacionada ao uso de anticoncepcional oral combinado pode aumentar o risco para episdios subsequentes. Cirrose heptica compensada e descompensada o anticoncepcional injetvel mensal tem mnimo efeito sobre a funo heptica em mulheres saudveis e no apresenta a primeira passagem pelo fgado. Entretanto, os injetveis mensais so metabolizados no fgado e podem causar efeitos em mulheres com a funo heptica j comprometida. Hepatite viral em atividade. Tumores de fgado malignos ou benignos. Cirurgia de grande porte com imobilizao prolongada. Uso de rifampicina, griseofulvina e anticonvulsivantes (fenitona, carbamazepina, barbituratos, primidona) esses medicamentos so indutores de enzimas hepticas e reduzem a eficcia do anticoncepcional injetvel mensal. Trombose venosa profunda em atividade no momento ou no passado. Lupus eritematoso sistmico.
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B. Anticoncepcional hormonal injetvel s de progestognio injetvel trimestral O acetato de medroxiprogesterona um mtodo anticoncepcional injetvel apenas de progestognio. um progestognio semelhante ao produzido pelo organismo feminino, que liberado lentamente na circulao sangunea. tambm conhecido como acetato de medroxiprogesterona de depsito AMP-D. Tipos No Brasil, a formulao disponvel base de acetato de medroxiprogesterona 150 mg, preparada na forma de suspenso microcristalina de depsito para injeo IM, apresentada em frasco-ampola de 1 ml. Mecanismo de ao Inibe a ovulao e espessa o muco cervical, dificultando a passagem dos espermatozoides por meio do canal cervical. O AMP-D no interrompe uma gravidez j instalada. Eficcia So altamente eficazes. A taxa de falha desse mtodo de 0,3% durante o primeiro ano de uso, com injees regulares a cada trs meses. O retorno da fertilidade, em mdia, pode levar quatro meses aps o trmino do efeito (sete meses aps a ltima injeo). Em geral, as mulheres engravidam entre 9 e 16 meses aps ter recebido a ltima injeo. Essa demora no retorno da fertilidade no est relacionada com o tempo de uso. Prazo de validade O prazo de validade do anticoncepcional injetvel trimestral varia de trs a cinco anos. A data de fabricao e a data de validade esto impressas na embalagem. O profissional de sade, ao aplicar a injeo, deve aplicar primeiro a que estiver mais prxima do fim do prazo de validade. Efeitos secundrios Alteraes menstruais: so comuns, incluindo manchas ou sangramento leve (o mais comum), sangramento volumoso (raro) ou amenorreia (bastante comum, ocorre em mais de 50% dos casos do segundo ano em diante). Apenas cerca de 10% das usurias de acetato de medroxiprogesterona de depsito tm ciclos regulares durante o primeiro ano de uso. Sangramentos irregulares ocorrem com mais frequncia durante os primeiros seis meses; aps esse perodo, tornam-se menos frequentes, podendo chegar amenorreia. A porcentagem de mulheres em amenorreia pode chegar a 50%, aps o primeiro ano de uso, e a 70% aps trs anos de uso. Nesses casos, no h necessidade de tratamento, mas uma orientao adequada deve ser reforada para as usurias, no sentido de tranquiliz-las quanto
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Riscos Reduo da densidade mineral ssea: a provvel influncia do AMP-D sobre o osso tem sido estudada, uma vez que a densidade ssea pode ser alterada pelo seu uso. Quando usado na menacme (menarca), o bloqueio do eixo hipotlamo-hipfiseovrio causa supresso na produo de estrognio, que aumenta a reabsoro ssea. As alteraes provocadas pelo AMP-D, em geral, parecem ser leves, sendo necessrios mais estudos at que esse efeito seja totalmente esclarecido e seu risco completamente definido (PETTA; BASSALOBRE; ALDRIGHI, 2005). Alterao do metabolismo lipdico: algumas pesquisas demonstram mudanas nos nveis de triglicerdeos e colesterol e reduo do HDL-colesterol. Existe a preocupao de que os baixos nveis de HDL-colesterol estejam relacionados com a maior formao de ateromas e coronariopatias. O uso do AMP-D em mulheres com coronariopatia ou que tenham risco aumentado para arteroesclerose no deve ser a primeira opo (PETTA; BASSALOBRE; ALDRIGHI, 2005). Pontos-chave Diminui a incidncia de gravidez ectpica, cncer de endomtrio, doena inflamatria plvica (DIP), mioma uterino. Pode ajudar a prevenir cncer de ovrio e cistos de ovrio. Pode ajudar a diminuir a frequncia de crises de falcizao, em portadoras de anemia falciforme, por promover estabilizao da membrana das hemcias. Pode ajudar a diminuir a frequncia de crises convulsivas, em portadoras de epilepsia. Muito eficaz e seguro Alteraes no ciclo menstrual so comuns Atraso no retorno da fertilidade Pode ser usado durante a amamentao
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a essa ocorrncia (HATCHER; RINEHART; BLACKBURN; GELLER; SHELTON, 2001; ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE; JOHNS HOPKINS; AGNCIA PARA O DESENVOLVIMENTO INTERNACIONAL DOS ESTADOS UNIDOS, 2007; PETTA; BASSALOBRE; ALDRIGHI, 2005). Aumento de peso: esse aumento de, aproximadamente, 1,5 a 2 kg ao fim do primeiro ano de uso. No entanto, algumas usurias continuam ganhando peso, mesmo aps o primeiro ano. Controle diettico pode auxiliar na preveno do ganho de peso (HATCHER; RINEHART; BLACKBURN; GELLER; SHELTON, 2001; PETTA; BASSALOBRE; ALDRIGHI, 2005; ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE; JOHNS HOPKINS; AGNCIA PARA O DESENVOLVIMENTO INTERNACIONAL DOS ESTADOS UNIDOS, 2007). Cefaleia, sensibilidade mamria, desconforto abdominal, alteraes do humor, nuseas, queda de cabelos, diminuio da libido, acne.
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No tem as contraindicaes dos contraceptivos orais e injetveis combinados, por no possuir o componente estrognico. No protege contra DST/HIV/Aids. Modo de uso instrues s usurias recomendvel o uso de 150 mg trimestralmente. A primeira injeo deve ser feita at o stimo dia do incio da menstruao. As aplicaes subsequentes devem ocorrer a cada trs meses, independentemente da menstruao. O prazo mximo permitido entre cada injeo subsequente de duas semanas antes ou depois da data prevista. Para mulheres que tenham recebido a primeira injeo depois do stimo dia do incio da menstruao, aconselhar o uso de mtodo adicional, de barreira, durante sete dias, at que o AMP-D comece a exercer seu efeito anticonceptivo. Oferece proteo anticoncepcional j no primeiro ciclo de uso. A mulher deve procurar retornar a tempo para a prxima injeo, que deve ser aplicada a cada 90 dias. Porm ela pode vir at duas semanas mais cedo ou at duas semanas mais tarde. Se houver atraso de mais de duas semanas para a nova injeo, a mulher deve usar condom ou evitar relaes sexuais at a prxima injeo. Deve-se aplicar por via intramuscular profunda, na parte superior do brao (msculo deltoide) ou na ndega (msculo glteo, quadrante superior lateral). Aps a aplicao, no deve ser feita massagem ou aplicao de calor local, o que pode acelerar o metabolismo e diminuir a eficcia. obrigatrio uso de seringas e agulhas estreis e descartveis, agitando-se bem a ampola do anticoncepcional, para homogeneizar a suspenso, e aspirando-se todo o contedo para a administrao da dose adequada. Interao medicamentosa No tem sido demonstrada interao com antibiticos. No h interao clnica significativa, demonstrada at o momento, com os antirretrovirais (ARV) disponveis para o controle de infeco pelo HIV. Atuao do profissional de sade Primeira consulta: -- Incluir na anamnese a investigao de todas as condies que contraindiquem o uso do injetvel trimestral. -- Fazer exame fsico geral, exame ginecolgico, incluindo o exame de mamas (ensinar o autoexame).
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-- Explicar detalhadamente a tcnica adequada de uso do mtodo, levando em considerao os antecedentes e as circunstncias individuais de cada mulher. -- Explicar detalhadamente a possibilidade da ocorrncia de irregularidades menstruais e outros sintomas. -- Recomendar mulher que informe o uso do injetvel sempre que for a qualquer consulta mdica, mesmo que isso no lhe seja perguntado. -- Orientar que absolutamente necessrio procurar assistncia mdica imediata diante de suspeita de gravidez ou intolerncia s irregularidades menstruais. -- Esclarecer que a injeo trimestral no protege contra DST/HIV/Aids. -- Incentivar a adoo da dupla proteo uso associado do preservativo, masculino ou feminino, com o injetvel trimestral. -- recomendvel o uso da anticoncepo de emergncia na ocorrncia de coito desprotegido, quando houver atraso em mais de 15 dias na administrao da injeo. -- O fornecimento do mtodo pode ser feito pelo servio de sade, independentemente de ter ocorrido consulta naquele servio. Consultas de retorno: o primeiro retorno deve ser em trs meses, em que tambm se far a aplicao de nova injeo. Se o retorno em trs meses no for possvel naquele servio, fornecer uma receita e uma dose da injeo para que seja aplicada em trs meses e agendar o retorno em seis meses. Os retornos subsequentes devem ser anuais. Retornos mais frequentes para usurias com patologias associadas, tais como hipertenso arterial leve, diabetes, entre outras. A mulher deve retornar mesmo que esteja muito atrasada para uma nova dose, para avaliar a possibilidade de gravidez e receber nova injeo. Nas consultas de retorno: -- Avaliar as condies de uso do injetvel trimestral regularidade na aplicao da injeo, tolerncia, aceitabilidade, entre outras. -- Indagar sobre a satisfao com o mtodo em uso. -- Checar o modo de uso do mtodo reorientar. -- Pesquisar o aparecimento de condies clnicas que possam significar contraindicao ao uso do injetvel trimestral. -- Avaliar peso e presso arterial em cada retorno. -- Realizar exame fsico geral anual. -- Realizar exame ginecolgico anual, incluindo o exame de mama. -- Colher material para colpocitologia onctica, de acordo com o protocolo vigente. -- O fornecimento sistemtico do injetvel trimestral no precisa estar vinculado a uma consulta naquele servio de sade.
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Sinais de alerta Sangramento volumoso e incmodo. Cefaleia intensa que comeou ou piorou aps ter iniciado o AMP-D. Ictercia. Manejo de intercorrncias ou complicaes importante no menosprezar as queixas da usuria. Se a mulher est preocupada, procurar tranquiliz-la. Se a mulher continuar insatisfeita aps o tratamento e orientao, ajud-la a escolher outro mtodo, se ela assim o desejar. Atraso de mais de duas semanas para uma nova injeo, e trata-se de uma mulher sexualmente ativa, investigar a possibilidade de gravidez. Se a possibilidade de gravidez nula ou pequena, a mulher pode continuar a usar o AMP-D, se assim o desejar. Manchas ou sangramento no intervalo entre as menstruaes: tranquilizar a mulher explicando que manchas ou sangramento no intervalo entre as menstruaes normal e muito comum durante os primeiros meses de uso do AMP-D. Se algum problema ginecolgico for detectado, tratar. Amenorreia: tranquilizar a mulher, explicando que a amenorreia frequente entre as usurias de AMP-D e no significa um problema de sade. Explicar tambm que a amenorreia no significa que ela no poder ficar grvida aps interromper o AMPD. Tambm no significa que entrou na menopausa precocemente. Se a mulher completou 50 anos ou mais, interromper o AMP-D por nove meses e verificar se a menstruao retorna. A mulher deve usar mtodo de barreira no perodo. Onde est disponvel a dosagem de FSH no sangue pode ser um excelente indicador para permitir suspender o uso de AMP-D, em mulheres com amenorreia e com idade de 50 anos ou mais. Se o FSH for superior a 30 mUI/ml, o AMP-D pode ser suspenso sem risco de gravidez. Se h sintomas ou razes para a suspeita de gravidez, investigar adequadamente. Sangramento mais volumoso e incmodo: se o sangramento sugere condio subjacente, investigar e tratar a condio. Se o sangramento no tem causa aparente e no h contraindicao ao uso de estrognio, podem ser usados anticoncepcionais orais combinados de baixa dosagem, um por dia, por 7 a 21 dias, por dois ou trs ciclos, ou anticoncepcionais orais combinados com 30 a 50 mcg de etinilestradiol, um por dia, durante 7 a 21 dias, por dois ou trs ciclos. Podem ser usados tambm inibidores de prostaglandinas. Sugerir a ingesto de alimentos ricos em ferro ou suplementao com ferro, se necessrio. Sangramento vaginal anormal e inexplicado, que sugira doena de base subjacente: explicar mulher que pode continuar usando o injetvel trimestral enquanto submete-se investigao. Avaliar a possibilidade de gravidez.
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Cefaleia leve: sugerir o uso de analgsico. Cefaleia intensa com viso turva: a mulher portadora de enxaqueca pode usar o AMP-D. Ela deve, entretanto, trocar por um mtodo no hormonal se a enxaqueca comeou ou piorou aps ter iniciado o uso do AMP-D ou acompanhada de viso turva, perda temporria de viso, escotomas cintilantes ou linhas em zigue-zague, ou dificuldades para falar ou locomover-se. Critrios de elegibilidade clnica para uso do injetvel trimestral acetato de medroxiprogesterona de depsito AMP-D Os critrios de elegibilidade clnica para uso do injetvel trimestral so os mesmos que para o conjunto dos anticoncepcionais apenas de progestognio e foram relacionados neste manual no tpico que se refere miniplula.
IMPLANTES SUBCUTNEOS
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Os implantes so mtodos contraceptivos constitudos de um sistema de silicone polimerizado com um hormnio no seu interior, responsvel pelo efeito anticoncepcional quando liberado na corrente sangunea. Esse sistema disponvel atualmente no Brasil base de progestagnio. O mais comercializado contm etonogestrel (3-keto-desogestrel). Tipos e composio Os implantes atualmente existentes so: Implantes que contm levonorgestrel: norplant e norplant 2. Implantes que contm acetato de nomegestrol: uniplant. Implantes que contm nestorone ou elcometrina: elmetrin. Implantes que contm etonogestrel (3-keto-desogestrel): implanon. O implante contendo etonogestrel o mais comercializado no Brasil. Trata-se de um sistema contendo 68 mg de etonogestrel cristalino, em um transportador de etilenovinilacetato, que consiste de um bastonete de 4 cm de comprimento e 2 mm de dimetro. A taxa de liberao in vitro desse implante de aproximadamente 60-70 mcg/ dia de etonogestrel durante a semana 5 e 6 de uso, diminuindo para aproximadamente 35-45 mcg/dia no final do primeiro ano, 30-40 mcg/dia no final do segundo ano e 2530 mcg/dia no final do terceiro ano. Mecanismo de ao Inibio da ovulao: estudos realizados mostram ausncia de ciclos ovulatrios nos primeiros dois anos de uso. Aps dois anos e meio de uso, a ovulao comea a ocorrer em menos de 5% das usurias.
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Muco cervical: aumenta a viscosidade do muco cervical, inibindo a penetrao dos espermatozoides. Efeitos endometriais: diminuio da espessura do endomtrio, at espessura mdia de 4 mm. Nos estudos realizados, a maioria das mulheres apresentou endomtrio inativo ou fracamente proliferativo. No foram observados casos de atrofia, hiperplasia, neoplasia ou cncer do endomtrio. Eficcia e reversibilidade A taxa de gravidez acumulada at trs anos foi de zero. Por sua vez, o efeito contraceptivo dos implantes suspenso to logo sejam removidos, e o retorno fertilidade imediato. As pesquisas mostraram ovulao trs a seis semanas aps a sua remoo. A taxa de gravidez ectpica do implante que contm etonogestrel considerada mnima. Prazo de validade e durao de uso O implante que contm etonogestrel acondicionado em embalagem estril, com um aplicador pr-carregado, contendo 1 (um) implante. O prazo de validade que consta na embalagem de trs anos, de acordo com o fabricante. A data de fabricao e a data de validade esto impressas na embalagem. O implante com etonogestrel est aprovado para trs anos de uso. A efetividade igual durante todo o perodo de uso. No h necessidade de perodos de descanso para inserir novo implante aps a mulher ter usado o anterior por trs anos. Efeitos secundrios So efeitos secundrios do implante com etonogestrel: Sangramento: o sangramento frequente ocorreu em 6% das mulheres, e o sangramento prolongado, com mais de 14 dias consecutivos, ocorreu em 11,8% das usurias Amenorreia: 20,7% das usurias entram em amenorria. Outros efeitos: acne (presente em 59% das mulheres usurias), dor nas mamas, cefaleia, aumento de peso, dor abdominal, diminuio da libido, tonturas, inflamao ou infeco no local dos implantes, labilidade emocional, cistos ovarianos. Riscos Os mtodos s de progestognio apresentam menos riscos que os hormonais combinados. O fato de ser administrado pela via subcutnea evita a primeira passagem pelo fgado, reduzindo os efeitos sobre esse rgo.
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Pontos-chave Mtodo de longa durao: o implante com etonogestrel dura trs anos. Muito eficaz. Previne gravidez ectpica. Rapidamente reversvel: o retorno da fertilidade ocorre rapidamente aps a remoo do implante; os estudos mostraram retorno da ovulao trs a seis semanas aps a sua remoo. Pode ser usado como coadjuvante no tratamento da dismenorreia. No previne contra DST/HIV/Aids. Modo de uso Os implantes devero ser inseridos por profissional devidamente treinado, com tcnica de assepsia adequada e bloqueio anestsico local. A insero feita no subcutneo da face interna do brao, no esquerdo das mulheres destras e no direito das canhotas, a cerca de quatro dedos transversos acima da prega do cotovelo. O implante acondicionado em embalagem estril com um conjunto de trocater e mbolo, podendo ser feita pequena inciso para entrada do trocater com lmina de bisturi ou com o prprio trocater. Sinais de alerta A mulher acha que pode estar grvida, especialmente se ela apresenta sintomas de gravidez ectpica, tais como sangramento vaginal anormal, dor abdominal ou sensibilidade abdominal, desmaios. Dor plvica intensa. Infeco no local da insero. Sangramento menstrual abundante, pelo menos duas vezes mais abundante ou prolongado do que o usual. Cefaleia intensa, que comeou ou piorou aps iniciar o uso do implante. Ictercia. Manejo de intercorrncias ou complicaes Amenorreia: tranquilizar a usuria informando que a amenorreia normal entre as usurias dos implantes e que no prejudicial sade. Se ela considerar a amenorreia inaceitvel, remover o implante e ajud-la a escolher outro mtodo. Sangramento irregular ou spotting: tranquilizar a usuria informando que o sangramento entre as menstruaes muito comum e normal, especialmente nos primeiros trs a seis meses de uso e no prejudicial sade. Se a mulher continua considerando o sangramento inaceitvel e no h contraindicao ao uso de estrognio, oferecer:
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-- Um ciclo de anticoncepcionais orais combinados de baixa dosagem. A plula contendo um estrognio e o progestognio levonorgestrel a melhor escolha para controlar o sangramento; ou -- Ibuprofeno ou outro agente anti-inflamatrio no esteroide, exceto aspirina. -- Se algum problema ginecolgico for diagnosticado, o profissional de sade deve oferecer tratamento ou encaminhar a mulher, ficando alerta para a possibilidade de gravidez ectpica. -- Se a mulher est grvida, remover o implante ou encaminh-la para remoo. -- Se o diagnstico doena inflamatria plvica ou doena sexualmente transmissvel, o implante no precisa ser removido. Sangramento abundante ou prolongado: raro, mas requer ateno. -- Se uma condio anormal provoca o sangramento, tratar a condio ou encaminhar para tratamento. -- Se no tiver uma condio anormal provocando o sangramento, tratar com anticoncepcionais orais combinados de baixa dosagem ou anti-inflamatrios no esteroides. Plulas contendo 50 microgramas de estrognio podem ser necessrias. -- Verificar a presena de anemia e tratar, se houver. -- Estimular a ingesto de alimentos ricos em ferro. Sangramento vaginal anormal e inexplicado que sugere gravidez ou condio mdica subjacente: -- A mulher pode continuar usando o implante enquanto a condio avaliada. -- Explicar que o implante comumente provoca mudana no padro menstrual e que isso no nocivo para a sade. -- Avaliar e tratar qualquer problema mdico subjacente, ou encaminhar para cuidado. Dor intensa em baixo ventre: investigar para descartar a possibilidade de cistos ovarianos, toro de folculos ovarianos, tumor de ovrio, doena inflamatria plvica, apendicite, gravidez ectpica ou rotura de tumor heptico. -- Se a dor provocada por gravidez ectpica, tratar ou encaminhar. Retirar o implante e ajudar a mulher a escolher outro mtodo. -- Se a dor causada por cistos de ovrio, no necessrio remover o implante. Assegurar mulher que os cistos geralmente desaparecem espontaneamente, sem necessidade de cirurgia. Reavaliar em trs semanas. -- Se a dor se deve a outros problemas, no necessrio remover o implante. Tratar o problema ou encaminhar para tratamento. Dor aps a insero da cpsula: -- Assegurar-se de que o curativo no brao no est muito apertado. -- Trocar o curativo.
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Critrios de elegibilidade clnica para uso de implantes subcutneos Os critrios de elegibilidade clnica para uso dos implantes subcutneos so os mesmos que para o conjunto dos anticoncepcionais apenas de progestognio e esto relacionados neste manual, no tpico que trata sobre a miniplula. 11.5 MTODOS DE BARREIRA Os mtodos de barreira so aqueles que impedem a trajetria do espermatozoide em direo ao vulo, impondo obstculos mecnicos e/ou qumicos penetrao dos espermatozoides no canal cervical. Os mtodos de barreira disponveis so: condons masculinos e femininos; diafragma; espermaticidas; capuz cervical; e esponjas vaginais. Os aspectos favorveis atribudos aos mtodos de barreira so os seguintes: O condom masculino e o feminino constituem atualmente os nicos mtodos de planejamento reprodutivo que protegem contra a transmisso de DST/HIV/Aids. So mtodos elegveis para todas as pessoas que no esto dispostas a usar mtodos hormonais, DIU, mtodos comportamentais ou anticoncepo cirrgica. Apesar de alguns mtodos de barreira requererem mais tempo para o aprendizado de seu uso, suas vantagens so considerveis. No possuem efeitos sistmicos. Possuem poucos efeitos colaterais locais. Indicados em pessoas portadoras de doenas endocrinometablicas. A eficcia dos diversos mtodos de barreira aumenta com a associao deles. Existem raras contraindicaes para o seu uso. Dispensam prescrio.
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-- No pressionar o implante se a rea est sensvel. -- Tratar com anti-inflamatrio no esteroide. Infeco ou abscesso no local da insero: Existe infeco, mas sem abscesso: -- No retirar o implante. -- Limpar a rea infectada com gua e sabo ou antissptico. -- Prescrever antibitico por via oral por sete dias e solicitar mulher para retornar dentro de uma semana. Se aps esse tempo no houver melhora, retirar o implante ou encaminhar para remoo. Existe abscesso: -- Limpar a rea com antissptico, fazer uma inciso e drenar o pus. -- Remover o implante ou encaminhar para remoo. -- Tratar a ferida. -- Se existe infeco cutnea importante, prescrever antibitico oral durante sete dias.
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No requerem acompanhamento mdico especializado. O retorno fertilidade imediato.

CONDOM OU PRESERVATIVO OU CAMISINHA MASCULINA
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Consiste em um envoltrio de ltex, poliuretano ou silicone, bem fino, porm resistente, que recobre o pnis durante o ato sexual e retm o esperma por ocasio da ejaculao, impedindo o contato com a vagina, assim como impede que os microorganismos da vagina entrem em contato com o pnis e vice-versa. um mtodo que, alm de evitar a gravidez, reduz o risco de transmisso de DST/HIV/Aids.
Tipos A maioria feita de ltex; podem ser secos ou lubrificados. Alguns condons so lubrificados com silicone ou lubrificantes base de gua e alguns so revestidos com espermicidas alm do lubrificante. Atualmente, esto disponveis em grande variedade de tamanhos, formas, cores e texturas. Mecanismo de ao Os condons ajudam a prevenir tanto a gravidez quanto as DST/HIV/Aids. Usados corretamente, eles no permitem que os espermatozoides e os microorganismos contidos no smen entrem em contato com a vagina; tambm impedem que os microorganismos da vagina penetrem no pnis. Eficcia importante destacar que o condom deve ser usado corretamente, em todas as relaes sexuais, para ser altamente eficaz. Muitos homens no usam o condom adequadamente ou no o usam em todas as relaes sexuais. Nesses casos, eles correm o risco de engravidar a parceira, de contrair ou de transmitir uma DST. O condom o nico meio de proteo contra a transmisso sexual do HIV. Quando usado da forma mais comum, habitual, tem eficcia mdia para prevenir a gravidez: taxa de gravidez de 14 para cada 100 mulheres no primeiro ano de uso (14%). Tem maior eficcia para prevenir a gravidez quando usado corretamente, em todas as relaes sexuais: taxa de gravidez de trs em cada 100 mulheres no primeiro ano de uso (3%). Sua eficcia depende de seu uso correto, da motivao do casal em us-lo a cada relao sexual, do tempo de experincia com o mtodo e da qualidade do produto, que por sua vez pode ser afetada pelo armazenamento inadequado, principalmente por parte do usurio.
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Com relao s DST, os condons oferecem proteo contra o HIV/Aids, gonorreia, sfilis, clamdia e tricomonase. Oferecem menor proteo contra o herpes genital, vrus do condiloma genital (HPV) e outras doenas que causam ulceraes na pele desprotegida. Prazo de validade O prazo de validade do condom varia de trs a quatro anos, de acordo com o fabricante. Em nenhuma hiptese, preservativos com o prazo de validade vencido devem ser utilizados ou distribudos. A data de fabricao e a data de validade esto impressas no invlucro. O profissional de sade, ao fornecer os condons, deve entregar primeiro aqueles mais prximos do prazo de vencimento. Deve tambm orientar as pessoas para verificarem o prazo de validade ao adquirir o produto. Efeitos secundrios Alergia ao ltex. Irritao vaginal devido frico, quando se usa preservativo no lubrificado. Benefcios no contraceptivos Ausncia de efeitos sistmicos. Reduo de risco de transmisso do HIV e de outras DST. Reduo da incidncia das complicaes causadas pelas DST. Podem proteger as mulheres da doena inflamatria plvica (DIP). Previnem ou detm o desenvolvimento de anormalidades nas clulas do colo uterino, que podem levar ao cncer cervical. Na fase inicial da gestao, podem prevenir a infeco do lquido amnitico, que pode desencadear parto prematuro. Podem ser usados para prevenir DST durante a gravidez. Auxiliam a prevenir a ejaculao precoce, pois reduzem um pouco a sensibilidade. Modo de uso instrues aos usurios(as) Inicialmente, explicar por que importante usar o condom em todas as relaes sexuais: Um nico ato sexual desprotegido pode resultar em gravidez ou em DST. Pela aparncia, no se pode identificar quem portador de uma DST. Uma pessoa portadora de uma DST, inclusive HIV/Aids, pode parecer saudvel.
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Sempre que possvel, mostre ao usurio(a) como colocar e retirar os condons. Para tanto pode ser usado modelo, pedao de pau, banana, ou dois dedos juntos. Sugerir a um novo usurio que pratique algumas vezes sozinho, antes de ter a sua prxima relao sexual. Outras orientaes importantes 1. Qualquer lubrificante base de gua pode ser usado. A maioria das camisinhas vem lubrificada. So lubrificantes base de gua: gel lubrificante, geleias ou cremes espermicidas, glicerina. gua e saliva tambm podem ser usadas. O lubrificante ajuda a manter o condom intacto durante a relao sexual. A secreo vaginal tambm age como lubrificante. 2. No utilizar lubrificante base de leo. A maioria danifica os condons. No usar leo de cozinha, leo de beb, leo de coco, leo mineral, vaselina, loes para a pele, filtro solar, cremes frios, manteiga. 3. Orientar o uso da anticoncepo de emergncia para evitar a gravidez, em caso de ruptura da camisinha ou quando ocorrer vazamento do esperma. Ateno: nunca se deve usar duas camisinhas ao mesmo tempo, nem masculina com feminina, nem duas camisinhas masculinas, nem duas femininas, pois o risco de rompimento maior. Dicas sobre como cuidar e manusear os condons Armazenar os condons em lugar fresco e escuro, se possvel. Calor, luz e umidade os danificam. Por exemplo: evitar deix-los em porta-luvas de automveis, em carteiras de dinheiro ou bolso da cala. Se possvel, usar condons lubrificados que vm embalados em pacotinhos quadrados prova de luz. A lubrificao ajuda a prevenir ruptura do ltex. Manuse-los com cuidado. Unhas e anis podem rasg-los. No desenrolar um condom antes de us-lo. Isso pode tornar a borracha mais fraca. Alm disso, um condom desenrolado mais difcil de ser colocado. Usar sempre outro condom quando: -- Veio em pacote danificado ou rasgado. -- Passou do prazo de validade. -- Parece irregular e apresenta colorao alterada. -- Parece quebradio, seco ou pegajoso. Atuao do profissional de sade a) Primeira consulta: -- Explicar detalhadamente e discutir com o usurio a tcnica de uso do mtodo. -- Reforar o aconselhamento. Insistir na importncia e necessidade de utilizar o preservativo em todas as relaes sexuais.
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-- Recomendar que os preservativos sejam guardados em lugar fresco, seco e de fcil acesso ao indivduo ou casal. -- Considerar o oferecimento de outro mtodo contraceptivo, para uso associado ao preservativo, com vista reduo do risco de gravidez por falha de uso do mtodo. -- Na ocorrncia de coito desprotegido ou ruptura do preservativo, recomendar a anticoncepo de emergncia. b) Consultas de retorno: -- Avaliar o uso correto, efeitos secundrios e fornecer as orientaes que se fizerem necessrias. -- Podem ser feitas por qualquer profissional da equipe de sade, desde que devidamente treinado. -- O fornecimento sistemtico dos preservativos masculinos no precisa estar vinculado consulta com profissional de sade ou ao comparecimento em palestras e no necessita de receita mdica. -- Primeiro retorno depois de um ms e demais retornos anuais.
CONDOM OU PRESERVATIVO OU CAMISINHA FEMININA
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O condom feminino, tambm conhecido como camisinha ou preservativo feminino, um saco transparente de poliuretano, macio e fino, para uso vaginal, constitudo de dois anis flexveis em cada extremidade, medindo 17 cm de comprimento. Um anel, o menor, que est posicionado na extremidade fechada do condom, ser colocado internamente na vagina, encaixando-se no colo do tero; o outro, maior, vai se adaptar externamente vulva, servindo de fixao e recobrindo os lbios vaginais, impedindo, assim, que o dispositivo entre na vagina. pr-lubrificado com substncia siliconada, inerte, no espermaticida. O produto deve ser usado uma nica vez. Trata-se de um mtodo de proteo contra DST/HIV/Aids e de anticoncepo sob o controle da mulher.
Mecanismo de ao Os condons ajudam a prevenir tanto a gravidez quanto as DST/HIV/Aids. Usados corretamente, no permitem que os espermatozoides e os microorganismos contidos
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no smen entrem em contato com a vagina; tambm impedem que os microorganismos da vagina penetrem no pnis. Eficcia importante destacar que o condom feminino deve ser usado corretamente, em todas as relaes sexuais, mesmo durante a menstruao, para ser altamente eficaz. Quando usado da forma mais comum, habitual, tem eficcia mdia para prevenir a gravidez: taxa de gravidez de 21 para cada 100 mulheres no primeiro ano de uso (21%). Tem maior eficcia para prevenir a gravidez quando usados corretamente, em todas as relaes sexuais: taxa de gravidez de 5 em cada 100 mulheres no primeiro ano de uso (5%). Sua eficcia depende de seu uso correto, da motivao do casal em us-lo a cada intercurso sexual, do tempo de experincia com o mtodo e da qualidade do produto, que por sua vez pode ser afetada pelo armazenamento inadequado, principalmente por parte do usurio. Com relao s DST, os condons oferecem proteo contra o HIV/Aids, gonorreia, sfilis, clamdia e tricomonase. Oferecem menor proteo contra o herpes genital, vrus do condiloma genital (HPV) e outras doenas que causam ulceraes na pele desprotegida. Prazo de validade A data de fabricao e a data de validade esto impressas no invlucro. Em nenhuma hiptese, preservativos com o prazo de validade vencido devem ser utilizados ou distribudos. O profissional de sade, ao fornec-los, deve entregar primeiro aqueles mais prximos do prazo de vencimento. Deve tambm orientar as pessoas para verificarem o prazo de validade ao adquirir o produto. Algumas caractersticas que podem facilitar o uso do mtodo um mtodo controlado pela mulher. A camisinha feminina d maior autonomia mulher sobre o seu corpo e sua vida sexual, quando as mulheres tm dificuldade de negociar o uso da camisinha masculina com o parceiro. Planejado para prevenir tanto a gravidez quanto as DST. Parece no haver condies clnicas que limitem o seu uso. confortvel, tanto para o homem quanto para a mulher. inserido antes da relao sexual, provocando menos interrupes do ato sexual. Pode ser colocado na vagina imediatamente antes da penetrao ou at oito horas antes da relao sexual. No precisa ser retirado imediatamente aps a ejaculao.
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fcil de remover. Menor perda de sensibilidade. O poliuretano mais forte do que o ltex empregado nos condons masculinos. Pode ser usado com lubrificante base de leo. No apresenta efeitos colaterais aparentes, nem reaes alrgicas.
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Dificuldades para o uso do mtodo Preo elevado. Dificuldade de colocao, que pode ser superada com orientao adequada. A vergonha de mostrar o preservativo ao parceiro. O deslocamento do condom durante o ato sexual, com receio do preservativo escapar da vagina, que pode ser contornado com a fixao manual. Durante a penetrao, o condom feminino pode provocar um pequeno rudo durante a relao sexual. A adio de lubrificante dentro do condom ou diretamente no pnis pode evitar esse acontecimento. inapropriado para algumas posies sexuais. Embora seu tamanho seja adequado vagina, algumas mulheres podem ach-lo muito grande.
Ateno: o preservativo feminino no deve ser usado junto com o preservativo masculino porque o atrito aumenta o risco de rompimento.
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Benefcio no contraceptivo Ausncia de efeitos sistmicos. Reduo do risco de transmisso do HIV e de outros agentes sexualmente transmissveis. Auxilia na preveno do cncer de colo de tero.
Atuao do profissional de sade
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a) Primeira consulta: -- Explicar detalhadamente e discutir com a usuria a tcnica de uso do mtodo. -- Reforar o aconselhamento. Insistir na importncia e necessidade de utilizar o preservativo em todas as relaes sexuais, mesmo durante a menstruao. -- Recomendar que os preservativos sejam guardados em lugar fresco, seco e de fcil acesso ao casal. -- Na ocorrncia de coito desprotegido, recomendar a anticoncepo de emergncia. b) Consultas de retorno: -- Avaliar o uso correto, efeitos secundrios e fornecer as orientaes que se fizerem necessrias. -- Podem ser feitas por qualquer profissional da equipe de sade, desde que devidamente treinado. -- O fornecimento sistemtico do mtodo no precisa estar vinculado consulta com profissional de sade. -- Primeiro retorno depois de um ms e demais retornos anuais.
DIAFRAGMA
O diafragma um mtodo vaginal de anticoncepo que consiste em um capuz macio de ltex ou de silicone cncavo, com borda flexvel, que recobre o colo uterino. Existem diafragmas de diversos tamanhos, sendo necessria a medio por profissional de sade treinado para determinar o tamanho adequado a cada mulher. O produto de fabricao nacional est disponvel nos tamanhos: 60 mm, 65 mm, 70 mm, 75 mm, 80 mm e 85 mm.
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Mecanismo de ao O diafragma impede a penetrao dos espermatozoides no tero e trompas. Eficcia A eficcia depende do uso do diafragma de forma correta, todas as vezes em que a mulher tenha relao sexual. Em uso rotineiro, no consistente, so pouco eficazes: a taxa de gravidez de 20 para cada 100 mulheres, no primeiro ano de uso. Usados correta e consistentemente so eficazes: a taxa de gravidez de 6 para cada 100 mulheres, no primeiro ano de uso. Prazo de validade A durabilidade do diafragma de aproximadamente dois a trs anos, se observadas as recomendaes do produto; aps esse perodo dever ser trocado. Efeitos secundrios Raramente ocorrem. Ocasionalmente, pode haver irritao vaginal devido aos agentes espermicidas empregados. Nesse caso, aconselha-se mudana do produto. O posicionamento inadequado ou a manuteno do diafragma na vagina por perodo superior a 24 horas poder acarretar irritao da mucosa vaginal e infeces urinrias. Benefcios no contraceptivos Ausncia de efeitos sistmicos. Prevenir algumas DST (cervicites) e suas complicaes. Possivelmente auxilia na preveno do cncer de colo de tero. Pontos-chave um mtodo controlado pela mulher. Previne algumas DST e complicaes por elas causadas, especialmente gonococos e clamdia. No protege contra HIV, HPV, herpes genital e tricomonas porque no recobre a parede vaginal e a vulva. Previne a gravidez, se utilizado correta e consistentemente. Tcnica de medio do diafragma Existem diafragmas de diversos tamanhos, sendo necessria a medio por profissional de sade treinado para determinar o tamanho adequado a cada mulher. O tamanho adequado do diafragma para cada mulher corresponde ao comprimento diagonal do canal vaginal, desde a face posterior da snfise pbica at o fundo do saco vaginal posterior.
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A medio deve ser feita por meio da seguinte tcnica: Introduzir os dedos indicador e mdio na vagina, at que a extremidade do dedo mdio atinja o fundo do saco vaginal posterior. Em seguida, com a ponta do polegar da mesma mo ou com o dedo de outra mo, marcar o local em que o dedo indicador toca a snfise pbica. Retirar os dedos da vagina e medir o dimetro aproximado. A distncia da ponta do polegar e o local onde o dedo mdio toca o fundo da vagina corresponde ao dimetro aproximado. Partindo de um nmero inferior ao dimetro aproximado, determinado pelo toque vaginal, experimentar as variaes de 5 em 5 mm, por meio dos anis medidores do diafragma ou, na ausncia destes, de um jogo de diafragmas de amostra. Os diafragmas devem ser experimentados um a um, at se encontrar o que melhor se adapte vagina. O anel (ou a borda do diafragma) deve tocar as paredes laterais da vagina e se assentar confortavelmente entre a snfise pbica e o fundo de saco posterior. Como regra prtica, deve-se usar o maior tamanho que, adaptando-se perfeitamente vagina, no fique deformado e no seja percebido, causando desconforto mulher.
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Observao: para reutilizao em outras mulheres, tanto os anis medidores quanto os diafragmas de amostra devem ser lavados com gua e sabo e mergulhados em soluo antissptica por, no mnimo, 30 minutos (por exemplo: glutaraldedo 2%, hipoclorito de sdio 1% ou lcool 70%). Enxaguar bem.
Medir novamente o diafragma aps cada parto, abortamento de segundo trimestre, cirurgia vaginal ou perineal, a cada dois anos ou caso ocorra aumento ou diminuio de peso superior a dez quilos. O ideal a avaliao do diafragma a cada ano, por ocasio do exame de rotina. Modo de uso instrues s usurias Inicialmente, necessrio exame ginecolgico para afastar alteraes que possam inviabilizar seu uso, tais como anormalidades anatmicas da vagina, colo e tero, prolapso uterino, cisto ou retoceles pronunciadas, retroverso uterina acentuada e fstulas vaginais. A mulher pode comear a usar o diafragma a qualquer momento durante o ciclo menstrual. Entretanto, no pode ser ajustado antes de 6 a 12 semanas aps um parto a
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Algumas consideraes importantes sobre o uso do diafragma O diafragma deve ser colocado em todas as relaes sexuais, antes de qualquer contato entre o pnis e a vagina. Pode ser colocado na hora da relao sexual ou, no mximo, duas horas antes. Pode ser usado com ou sem geleia espermicida. O diafragma s deve ser retirado de seis a oito horas aps a ltima relao sexual, no devendo permanecer mais de 24 horas, com a finalidade de se evitar efeitos colaterais. Quando a mulher est bem orientada, a colocao do diafragma to simples quanto a de uma lente de contato e no di. No deve ser usado durante a menstruao. Imediatamente depois de retirar o diafragma, deve-se lav-lo com gua e sabo neutro, sec-lo bem com um pano macio e guard-lo em um estojo, em lugar seco, fresco, no exposto luz do sol. No se deve polvilhar o diafragma com talcos, pois podem danific-lo ou causarem irritao na vagina ou no colo do tero. Quando o diafragma est bem colocado, no atrapalha a relao sexual, nem percebido pelo homem.
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termo ou um aborto no segundo trimestre. O ajuste somente poder ser feito quando o colo e o tero retornarem ao tamanho normal. Antes que a mulher comece a usar o diafragma, importante que aprenda a identificar o colo do tero por meio do autotoque vaginal da seguinte forma: Aps lavar as mos, introduzir o dedo mdio na vagina, dirigindo-o para trs. Movendo suavemente o dedo dentro da vagina, procurar o colo uterino, cuja forma e consistncia se assemelham ponta do nariz. Quando colocar o diafragma, a usuria deve ser capaz de sentir o colo do tero por meio da borracha, portanto deve estar bem familiarizada com tal identificao.
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Ateno: a deteco de DST motivo para suspender o uso do mtodo. O retorno ao uso ficar condicionado cura da infeco e reavaliao de risco de nova DST e infeco pelo HIV. Atuao do profissional de sade a) Primeira consulta: Explicar detalhadamente e discutir com a usuria a tcnica de uso do mtodo. Determinar o tamanho adequado do diafragma. Testar a medida correta por meio do toque vaginal, com o diafragma j colocado. Solicitar que a usuria retire e recoloque o diafragma, verificando, ento, pelo toque, se a colocao est correta. Pedir mulher que se locomova, sente-se e abaixe-se com o diafragma colocado, durante alguns minutos, para verificar se sente algum desconforto. Orientar a mulher a colocar e remover o diafragma vrias vezes na primeira semana, at que possa faz-lo facilmente e esteja segura de sua correta colocao. Durante essa semana de aprendizagem, recomendar abstinncia sexual ou o uso do preservativo masculino isolado ou associado ao mtodo anterior. Orientar a mulher para urinar sempre aps as relaes sexuais de forma a evitar infeces do trato urinrio. Agendar o retorno dentro de uma semana, orientando a mulher para que venha com o diafragma colocado. Reforar o aconselhamento. Insistir na importncia e necessidade de utilizar o diafragma em todas as relaes sexuais. Considerar o oferecimento do preservativo masculino para uso associado ao diafragma, com vistas dupla proteo. A orientao e a medio para uso do diafragma pode ser feita por mdico(a) ou enfermeira(o). Na ocorrncia de coito desprotegido, recomendar a anticoncepo de emergncia. b) Primeiro retorno (uma semana aps a primeira consulta): Verificar se a colocao do diafragma est correta, pelo toque vaginal. Solicitar que a mulher retire e recoloque o diafragma. Verificar a exatido da tcnica. As consultas de retorno podem ser feitas pelo mdico(a) ou pela(o) enfermeira(o). Agendar o novo retorno para 30 dias, recomendando que a mulher traga consigo o seu diafragma. Demais retornos anuais.
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ESPERMATICIDAS
So substncias qumicas que, quando introduzidas na vagina, destroem ou imobilizam os espermatozoides ou ainda inativam as enzimas necessrias para a penetra-
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No se recomenda o uso de espermicida para as mulheres que tm mais de um parceiro sexual ou cujos parceiros tm outros parceiros/parceiras e no usam camisinha em todas as relaes sexuais, pois, nessas situaes, existe maior risco de contrair doenas sexualmente transmissveis. Eficcia Em uso rotineiro, no consistente, so pouco eficazes, a taxa de gravidez de 26 para cada 100 mulheres, no primeiro ano de uso. Usados correta e consistentemente so eficazes, a taxa de gravidez de 6 para cada 100 mulheres, no primeiro ano de uso. Prazo de validade O espermicida pode ser estocado por at cinco anos, sem perda da efetividade. A data de fabricao e a data de validade esto impressas na embalagem. O profissional de sade deve orientar a(o) usuria(o) para verificar o prazo de validade ao adquirir o produto. O espermicida pode ser danificado se estocado em ambiente excessivamente quente. Efeitos secundrios Irritao ou alergia na vagina ou pnis. Fissuras e microfissuras na mucosa vaginal ou retal, que so mais elevadas com o uso mais frequente (vrias vezes ao dia) e em dosagens mais elevadas. Modo de uso instrues s usurias 1. O espermicida colocado com um aplicador, que deve ser introduzido na vagina o mais fundo possvel. Tirar a tampa do tubo e colocar o aplicador na abertura do mesmo, girando. 2. Apertar o tubo desde o fundo, forando seu contedo para o cilindro do aplicador, at que o mbolo esteja totalmente exposto e o cilindro completamente cheio.
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o deles no vulo. No Brasil e no mundo, o produto espermaticida base de nonoxinol-9 (N-9) a 2% o mais amplamente utilizado. O uso de alguns mtodos contraceptivos contendo N-9 podem aumentar o risco de transmisso sexual do HIV e outras DST. Isso foi demonstrado em ensaio clnico que observou risco acrescido entre usurias(os) desse produto. A razo desse risco acrescido reside no fato do N-9 provocar leses (fissuras/microfissuras) na mucosa vaginal e retal, dependendo da frequncia de uso e do volume aplicado (BRASIL, 2002b). A Organizao Mundial de Sade (OMS) orienta, ento, que as mulheres que estejam sob risco acrescido para a infeco pelo HIV/DST, especialmente as que tm muitas relaes sexuais dirias, no devem usar mtodos contraceptivos que contenham o N-9 (BRASIL, 2002b).
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3. Separar o aplicador do tubo, fechar o tubo e enrosc-lo desde o fundo, aps cada uso. 4. Segurar o aplicador cheio e inseri-lo na vagina o mais profundo possvel. 5. O espermicida eficaz por um perodo de uma hora aps a sua aplicao. Portanto, a mulher deve ser orientada para que a relao sexual ocorra nesse perodo de tempo. No sendo assim, nova dose deve ser aplicada antes do coito. 6. Reaplicar a cada relao sexual. 7. Evitar duchas vaginais por, no mnimo, seis horas aps a relao sexual. 8. Lavar o aplicador com gua e sabo aps cada uso, enxaguando-o bem, entretanto no se deve ferv-lo. Atuao do profissional de sade a) Primeira consulta: Explicar detalhadamente e discutir com a usuria a tcnica de uso do mtodo. Esclarecer que o mtodo, se utilizado isolado, no oferece proteo contraceptiva satisfatria, nem proteo para o HIV e outras DST, podendo, inclusive, potencializar o risco de transmisso em algumas situaes. Reforar o uso do preservativo associado ao espermaticida, com vistas dupla proteo. A orientao para uso do espermaticida pode ser feita por mdico(a) ou enfermeira(o). Na ocorrncia de coito desprotegido, recomendar a anticoncepo de emergncia. b) Consulta de retorno: Avaliar o uso correto, efeitos secundrios e eficcia do mtodo e dar as orientaes que se fizerem necessrias. O acompanhamento poder ser feito por qualquer profissional da equipe de sade, desde que devidamente treinado. O fornecimento sistemtico do mtodo no precisa estar vinculado consulta com o profissional de sade. O primeiro retorno deve ser agendado para 30 dias. Os demais retornos anuais.
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11.6 DISPOSITIVO INTRAUTERINO DIU O dispositivo intrauterino DIU um objeto pequeno de plstico flexvel, em forma de T, que mede aproximadamente 31 mm, ao qual pode ser adicionado cobre ou hormnios que, inserido na cavidade uterina, exerce funo contraceptiva. um dos mtodos de planejamento familiar mais usados em todo o mundo. A sua aceitao vem aumentando e as pesquisas mais recentes mostram que os DIU mais modernos, medicados com cobre ou com levonorgestrel, so seguros e muito eficazes. A seleo adequada da usuria e a insero cuidadosa, realizada por profissional treinado e experiente, melhoram a eficcia, a continuidade de uso e a segurana do mtodo. Tipos e modelos 1. DIU com cobre: feito de polietileno estril radiopaco e revestido com filamentos e/ou anis de cobre, enrolado em sua haste vertical, sendo que o modelo TCu-380 A tambm tem anis de cobre em sua haste horizontal. Atualmente os modelos TCu380 A e MLCu-375 so os mais usados. 2. DIU que libera hormnio: feito de polietileno e a haste vertical envolvida por uma cpsula que libera continuamente pequenas quantidades de levonorgestrel. O sistema intrauterino (SIU) de levonorgestrel LNG-20 desse tipo.
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TCu-380A, Multiload Cu 375, DIU com levonorgestrel
DIU DE COBRE
Mecanismo de ao Os estudos sugerem que o DIU atua impedindo a fecundao porque torna mais difcil a passagem do espermatozoide pelo trato reprodutivo feminino, reduzindo a possibilidade de fertilizao do vulo. O DIU de cobre afeta os espermatozoides e os vulos de vrias maneiras. Eles estimulam reao inflamatria pronunciada ou reao presena de corpos estranhos no tero. Poucos espermatozoides chegam s trompas de Falpio, e os que chegam, com toda probabilidade, no so aptos para fertilizar um vulo. Os mecanismos de ao do DIU de cobre no so ainda completamente conhecidos, embora a maioria dos pesquisadores acredite que os dispositivos com cobre atuem principalmente na preveno da fertilizao, na forma de muitas aes como as seguintes (MAGALHES; PETTA; ALDRIGHI, 2005):
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Provoca reao inflamatria pela presena de corpo estranho na cavidade uterina. H liberao aumentada de prostaglandinas por macrfagos e neutrfilos. Precipitao de espermatozoides por reaes imunolgicas. Assincronia no desenvolvimento endometrial. Alteraes enzimticas no endomtrio: diminuio da amilase (menor sobrevida do espermatozoide), diminuio da fosfatase alcalina (dificuldade na motilidade espermtica) e aumento da anidrase carbnica (implantao dificultada). Alteraes no muco cervical. Fagocitose de espermatozoides por macrfagos. Eficcia O DIU TCu-380 A o mais eficaz dos DIU com cobre e seu efeito depois da insero dura 10 anos. A taxa de falha de 0,6 a 0,8 por 100 mulheres, no primeiro ano de uso. Nos anos seguintes, a taxa anual de gravidez ainda menor. O ndice de gestaes, expulso e remoo por motivos mdicos diminui a cada ano de uso. As concentraes de cobre no trato genital superior caem rapidamente depois da remoo do DIU e a recuperao da fertilidade imediata. Prazo de validade O DIU acondicionado em embalagem estril. O prazo de validade do DIU na embalagem varia entre dois e sete anos, de acordo com o fabricante; aps esse prazo, necessrio repetir o procedimento de esterilizao do DIU por meio de xido de etileno. A data de fabricao e a data de validade esto impressas na embalagem. Por serem de plstico, os DIU devem ser protegidos contra o calor e a luz direta do sol. A embalagem esterilizada no pode ser danificada. O cobre passa por processo de ligeira oxidao, que torna o DIU escurecido. Isso no impede a utilizao do DIU. Durao de uso A durao de uso do DIU difere segundo o modelo: o TCu-380 A est aprovado para 10 anos e o MLCu-375 para cinco anos. A efetividade do mtodo se mantm durante todo o perodo de uso. No h necessidade de perodos de descanso para inserir um novo DIU aps a mulher ter usado o anterior por um longo perodo. Efeitos secundrios So efeitos secundrios comuns (5 a 15% dos casos): Alteraes no ciclo menstrual (comum nos primeiros trs meses, geralmente diminuindo depois desse perodo).
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Sangramento menstrual prolongado e volumoso. Sangramento e manchas (spotting) no intervalo entre as menstruaes. Clicas de maior intensidade ou dor durante a menstruao. Outros efeitos secundrios (menos de 5% dos casos) so: Clicas intensas ou dor at cinco dias depois da insero. Dor e sangramento ou manchas podem ocorrer imediatamente aps a insero do DIU, mas usualmente desaparecem em um ou dois dias. Complicaes Gravidez ectpica: a gravidez ectpica ocorre em menos de 1,5 por 1.000 mulheres/ano/uso e, das gestaes ocorridas em usurias do DIU, 3 a 5% so ectpicas. Por essa razo a ocorrncia de atraso menstrual deve ser investigada de forma a avaliar a possibilidade de gravidez e sua localizao. Gravidez tpica: embora o DIU de cobre apresente taxa de gravidez bastante baixa, a ocorrncia de gestaes em mulheres com DIU demanda condutas adequadas, de acordo com a localizao do saco gestacional em relao ao DIU e da idade gestacional no momento do diagnstico. Se a gestao no ultrapassa as 12 ou 13 semanas e os fios do DIU so visveis no exame especular, deve ser retirado delicadamente por trao contnua e suave. Nos casos de fios no visveis ao exame especular, a histeroscopia realizada por profissional experiente e cuidadoso pode resolver boa parte dos casos. Explicar mulher que existe a possibilidade de abortamentos espontneos aps a remoo do DIU, em 50% dos casos. Nos casos de gestaes mais avanadas, as tentativas de retirada devem ser evitadas. Nesses casos, importante o aconselhamento da gestante, ressaltando que aquela gestao possui um risco aumentado de abortamento, trabalho de parto prematuro e infeces. Trata-se de gravidez de alto risco e a mulher deve ser encaminhada para ateno pr-natal de alto risco (MAGALHES; PETTA; ALDRIGHI, 2005). Perfurao: uma complicao rara (0,1%) que geralmente ocorre na insero. Tem na tcnica cuidadosa de insero a sua principal preveno. No momento da perfurao, a paciente sente uma forte dor e o procedimento de insero deve ser imediatamente interrompido. Se a perfurao ocorrer durante a histerometria, o DIU no deve ser colocado e deve-se postergar a insero para um ms aps. O DIU deve ser removido por meio de trao delicada dos fios, o que resolve a grande maioria dos casos. Se o DIU ficou na cavidade abdominal, encaminhar a mulher para servio de maior complexidade visando retirada cirrgica, preferencialmente por laparoscopia (MAGALHES; PETTA; ALDRIGHI, 2005; BRASIL, 2002b). Expulso: nesse caso a mulher deve procurar o servio de sade o quanto antes para inserir novo DIU ou escolher outro mtodo anticoncepcional. Dor ou sangramento: o DIU deve ser retirado em caso de hemorragia abundante com impacto hemodinmico e/ou na srie vermelha.
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Infeco: as infeces bacterianas parecem ser devidas contaminao da cavidade endometrial, no momento da insero do DIU, e a ocorrncia de doena inflamatria plvica aguda (DIPA) bastante rara, aps dias da insero. A ocorrncia de infeces associadas ao uso de DIU parece estar relacionada ao comportamento sexual da usuria e de seu parceiro, e no ao dispositivo, por si s. Em caso de DIPA, deve-se retirar o DIU e iniciar antibioticoterapia. Mulheres assintomticas para DIPA, quando apresentam culturas positivas para gonorreia ou clamdia, devem ser tratadas com as drogas recomendadas, sem a remoo do DIU. Mulheres assintomticas para DIPA, em caso de vaginose bacteriana, devem ser tratadas com metronidazol ou secnidazol, sem necessidade da retirada do DIU. No existem evidncias de que a prevalncia de vaginose bacteriana seja influenciada pelo uso de DIU (MAGALHES; PETTA; ALDRIGHI, 2005). Pontos-chave Mtodo de longa durao: o TCu-380 A dura 10 anos aps a sua insero, mas pode ser retirado a qualquer momento, se a mulher assim desejar ou se apresentar algum problema. Muito eficaz. No interfere nas relaes sexuais. No apresenta os efeitos colaterais do uso de hormnios. A fertilidade retorna logo aps a sua remoo. No interfere na qualidade ou quantidade do leite materno. Pode ser usado at a menopausa (at um ano ou mais aps a ltima menstruao). No interage com outra medicao. O DIU no protege de DST/HIV/Aids. O DIU no indicado para mulheres com risco aumentado para DST/HIV/ Aids: mulheres que tm mais de um parceiro sexual ou cujos parceiros tm outros parceiros/parceiras e no usam preservativo em todas as relaes sexuais. Tcnica de uso 1. Insero a) Momento apropriado para iniciar o uso: Mulher menstruando regularmente: -- O DIU pode ser inserido a qualquer momento durante o ciclo menstrual, desde que haja certeza de que a mulher no esteja grvida, que no tenha malformao uterina e no existam sinais de infeco. -- O DIU deve ser inserido, preferencialmente, durante a menstruao, pois tem algumas vantagens: se o sangramento menstrual, a possibilidade de gravidez fica descartada; a insero mais fcil pela dilatao do canal cervical; qualquer
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Aps aborto espontneo ou induzido: -- Imediatamente, se no houver infeco, embora a taxa de expulso seja de 25%. -- Se houver infeco, tratar e orientar para a escolha de outro mtodo eficaz. O DIU pode ser inserido aps trs meses, se no houver mais infeco e a mulher no estiver grvida. Quando quer interromper o uso de outro mtodo anticoncepcional: -- Imediatamente. b) Tcnica de insero: necessrio treinamento adequado, sob superviso direta, para aprender como inserir o DIU. Uma insero correta do DIU reduz os riscos de gravidez e de todos os principais efeitos adversos: expulso, sangramento e dor, perfurao e infeco. As prticas cuidadosas de preveno de infeco so essenciais durante a colocao e retirada do DIU. As instrues que se seguem constituem apenas um resumo, e no uma descrio tcnica detalhada do procedimento de insero. A tcnica de insero mais indicada aquela em que o profissional no toca o DIU diretamente. A mulher deve ser avaliada clinicamente antes da insero dele. Cabe, aqui, a lembrana de que o maior nmero de casos de infeces associadas ao uso do DIU ocorre pouco tempo aps a insero, por conta de infeces preexistentes no diagnosticadas. Todo DIU dever estar esterilizado e embalado individualmente. As seguintes etapas devem ser seguidas: Toque vaginal para determinar tamanho e posio do tero, assim como ausncia de gravidez ou sinais de doena inflamatria plvica. Limpar cuidadosamente o colo uterino e a cavidade vaginal com uma soluo antissptica, antes da insero do DIU. Pinar o lbio anterior do colo uterino com uma pina de Pozzi e tracionar suavemente para corrigir ante ou retroflexo uterina. Inserir delicadamente o histermetro por meio do canal cervical at atingir o fundo
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sangramento causado pela insero no incomodar tanto a mulher; a insero pode causar menos dor. Aps o parto: -- O DIU pode ser inserido durante a permanncia no hospital, se a mulher j havia tomado essa deciso antecipadamente. O momento mais indicado logo aps a expulso da placenta. Porm pode ser inserido a qualquer momento dentro de 48 horas aps o parto, embora a taxa de expulso, nesses casos, seja em torno de 20%. Passado esse perodo, deve-se aguardar, pelo menos, quatro semanas. Destaca-se que necessrio treinamento especial para evitar perfuraes uterinas e mau posicionamento, que pode levar expulso do DIU.
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uterino. Deve-se tomar cuidado para no tocar as paredes vaginais ou as lminas do espculo com o histermetro e deve-se passar o histermetro somente uma vez pelo canal cervical. Depois da histerometria, delimitar no dispositivo de insero a medida encontrada com a histerometria. Carregar o dispositivo no tubo de insero, sem tirar o DIU do pacote estril. Introduzir o dispositivo de insero pelo canal cervical at o fundo uterino e liberar o DIU com o mbolo. Passar o dispositivo de insero somente uma vez pelo canal cervical. Para o DIU de levonorgestrel, assim que ultrapassar o orifcio interno, o DIU deve ser liberado e com o aplicador empurrar o DIU at o fundo do tero. Retirar o dispositivo de insero, seguindo as instrues do fabricante. recomendvel padronizar o comprimento do fio entre 2 e 3 cm.
c) A mulher deve ser orientada para informar ao profissional de sade a ocorrncia de desconforto ou dor em qualquer momento durante o procedimento de insero. d) Depois da insero, a mulher deve ficar deitada, repousando, por cinco a dez minutos. A clica no deve durar muito tempo. e) No necessrio realizar ultrassonografia, aps a insero, como rotina. Deve ser realizada quando existe dvida se o DIU est corretamente posicionado e na conduo de casos com suspeita ou presena de complicaes (BRASIL, 2002c).
DIU inserido no tero
Agendar consulta de retorno dentro de trs a seis semanas, aps a primeira menstruao depois da insero, para exame plvico e reviso. O objetivo dessa consulta verificar, por meio do exame fsico, se o DIU continua no lugar e se no h sinais de infeco. Depois dessa consulta, os retornos subsequentes devem ser a cada seis meses, no primeiro ano. Os demais retornos devem ser anuais. 2. Remoo do DIU A remoo pode ser feita considerando-se o tempo de uso do DIU ou por solicitao da usuria ou por indicao clnica. Com relao ao tempo de uso, deve-se
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observar a especificao do dispositivo utilizado: o TCu-380 A deve ser removido 10 anos aps a insero; para o Multiload Cu-375, esse perodo de cinco anos. A durao de uso do DIU com levonorgestrel de cinco a sete anos. Importante: no se deve recusar ou adiar desnecessariamente a remoo de um DIU quando a mulher a solicita, seja qual for a razo do pedido. O DIU deve ser removido, por indicao clnica, nos casos de: Doena inflamatria plvica aguda, aps o incio de antibioticoterapia adequada. Gravidez. necessrio certificar-se de que a gravidez tpica. Quando o fio no est exposto, a mulher deve ser encaminhada para o servio de ateno gestao de alto risco. Quando o fio do DIU visvel e a gestao no ultrapassa as 12 ou 13 semanas, a remoo deve ser imediata. A mulher deve ser informada sobre os riscos de manter o DIU durante a gestao, para que possa decidir sobre a conduta a ser adotada. Sangramento vaginal anormal e volumoso que pe em risco a sade da mulher. Perfurao do tero. Expulso parcial do DIU. Aps um ano da menopausa. A remoo do DIU relativamente simples. Pode ser feita em qualquer momento do ciclo menstrual, embora possa ser um pouco mais fcil durante a menstruao, quando o canal cervical est dilatado. Devem ser observadas as medidas para preveno de infeco. Para remover o DIU, o profissional de sade deve puxar delicadamente os seus fios com uma pina. Se no sair com facilidade, pode ainda dilatar o colo uterino usando uma pina longa e fina. A mulher deve ser encaminhada para um servio especializado se persistir a dificuldade de retirada do DIU ou quando houver indicao de remoo e os fios no estiverem visveis. 3. Orientaes s usurias importante orientar a mulher para que ela saiba identificar o tipo de DIU que est usando e o seu formato; para compreender a importncia das consultas de retorno agendadas para acompanhamento do uso; para saber quando deve retornar para remover ou trocar o DIU. Deve-se fornecer a ela ficha em que estejam registrados os dados sobre a insero do DIU, incluindo ms e ano, e a data para a remoo. A mulher deve ser orientada a informar o uso do DIU sempre que for a qualquer consulta, mesmo que isso no lhe seja perguntado.
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A mulher deve ser orientada sobre a possibilidade das seguintes ocorrncias, aps a insero: Um pouco de clica durante um ou dois dias aps a insero; caso sinta clicas, ela poder tomar analgsicos. Um pouco de secreo vaginal durante algumas semanas aps a insero, que normal. Sangramento menstrual mais volumoso e, possivelmente, sangramentos ou manchas nos intervalos entre as menstruaes, especialmente nos primeiros meses aps a insero do DIU. A mulher deve ser orientada a verificar se o DIU est no lugar. Ocasionalmente, o DIU desloca-se e expelido. Isso geralmente ocorre no primeiro ms aps a insero ou durante a menstruao. Um DIU pode deslocar-se sem que a mulher perceba. A mulher deve verificar se o DIU est no lugar: Uma vez por semana, durante o primeiro ms aps a insero. Periodicamente, aps a menstruao: o DIU apresenta tendncia maior a se deslocar durante a menstruao. Para verificar se o DIU est no lugar, a mulher deve: Lavar as mos. Ficar de ccoras. Inserir um ou dois dedos na vagina at atingir os fios do DIU. Se achar que o DIU est fora do lugar, se no encontrar os fios, se eles estiverem mais curtos ou mais compridos, ela deve procurar o servio de sade. Importante: a mulher no deve puxar os fios para no deslocar o DIU. Lavar as mos novamente. Atuao do profissional de sade a) Primeira consulta: Incluir na anamnese a investigao de todas as condies que contraindiquem o uso do DIU. Fazer exame fsico geral e ginecolgico. Explicar detalhadamente e discutir com a usuria a tcnica de uso do mtodo. Esclarecer mulher que frequente a ocorrncia de clicas, menstruao volumosa e um pouco de secreo vaginal aps a insero do DIU. A mulher deve ser orientada a procurar o servio de sade nas seguintes situaes: ausncia de menstruao; exposio doena sexualmente transmissvel; dor intensa no baixo ventre; sangramento volumoso; prazo de validade do DIU vencido e/ou se percebe um objeto de consistncia dura na vagina ou no colo do tero.
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A mulher deve ser incentivada a adotar a dupla proteo, ou seja, o uso do preservativo masculino ou feminino associado ao DIU. Na ocorrncia de coito desprotegido, recomendar a anticoncepo de emergncia. b) Consultas de retorno: Avaliar o uso correto, efeitos secundrios e fornecer as orientaes que se fizerem necessrias. Deve haver fcil acesso ao acompanhamento e agenda aberta para consultas em caso de intercorrncias. A ultrassonografia de rotina no necessria j que o diagnstico s indica a retirada do DIU caso este j se encontre parcialmente no canal cervical (BRASIL, 2002c). Primeiro retorno aps a primeira menstruao depois da insero. Retornos subsequentes a cada seis meses no primeiro ano. Demais retornos anuais. Nos retornos, acompanhar o prazo de durao do DIU e da data de remoo; avaliar e pesquisar condies clnicas que possam indicar a descontinuao do mtodo; e avaliar a aceitabilidade do mtodo. Sinais de alerta Ausncia de menstruao, ou a mulher acha que pode estar grvida, especialmente se tambm apresenta sintomas de gravidez ectpica, tais como sangramento vaginal anormal, dor abdominal ou sensibilidade abdominal, desmaios. A mulher acha que foi exposta a uma doena sexualmente transmissvel ou tem HIV/Aids. Ao verificar os fios do DIU, a mulher acha que o DIU se deslocou: ela no encontra os fios ou eles parecem mais curtos ou mais longos; percebe um objeto de consistncia dura na vagina ou no colo, que pode ser parte do DIU. Dor intensa, ou que vem aumentando no baixo ventre, especialmente se acompanhada de febre e/ou sangramento nos intervalos entre as menstruaes (sinais e sintomas de doena inflamatria plvica). Outras situaes comuns Parceiro sexual sente os fios do DIU durante a relao sexual e isso o incomoda. Nesse caso, os fios podem ser aparados no servio de sade. Sangramento volumoso ou prolongado que incomoda a mulher. A mulher ou o seu parceiro no est satisfeito com o DIU. Expirou o prazo de validade de um DIU de cobre ou de um DIU que libera hormnio e a mulher retorna para remover ou trocar o DIU. A mulher deseja remover o DIU por qualquer razo, a qualquer momento. A mulher tem dvidas. A mulher deseja outro mtodo de planejamento familiar.
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Manejo de intercorrncias ou complicaes Sangramento vaginal prolongado e volumoso: -- H evidncia de infeco ou outra anormalidade? Realizar exame plvico para afastar doena cervical, gravidez ectpica ou doena inflamatria plvica. Encaminhar ou tratar quando necessrio. A mulher pode continuar a usar o DIU enquanto se submete investigao. -- No h evidncia de infeco ou outra anormalidade, faz menos de trs meses desde a insero do DIU e o sangramento est dentro do esperado como normal? Tranquilizar a mulher, explicando que as alteraes menstruais so normais e provavelmente diminuiro com o tempo. Informar a mulher sobre os alimentos ricos em ferro e recomendar sua ingesto. Se necessrio, fornecer suplementao de ferro. Perguntar se a mulher quer continuar a usar o DIU. Em caso positivo, pedir que retorne em trs meses para outra avaliao. Se o sangramento continuar incomodando, recomendar o uso de ibuprofeno ou outra droga anti-inflamatria no esteroide (exceto aspirina) para ajudar a diminuir a perda de sangue. No caso da mulher no querer mais usar o DIU, remover o DIU e ajudar na escolha de outro mtodo anticoncepcional. -- No h evidncia de infeco ou outra anormalidade e mais de trs meses se passaram desde a insero do DIU? Se o sangramento ou a dor so intensos, ou se a mulher preferir, remover o DIU e ajudar na escolha de novo mtodo. Se uma condio anormal est causando o sangramento volumoso e irregular, tratar ou encaminhar para tratamento. Se o sangramento muito importante, examinar a mulher para detectar sinais de anemia. Se sinais de anemia estiverem presentes, recomendar a remoo do DIU, ajudar na escolha de outro mtodo e fornecer suplementao de ferro por trs meses. Sangramento vaginal inexplicado e anormal que sugira gravidez ou condio clnica subjacente: -- A mulher pode continuar a usar o DIU enquanto se submete investigao. -- Avaliar e tratar a condio clnica subjacente ou encaminhar para tratamento. Dor no baixo ventre que sugira doena inflamatria plvica DIP: -- Investigar a histria e realizar os exames fsico e plvico. Se os seguintes achados forem encontrados, encaminhar para servio de referncia:

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Ausncia de menstruao, atraso menstrual ou gravidez. Parto ou aborto recente. Dor ou sensibilidade palpao do abdome durante o exame. Sangramento vaginal. Massa plvica.
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-- Se a mulher no apresentar nenhuma das condies acima, diagnosticar DIP , caso apresente quaisquer dos seguintes achados:

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Temperatura oral de 38,3C ou mais. Corrimento vaginal ou cervical anormal. Dor mobilizao do colo uterino durante exame plvico. Sensibilidade sobre a regio plvica. O diagnstico de DIP pode ser difcil. Os sinais e sintomas podem ser leves ou ausentes, ou podem se confundir com sinais e sintomas de outras condies como gravidez ectpica e apendicite. Em caso de DIP , tratar ou encaminhar para tratamento imediatamente, de acordo com o protocolo da abordagem sindrmica para DST. Tratar o parceiro. Normalmente, remover o DIU se o exame fsico ou os testes de laboratrio indicam DIP . Parceiro sexual com secreo uretral ou tratado para gonorreia.
Doena sexualmente transmissvel em atividade ou nos ltimos trs meses: mulheres assintomticas para DIP , quando apresentam culturas positivas para gonorreia ou clamdia, devem ser tratadas com as drogas recomendadas, sem a remoo do DIU. Entretanto, se existirem sintomas ou sinais de DIP , o DIU deve ser retirado prontamente. Em caso de vaginose bacteriana, deve ser tratada com metronidazole ou secnidazole, sem a necessidade de retirada do DIU (MAGALHES; PETTA; ALDRIGHI, 2005). Gravidez: -- Se os fios do DIU esto visveis e a gravidez est no primeiro trimestre: explicar mulher que a remoo indicada devido ao risco de infeco. Explicar tambm que ela corre o risco de abortamento espontneo. Se aceitar, remover o DIU ou encaminhar para a remoo. -- Se os fios do DIU no esto visveis e a gravidez est no primeiro trimestre: explicar mulher que a remoo indicada devido ao risco de infeco. Explicar tambm que ela corre o risco de abortamento espontneo. Se aceitar, encaminhar para a remoo em servio de referncia, para que a remoo seja feita por meio de histeroscopia (MAGALHES; PETTA; ALDRIGHI, 2005). -- Se a gravidez j passou do primeiro trimestre, com o DIU distante do orifcio interno do colo, as tentativas de retirada devem ser evitadas, pois a ocorrncia de insucesso muito alta. Nesses casos, importante o aconselhamento da gestante, ressaltando que aquela gestao possui risco aumentado de abortamentos, trabalho de parto prematuro e infeces. A gestante deve ser encaminhada para
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ateno ao pr-natal de alto risco (MAGALHES; PETTA; ALDRIGHI, 2005). O parceiro se queixa dos fios: explicar mulher (e ao seu parceiro, se possvel) que o que est sentindo normal. Recomendar nova tentativa. Alternativas: os fios podem ser aparados mais curtos; o DIU pode ser removido. Critrios de elegibilidade mdica para uso do dispositivo intrauterino DIU de cobre Categoria 1: o mtodo pode ser usado sem restries. Quatro semanas ou mais aps o parto. Ps-aborto (primeiro trimestre). Idade de 20 anos ou mais. Fumante (qualquer idade). Hipertenso: o Histria de hipertenso, onde a presso sangunea no pode ser diagnosticada. o Hipertenso arterial. o Histria de pr-eclmpsia. o Hipertenso adequadamente controlada, onde a presso sangunea pode ser diagnosticada. Mltiplos fatores de risco para doena cardiovascular (como idade avanada, fumo, hipertenso e diabetes). Diabetes: o Histria de diabetes gestacional. o Diabetes (insulinodependente ou no). o Diabetes com leso vascular ou durao maior que 20 anos. Trombose venosa profunda ou embolia pulmonar atual ou no passado. Histria familiar de doena tromboemblica (parentesco de 1 grau). Cirurgias: o Cirurgia de grande porte com ou sem imobilizao prolongada. o Cirurgia de pequeno porte sem imobilizao. Varizes. Tromboflebite superficial. Doena cardaca isqumica atual ou passada. AVC. Hiperlipidemias. Doena cardaca valvular complicada ou no. Continua...
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Continuao o o Cefaleia e enxaqueca com ou sem sintomas neurolgicos focais. Ndulo mamrio sem diagnstico. Doena mamria benigna. Cncer de mama atual ou no passado. Histria familiar de cncer de mama. Ectopia cervical. Neoplasia intraepitelial cervical NIC. Sangramento vaginal irregular no volumoso. Doena inflamatria plvica no passado, sem fatores de risco para DST, com gravidez subsequente. Doena biliar sintomtica ou assintomtica. Histria de colestase relacionada gravidez ou ao uso de anticoncepcional oral combinado. Hepatite: Hepatite viral aguda. Portador assintomtico de hepatite viral. Cirrose heptica compensada ou descompensada. Tumor heptico benigno ou maligno. Antecedente de gravidez ectpica. Obesidade: IMC maior ou igual a 30 kg/m2. Tireoidopatias (bcio simples, hipertireoidismo, hipotireoidismo). Epilepsia. Esquistossomose no complicada ou com fibrose heptica. Malria. Uso de qualquer antibitico, incluisive rifampicina e griseofulvina. Uso de anticonvulsivantes (fenitona, carbamazepina, barbituratos, primidona). Multiparidade. Tuberculose no plvica. Tumores ovarianos benignos (inclusive cistos). Cirurgia plvica no passado. Continua...
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Continuao Categoria 2: o mtodo pode ser usado. As vantagens geralmente superam riscos possveis ou comprovados. As condies da Categoria 2 devem ser consideradas na escolha de um mtodo. Se a mulher escolhe esse mtodo, um acompanhamento mais rigoroso pode ser necessrio. Menos de 48 horas ps-parto (lactante ou no): h aumento do risco para expulso do DIU. Ps-aborto no segundo trimestre: h alguma preocupao sobre o risco de expulso aps aborto no segundo trimestre. Menarca at < 20 anos: h aumento do risco de expulso em mulheres jovens devido nuliparidade e o risco de DST deve ser considerado. Doena cardaca valvular complicada (hipertenso pulmonar, risco de fibrilao atrial, histria de endocardite bacteriana subaguda, uso de anticoagulao): aconselhvel o uso de antibioticoprofilaxia antes da insero, se a mulher no est usando antibiticos regularmente. Sangramento volumoso e prolongado: se h anemia Categoria 3. Sangramento vaginal inexplicado (para continuao do uso): no necessrio remover o DIU antes da avaliao. Passado de doena inflamatria plvica, sem fatores de risco atuais e sem gravidez subsequente: o risco atual de DST e o desejo de gravidez so fatores relevantes na escolha do mtodo. Vaginite sem cervicite pururenta. Mioma uterino, sem distoro da cavidade uterina: miomas uterinos preexistentes podem distorcer a cavidade uterina e dificultar o correto posicionamento do DIU. Talassemia. Anemia falciforme. Anemia ferropriva: o DIU pode aumentar a perda sangunea. Nuliparidade: est associada com aumento do risco para expulso. Alteraes anatmicas que no distorcem a cavidade uterina ou no interferem com a insero do DIU (incluindo estenose ou laceraes de colo). Dismenorreia grave: pode haver piora da dismenorreia. Endometriose. Continua...
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Continuao Categoria 3 e 4: o mtodo no deve ser usado. Os riscos possveis e comprovados superam os benefcios do mtodo. 48 horas a 4 semanas aps o parto: existe aumento do risco de perfurao uterina em inseres entre 48 horas e 28 dias ps-parto. Risco aumentado para DST/HIV: existe aumento do risco para doena inflamatria plvica. Aids: para iniciar o uso, essa condio enquadra-se na Categoria 3. Para continuao de uso, enquadra-se na Categoria 2. Se a mulher estiver clinicamente bem, mas em terapia ARV, essa condio enquadra-se na Categoria 2. Tuberculose plvica: existe aumento do risco para infeco secundria e sangramento. Cncer de ovrio. Gravidez: nenhum mtodo indicado durante a gravidez. O uso de DIU durante a gravidez aumenta bastante o risco para abortamento espontneo e aborto sptico. Infeco puerperal. Aps aborto sptico. Sangramento vaginal inexplicado (suspeita de condies srias), antes do diagnstico: se h suspeita de gravidez ou alguma condio clnica subjacente, deve-se investigar e a classificao da categoria deve ser avaliada aps o diagnstico. No necessrio remover o DIU durante a investigao. Cncer de colo uterino: pode aumentar o risco para infeco e sangramento durante a insero, que pode piorar a situao; o DIU deve ser removido ao comear o tratamento. Cncer de endomtrio: pode aumentar o risco para infeco, perfurao e sangramento durante a insero, que podem piorar a condio; o DIU deve ser removido ao comear o tratamento. Doena inflamatria plvica atual ou nos ltimos trs meses (para iniciar o uso): o DIU aumenta muito o risco de doena inflamatria plvica para essas mulheres. H srias preocupaes de que o DIU possa piorar uma DIP . Uma DIP recente forte fator de risco para uma DIP subsequente. A continuao de uso depende dos fatores de risco da mulher para DST e DIP e deve ser uma deciso informada. Doena sexualmente transmissvel atual ou nos ltimos trs meses, incluindo cervicite purulenta: h srias preocupaes sobre o aumento do risco de DIP em mulheres com DST, ou em alto risco para elas, que inserem DIU. Doena trofoblstica benigna e maligna: h risco maior de perfurao uterina porque o tratamento da condio inclui curetagens repetidas. Alteraes anatmicas que distorcem a cavidade uterina: o correto posicionamento do DIU na cavidade uterina pode ser impossvel. Mioma uterino com distoro da cavidade uterina.
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DIU COM LEVONORGESTREL SIU-LNG-20
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O sistema intrauterino de levonorgestrel SIU-LNG-20 consiste numa matriz de plstico em forma de T com 32 mm de comprimento, radiopaco, cuja haste vertical revestida com um cilindro de polidimetilsiloxano de 19 mm de comprimento, contendo 52 mg de levonorgestrel, e libera 20 g de levonorgestrel por dia, o que acrescenta ao progestognica reao de corpo estranho presente nos dispositivos de cobre. Pode ser utilizado como mtodo anticoncepcional, no tratamento da menorragia e na terapia de reposio hormonal da mulher menopausada, associado ao estrognio. A durao de uso recomendada de cinco a sete anos. Mecanismo de ao O sistema intrauterino com levonorgestrel apresenta os seguintes mecanismos de ao: Efeitos endometriais: devido aos nveis elevados de levonorgestrel na cavidade uterina, ocorre insensibilidade do endomtrio ao estradiol circulante, com inibio da sntese do receptor de estradiol no endomtrio e efeito antiproliferativo do endomtrio, com atrofia endometrial. Aproximadamente um ms aps a insero, ocorrem supresso do epitlio endometrial e intensa reao tecidual do estroma. Essas alteraes desaparecem um ms aps a remoo do endoceptivo. Muco cervical: diminui a produo e aumenta a viscosidade do muco cervical, inibindo a migrao espermtica. Inibio da ovulao: produz anovulao em aproximadamente 25% das mulheres, porm com produo estrognica, o que possibilita boa lubrificao vaginal. Outros efeitos: efeitos uterovasculares, diminuio da motilidade espermtica, reao de corpo estranho, entre outros. Eficcia A taxa de gravidez acumulada at cinco anos de 0 e 0,2 por 100 mulheres, do DIU com levonorgestrel. A eficcia desse mtodo similar da esterilizao cirrgica. A taxa de falha no influenciada pela idade. O ndice de gestaes, expulso e remoo por motivos mdicos diminui a cada ano de uso. A concentrao de levonorgestrel no trato genital superior cai rapidamente aps a remoo do SIU-LNG-20 e a recuperao da fertilidade imediata. Prazo de validade O SIU-LNG-20 acondicionado em embalagem estril; o prazo de validade do SIU-LNG-20 na embalagem de trs anos, de acordo com o fabricante; no se pode
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reesterilizar aps esse prazo. A data de fabricao e a data de validade esto impressas na embalagem. Durao de uso O DIU com levonorgestrel aprovado para uso no Brasil apresenta durao de cinco anos aps a sua insero. A efetividade do mtodo se mantm durante todo o perodo de uso. No h necessidade de perodos de descanso para inserir novo DIU com levonorgestrel, aps a mulher ter usado o anterior por longo perodo. Efeitos secundrios Spotting ou manchas: so frequentes nos dois cinco primeiros meses. Amenorreia: 20% em um ano e 50% em cinco anos. Sensibilidade mamria. Acne. Outros efeitos: dor abdominal, dor nas costas, cefaleia, depresso, nuseas, edema. Complicaes Expulso Dor ou sangramento. Perfurao. Infeco: durante o primeiro ano de uso, a taxa de infeces baixa. Aps trs anos, a taxa de DIPA em usurias do SIU-LNG-20 ainda mais baixa (0,3%). Gravidez ectpica: a taxa de gravidez ectpica em usurias do SIU-LNG-20 de 0,2/1.000 mulheres/ano/uso. Gravidez tpica Pontos-chave Mtodo muito efetivo, reversvel e de longa durao. Baixa frequncia de efeitos hormonais sistmicos que, quando ocorrem, so de pouca intensidade. O padro menstrual altera-se na maioria do casos. Habitualmente h diminuio da quantidade dos sangramentos incluindo amenorreia prolongada. No interfere nas relaes sexuais. A fertilidade retorna logo aps a sua remoo. O retorno da fertilidade no primeiro
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ano de 75,4% e, no segundo ano, de 81%. As taxas de recuperao da fertilidade so semelhantes s do DIU de cobre. Promove o controle da menorragia; alguns estudos sugerem que o mtodo pode ser tratamento eficaz para retardar ou evitar algumas indicaes de histerectomia e ablao endometrial. O DIU no protege de DST/HIV/Aids. O DIU no indicado para mulheres com risco aumentado para DST/HIV/ Aids: mulheres que tm mais de um parceiro sexual ou cujos parceiros tm outros parceiros/parceiras e no usam preservativo em todas as relaes sexuais. Tcnica de uso 1. Insero a) Momento apropriado para iniciar o uso: Mulher menstruando regularmente: -- Entre o primeiro e o stimo dia do ciclo menstrual. Aps o parto: -- No perodo ps-parto, recomenda-se a insero aps seis semanas do parto nas mulheres que esto amamentando. Sem lactao, pode ser inserido imediatamente aps o parto ou nas 48 horas seguintes, embora a taxa de expulso seja em torno de 20%. Passado esse perodo, deve-se aguardar, pelo menos, quatro semanas. Destaca-se que necessrio treinamento especial para evitar perfuraes uterinas e mau posicionamento, que podem levar expulso do DIU. Aps aborto espontneo ou induzido: -- Imediatamente, se no houver infeco, embora a taxa de expulso seja de 25%. -- Se houver infeco, tratar e orientar para a escolha de outro mtodo eficaz. O DIU pode ser inserido aps trs meses, se no houver mais infeco, e a mulher no estiver grvida. b) Tcnica de insero: necessrio treinamento adequado, sob superviso direta, para aprender como inserir o SIU-LNG-20, cuja tcnica de insero diferente do DIU TCu-380 A. As prticas cuidadosas de preveno de infeco so essenciais durante a colocao e retirada do DIU. O SIU-LNG-20 deve ser inserido de acordo com as instrues do fabricante. c) Agendar consulta de retorno dentro de trs a seis semanas, aps a primeira menstruao, depois da insero, para exame plvico e reviso. O objetivo dessa consulta verificar, por meio do exame fsico, se o DIU continua no lugar e se no h sinais de infeco. Depois dessa consulta, os retornos subsequentes devem ser a cada seis meses, no primeiro ano. Os demais retornos devem ser anuais.
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2. Remoo do DIU A remoo pode ser feita considerando-se o tempo de uso do DIU ou por solicitao da usuria ou por indicao clnica. Com relao ao tempo de uso, deve-se observar a especificao do dispositivo utilizado: no caso do DIU com levonorgestrel, deve ser removido cinco a sete anos aps a insero. Importante: no se deve recusar ou adiar desnecessariamente a remoo de um DIU quando a mulher a solicita, seja qual for a razo do pedido. O DIU deve ser removido, por indicao clnica, nos casos de: Doena inflamatria plvica aguda, aps o incio de antibioticoterapia adequada. Gravidez. necessrio certificar-se de que a gravidez tpica. Quando o fio no est exposto, a mulher deve ser encaminhada para o servio de ateno gestao de alto risco e deve ser informada que apresenta risco aumentado para aborto espontneo e infeco. Quando o fio do DIU visvel, a remoo deve ser imediata. A mulher deve ser informada sobre os riscos de manter o DIU durante a gestao, para que possa decidir sobre a conduta a ser adotada. Sangramento vaginal anormal e volumoso que pe em risco a sade da mulher. Perfurao do tero. Expulso parcial do DIU. A remoo do DIU relativamente simples. Pode ser feita em qualquer momento do ciclo menstrual, embora possa ser um pouco mais fcil durante a menstruao, quando o canal cervical est dilatado. Devem ser observadas as medidas para preveno de infeco. Para remover o DIU, o profissional de sade deve puxar delicadamente os seus fios com uma pina. Se no sair com facilidade, pode ainda dilatar o colo uterino usando uma pina longa e fina. A mulher deve ser encaminhada para um servio de maior complexidade se persistir a dificuldade de retirada do DIU ou quando houver indicao de remoo e os fios no estiverem visveis. 3. Orientaes s usurias importante orientar a mulher para que ela saiba identificar o tipo de DIU que est usando e o seu formato; para compreender a importncia das consultas de retorno agendadas para acompanhamento do uso; para saber quando deve retornar para remover ou trocar o DIU. Deve-se fornecer mulher ficha em que estejam registrados os dados sobre a insero do DIU, incluindo ms e ano, e a data para a remoo.
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A mulher deve ser orientada a informar o uso do DIU sempre que for a qualquer consulta, mesmo que isso no lhe seja perguntado. A mulher deve ser orientada sobre a possibilidade das seguintes ocorrncias, aps a insero: Um pouco de clica durante um ou dois dias aps a insero; caso sinta clicas, ela poder tomar analgsicos.
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Um pouco de secreo vaginal durante algumas semanas aps a insero, que normal. Manchas ou spotting, principalmente nos primeiros dois a quatro meses. A mulher deve ser orientada a verificar se o DIU est no lugar. Ocasionalmente, o DIU desloca-se e expelido. Isso geralmente ocorre no primeiro ms aps a insero ou durante a menstruao. Um DIU pode deslocar-se sem que a mulher perceba. A mulher deve verificar se o DIU est no lugar: Uma vez por semana, durante o primeiro ms aps a insero. Periodicamente, aps a menstruao: o DIU apresenta tendncia maior a se deslocar durante a menstruao. Para verificar se o DIU est no lugar, a mulher deve: Lavar as mos. Ficar de ccoras. Inserir um ou dois dedos na vagina at atingir os fios do DIU. Se achar que o DIU est fora do lugar, se no encontrar os fios, se achar que eles esto mais curtos ou mais compridos, ela deve procurar o servio de sade. Importante: a mulher no deve puxar os fios para no deslocar o DIU. Lavar as mos novamente. Atuao do profissional de sade a) Primeira consulta: Incluir na anamnese a investigao de todas as condies que contraindiquem o uso do SIU-LNG-20. Fazer exame fsico geral e ginecolgico. Explicar detalhadamente e discutir com a usuria a tcnica de uso do mtodo. Esclarecer mulher que frequente a ocorrncia de clicas, manchas ou spotting e um pouco de secreo vaginal aps a insero do DIU. A mulher deve ser orientada a procurar o servio de sade nas seguintes situaes: acha que pode estar grvida; exposio doena sexualmente transmissvel; dor intensa no baixo ventre; prazo de validade do SIU-LNG-20 vencido e/ou se percebe objeto de consistncia dura na vagina ou no colo do tero.
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A mulher deve ser incentivada a adotar a dupla proteo, ou seja, o uso do preservativo masculino ou feminino associado ao SIU-LNG-20. Na ocorrncia de coito desprotegido, recomendar a anticoncepo de emergncia. b) Consultas de retorno: -- Avaliar o uso correto, efeitos secundrios e fornecer as orientaes que se fizerem necessrias.
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-- A ultrassonografia de rotina no necessria j que o diagnstico ultrassonogrfico s indica a retirada do DIU, caso este j se encontre parcialmente no canal cervical (BRASIL, 2002c). -- Primeiro retorno aps a primeira menstruao depois da insero. -- Retornos subsequentes a cada seis meses no primeiro ano. Demais retornos anuais. -- Nos retornos, acompanhar o prazo de durao do SIU-LNG-20 e da data de remoo; avaliar e pesquisar condies clnicas que possam indicar a descontinuao do mtodo; e avaliar a aceitabilidade do mtodo. Sinais de alerta A mulher acha que pode estar grvida, especialmente se tambm apresenta sintomas de gravidez ectpica, tais como sangramento vaginal anormal, dor abdominal ou sensibilidade abdominal, desmaios. A mulher acha que foi exposta a uma doena sexualmente transmissvel ou tem HIV/Aids. Ao verificar os fios do DIU, a mulher acha que o DIU se deslocou: ela no encontra os fios ou eles parecem mais curtos ou mais longos; ela percebe objeto de consistncia dura na vagina ou no colo, que pode ser parte do DIU. Dor intensa, ou que vem aumentando no baixo ventre, especialmente se acompanhada de febre e/ou sangramento nos intervalos entre as menstruaes (sinais e sintomas de doena inflamatria plvica). Outras situaes comuns Parceiro sexual sente os fios do DIU durante a relao sexual e isso o incomoda. Nesse caso, os fios podem ser aparados no servio de sade. A mulher ou o seu parceiro no est satisfeito com o DIU. Expirou o prazo de validade do SIU-LNG-20 e a mulher retorna para remover ou trocar o DIU.
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-- Deve haver fcil acesso ao acompanhamento e agenda aberta para consultas em caso de intercorrncias.
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A mulher deseja remover o SIU-LNG-20 por qualquer razo, a qualquer momento. A mulher tem dvidas. A mulher deseja outro mtodo de planejamento familiar. Manejo de intercorrncias ou complicaes Manchas ou spotting persistentes:
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-- H evidncia de infeco ou outra anormalidade? Realizar exame plvico para afastar doena cervical, gravidez ectpica ou doena inflamatria plvica. Encaminhar ou tratar quando necessrio. A mulher pode continuar a usar o SIULNG-20 enquanto se submete investigao. -- No h evidncia de infeco ou outra anormalidade, faz menos de quatro meses desde a insero do SIU-LNG-20 e o sangramento est dentro do esperado como normal? Tranquilizar a mulher, explicando que as alteraes menstruais so comuns nos quatro primeiros meses e provavelmente diminuiro com o tempo. Se o SIU est localizado em posio fndica correta, progressivamente ocorre reduo da durao e da quantidade do sangramento, podendo chegar at a amenorreia. Perguntar se a mulher quer continuar a usar o DIU. Em caso positivo, pedir que retorne em trs meses para outra avaliao. Se o sangramento continuar incomodando, recomendar o uso de ibuprofeno ou outra droga anti-inflamatria no esteroide (exceto aspirina) para ajudar a diminuir a perda de sangue. No caso da mulher no querer mais usar o DIU, remover o DIU e ajudar na escolha de outro mtodo anticoncepcional. -- No h evidncia de infeco ou outra anormalidade e mais de quatro meses se passaram desde a insero do DIU? Se o sangramento ou a dor so intensos, ou se a mulher preferir, remover o DIU e ajudar na escolha de novo mtodo. Se uma condio anormal est causando o sangramento, tratar ou encaminhar para tratamento. Se o sangramento muito importante, examinar a mulher para detectar sinais de anemia. Se sinais de anemia estiverem presentes, recomendar a remoo do DIU e ajudar na escolha de outro mtodo e fornecer suplementao de ferro por trs meses. Sangramento vaginal inexplicado e anormal que sugira gravidez ou condio clnica subjacente: -- A mulher pode continuar a usar o DIU enquanto se submete investigao. -- Avaliar e tratar a condio clnica subjacente ou encaminhar para tratamento. Dor no baixo ventre que sugira doena inflamatria plvica DIP: -- A DIP incomum entre as usurias do SIU-LNG-20; todavia, deve-se sempre estar atento aos sinais e sintomas sugestivos de DIP .
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Doena sexualmente transmissvel em atividade ou nos ltimos trs meses: mulheres assintomticas para DIP , quando apresentam culturas positivas para gonorreia ou clamdia, devem ser tratadas com as drogas recomendadas, sem a remoo do DIU. Entretanto, se existirem sintomas ou sinais de DIP , o DIU deve ser retirado prontamente. Em caso de vaginose bacteriana, deve ser tratada com metronidazole ou secnidazole, sem a necessidade de retirada do DIU (MAGALHES; PETTA; ALDRIGHI, 2005). Gravidez: -- Se os fios do DIU esto visveis, explicar mulher que a remoo indicada devido ao risco de infeco. Explicar tambm que ela corre o risco de abortamento espontneo. Se aceitar, remover o DIU ou encaminhar para a remoo. -- Se os fios do DIU no esto visveis, informar mulher que ela apresenta risco aumentado para aborto espontneo e infeco. A gestante deve ser encaminhada para pr-natal de alto risco. O parceiro se queixa dos fios: explicar mulher (e ao seu parceiro, se possvel) que o que est sentindo normal. Recomendar nova tentativa. Alternativas: os fios podem ser aparados mais curtos; o DIU pode ser removido. Critrios de elegibilidade clnica para uso do Sistema intrauterino SIU LNG 20 Categoria 1: o mtodo pode ser usado sem restries. Quatro semanas ou mais aps o parto (no lactantes) ou seis semanas ou mais aps o parto (lactantes). Ps-aborto (primeiro trimestre). Idade de 20 anos ou mais. Fumante (qualquer idade). Hipertenso: o Hipertenso adequadamente controlada, onde a presso sangunea pode ser diagnosticada. o Hipertenso arterial: PA sistlica 140-159 ou PA diastlica 90-99. o Histria de pr-eclmpsia, onde a presso sangunea pode ser medida e normal. Histria de diabetes gestacional. Histria familiar de doena tromboemblica (parentesco de 1 grau). Cirurgias: o Cirurgia de grande porte sem imobilizao prolongada. o Cirurgia de pequeno porte sem imobilizao. Continua...
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Continuao Varizes. Tromboflebite superficial. Doena cardaca valvular no complicada. Cefaleia leve ou grave Sangramentos: o Sangramento irregular no volumoso. o Sangramento irregular volumoso e prolongado (para iniciar o uso). o Doena mamria benigna. Histria familiar de cncer de mama. Ectopia cervical. Doena inflamatria plvica no passado, sem fatores de risco para DST, com gravidez subsequente. Histria de colestase relacionada gravidez. Portador assintomtico de hepatite viral. Antecedente de gravidez ectpica. Tireoidopatias (bcio simples, hipertireoidismo, hipotireoidismo). Talassemia. Anemia falciforme. Anemia ferropriva. Epilepsia. Esquistossomose no complicada ou com fibrose heptica. Malria. Antibiticos: o Uso de rifampicina, griseofulvina e anticonvulsivantes (fenitona, carbamazepina, barbituratos, primidona). o Outros antibiticos. Multiparidade. Dismenorreia grave. Endometriose. Tuberculose no plvica. Tumores ovarianos benignos (inclusive cistos). Cirurgia plvica no passado Continua...
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Continuao Categoria 2: o mtodo pode ser usado. As vantagens geralmente superam riscos possveis ou comprovados. As condies da Categoria 2 devem ser consideradas na escolha de um mtodo. Se a mulher escolhe esse mtodo, um acompanhamento mais rigoroso pode ser necessrio. Ps-aborto no segundo trimestre: h alguma preocupao sobre o risco de expulso aps aborto no segundo trimestre. No existem dados sobre os efeitos locais do SIU-LNG-20 sobre a involuo uterina. Menarca at < 20 anos: h preocupaes pelo aumento do risco de expulso e de infeces em mulheres muito jovens. Hipertenso: o Histria de hipertenso onde no possvel aferir a presso arterial. o Hipertenso arterial: PA sistlica igual ou maior que 160 ou PA diastlica igual ou maior que 100 ou com doena vascular: existe preocupao com o risco potencial do efeito hipoestrognico e o SIU-LNG-20 pode diminuir o HDL-colesterol. Mltiplos fatores de risco para doena cardiovascular arterial (como idade avanada, fumo, diabetes e hipertenso). Antecedente de doena tromboemblica. Cirurgia de grande porte com imobilizao prolongada. Diabetes: o Diabetes (insulinodependente ou no). o Diabetes com leso vascular, neuropatia, retinopatia, nefropatia ou durao maior que 20 anos: o SIU-LNG-20 pode alterar levemente o metabolismo lipdico e dos carboidratos. o AVC (histrico de acidente cerebrovascular): existe preocupao com o risco potencial do efeito hipoestrognico e o SIU-LNG-20 pode diminuir o HDL-colesterol. Hiperlipidemias. Doena cardaca valvular complicada (hipertenso pulmonar, risco de fibrilao atrial, histria de endocardite bacteriana subaguda, uso de anticoagulao): aconselhvel o uso de antibioticoprofilaxia antes da insero, se a mulher no est usando antibiticos regularmente. Enxaqueca sem sintomas neurolgicos focais: pode haver piora da cefaleia. Sangramento volumoso e prolongado: o SIU-LNG-20 pode provocar sangramento irregular, principalmente nos 3-6 primeiros meses de uso; a quantidade da perda sangunea reduzida. Sangramento vaginal inexplicado (para continuao do uso): no necessrio remover o DIU antes da avaliao. Continua...
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Continuao Ndulo mamrio sem diagnstico. Neoplasia intraepitelial cervical-NIC: existe alguma preocupao sobre a possibilidade de progresso do NIC com o uso do SIU-LNG-20. Passado de doena inflamatria plvica, sem fatores de risco atuais e sem gravidez subsequente: o risco atual de DST e o desejo de gravidez so fatores relevantes na escolha do mtodo. Vaginite sem cervicite pururenta. Doena biliar sintomtica ou assintomtica. Histria de colestase relacionada ao uso de anticoncepcional oral combinado. Cirrose leve (compensada). Mioma uterino (sem distoro da cavidade uterina). Miomas uterinos preexistentes podem distorcer a cavidade uterina e dificultar o correto posicionamento do DIU. Nuliparidade: est associada com aumento do risco para expulso. Alteraes anatmicas que no distorcem a cavidade uterina ou no interferem com a insero do DIU (incluindo estenose ou laceraes de colo). Obesidade: IMC maior ou igual a 30 kg/m2.
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Categorias 3 e 4: o mtodo no deve ser usado. Os riscos possveis e comprovados superam os benefcios do mtodo. Menos de 48 horas ps-parto (lactante ou no): no existem dados sobre os efeitos locais desse tipo de DIU sobre a involuo uterina; alm disso, pode haver risco de exposio do recm-nascido aos hormnios esteroides. 48 horas a quatro semanas aps o parto (no lactante) ou at seis semanas aps o parto (lactante): no existem dados sobre os efeitos locais desse tipo de DIU sobre a involuo uterina; alm disso, pode haver risco de exposio do recmnascido aos hormnios esteroides. Doena cardaca isqumica atual ou no passado: pode ocorrer reduo do HDLcolesterol devido ao hipoestrognica. Doena tromboemblica atual. Enxaqueca com sintomas neurolgicos focais. Cncer de ovrio. Cncer endometrial. Cncer de mama atual ou no passado e sem evidncia de doena nos ltimos cinco anos. Risco aumentado para DST: existe aumento do risco para doena inflamat ria plvica. Continua...
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Continuao
Doena inflamatria plvica atual ou nos ltimos trs meses (incluindo cervicite purulenta): existe aumento do risco para doena inflamatria plvica. Doena sexualmente transmissvel atual ou nos ltimos trs meses, incluindo cervi cite purulenta Aids: para incio de uso, essa condio enquadra-se na Categoria 3. Para continuao de uso, enquadra-se na Categoria 2. Se a mulher encontra-se clinicamente bem, mas em terapia ARV, essa condio enquadra-se na Categoria 2. Hepatite viral ativa: os progestognios so metabolizados no fgado e seu uso afeta negativamente mulheres com a funo heptica comprometida. Alm disso, os progestognios aceleram o crescimento de tumores. Cirrose grave (descompensada): os progestognios so metabolizados no fgado e seu uso afeta negativamente mulheres com a funo heptica comprometida. Alm disso, os progestognios aceleram o crescimento de tumores. Tumores hepticos benignos e malignos: os progestognios so metabolizados no fgado e seu uso afeta negativamente mulheres com a funo heptica comprometida. Alm disso, os progestognios aceleram o crescimento de tumores. Doena trofoblstica benigna e maligna. Tuberculose plvica: existe aumento do risco para infeco secundria e sangramento. Gravidez: nenhum mtodo indicado; qualquer risco potencial considerado inaceitvel. O uso de DIU durante a gravidez aumenta bastante o risco para abortamento espontneo e aborto sptico. Infeco puerperal. Aps aborto sptico. Sangramento vaginal inexplicado (suspeita de condies srias antes do diagnstico): se h suspeita de gravidez ou alguma doena subjacente, deve-se investigar e reavaliar a indicao do mtodo aps. Alteraes anatmicas que distorcem a cavidade uterina: o correto posicionamento do DIU na cavidade uterina pode ser impossvel. Mioma uterino com distoro da cavidade uterina.
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11.7 MTODOS COMPORTAMENTAIS Os mtodos comportamentais, tambm conhecidos como mtodos de abstinncia peridica ou de percepo da fertilidade ou mtodos naturais, so tcnicas para obter ou evitar a gravidez, mediante a identificao do perodo frtil da mulher. O casal pode concentrar as relaes sexuais nessa fase, caso deseje obter uma gravidez, ou abster-se de relaes sexuais vaginais, caso deseje evitar a gravidez. O sucesso dos mtodos comportamentais depende do reconhecimento dos sinais da ovulao (aproximadamente 14 dias antes do incio da menstruao) e do perodo frtil. Sabe-se que, aps a postura ovular, o vulo possui sobrevida de apro-
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ximadamente 24 horas. Por sua vez, os espermatozoides, aps ejaculao no trato genital feminino, tm capacidade para fecundar o vulo por um perodo de at aproximadamente seis dias. Para que haja fecundao, tem que ocorrer a ovulao e pelo menos um coito prximo a ela, pois necessrio que se encontrem um espermatozoide com um vulo e que ambos estejam em boas condies para poder unirem-se. Isso s pode ocorrer se o coito antecede a ovulao por no mais de cinco dias ou se coincide com a ovulao (CROXATTO, 2001). Em consequncia, seria suficiente praticar a abstinncia de relao sexual vaginal durante seis dias em cada ciclo para garantir efeito anticoncepcional de alta eficcia. A razo pela qual o perodo de abstinncia deve ser maior que no h mtodos confiveis para predizer, de maneira precisa, quando ocorrer a ovulao, que um fenmeno varivel, de pessoa para pessoa e, na mesma pessoa, em diferentes perodos de tempo. A maior ou menor eficcia desses mtodos depender ento da preciso com que seja possvel predizer a ovulao, do clculo adequado da margem de segurana para evitar erros devidos variabilidade e da adeso ao modo de uso do mtodo, ou seja, a capacidade de manter abstinncia de relaes sexuais vaginais no perodo indicado, o que faz necessria a colaborao de ambos os parceiros. Eficcia A eficcia dos mtodos baseados na percepo da fertilidade varia muito, mais do que a dos outros mtodos anticoncepcionais, porque depende muito da maneira como so usados. Para maior eficcia, o casal deve abster-se de relaes sexuais com penetrao vaginal durante todo o perodo frtil. Manter relaes vaginais durante o perodo frtil, ainda que usando mtodos de barreira, diminui a eficcia. Em geral, todos os mtodos baseados na percepo da fertilidade so pouco eficazes no uso rotineiro ou habitual, apresentando taxa de gravidez de 20 em 100 mulheres no primeiro ano de uso. Podem ser eficazes ou muito eficazes, quando usados de forma correta e consistente:
Tabela ou calendrio ou ritmo: nove em 100 mulheres no primeiro ano de uso. Muco cervical: trs em 100 mulheres no primeiro ano de uso. Temperatura corporal basal: uma em 100 mulheres no primeiro ano de uso (so-
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mente quando as relaes sexuais acontecem apenas depois da ovulao e antes da prxima menstruao).
Sintotrmico: duas em 100 mulheres no primeiro ano de uso. Mtodo dos dias fixos ou mtodo do colar: recentemente o mtodo dos dias
fixos (colar) foi avaliado, num estudo muito bem controlado, e os resultados mostraram taxa de gravidez de 4,75 em 100 mulheres em uso correto e 11,96 em mulheres que tiveram algumas relaes durante o perodo frtil definido pelo mtodo.
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No perodo frtil, o casal pode namorar, trocar carcias, desde que tenha os cuidados necessrios para que no haja contato do pnis com a vagina, se houver o desejo de evitar a gravidez. O homem no deve ejacular prximo entrada da vagina, por exemplo, na coxa, no perneo ou na virilha. Pontos-chave
Baixa eficcia em uso rotineiro. Desaconselha-se o uso desses mtodos em mulheres que apresentam longos per-
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odos de anovulao, ciclos irregulares ou amenorreia, assim como nas adolescentes, nos perodos ps-parto, ps-aborto, durante a amamentao e na perimenopausa; ou seja, nas situaes em que as mulheres tenham dificuldade de interpretar seus sinais de fertilidade. Esses mtodos tambm no esto indicados em casos onde a mulher tem dificuldades de seguir as orientaes de uso do mtodo e cuja gravidez constitui risco de vida (LIMA,2005).
Esses mtodos requerem disciplina, conhecimento do funcionamento do corpo,
observao atenta e a cooperao de ambos os parceiros.

A eficcia depende de seu uso correto e da cooperao de ambos os parceiros. No tm efeitos colaterais orgnicos. Favorecem o conhecimento da fisiologia reprodutiva. No previnem contra DST/HIV/Aids.
Existem vrias modalidades de mtodos anticoncepcionais baseados na percepo da fertilidade que usam diferentes tcnicas para identificar os dias em que deve ser praticada a abstinncia de relaes sexuais vaginais.
TABELA OU CALENDRIO OU RITMO OGINO-KNAUS
Esse mtodo baseia-se no fato de que a durao da segunda fase do ciclo menstrual (ps-ovulatria ou fase ltea) relativamente constante, com a ovulao ocorrendo entre 11 e 16 dias antes do incio da prxima menstruao (BRASIL, 2002c). O clculo do perodo frtil da mulher feito mediante a anlise de seu padro menstrual prvio, durante 6 a 12 meses. A mulher que quiser usar esse mtodo deve ser orientada a marcar em um calendrio, durante pelo menos seis meses, o primeiro dia de cada menstruao, para verificar o nmero de dias que durou cada ciclo menstrual.
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Tcnica de uso do mtodo instrues s usurias

Verificar a durao (nmero de dias) de cada ciclo, contando desde o primeiro dia
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da menstruao (primeiro dia do ciclo) at o dia que antecede a seguinte (ltimo dia do ciclo). Verificar o ciclo mais curto e o mais longo. Calcular a diferena entre eles. Se a diferena entre o ciclo mais longo e o mais curto for de 10 dias ou mais, a mulher no deve usar esse mtodo. Determinar a durao do perodo frtil da seguinte maneira: -- Subtraindo-se 18 do ciclo mais curto, obtm-se o dia do incio do perodo frtil. -- Subtraindo-se 11 do ciclo mais longo, obtm-se o dia do fim do perodo frtil. Para evitar a gravidez, orientar a mulher e/ou casal para abster-se de relaes sexuais vaginais durante o perodo frtil.
Exemplo
O ciclo mais curto e o ciclo mais longo foram, nesse exemplo, 28 e 31 dias, respectivamente. A diferena entre o ciclo mais curto e o ciclo mais longo, nesse exemplo, de trs dias. Incio do perodo frtil = 28 - 18 = 10 dia Fim do perodo frtil = 31 - 11 = 20 dia Nesse exemplo, o perodo frtil determinado foi do 10 ao 20 dia do ciclo menstrual (ambos os dias, inclusive), com uma durao de 11 dias. Atuao do profissional de sade a) Primeira consulta:
Explicar detalhadamente e discutir com a usuria a tcnica de uso do mtodo. Elaborar com a mulher e/ou orient-la para fazer o clculo de sua tabela, sempre com
base nos 6 a 12 ciclos mais recentes, que devem estar marcados no calendrio.
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Para evitar a gravidez, orientar a mulher e/ou casal para abster-se de relaes
sexuais vaginais no perodo frtil, lembrando que a eficcia do mtodo depende da colaborao de ambos os parceiros.
Alertar a usuria para o fato de que cada mulher tem um padro menstrual
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prprio e que os clculos devem ser individualizados, portanto, a tabela de uma mulher no serve para outra.
Recomendar especial ateno a fatores que possam alterar o ciclo menstrual: Reforar o aconselhamento. Considerar o oferecimento do preservativo masculino ou feminino para uso
associado ao mtodo, com vistas dupla proteo.

A orientao para uso da tabela pode ser feita por qualquer profissional da equi-
pe de sade, desde que devidamente treinado.

Na ocorrncia de coito desprotegido no perodo frtil, recomendar a anticon-
cepo de emergncia. b) Consultas de retorno:

Avaliar a qualidade dos registros e a capacidade da mulher e/ou do casal em
cumprir as instrues de uso do mtodo.

Refazer os clculos com a usuria a cada seis meses, sempre com base nos lti-
mos 6 a 12 ciclos.
Reforar as recomendaes dadas na primeira consulta. Agendar o primeiro retorno depois de um ms. Retornos subsequentes de seis
em seis meses.
CURVA TRMICA BASAL OU DE TEMPERATURA
Esse mtodo fundamenta-se nas alteraes da temperatura basal que ocorrem na mulher ao longo do ciclo menstrual. A temperatura basal corporal a temperatura do corpo em repouso. Antes da ovulao, a temperatura basal corporal permanece num determinado nvel baixo; aps a ovulao, se eleva ligeiramente (alguns dcimos de grau centgrado), permanecendo nesse novo nvel at a prxima menstruao. Esse aumento de temperatura resultado da elevao dos nveis de progesterona, que tem um efeito termognico. O mtodo permite, portanto, por meio da mensurao diria da temperatura basal, a determinao da fase infrtil ps-ovulatria. O casal que no deseja engravidar deve evitar as relaes sexuais com penetrao vaginal no perodo de quatro a cinco dias antes da data prevista da ovulao at o quarto dia da temperatura basal alta.
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doenas, estresse, depresso, mudana de ritmo de trabalho, entre outros.
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A partir do primeiro dia do ciclo menstrual, verificar diariamente a temperatura ba-
sal, pela manh, antes de realizar qualquer atividade e aps um perodo de repouso de no mnimo cinco horas, procedendo da seguinte forma: -- Usar termmetro comum para a medida da temperatura. -- O termmetro deve ser sempre o mesmo (no caso de quebra ou qualquer outro dano, anotar o dia da sua substituio). Abaixar o nvel de marcao do termmetro na vspera. -- A temperatura pode ser verificada por via oral, retal ou vaginal. A temperatura oral deve ser verificada colocando-se o termmetro embaixo da lngua e mantendo-se a boca fechada, pelo tempo mnimo de cinco minutos. A temperatura retal ou vaginal deve ser verificada por, no mnimo, trs minutos. -- Um vez escolhida a via de verificao da temperatura, esta deve ser mantida durante todo o ciclo.
Registrar a temperatura observada a cada dia do ciclo menstrual em papel quadri-
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culado comum (0,5 cm = 0,1C). Ligar os pontos referentes a cada dia, formando uma linha que vai do primeiro ao segundo ao terceiro etc. Cada ciclo menstrual ter seu grfico prprio de temperatura basal corporal.
Verificar a ocorrncia de aumento persistente da temperatura basal por quatro dias
no perodo esperado aps a ovulao.

Reconhecer que a diferena de no mnimo 0,2C entre a ltima temperatura baixa
e as trs temperaturas altas que se seguem indica a mudana da fase ovulatria para a fase ps-ovulatria do ciclo menstrual, durante a qual a temperatura se manter alta, at a poca da prxima menstruao. O perodo frtil termina na manh do quarto dia em que for observada a temperatura elevada.
Para evitar a gravidez, o casal deve abster-se das relaes sexuais vaginais durante
toda a primeira fase do ciclo menstrual e at a manh do dia em que se verificar a quarta temperatura alta acima da linha de base, principalmente durante os primeiros meses de uso do mtodo. Posteriormente, sendo possvel predizer a data da ovulao, com base nos registros anteriores, a abstinncia sexual pode ficar limitada ao perodo de quatro a cinco dias antes da data prevista da ovulao e at a manh do quarto dia da temperatura alta.
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Atentar para os seguintes fatores que podem alterar a temperatura basal, registran-
do-os no grfico quando ocorrerem: -- Mudana no horrio de verificao da temperatura. -- Ingesto de bebidas alcolicas. -- Recolher-se tarde da noite para dormir. -- Perturbaes do sono, sono interrompido (necessidade de se levantar com frequncia, insnia). -- Doenas como resfriados, gripes ou outras infeces. -- Mudanas de ambiente (principalmente nos perodos de frias). -- Perturbaes emocionais, fadiga, estresse, entre outros. -- Refeio muito prxima do horrio de dormir. -- Relaes sexuais na madrugada. Atuao do profissional de sade a) Primeira consulta: -- Explicar detalhadamente e discutir com a usuria a tcnica de uso do mtodo. -- Solicitar que a mulher elabore o registro da temperatura basal durante um ciclo, abstendo-se de relaes sexuais sem proteo. -- Caso a mulher apresente dificuldade para traar o grfico, solicitar que simplesmente anote os dias com as respectivas temperaturas e traga essas anotaes ao servio de sade, para elaborar o grfico com o profissional de sade. -- Recomendar especial ateno a fatores que possam influir nos valores da temperatura basal, solicitando mulher que anote sua ocorrncia no grfico. -- Recomendar especial ateno a fatores que possam alterar o ciclo menstrual: doenas, estresse, depresso, mudana de ritmo de trabalho, entre outros. -- Reforar o aconselhamento. Considerar o oferecimento do preservativo masculino ou feminino para uso associado ao mtodo, com vistas dupla proteo. -- A orientao para uso do mtodo da curva basal pode ser feita por qualquer profissional da equipe de sade, desde que devidamente treinado. -- Na ocorrncia de coito desprotegido no perodo frtil, recomendar a anticoncepo de emergncia. b) Consultas de retorno: -- Avaliar a qualidade dos registros e a capacidade da mulher e/ou do casal em cumprir as instrues de uso do mtodo.
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-- Havendo boa qualidade do registro e condies de interpretao, orientar o casal para absteno de relaes sexuais vaginais durante toda a fase pr-ovulatria do ciclo menstrual e at a manh do quarto dia depois da elevao da temperatura, para evitar a gravidez. -- Caso a mulher retorne apenas com as anotaes das datas e das temperaturas, fazer o grfico com ela, explicando-lhe como proceder. -- Reforar as recomendaes dadas na primeira consulta. -- Os retornos devem ser mensais durante os seis primeiros meses de uso do mtodo. Retornos subsequentes anuais (BRASIL, 2002b).
MUCO CERVICAL BILLINGS
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Esse mtodo baseia-se na identificao do perodo frtil por meio da auto-observao, com relao s mudanas do muco cervical e sensao de umidade na vagina ao longo do ciclo menstrual. O muco cervical uma secreo produzida no colo do tero pelo epitlio glandular das criptas cervicais, que, por ao hormonal, apresenta transformaes caractersticas ao longo do ciclo menstrual, possibilitando dessa maneira a identificao do processo ovulatrio. Modificaes do muco cervical ao longo do ciclo menstrual Fase pr-ovulatria Ao trmino da menstruao, pode comear uma fase seca, que no tem muco, ou com sensao igual e contnua na aparncia e na sensao. O casal pode ter relaes sexuais nos dias da fase seca, em noites alternadas (para que o smen no prejudique a observao do muco cervical). Depois, surge um muco esbranquiado e pegajoso, que se quebra quando esticado. s vezes, o muco cervical aparece na prpria menstruao ou logo no primeiro dia de seu trmino, especialmente nos casos em que o perodo menstrual longo e o ciclo curto. Fase ovulatria O muco cervical inicialmente esbranquiado, turvo e pegajoso; sob ao estrognica, vai se tornando a cada dia mais elstico e lubrificante, semelhante clara de ovo (transparente, elstico, escorregadio e fluido), podendo-se pux-lo em fio; produz na vulva uma sensao de umidade e lubrificao, indicando o tempo da fertilidade esse o perodo em que os espermatozoides tm maior facilidade de penetrao no colo uterino.
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O ltimo dia de aparncia elstica do muco chama-se pice.

Observar, diariamente, a presena ou ausncia de fluxo mucoso, mediante sensa-
o de secura ou umidade da vulva.

Analisar as caractersticas do muco, de acordo com a seguinte descrio: pegajoso,
turvo, elstico, claro, transparente ou sensao escorregadia. Atuao do profissional de sade a) Primeira consulta: -- Explicar detalhadamente e discutir com a usuria a tcnica de uso do mtodo. -- Solicitar que a mulher proceda ao registro das caractersticas e sensaes que tem na vulva durante o ciclo. Durante esse primeiro ciclo, a mulher deve ser acompanhada semanalmente. -- Para a prtica de uso do mtodo, recomendar que se observe o muco (aparncia e sensao) vrias vezes ao dia e que se faa o registro dessas observaes noite. Se no mesmo dia forem observados dois tipos de muco, deve-se anotar no fim do dia apenas o tipo de muco mais indicativo de fertilidade. -- Reforar, para a mulher, que o aspecto e a sensao relativa ao fluxo mucoso so muito mais importantes que a quantidade de muco. -- Reforar ainda que o padro de muco de cada mulher individual, no sendo possvel determin-lo com antecipao. -- Orientar a mulher a descrever o muco e a sensao com suas prprias palavras, diariamente, no seu grfico.
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O dia pice, no entanto, s pode ser reconhecido posteriormente, pois, somente quando o muco elstico desaparece ou retorna aparncia de muco pegajoso, com sensao de secura, que se identifica que o dia anterior foi o dia pice. Os trs dias que se seguem a ele so tambm considerados dias frteis. O quarto dia aps o dia do pice marca o incio de um perodo infrtil. O casal que no deseja engravidar deve evitar ter relaes sexuais com penetrao vaginal quando a mulher sentir mudana na secura at o quarto dia aps o pice.
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-- Recomendar especial ateno a fatores que possam alterar o ciclo menstrual: doenas, estresse, depresso, mudana de ritmo de trabalho, entre outros. -- Reforar o aconselhamento. Considerar o oferecimento do preservativo masculino ou feminino para uso associado ao mtodo, com vistas dupla proteo. -- A orientao para uso do mtodo do muco cervical pode ser feita por qualquer profissional da equipe de sade, desde que devidamente treinado.
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-- Na ocorrncia de coito desprotegido no perodo frtil, recomendar a anticoncepo de emergncia. b) Consultas de retorno: -- Avaliar a qualidade dos registros e a capacidade da mulher e/ou do casal em cumprir as instrues de uso do mtodo. -- Durante os retornos do perodo de aprendizagem (primeiros ciclos), se a mulher ainda no for capaz de distinguir entre os tipos de muco e sensaes, e consequentemente no souber distinguir o dia pice, orientar para que se abstenha de relaes sexuais com penetrao vaginal quando houver qualquer tipo de muco ou lubrificao at a quarta noite aps este haver desaparecido, caso deseje evitar a gravidez. -- Quando a mulher j tiver aprendido a distinguir bem os tipos de muco e sensaes, orientar para que se abstenha de relaes sexuais durante os dias de muco com caractersticas do perodo ovulatrio (claro, elstico, conferindo sensao lubrificante), at a quarta noite aps o dia pice, caso deseje evitar a gravidez. -- Reforar as recomendaes dadas na primeira consulta. -- Os retornos devem ser semanais durante o primeiro ms. Retornos quinzenais at o terceiro ms. Retornos mensais at o sexto ms. Retornos subsequentes semestrais (BRASIL, 2002b).
SINTOTRMICO
Esse mtodo baseia-se na combinao de mltiplos indicadores da ovulao, com a finalidade de determinar o perodo frtil com maior preciso e confiabilidade. Fundamentalmente, ele combina os mtodos da tabela, do muco cervical, da temperatura basal e a observao de sinais e sintomas que indicam o perodo frtil da mulher. Os parmetros subjetivos relacionados com a ovulao podem ser, entre outros:
Dor abdominal. Sensao de peso nas mamas, mamas inchadas ou doloridas. Variaes de humor e/ou da libido.
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Outros sintomas e sinais (enxaqueca, nuseas, acne, aumento de apetite, ganho de
peso, sensao de distenso abdominal, sangramento intermenstrual, entre outros). A mulher que deseja fazer uso desse mtodo deve estar completamente familiarizada com as tcnicas de cada um dos mtodos comportamentais j descritos anteriormente. Tcnica de uso do mtodo instrues s usurias peraturas e os sintomas que eventualmente possa sentir.
Identificar o incio do perodo frtil por meio de um dos mtodos a seguir ou a
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combinao deles: -- Mtodo da tabela: o ciclo mais curto dos ltimos 6 a 12 ciclos menos 18 dias. -- Mtodo do muco cervical: primeiro dia de muco.
Identificar o trmino do perodo frtil de um dos mtodos a seguir ou a combina-
o deles: -- Mtodo da temperatura basal corporal: quatro dias aps a manuteno da temperatura basal elevada. -- Mtodo do muco cervical: quarta noite aps o pice do muco. -- Mtodo da tabela: o ciclo mais longo dos ltimos 6 a 12 ciclos menos 11 dias.
Para evitar a gravidez, o casal deve abster-se de relaes sexuais vaginais durante o
perodo frtil.
Atuao do profissional de sade a) Primeira consulta: -- Explicar detalhadamente e discutir com a usuria a tcnica de uso do mtodo. -- Fazer todas as recomendaes referentes a cada um dos mtodos naturais. -- Recomendar especial ateno a fatores que possam alterar o ciclo menstrual: doenas, estresse, depresso, mudana de ritmo de trabalho, entre outros.
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Registrar, diariamente, os dados sobre as caractersticas do muco cervical, as tem-
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-- Reforar o aconselhamento. Considerar o oferecimento do preservativo masculino ou feminino para uso associado ao mtodo, com vistas dupla proteo. -- A orientao para uso do mtodo sintotrmico pode ser feita por qualquer profissional da equipe de sade, desde que devidamente treinado. -- Na ocorrncia de coito desprotegido no perodo frtil, recomendar a anticoncepo de emergncia.
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b) Consultas de retorno: -- Avaliar a qualidade dos registros e a capacidade da mulher e/ou do casal em cumprir as instrues de uso do mtodo. -- Reforar as recomendaes dadas na primeira consulta. -- Os retornos devem ser semanais durante o primeiro ms. Retornos quinzenais at o terceiro ms. Retornos mensais at o sexto ms. Retornos trimestrais at o primeiro ano. Retornos subsequentes semestrais (BRASIL, 2002b).
MTODO DOS DIAS FIXOS OU MTODO DO COLAR
Esse mtodo uma simplificao do mtodo da tabela, que facilita e encurta o tempo requerido para ensinar/aprender a utilizar a abstinncia peridica e proporciona um mecanismo para que o casal identifique com facilidade o perodo frtil do ciclo menstrual (BRASIL, 2002b). Tambm requer a anlise do padro menstrual da mulher nos ltimos seis meses, mas apenas para verificar se os ciclos no foram mais curtos que 26 dias nem mais longos que 32 dias. As mulheres com ciclos mais curtos ou mais longos que 26 e 32 dias, respectivamente, no podem utilizar esse mtodo. Com base em estudos clnicos com nmero grande de usurias, foi possvel estabelecer qual seria o perodo frtil das que apresentam ciclos de 26 a 32 dias, que pode servir para a grande maioria delas. Para simplificar o seu uso, recomenda-se uslo com o auxlio de um colar de contas coloridas que guia na deteco do perodo frtil. Esse mtodo identifica os dias 8 ao 19 do ciclo menstrual como frteis para aquelas mulheres com ciclos de 26 a 32 dias de durao (JENNINGS; AREVALO, 2003). Para evitar a gravidez, o casal deve abster-se de relaes sexuais vaginais no perodo que vai do 8 ao 19 dia do ciclo menstrual. Tcnica de uso do mtodo instrues s usurias Utiliza-se um colar de contas (confeccionado artesanalmente) para identificar os dias frteis e infrteis de cada ciclo. O colar deve comear com uma conta de cor vermelha,
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que sinaliza o primeiro dia da menstruao. Segue-se por seis contas de cor marrom, que indicam o perodo infrtil do incio do ciclo menstrual. As contas de 8 a 19 so de cor branca, para sinalizar o perodo frtil. A partir da 20 at a 32, as contas so novamente de cor marrom, indicando o perodo infrtil da segunda metade do ciclo menstrual. Aps a 32 conta, chega-se novamente conta vermelha, que indica o primeiro dia da menstruao. O colar tem um anel de borracha preto que deve estar situado sobre a conta vermelha no primeiro dia da menstruao e deve mover-se diariamente conta seguinte. As contas so ovaladas, com um extremo fino dirigido para a conta vermelha, para facilitar a passagem do anel de borracha, e o outro extremo redondo, para dificultar a passagem do anel na direo oposta. Dessa forma, fcil saber em que direo deve se mover o anel de borracha preto a cada dia. O casal deve anotar em um calendrio normal o primeiro dia de cada menstruao, para poder verificar se h algum erro na passagem do anel preto.
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Enquanto o anel preto estiver sobre as contas marrons, o casal pode ter relaes sexuais vaginais, com risco mnimo de engravidar. A partir do dia em que o anel chega s contas brancas, o casal deve abster-se de relaes sexuais vaginais, at atingir novamente as contas marrons.
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Se a menstruao chegar antes que o anel de borracha tenha alcanado a conta vermelha, ser preciso pular as contas marrons que ainda faltarem e passar o anel at a conta vermelha indicativa do primeiro dia da menstruao. Se, pelo contrrio, o anel atingir a conta vermelha antes de chegar a menstruao, ele deve ficar nesse lugar esperando a menstruao chegar. Se demorar mais de um dia em retornar a menstruao, significa que o ciclo durou mais que 32 dias ou que houve algum erro na passagem do anel de borracha de uma conta para a seguinte. De qualquer forma, quando isso acontecer, o casal deve ir ao servio de sade para verificar se pode seguir usando o mtodo. O mtodo do colar somente apropriado para casais em que a mulher tenha ciclos regulares, de 26 a 32 dias de durao. Atuao do profissional de sade a) Primeira consulta: -- Explicar detalhadamente e discutir com a usuria a tcnica de uso do mtodo. -- Elaborar com a mulher e/ou orient-la para calcular a durao de seus ltimos seis ciclos menstruais. Recomendar o mtodo somente se seus ciclos variam entre 26 e 32 dias de durao. -- Orientar a mulher e/ou o casal para marcar em um calendrio comum o primeiro dia de cada menstruao. Dessa forma, podero verificar, em qualquer momento, se o anel corresponde ao dia correto do ciclo. -- Para evitar a gravidez, orientar o casal para abster-se de relaes sexuais com penetrao vaginal no perodo frtil. -- Recomendar especial ateno a fatores que possam alterar o ciclo menstrual: doenas, estresse, depresso, mudana de ritmo de trabalho, entre outros. -- Reforar o aconselhamento. Considerar o oferecimento do preservativo masculino ou feminino para uso associado ao mtodo, com vistas dupla proteo. -- A orientao para uso do mtodo do colar pode ser feita por qualquer profissional da equipe de sade, desde que devidamente treinado. -- Na ocorrncia de coito desprotegido no perodo frtil, recomendar a anticoncepo de emergncia. b) Consultas de retorno: -- Avaliar a capacidade do casal de anotar o primeiro dia da menstruao, quando o anel de borracha deve estar sobre a conta vermelha, assim como de seguir as instrues de avanar o anel de borracha preto cada dia e de identificar os dias nas contas marrons como infrteis (dias em que podem ter relaes sexuais vaginais) e os dias nas contas brancas como frteis (dias em que devem se abster de relaes sexuais vaginais). -- Reforar as recomendaes dadas na primeira consulta. -- O primeiro retorno deve ser no terceiro ms. Retornos subsequentes semestrais (BRASIL, 2002b).
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COITO INTERROMPIDO
Alm dos mtodos descritos acima, existem prticas sexuais que podem ser consideradas como mtodos comportamentais, j que reduzem o risco de gravidez indesejada. So elas: a relao sexual sem penetrao vaginal e o coito interrompido. So prticas muito usadas, embora no sejam recomendadas como nico mtodo anticoncepcional. Podem ser especialmente teis em situaes de emergncia, nas quais, por alguma razo, no se dispe de outro mtodo contraceptivo e no possvel evitar a relao sexual. Com relao ao coito interrompido, o homem retira o pnis da vagina um pouco antes da ejaculao e o smen depositado longe dos genitais femininos. Esse mtodo tambm conhecido como gozar fora. O coito interrompido, apesar de ser muito usado, no deve ser estimulado como mtodo anticoncepcional, porque grande a possibilidade de falha, considerando que o lquido que sai pouco antes da ejaculao pode conter espermatozoides. Alm disso, s vezes o homem no consegue interromper a relao antes da ejaculao. O coito interrompido pode gerar tenso entre o casal, pois a relao fica incompleta.
11.8 MTODO DA LACTAO E AMENORREIA LAM
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um mtodo anticoncepcional temporrio que consiste no uso da amamentao exclusiva para evitar a gravidez.
A amamentao tem efeito inibidor sobre a fertilidade. A amamentao um mtodo importante de planejamento familiar, pois acessvel maioria das mulheres e, efetivamente, contribui para o espaamento entre as gestaes. Entre as mulheres que amamentam, a possibilidade de retomada das ovulaes remota nos primeiros dois meses ps-parto. A incidncia acumulada de gravidez aps seis meses de amenorreia da lactao, em amamentao exclusiva, inferior a 1% (REIS; CAMARGOS; ALDRIGHI, 2005).
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Durante os primeiros seis meses ps-parto, a amamentao exclusiva (o beb no recebe nenhum outro tipo de alimento e lquidos), livre demanda (amamentao frequente, durante o dia e a noite), com amenorreia, est associada a taxas baixssimas de gravidez (0,5 a 2%) (BRASIL, 2002b; HATCHER; RINEHART; BLACKBURN; GELLER; SHELTON, 2001). A eficcia da amamentao como mtodo contraceptivo depende, portanto, de suco frequente para promover intensa liberao de prolactina e o consequente bloqueio da liberao pulstil de gonadotrofinas pela hipfise. Dessa forma, considerase que a lactao um mtodo efetivo de planejamento familiar, se forem obedecidas duas condies (REIS; CAMARGOS; ALDRIGHI, 2005):
O aleitamento materno deve ser a nica fonte de alimento do beb. Portanto, a
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amamentao deve ser exclusiva ao seio, na hora em que o beb quiser, durante o dia e durante a noite, sem chs, sucos ou gua.
A mulher deve permanecer em amenorreia. O retorno das menstruaes indica
que provavelmente a secreo de prolactina no mais intensa o suficiente para bloquear o eixo hipotlamo-hipfise-ovrio e produzir anovulaes e amenorreia. Os profissionais de sade devem encorajar a amamentao exclusiva nos primeiros seis meses. A mulher disposta a realizar amamentao exclusiva nos primeiros seis meses aps o parto pode utilizar o LAM como mtodo anticoncepcional, ou associar o LAM com outro mtodo anticoncepcional que no interfira na amamentao. O efeito inibidor da fertilidade produzido pelo LAM deixa de ser eficiente quando ocorre o retorno das menstruaes ou aparecimento de manchas de sangue (sangramento nos primeiros 56 dias ou at oito semanas aps o parto no considerado sangramento menstrual) e tambm quando o leite materno deixa de ser o nico alimento recebido pelo beb, livre demanda. Nessas situaes, preciso escolher outro mtodo anticoncepcional, mas a mulher pode continuar amamentando. Usar outro mtodo anticoncepcional quando (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE; JOHNS HOPKINS; AGNCIA PARA O DESENVOLVIMENTO INTERNACIONAL DOS ESTADOS UNIDOS, 2007):
A menstruao retornar. A mulher parar de amamentar em tempo integral e comear a oferecer outros
alimentos e lquidos.
O beb completar seis meses. A mulher no quiser mais somente o LAM como mtodo anticoncepcional.
Se quaisquer dessas condies esto presentes, ajudar a mulher a escolher outro mtodo.
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11.9 MTODOS CIRRGICOS Os mtodos cirrgicos so mtodos contraceptivos definitivos esterilizao que podem ser realizados na mulher, por meio da ligadura das trompas (laqueadura ou ligadura tubria), e no homem, por meio da ligadura dos canais deferentes (vasectomia).
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Por serem mtodos contraceptivos de carter definitivo, deve-se levar em considerao a possibilidade de arrependimento da mulher ou do homem e o pouco acesso das pessoas s tcnicas de reverso da cirurgia. Assim sendo, antes da escolha de um mtodo contraceptivo permanente, laqueadura tubria ou vasectomia, vrios fatores, e no apenas sua eficcia e segurana, devem ser analisados. Acolhimento do casal, informao, aconselhamento e consentimento esclarecido so impositivos ticos e legais antes de uma esterilizao cirrgica (ROSAS, 2005). No aconselhamento, deve ser desencorajada a esterilizao precoce, ressaltando-se a existncia de mtodos reversveis com eficcia similar aos mtodos cirrgicos. No Brasil, a esterilizao cirrgica est regulamentada por meio da Lei n 9.263/96, que trata do planejamento familiar, a qual estabelece no seu art. 10 os critrios e as condies obrigatrias para a sua execuo. No art. 10, da referida Lei, est estabelecido que:
Somente permitida a esterilizao voluntria nas seguintes situaes: I em homens ou mulheres com capacidade civil plena e maiores de 25 anos de idade ou, pelo menos, com dois filhos vivos, desde que observado o prazo mnimo de 60 dias entre a manifestao da vontade e o ato cirrgico, perodo no qual ser propiciado pessoa interessada acesso a servio de regulao da fecundidade, incluindo aconselhamento por equipe multidisciplinar, visando desencorajar a esterilizao precoce; II risco vida ou sade da mulher ou do futuro concepto, testemunhado em relatrio e assinado por dois mdicos (BRASIL, 1996).
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A legislao federal (BRASIL, 1996) impe, como condio para a realizao da esterilizao cirrgica, o registro da expressa manifestao da vontade em documento escrito e firmado, aps a informao a respeito dos riscos da cirurgia, possveis efeitos colaterais, dificuldades de sua reverso e opes de contracepo reversveis existentes. A legislao federal (BRASIL, 1996) estabelece, ainda, que, em vigncia de sociedade conjugal, a esterilizao depende do consentimento expresso de ambos os cnjuges.
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IMPORTANTE: a laqueadura tubria e a vasectomia no protegem contra as DST/HIV/Aids; considerar o oferecimento do preservativo masculino ou feminino para uso associado ao mtodo, com vistas dupla proteo.
LAQUEADURA TUBRIA
A laqueadura tubria, tambm conhecida como ligadura tubria, ligadura de trompas e anticoncepo cirrgica voluntria, um mtodo de esterilizao feminina que consiste em algum procedimento cirrgico de ocluso da trompa de Falpio, com a finalidade de interromper a sua permeabilidade e, consequentemente, a funo do rgo, com fim exclusivamente contraceptivo. A legislao federal no permite a esterilizao cirrgica feminina durante os perodos de parto ou aborto ou at o 42 dia do ps-parto ou aborto, exceto nos casos de comprovada necessidade, por cesarianas sucessivas anteriores (BRASIL, 1996). Essa restrio visa reduo da incidncia de cesrea para procedimento de laqueadura, levando-se em considerao que o parto cesariano, sem indicao clnica, constitui-se em risco inaceitvel sade da mulher e do recm-nascido. Alm disso, esses momentos so marcados por fragilidade emocional, em que a angstia de uma eventual gravidez no programada pode influir na deciso da mulher. Ademais, h sempre o risco de que uma patologia fetal, no detectada no momento do parto, possa trazer arrependimento posterior deciso tomada (ROSAS, 2005). Segundo a Pesquisa Nacional de Demografia e Sade da Criana e da Mulher, realizada em 2006, a esterilizao feminina manteve-se como o mtodo contraceptivo mais frequentemente utilizado entre mulheres unidas (29%), seguida pela plula (25%). A pesquisa apontou ainda que a maior parte das cirurgias de esterilizao feminina continua sendo associada ao parto cesariano (59%), o que certamente contribui para as altas e inaceitveis taxas de partos cirrgicos realizados no Brasil (44%). Por sua vez, a vasectomia responde a 5% das prticas contraceptivas (BRASIL, 2008). No Brasil, observa-se, portanto, certo abuso da utilizao da laqueadura tubria como mtodo contraceptivo, que se soma ao cenrio preocupante de que frequentemente praticada durante a cesariana no setor privado.
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Mecanismo de ao A obstruo mecnica das trompas impede que os espermatozoides migrem ao encontro do vulo, impedindo a fertilizao. Eficcia Muito eficaz e permanente. No primeiro ano aps o procedimento, a taxa de gravidez de 0,5 para 100 mulheres. Dez anos aps o procedimento, a taxa de 1,8 para 100 mulheres. A eficcia depende, em parte, de como as trompas foram bloqueadas, mas a taxa de gravidez sempre baixa. Tcnicas de laqueadura tubria No Brasil, assim como na maioria dos pases em desenvolvimento, onde os recursos so limitados, a laqueadura tubria geralmente realizada por meio da minilaparotomia, isto , por meio de pequena inciso cirrgica abdominal transversa (3-5 cm), que feita acima da linha dos pelos pubianos. Cada trompa ligada e seccionada, ou bloqueada com um grampo ou anel. Pode ser realizada tambm a colpotomia, que pode ser anterior (entrada pelo espao vsico-uterino) ou posterior (entrada pelo espao de Douglas), geralmente utilizada quando a mulher se submete a um procedimento cirrgico por via vaginal. Nos pases desenvolvidos, a tcnica mais utilizada a laparoscopia transumbilical, que pode ser realizada em nvel ambulatorial, com anestesia local e sedao leve. Uma pequena inciso (2 cm) feita logo abaixo da cicatriz umbilical, por meio da qual se insere o laparoscpio. Cada trompa bloqueada com um grampo, um anel ou por eletrocoagulao. Quanto aos tipos de ocluso tubria:
Salpingectomia parcial: o tipo mais comum de esterilizao feminina e inclui di-
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ferentes tcnicas; a mais amplamente utilizada a de Pomeroy.

Anis: o mais utilizado o anel de silicone, tambm chamado anel de Yonn. Grampos: essa tcnica causa menor leso nas trompas. Os tipos mais utilizados so
os grampos ou clipes de Filshie e de Hulka-Clemens.

Eletrocoagulao: na eletrocoagulao, a corrente eltrica usada para queimar
ou coagular pequena parte da trompa de Falpio. A eletrocoagulao bipolar a mais utilizada. A coagulao monopolar vem caindo em desuso, devendo ser abolida, pelas complicaes e relatos de mortes decorrentes das queimaduras de alas intestinais e ureterais, bem como queimaduras a distncia provocadas pela fulgurao (ROSAS, 2005).
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Complicaes (raras)
Infeco e sangramento no local da inciso. Infeco ou sangramento intra-abdominal. Leso de rgos plvicos ou abdominais. Reao alrgica ao anestsico. Embolia pulmonar.
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Reverso da laqueadura tubria A recanalizao tubria possvel por microcirurgia. Entretanto, o procedimento para reverter a ligadura difcil, caro e no est acessvel para a maioria das mulheres. De qualquer forma, a cirurgia para reverter a esterilizao possvel apenas em algumas mulheres, quando ainda resta um segmento de trompa. Mesmo entre estas mulheres, a cirurgia para reverter a ligadura nem sempre bem sucedida. Por sua vez, o risco de gravidez ectpica aps a reverso alto. Por essas razes, a esterilizao sempre deve ser considerada como definitiva, o que enfatiza a importncia de aconselhamento muito cuidadoso e completo das pessoas e/ou casais que solicitam esse mtodo como pr-requisito tico e legal (BRASIL, 2002c; HATCHER; RINEHART; BLACKBURN; GELLER; SHELTON, 2001; ROSAS, 2005). Arrependimento Cada vez mais aumenta a demanda para reverso de esterilizao tubria, decorrente do arrependimento da mulher. Diversos estudos indicaram proporo de arrependimento entre 10 e 20% das mulheres laqueadas (ROSAS, 2005). As taxas de arrependimento so maiores nas seguintes situaes:
Entre mulheres cujas trompas foram ligadas antes dos 30 anos de idade. O fato de a pessoa ter poucos ou nenhum filho ou ter todos os filhos do mesmo
sexo ou sem filhos do sexo masculino (para algumas culturas).

Entre mulheres solteiras ou em unio conjugal recente ou instvel. A separao e um novo casamento. A presso e influncia no processo de deciso. Informao deficiente sobre os riscos e efeitos colaterais do procedimento, as pos-
sibilidades e o acesso tcnica de reverso.

Insuficiente informao sobre os outros mtodos anticoncepcionais. Quando o parceiro no apoia a deciso. Com histria de morte de um filho aps o procedimento. Quando o procedimento realizado durante ou logo aps o parto.
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Aconselhamento So recomendadas as seguintes informaes e orientaes que devem ser oferecidas ao casal no processo de discusso e deciso pr-esterilizao (ROSAS, 2005):
Enfatizar que a laqueadura tubria um mtodo permanente e definitivo de esterilizao. Desencorajar a esterilizao precoce. Esclarecer que a cirurgia de reverso tubria procedimento caro, no acessvel a Envolver o casal no processo de deciso, oferecendo a vasectomia ao homem,
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que procedimento seguro, de menor custo, de mais simples execuo e altamente eficaz.
Oferecer amplas informaes sobre todos os mtodos anticoncepcionais revers-
veis e, segundo a legislao brasileira, tambm oferecer acesso a eles.

Dar informaes sobre as taxas de falha de cada mtodo e da possibilidade de a
gravidez ocorrer longo tempo aps a esterilizao.

Informar sobre o risco de gravidez ectpica e orientar a mulher a procurar imedia-
tamente o servio de sade, havendo qualquer sinal suspeito de gravidez.

Informar que a laqueadura tubria no protege de DST/HIV/Aids. Deve ser
abordada a necessidade de dupla proteo, ou seja, o uso combinado da laqueadura tubria com a camisinha masculina ou feminina.
Mostrar ao casal as taxas de arrependimento aps a esterilizao. Explanar ao casal sobre o procedimento cirrgico e seus riscos, instrues pr e
ps-operatrias, tipo de anestesia, tempo de recuperao e possibilidade de mudanas no padro menstrual.

VASECTOMIA
um procedimento cirrgico simples, de pequeno porte, seguro e rpido. Consiste na ligadura dos ductos deferentes. Tem por objetivo interromper o fluxo de espermatozoides em direo prstata e vesculas seminais para constituio do lquido seminal. Pode ser realizado em ambulatrio, com anestesia local, desde que se observem os procedimentos adequados para a preveno de infeces. tambm conhecida como esterilizao masculina e anticoncepo cirrgica masculina (HATCHER; RINEHART; BLACKBURN; GELLER; SHELTON, 2001; GROMATZKY; LUCON; BAUTZER, 2005). A vasectomia no altera a vida sexual do homem. O desejo e a potncia sexual continuam iguais ao que eram antes da cirurgia. A nica diferena que o esperma ejaculado no contm mais espermatozoides, mas no ocorrem alteraes na quantidade e no aspecto do esperma.
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todos e que nem sempre alcana sucesso.
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Comparada esterilizao feminina, a vasectomia:

provavelmente um pouco mais eficaz. um pouco mais segura. mais fcil de ser realizada. de menor custo. Sua eficcia pode ser verificada a qualquer momento por meio de espermograma.
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Eficcia Muito eficaz e permanente, com taxa de gravidez de 0,15 para cada 100 homens aps o primeiro ano do procedimento (HATCHER; RINEHART; BLACKBURN; GELLER; SHELTON, 2001). Mais eficaz ainda quando usada corretamente. Usada corretamente quer dizer usar condons ou outro mtodo de planejamento familiar eficaz pelo menos nas primeiras 20 ejaculaes ou por trs meses aps o procedimento (HATCHER; RINEHART; BLACKBURN; GELLER; SHELTON, 2001). Recomenda-se fazer espermograma para ter certeza de que a vasectomia foi eficaz antes de liberar as relaes sexuais sem proteo anticoncepcional adicional. Ele pode ser feito em qualquer momento aps trs meses do procedimento ou aps 20 ejaculaes. necessrio ter um resultado de espermograma que demonstre a azoospermia para atestar que a vasectomia funcionou. Nem o nmero de ejaculaes nem o tempo aps a cirurgia so indicadores confiveis. Aspectos socioculturais Culturalmente a contracepo masculina encarada de maneira preconceituosa, principalmente pelos homens. Em determinados pases, a capacidade de gerar filhos est diretamente relacionada ao valor do homem na sociedade. Nesse contexto, a vasectomia teria conotao de perda do status social e respeito do homem (GROMATZKY; LUCON; BAUTZER, 2005). Estudos mostram que a baixa aceitao cultural da populao brasileira, associada ao receio de complicaes no desempenho sexual, com diminuio da masculinidade, contribui para a baixa prevalncia desse mtodo anticoncepcional (5%) (GROMATZKY; LUCON; BAUTZER, 2005). Tcnica cirrgica A vasectomia pode ser realizada em ambiente ambulatorial, com anestesia local, sem necessidade de internao. Existem diversas tcnicas descritas para a realizao da vasectomia. A tcnica convencional consiste na inciso da pele da bolsa escrotal com aproximadamente
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um centmetro de extenso, exatamente sobre o ducto deferente individualizado. Deve ser ressecado um pequeno segmento do ducto deferente, seguido da ligadura das duas extremidades. Na tcnica sem bisturi, aps o bloqueio anestsico, o ducto deferente fixado pele por meio de uma pina autosttica especial, com a ponta em anel. A pele perfurada com uma pina do tipo mosquito, curva, com a ponta afiada, que isola o ducto deferente, permitindo a seco e ligadura dele, como na tcnica convencional. Trata-se de procedimento ambulatorial pouco invasivo, com curativo sem sutura, de imediata recuperao e liberao do paciente. A tcnica bsica usada para a ocluso do ducto deferente consiste em cort-lo e fechar as extremidades por meio de ligadura, eletrocoagulao ou colocao de grampos. Essa ltima no de utilizao comum. A reverso cirrgica complexa, cara e no est amplamente disponvel. Alm disso, pequena porcentagem de homens interessados em reverso elegvel para o procedimento. Mesmo quando a reverso possvel, o sucesso do procedimento bastante limitado. Complicaes
Entre as complicaes agudas, destacam-se: a formao de hematomas e a infec-
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o local.
Entre as complicaes crnicas, destacam-se: a sndrome dolorosa ps-vasectomia,
que inclui a congesto epididimria; a epididimite; o granuloma espermtico; e a persistncia de espermatozoides no ejaculado, essa ltima decorrente de erro tcnico ou recanalizao. Orientaes importantes
Aps a vasectomia, usar condons ou outro mtodo anticoncepcional eficaz durante
as prximas 20 ejaculaes ou por trs meses aps o procedimento. Estudos mais recentes reforam a orientao de que a liberao de relaes sexuais sem proteo anticoncepcional adicional s dever ocorrer aps a realizao de um espermograma cujo resultado indique azoospermia.
Realizar o espermograma trs meses aps a vasectomia ou aps 20 ejaculaes. Liberar a atividade sexual sem outra proteo anticoncepcional somente quando o
espermograma no indicar presena de espermatozoides.

Enfatizar que a vasectomia no protege contra DST/HIV/Aids. Estimular o uso da
dupla proteo, orientando o uso combinado da vasectomia com a camisinha masculina ou feminina.
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11.10 ANTICONCEPO DE EMERGNCIA Anticoncepo ou contracepo de emergncia consiste na utilizao de plulas contendo estrognio e progestognio ou apenas progestognio depois de uma relao sexual desprotegida, para evitar gravidez. Deve ser usada somente como mtodo de emergncia, e no de forma regular, substituindo outro mtodo anticoncepcional. O mtodo tambm conhecido como plula do dia seguinte ou plula ps-coital, que utiliza compostos hormonais concentrados e por curto perodo nos dias seguintes da relao sexual.
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A incidncia da gravidez indesejada ainda muito elevada em todo o mundo, particularmente em pases em desenvolvimento. Primeiro, porque milhes de pessoas tm necessidades no satisfeitas de planejamento familiar, por falta de acesso a mtodos anticoncepcionais apropriados ou por informao e apoio insuficientes para utiliz-los. Segundo, porque todos os mtodos anticonceptivos falham, sem exceo. Em terceiro, preciso considerar-se, tambm, que as mulheres nem sempre tm relaes sexuais voluntrias ou desejadas. Existe elevada prevalncia da violncia sexual, da coero sexual nas relaes conjugais e da gravidez forada (BRASIL, 2005). A anticoncepo de emergncia pode ajudar a prevenir os abortos provocados, na medida em que previne gestaes indesejadas, que decorram de relaes sexuais sem proteo anticoncepcional. O mtodo atualmente est disponvel na Ateno Bsica. Desde 2001, o Ministrio da Sade incluiu a plula anticoncepcional de emergncia levonorgestrel 0,75 mg no elenco de mtodos anticoncepcionais que adquire e distribui para ser ofertado no SUS. Entretanto, apesar da disponibilidade do mtodo, ainda existe resistncia por parte de alguns profissionais de sade em ofert-lo, o que provavelmente est ligado desinformao e tabus. Ainda presente a ideia de que a plula anticoncepcional de emergncia a plula apenas de progestognio (levonorgestrel) seja abortiva, hiptese que no tem sido confirmada em vrios estudos disponveis. Alm disso, existe o receio de que a utilizao da contracepo de emergncia possa provocar o abandono ou substituio do uso de outros mtodos anticoncepcionais, incluindo o preservativo, principalmente entre adolescentes e jovens. Faz-se necessrio esclarecer que a plula anticoncepcional de emergncia compe o leque de recursos anticoncepcionais cientificamente aceitos e est aprovada pela Organizao Mundial de Sade (OMS), pela Agncia de Vigilncia Sanitria (Anvisa), pelas Agncias Reguladoras de Medicamentos da Europa, Estados Unidos e muitas da sia e da Amrica Latina. Essas agncias exigem que os produtos passem por rigorosa avaliao de sua segurana e eficcia antes de serem aprovados. No disponibilizar a anticoncepo de emergncia fere os direitos sexuais e os direitos reprodutivos das pessoas e a Lei federal n 9.263, que regulamenta o planejamento familiar.
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Esquemas, tipo e composio Os esquemas utilizados para anticoncepo de emergncia so de plulas combinadas de etinilestradiol e levonorgestrel (esquema de Yuzpe) ou plulas contendo apenas levonorgestrel plula anticoncepcional de emergncia (PAE). Um estudo amplo da Organizao Mundial de Sade (OMS) revelou que as plulas apenas de progestognio (levonorgestrel) so melhores do que os anticoncepcionais orais combinados (etinilestradiol e levonorgestrel) para a anticoncepo oral de emergncia. A plula apenas de progestognio mais eficaz e causa menos nuseas e vmitos (BRASIL, 2005). Mecanismo de ao Vrios estudos recentes indicaram que, quando a plula anticoncepcional de emergncia tomada antes da ovulao, inibe ou atrasa a liberao do vulo do ovrio. Alm disso, pode interferir na migrao dos espermatozoides do colo uterino s trompas, ou com o processo de adeso e capacitao dos espermatozoides nas trompas. Por meio desses mecanismos, a PAE impede a fecundao. Se a fecundao j ocorreu quando a mulher toma a PAE, tem 50% de probabilidade de que o zigoto se implante e a gravidez ocorra, j que essa a probabilidade espontnea de implantao. Na mulher, aproximadamente 50% dos zigotos so eliminados espontaneamente, antes que haja atraso menstrual. Por outro lado, se o zigoto normal e vivel, a PAE no impedir nem alterar seu desenvolvimento, j que o levonorgestrtel um progestognio sinttico que tem efeito protetor sobre a gravidez. Isso explica porque o mtodo progressivamente menos eficaz quanto mais tarde seja utilizado (CROXATTO, 2001). A OMS, em seu Boletim Informativo de maro de 2005, confirma, com base em vrios estudos disponveis, o mecanismo de ao descrito acima. Dessa forma, pode-se afirmar que a plula anticoncepcional de emergncia no abortiva, pois no interrompe uma gravidez estabelecida. Indicao As indicaes da anticoncepo de emergncia so reservadas a situaes especiais e excepcionais. A anticoncepo no deve ser usada de forma planejada, previamente programada, ou substituir mtodo anticonceptivo como rotina. Entre as principais indicaes da anticoncepo de emergncia, encontram-se:
Relao sexual sem uso de anticoncepcional. Falha ou esquecimento do uso de algum mtodo: ruptura do preservativo, esque-
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cimento de plulas ou injetveis, deslocamento do DIU ou do diafragma.

No caso de violncia sexual, se a mulher no estiver usando nenhum mtodo
anticoncepcional
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Eficcia Estima-se que depois de uma relao sexual nica, desprotegida, que ocorra na segunda ou terceira semana de um ciclo menstrual, engravidam apenas 8 de cada 100 mulheres (8%). Com a anticoncepo de emergncia, essa taxa cai para 2%, o que equivale a 75% de efetividade (BRASIL, 2005; CHINAGLIA; PETTA; ALDRIGHI, 2005; CROXATTO, 2001). A eficcia da anticoncepo de emergncia pode variar de forma importante em funo do tempo entre a relao sexual e a sua administrao. Segundo estudo multicntrico desenvolvido pela Organizao Mundial de Sade, o mtodo Yuzpe apresenta taxas de falha de 2% entre 0 e 24 horas, de 4,1% entre 25 e 48 horas e de 4,7% entre 49 e 72 horas, sendo a taxa de gravidez para o mtodo Yuzpe em torno de 3,2%. Para os mesmos perodos de tempo, as taxas de falha do levonorgestrel so expressivamente menores: 0,4%, 1,2% e 2,7%, respectivamente, sendo a taxa de gravidez para o levonorgestrel em torno de 1,1%. Entre o quarto e o quinto dia, seguramente a taxa de falha da anticoncepo de emergncia mais elevada (BRASIL, 2005; CHINAGLIA; PETTA; ALDRIGHI, 2005). O uso repetitivo ou frequente da anticoncepo de emergncia compromete sua eficcia, que ser sempre menor do que aquela obtida com o uso regular do mtodo anticonceptivo de rotina. Efeitos secundrios Os efeitos secundrios associados ao uso da contracepo de emergncia so significativamente mais frequentes com o mtodo de Yuzpe do que com o levonorgestrel (BRASIL, 2005; CHINAGLIA; PETTA; ALDRIGHI, 2005). Em geral, os sintomas no persistem alm de 24 horas desde o uso. Os efeitos secundrios mais comuns so: Nuseas. Vmitos. Tontura. Fadiga. Cefaleia. Mastalgia. Diarreia. Dor abdominal. Irregularidade menstrual. Modo de uso instrues s usurias A mulher deve tomar as plulas de anticoncepo de emergncia at cinco dias (120 horas) aps a relao sexual desprotegida, mas, quanto mais precocemente se administra, maior a proteo.
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Qualquer mulher pode usar a anticoncepo oral de emergncia, mesmo aquelas que, habitualmente, tenham contraindicaes ao uso de anticoncepcionais hormonais combinados. No existem riscos para a mulher ou para o feto se for acidentalmente usada na vigncia de gravidez. A ausncia de contraindicaes no se aplica para o uso repetitivo do mtodo (BRASIL, 2005; CHINAGLIA; PETTA; ALDRIGHI, 2005). No deve ser utilizada como mtodo anticoncepcional regular, mas apenas em situaes de emergncia. Como as plulas do esquema de anticoncepo de emergncia, tanto as de progestognio como as combinadas, so usadas por tempo muito curto, no apresentam os mesmos problemas potenciais observados quando usadas na anticoncepo regular (BRASIL, 2005; CHINAGLIA; PETTA; ALDRIGHI, 2005). Os seguintes esquemas podem ser utilizados para anticoncepo de emergncia (BRASIL, 2005; CHINAGLIA; PETTA; ALDRIGHI, 2005):
Levonorgestrel (comprimido de 0,75 mg ou comprimido de 1,5 mg): uma forma
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de realizar a anticoncepo de emergncia com o uso de progestgeno isolado, o levonorgestrel 0,75 mg ou 1,5 mg, na dose total de 1,5 mg, que pode ser administrada em dose nica oral de 1,5 mg (dois comprimidos de 0,75 mg ou um comprimido de 1,5 mg) ou duas doses de 0,75 mg administradas com intervalo de 12 horas. A dose nica apresenta a vantagem de simplificar o uso, evitando o esquecimento da segunda plula aps 12 horas.
Mtodo Yuzpe: utiliza anticoncepcionais hormonais orais combinados (etinilestra-
diol e levonorgestrel) divididos em duas doses iguais, com intervalo de 12 horas e com dose total de 0,2 mg de etinilestradiol e 1 mg de levonorgestrel. No caso de utilizao de plulas contendo 0,05 mg de etinilestradiol e 0,25 mg de levonorgestrel por comprimido, usar dois comprimidos a cada 12 horas. No caso de utilizao de plulas contendo 0,03 mg de etinilestradiol e 0,15 mg de levonorgestrel por comprimido, usar quatro comprimidos a cada 12 horas. O profissional de sade deve observar os seguintes pontos:
Avaliar com cuidado a possibilidade de gravidez. Se a mulher estiver grvida, no
prescrever anticoncepo de emergncia.

Fornecer as plulas para a anticoncepo de emergncia, quando indicado. Explicar que as plulas para anticoncepo de emergncia podem ser usadas em
qualquer momento do ciclo menstrual, porm, para maior eficcia, no tempo mais prximo possvel da relao sexual desprotegida.
Explicar como se usam os diferentes esquemas de anticoncepo de emergncia, a
eficcia, os efeitos secundrios possveis e o que fazer em caso de nuseas e vmitos.

Explicar que, aps tomar as plulas para anticoncepo de emergncia, a mens-
truao poder ocorrer at 10 dias antes ou depois da data esperada, mas numa porcentagem importante dos casos a menstruao ocorre na data esperada com uma variao de trs dias para mais ou para menos.
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Esclarecer que a anticoncepo oral de emergncia no abortiva. Enfatizar que a anticoncepo de emergncia no protege contra posteriores rela-
es sexuais desprotegidas, fazendo-se necessria a instituio de mtodo regular para anticoncepo.

Explicar que a anticoncepo de emergncia no protege contra DST/HIV/Aids.
Considerar o oferecimento do preservativo masculino ou feminino para uso associado a outro mtodo anticoncepcional, com vistas dupla proteo.
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Esclarecer que, caso ocorra gravidez, as plulas anticoncepcionais de emergncia
no provocam qualquer efeito adverso para o feto.

Aconselhar a mulher para no usar a anticoncepo de emergncia como mtodo
regular de anticoncepo porque menos eficaz do que a maioria dos mtodos regulares de anticoncepo e os efeitos secundrios so mais frequentes do que para qualquer outro mtodo hormonal.
Explicar que o uso ocasional da anticoncepo oral de emergncia no provoca
riscos importantes sade. Quando iniciar o uso de um mtodo regular de anticoncepo, aps a anticoncepo de emergncia?
Imediatamente aps fazer uso da anticoncepo de emergncia a mulher pode
comear a usar mtodos de barreira.

Aguardar a prxima menstruao para comear a usar o DIU, os anticoncepcionais
hormonais orais combinados e os anticoncepcionais hormonais injetveis, se um desses mtodos tiver indicao e for a escolha livre e informada da mulher.
Aguardar o retorno dos ciclos menstruais regulares, caso a escolha seja o uso dos
mtodos comportamentais.
Se a mulher optar por esperar a prxima menstruao para iniciar o uso de algum
mtodo anticoncepcional, deve ser orientada para usar preservativo at ento. Acompanhamento
Aconselhar a mulher a retornar ou consultar um profissional de sade se a sua pr-
xima menstruao for bastante diferente da usual, especialmente se: -- For escassa, e isso no corresponder ao usual. -- No ocorrer dentro de quatro semanas (gravidez possvel). -- For dolorosa (possibilidade de gravidez ectpica. Porm a anticoncepo oral de emergncia no causa gravidez ectpica).
Orientar a mulher sobre doenas sexualmente transmissveis e investigar situaes
de risco ou agresso sexual.

Conversar com a mulher sobre a continuidade da anticoncepo e a proteo contra
DST/HIV/Aids e ajud-la na escolha de um mtodo anticoncepcional eficaz. Se ela no
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iniciar o uso de outro mtodo anticoncepcional imediatamente, oferecer condons, pelo menos at que opte por outro mtodo anticoncepcional de uso continuado. Manejo de intercorrncias ou complicaes
Nuseas: recomendar mulher que se alimente logo aps ingerir as plulas; medi-
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camentos antiemticos podem ser ingeridos meia hora antes das plulas anticoncepcionais de emergncia e, depois, a cada 4-6 horas. tomar nova dosagem. Se o vmito ocorrer aps esse perodo, no deve tomar plulas extras.
A prxima menstruao pode comear um pouco antes ou depois da data esperada. A mulher dever ficar atenta para as seguintes situaes: menstruao escassa, au-
sente dentro de quatro semanas, dolorosa; nesses casos, dever ser orientada a retornar para avaliao clnica.
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Vmitos: se a mulher vomitar dentro de duas horas aps tomar as plulas, ela deve
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CAPTULO 12 FALANDO SOBRE CONCEPO E INFERTILIDADE Historicamente os servios de sade buscam ofertar meios e mtodos de auxlio anticoncepo. Pouco se fala na responsabilidade que os servios tambm tm em ofertar auxlio concepo.
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A ateno em planejamento reprodutivo deve incluir a oferta de mtodos e tcnicas tanto para a anticoncepo como para a concepo, a depender das escolhas das pessoas quanto a ter ou no filhos. Tais meios e mtodos devem ser cientificamente aceitos e no colocar em risco a vida e a sade das pessoas. 12.1 AVALIAO PR-CONCEPCIONAL O auxlio concepo pode ocorrer de diferentes formas. Uma delas disponibilizar e incentivar a avaliao pr-concepcional, ou seja, a consulta que o casal faz antes de uma gravidez, objetivando identificar fatores de risco ou doenas que possam alterar a evoluo normal de uma futura gestao. Essa avaliao constitui instrumento importante na melhoria dos ndices de morbidade e mortalidade materna e infantil (BRASIL, 2006h). As atividades a serem desenvolvidas na avaliao pr-concepcional devem incluir anamnese e exame fsico, com exame ginecolgico completo (incluindo exame das mamas), alm da realizao de alguns exames complementares de diagnstico. Podem ser realizadas as seguintes aes (BRASIL, 2006h):
Orientao nutricional, visando a adoo de prticas alimentares saudveis. Orientao sobre os riscos do tabagismo e do uso rotineiro de bebidas alcolicas
e outras drogas.
Orientao quanto ao uso de medicamentos e, se necessrio mant-los, realizar
substituio para drogas com menores efeitos sobre o feto.

Avaliao das condies de trabalho, com orientao sobre os riscos nos casos de
exposio a txicos ambientais.

Administrao preventiva de cido flico no perodo pr-gestacional, para a pre-
veno de defeitos congnitos do tubo neural, especialmente nas mulheres com antecedentes desse tipo de malformaes (5 mg, VO/dia, durante 60 a 90 dias antes da concepo).
Orientao para o registro sistemtico das datas das menstruaes e estmulo para
que o intervalo entre as gestaes seja de, no mnimo, dois anos.
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Investigao para rubola e hepatite B, para o casal. Em casos negativos, providen-
ciar a imunizao prvia gestao, tanto para a mulher quanto para o homem.
Investigao para toxoplasmose. Oferecer a realizao do teste anti-HIV, para o casal, com aconselhamento pr e ps-
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teste. Em caso de teste negativo, orientar para os cuidados preventivos e, em casos positivos, prestar esclarecimentos sobre os tratamentos disponveis e sobre as medidas para o controle da infeco materna e para a reduo da transmisso vertical do HIV.
Para as outras DST, nos casos positivos, instituir diagnstico e tratamento no momento
da consulta (abordagem sindrmica das DST) e orientar para a sua preveno.

Realizao de colpocitologia onctica, de acordo com o protocolo vigente.
A avaliao pr-concepcional tem-se mostrado altamente eficaz quando existem doenas crnicas, tais como (BRASIL, 2006h):
Diabetes mellitus: o controle estrito da glicemia prvio gestao e durante esta,
tanto no diabetes pr-gravdico como no gestacional, bem como a substituio do hipoglicemiante oral por insulina, associado ao acompanhamento nutricional e diettico tm reduzido significativamente o risco de macrossomia e malformao fetal, de abortamentos e mortes perinatais.
Hipertenso arterial crnica: a adequao de drogas, o acompanhamento nutri-
cional e diettico e a avaliao do comprometimento cardaco e renal so medidas importantes para se estabelecer prognstico em gestao futura.
Epilepsia: a orientao, conjunta com neurologista, para o uso de monoterapia e
de droga com menor potencial teratognico, por exemplo, a carbamazepina, tem mostrado melhores resultados perinatais. A orientao para o uso de cido flico, prvio concepo, tambm tem se correlacionado reduo do risco de malformao fetal, porque, nesse grupo de mulheres, a terapia medicamentosa aumenta o consumo de folato.
Infeco pelo HIV: a assistncia pr-concepcional para pessoas que vivem com
o HIV pressupe a recuperao dos nveis de linfcitos T-CD4+ (parmetro de avaliao de imunidade) e a reduo da carga viral de HIV circulante para nveis indetectveis. Esses cuidados, acrescidos das tcnicas de assistncia preconizadas para a concepo em casais HIV+ (soroconcordantes ou sorodiscordantes) e das medidas para a preveno da transmisso vertical do HIV (uso de antirretrovirais na gestao, uso de AZT no parto e para o recm-nascido exposto e a inibio da amamentao), permitem circunstncias de risco reduzido para a mulher e para a criana. importante o encaminhamento para o servio de ateno especializada (SAE) e, dessa forma, a pessoa ser acompanhada conjuntamente pelo SAE e pela equipe da Ateno Bsica.
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Investigao para sfilis, para o casal.
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Outra forma de auxiliar concepo acolher as angstias e queixas do casal que est tentando a gravidez, sem sucesso, iniciando o processo de orientaes para a concepo e investigao de possvel infertilidade. 12.2 INFERTILIDADE A infertilidade se define como a ausncia de gravidez em um casal aps um ano ou mais de atividade sexual regular e sem uso de medidas anticonceptivas.
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Subdivide-se em: -- Infertilidade primria: ausncia de gestao prvia. -- Infertilidade secundria: se a falha na capacidade reprodutiva se estabeleceu aps uma ou mais gestaes. -- Abortamento habitual ou de repetio: ocorrncia de trs ou mais interrupes naturais consecutivas da gestao de at 20 semanas. -- Esterilidade: incapacidade definitiva de gerar filhos. Apesar de no haver dados exatos quanto incidncia da infertilidade conjugal, a qual varia de acordo com a regio geogrfica, a Organizao Mundial de Sade e diversas sociedades cientficas estimam que aproximadamente 8 a 15% dos casais em idade reprodutiva tm algum problema de infertilidade (BRASIL, 2005j). Os estudos sobre as causas de infertilidade e sua distribuio na populao masculina e feminina apresentam resultados diversos, conforme o pas ou regio em que so realizados. Levantamento realizado em 1991, em Porto Alegre, teve os seguintes resultados: 66,6% dos casos de infertilidade foram devidos a causas femininas, 18,3% a causas masculinas, 11,6% a causas desconhecidas e 3,3% a causas femininas e masculinas associadas (PASSOS, CUNHA-FILHO e FREITAS, 2004). Nas mulheres, alguns fatores so conhecidos por aumentarem o risco de infertilidade (PASSOS, CUNHA-FILHO e FREITAS, 2004): 1. Idade: quanto maior a idade, maior a prevalncia de infertilidade. Mulheres com mais de 35 anos j apresentam reduo das chances de reproduo; prximo aos 40 anos a mulher apresenta 90% de sua fertilidade basal; de 40 a 44 anos apresentam 62% e, entre 45 e 49 anos, 14%. 2. Doena inflamatria plvica: na ocorrncia de um, dois, trs ou mais episdios de doena inflamatria plvica, os percentuais de mulheres acometidas por infertilidade so, respectivamente, de 11%, 34% e 54%. 3. Fumo: mulheres que fumam tm 1,4 vez maior chance de serem infrteis. 4. Peso: os extremos de peso tm relao com o pior prognstico de fertilidade. Quanto a essa questo do peso corporal, importante destacar que mulheres com excesso ou falta de peso extremos tm ciclos menstruais irregulares, onde a
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O oposto tambm pode dificultar a gravidez. Mulheres com magreza extrema, com pouqussima gordura corporal, por no consumirem quantidade saudvel de calorias e no terem peso adequado, no produzem estrognio suficiente em seus corpos e seus ciclos reprodutivos comeam a falhar (MEDEIROS NETO, [200-]). As causas de infertilidade podem ser divididas em quatro grandes grupos (PASSOS, CUNHA-FILHO e FREITAS, 2004): 1. Causas anatmicas relacionadas ao tero ou s trompas (fator tuboperitoneal): pode haver alteraes na parte interna do tero (endomtrio), como mioma, plipo e aderncia, ou pode existir obstruo ou aderncias das trompas. 2. Hormonais (fatores do eixo hipotlamo-hipfise-gnadas): alteraes hormonais que interfiram no processo de ovulao ou em alguma outra fase da reproduo. 3. Masculinas: o fator masculino pode estar envolvido em 30 a 50% dos casos de infertilidade. Podem estar relacionadas a alteraes na produo do esperma, na quantidade ou qualidade dos espermatozoides, como capacidade de movimentao e a proporo de espermatozoide com formato normal. Vrios fatores ou condies podem interferir ou ter influncia na produo espermtica, por exemplo: traumas testiculares, uso de frmacos, presena de varicocele, doenas, entre outros. 4. Desconhecidas: para uma parcela significativa dos casos de infertilidade no se encontra nenhuma alterao ao se fazer a avaliao do casal entre 10% e 30%. Contudo, em torno de dois teros dos casais cujo diagnstico de infertilidade tem causa desconhecida concebem sem tratamento, embora a probabilidade de concepo seja baixa em torno de 3% ao ms. 12.3 ABORDAGEM DA INFERTILIDADE NA ATENO BSICA A Ateno Bsica deve se constituir na porta de entrada para a identificao do casal infrtil. Durante a avaliao clnica, devem ser realizados anamnese, exame clnico-ginecolgico, exame clnico-urolgico, alm da solicitao de exames complementares de diagnstico bsicos e orientaes adequadas a cada caso, afastando-se patologias, fatores concomitantes e qualquer situao que interfira em futura ges-
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ovulao no ocorre ou inadequada. A obesidade fator que dificulta a gravidez, em virtude de, frequentemente, se acompanhar de distrbios hormonais. O estrognio um hormnio sexual produzido nas clulas adiposas e, nos casos de produo de estrognio em excesso, provvel de ocorrer na obesidade, o corpo comea a reagir como se estivesse controlando a reproduo, limitando as chances de gravidez. Mulheres obesas costumam apresentar irregularidades menstruais e hirsutismo, especialmente quando apresentam depsito central de gordura. Podem apresentar sndrome de ovrios policsticos, com oligomenorreia, anovulao e hiperandrogenismo ovariano (MEDEIROS NETO, [200-]).
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tao, tais como diabetes, hipertenso e cardiopatias descompensadas, insuficincia renal crnica, obesidade mrbida e doenas infectocontagiosas e genticas, entre outras, que ponham em risco a vida da mulher ou do feto. Tentativas de gravidez sem sucesso podem gerar ansiedade, frustraes, inveja, culpa ou mesmo raiva; entretanto, uma vez que o casal tenha informaes sobre as alternativas de tratamento, ir descobrir que as diversas opes existentes oferecem esperana de sucesso com a gravidez.
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A Ateno Bsica um espao adequado para o aconselhamento reprodutivo, o incio da investigao de infertilidade e tratamento de algumas doenas que possam interferir negativamente no processo de reproduo. 1. Avaliao clnica As consultas devem ser realizadas individualmente e tambm com o casal, uma vez que a infertilidade uma condio compartilhada sendo mais facilmente ultrapassada quando existe conhecimento comum e quando realizada com comprometimento e cooperao de ambos os parceiros.
ANAMNESE
Inicialmente, deve ser realizada a anamnese do casal, que deve enfocar os seguintes aspectos (BRASIL, 2002c): Histria do problema atual: registrar h quanto tempo o casal tenta a gravidez; durao da infertilidade; indagar sobre o uso de mtodos anticoncepcionais e sobre exames e tratamentos j realizados; indagar sobre paternidade e gestao pregressa.
Histria sexual: so importantes as informaes sobre frequncia de relaes
sexuais com penetrao vaginal, presena de disfunes sexuais, tais como vaginismo, ejaculao precoce, entre outras. deve-se tambm investigar o uso de lubrificantes e de duchas vaginais, ou de qualquer outro fator que interfira com o depsito do smen, ou que dificulte a migrao espermtica por meio do trato genital feminino.
Histria menstrual: ciclos regulares, com presena de muco cervical, dor no meio
do ciclo e tenso pr-menstrual, geralmente indicam que ciclos ovulatrios esto ocorrendo. por outro lado, mulheres que apresentam perodos de amenorreia, geralmente, no ovulam. e aquelas com ciclos curtos podem apresentar insuficincia ltea. a queixa de dismenorreia progressiva pode estar associada endometriose. por sua vez, hipermenorreia ou metrorragia sugerem patologias intrauterinas, tais como miomas ou plipos.
Histria obsttrica: Incluindo gestaes de relacionamentos anteriores e do atual
relacionamento, assim como a ocorrncia ou no de complicaes. a histria de gravidez ectpica anterior est associada a risco aumentado de repetio dessa
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condio e possvel alterao estrutural da trompa contralateral. verificar a presena de histria familiar de infertilidade, abortamento e m-formao fetal.
Histria patolgica pregressa: Na mulher, deve ser investigado passado de ci-
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Histria pessoal: Devem ser considerados dados tanto do homem como da mu-
lher, indagando-se sobre incio e normalidade da puberdade, hbitos, histria sexual, tipo e carga horria de trabalho, rotatividade de horrios, exposio a agentes fsicos, qumicos e biolgicos, esforo fsico excessivo, estresse, situao familiar e conjugal, dependncia de drogas lcitas ou ilcitas, hbitos alimentares e atividade fsica. sabe-se que os espermatozoides so sensveis a altas temperaturas, assim, homens que tm o hbito de frequentar saunas ou que trabalham em ambientes muito aquecidos podem ter a espermatognese prejudicada. por sua vez, a prtica de exerccios fsicos muito vigorosos e frequentes pode levar anovulao. o alcoolismo, o tabagismo e o uso de canabis sativa (maconha) podem estar associados diminuio da fertilidade.
EXAME FSICO
No homem: Realizao de exame fsico geral, com aferio da presso arterial; relao peso/altura. exame especfico, com avaliao da virilizao, observando-se presena de caracteres sexuais primrios e secundrios do sexo masculino, testculos, epiddimo, deferentes, escroto e pnis. observar, alm da existncia de testculos, sua consistncia e volume. pesquisar com ateno a presena de varicocele, pois sua correo pode resultar em melhora do padro espermtico. Na mulher: Realizao de exame fsico geral, incluindo aferio da presso arterial, relao peso/altura, palpao da tireoide. exame ginecolgico, incluindo exame das mamas, observando-se caracteres sexuais primrios e secundrios do sexo feminino, com cuidadosa inspeo da vulva, atentando para pilificao, mal-formaes e alteraes do clitris. ao exame especular, avaliar trofismo do colo vaginal, presena de contedo anormal e, sobretudo, as caractersticas do muco cervical e da ectocrvice, verificando se o aspecto do muco corresponde ao esperado para a poca do ciclo e se h sinais de cervicite aguda, a qual deve ser imediatamente tratada. neste momento, deve-se tambm coletar material para colpocitologia onctica, de acordo
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rurgias plvicas, tais como miomectomias, exrese de cistos de ovrio, apendicectomia, entre outras, que podem levar formao de processos aderenciais, alterando a relao trompa-ovrio. o mesmo pode ser determinado por doena inflamatria plvica dip e por infeco ps-aborto e ps-parto. amenorreia psaborto ou ps-infeco puerperal pode ter como causa sinquias intrauterinas. para o homem e a mulher, devem ser investigados anomalias congnitas, exposio a fatores de risco (radiao, quimioterpicos, calor e pesticida), antecedentes de doena febril prolongada, cirurgias pregressas, traumas, antecedentes infecciosos. para o homem, acrescentar investigao de histria pregressa de toro de cordo espermtico.
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com o protocolo vigente. ao toque bimanual, deve-se excluir ou identificar tumorao dos rgos plvicos e avaliar a mobilidade do tero, uma vez que um tero em retroverso fixa pode significar presena de endometriose ou sequela de doena inflamatria plvica.
EXAMES COMPLEMENTARES
Exames complementares e vacinas que podero ser realizados na Ateno Bsica:
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Colpocitologia onctica, de acordo com o protocolo vigente do ministrio
da sade. Sorologia para sfilis (VDRL) para o casal. Sorologia anti-HIV para o casal. Sorologia para hepatite B (HBSAG) para o casal. Sorologia para hepatite C para o casal. Sorologia para toxoplasmose IGG e IGM. Glicemia de jejum para o casal. Sorologia para a rubola para o casal. se negativa, vacinar tanto o homem quanto a mulher. Espermograma, quando houver a possibilidade de solicit-lo na ateno bsica. 2. Orientaes fundamental conversar com o casal, buscando identificar as expectativas quanto gravidez, a presena de ansiedade ou apreenso, medo ou outros sentimentos, tentando contribuir com a diminuio do estresse ou ansiedade presente. Muitos casais no tm conhecimento do que significa perodo frtil ou de prticas que podem dificultar a concepo. Assim, o esclarecimento sobre os mecanismos da reproduo se faz necessrio, como tambm o aconselhamento, investigao e tratamento de doenas que possam interferir negativamente no processo de reproduo. De acordo com a avaliao clnica, deve-se orientar o casal quanto prtica sexual, para que seja compatvel com a obteno de gravidez, por um perodo de trs meses, segundo o que se segue:
Identificar o perodo frtil. Recomendar concentrao das relaes sexuais no perodo frtil. Eliminar qualquer fator que interfira no depsito do smen ejaculado na
vagina ou que dificulte a migrao espermtica por meio do trato genital feminino (lubrificantes, duchas vaginais, e outros).
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Aps essas medidas iniciais, no havendo gravidez, indicado prosseguir com a investigao das possveis causas relacionadas infertilidade, a partir do que o tratamento mais adequado, em cada caso, poder ser definido. 3. Encaminhamentos Encaminhar, quando necessrio, com resumo clnico, para um servio de referncia em ginecologia/urologia ou especializado em infertilidade, de acordo com a disponibilidade locorregional, conforme os critrios abaixo:
Mulher com menos de 30 anos, mais de dois anos de vida sexual ativa, sem anti-
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concepo. Mulher com mais de 30 anos e menos de 40 anos, mais de um ano de vida sexual ativa, sem anticoncepo. Mulher com mais de 40 anos e menos de 50 anos, mais de seis meses de vida sexual ativa, sem anticoncepo. Cnjuges que apresentam vida sexual ativa, sem uso de anticonceptivos, e possuem fator impeditivo de concepo (obstruo tubria bilateral, amenorreia prolongada, azoospermia etc.), independentemente do tempo de unio.
Ocorrncia de duas ou mais interrupes gestacionais subsequentes.
Apresenta-se a seguir contedo especfico, com o intuito de possibilitar o conhecimento de alguns exames que fazem parte da investigao da infertilidade no homem e na mulher. Contudo, esses exames nem sempre estaro disponveis na Ateno Bsica. Portanto, a deciso sobre o momento de encaminhar a pessoa ou o casal para servio de referncia dever ser da equipe, a depender das condies existentes para seguir com a investigao. Nos casos em que for necessrio encaminhar, a equipe bsica de sade dever continuar o acompanhamento do casal, participando do processo de investigao e tratamento. Investigao no homem O espermograma o primeiro exame especfico no que se refere investigao da infertilidade no homem. O fator masculino pode estar envolvido em 30 a 50% dos casos de infertilidade conjugal, tanto isoladamente como em associao com outros fatores. O smen deve ser colhido por masturbao, em local adequado, com abstinncia sexual de trs a sete dias. Esse exame tem o objetivo de avaliar a quantidade de espermatozoides, sua capacidade de movimentao e a proporo de espermatozoides com formato normal. Um espermograma anormal no deve ser encarado como definitivo. A produo espermtica depende de mltiplos fatores, podendo ser extremamente varivel em um mesmo indivduo. Portanto, nenhuma concluso deve ser tomada com base em apenas um exame. Para avaliao adequada da espermatognese (formao dos espermatozoides), no mnimo dois exames
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devem ser realizados, com um intervalo de pelo menos 15 dias. Os parmetros mais comumente aceitos como normais so:
Volume normal de 1,5 a 5 ml. Volumes aumentados (hiperespermia) sugerem in-
feco na prstata e/ou vesculas seminais. Volumes muito diminudos (hipoespermia) sugerem obstruo ou agenesia/hipoplasia das vias eferentes (ductos ejaculadores, vesculas seminais ou deferentes). Ausncia de ejaculado (aspermia) sugere alterao neurolgica dos mecanismos de emisso ou ejaculao retrgrada.
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Cor normal: branca opalescente ou branca acinzentada. Cor amarelada sugere
leucospermia e cor avermelhada sugere hemospermia.

Viscosidade normal: filncia entre 3 e 5 cm. Valores maiores que 5 cm sugerem
infeco seminal.
pH normal entre 7,2 e 8,0. Valores menores que 7,2 sugerem obstruo dos
ductos ejaculatrios, vesculas seminais e/ou ductos deferentes. Valores maiores que 8,0 sugerem infeco seminal.
Concentrao normal: valores superiores que 20 milhes/ml. Valores inferiores
a 20 milhes/ml oligozoospermia. Valores inferiores a 5 milhes/ml oligozoospermia severa. Ausncia de espermatozoides azoospermia.
Motilidade espermtica normal: 50% ou mais de espermatozoides mveis.
Valores inferiores a 50% astenozoospermia.

Vitalidade espermtica normal: 75% ou mais de espermatozoides vivos. Valores
inferiores a 75% necrozoospermia.

Morfologia normal: mais de 50% dos espermatozoides de formas normais. Contagem de leuccitos normal: menos de 1.000.000 por centmetro cbico
de ejaculado. A partir dessa avaliao inicial, se forem necessrios outros exames complementares de diagnstico, tais como processamento seminal prognstico, espermocultura + antibiograma, avaliao hormonal (FSH, Testosterona) avaliao por imagem (ultrassonografia transrretal prstata e vescula seminal, ultrassonografia de bolsa testicular), bipsia testicular, avaliao gentica e mesmo alguns tratamentos que no esto no mbito da Ateno Bsica, dever ser feito o encaminhamento para servio especializado. Investigao na mulher H uma srie de fatores responsveis por causar infertilidade no sexo feminino que so denominados de acordo com a parte anatmica envolvida no problema. Diante de avaliao clnica alterada, faz-se necessrio investigar quais fatores esto implicados. As possibilidades incluem: fator uterinocervical, fator uterinocorporal, fa-
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tor tuboperitoneal, fator ovariano. O fator tuboperitoneal responsvel por mais de 30% das causas, portanto, fundamental avaliar a sade das trompas. A investigao na mulher demanda a realizao de um conjunto de exames complementares, tais como ecografia transvaginal e plvica, histerossalpingografia, ultrassonografia seriada, bipsia de endomtrio, dosagens hormonais (progesterona, estradiol, prolactina, FSH, LH, TSH, T4 livre, entre outras), avaliao gentica, entre outros exames, que se encontram no mbito da ateno especializada. Atualmente, existem poucos servios pblicos especializados na rea da reproduo humana assistida e a maioria est concentrada nas Regies Sudeste e Sul. Desse modo, para o devido encaminhamento dos casos que exigiro maior densidade tecnolgica para sua resoluo, importante identificar a existncia de servios da rede com possibilidade de atend-los, bem como verificar a acessibilidade deles.
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CAPTULO 13 ATENO S PESSOAS EM SITUAO DE VIOLNCIA DOMSTICA E SEXUAL A violncia um problema de todos os segmentos da sociedade. questo de sade pblica, porque afeta a sade individual e coletiva e exige, para sua preveno e enfrentamento, a formulao de polticas especficas e a qualificao das equipes para a devida assistncia. Constitui-se em evento complexo que, alm das sequelas fsicas, quando no leva morte, deixa sequelas emocionais graves, que podem comprometer de forma permanente a sade, inclusive a sade sexual e sade reprodutiva da pessoa atingida por esse mal. Causa prejuzos econmicos, por causa dos dias de ausncia do trabalho, pelos danos mentais e emocionais que provocam nas vtimas e em suas famlias e pelos anos de produtividade ou de vida perdidos. Considera-se que existe violncia quando:
[...] em uma situao de interao, um ou vrios atores agem de maneira direta ou indireta, macia ou esparsa, causando danos a uma ou a mais pessoas em graus variveis, seja em sua integridade fsica, seja em sua integridade moral, em suas posses, ou em suas participaes simblicas e culturais (MICHAUD, 1989).
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A OMS revela, em seu Relatrio Mundial sobre Violncia e Sade, que todo ano mais de um milho de pessoas perdem a vida e muitas outras sofrem leses fatais por causas violentas (OMS, 2002). S no Brasil, na dcada de 1990, ou seja, num espao de dez anos, mais de um milho de pessoas morreram por violncia e acidentes. Dessas vtimas, cerca de 400 mil faleceram por homicdios (SOUZA, et al., 2005). Desde o incio da dcada de 1980, acidentes e violncia constituem a segunda causa de bito no Pas e, para a faixa de 5 a 39 anos, so os principais problemas de vitimizao que levar a morte. Clculos do Banco Interamericano de Desenvolvimento (BID) estimam que 3,3% do PIB brasileiro so gastos com custos diretos da violncia, cifra que sobe para 10,5% quando se incluem custos indiretos e transferncias de recursos. Quando se trata da violncia domstica e sexual, as maiores vtimas so mulheres, crianas e adolescentes. Dados da Vigilncia de Violncias e Acidentes (Viva), implantada pelo Ministrio da Sade em 2006, referentes ao perodo de 1/8/2006 a 31/7/2007, relacionados a 27 municpios brasileiros, mostram que o sexo feminino a principal vtima das violncias domstica e sexual, da infncia at a terceira idade (BRASIL, 2008e).
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De acordo com a Organizao Mundial de Sade, quase metade das mulheres assassinadas morta pelo companheiro, atual ou ex. A violncia responde a, aproximadamente, 7% de todas as mortes de mulheres entre 15 e 44 anos, em todo o mundo. Em alguns pases, at 69% das mulheres declaram que j foram agredidas fisicamente e at 47% afirmam que sua primeira relao sexual foi forada (OMS, 2002). Em 2001, foi realizado estudo sobre violncia domstica e sexual, no Brasil, coordenado pela OMS e conduzido pelo Departamento de Medicina Preventiva, da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (USP), em parceria com organizaes no governamentais, em que foram pesquisadas mulheres de 15 a 49 anos, moradoras em uma grande cidade (municpio de So Paulo) e em uma regio de caractersticas rurais (Zona da Mata pernambucana) (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2005 apud BRASIL 2007h). Do total de entrevistadas, 29% das mulheres na cidade de So Paulo e 37% na Zona da Mata de Pernambuco declararam j haver sofrido algum episdio de violncia fsica e/ou sexual por parte de um parceiro ou ex; 10% das mulheres, em So Paulo, e 14%, na Zona da Mata, afirmaram que j foram foradas fisicamente a ter relaes sexuais ou a prticas sexuais que consideram degradantes. Esse estudo tambm mostrou que as mulheres que sofreram violncia fsica e/ ou sexual tiveram mais problemas de sade do que aquelas que no apresentavam histria de violncia. Entre esses problemas, destacam-se: dores ou desconfortos severos, dificuldades de concentrao e tonturas e a inteno ou a tentativa de suicdio mais frequente (duas a trs vezes mais do que as mulheres que no sofreram violncia). Alm disso, o uso dirio de lcool e a ocorrncia de problemas relacionados bebida, nos ltimos 12 meses, tambm so relatados pelas mulheres que sofreram violncia. Cabe aos profissionais das equipes de sade no s a prtica da assistncia, com o atendimento aos efeitos da violncia, os cuidados com a reabilitao das sequelas, mas tambm prticas de proteo integral e preveno dos maus-tratos. So necessrios a sensibilizao e o compromisso de profissionais e gestores, no sentido de implementarem aes de promoo de uma cultura de paz e preveno das violncias, assim como de assistncia s vtimas. evidente a carncia de servios que estejam aptos para o acolhimento e assistncia s pessoas que sofrem esse tipo de agravo. Os instrumentos jurdicos e o sistema de proteo vtima, isoladamente, no tm conseguido diminuir a incidncia desse fenmeno. Portanto, o papel da equipe da Sade da Famlia no deve se restringir somente a dar respostas s demandas que chegam at ela, mas trabalhar ativamente com a populao residente na sua rea de atuao, no sentido do desenvolvimento de linhas de ao, a partir do diagnstico dos principais problemas enfrentados pela comunidade, entre eles a violncia domstica e sexual.
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A unidade bsica deve funcionar integrada com a sua comunidade e com as diversas instituies que a integram, como escolas, creches, hospitais, conselhos tutelares, defensoria pblica, polcia, entre outros. fundamental que a unidade de sade tenha conhecimento dos rgos de referncia para suporte vtima de violncia para que possa trabalhar de maneira integrada, constituindo, juntamente com os demais servios, uma rede de ateno s vtimas de violncia domstica e sexual. Pretende-se, com este captulo, contribuir para a qualificao do trabalho dos profissionais da Sade da Famlia, trazendo orientaes e informaes necessrias para a abordagem dos casos de violncia domstica e sexual, no contexto da Ateno Primria Sade. 13.1 ASPECTOS TICOS E LEGAIS Para o adequado atendimento vtima de violncia domstica e sexual, necessrio que as equipes de sade tenham conhecimento das leis e normas que resguardam a vtima e tambm sobre os direitos e deveres dos profissionais de sade. H desconhecimento sobre a legislao vigente, o que dificulta ainda mais a abordagem desse problema, pois o profissional se sente inseguro sobre que procedimento e conduta seriam mais adequados. H o temor de estar adentrando na intimidade da famlia, compartilhando segredos ntimos e, frequentemente, sendo testemunha de fatos, o que faz com que muitos profissionais demonstrem grande rejeio frente a casos de violncia. Muitas equipes de sade optam por encaminhar os casos, suspeitos ou confirmados de violncia domstica e sexual, por falta de capacitao, de informao sobre o tema e, sobretudo, por no terem desenvolvido ainda percepo mais clara de que esse um problema que tambm pertence Ateno Bsica, que tem papel primordial como ordenadora do cuidado, principalmente se levarmos em considerao a proximidade entre a equipe de sade e a famlia. O conhecimento da legislao faz parte da preparao do profissional na ateno aos casos de violncia domstica e sexual. A seguir, apresentam-se algumas leis e normas relacionadas violncia domstica e sexual:
Lei Maria da Penha Lei n 11.340\06: sancionada pelo presidente da Re-
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pblica, em 7 de agosto de 2006, e est em vigor desde o dia 22 de setembro de 2006. Tipifica a violncia domstica como uma das formas de violao dos direitos humanos. Altera o Cdigo Penal e possibilita que agressores sejam presos em flagrante, ou tenham priso preventiva decretada quando ameaarem a integridade fsica da mulher. Alm disso, prev medidas de
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proteo para a mulher que corre risco de morte, como o afastamento do agressor do domiclio e a proibio de sua aproximao fsica junto mulher agredida (BRASIL, 2006g).
Aborto previsto em lei: de acordo com o art. 128, inciso II, do Cdigo
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A Lei n 10.778, de 24 de novembro de 2003, que estabelece a notificao
compulsria no sistema de vigilncia em sade, no territrio nacional, dos casos de violncia contra a mulher, atendida em servios pblicos e privados de sade. O cumprimento da medida fundamental para o dimensionamento do fenmeno da violncia e de suas consequncias, contribuindo para a implementao de polticas de interveno e preveno do problema (BRASIL, 2005f).
Lei n 10.741 de 2003 Estatuto do Idoso: prev no art. 19 que os casos
de suspeita ou confirmao de maus-tratos contra idosos so de notificao obrigatria ao Conselho Municipal ou Estadual dos Direitos do Idoso, Delegacias de Polcia e Ministrio Pblico.
O atendimento de pessoas em situao de violncia sexual exige o cum-
primento dos princpios de sigilo e segredo profissional. A Constituio no seu art. 5 garante que so inviolveis a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas, assegurado o direito indenizao material ou moral decorrente de sua violao. O art. 154 do Cdigo Penal caracteriza como crime revelar a algum, sem justa causa, segredo, de que tem cincia em razo de funo, ministrio, ofcio, ou profisso, e cuja revelao possa produzir dano a outrem (BRASIL, 2005f).
Em crianas e adolescentes menores de 18 anos de idade, a suspeita ou
confirmao de maus-tratos ou abuso sexual deve ser, obrigatoriamente, comunicada ao Conselho Tutelar ou Vara da Infncia e da Juventude, sem prejuzo de outras medidas legais, conforme determina o art. 13 do Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA), Lei n 8.069, de 13 de julho de 1990.
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Penal, o aborto permitido quando a gravidez resulta de estupro (aborto sentimental) e em caso de risco de vida para a mulher (aborto teraputico). Nesses casos, exige-se o consentimento da gestante ou, quando incapaz, de seu representante legal. O Cdigo Penal no exige qualquer documento Boletim de Ocorrncia Policial, laudo do Instituto Mdico Legal ou autorizao judicial para a prtica do abortamento no caso de estupro, a no ser o consentimento da mulher. Isso quer dizer que a mulher que sofreu violncia sexual no tem o dever legal de registrar essa ocorrncia na polcia. E, embora deva ser orientada a tomar as providncias policiais e judiciais cabveis para que o criminoso no fique impune, caso ela no queira faz-lo, no se pode lhe negar o direito ao abortamento (BRASIL, 2005b, 2005k, 2005f).
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Essa medida de extremo valor para oferecer a necessria e apropriada proteo para crianas e adolescentes. Vale ressaltar que o atendimento de crianas e adolescentes se submete aos mesmos fundamentos ticos e legais que exigem o cumprimento dos princpios de sigilo e segredo profissional. Isso significa dizer que, embora o profissional esteja obrigado a notificar casos suspeitos ou confirmados de maus-tratos ou abuso sexual, em crianas e adolescentes, ao Conselho Tutelar ou Vara da Infncia e da Juventude, deve evitar a exposio deles perante a comunidade, buscando preservar a intimidade e imagem pessoal (BRASIL, 2005f).
A assistncia sade da pessoa que sofre violncia domstica e sexual
prioritria e a recusa infundada e injustificada de atendimento pode ser caracterizada, tica e legalmente, como omisso. Nesse caso, segundo o art. 13, pargrafo 2 do Cdigo Penal, o mdico pode ser responsabilizado civil e criminalmente pela morte da pessoa ou pelos danos fsicos e mentais que ela sofrer. No atendimento imediato aps a violncia, em especial a sexual, tambm no cabe a alegao do profissional de sade, de objeo de conscincia, na medida em que a pessoa pode sofrer danos ou agravos sade em razo da omisso do profissional (BRASIL, 2005f).
Conforme a lei trabalhista, se a violncia sexual ocorrer durante o percurso
do trabalho, a pessoa deve ser orientada sobre a importncia de realizar a Comunicao de Acidente de Trabalho (CAT), havendo ou no a necessidade de afastamento do trabalho. Esse procedimento garante direitos para a pessoa em situao de violncia sexual que asseguram, entre outros, que ela possa receber ateno necessria sua sade (BRASIL, 2005f). Lei n 12.015, de 7 de agosto de 2009: at o incio do segundo semestre de 2009, quando foi sancionada a Lei n 12.015, de 7 de agosto de 2009, o Cdigo Penal Brasileiro trazia a previso dos seguintes crimes contra a liberdade sexual: estupro (art. 213); atentado violento ao pudor (art. 214); posse sexual mediante fraude (art. 215); atentado ao pudor mediante fraude (art. 216); e assdio sexual (art. 216-A). O estupro era definido da seguinte forma: Constranger mulher conjuno carnal, mediante violncia ou grave ameaa: pena recluso, de seis a dez anos. Assim, o estupro era um crime contra a liberdade sexual da mulher. Somente a mulher podia ser vtima de estupro. E esse crime somente era praticado mediante conjuno carnal, ou seja, mediante a penetrao do pnis na vagina. Constranger mulher pratica de qualquer outro ato libidinoso, como a penetrao anal, no caracterizava o estupro, mas, sim, outro crime: o atentado violento ao pudor (Cdigo Penal, art. 214). E o homem, quando constrangido, mediante violncia (fsica) ou grave ameaa (psicolgica) prtica de qualquer ato libidinoso, tambm no era vtima de estupro, mas, sim, do crime de atentado violento ao pudor (Cdigo Penal, art. 214). Entretanto, a partir da vigncia da Lei n 12.015/2009, o conceito de
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estupro mudou. Na realidade, os artigos 213 e 214 do Cdigo Penal foram praticamente fundidos. O artigo 214 do Cdigo Penal, que descrevia o atentado violento ao pudor, foi revogado, mas o seu texto foi includo no artigo 213 do Cdigo Penal, que ficou com a seguinte redao: Constranger algum, mediante violncia ou grave ameaa, a ter conjuno carnal ou a praticar ou permitir que com ele se pratique outro ato libidinoso: pena recluso, de 6 (seis) a 10 (dez) anos. Essa a nova descrio legal do estupro. Portanto, atualmente, a mulher e o homem podem ser vtimas de estupro, quando constrangidos, mediante por violncia (fsica) ou grave ameaa (psicolgica) a praticar conjuno carnal (penetrao do pnis na vagina) ou qualquer outro ato libidinoso (exemplo: penetrao anal ou oral). Alm disso, o artigo 216 do Cdigo Penal (atentado ao pudor mediante fraude) tambm foi revogado e o seu texto foi incorporado ao artigo 215 do Cdigo Penal (antes:posse sexual mediante fraude; agora: violao sexual mediante fraude). Assim, atualmente, os crimes contra a liberdade sexual so os seguintes: estupro (art. 213); violao sexual mediante fraude (art. 215); e assdio sexual (art. 216-A). Mas no s. A nova lei criou tambm um captulo com a seguinte denominao: Dos crimes contra vulnervel. Nesse captulo (Captulo II, do Titulo VI), esto previstas as seguintes figuras penais: estupro de vulnervel (art. 217-A), que consiste em Ter conjuno carnal ou praticar outro ato libidinoso com menor de 14 (catorze) anos; induzimento de menor de 14 anos a satisfazer a lascvia de outrem (art. 218); satisfao de lascvia mediante a presena de criana ou adolescente (art. 218-A): e favorecimento da prostituio ou outra forma de explorao sexual de vulnervel (art. 218-B). Portanto, todos os crimes previstos nesse Ttulo VI podem ser considerados, de uma forma ampla, como violncia sexual. Assim, no necessrio que ocorra um constrangimento mediante violncia fsica para que se caracterize uma violncia sexual, que tambm abrange a grave ameaa e quaisquer outras formas de constrangimento contra a expresso da sexualidade, como a fraude, prevista na violao sexual mediante fraude (art. 215). Finalmente, importante deixar consignado que o antigo Ttulo VI, que se referia aos crimes contra os costumes, agora tem um novo nome, bem mais adequado: Dos crimes contra a dignidade sexual. Essa foi mais uma grande conquista dos movimentos feministas, que, com razo, no aceitavam que os crimes acima referidos fossem considerados crimes contra os costumes, ou seja, contra a moralidade sexual, determinada por pautas de comportamento ditadas por uma ideologia patriarcal de dominao masculina, que estabelecia um padro de comportamento sexual de acordo com padres machistas. Agora, todos os crimes do Ttulo VI violam a dignidade sexual. Como se v, o Cdigo Penal, agora, seguindo a atual orientao constitucional e os ditames dos princpios gerados pelos direitos humanos sexuais e reprodutivos, considera a sexualidade como uma expresso da dignidade das pessoas e, em especial, das mulheres.
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13.2 ALGUNS CONCEITOS IMPORTANTES RELACIONADOS VIOLNCIA DOMSTICA E SEXUAL

Negligncia, abandono e privao de cuidados: formas de violncia carac-
terizadas pela ausncia, recusa ou desero da ateno necessria a algum que deveria receber cuidados. Geralmente, no caso de crianas e adolescentes, caracteriza-se pela omisso dos pais ou de outros responsveis (inclusive institucionais) em prover as necessidades bsicas para os desenvolvimentos fsicos, emocionais e sociais. Pode ser provocada por privao de alimentos, medicamentos, falta de atendimento aos cuidados necessrios com a sade, descuido com a higiene, ausncia de proteo contra as inclemncias do meio (como o frio e o calor), no provimento de estmulos e de condies para a frequncia escola. O abandono forma extrema de negligncia. Com o aumento da populao idosa, cada vez mais se evidenciam negligncias e privao de cuidados para esse grupo. De acordo com o Sistema de Vigilncia de Violncias e Acidentes (BRASIL, 2008e), no perodo de agosto de 2006 a julho de 2007, do total de notificaes de violncia contra idosos, 55% correspondia violncia moral ou psicolgica que fere a honra ou a intimidade, 27% violncia fsica, 21% ao dano financeiro ou patrimonial, 22% ao abandono e 4% violncia sexual.
Sndrome de Munchhausen: definida como a situao na qual a pessoa
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conduz outra, em geral crianas, para cuidados mdicos com sintomas inventados ou provocados intencionalmente. A pessoa tambm pode inventar sintomas para si mesma, com a inteno de receber frequentes tratamentos de sade desnecessrios. Esse tipo de violncia imprime sofrimentos fsicos e psicolgicos, como a realizao de exames, consultas e internaes desnecessrias, o uso de medicamentos, ingesto forada de substncias, entre outros.
Violncia fsica: ocorre quando uma pessoa que est em situao de poder
em relao outra causa ou tenta causar dano no acidental, por meio do uso da fora fsica ou de algum tipo de arma que pode provocar ou no leses externas, internas ou ambas. Segundo concepes mais recentes, o castigo repetido no severo tambm se considera violncia fsica.
Violncia sexual: a ao que obriga uma pessoa a manter contato sexual,
fsico ou verbal, ou participar de outras relaes sexuais com uso da fora, intimidao, coero, chantagem, suborno, manipulao, ameaa ou qualquer outro mecanismo que anule o limite da vontade pessoal. Manifesta-se como: expresses verbais ou corporais que no so do agrado da pessoa; toques e carcias no desejados; exibicionismo e voyeurismo; prostituio forada; participao forada em pornografia; relaes foradas (coero fsica ou por medo do que venha a ocorrer).
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Assdio sexual: um tipo de coero de carter praticada por uma pessoa
em posio hierrquica superior a um subordinado. Caracteriza-se por insinuao de ameaa, ameaa ou hostilidade contra a pessoa baseada em relaes assimtricas de poder. Manifesta-se por meio de propostas indecorosas, falas obscenas, presso para ter relaes sexuais que o outro no deseja.
Estupro relao sexual forada: Constranger algum, mediante violncia
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Abuso sexual em crianas e adolescentes: consiste em todo ato ou jogo
sexual, relao hetero ou homossexual, cujo agressor est em situao de poder superior criana ou ao adolescente. Pode se apresentar sob a forma de diversas prticas erticas e impostas criana ou ao adolescente pela violncia fsica, ameaas ou induo de sua vontade. O abuso sexual geralmente praticado por adultos que gozam da confiana da criana ou do adolescente, e pode ter carter incestuoso. O incesto, como forma de violncia, caracteriza-se como qualquer relao de carter sexual entre adulto e uma criana ou adolescente quando existe lao familiar direto ou no, ou mesmo mera relao de responsabilidade.
Violncia psicolgica: toda ao ou omisso que causa ou visa a causar
dano autoestima, identidade ou ao desenvolvimento da pessoa. Inclui insultos constantes, humilhao, desvalorizao, chantagem e ridicularizaes.
Violncia domstica: toda ao ou omisso que prejudique o bem-estar, a
integridade fsica, psicolgica ou a liberdade e o direito ao pleno desenvolvimento de outro membro da famlia. Inclui agresso fsica, verbal, psicolgica, abuso sexual e negligncia, entre outras, cometidas dentro ou fora da casa por algum membro da famlia, incluindo pessoas que exeram funo parental, ainda que sem laos de consanguinidade, ou outras pessoas sem funo parental que convivam no espao domstico. Incluem-se a empregados, pessoas que convivem esporadicamente e agregados. 13.3 ATENO VTIMA DE VIOLNCIA DOMSTICA E SEXUAL O atendimento vtima de violncia domstica e sexual deve sempre incluir acolhimento, entrevista, registro da histria, exame clnico e ginecolgico (se a suspeita for de violncia sexual), exames complementares e acompanhamento psicolgico. Deve-se considerar a necessidade de encaminhamento para intervenes de emergncia ou internao hospitalar.
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ou grave ameaa, a ter conjuno carnal ou a praticar ou permitir que com ele se pratique outro ato libidinoso, essa a nova descrio legal do estupro. Portanto, atualmente, a mulher e o homem podem ser vtimas de estupro, quando constrangidos, mediante violncia (fsica) ou grave ameaa (psicolgica) a praticar conjuno carnal (penetrao do pnis na vagina) ou qualquer outro ato libidinoso (exemplo: penetrao anal ou oral).
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Aps o acolhimento e atendimento vtima, importante que a equipe discuta e avalie que aes sero mais adequadas para cada caso, ressaltando a importncia do trabalho multiprofissional, realizado de maneira continuada, que d suporte vtima. Deve-se realizar ainda a notificao dos casos de violncia no Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan NET). O acolhimento parte fundamental do atendimento s vtimas de violncia, principalmente por se tratar do primeiro contato entre a vtima e o profissional de sade, momento em que o vnculo entre as partes dever ser desenvolvido. O estabelecimento de uma relao de confiana ser fundamental para garantir a continuidade da assistncia, assim como o contrrio poder dificultar ou mesmo impedir que a ateno e o acompanhamento tenham continuidade. Por acolhimento, entende-se o conjunto de medidas, posturas e atitudes dos profissionais de sade que garantam credibilidade e considerao pessoa que est sendo atendida. Pressupe receber e escutar a pessoa, com respeito e solidariedade, buscando-se formas de compreender suas demandas e expectativas. As pessoas em situao de violncia devem ser informadas, sempre que possvel, sobre tudo o que ser realizado, em cada etapa do atendimento, e a importncia de cada medida. Sua autonomia deve ser respeitada, acatando-se a eventual recusa de algum procedimento. Devem ser oferecidos atendimento psicolgico e medidas de fortalecimento para a vtima, ajudando-a a enfrentar os conflitos e os problemas inerentes situao vivida. O atendimento psicolgico deve ser iniciado, sempre que possvel, desde a primeira consulta, e mantido durante todo o perodo de atendimento, pelo tempo que for necessrio. A seguir, esto alguns sinais de alerta para a equipe de sade que podem indicar situaes de violncia. importante salientar que devem ser analisados dentro de um contexto e no configuram isoladamente diagnstico de violncia. 1- Violncia domstica: Queixas crnicas, porm vagas, sem causa fsica bvia. Ferimentos que no condizem com a explicao de como ocorreram. Parceiros que observam excessivamente ou controlam os movimentos da mulher com muita insistncia ou que no se afastam da mulher. Ferimentos fsicos durante a gravidez. Demora a iniciar o atendimento pr-natal. Histrico de tentativa ou tendncia ao suicdio. Demora em buscar tratamento para ferimentos sofridos. Sndrome do intestino irritvel. Dor plvica crnica.
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A primeira entrevista com a vtima de violncia deve atentar para o registro de alguns dados especficos, conforme o que segue:
Histria da violncia (registrar em pronturio):
1. Local, dia e hora aproximada da violncia. 2. Tipo de violncia sofrida. 3. Forma de constrangimento utilizada. 4. Tipificao e nmero de agressores. 5. rgo que realizou o encaminhamento, caso a vtima tenha procurado a unidade por encaminhamento de outra instituio ou rgo.
Verificar eventuais medidas prvias ou providncias institudas:
1. Atendimento de emergncia em outro servio de sade e medidas de proteo realizadas. 2. Realizao do Boletim de Ocorrncia Policial. 3. Realizao do exame pericial de Corpo de Delito e Conjuno Carnal. 4. Comunicao ao Conselho Tutelar ou Vara da Infncia e da Juventude (para crianas e adolescentes). 5. Outras medidas legais cabveis.
Verificar o acesso e a necessidade da pessoa s diferentes possibilidades
de apoio familiar e social, incluindo-se abrigos de proteo. So naturais as dificuldades no manejo de um problema to complexo quanto os casos de violncia domstica e sexual. importante ressaltar que a equipe de sade deve buscar se integrar com os profissionais de sade mental, de servios
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2 - Violncia sexual: Gravidez de mulheres solteiras com menos de 14 anos. Infeces sexualmente transmitidas, em crianas. Prurido ou sangramento vaginal. Evacuao dolorosa ou dor ao urinar. Dor plvica ou abdominal. Problemas sexuais e perda de prazer na relao. Vaginismo (espasmos musculares nas paredes vaginais, durante relao sexual). Ansiedade, depresso, comportamento autodestrutivo. Problemas de sono. Histrico de sintomas fsicos crnicos inexplicveis. Dificuldade ou recusa em fazer exames plvicos.
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de referncia, como os Centros de Apoio Psicossocial Sade (CAPS), os Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF), os ambulatrios especializados, entre outros. Deve-se solicitar o acompanhamento conjunto das vtimas de violncia sempre que necessrio, numa perspectiva de matriciamento, que proporcione equipe aumentar o seu poder de resolubilidade e continuar o atendimento vtima de violncia e sua famlia, sem que necessariamente tenha que encaminh-la a servio de referncia, o que muitas vezes pode significar a no continuidade do tratamento.
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O acompanhamento na unidade bsica de sade traz muitas facilidades para a pessoa a ser tratada e sua famlia, como a proximidade de seu local de residncia, o vnculo com a equipe, a facilidade no acesso marcao tanto da consulta, quanto de alguns exames. Enfim, a deciso quanto ao encaminhamento deve partir da prpria equipe de sade, considerando as particularidades de cada caso e as suas possibilidades teraputicas. A deciso sobre o encaminhamento pode acontecer a qualquer tempo e no deve significar a interrupo do seguimento pela equipe, que deve continuar prestando assistncia, trabalhando de maneira integrada com o servio ao qual a pessoa foi referenciada, mantendo-se atualizada sobre o processo teraputico. Deve estar preparada para receber a contrarreferncia e dar continuidade ao acompanhamento desta famlia. A seguir, descrevem-se algumas orientaes para o atendimento s vtimas de violncia domstica e sexual. Traumatismos fsicos Na ocorrncia dos traumatismos fsicos, genitais ou extragenitais, necessria avaliao clnica detalhada para verificar a necessidade do atendimento por especialistas, como o ginecologista ou o encaminhamento a servio de emergncia. Em situaes de violncia sexual, a mulher pode apresentar grande diversidade de danos fsicos. Os hematomas e as laceraes genitais so os mais frequentes. Nas leses vulvoperineais superficiais e sem sangramento ativo, deve-se proceder apenas com assepsia local. Havendo sangramento, est indicada a sutura, que deve ser feita com fios delicados e absorvveis, com agulhas no traumticas. Nesse caso, considerar o encaminhamento para servio de emergncia, para avaliao por cirurgio ou ginecologista. Na presena de hematomas, deve-se fazer aplicao precoce de bolsa de gelo. Quando instveis, os hematomas podem necessitar de drenagem cirrgica. Na ocorrncia de traumatismos fsicos, investigar situao vacinal da vtima e sempre considerar profilaxia para o ttano. Os danos fsicos, genitais ou extragenitais, devem ser cuidadosamente descritos no pronturio. Podem ser realizados desenhos e representaes esquemticas para descrever mais facilmente as leses.
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DST no virais A prevalncia das DST em situaes de violncia sexual elevada e o risco de infeco depende de diversas variveis. Entre elas, inclui-se o tipo de violncia sofrida (vaginal, oral, anal); o nmero de agressores; a ocorrncia de traumatismos genitais; a idade e susceptibilidade da pessoa; a condio himenal; a presena de DST ou lcera genital prvia; e a forma de constrangimento utilizada pelo agressor. Grande parte das infeces genitais decorrentes da violncia sexual pode ser evitada. Gonorreia, sfilis, clamidiose, tricomonase e cancro mole podem ser prevenidos com o uso de medicao adequada. A equipe deve estar apta a realizar a profilaxia das DST no virais em pessoas que foram vtimas de violncia sexual, que visa proteo contra os agentes mais prevalentes e de repercusso clnica relevante. A profilaxia est indicada em situaes de exposio com risco de transmisso dos agentes, independentemente da presena ou gravidade das leses fsicas e idade da pessoa. importante ressaltar que em todo atendimento pessoa vtima de violncia sexual devem ser solicitados tipo sanguneo, sorologia para sfilis, cultura de secreo vaginal e do canal cervical, sorologia para hepatite tipo B e sorologia anti-HIV. Preveno de DST no virais No devero receber profilaxia de DST no virais casos de violncia sexual em que ocorra exposio crnica e repetida com o agressor, situao comum em violncia sexual intrafamiliar, ou quando ocorrer uso de preservativo, masculino ou feminino, durante todo o crime sexual (BRASIL, 2005f). No possvel estabelecer, com exatido, o tempo limite para a introduo da profilaxia das DST no virais em situaes de violncia sexual. Diferentemente do que ocorre na profilaxia da infeco pelo HIV, a preveno das DST no virais pode ser eventualmente postergada, em funo das condies de adeso da pessoa ou mesmo por intolerncia gstrica, mais prevalente em situaes de estresse. Essa medida no acarreta, necessariamente, danos para o tratamento. Entretanto, recomenda-se que seja realizada precocemente, sempre que possvel. O esquema de associao de medicamentos para a profilaxia das DST no virais para pessoas adultas e adolescentes com peso igual ou maior que 45 kg encontra-se no Quadro 1 (BRASIL, 2005f, 2006j).
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Quadro 1: Profilaxia das DST no virais em pessoas adultas adolescentes com mais de 45 kg no gestantes
PENICILINA G BENZATINA Profilaxia da sfilis OFLOXACINA Profilaxia da gonorreia Em menores de 18 anos e gestantes, est contraindicado ofloxacina AZITROMICINA Profilaxia da clamidiose e do cancro mole METRONIDAZOL Profilaxia da tricomonase 2,4 milhes UI (1,2 milhes UI em cada ndega) 400 mg IM VO Dose nica Dose nica
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1g
VO
Dose nica
2g
VO
Dose nica
Esse esquema cobre a maioria das DST no virais, permite fcil adeso ao tratamento (doses nicas) e tem poucos efeitos colaterais. A gravidez, em qualquer idade gestacional, no contraindica a profilaxia para as DST no virais. Nesses casos, visando segurana fetal, recomenda-se o esquema de associao de medicamentos que se encontra no Quadro 2. O metronidazol e suas alternativas (tinidazol e secnidazol) devem ser evitados durante o primeiro trimestre da gravidez. O tianfenicol e quinolonas so contraindicados em gestantes. O uso de ofloxacina contraindicado em crianas e em adolescentes com peso menor que 45 kg (BRASIL, 2005f, 2006j). Quadro 2: Profilaxia das DST no virais em gestantes, crianas e adolescentes (com mais de 45 kg)
PENICILINA G BENZATINA Crianas e adolescentes Gestantes CEFTRIAXONA Crianas e adolescentes Gestantes AZITROMICINA Crianas e adolescentes Gestantes 50 mil UI/kg (dose mxima: 2,4 milhes UI) 2,4 milhes UI (1,2 milhes UI em cada ndega) 125 mg 250 mg 20 mg/kg 1g VO Dose nica IM Dose nica IM Dose nica
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METRONIDAZOL Crianas e adolescentes 15 mg/kg/dia Gestantes aps o primeiro trimestre (o metronidazol e suas alternativas tinidazol e secnidazol devem ser evitados durante o primeiro trimestre da gravidez) 8/8 horas VO por sete dias (mximo: 2 g)
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2g VO Dose nica
Em pessoas com histria comprovada de hipersensibilidade aos medicamentos de primeira escolha, em especial a penicilina, alternativas s drogas de primeira escolha devem ser utilizadas, conforme o Quadro 3 (BRASIL, 2005f, 2006j).
Quadro 3: Alternativas para a profilaxia das DST no virais

DROGAS DE PRIALTERNATIVA PARA MEIRA ESCOLHA GESTANTES PARA A PROFILAXIA Penicilina G benzatina Estearato de eritromicina Profilaxia da sfilis 500 mg VO a cada seis horas durante 15 dias Ofloxacina Profilaxia da gonorreia Ceftriaxona 250 mg IM dose nica ALTERNATIVA PARA CRIANAS E ADOLESCENTES Estearato de eritromicina 50 mg/kg/dia VO a cada seis horas por 15 dias Ceftriaxona 125 mg IM dose nica ALTERNATIVA PARA ADULTOS Estearato de eritromicina 500 mg VO a cada seis horas durante 15 dias Ceftriaxona 250 mg IM dose nica Tianfenicol 2,5 g VO dose nica
Continua...
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Continuao
Azitromicina Profilaxia da clamidase Estearato de eritromicina Estearato de eritromicina Amoxicilina 500 mg VO a cada oito horas durante sete dias Ceftriaxona 250 mg IM dose nica
Azitromicina
500 mg VO a cada seis 50 mg/kg/dia VO a horas durante sete dias cada seis horas por 10 a 14 dias Ceftriaxona Ceftriaxona 250 mg IM dose nica, 125 mg IM dose ou nica Estearato de eritromicina 500 mg VO a cada seis horas durante sete dias Secnidazol ou tinidazol Secnidazol 2,0 g VO dose nica 10 mg/kg VO dose nica
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Profilaxia do cancro mole
Metronidazol Profilaxia da tricomonase
Secnidazol ou tinidazol 2,0 g VO dose nica
HIV
A infeco pelo HIV grande preocupao para a maioria das mulheres em situao de violncia sexual. Os estudos existentes indicam que a possibilidade de infeco em casos de violncia sexual est entre 0,8 e 2,7%. Esse risco comparvel, e at mesmo superior, ao observado em outras formas de exposio sexual (heterossexual) nica ou em acidentes perfurocortantes entre profissionais de sade. O risco de infeco pelo HIV, semelhana do que ocorre com as outras DST, depende de muitas condies. Entre elas, destacam-se os tipos de exposio sexual (anal, vaginal, oral); o nmero de agressores; a susceptibilidade da pessoa; a rotura himenal; a exposio a secrees sexuais e\ou sangue; a presena de DST ou lcera genital prvia; e a carga viral do agressor. Tambm se associa ao trauma subjacente, na medida em que a escassa lubrificao produz leses abrasivas e solues de continuidade mais frequentes, contribuindo para elevar os riscos de infeco. Os servios especializados no atendimento a pessoas em situao de violncia sexual tm encontrado indicadores consistentes da eficcia profiltica dos antirretrovirais, que depende tambm da adeso ao tratamento. Por ser um procedimento mais complexo, frequentemente a equipe se sente insegura quando se trata do manejo dessas drogas. importante que a equipe b-
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sica de sade tenha conhecimento da indicao da terapia profiltica com os antirretrovirais. Os profissionais da Ateno Bsica devem procurar referenciar a vtima para servio apropriado para indicao da terapia mais adequada e dispensa gratuita dos medicamentos. Ressalta-se que a profilaxia do HIV, com o uso de antirretrovirais, quando indicada, deve ser iniciada no menor prazo possvel, com limite de 72 horas da violncia sexual. Hepatites virais Indica-se a imunoprofilaxia para hepatite B em casos de violncia sexual em que ocorrer exposio ao smen, sangue ou outros fluidos do agressor. A abordagem da condio sorolgica da pessoa que sofre violncia sexual, quando disponvel, e a interpretao dos resultados devem ser realizadas. A interpretao dos resultados encontra-se discriminada no Quadro 4. Contudo, a deciso de iniciar a profilaxia da hepatite B no deve estar condicionada solicitao ou realizao de exames complementares, por motivo de tempo. Em condies de desconhecimento ou dvida sobre o status vacinal, a profilaxia dever ser administrada.
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Quadro 4: Abordagem sorolgica da Hepatite B

HBsAg antgeno de superfcie do vrus da hepatite B Anti-HBc Total anticorpo contra o antgeno do core do vrus da hepatite B (IgM + IgG)
Diagnstico
Conduta Anti-HBc IgM anticorpo contra o antgeno do core do vrus da hepatite b (IgM) Repetir HBsAg Solicitar Anti-HBs anticorpo contra o antgeno de superfcie do vrus da hepatite B Vacinao e IGHAHB
Infeco aguda ou crnica Fase de incubao ou falso + Contato prvio ou falso + Susceptvel
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Com relao imunoprofilaxia contra hepatite B, as pessoas imunizadas, aquelas com esquema vacinal completo, no necessitam de reforo ou do uso de imunoglobulina humana anti-hepatite B (IGHAHB). Pessoas no imunizadas ou que desconhecem o seu status vacinal devem receber a primeira dose da vacina e completar o esquema posteriormente, com um e seis meses aps a primeira dose. As pessoas com esquema vacinal incompleto devem completar as doses recomendadas. A vacina, aps administrao do esquema completo, induz imunidade em 90 a 95% dos casos. As pessoas em situao de violncia sexual devem receber dose nica de IGHAHB, 0,06 ml/kg, IM, em stio de aplicao diferente da vacina e, se a dose da imunoglobulina ultrapassar 5 ml, deve-se dividir a aplicao em duas reas corporais diferentes. A IGHAHB pode ser administrada at, no mximo, 14 dias aps a violncia sexual, embora se recomende o uso nas primeiras 48 horas aps a violncia. A vacina para hepatite B deve ser aplicada no msculo deltoide ou na regio do vasto lateral da coxa. Deve-se evitar a aplicao na regio gltea, por resultar em menor imunogenicidade. O Programa Nacional de Imunizaes e o Programa Nacional de Hepatites Virais recomendam o uso de IGHAHB em todas as pessoas em situao de violncia sexual no imunizadas ou com esquema vacinal incompleto. Cabe lembrar que para a hepatite C no existem alternativas de imunoprofilaxia. A gravidez, em qualquer idade gestacional, no contraindica a imunizao para a hepatite B e nem a oferta de IGHAHB (BRASIL, 2005f, 2006j). No devero receber a imunoprofilaxia para hepatite B pessoas vtimas de violncia sexual crnica e repetida com o mesmo agressor, situao frequente em casos de violncia sexual intrafamiliar (BRASIL, 2005f, 2006j). No devero receber a imunoprofilaxia para hepatite B pessoas cujo agressor seja sabidamente vacinado ou quando ocorrer uso de preservativo, masculino ou feminino, durante o crime sexual (BRASIL, 2005f, 2006j). A IGHAHB est disponvel nos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais CRIE. Quadro 5: Imunoprofilaxia para Hepatite B
VACINA ANTI-HEPATITE B Aplicar IM em deltoide 1,0 ml para adultos e 0,5 ml para crianas menores de 12 anos. Imunizao ativa: a segunda e terceira doses devem ser aplicadas, respectivamente, com um ms e seis meses aps a primeira dose. IMUNOGLOBULINA HUMANA ANTI-HEPATITE B Aplicar IM em glteo 0,06 ml/kg dose nica. Imunizao passiva.
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Embora nem sempre as unidades bsicas tenham condies de realizar esse tipo de profilaxia para hepatite B, importante que os profissionais tenham conhecimento desse procedimento e, sempre que necessrio, encaminhem a vtima a servio que possa realiz-lo. Risco de gravidez Mais da metade dos casos de violncia sexual ocorre durante o perodo reprodutivo da vida da mulher, resultando em taxas de gravidez entre 1 a 5%. A gravidez decorrente da violncia sexual representa, para a maioria das mulheres, uma segunda forma de violncia. Nesses casos, deve ser oferecida vtima a opo da anticoncepo de emergncia, ao das mais importantes na ateno aos casos de violncia sexual. A anticoncepo de emergncia o mtodo anticonceptivo que previne a gravidez aps a violncia sexual, utilizando compostos hormonais concentrados e por curto perodo de tempo. Ela pode ser prescrita para todas as mulheres expostas a situaes que possam resultar em gravidez, por meio de contato certo ou duvidoso com smen, independentemente do perodo do ciclo menstrual em que se encontre, que tenham tido a primeira menstruao e que estejam antes da menopausa. Essa medida desnecessria se a mulher estiver usando regularmente mtodo anticonceptivo de elevada eficcia, no momento da violncia sexual, como o anticoncepcional oral, injetvel ou DIU. Em casos de violncia sexual, necessrio registrar a data da ltima menstruao (DUM), realizar exame fsico e solicitar o teste imunolgico para gravidez (TIG). A mulher deve ser orientada a retornar unidade de sade, assim que possvel, se ocorrer atraso menstrual, que pode ser significativo de gravidez. Anticoncepo de emergncia Os esquemas utilizados para anticoncepo de emergncia so de plulas combinadas de etinilestradiol e levonorgestrel (esquema de Yuzpe) ou plulas contendo apenas levonorgestrel plula anticoncepcional de emergncia (PAE). A mulher deve tomar as plulas de anticoncepo de emergncia at cinco dias (120 horas) aps a relao sexual desprotegida, mas, quanto mais precocemente se administra, maior a proteo. A seguir os esquemas que podem ser utilizados para anticoncepo de emergncia (BRASIL, 2005c; CHINAGLIA; PETTA; ALDRIGHI, 2005):
Levonorgestrel (comprimido de 0,75 mg e comprimido de 1,5 mg): uma forma
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de realizar a anticoncepo de emergncia com o uso de progestgeno isolado (esse o esquema de primeira escolha, quando possvel), o levonorgestrel 0,75 mg
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ou 1,5 mg, na dose total de 1,5 mg, que pode ser administrada em dose nica oral de 1,5 mg (dois comprimidos de 0,75 mg ou um comprimido de 1,5 mg) ou duas doses de 0,75 mg administradas com intervalo de 12 horas. A dose nica apresenta a vantagem de simplificar o uso, evitando o esquecimento da segunda plula aps 12 horas.
Mtodo Yuzpe: utiliza anticoncepcionais hormonais orais combinados (etinilestra-
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diol e levonorgestrel) divididos em duas doses iguais, com intervalo de 12 horas e com dose total de 0,2 mg de etinilestradiol e 1 mg de levonorgestrel. No caso de utilizao de plulas contendo 0,05 mg de etinilestradiol e 0,25 mg de levonorgestrel por comprimido, usar dois comprimidos a cada 12 horas. No caso de utilizao de plulas contendo 0,03 mg de etinilestradiol e 0,15 mg de levonorgestrel por comprimido, usar quatro comprimidos a cada 12 horas. Para evitar a ocorrncia de nuseas, recomendar mulher que se alimente logo aps ingerir as plulas; medicamentos antiemticos podem ser ingeridos meia hora antes das plulas anticoncepcionais de emergncia e, depois, a cada 4-6 horas. Em caso de vmitos dentro de duas horas aps tomar as plulas, a mulher deve tomar nova dosagem. Se o vmito ocorrer aps esse perodo, ela no deve tomar plulas extras. 13.4 GRAVIDEZ DECORRENTE DE VIOLNCIA SEXUAL A mulher em situao de gravidez decorrente de violncia sexual assim como a adolescente e seus representantes legais devem ser esclarecidos sobre as alternativas legais quanto ao destino da gestao e sobre as possibilidades de ateno nos servios de sade. direito dessas mulheres e adolescentes serem informadas da possibilidade de interrupo da gravidez, conforme Decreto-Lei n 2848, de 7 de dezembro de 1940, art. 128, inciso II, do Cdigo Penal. No necessrio que a mulher apresente Boletim de Ocorrncia Policial ou que haja autorizao judicial que comprove o estupro, para a realizao do aborto legal. A palavra da vtima suficiente para que se d seguimento aos procedimentos cabveis nesse caso. 13.5 NOTIFICAO DOS CASOS DE VIOLNCIA As aes de vigilncia em sade fazem parte das funes realizadas pelas equipes de Ateno Bsica. A notificao um poderoso instrumento de implementao de polticas pblicas, uma vez que ajuda a dimensionar os problemas de sade, a determinar a necessidade de investimentos em ncleos de vigilncia e de assistncia, o desenvolvimento de programas e aes especficas e tambm permite o conhecimento da dinmica dos agravos, incluindo a violncia domstica e sexual.
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A notificao dos casos de violncia apresenta grande importncia, pois ela contribui para que a violncia ganhe visibilidade, permitindo o dimensionamento epidemiolgico do problema e a criao de polticas pblicas voltadas sua preveno. Em 2006, o Ministrio da Sade implantou a Vigilncia de Violncias e Acidentes (Viva) com base em dois componentes da ao de vigilncia: vigilncia contnua, que realizada mediante notificao e investigao de violncia domstica, sexual e outras formas de violncia; e vigilncia pontual inqurito, que feita por inquritos hospitalares e/ou pesquisas peridicas, por amostragem. A notificao compulsria em situaes de violncia contra crianas, adolescentes, mulheres e pessoas idosas. A Ficha de Notificao/Investigao Individual de Violncia Domstica, Sexual e/ou outras Violncias (Anexo I) nica, independentemente do sexo, faixa etria, raa/cor/etnia, classe social, religio ou orientao sexual da vtima. Encontra-se implantada no sistema Sinan NET. O correto preenchimento da ficha de notificao dos casos de violncia parte importante do atendimento feito pela equipe. 13.6 REDE DE ATENO, APOIO E PROTEO A ateno s vtimas de violncia, de qualquer tipo, e s suas famlias no se restringe aos servios de sade. fundamental que os diversos setores, governamentais e no governamentais, de alguma forma implicados com essa questo, se articulem de forma a constituir uma verdadeira rede de ateno, apoio e proteo a essas pessoas. Essa rede deve ser composta por entidades, instituies, organizaes governamentais e no governamentais, conselhos de direitos, entre outros, respeitando as caractersticas de cada municpio. A construo dessa rede se faz inicialmente por meio do conhecimento de quem so essas instituies, a partir do que pode se estabelecer um fluxo de ateno e comunicao. Esse fluxo deve proporcionar a troca de experincias, entendendo o atendimento a casos de violncia numa perspectiva multiprofissional, interdisciplinar e intersetorial. Desse modo, os diferentes profissionais podem contribuir para encontrar a melhor forma de ateno possvel para as famlias e, ao mesmo tempo, podem trocar suas experincias, relatar aquelas mais bem sucedidas e aprender com os erros, dando suporte uns aos outros nesse campo de atuao to complexo. Portanto, a rede de ateno, apoio e proteo funciona no s para quem recebe a ateno, mas tambm para o profissional, que pode encontrar espao para dividir suas dvidas e ansiedades, a respeito dos casos atendidos e de suas prprias experincias, dentro desse universo de histrias tristes, tragdias e de maus-tratos.
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O estabelecimento dessa rede integrada deve ser um compromisso assumido por todos, principalmente pelos gestores, que tm papel decisivo na articulao dos diferentes setores envolvidos, assim como na capacitao dos profissionais, na garantia de insumos e na divulgao para o pblico em geral. A criao de um vnculo formal entre as diversas instituies que compe a rede contribui para o seu fortalecimento. As unidades bsicas de sade devem ter listagem dos endereos e telefones das diversas instituies que compem a rede, para melhor comunicao entre os profissionais e para que os usurios possam ter acesso a esses contatos, independentemente de situaes emergenciais. O mapeamento da rede no deve se limitar mera catalogao; deve servir para avaliar lacunas e as superposies de aes, estimular a troca de informaes e facilitar os encaminhamentos. So necessrias sua ampla divulgao e atualizao permanente. Esse mapeamento possibilita o reconhecimento dos pares, o que torna o trabalho mais articulado e integrado (BRASIL, 2007b).
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ANEXOS ANEXO A
FICHA DE NOTIFICAO/INVESTIGAO
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ANEXO B LEI N 9.263, DE 12 DE JANEIRO DE 1996

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Regula o 7 do art. 226 da Constituio Federal, que trata do planejamento familiar, estabelece penalidades e d outras providncias. O PRESIDENTE DA REPBLICA: Fao saber que o Congresso Nacional decreta e eu sanciono a seguinte Lei: CAPTULO I DO PLANEJAMENTO FAMILIAR Art. 1 O planejamento familiar direito de todo cidado, observado o disposto nesta Lei. Art. 2 Para fins desta Lei, entende-se planejamento familiar como o conjunto de aes de regulao da fecundidade que garanta direitos iguais de constituio, limitao ou aumento da prole pela mulher, pelo homem ou pelo casal. Pargrafo nico proibida a utilizao das aes a que se refere o caput para qualquer tipo de controle demogrfico. Art. 3 O planejamento familiar parte integrante do conjunto de aes de ateno mulher, ao homem ou ao casal, dentro de uma viso de atendimento global e integral sade. Pargrafo nico As instncias gestoras do Sistema nico de Sade, em todos os seus nveis, na prestao das aes previstas no caput, obrigam-se a garantir, em toda a sua rede de servios, no que respeita a ateno mulher, ao homem ou ao casal, programa de ateno integral sade, em todos os seus ciclos vitais, que inclua, como atividades bsicas, entre outras: I a assistncia concepo e contracepo; II o atendimento pr-natal; III a assistncia ao parto, ao puerprio e ao neonato; IV o controle das doenas sexualmente transmissveis; V o controle e preveno do cncer cervicouterino, do cncer de mama e do cncer de pnis.
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Disponvel em: <http://legislacao.planalto.gov.br/legislacao.nsf/Viw_Identificacao/lei%209.263-1996?OpenDocument>. Este texto no substitui o publicado no D.O.U. de 15.1.1996.
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Art. 4 O planejamento familiar orienta-se por aes preventivas e educativas e pela garantia de acesso igualitrio a informaes, meios, mtodos e tcnicas disponveis para a regulao da fecundidade. Pargrafo nico O Sistema nico de Sade promover o treinamento de recursos humanos, com nfase na capacitao do pessoal tcnico, visando a promoo de aes de atendimento sade reprodutiva. Art. 5 dever do Estado, por meio do Sistema nico de Sade, em associao, no que couber, s instncias componentes do sistema educacional, promover condies e recursos informativos, educacionais, tcnicos e cientficos que assegurem o livre exerccio do planejamento familiar. Art. 6 As aes de planejamento familiar sero exercidas pelas instituies pblicas e privadas, filantrpicas ou no, nos termos desta Lei e das normas de funcionamento e mecanismos de fiscalizao estabelecidos pelas instncias gestoras do Sistema nico de Sade. Pargrafo nico Compete direo nacional do Sistema nico de Sade definir as normas gerais de planejamento familiar. Art. 7 permitida a participao direta ou indireta de empresas ou capitais estrangeiros nas aes e pesquisas de planejamento familiar, desde que autorizada, fiscalizada e controlada pelo rgo de direo nacional do Sistema nico de Sade. Art. 8 A realizao de experincias com seres humanos no campo da regulao da fecundidade somente ser permitida se previamente autorizada, fiscalizada e controlada pela direo nacional do Sistema nico de Sade e atendidos os critrios estabelecidos pela Organizao Mundial de Sade. Art. 9 Para o exerccio do direito ao planejamento familiar, sero oferecidos todos os mtodos e tcnicas de concepo e contracepo cientificamente aceitos e que no coloquem em risco a vida e a sade das pessoas, garantida a liberdade de opo. Pargrafo nico. A prescrio a que se refere o caput s poder ocorrer mediante avaliao e acompanhamento clnico e com informao sobre os seus riscos, vantagens, desvantagens e eficcia. Art. 10. Somente permitida a esterilizao voluntria nas seguintes situaes: (Artigo vetado e mantido pelo Congresso Nacional Mensagem n 928, de 19.8.1997 <Mensagem_Veto/Mv928-97.htm>) I em homens e mulheres com capacidade civil plena e maiores de vinte e cinco anos de idade ou, pelo menos, com dois filhos vivos, desde que observado o prazo mnimo de sessenta dias entre a manifestao da vontade e o ato cirrgico, perodo no qual ser propiciado pessoa interessada acesso a servio de regulao da fecundidade, incluindo aconselhamento por equipe multidisciplinar, visando desencorajar a esterilizao precoce; II risco vida ou sade da mulher ou do futuro concepto, testemunhado em relatrio escrito e assinado por dois mdicos.
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1 condio para que se realize a esterilizao o registro de expressa manifestao da vontade em documento escrito e firmado, aps a informao a respeito dos riscos da cirurgia, possveis efeitos colaterais, dificuldades de sua reverso e opes de contracepo reversveis existentes. 2 vedada a esterilizao cirrgica em mulher durante os perodos de parto ou aborto, exceto nos casos de comprovada necessidade, por cesarianas sucessivas anteriores. 3 No ser considerada a manifestao de vontade, na forma do 1, expressa durante ocorrncia de alteraes na capacidade de discernimento por influncia de lcool, drogas, estados emocionais alterados ou incapacidade mental temporria ou permanente. 4 A esterilizao cirrgica como mtodo contraceptivo somente ser executada por meio da laqueadura tubria, vasectomia ou de outro mtodo cientificamente aceito, sendo vedada por meio da histerectomia e ooforectomia. 5 Na vigncia de sociedade conjugal, a esterilizao depende do consentimento expresso de ambos os cnjuges. 6 A esterilizao cirrgica em pessoas absolutamente incapazes somente poder ocorrer mediante autorizao judicial, regulamentada na forma da Lei. Art. 11. Toda esterilizao cirrgica ser objeto de notificao compulsria direo do Sistema nico de Sade. (Artigo vetado e mantido pelo Congresso Nacional) Mensagem n 928, de 19.8.1997 <Mensagem_Veto/Mv928-97.htm> Art. 12. vedada a induo ou instigamento individual ou coletivo prtica da esterilizao cirrgica. Art. 13. vedada a exigncia de atestado de esterilizao ou de teste de gravidez para quaisquer fins. Art. 14. Cabe instncia gestora do Sistema nico de Sade, guardado o seu nvel de competncia e atribuies, cadastrar, fiscalizar e controlar as instituies e servios que realizam aes e pesquisas na rea do planejamento familiar. Pargrafo nico. S podem ser autorizadas a realizar esterilizao cirrgica as instituies que ofeream todas as opes de meios e mtodos de contracepo reversveis. (Pargrafo vetado e mantido pelo Congresso Nacional) Mensagem n 928, de 19.8.1997 <Mensagem_Veto/Mv928-97.htm> CAPTULO II DOS CRIMES E DAS PENALIDADES Art. 15. Realizar esterilizao cirrgica em desacordo com o estabelecido no art. 10 desta Lei. (Artigo vetado e mantido pelo Congresso Nacional) Mensagem n 928, de 19.8.1997 <Mensagem_Veto/Mv928-97.htm> Pena recluso, de dois a oito anos, e multa, se a prtica no constitui crime mais grave. Pargrafo nico A pena aumentada de um tero se a esterilizao for praticada:
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I durante os perodos de parto ou aborto, salvo o disposto no inciso II do art. 10 desta Lei. II com manifestao da vontade do esterilizado expressa durante a ocorrncia de alteraes na capacidade de discernimento por influncia de lcool, drogas, estados emocionais alterados ou incapacidade mental temporria ou permanente; III por meio de histerectomia e ooforectomia; IV em pessoa absolutamente incapaz, sem autorizao judicial; V por meio de cesria indicada para fim exclusivo de esterilizao.
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Art. 16. Deixar o mdico de notificar autoridade sanitria as esterilizaes cirrgicas que realizar. Pena deteno, de seis meses a dois anos, e multa. Art. 17. Induzir ou instigar dolosamente a prtica de esterilizao cirrgica. Pena recluso, de um a dois anos. Pargrafo nico Se o crime for cometido contra a coletividade, caracteriza-se como genocdio, aplicando-se o disposto na Lei n 2.889, de 1 de outubro de 1956 <L2889.htm>. Art. 18. Exigir atestado de esterilizao para qualquer fim. Pena recluso, de um a dois anos, e multa. Art. 19. Aplica-se aos gestores e responsveis por instituies que permitam a prtica de qualquer dos atos ilcitos previstos nesta Lei o disposto no caput e nos 1 e 2 do art. 29 do Decreto-lei n 2.848, de 7 de dezembro de 1940 <../Decreto-Lei/Del2848. htm> Cdigo Penal. Art. 20. As instituies a que se refere o artigo anterior sofrero as seguintes sanes, sem prejuzo das aplicveis aos agentes do ilcito, aos co-autores ou aos partcipes: I se particular a instituio: a) de duzentos a trezentos e sessenta dias-multa e, se reincidente, suspenso das atividades ou descredenciamento, sem direito a qualquer indenizao ou cobertura de gastos ou investimentos efetuados; b) proibio de estabelecer contratos ou convnios com entidades pblicas e de se beneficiar de crditos oriundos de instituies governamentais ou daquelas em que o Estado acionista; II se pblica a instituio, afastamento temporrio ou definitivo dos agentes do ilcito, dos gestores e responsveis dos cargos ou funes ocupados, sem prejuzo de outras penalidades. Art. 21. Os agentes do ilcito e, se for o caso, as instituies a que pertenam ficam obrigados a reparar os danos morais e materiais decorrentes de esterilizao no autorizada na forma desta Lei, observados, nesse caso, o disposto nos arts. 159, 1.518 e 1.521 e seu pargrafo nico do Cdigo Civil, combinados com o art. 63 do Cdigo de Processo Penal.
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CAPTULO III DAS DISPOSIES FINAIS Art. 22. Aplica-se subsidiariamente a esta Lei o disposto no Decreto-lei n 2.848, de 7 de dezembro de 1940 <../Decreto-Lei/Del2848.htm> Cdigo Penal, e, em especial, nos seus arts. 29, caput, e 1 e 2; 43, caput e incisos I, II e III; 44, caput e incisos I e II e III e pargrafo nico; 45, caput e incisos I e II; 46, caput e pargrafo nico; 47, caput e incisos I, II e III; 48, caput e pargrafo nico; 49, caput e 1 e 2; 50, caput, 1 e alneas e 2; 51, caput e 1 e 2; 52; 56; 129, caput e 1, incisos I, II e III, 2, incisos I, III e IV e 3. Art. 23. O Poder Executivo regulamentar esta Lei no prazo de noventa dias, a contar da data de sua publicao. Art. 24. Esta Lei entra em vigor na data de sua publicao. Art. 25. Revogam-se as disposies em contrrio. Braslia, 12 de janeiro de 1996; 175 da Independncia e 108 da Repblica. FERNANDO HENRIQUE CARDOSO
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CADERNOS DE
ATENO BSICA
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EQUIPE TCNICA
Superviso Geral: Claunara Schilling Mendona Departamento de Ateno Bsica/SAS/MS Organizao: Nulvio Lermen Jnior Coordenao de Gesto da Ateno Bsica/DAB/SAS/MS Isa Paula Hamouche Abreu Departamento de Cincia e Tecnologia/Decit/SCTIE/MS Ivana Drummond Cordeiro Programa Nacional de DST e Aids/SVS/MS Izabeth Cristina Campos da Silva Farias Coordenao de Gesto da Ateno Bsica/ DAB/SAS/MS Jos Ivo dos Santos Pedrosa Coordenao de Apoio Educao Popular e Mobilizao Social/DAGEP/SGEP/MS Jos Lus Teles rea Tcnica de Sade do Idoso/DAPE/SAS/MS Lauda Baptista Barbosa Bezerra de Melo Coordenao de Gesto da Ateno Bsica/ DAB/SAS/MS Marcelo Defaveri rea Tcnica de Sade do Idoso/DAPE/SAS/MS Marden Marques Soares Filho Coordenao de Apoio Educao Popular e Mobilizao Social/DAGEP/SGEP/MS Maria Alice Correia Pedotti rea Tcnica de Sade da Pessoa com Deficincia/DAPE/SAS/MS Regina Rodrigues de Morais Coordenao de Gesto da Ateno Bsica/DAB/SAS/MS Samantha Pereira Frana Coordenao de Gesto da Ateno Bsica/DAB/SAS/MS Sara Volpato Gominho Grupo Tcnico de Gerenciamento de Projetos/DAB/SAS/MS Stefanie Kulpa Coordenao de Gesto da Ateno Bsica/DAB/SAS/MS Vera Lopes Programa Nacional de DST e Aids/SVS/MS Reviso Tcnica: Marcelo Dala Bernardina Dalla Associao Capixaba de Medicina de Famlia e Comunidade Suzanne Jacob Serruya Assessora Regional de Sade Reprodutiva do Centro LatinoAmericano de Perinatologia (CLAP)/Sade da Mulher e Reprodutiva (SMR) OPS/OMS
CADERNOS DE
ATENO BSICA
Isa Paula Hamouche Abreu Departamento de Cincia e Tecnologia/SCTIE/MS Izabeth Cristina Campos da Silva Farias Coordenao de Gesto da Ateno Bsica/ DAB/SAS/MS Lauda Baptista Barbosa Bezerra de Melo Coordenao de Gesto da Ateno Bsica/ DAB/SAS/MS Regina Rodrigues de Morais Coordenao de Gesto da Ateno Bsica/DAB/SAS/MS Samantha Pereira Frana Coordenao de Gesto da Ateno Bsica/DAB/SAS/MS Coordenao Editorial: Antnio Sergio de Freitas Ferreira Inaiara Bragante Renata Ribeiro Sampaio Equipe de Elaborao: Ana Cristina Barreto Peixoto Sampaio Coordenao de Gesto da Ateno Bsica/ DAB/SAS/MS Ana Sudria de Lemos Serra rea Tcnica de Sade do Adolescente e do Jovem/DAPE/ SAS/MS Andra Duarte Lins rea Tcnica de Sade da Pessoa com Deficincia/DAPE/SAS/MS Daniela Gontijo rea Tcnica de Sade no Sistema Penitencirio/DAPE/SAS/MS Denis Ribeiro Programa Nacional de DST e Aids/SVS/MS Fabiane Minozzo Coordenao de Acompanhamento e Avaliao/DAB/SAS/MS Gilmara Lcia dos Santos Coordenao Geral de Apoio Gesto Participativa e Controle Social/DAGEP/SGEP/MS
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Colaboradores: Antnia Maria Pereira Departamento de Ateno Bsica/SAS/MS Ana Maria Costa Departamento de Apoio Gesto Participativa/SGEP/MS Cludia Spinola Leal Costa Coordenao Geral de Apoio Gesto Participativa e Controle Social/DAGEP/SGEP/MS Daphne Rattner rea Tcnica de Sade da Mulher/DAPE/SAS/MS Espedito Mangueira de Lima Departamento de Apoio Gesto Participativa/SGEP/MS Gerlaine Torres Martini Coordenao Geral de Apoio Gesto Participativa e Controle Social/DAGEP/SGEP/MS Lena Vnia Carneiro Peres rea Tcnica de Sade da Mulher/DAPE/SAS/MS Lidiane Ferreira Gonalves rea Tcnica de Sade da Mulher/DAPE/SAS/MS Liliane Brun Ribeiro rea Tcnica de Sade da Mulher/DAPE/SAS/MS Luciana Nunes Fonseca rea Tcnica de Sade da Mulher/DAPE/SAS/MS
Maria Vilma Bonifcio de Almeida Coordenao Geral de Apoio Gesto Participativa e Controle Social/DAGEP/SGEP/MS Paulo Morais Departamento de Ateno Bsica/SAS/MS Raimunda Nonata Mesquita Formiga Departamento de Ateno Bsica/SAS/MS
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Samara Kielmann Almeida dos Reis rea Tcnica de Sade da Pessoa com Deficincia DAPE/SAS/MS Tatiana Liono Assessoria do Departamento de Aes Programticas e Estratgicas/SAS/MS Thereza de Lamare rea Tcnica de Sade do Adolescente e do Jovem/DAPE/SAS/MS Arte-final e diagramao: Daniel Coelho Moutinho Normalizao: Aline Santos Jacob
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CADERNOS DE
ATENO BSICA
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Rubens Wagner Bressanin Coordenao de Gesto da Ateno Bsica/ DAB/SAS/MS
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Caderno de Atencao Basica 26 SAÚDE SEXUAL E REPRODUTIVA

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MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Ateno Bsica

Srie A. Normas e Manuais Tcnicos Cadernos de Ateno Bsica, n. 26

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CAPTULO 1 DIREITOS, SADE SEXUAL E SADE REPRODUTIVA: MARCOS LEGAIS E POLTICOS

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Determina a mesma Lei, em seu art. 9, que:

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E conforme salienta Raggio (2006):

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Essa prtica pressupe:

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