STATUS BANGSAL VERTIGO

Pembimbing: Dr. Jimmy Liman, SpS Disusun oleh: Fajar Haninda Nurcahyani 0920221177

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF RUMAH SAKIT UMUM PERSAHABATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL JAKARTA 2012 1

A. IDENTITAS PASIEN Nomor rekam medik Nama Pasien Umur Jenis Kelamin Agama Alamat Tanggal Masuk B. ANAMNESIS Dilakukan secara alloanamnesis pada tanggal 16 Februari 2012 Keluhan Utama : Pusing berputar Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan pusing berputar sejak 12 jam SMRS (14/2/12). Pasien mengalami keluhan tersebut secara tiba-tiba saat pasien bangun tidur. Saat keluhan berkurang pasien masih dapat duduk dan berjalan perlahan serta . Pada saat pasien ingin tidur kembali keluhan timbul dan makin memberat menjelang sore hari. Pasien merasa melihat sekeliling bergoyang sampai menutup mata. Lama keluhan saat timbul kurang dari 5 menit. Bila keluhan timbul pasien merasa keringat dingin. Pasien menyangkal adanya demam, mual dan muntah, telinga berdenging maupun kemampuan pendengaran berkurang. Pasien pernah mengalami keluhan ini sebelumnya namun tidak memberat. Tidak ada riwayat trauma sebelumnya. Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat penyakit hipertensi (+) sejak 6 bulan yang lalu, tidak terkontrol Riwayat penyakit paru Riwayat penyakit jantung Riwayat penyakit DM Riwayat alergi obat (-) (-) (-) (-) : 001.24.24.30 : Tn. R : 69 tahun : Laki-laki : Islam : Jl Rawamangun, Jakarta Timur : 14 Februari 2012

C. PEMERIKSAAN FISIK UMUM Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Tanda-tanda vital : Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu STATUS GENERALIS Kepala Mata Leher Thorax : Normocephal : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik : Pembesaran KGB (-) : Dada simetris saat inspirasi dan ekspirasi Cor Abdomen Ekstremitas : BJ I,II reguler, Murmur (-), Gallop (-) Pulmo : Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), wheezing (-/-) : Supel, datar, Bising Usus (+) normal : Akral hangat, oedem (-), sianosis (-) : Kanan: 160/90 mmHg Kiri : 150/90 mmHg : 84x/menit, reguler : 16x/menit : afebris

STATUS NEUROLOGIS Kesadaran : GCS Compos Mentis N.CRANIALIS N.I N.II N.III, IV, VI : Normosmia (dengan kopi) : Tajam penglihatan kesan baik Lapang pandang kanan dan kiri kesan baik : Ptosis -/Strabismus (-) Nistagmus (+) saat melirik ke arah kanan Gerakan bola mata ke segala arah normal Pupil : bulat, isokor , 3 mm/3 mm Refleks cahaya langsung : +/+ Refleks cahaya tidak langsung : +/+

N.V

: Sensibilitas : V 1: baik V 2: baik V 3: baik Membuka dan menutup mulut : simetris Menggigit : kekuatan kanan = kiri

N.VII

: Kerutan dahi

: simetris kanan = kiri

Mengangkat alis : simetris kanan = kiri Menutup mata : simetris kanan = kiri Menyeringai N.VIII N.IX, X : Disfagia (-) Disfonia (-) Arcus faring : saat digerakan simetris Uvula : ditengah N.XI N.XII : Mengangkat bahu Lidah saat didalam Atrofi lidah : tidak ada Tremor : -/TANDA RANGSANG MENINGEAL Kaku kuduk Laseque Kerniq MOTORIK Tonus : Normotonus Normotonus Normotonus Normotonus Trophy : EutrophyEutrophy EutrophyEutrophy Paresis :55555555 55555555 4 : (-) : >700 / >700 : >1350 / >1350 : simetris kanan = kiri : tidak deviasi : tidak deviasi : Lidah saat dijulurkan : simetris kanan = kiri : Pendengaran kanan dan kiri baik

REFLEKS FISIOLOGIS Biceps Triceps : +/+ : +/+ KPR APR : +/+ : +/+

REFLEKS PATOLOGIS Babinski : -/Openheim : -/Chaddock Gordon : -/: -/Schaefer Hoffman Trommer : -/: -/-

SENSORIK Eksteroseptif Nyeri Raba : (+) : (+) Proprioseptif Posisi : baik

FUNGSI OTONOM Miksi : Inkotinensia (-) Retensi (-) Defekasi : Baik KOORDINASI DAN KESEIMBANGAN Tes Romberg Tes Tunjuk hidung D. DIAGNOSIS Diagnosis klinis Diagnosis anatomis Diagnosis etiologis Diagnosis PA : Vertigo perifer (benign paroxysmal positional vertigo) Hipertensi grade I : Kanalis semisirkularis : Degeneratif/debris mengandung kalsium :: baik : baik

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah lengkap, foto rontgen/CT-scan/MRI, arteriografi

F. TERAPI Umum Khusus : Antihipertensi : Betahistin, fisioterapi

G. PROGNOSIS Ad vitam Ad fungsionam Ad sanationam : ad bonam : ad bonam : ad bonam