Redalyc

Sistema de Informacin Cientfica

Red de Revistas Cientficas de Amrica Latina, el Caribe, Espaa y Portugal

Zavala Cornejo, Karla Berenice; Vinitzky Brener, Ilan; Ramrez Bouchan, Daniel Manejo estomatolgico del paciente peditrico con cardiopata congnita. Revisin de la literatura Universitas Odontolgica, vol. 30, nm. 64, enero-junio, 2011, pp. 57-66 Pontificia Universidad Javeriana Bogot, Colombia
Disponible en: http://www.redalyc.org/src/inicio/ArtPdfRed.jsp?iCve=231218581007

Universitas Odontolgica ISSN (Versin impresa): 0120-4319 universitas.odontologica@javeriana.edu.co Pontificia Universidad Javeriana Colombia

Cmo citar?

Nmero completo

Ms informacin del artculo

Pgina de la revista

www.redalyc.org Proyecto acadmico sin fines de lucro, desarrollado bajo la iniciativa de acceso abierto

Manejo estomatolgico del paciente peditrico con cardiopata congnita. Revisin de la literatura
DOSSIER MANEJO DEL PACIENTE COMPROMETIDO SISTMICAMENTE EN ODONTOPEDIATRA Univ Odontol. 2011 Ene-Jun; 30(64): 57-66. ISSN 0120-4319

Dental Treatment of Pediatric Patient with Congenital Heart Disease. Literature Review

57

Karla Berenice Zavala Cornejo Cirujana dentista, Universidad Michoacana de San Nicols de Hidalgo, Mxico. Especialista en Odontologa Peditrica, Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez/Universidad Nacional Autnoma de Mxico, Mxico. Prctica privada en odontopediatra y ortodoncia preventiva, Uruapan Michoacn, Mxico. Ilan Vinitzky Brener Cirujano dentista, Universidad Tecnolgica de Mxico (Unitec), Mxico. Especialista en Ciruga Oral y Maxilofacial, Hospital Jurez de Mxico/Universidad Nacional Autnoma de Mxico, Mxico. Profesor, Unitec. Daniel Ramrez Bouchan Cardilogo pediatra, Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez/Universidad Nacional Autnoma de Mxico, Mxico. Mdico adscrito a Cardiologa Peditrica, Hospital del Nio y la Mujer, San Luis Potos, Mxico.

RESUMEN Las cardiopatas congnitas se definen como lesiones anatmicas del corazn y sus componentes que se presentan en el nacimiento y representan un problema de salud pblica de primer orden. Los pacientes afectados presentan sintomatologa muy diversa y requieren un manejo estomatolgico adecuado y de calidad que les permita mantener su salud bucal sin poner en riesgo su salud general. Existe muy poca literatura sobre el manejo estomatolgico del paciente peditrico con cardiopata congnita, por lo que se realiz una bsqueda sistematizada sobre el tema en las principales bases de datos cientficas, as como en revistas especializadas, con el objetivo de analizar la literatura, y basndose en esta proponer pautas para el manejo estomatolgico de estos pacientes. PALABRAS CLAVE Cardiopata congnita, manejo estomatolgico, endocarditis infecciosa, paciente peditrico. REA TEMTICA Medicina oral, odontopediatra. ABSTRACT Congenital heart diseases are defined as anatomical lesions of the heart that are presented at birth and represent a first-priority public health problem. Patients affected by this kind of pathologies show a large variety of symptoms and require proper dental care to maintain a healthy oral and overall status. Literature about dental pediatric care of patients with congenital heart diseases is limited. A systematic search in scientific databases and specialized journals on the subject was carried out with the aim of analyzing the available literature and propose dental guidelines for these patients. KEY WORDS Congenital heart diseases, dental treatment, infectious endocarditis, pediatric patient. THEMATIC FIELD Oral medicine, pediatric dentistry.

Investigacin personal de los autores. CMO CITAR ESTE ARTCULO Zavala KB, Vinitzky I, Ramrez D. Manejo estomatolgico del paciente peditrico con cardiopata congnita. Revisin de la literatura. Univ Odontol. 2011 Ene-Jun; 30(64): 57-66 Recibido para publicacin: 12-12-2010 Aceptado para publicacin: 08-04-2011 Disponible en http://www.javeriana.edu.co/ universitasodontologica

INTRODUCCIN En la prctica odontolgica, es frecuente encontrar pacientes con diversos tipos de compromiso sistmi58
Zavala KB, Vinitzky I, Ramrez D Univ Odontol. 2011 Ene-Jun; 30(64): 57-66. ISSN 0120-4319

sencilla y prctica es la que las divide en cianticas y con poca o ninguna cianosis.11 Tambin se pueden clasificar segn el defecto anatmico.14-16 Las cardiopatas cianticas corresponden a todas aquellas en que su condicin fisiopatolgica dominante es la presencia de un cortocircuito intracardiaco de derecha a izquierda y, por lo tanto, su caracterstica clnica ms importante es la presencia de cianosis. Por el contrario, las cardiopatas acianticas se caracterizan por la ausencia de cianosis en su presentacin clnica, que las cardiopatas ms frecuentes y con mayor diversidad. Dentro de este grupo estn las cardiopatas con cortocircuito de izquierda a derecha, que constituyen algo ms del 50% del total de las cardiopatas congnitas; las cardiopatas obstructivas del corazn izquierdo, y otras menos frecuentes, como las insuficiencias valvulares y las cardiopatas obstructivas derechas no cianticas.15,17-18 Las manifestaciones clnicas dependen del tipo de cardiopata, pero algunas caractersticas pueden encontrarse en la mayora de los casos, como disnea, taquicardia, taquipnea, cianosis de piel y mucosas (figura 1), policitemia, sntomas cerebrales (mareo o sncope), aspecto facial rubicundo (enrojecimiento de mejillas) (figura 1), acropaquias (dedos hipocrticos o en palillo de tambor, que corresponden a un engrosamiento del tejido que se encuentra por debajo de la ua de los dedos) (figura 2), soplos y retraso en el desarrollo.10-13,19,20
Figura 1 Paciente con tetraloga de Fallot: cianosis de piel, rubicundez de mejillas y labios cianticos

co que requieren atencin dental. Por ello resulta de gran importancia poseer el conocimiento y la experiencia necesarios para ofrecerles a estos pacientes un servicio integral y de alta calidad sin poner en riesgo su salud general.1 Los defectos congnitos del corazn, conocidos como cardiopatas congnitas, son lesiones anatmicas de una o varias de las cuatro cmaras cardiacas, de los tabiques que las separan o de las vlvulas o vas de salida (zonas ventriculares por donde sale la sangre del corazn) y que se presentan en el nacimiento.1 Las cardiopatas congnitas representan un problema de salud de primer orden. En Mxico, por ejemplo, son la tercera causa de muerte en nios preescolares de un ao y la sexta causa de muerte en nios de tres aos de edad.2 En Colombia constituyen la segunda causa de muerte en nios menores de un ao. En Latinoamrica existen dos grandes registros: el Registro y Vigilancia Epidemiolgica de Malformaciones Congnitas Externas (RYVEMCE), con sede en Mxico, y el Estudio Colaborativo Latinoamericano de Malformaciones Congnitas (ECLAMC), que cubre la mayor parte de Suramrica. RYVEMCE ha reportado una tasa de defunciones por cardiopatas congnitas de 1 por 1.000 y ECLAMC de 2,3 por 1.000.
3

Estas son las ms comunes de los defectos estructurales presentes en el nacimiento, con una incidencia general de 8 por cada 1.000 nios nacidos vivos.4-7 Su etiologa es desconocida; pero se sabe que ciertos factores aumentan el riesgo de que un nio nazca con un defecto cardiaco: padres menores de 18 o mayores de 35 aos de edad, otras enfermedades congnitas (sndrome de Down, sndrome Marfan,8-10 sndrome de Di George, sndrome de Turner,11 etc.), antecedentes de cardiopatas congnitas en los padres o en embarazos previos, diabetes materna, alcoholismo materno, uso de drogas o frmacos por parte de la madre y consanguinidad de los padres.11-13 Existen numerosas cardiopatas congnitas y tambin diversas formas de clasificarlas de acuerdo tanto con su fisiopatologa como con su presentacin clnica. Tambin se han propuesto clasificaciones basadas en consideraciones hemodinmicas, anatmicas y radiolgicas, que han originado superposicin entre los diferentes grupos. Una de las clasificaciones ms usadas por pediatras y cardilogos que resulta

Entre los hallazgos de laboratorio se encuentran concentraciones altas de hemoglobina y hematocrito, trombocitopenia, cantidades de fibringeno disminuidas y cambios en los tiempos de coagulacin.15 Las manifestaciones bucales encontradas en pacientes con cardiopatas congnitas son pocas, pero bastante significativas:

Figura 2 Dedos hipocrticos de un paciente con tetraloga de Fallot

Figura 4 Paciente con transposicin de grandes vasos: mucosa bucal ciantica

59
Univ Odontol. 2011 Ene-Jun; 30(64): 57-66. ISSN 0120-4319 Cardiopata congnita y odontopediatra

1) Cianosis de mucosas (figuras 3 y 4), que se presenta principalmente en encas, mucosas alveolar y paladar, y se debe a la deficiencia de oxgeno en la sangre, por lo que esta toma una coloracin azulada. 2) Retraso en la erupcin dental, el cual es proporcional al retraso en el desarrollo fsico del paciente. 3) Hipoplasias del esmalte, poco comunes, pero reportadas en la literatura. 4) Caries dental, como una manifestacin secundaria debido al abandono de la cavidad bucal por la complejidad de la enfermedad base del paciente.15
Figura 3 Paciente con tetraloga de Fallot: mucosa bucal ciantica

Aunque es cierto que la literatura mdica actual aborda de manera extensa el tema de las cardiopatas congnitas, no se cuenta con literatura suficiente que relacione esta entidad con la odontologa y no existen protocolos establecidos para el tratamiento de estos pacientes. Los propsitos de este trabajo fueron revisar de manera amplia de la literatura sobre el tema y proponer un protocolo o gua de manejo estomatolgico para el paciente peditrico con cardiopata congnita.

MATERIAL Y MTODOS
Se realiz una bsqueda en revistas especializadas en odontologa y cardiologa peditrica y en bases de datos de la literatura mdica como Medline, LILACS, SciELO. Se utilizaron como trminos de bsqueda cardiopata congnita, manejo estomatolgico, cardiopata, dental y paciente peditrico, estableciendo como lmite la fecha de publicacin (enero de 1980-diciembre del 2010). Se seleccionaron aquellos artculos que incluyeran todas las palabras clave de la bsqueda o que aportaran informacin relevante sobre el tema.

Cardiopatas congnitas ms comunes

A continuacin, se describen brevemente las cardiopatas congnitas ms frecuentes: Comunicacin interauricular (CIA). Es una cardioEn general, el pronstico para la vida de estos pacientes depender de mltiples factores, como el tipo de cardiopata y el estado general del paciente. Sin embargo, el pronstico mejora considerablemente cuando los defectos son corregidos quirrgicamente a tiempo, por lo que un diagnstico precoz es esencial
.21

pata congnita aciantica que consiste en un defecto del tabique interauricular que comunica las dos aurculas (cavidades superiores del corazn) y permite el flujo sanguneo entre ellas.11,14,16 Persistencia de conducto arterioso (PCA). Es una cardiopata congnita aciantica. Es una estructura

que comunica la porcin distal del arco artico con la regin proximal de la arteria pulmonar izquierda. Su presencia es necesaria en la vida fetal para desviar la sangre del tronco pulmonar hacia la aorta
60
Zavala KB, Vinitzky I, Ramrez D Univ Odontol. 2011 Ene-Jun; 30(64): 57-66. ISSN 0120-4319

cardiopata congnita, por lo cual es de suma importancia conocer sus principales caractersticas as como las guas y normas para su prevencin. La EI fue descrita por primera vez por Lazare Riviere, quien observ en cadveres sus principales caractersticas.23 No obstante, slo hasta 1909, Horder asoci la salud bucal con este padecimiento, al afirmar que los microorganismos de la cavidad bucal podran ser una fuente potencial de agentes bacterianos capaces de afectar el corazn.25-27 Esta endocarditis se define como la colonizacin del endocardio y generalmente de las vlvulas por agentes infecciosos como bacterias, hongos o ricketsias.26,28 La incidencia actual es de 0,4 por cada 1.000 nios y representa 1 de cada 1.280 ingresos peditricos por ao.28 No hay predileccin por sexo o raza. Entre el 8% y el 10% de las EI peditricas aparecen sin ningn factor de riesgo identificable. En un 30% de los casos se encuentra un factor agregado; de ellos, el 65% ha sufrido una intervencin dental o quirrgica. La falta de higiene dental tambin conlleva un alto riesgo en nios con cardiopatas congnitas cianticas.29 La EI se produce por la llegada de microorganismos circulantes al torrente sanguneo y a la superficie de las vlvulas generalmente ya afectadas. La bacteremia, es decir, la presencia de microorganismo en el torrente sanguneo, puede haberse causado por actividades rutinarias, como comer, mascar chicle o el cepillado dental; sin embargo, el riesgo de bacteremia espontnea es menor del 1%, comparado con el riesgo de bacteremia tras la extraccin dental, que es de un 60%.28,29 Adems de la cavidad bucal, puede haber otras vas de entrada de estos microorganismos al torrente sanguneo: Procedimientos de las vas respiratorias (adenoidectoma, amigdalectoma, broncoscopia con broncoscopio rgido, etc.). Procedimientos del tubo digestivo (esclerosis de varices esofgicas, dilatacin esofgica, ciruga de las vas biliares, cirugas que involucran mucosa intestinal, etc.). Procedimientos genitourinarios (cistoscopias, dilatacin uretral, sondaje uretral si existe infeccin urinaria, ciruga prosttica, histerectoma vaginal, etc.). Lesiones producidas sin la suficiente asepsia en procedimientos como acupuntura, tatuajes o piercings.29,30

descendente.11,14,16 Coartacin artica (CoA). Es una cardiopata congnita aciantica que se caracteriza por un estrechamiento de la arteria aorta que causa una obstruccin al flujo artico. Tpicamente se localiza en la aorta torcica descendente distal al origen de la arteria subclavia izquierda. La mayora de las coartaciones se localiza en la zona de la pared posterior de la aorta opuesta a la insercin del conducto.
11,14,22

Comunicacin interventricular (CIV). Es una cardiopata congnita aciantica en la que se describe un orificio en el tabique interventricular que comunica los dos ventrculos, el cual puede encontrarse en cualquier punto, ser nico o mltiple, y tener tamao y forma variables.14,15,23 Tetraloga de Fallot (TF). Es una cardiopata congnita ciantica. Incluye cuatro lesiones asociadas: estenosis de la arteria pulmonar (EP), comunicacin interventricular (CIV), cabalgamiento artico (la CIV permite a la aorta cabalgar sobre el tabique interventricular y relacionarse con ambos ventrculos, cuando lo normal sera que estuviera solamente relacionada con el ventrculo izquierdo) e hipertrofia del ventrculo derecho.11,14,23,24 Estenosis pulmonar (EP). Es una cardiopata congnita aciantica. Es una forma de obstruccin de la va de salida del ventrculo derecho, generalmente en la vlvula pulmonar, aunque se puede encontrar en la zona supravalvular.
9,14,15,22

Transposicin de grandes arterias (TGA). Es una cardiopata congnita ciantica en la cual se invierte la posicin normal de las arterias. La aorta sale del ventrculo derecho (en lugar del ventrculo izquierdo) y la arteria pulmonar sale del ventrculo izquierdo (en lugar del ventrculo derecho). Por consiguiente, el ventrculo derecho bombea la sangre al cuerpo y el ventrculo izquierdo la bombea a los pulmones. El problema cuando esto sucede es que la sangre rica en oxgeno regresa a los pulmones mientras que la sangre pobre en oxgeno es transportada al resto del organismo.
9,14,15,24

Endocarditis infecciosa
La endocarditis infecciosa (EI), como se describir a continuacin, no es una cardiopata congnita. Sin embargo, representa uno de los riesgos ms importantes en el manejo de los pacientes peditricos con

Las manifestaciones de la EI son muy variables: aparecer en forma aguda y grave, como shock o sepsis, o en forma subaguda e insidiosa, que retrasa el diagnstico varias semanas o meses. En la EI subaguda los sntomas son fiebre, escalofros, sudoracin nocturna, malestar general, disminucin del apetito, fatiga, debilidad y molestias msculo-esquelticas. Estos sntomas pueden durar varias semanas antes de llegar al diagnstico. Los sntomas de la EI aguda son muy parecidos a los de la subaguda, pero ms graves y se manifiestan en pocos das. Tambin pueden aparecer sntomas de insuficiencia cardiaca, debido a la ruptura de la vlvula afectada.30,31

dichas recomendaciones, por lo cual la Asociacin Estadounidense del Corazn, la Asociacin Dental Estadounidense, la Asociacin de Enfermedades Infeccionas de Estados Unidos y la Academia Estadounidense de Pediatra revisaron la literatura y estudios relevantes con la intervencin de expertos interna30-32

61
Univ Odontol. 2011 Ene-Jun; 30(64): 57-66. ISSN 0120-4319 Cardiopata congnita y odontopediatra

cionales.

Las recomendaciones de este grupo cul-

minaron en el 2007 con las guas de la Asociacin Estadounidense del Corazn sobre la profilaxis para EI y concluyeron, entre otras cosas, lo siguiente: La profilaxis para procedimientos dentales es razonable slo para pacientes con condiciones cardiacas asociadas con alto riesgo para desarrollar EI (tabla 1). Para pacientes con estas condiciones cardiacas, la profilaxis es slo en aquellos procedimientos en los cuales se espera una bacteremia considerable (tabla 2). El rgimen antibitico est basado en los medicamentos con el espectro adecuado y consiste en una dosis nica administrada 30 a 60 minutos previo al procedimiento dental (tabla 3) sin necesidad de una segunda dosis.32,33 Las guas de la Asociacin Estadounidense del Corazn son muy precisas en cuanto al grupo de pacientes y los procedimientos dentales en los que est indi-

PROFILAXIS PARA ENDOCARDITIS INFECCIOSA

La EI es una enfermedad seria asociada con una morbilidad y mortalidad significativas. Esto se previene con la apropiada administracin de antibiticos antes de procedimientos que produzcan bacteriemias seriamente considerables.27,30,31 Desde 1955, la Asociacin Estadounidense del Corazn ha hecho recomendaciones para prevenir la EI con el uso de profilaxis antibitica (PA), previa a ciertos procedimientos dentales, digestivos y genitourinarios en pacientes con alto riesgos de desarrollar EI. Sin embargo, algunos autores y sociedades cuestionaron

Tabla 1 Condiciones cardiacas en las cuales la profilaxis bacteriana est justificada en procedimientos dentales Paciente que tenga una vlvula protsica o el uso de material protsico para reparacin de la vlvula. Antecedente de endocarditis previa. Si existe una cardiopata congnita: 1. Si el paciente presenta una cardiopata congnita ciantica no reparada. 2. Reparacin completa del defecto cardiaco con material o dispositivos protsicos, ya sea colocado por ciruga o por intervencin con catter durante los primeros seis meses despus del procedimiento. 3. Reparacin de la cardiopata congnita con defectos residuales en el lugar o adyacente al sitio de un parche o prtesis que impida la endotelizacin. Receptores de transplante cardiaco que desarrollen valvulopata cardiaca. Tabla 2 Procedimientos en odontopediatra en los cuales est o no recomendada la profilaxis antimicrobiana Requiere profilaxis bacteriana Extracciones Reposicin Colocacin de bandas para ortodoncia Anestesia intraligamentaria Cualquier procedimiento del cual se espere sangrado No requiere profilaxis bacteriana Toma de impresin Aplicacin de flor Ajuste de aparatos de ortodoncia Toma de radiografas Operatoria dental Colocacin de dique de hule Anestesia local

Tabla 3 Rgimen antibitico para procedimientos dentales en pacientes peditricos Situacin Rgimen dosis nica 30-60 min antes del procedimiento Agente
62
Zavala KB, Vinitzky I, Ramrez D Univ Odontol. 2011 Ene-Jun; 30(64): 57-66. ISSN 0120-4319

Dosis (mg/kg) 50 50 50 20 15 50 20

Oral Medicacin para cuando no se tolera la va oral Alrgicos a penicilinas Alrgicos a penicilina que no toleran medicacin va oral

Amoxicilina Ampicilina, cefazolina o ceftriaxona (IM o IV) Cefalexina Clindamicina Azitromicina o claritromicina Cefazolina o ceftriaxona (IM o IV) Clindamicina (IM o IV)

cada la PA, por lo que resulta innecesario y, al mismo tiempo, riesgoso utilizar los esquemas profilcticos en aquellos pacientes o procedimientos que no lo ameritan. Se debe recordar que siempre que se administra un antibitico, existe riesgo de reacciones de hipersensibilidad, as como una creciente tendencia de los microorganismos a desarrollar resistencia a los esquemas antibiticos actuales, lo cual ya representa un problema de salud mundial.32 En el 2007, la Revista de la Asociacin Dental Mexicana propuso ciertas recomendaciones para el manejo odontolgico de los pacientes con riesgo a EI, de los cuales se destacan los siguientes puntos: Todo paciente con riesgo de EI debe visitar peridicamente al odontlogo y tratar de mantener la salud bucal. Estas visitas ayudan a prevenir y a identificar tempranamente lesiones bucales y permiten otorgar el tratamiento oportuno. El odontlogo debe motivar a sus pacientes para llevar un buen control de placa bacteriana que reduzca el volumen de microorganismos que pudieran ingresar al torrente sanguneo durante el tratamiento dental. Toda condicin gingivo-periodontal inflamatoria debe ser controlada antes de programar cualquier procedimiento de tipo electivo. Los antispticos deben utilizarse para uso cotidiano; entre tanto, antispticos ms potentes, como clorhexidina al 0,12%, emplearse una vez a la semana. Los conteos bacterianos se reducen significativamente con un enjuague de clorhexidina al 0,12% durante dos minutos o de yodopovidona, antes de iniciar cualquier procedimiento. De igual importancia es la utilizacin de estos antispticos locales aplicados directamente en la zona de inyeccin de los anestsicos locales y del procedimiento quirrgico que se vaya a efectuar.34,35 Cuando se prescribe PA, debe hacerse un uso efectivo del tiempo, tratar de trabajar por cuadrantes,

y llevar a cabo el mayor nmero de procedimientos operatorios el da de la cita. Dada la posibilidad de generar resistencia bacteriana, si los antibiticos se emplean con mucha frecuencia, es prudente esperar a que transcurran, por lo menos, dos semanas para volver a realizar la administracin de PA. Debe vigilarse la salud del paciente durante las siguientes dos semanas posteriores al tratamiento dental. La aparicin de signos y sntomas sugerentes de EI subaguda, como malestar general, fiebre, sudoracin nocturna, cefalea o prdida de peso, deben alertar al clnico, y este debe vigilar que el paciente acuda a consulta con el mdico para descartar la posibilidad de EI o para el inicio del tratamiento de esta infeccin. En los pacientes que estn bajo terapia anticoagulante, como son los portadores de prtesis valvulares, debe solicitarse un Radio Normalizado Internacional (INR) reciente, antes de realizar cualquier procedimiento quirrgico, y esto incluye la administracin parenteral de PA. El resultado de este ajuste al tiempo de protrombina debe ser menor a 2,5 si se va a realizar una extraccin sencilla o menor a 2 si se llevarn a cabo procedimientos quirrgicos ms extensos, para evitar problemas hemorrgicos durante y despus del tratamiento o de la administracin del antibitico por va parenteral.35

Manejo estomatolgico
Antes que nada, es importante recordar que todo odontlogo, previo a la realizacin de cualquier procedimiento bucal, debe elaborar una historia clnica completa y detallada, misma que permitir detectar cualquier padecimiento sistmico en el paciente y de esta manera tomar las precauciones necesarias para cada paciente.28

En el caso de las cardiopatas congnitas, el primer paso es identificar durante la historia clnica la presencia de una cardiopata, as como evaluar su estado actual (si ha sido o no corregida quirrgicamente, tipo de ciruga, uso o no de vlvulas artificiales o material protsico y tiempo de la ciruga). Posteriormente, se determina si el paciente presenta una cardiopata congnita sintomtica o asintomtica. En ambos casos se sugiere, previo al inicio del tratamiento, realizar una interconsulta con el mdico tratante y el cardilogo.
28,33

por la Asociacin Estadounidense del Corazn (tablas 1-3).32,36,37 El paciente con cardiopata congnita sintomtica requiere un plan de tratamiento especial, segn sus complicaciones y gravedad. Es importante considerar que los pacientes con cardiopata congnita sintomtica a menudo cursan con policitemia, por frmacos anticoagulantes, lo cual podra considerar problemas relacionados con la hemostasia. Por este motivo es fundamental, antes de iniciar un tratamiento, la revisin de estudios de laboratorio, a fin de verificar el conteo de clulas sanguneas y los valores de coagulacin (TP, TPT e INR).28,33 En aquellos pacientes que utilizan frmacos anticoagulantes se debe hacer interconsulta con el mdico tratante, para valorar la suspensin o no de dicho medicamento en tratamientos que impliquen riesgo de sangrado. Regularmente, estos medicamentos se suspenden de 48 a 72 horas antes al tratamiento y se reanudan despus del procedimiento dental.24 Es preciso recordar que en los pacientes con cardiopata congnita que presentan cianosis el oxgeno es limitado; por ello es indispensable contar con oxgeno suplementario durante cada procedimiento dental. Algunos pacientes slo se sometern a cuidados dentales urgentes y, aun as, con cierto riesgo.28,38
Univ Odontol. 2011 Ene-Jun; 30(64): 57-66. ISSN 0120-4319

63
Cardiopata congnita y odontopediatra

lo cual parte de su manejo mdico incluye el uso de

En la mayora de los casos, los pacientes ya han sido diagnosticados y se encuentran bajo tratamiento y control por los especialistas pertinentes. No obstante, es posible que se presente un caso en el cual la cardiopata congnita no haya sido diagnosticada, por lo que es de suma importancia que durante la anamnesis y la exploracin fsica el odontlogo sea capaz de identificar los signos y sntomas sugestivos, y ante la mnima sospecha, canalizar al paciente con el especialista para una adecuada valoracin y confirmacin o no de la presencia de una cardiopata congnita.28,34 El paciente asintomtico con cardiopata congnita puede recibir cualquier tratamiento dental indicado, siempre y cuando se empleen antibiticos para prevenir la EI, esto con base en las normas estipuladas

Figura 5 Algoritmo para manejo odontolgico de pacientes peditricos con cardiopata congnita segn Zavala, Vinitzky y Ramrez

AHA: Asociacin Estadounidense del Corazn

Como ya se mencion, debido a la complejidad del manejo de estos pacientes, es conveniente establecer como parte del manejo odontolgico un programa preventivo riguroso, a fin de anticiparse a la apari64
Zavala KB, Vinitzky I, Ramrez D Univ Odontol. 2011 Ene-Jun; 30(64): 57-66. ISSN 0120-4319

En 1986, Tzukert y colaboradores36 calcularon la tasa anual de mortalidad causada por EI de origen dental comparada con la incidencia atribuible a PA en pacientes con cardiopata reumtica sometidos a tratamiento dental. Encontraron que en una poblacin de 100 106 habitantes hubo aproximadamente 26 muertes por ao atribuidas a EI de origen dental, mientras que en una poblacin de 3,4 106 habitantes con cardiopata reumtica a quienes se les administr cobertura profilctica con base en penicilina hubo 136 muertes atribuidas a choque anafilctico. Esto podra seriamente cuestionar el beneficio de la PA; sin embargo, en otro estudio posterior (1990), Wynn y colaboradores37 no lograron encontrar ningn

cin de caries dental, as como el uso de enjuagues bucales con clorhexidina al 0,12% o yodopovidona al 1%, cinco minutos antes de iniciar los procedimientos dentales, para minimizar el riesgo de bacteremia durante estos procedimientos.20 Se hace hincapi en la filosofa de boca sana, corazn protegido. El manejo estomatolgico se resume en el algoritmo propuesto por los autores (figura 5).34,39

DISCUSIN
Aunque existen abundantes artculos sobre cardiopata congnita en la literatura mdica y sobre EI y su relacin con la odontologa, son muy pocos aquellos que relacionan las cardiopatas congnitas con el manejo estomatolgico, y an menos los enfocados en el paciente peditrico. Por esta razn se condujo una bsqueda sistematizada en bases de datos y una revisin de la literatura actual, a fin de proponer un protocolo de manejo para este grupo de pacientes. Existen muchos tipos de cardiopatas congnitas, cada una con sus caractersticas y sintomatologa propias; no obstante, todas representan una condicin que debe ser identificada por el odontlogo previo al tratamiento y deben tomarse las precauciones pertinentes respecto al manejo. Entre las consideraciones ms importantes durante el tratamiento odontolgico se resalta la necesidad o no de profilaxis antimicrobiana, el uso de oxgeno suplementario en casos de cardiopatas congnitas cianticas y, en caso necesario, la suspensin o no de frmacos anticoagulantes.28,32,33 El riesgo de desarrollar EI en estos pacientes es quizs el ms conocido y ms estudiado y actualmente la Asociacin Estadounidense del Corazn y asociaciones afines han publicado sus guas y recomendaciones para la profilaxis, las cuales de manera muy clara especifican las condiciones de riesgo y los procedimientos en los que debe emplearse la PA, as como los regmenes sugeridos en dichos casos.
27,30

caso de reaccin anafilctica causada por la administracin de una dosis nica de 2 g de amoxicilina en pacientes sin antecedentes de alergia a penicilinas. Por ello, en opinin de los autores, en todo paciente con cardiopata congnita deben seguirse las recomendaciones propuestas por la Asociacin Estadounidense del Corazn para la PA.30-32,35,40 Otra consideracin importante en el manejo estomatolgico de los pacientes con cardiopata congnita sintomtica que se encuentran bajo tratamiento anticoagulante es la suspensin o no de dichos medicamentos en procedimientos con riesgo de sangrado.15,29,40-42 Uno de los medicamentos mayormente utilizados como anticoagulante es la aspirina, gracias a su actividad antiagregante plaquetaria y ha sido la norma su suspensin dos a tres das antes del tratamiento dental; no obstante, estudios recientes de Brennan y colaboradores40 mostraron que el uso de dosis bajas de aspirina tiene un impacto mnimo en la cantidad y duracin del sangrado posterior a extracciones dentales rutinarias y su beneficio cardioprotector supera el riesgo de hemorragia en la mayora de los casos. En opinin de los autores, cada caso debe ser analizado individualmente, junto con el cardilogo, para determinar el riesgo o beneficio de la suspensin de los medicamentos anticoagulantes. Los nios afectados por algn padecimiento sistmico son pacientes en quienes su atencin odontolgica se descuida de manera importante, ya que toda la atencin se enfoca en su padecimiento sistmico y la salud dental pasa a segundo trmino. Esto sucede en general por el desconocimiento de familiares y personal mdico de la relacin estrecha existente entre la salud bucal y los padecimientos sistmicos, lo que da como resultado pacientes con mltiples patologas bucales que, en ciertas situaciones, repercuten de for-

Aun as, algunos autores

todava ponen en duda el riesgo/beneficio, argumentando la posibilidad de reacciones alrgicas y el incremento de resistencia antibitica. Se ha comprobado que entre el 0,04% y el 0,11% de los sujetos que han recibido PA con base en penicilina han desarrollado reacciones anafilcticas o de hipersensibilidad.25

ma negativa en el manejo y control de su enfermedad sistmica. Por esto es labor del odontlogo fomentar la atencin odontolgica en todos los pacientes comprometidos sistmicamente, como parte fundamental de su tratamiento integral.

England and Wales and population-based birth outcomes. Am J Obstet Gynecol. 2003 Oct; 189(4): 980-5. 10. Vilas LT, Albernaz EP, Costa R. Prevalence of congenital heart defects in patients with Down syndrome in the municipality of Pelotas- Braz J Pediatr. 2009 Oct; 85(5): 403-7. 11. Friedman WF. Cardiopatas congnitas en lactantes y nios. En: Braunwald E, Testelli MR, editores. Tratado de cardiologa, tomo 3, volumen 1. 3a ed. La Habana: Cientfico-Tcnica; 1981. p. 1076-80. 12. Aracena MA. Cardiopatas congnitas y sndromes malformativos genticos. Rev Chil Pediatr. 2003: 74(4); 426-31. 13. Palmero MI, Briceo J, Mendoza M, Bhuedo C. Cardiopata congnita en recin nacido de madre VIH(+): a propsito de un caso. Rev Obstet Ginecol Venez. 2006 Mar; 66(1): 39-42. 14. Bernstein D. Estudio del lactante, o del nio con cardiopata congnita. En: Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM, Nelson WE, editores. Tratado de pediatra, volumen 2. 15a ed. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 1998. p. 1613-65. 15. Moss AJ, Adams FH, Emmanovilides GC, editors. Heart disease in infants, children and adolescents. 3a ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1983. 16. Villass-Keever M, Pineda-Cruz RA, Halley-Castillo E, AlvaEspinosa C. Frecuencia y factores de riesgo asociados a desnutricin de nios con cardiopata congnita. Salud Pblica Mx. 2001 Jul-Ago; 43(4): 316, 318. 17. Guerchicoff M, Marantz P, Infante J, Villa A, Gutirrez A, Montero G, Elias D, Llera J, Ceriani J. Evaluacin del impacto del diagnstico precoz de las cardiopatas congnitas. Arch Argent Pediatr. 2004; 102(6): 445. 18. Magliola R, Althab M, Charroqui A, Moreno G, Balestrini M, Landry L, Vassallo JC, Salgado G, Surez J. Cardiopata congnita: actualizacin de resultados quirrgicos en un hospital peditrico 1994-2001. Arch Argent Pediatr. 2004; 102(2): 110. 19. Ayala Curiel J. Cardiologa para pediatras de atencin primaria. Rev Pediatr Aten Primaria. 2009; 11(Supl 17): S451-6. 20. Marn V, Rosati P, Las Heras MS, Rivera C, Castillo C. Hypercaloric diet and nutritional recovery in infants with congenital heart disease. Rev Chil Pediatr. 1990; 61(6): 305. 21. Herranz Jordn B. Control de nios con cardiopata congnita en atencin primaria. Rev Pediatr Aten Primaria. 2009; 11: 639-55. 22. Bartolom B. Dilatacin transluminal de estenosis artica crtica y coartacin artica neo-natal. An Esp Pediatr. 2000 Aug; 53(2): 148-50. 23. Gonzlez L, Salazar L, Salazar C. Cardiopatas congnitas en el Hospital Mxico. Rev Med Costa Rica Centroam. 2000 Abr-Jun; 57(551): 47-57. 24. Gonzlez JA, Cadavid AM, Aguilera D, Cazzaniga M. Tetraloga de Fallot. Rev Colomb Cardiol. 2008; 15: 139-47. 25. Carmona IT, Diz Dios P, Scully C. An update on the controversies in bacterial endocarditis of oral origin. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2002 Jun; 93(6): 660-70. 26. Kumar V, Cotran RS, Robbins SL. Patologa humana. 4a ed. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 1990. p. 340-3. 27. Tsolka P, Katritsis D. Infective endocarditis prophylaxis for dental procedures in 2009: what has changed? Hellenic J Cardiol. 2009 Nov-Dec; 50(6): 493-7. 28. Little JW, editor. Dental management of the medically compromised patient, 16th ed. St. Louis: Mosby, 2000. 29. Dajani AS, Taubert KA, Wilson W, Bolger AF, Bayer A, Ferrieri P Gewitz MH, Shulman ST, Nouri S, Newburger JW, Hutto C, Pallasch TJ, Gage TW, Levison ME, Peter G, Zuccaro G Jr. Prevention of bacterial endocarditis:

65
Univ Odontol. 2011 Ene-Jun; 30(64): 57-66. ISSN 0120-4319 Cardiopata congnita y odontopediatra

CONCLUSIONES
Es ampliamente sabido que la salud bucal se encuentra estrechamente relacionada con el estado sistmico general; por ello es imperativo que todo paciente comprometido sistmicamente, sea cual sea su padecimiento, reciba una atencin odontolgica integral. Es responsabilidad de todo odontlogo contar con los conocimientos y habilidades necesarias para este propsito; sin embargo, la literatura mdico-odontolgica actual sobre el tema es escasa y no provee guas o protocolos de manejo para estos pacientes, de ah la justificacin de este artculo, que aborda de manera completa y actualizada los aspectos ms importantes y propone un algoritmo que de manera sencilla gua al clnico en el manejo estomatolgico del paciente peditrico con cardiopata congnita.

REFERENCIAS
1. Snchez-Urbina R, Galaviz-Hernndez C, Sierra-Ramrez A, Moran-Barroso VF, Garca-Cavazos R. Trascendencia de los factores ambientales y genticos en cardiopatas congnitas el caso de la enzima MTHFR. Perinatol Reprod Hum. 2006 Ene-Sep; 20(1-3): 39-47. 2. Caldern J, Cervantes-Salazar JL, Curi-Curi PJ, RamrezMarroqun S. Problemtica de las cardiopatas congnitas en Mxico. Arch Cardiol Mex. 2010;80(2):133-140 3. Baltaxe E, Zarante I. Prevalencia de malformaciones cardacas congnitas en 44.985 nacimientos en Colombia. Arch Cardiol Mx. 2006; 76(4): 264. 4. Hoffman JIE. Incidence, mortality and natural history. In: Anderson RH, Baker EJ, McCartney FJ et al., editors. Paediatric cardiology. 2nd ed. London: Churchill Livingstone; 2002. p. 111-39. 5. Pedra CA, Haddad J, Pedra SF, Peirone A, Pilla CB, MarinNeto JA. Paediatric and congenital heart disease in South America: an overview. Heart. 2009 Sep; 95(17): 1385-92. 6. Moreno Villares JM, Oliveros Leal L, Snchez Daz I, Gmez Gonzlez P. Aminograma plasmtico en lactantes intervenidos de una cardiopata congnita compleja. Nutr Hosp. 2008; 23(3): 283-5. 7. Romero RI, Mendona SM, Gonalves FJ, Claire PA, Rodrigues CF, Goretti Barbosa M. Congenital heart diseases in the newborn: from the pediatricians request to the cardiologists evaluatio. Arq Bras Cardiol. 2007; 89(1): 6-10. 8. Hayward C, Brock DJ. Fibrillin-1 mutations in Marfan syndrome and other type-1 fibrillinopathies. Hum Mutat. 1997; 10(6): 415-23. 9. Smith-Bindman R, Chu P, Bacchetti P, Waters JJ, Mutton D, Alberman E. Prenatal screening for Down syndrome in

66
Zavala KB, Vinitzky I, Ramrez D Univ Odontol. 2011 Ene-Jun; 30(64): 57-66. ISSN 0120-4319

recommendations by the American Heart Association. J Am Med Assoc. 1997 June 11; 277(22): 1794-801. 30. Strom BL, Abrutyn E, Berlin JA, Kinman JL, Feldman RS, Stolley PD, Levison ME, Korzeniowski OM, Kaye D. Dental and cardiac risk factors for infective endocarditis: a population-based, case-control study. Ann Intern Med. 1998 Nov 15; 129(10): 761-9. 31. Strom BL, Abrutyn E, Berlin JA, Kinman JL, Feldman RS, Stolley PD, Levison ME, Korzeniowski ME, Kaye D. Risk factors for infective endocarditis. Circulation. 2000; 102: 2842. 32. Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, de Leon AC Jr, Faxon DP, Freed MD, Gaasch WH, Lytle BW, Nishimura RA, OGara PT, ORourke RA, Otto CM, Shah PM, Shanewise JS; American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Focused update incorporated into the ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease): Endorsed by Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society of Cardiovascular Angiology and Interventions, Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol. 2008 Sep 23; 52(13): e1-142. 33. Horstkotte D, Follath F, Gutschik E, Lengyel M, Oto A, Pavie A, Soler-Soler J, Thiene G, von Graevenitz A, Priori SG, Garcia MA, Blanc JJ, Budaj A, Cowie M, Dean V, Deckers J, Fernndez Burgos E, Lekakis J, Lindahl B, Mazzotta G, Morais J, Oto A, Smiseth OA, Lekakis J, Vahanian A, Delahaye F, Parkhomenko A, Filipatos G, Aldershvile J, Vardas P; Task Force Members on Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology; ESC Committee for Practice Guidelines (CPG); Document Reviewers. Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis executive summary; the task force on infective endocarditis of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2004 Feb; 25(3): 267-76. 34. Fine DH, Korik I, Furgang D, Myers R, Olshan A, Barnett ML, Vicent J. Assessing pre-procedural subgingival irrigation and rinsing with an antiseptic mouth rinse to reduce bacteremia. J Am Dent Assoc. 1996 May; 127(5): 641-2, 645-6. 35. Daz LM, Castellanos JL. Prevencin de endocarditis infecciosa en odontologa. Nuevas recomendaciones (ao 2007) sobre profilaxis antibitica. Revista ADM. 2007 JulAgo; LXIV(4): 126-30. 36. Tzukert AA, Leviner E, Sela M. Prevention of infective endocarditis: not by antibiotics alone. A 7-year follow-up of 90 dental patients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1986 Oct; 62(4): 385-8. 37. Wynn RL, Meiller TF, Crossley H, Overholser CD. Recent reports calling for reduction of antibiotic prophylaxis in dental procedures: a response. Gen Dent. 1990 Mar-Apr; 47(2):124-26, 128, 130. 38. de Carvalho WB, Carvalho AC, Gurgueira GL, Ikeda AM, Lee JH, Almeida DR. Inhaled nitric oxide and high concentrations of oxygen in pediatric patients with congenital cardiopathy and pulmonary hypertension: Report of five cases. Sao Paulo Med J. 1998; 116(1): 1602-5. 39. Barilli AL, Passos AD, Marn Neto JA, Franco LJ. Periodontal disease in patients with ischemic coronary atherosclerosis at a University Hospital. Arq Bras Cardiol. 2006 Dec; 87(6): 695-700. 40. Brennan, MT, Wynn RL, Miller CS. Aspirin and bleeding in dentistry: an update and recommendations. Oral Surg

Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007 Sep; 104(3): 316-23 41. Born D. Cardiopata congnita. Arq Bras Cardiol. 2009 Dec; 93(6): 130-2. 42. Neves IL, vila WS, Neves SR, Giorgi DM, Santos KF, Oliveira Filho MR , Grupi CJ, Grinberg A, Ramires JM. Maternalfetal monitoring during dental procedure in patients with heart valve disease. Arq Bras Cardiol. 2009 Nov; 93(5): 463-742.

CORRESPONDENCIA
Karla Berenice Zavala Cornejo drakarlazc@gmail.com Ilan Vinitzky Brener ilanvinitzky@hotmail.com Daniel Ramrez Bouchan dbouchan@hotmail.com