LAPORAN KASUS UJIAN NYERI ABDOMEN KUADRAN KANAN ATAS

Pembimbing dr. Syaifun Niam, Sp.PD

Mahasiswa Miske Marsogi 406107023

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Jakarta Periode 8 Oktober 2012 15 Desember 2012

LEMBAR PENGESAHAN
Nama NIM Fakultas Universitas Tingkat Bidang Pendidikan Periode Kepaniteraan Klinik Judul kasus Diajukan Pembimbing : Miske Marsogi : 406107023 : Kedokteran Umum : Tarumanagara : Program Pendidikan Profesi Dokter : Ilmu Penyakit Dalam : 08 Oktober 2012 15 Desember 2012 : Nyeri abdomen kuadran kanan atas : Desember 2012 : dr. Syaifun Niam, Sp. PD

TELAH DIPERIKSA DAN DISAHKAN TANGGAL :

Mengetahui,

Ketua SMF Ilmu Penyakit Dalam BLU RSUD Kota Semarang,

Pembimbing,

Dr. Pujo Hendriyanto, Sp. PD

Dr. Syaifun Niam, Sp. PD

LAPORAN KASUS ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG Nama Mahasiswa No. Mahasiswa : Miske Marsogi : 406107023

Dokter Pembimbing : dr. Syaifun Niam, Sp.PD

IDENTITAS PASIEN Nama Lengkap Umur Status Perkawinan Pekerjaan Alamat Jenis Kelamin Agama Tanggal Masuk : Ny. A : 62 tahun : Menikah : Ibu rumah tangga : Jl. Gedongsari no.63, Semarang : Perempuan : Islam : 7 Desember 2012

A. ANAMNESIS Diambil dari autoanamnesa dan alloanamnesa, tanggal 9 Desember 2012, pk. 18.00 WIB a. Keluhan Utama b. Riwayat Penyakit Sekarang Onset Pasien mengalami nyeri perut kanan atas sejak 2 minggu SMRS Kronologis Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan nyeri perut kanan atas, lemas, dan tidak nafsu makan. sejak 2 minggu SMRS pasien : nyeri perut kanan atas :

mendadak mengalami nyeri perut kanan atas, seperti kram, dirasakan terusmenerus. Nyeri dirasakan memburuk jika bersamaan dengan batuk, dan membaik sedikit dengan istirahat. Nyeri perut tidak menjalar. Nyeri dirasakan semakin memberat secara perlahan, dan mengganggu aktivitas sehari-hari pasien. Keluhan mual (), muntah (-), keluhan tidak berubah dengan diberi makanan. Pasien merasa perutnya semakin membesar, dan terasa kembung. BAB (+) jumlah, warna dalam batas normal, BAK (+) jumlah, warna dalam batas normal. Pasien juga mengetahui adanya benjolan di perut kanan atasnya yang disadarinya 2 minggu ini, dan dirasakan semakin membesar secara perlahan, namun tidak nyeri. Pasien juga mempunyai keluhan batuk sejak 2 minggu SMRS. Batuk berdahak awalnya putih-kekuningan, dan pernah didapatkan ada darah warna merah dalam jumlah sedikit. Nafsu makan menurun serta keringat malam diakui pasien. Keluhan lain seperti demam, pilek, nyeri telan, berat badan turun disangkal pasien. Pasien mempunyai keluhan sesak nafas yang dirasakan terus menerus, dan mengganggu aktivitas pasien. Sesak bertambah berat jika tidur dalam posisi terlentang, dan membaik dengan posisi duduk. Pasien tidur dengan 3-4 bantal, dan sering terbangun dari tidur karena sesak dan batuk. Keluhan sesak ini sudah dirasakan sejak 1-2 tahun, namun dirasakan semakin berat 1 tahun ini, dimana sesak juga bisa kambuh ketika sedang istirahat. Keluhan seperti kaki bengkak diakui. Bengkak kaki diakui hilang-timbul, namun pasien tidak tahu faktor apa yang memicu atau memperingan bengkak tungkai. Keluhan seperti nyeri dada disangkal. Kualitas Keluhan yang timbul menyebabkan pasien tidak dapat menjalankan aktifitas seharihari Kuantitas Nyeri perut dirasakan seperti kram, tidak tajam, dirasakan terus-menerus Faktor yang memperberat

Nyeri perut bertambah ketika batuk Faktor yang memperingan Nyeri perut sedikit berkurang dengan istirahat Gejala yang menyertai Kembung, perut dirasakan membesar, batuk berdahak, sesak nafas c. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat diabetes (+) 10 tahun, pengobatan tidak teratur Riwayat penyakit jantung koroner (+) Juli 2012 Riwayat penyakit paru tidak diketahui, riwayat batuk lama 1 bulan (+) Riwayat hipertensi, penyakit ginjal, hati / riwayat kuning, asma, alergi, keganasan disangkal. d. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat diabetes (+) (orangtua laki-laki) Riwayat penyakit paru dengan pengobatan 6 bulan (+) (suami) Riwayat keluarga dengan keluhan serupa, hipertensi, penyakit hati, ginjal, asma, alergi, keganasan, dan penyakit sistemik lain disangkal. e. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien seorang ibu rumah tangga, tidak bekerja. Biaya pengobatan ditanggung keluarga dengan bantuan SKTM. Kesan ekonomi kurang.

B. PEMERIKSAAN FISIK (dilakukan 9 Desember 2012, pk. 18.00 WIB) Kesadaran Keadaan Umum Tinggi Badan : composmentis : tampak sakit sedang, tampak sesak. : 153 cm

Berat Badan BMI Kesan Gizi Tanda Vital Tekanan darah Nadi Suhu Pernapasan Kepala Mata Leher

: 55 kg : 23,5 : overweight

: 110/60 mmHg : 92x/menit, reguler : 36,5C : 28x/menit, reguler : Normocephali : CA -/- , SI -/: JVP 5+2 cm H2O, KGB dan kelenjar tiroid tidak teraba,

THORAKS Posterior Inspeksi Simetris saat statis dan dinamis Anterior Simetris saat statis dan dinamis

Deformitas (-), retraksi (-) lagging Deformitas (-), retraksi (-), deviasi (-) Palpasi Pergerakan nafas tidak tertinggal Stem fremitus sama kuat, nyeri (-) Perkusi Kiri Kanan Auskultasi Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru - Suara vesikuler trakhea (-), lagging (-) Pergerakan nafas tidak tertinggal Stem fremitus sama kuat, nyeri (-) Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru - Suara vesikuler

- Wheezing (-), Ronki basah - Wheezing (-), Ronki basah halus di basal paru (+) halus di basal paru (+)

Kanan

- Suara vesikuler

- Suara vesikuler

- Wheezing (-), Ronki basah di - Wheezing (-), Ronki basah di basal paru (+) basal paru (+)

Dada depan

Dada belakang

JANTUNG Inspeksi Palpasi : Iktus cordis tampak 1cm lateral ICS V midclavicula sinistra : Iktus kordis teraba 1cm lateral ICS V midclavicula sinistra diameter 2 2,5cm, kuat angkat, sifat high amplitudo & sustained thrill (-) Perkusi : Batas kiri jantung ICS V linea axillaris anterior sinistra Batas atas terletak pada ICS III parasternal sinistra Batas kanan ICS V linea parasternal dextra Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler. Murmur (-), gallop (-)

ABDOMEN Inspeksi : perut cembung, asimetris (menonjol kesisi kanan), striae (+) abu-abu di kuadran perut bawah kiri-kanan. scar (-), lesi (-), venektasi (-) Palpasi : supel, nyeri tekan (+) kuadran kanan atas, rebound tenderness (-)

Massa superficial (+) kuadran kanan atas, diameter 4-5cm, bulat, batas kurang tegas, nyeri (-), inflamasi (-), mobile (+), lunak, licin, carnet sign: massa tetap menonjol Teraba hepar lobus kiri dibawah proc. Xiphoideus, tepi tajam, licin, kenyal, nyeri (-) (liver span lobus kiri 7cm) Murphy sign (-) Perkusi : Hipertimpani 4 kuadran (+) redup (+) pada perkusi massa superficial Shifting dullness (+) Auskultasi : Bising usus (+) 5x/menit. Bruit (-), friction rub(-)

EKSTREMITAS Tungkai bawah

Kanan Pemeriksaan neurologis Motorik (5) Sensorik (dBn) Refleks (dBn) Lain-lain (dBn) Luka Pulsasi Edema Pemeriksaan lain (-) (+) ( ) Perabaan hangat (+) Nyeri tekan (-) Ekstremitas lain dalam batas normal

Kiri Motorik (5) Sensorik (dBn) Refleks (dBn) Lain-lain (dBn) (-) (+) () Perabaan hangat (+) Nyeri tekan (-)

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium PARAMETER HASIL 7/12-2012 15,8 37,3 9,6 322 151 6,0 135 99 16 NILAI NORMAL Hb Ht Leukosit Trombosit GDS Asam urat Kolesterol Total Trigliserida CKMB 12,0 16,0 g/dL 37 47 % 4,8 10,8 /uL 150 400 x 103 /uL 70 115 mg/dL 2,3 6,1 U/L < 200 mg/dL 50 200 mg/dL 0 24

Pemeriksaan EKG (7/12-2012)

1. Frekuensi 2. Ritme 3. Irama 4. Axis 5. Kompleks QRS 6. Gelombang T 7. Keterangan 8. Kesan

: 1500 / 15 = 100x/menit : reguler : sinus : lead I (+7), AvF (-6): left axis deviation : Q patologis (III, AvF) : T inverted (lead I, AvL, V6) : elektroda EKG detached, gelombang V5 (-) : Sinus takikardi : Iskemi lateral : OMI inferior

Pemeriksaan x-thorax AP (9/12-2012)

Kesan : kardiomegali, elongatio aorta : curiga awal edema paru D. RESUME Pasien perempuan, 62 tahun, datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan nyeri perut kanan atas sejak 2 minggu SMRS. Nyeri perut muncul mendadak, terus menerus, tidak menjalar, dan mengganggu aktivitas sehari-hari. Sensasi nyeri seperti kram, tidak tajam, memburuk dengan batuk, membaik sedikit dengan istirahat. Nyeri dirasakan semakin bertambah secara perlahan. Keluhan lain: perut kembung, dan dirasakan semakin membesar. Pasien mempunyai benjolan di perut kanan atas yang membesar perlahan 2 minggu, tidak nyeri. Pasien juga batuk berdahak (+) warna putih kekuningan, pernah ada darah, jumlah sedikit. Nafsu makan menurun, keringat malam diakui pasien. Pasien juga merasa sesak nafas terus menerus, dan mengganggu aktivitas pasien. Sesak bertambah berat jika tidur dalam posisi terlentang, dan membaik dengan posisi duduk. Pasien tidur dengan 3-4 bantal, dan sering terbangun dari tidur karena sesak dan batuk. Keluhan sesak ini sudah dirasakan sejak 1-2 tahun, namun dirasakan semakin berat 1 tahun ini, dimana sesak juga bisa kambuh ketika sedang istirahat.

Keluhan lain: kedua kaki bengkak , mual , muntah (-), demam (-), berat badan turun (-), nyeri dada (-), pilek (-), nyeri telan (-). BAB (+) dan BAK (+) dalam batas normal. Pada pemeriksaan fisik didapatkan: Thorax Jantung: Inspeksi Palpasi : Iktus cordis tampak 1cm lateral ICS V midclavicula sinistra : Iktus kordis teraba 1cm lateral ICS V midclavicula sinistra diameter 2 2,5cm, kuat angkat, sifat high amplitudo & sustained thrill (-) Perkusi : Batas kiri jantung ICS V linea axillaris anterior sinistra Batas atas terletak pada ICS III parasternal sinistra Batas kanan ICS V linea parasternal dextra Abdomen: Inspeksi : perut cembung, asimetris (menonjol kesisi kanan), striae (+) abu-abu di kuadran perut bawah kiri-kanan. scar (-), lesi (-), venektasi (-) Palpasi : supel, nyeri tekan (+) kuadran kanan atas, rebound tenderness (-) Massa superficial (+) kuadran kanan atas, diameter 4-5cm, bulat, batas kurang tegas, nyeri (-), inflamasi (-), mobile (+), lunak, licin, carnet sign: massa tetap menonjol Teraba hepar lobus kiri dibawah proc. Xiphoideus, tepi tajam, licin, kenyal, nyeri (-) (liver span lobus kiri 7cm) Murphy sign (-) Perkusi : Hipertimpani 4 kuadran (+) redup (+) pada perkusi massa superficial : ronkhi basah halus kedua paru

Shifting dullness (+) Ekstremitas : edema tungkai bawah kiri-kanan ()

DAFTAR ABNORMALITAS Nyeri perut kanan atas Perut kembung & membesar Batuk berdahak disertai darah (hemoptysis) Sesak nafas Kedua kaki bengkak Nafsu makan Mual Rh basah halus (+/+) Kardiomegali suspek LVH Massa superficial abdomen Asites Gula darah sewaktu 151mg/dL () hiperglikemia Asam urat 6,7 mg/dL () hiperuricemia EKG: kesan sinus takikardi, iskemi lateral, OMI inferior Ro thorax AP: kesan kardiomegali, curiga awal edema pulmo

E. RENCANA PEMECAHAN MASALAH

PROBLEM : 1. NYERI PERUT KANAN ATAS Ass (DD) IpDx : kolik bilier ec kolelithiasis, kolesistitis, hepatitis :

Pemeriksaan kimia darah: liver function test Pemeriksaan seromarker hepatitis USG abdomen

IpTx

Parasetamol 3 x 500 mg p.r.n

IpMx Observasi gejala klinis dan tanda vital

2. CHF (CONGESTIF HEART FAILURE) Ass (komplikasi) : edema paru akut, shok kardiogenik, efusi pleura Dx Fungsional Dx Etiologi Dx Anatomi IpDx : Gagal Jantung Kongestif NYHA IV : Ischemic Heart Disease (IHD) : Kardiomegali (susp. LVH) : X-ray thorax PA Echocardiography (atas indikasi)

IpTx -

: Captopril 3 x 6,25 mg Spironolakton 1 x 25 mg Bisoprolol 1 x 1,25 mg Aspilet 1 x 80 mg

O2 nasal canul 3L/menit Infus RL 10 tpm Posisi duduk Inj ceftriaxon 2 x 1 gr Inj. Furosemid 1 x 1 amp

IpMx

Observasi gejala klinis, tanda-tanda vital, SaO2, EKG, diuresis Monitor respons keadaan pasien dengan terapi yang ada jika tidak terdapat perbaikan rencana perubahan / penambahan terapi.

Pemeriksaan lab darah lengkap & elektrolit ulang

IpEx

Edukasi mengenai gagal jantung, penyebab, pengobatan, upaya bila timbul keluhan, komplikasi, dan pentingnya untuk kontrol teratur

Edukasi pola diet: gizi seimbang, rendah garam (< 2gram/hari), kontrol asupan air (anjuran < 2L/hari), pentingnya pencegahan obesitas, monitor berat badan, menghindari rokok & alkohol.

Pentingnya membatasi aktivitas, mobilisasi sesuai kemampuan dan kondisi gejala

3. HEMOPTYSIS Ass (DD) : tuberkulosis, bronchitis kronik, cardiogenic pulmonary edema

IpDx: Pemeriksaan sputum S-P-S EKG, x-thorax PA ulang Echocardiography Pulmonary arterial catheter

IpTx: Tirah baring posisi duduk Terapi underlying disease Codein 30 60 mg IM p.r.n

IpMx: Observasi jumlah dan frekuensi hemoptysis Observasi tanda-tanda vital

4. MASSA SUPERFICIAL ABDOMEN Ass (DD) : lipoma, ateroma, abses, desmoid tumor IpDx & IpTx: Konsultasi bagian bedah Pemeriksaan radiologik sesuai indikasi (USG/CT/MRI) Eksisi dengan biopsi sesuai indikasi

IpMx:

Monitor tanda klinis, dan ukuran dari massa

5. OBS. ASITES Ass (DD): IpDx: IpTx: IpMx: Observasi gejala klinis & tanda vital, serta diuresis Observasi berat badan, dan lingkar perut Restriksi konsumsi garam (< 2 3 gr / hari) Pemeriksaan kimia darah: fungsi hati, fungsi ginjal, albumin-globulin USG abdomen Pungsi diagnostik asites HT porta intrahepatik HT porta extrahepatik Hipoalbumin Lain2

PROGNOSIS Ad Vitam Ad Fungsionam Ad Sanationam : dubia : dubia : dubia