CÂNCER DO PÊNIS

Câncer do Pênis

 faixa etária: 20-90 anos

 raros nos indivíduos postectomizados

 <1% dos tumores malignos nos EUA

 mais comum em indivíduos com fimose

ou excesso de prepúcio (esmegma?)
 10-20% dos tumores malignos na
Africa, América Latina e Ásia
Fatores de risco para câncer do
pênis

 fimose
 infecção viral
 traumatismos e
cicatrizes
 cigarro
 Fimose e risco de câncer do pênis

 25-75% dos casos com ca pênis tem

fimose
 tumor raro nos países com rotina de
circuncisão ao nascimento, mas
frequente nos países com
comportamento oposto
 postectomia após a puberdade não
confere proteção
 Patologias Benignas do Pênis

 cistos, angiomas, fibromas,

neuromas
 doença de Peyronie inicial
 granuloma piogênico
 linfangite, flebites
 Diagnóstico Diferencial do Câncer do
Pênis

Herpe Líquen
s

Lues Ducrey
 Lesões penianas pré-malignas

 lesões cutâneas pré-malignas

 balanite xerótica obliterante
 leucoplaquia
 lesões virais (HPV)
 condiloma acuminado (tipos 6, 11, 16, 18,
31,33)
 pápula bowenóide (tipo 16)
 tumor de Buschke-Lowenstein (tipos 6, 11)
 ca-in-situ (eritroplasia de Queyrat ou Doença de
Bowen)
 Lesões penianas pré-malignas

BXO Pápula
Bowenóide

HPV HPV
 Lesões penianas pré-malignas

Buschke-Lowenstein Eritroplasia de Queyrat

 HPV no homem

 DNA vírus da família papovavírus

 mais de 70 subtipos descritos
 causa principal de câncer de colo
uterino
 possível relação com câncer de pênis e
vulva
  500% nos últimos 15 anos (MMWR)
Estrutura do genoma do HPV 16

E: replicação viral
L: proteínas estruturais
LCR: região longa de
controle

E6: inativação do p53

ativação da
telomerase
E7: inativação do Rb
 Manisfestações clínicas do HPV

HPV Lesão Genital

6, 11 condiloma, displasia

16, 18, 31, 33, pápula bowenóide, ca-in-

35, 42, 45 situ, câncer invasivo
Presença de HPV-DNA em homens normais

13%
11%
6%

Grussendorf,1986 Fried,1989 Wikstron,2000

Presença de HPV-DNA 16 e 18 e câncer do
pênis

27%
16%
11%

Câncer BXO Buschke-

invasivo Lowenstein

Cupp et al.,1995
HPV detectado por polimorfismo e câncer
do pênis invasivo no Brasil

39%

0%

HPV 18 HPV16

Villa e Lopes, 1986

 Relação do HPV com a chance de
desenvolvimento de câncer genital

Chance de câncer cervical em Risco

parceiras de homens com câncer Relativo
de pênis 2.8-6.7

Chance de câncer do pênis nos 8.5% com

parceiros de mulheres com ca-in-situ
condiloma genital

Maiche,1990;Aynaud,1994; Malek, 1999

Câncer do Pênis - Quadro Clínico

 lesão verrucosa ou ulcerada na

glande, prepúcio ou corpo do
pênis
 indivíduos não postectomizados
 infecção secundária comum
 gânglios inguinais palpáveis
 pouca ou nenhuma dor
Câncer do Pênis
 Câncer do Pênis - História Natural

 lesão verrucosa ou ulcerada na glande (48%)

ou prepúcio (21%)
 tumores >5 cm ou com >75% da haste
peniana comprometida tem metástases
frequentes e maior mortalidade
 metástases para gânglios inguinais femorais e
pélvicos
 promovem necrose da pele, infecção e lesão
vascular
 maioria das mortes ocorrem em 2 anos nos
casos sem tratamento
Lynch, 1998
 Câncer do Pênis - Classificação AJCC/UICC
American Joint Committee on Cancer

Estadio Descrição Nodos

Tis ca-in-situ
Ta carcinoma verrucoso N0
T1 carcinoma superficial N1 inguinal único
T2 invasão de corpos N2 inguinal
T3 cavernosos bilateral
T4 invasão da uretra ou N3 pélvico
próstata
invasão outras estruturas
 Câncer do Pênis
Classificação de Jackson - 1966

Estadio Descrição

I tumor na glande ou prepúcio

II tumor com invasão dos corpos cavernosos

III tumores com gânglios inguinais operáveis

IV metástases a distância ou tumores

inoperáveis
 Câncer do Pênis
Diagnóstico

 biópsia da lesão verrucosa ou

ulcerada: carcinoma espino-celular
 fatores prognósticos
 grau de invasão tecidual
 grau histológico
 configuração tumoral
 US, CT ou RMN pélvis e abdome
Classificação histológica e prognóstico no
câncer do pênis

Grau Sobrevida
histológico 5 anos
1 80%

2e3 50%

4 30%

Maiche et al.,1991
 Classificação histológica e prognóstico no
câncer do pênis

Nodos Tipo histológico

+
0% ca. verrucoso

33% ca. multicêntrico

42% ca. escamoso com disseminação

82% superficial
ca. escamoso com disseminação
vertical
Cubilla, 1993
Câncer do Pênis
 Papel dos exames radiológicos no
estadiamento do câncer do pênis

n=109: 39% com nodos inguinais + após

cirurgia
Tipo de sensibilida especificida
exame de de
físico 82 % 79 %
linfangiografi 31 % 100 %
a
CT 36 % 100 %

Horenblas et al., 1991

 Câncer do Pênis
Tratamento da lesão primária

 cirurgia
 circuncisão (estadio I não invasivo)
 penectomia parcial ou total

 exérese da lesão com laser

 radioterapia
 QT tópica ou sistêmica
Penectomia parcial com preservação dos
corpos cavernosos
Penectomia total com uretrostomia
perineal
 Indicações de tratamento da lesão
primária com radioterapia

 tumores superficiais, exofíticos, < 2-3 cm

 restritos a glande ou sulco prepucial
 pacientes que não aceitam cirurgia
 tumores inoperáveis que necessitam controle
local
 ca-in-situ após uso de 5-FU tópico

ca espino celular é pouco sensível a RT

complicações são frequentes
Resultados do tratamento da lesão
primária com radioterapia

 lesões superficiais e pequenas

 > 90% de controle

 Complicações
 estenose de uretra: 30%
 necrose peniana: 10%

Lynch e Schellhammer, 1998

 Câncer do pênis
Tratamento dos gânglios regionais

 50% dos pacientes com gânglios palpáveis ao

diagnóstico tem metástases linfonodais
 20-30% dos pacientes sem gânglios palpáveis
tem metástases linfonodais
 tumor pode metastatizar sem comprometer
nodo sentinela

conclusão: há necessidade de linfadenectomia

íleo- inguinal
 Câncer do pênis
Indicações da linfadenectomia íleo-inguinal

 nodos presentes após exérese da lesão

primária e antibióticoterapia
 nodos presentes após exame anterior
negativo
 tumores invasivos (T2) e indiferenciados
 pacientes de seguimento clínico
duvidoso
 Câncer do pênis
Linfadenectomia íleo-inguinal
 Câncer do pênis
Cuidados na linfadenectomia inguinal

 preservar o tecido celular sub-

cutâneo e a veia safena
 ligaduras frequentes para evitar-
se coleções hemáticas e linfáticas
 transpor o sartório
 drenagem fechada por aspiração
 deambulação precoce
 Câncer do pênis
Linfadenectomia íleo-inguinal
 Câncer do pênis
Controvérsias da linfadenectomia inguinal

 papel da linfonodo sentinela de Cabanas

 linfadenectomia profilática ou adjuvante ?
 uni ou bilateral na presença de nodos +
em um único lado ?
 linfadenectomia pélvica: quando e quais
limites?

morbidade cirúrgica é alta

 Câncer do pênis
Complicações da linfadenectomia íleo-
inguinal
 Câncer do pênis
Controvérsias da linfadenectomia

 Quando realizar a biópsia do gânglio

sentinela ?

 Cabanas: sempre
 Catalona: só nos tumores superficiais
 Luccini: aspiração percutânea
 McDougal: nunca

 em pacientes de baixo risco

 Câncer do pênis
Controvérsias da linfadenectomia

 Profilática ou adjuvante?

 nodos são inflamatórios na maioria mas

câncer microscópico ocorre em 20% dos
casos

linfadenectomia profilática: sobrevida 5

anos= 83%
linfadenectomia tardia por nodos palpáveis:
sobrevida 5 anos= 36% (McDougal,1986)
 Câncer do pênis
Significado prognóstico de nodos positivos

sobrevida 5
anos
sem nodos 73%

com nodos 77%

ressecados
<2
com nodos 25%
ressecados
>2
Pettaway e Lynch, AUA
update series, 2002
 Câncer do pênis
Controvérsias da linfadenectomia

 Uni ou bilateral ?

drenagem tumoral é bilateral em 79%

dos casos utilizando-se mapeamento
nodal intra-operatório com tecnécio
marcado

 recomendação: sempre bilateral

Horenblas J.urol. 163:100, 2000
 Câncer do pênis
Controvérsias da linfadenectomia

 Valor da linfadenectomia pélvica nos

pacientes com nodos inguinais +

Autor nº com sobrevida 5

nodos anos
pélvicos +
Pettaway 54 10%
, 2002
Câncer do pênis com nodos presentes
Fatores prognósticos favoráveis

 doença nodal mínima (< 2)

 unilateral
 sem nodos pélvicos comprometidos
 sem metástases extra-nodal (nodos
> 4 cm)
 Câncer do pênis
Fatores prognósticos para nodos positivos

 baixo risco  alto risco

 Tis, Ta, T1 grau 1, 2  T2, T3, grau 3, 4
 sem invasão  com invasão vascular
vascular  chance de nodos +:
 chance de nodos +: >50%
<10%  recomendação:
 recomendação: linfadenectomia
obs imediata
 Câncer do Pênis
Papel da radioterapia nos nodos inguinais

 falha em 20-25% dos casos com nodos

não palpáveis (incidência ~ aos casos
subclínicos)

 uso adjuvante não altera a história

natural

recomendação: não é tão efetiva quanto

a cirurgia mas pode ser usada para
paliação em casos inoperáveis
Lynch e Schellhammer, 1998
Quimioterapia sistêmica no câncer do pênis

 VBM (ciclos de 8 a 12 semanas)

 vicristina 1 mg dia 1

 bleomicina 15 mg dia 1

 metrotexate 30 mg dia 3

 PF (4 ciclos com intervalo de 3

semanas)
 cisplatina 100 mg/m2 dia 1

 5 FU 1gr/m2 dia 1