Revista Cubana de Ciruga

versin On-line ISSN 1561-2945

Rev Cubana Cir v.36 n.1 Ciudad de la Habana ene.-abr. 1997

Instituto de Nefrologa

Uropata obstructiva

Dra. Isabel Caravia Pubillones,1 Dr. Raidel Reyes Arencibia,2 Dr. Octavio de la Concepcin Gmez3 y Dr. Luis Alonso Rodrguez 2 1 Especialista de II Grado en Urologa. Jefa del Servicio de Urologa del Instituto de Nefrologa. Profesora Auxiliar de Urologa de la Facultad Finlay-Albarrn. Instituto Superior de Ciencias Mdicas de La Habana. 2 Especialista de II Grado en Urologa. Instructor de Urologa de la Facultad Finlay-Albarrn. Instituto Superior de Ciencias Mdicas de La Habana. 3 Especialista de I Grado en Urologa. RESUMEN Realizamos una revisin temtica de las uropatas obstructivas, y se analiza la anatoma, fisiologa, clasificacin y etiologa de las obstrucciones, su forma de estudio y manera de diferenciarlas de las dilataciones no obstructivas de las vas urinarias superiores.
Descriptores DeCS: NEFROPATIAS; HIDRONEFROSIS; OBSTRUCCION URETERAL; OBSTRUCCION URETRAL.

UROPATA OBSTRUCTIVA La uropata obstructiva, un trmino empleado para describir los cambios estructurales en las vas urinarias capaces de alterar el flujo urinario y donde se hace necesario una mayor presin proximal para transmitir el flujo habitual a travs de la zona estenosada, es conocida generalmente como hidronefrosis.
Cuando exista una lesin parenquimatosa donde se produzca la enfermedad renal como consecuencia de un impedimento al libre flujo urinario o al fluido tubular se denomina nefropata obstructiva. El tracto urinario superior es un sincitio funcional constituido histolgicamente por:1

! La mucosa, epitelio transicional. ! Lmina propia de la mucosa. ! Submucosa. ! La tnica muscular, agrupada en fibras longitudinales externas, fibras circulares en la porcin media y fibras longitudinales internas. ! La tnica externa o adventicia. La tnica muscular tiene diferentes orientaciones de sus fibras a lo largo del urter y se observa que a la entrada de la vejiga desaparecen las fibras circulares y las longitudinales se unen en el trgono con las provenientes del urter contralateral.

La orina desciende desde los clices a la vejiga por medio de los movimientos peristlticos u ondas peristlticas que son productos de la aparicin de los potenciales de accin dado por:

! Los marcapasos situados al nivel de los clices mayores y los cuales presentan automatismo. ! La excitabilidad celular que se produce por estmulos elctricos, qumicos o mecnicos. ! La conductibilidad de clula a clula de contraccin y donde los canales de calcio controlado por el voltaje se ha demostrado que desempean un papel importante. Al iniciarse en el marcapaso la onda peristltica, sta se transmite a los clices y se produce la sstole y distole caliceal, al vaciarse las orinas en la pelvis donde la onda tiene la apariencia de correr entre sus paredes para llenar el urter inicial. La presin de reposo de la pelvis se ha considerado entre 0 a 5 cm de agua.
En condiciones fisiolgicas la orina desciende del rin hasta la vejiga por el resultado de 3 factores: ! El peristaltismo ureteral. ! La presin hidrosttica o de gravedad. ! La presin de filtracin glomerular. La peristalsis ureteral se inicia con el movimiento ascendente de la orina y luego los componentes circulares se contraen prximalmente y forman el bolo urinario; cuando coaptan las paredes del urter se propulsa el bolo a lo largo de todo el ureter. En reposo las presiones del urter son iguales a las de la pelvis, pero cuando coaptan ascienden hasta 60 cm de agua en la proximidad vesical. La influencia de la diuresis en la peristalsis ha sido confirmada por varios autores, as como su relacin con la actividad del marcapaso pieloureteral. Otros factores se han invocado en la dinmica ureteral, como son: el volumen urinario, el pH urinario y la osmolaridad de la orina. El pH de la orina puede actuar directamente sobre el msculo liso y alterar la peristalsis. La hiperosmolaridad tiene un efecto inotropo positivo y crea un aumento de la presin basal, porque en estudios in vitro se ha demostrado que la actividad elctrica ureteral aumenta por producirse un aumento de la des-polarizacin de las membranas en soluciones hiperosmolares. Las concentraciones de los iones H+, Cl- y Na+ en las orinas tendran un efecto contrario sobre la actividad contrctil. La glucosuria y la proteinuria contribuyen a la osmolaridad urinaria y a su vez influyen en la peristalsis, lo mismo se ha hablado de diferentes tipos de hormonas como el glucagn, las prostaglandinas, etctera. Aunque no se han comprobado terminaciones nerviosas del sistema neurovegetativo, ste modula la formacin del bolo urinario en el tracto urinario superior y se describe que: ! Los alfaagonistas excitan las clulas musculares y provocan efecto inotropo y cronotropo positivo. ! Los betaagonistas relajan las clulas musculares con efectos inotropo y cronotropo

negativos. ! Los colinrgicos excitan las clulas musculares con efectos inotropo y cronotropos positivos.

FISIOPATOLOGA DE LA OBSTRUCCIN En las obstrucciones agudas se provoca inmediatamente un aumento de la presin en el urter al igual que la tensin de su pared que de no resolverse a las 3 horas, dichas presiones sern transmitidas a la pelvis y al parnquima renal, para igualarse a la presin de filtracin glomerular. El flujo sanguneo renal aumenta en estas primeras horas, pero luego la vasoconstriccin preglomerular causa un descenso del flujo sanguneo renal que gradualmente progresa en la obstruccin crnica.2
En la primera fase de esta obstruccin el flujo sanguneo renal se eleva y aumenta la presin en el urter, en la segunda fase (2 a 5 horas despus) el flujo sanguneo renal comienza a disminuir mientras que la presin ureteral contina aumentando y por ltimo en la tercera fase la presin ureteral se ir normalizando, considerndose que en estas fases desempean un papel importante las hormonas vasoactivas de la mdula renal (prostaglandinas) y algunas citoquinas que se describen en la actualidad. A medida que pasa el tiempo y la obstruccin contina, la presin mantenida en el urter llevar a que la tensin de sus paredes disminuya y se provoque la dilatacin y elongacin de los urteres. Ms tarde el parnquima renal es comprimido por las cavidades y se produce una atrofia de ste. Hay que considerar que las orinas producidas no estn acumuladas, sino que existe un intercambio de ellas por los reflujos que se producen y que desde hace muchos aos se han descrito, y son los: pielovenoso, pielotubulares, pielolinfticos y pielointersticiales. Las dilataciones del tracto urinario pueden ser dilataciones por obstruccin o dilataciones no obstructivas. Se han dado varias definiciones de ellas pero escogemos las siguientes: Whitaker seala que la obstruccin es un cambio en el calibre del tracto urinario que ocasiona la hiperpresin necesaria por encima, para mantener el flujo urinario. Koff aade que si no se trata a tiempo, llevar al deterioro de la funcin renal.3 Dilataciones no obstructivas son aquellos aumentos de calibre de las cavidades del tracto urinario, pero sin aumento de las presiones dentro del sistema que determina deterioro de la funcin renal.

CAUSAS DE OBSTRUCCIN DE VAS URINARIAS ! Estenosis de la unin urtero-pilica. ! Estenosis urtero-vesical. ! Ureterocele. ! Megaurter obstructivo primario. ! Litiasis. ! Tumores de vas excretoras. ! Lesiones quirrgicas del urter. ! Hiperplasia o adenocarcinoma prosttico. ! Estrechez uretral.

! Valva de uretra posterior. ! Estenosis de las ureteroneocistotomas, ureterocutaneostomas o derivaciones a asas intestinales. ! Estenosis ureterales de los trasplantes renales. ! Fibrosis retroperitoneales. CAUSAS DE DILATACIONES DEL TRACTO URINARIO ! Alto flujo urinario: diabetes inspida. ! Congnitas: megacaliosis: . Pelvis extrarrenal. . Megaurter con reflujo: Ectopia. Megaurter. Megacisto. Sndrome de Prune Belly. Megaurter sin reflujo. Primitivo y sndrome de Prune Belly. ! Embarazo. ! Infeccioso. Por las endotoxinas. ! Dilataciones residuales: . Pospieloplastias. . Posureteroneocistotoma. . Posciruga del cuello vesical y uretra. ! Trasplante renal. CUADRO CLNICO Los sntomas de la obstruccin del tracto urinario varan dependiente de la agudeza del comienzo de los sntomas y la localizacin de la obstruccin. En la obstruccin aguda aparece el clico nefrtico, muy conocida por todos los mdicos su sintomatologa, pero puede producirse una obstruccin lenta y progresiva y llevar a la hidronefrosis sin sntomas alarmantes.
En forma general la sintomatologa depender de la causa que lo provoque, la localizacin de la obstruccin (tracto urinario superior o tracto urinario inferior) y la duracin de ste. Se han descrito que existe una alta incidencia de complicaciones, como son: ! Infecciones. ! Litiasis. ! Hipertensin arterial. ! Policitemia. ! Deshidrataciones. ! Ascitis (en el recin nacido). ! Alteraciones del volumen urinario (anuria en el monorreno). ! Insuficiencia renal crnica.

MTODOS DE ESTUDIO La mayora de los pacientes con dilataciones del tracto urinario son investigados adecuadamente con urogramas descendentes y estudios isotpicos, pero hay un pequeo nmero de pacientes en que el diagnstico de obstruccin es

particularmente difcil para confirmarlo o refutarlo, de aqu que el estudio en estos pacientes sea ms amplio y se clasifiquen de la siguiente forma: MTODOS MORFOLGICOS ! Urografa excretora. ! Pielografa ascendente. ! Pielografa antergrada. ! Ultrasonido renal. ! Tomografa axial computadorizada. ! Cistografa miccional. MTODOS FUNCIONALES ! Urografa excretora diurtica. ! Renografa con o sin diurticos. ! Estudios de presin-flujo o test de Whitaker. ! Determinacin del tiempo de trnsito intrarrenal. La urografa excretora brinda informaciones valiosas anatmicas al poderse precisar el sistema afectado, el sitio de la obstruccin, la repercusin retrgrada y el estado de las vas urinarias por debajo de la obstruccin.
En los casos que no se pueda precisar por este estudio ser necesario realizar la pielografa ascendente o antergrada cobrando ms valor la ltima por tener menos complicaciones spticas. La tomografa axial computadorizada no aporta ms datos al igual que el ultrasonido renal. La cistografa miccional permite el diagnstico de los reflujos vsicoureterales pasivos y activos. En las obstrucciones crnicas se ha utilizado el urograma excretor diurtico, descrito por Whitfield en 1985, en el cual durante el transcurso de un urograma con doble dosis se administran 40 mg de furosemida y se mide el tamao de la pelvis renal 20 minutos despus de la administracin del contraste y 15 minutos despus del diurtico.4 Se describen 3 grupos:

! Grupo I. Obstruido. El tamao de la pelvis renal aumenta ms del 22 %.

! Grupo II. No obstruido. El tamao de la pelvis renal aumenta menos del 10 % o las cavidades estn limpias de sustancia de contraste. ! Grupo III. Equivocado o dudoso. El tamao de la pelvis est entre el 10 al 22 % de aumento.

La renografa simple permite precisar la alteracin de la tercera fase o fase descendente que se interpreta como obstructiva, pero las falsas interpretaciones ocurren con los falsos positivos como sucede cuando se halla comprometida la funcin renal en los casos de insuficiencia renal crnica, las lesiones de las arterias, cavidades dilatadas despus de reparaciones quirrgicas como pieloplastias, uretero-neocistomas, etctera.

Con la administracin de furosemida, 20 mg EV a los 20 minutos de iniciada la renografa, O'Reilly describi 4 patrones.5

! Tipo I. Renografa normal con o sin furosemida.

! Tipo II. No hay fase de excrecin despus de la administracin de furosemida, significando un patrn obstructivo. ! Tipo III. No hay excrecin inicial, pero despus de la furosemida aparece bruscamente la fase excretora. ! Tipo IIIa. No hay excrecin inicialmente pero aparece ms tarde un discreto descenso. Este patrn al igual que el II se consideran obstructivos.

VENTAJAS DE LA RENOGRAFA DIURTICA ! Es una prueba fisiolgica, fcil y sencilla.

! Permite investigar por separado el manejo del fluido sin interposicin de agujas en la pelvis renal como sucede en los estudios de presin-flujo. ! Se puede repetir peridicamente para valorar cambios o alteraciones de la funcin renal. ! Es considerado como una prueba de poca invasividad.

Sus desventajas insisten en que no permite medir las presiones intrapilicas y no se conoce el fluido que manejan los riones. ESTUDIOS DE PRESIN-FLUJO La literatura mdica recoge a Kiil, 1957, como el primero en reportar toma de presiones en la pelvis renal en casos de hidronefrosis.3
La determinacin de la presin basal o de reposo en la pelvis se reportan entre 0 y 6 cm de agua y al contraerse puede aumentar hasta 10 cm de agua; el urter presenta las mismas cifras con excepcin del urter terminal donde se han determinado presiones hasta de 60 cm de agua. El test de Whitaker se realiza colocando al paciente en decbito prono y se miden presiones en la pelvis y vejiga. El lquido a perfundir puede ser soluciones salinas o soluciones contrastadas iodadas a un flujo continuo de 10 mL/min.6 Se comienza llenando el sistema o tracto hasta que por la sonda vesical salga el mismo fluido que se introduce por la sonda de nefrostoma o aguja de puncin renal. Al realizarse las mediciones de la pelvis renal se obtendr la presin relativa o presin diferenciada. Los resultados se califican de la siguiente manera:

! No obstruido: Por debajo de 15 cm de agua.

! Dudoso: Entre 16 y 22 cm de agua.

! Obstruido: Mayor de 22 cm de agua.

VENTAJAS DEL TEST DE WHITAKER ! Realiza mediciones directas de las presiones en las vas urinarias.
! Utilizable en el estudio de los pacientes con funcin renal dis-minuida, donde no es posible utilizar los otros mtodos no invasivos.

DESVENTAJAS Es una prueba invasiva donde se hace necesario una puncin renal o una nefrostoma, adems del sondaje vesical con las complicaciones inherentes al mtodo. DETERMINACIN DEL TIEMPO DE TRNSITO INTRARRENAL Consiste en la posibilidad de obtenerse en la gammacmara imgenes separadas del parnquima renal y los sistemas colectores. Es un mtodo muy utilizado en la actualidad, no invasivo y con gran seguridad de diferenciar las obstrucciones de las dilataciones no obstructivas. Las discrepancias ocurren principalmente en los pacientes con hidronefrosis atpica posiblemente debido a reflujo. 2,6
DIAGNSTICO DEFINITIVO DIFERENCIAL ENTRE LAS DILATACIONES Y LAS OBSTRUCCIONES DE LAS VAS URINARIAS Se basar en cualquiera de los siguientes elementos:

! La historia clnica del paciente donde aparezcan los sntomas y signos de las complicaciones descritas en las obstrucciones.
! Cambios funcionales renales en los estudios realizados con o sin intervencin quirrgica. ! Cambios morfolgicos de los urogramas descendentes evolutivos. ! Elevadas presiones ureteropilicas a altos flujos ( test de Whitaker positivo). ! Renografa diurtica que muestre patrones tipo II o IIIa.

TRATAMIENTO El tratamiento variar dependiendo de la causa de la dilatacin si es debido a obstruccin o es un simple sistema urinario dilatado.
El principio general a seguir es que las obstrucciones son dainas para el funcionamiento renal a corto o largo plazo y por tanto deben ser resueltas definitivamente con la ciruga apropiada para cada enfermedad o si no es posible realizar las derivaciones altas que es la nica que protege al parnquima renal de los embates de la obstruccin. Las dilataciones no obstructivas no tienen criterios quirrgicos pero deben ser evolucionadas peridicamente.

SUMMARY A thematic review of obstructive uropathies is made, and the anatomy, physiology, classification and etiology of such obstructions are analyzed, as well as the way of studying and differentiating them from nonobstructive dilatations of the upper urinary tract.
Subject headings: KIDNEY DISEASES; HYDRONEPHROSIS; URETERAL; URETHRAL.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 2. Weiss RM. Clinical implications of ureteral physiology. J Urol 1979;121:401. 3. Baker LRJ, Whitfield HN. The patient with urinary tract obstruction, Clinical Nephrology Oxford: Oxford Medical, 1992;vol 3:2002. 4. English PJ, Testa HJ. Gosling A, Cohen SJ. Idiopathic hydronephrosis in childhood. A comparison between diuresis renography and upper urinary tract morphology. Br J Urol 1982;54:603. 5. Whitfield HN, Britton KE, Hendry WF, Wickham JEA. Furosemide intravenous urography in the diagnosis of pelviureteric function obstruction. Br J Urol 1985;57:351. 6. O'Reilly PH. Diuresis renoghaphy, 8 years later. An up date. J Urol 1986;136:993. 7. Whitaker RH, Buxton-Thomas MS. A comparison of pressure flow studies and renography in equivocal upper urinary tract obstruction. J Urol 1984;131:446. J Urol 1985;57:351.