KEMENTERIAN SOSIAL R.I.

SEKOLAH TINGGI KESEJAHTERAAN SOSIAL

PANITIA PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM DIPLOMA IV TAHUN AKADEMIK 2011/2012

Jl. Ir. H. Juanda No. 367 Telp.(022) 2504838 Fax. (022) 2502962 Bandung 40135

FORMULIR PENDAFTARAN
(DIISI DENGAN HURUF CETAK / BALOK) NOMOR UJIAN: ./PMB-STKS/DIV//2011 STATUS PENDAFTARAN : TB / IB / ID *) 1 NAMA LENGKAP

2 3

NIP/NIK TEMPAT/TANGGAL LAHIR

4 5

JENIS KELAMIN ASAL INSTANSI/ LSM/ORSOS

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

ALAMAT INSTANSI/ LSM/ORSOS TLP/ FAX WAJIB DIISI

ALAMAT RUMAH KODE POS TLP/ FAX WAJIB DIISI DIII SARJANA MUDA

PENDIDIKAN TERAKHIR NAMA SEKOLAH/ PERGURUAN TINGGI TAHUN LULUS

SLTA

.2011 Pendaftar Foto 3x4 Keterangan : *) Coret Salah Satu Nomor Ujian Diisi Panitia (NAMA JELAS)

KEMENTERIAN SOSIAL R.I. SEKOLAH TINGGI KESEJAHTERAAN SOSIAL

PANITIA PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM DIPLOMA IV TAHUN AKADEMIK 2011/2012

Jl. Ir. H. Juanda No. 367 Telp.(022) 2504838 Fax. (022) 2502962 Bandung 40135 ======================================================================

PERSYARATAN PENDAFTARAN 1. LULUSAN SLTA/ SEDERAJAT. 2. SARJANA MUDA / DIPLOMA III PEKERJAAN SOSIAL / KESEJAHTERAAN SOSIAL. 3. MENGISI FORMULIR PENDAFTARAN DENGAN MELAMPIRKAN : a) FOTO COPY IJAZAH/STTB TERAKHIR YANG SUDAH DILEGALISIR SEBANYAK 1 (SATU) LEMBAR. b) FOTO COPY SK PERTAMA & TERAKHIR YANG SUDAH DILEGALISIR (BAGI PNS/CPNS). c) SURAT REKOMENDASI DARI ATASAN / PIMPINAN INSTANSI d) SURAT IZIN DARI ORANG TUA ATAU SUAMI/ISTRI BAGI YANG SUDAH BERKELUARGA. e) PAS FOTO TERBARU BERLATAR WARNA MERAH: UKURAN 3 X 4 SEBANYAK 2 (DUA) LEMBAR. UKURAN 2 X 3 SEBANYAK 2 (DUA) LEMBAR. f) SURAT KETERANGAN SEHAT DARI DOKTER/RUMAH SAKIT PEMERINTAH. g) MEMBAYAR BIAYA PENDAFTARAN RP.100.000,- (SERATUS RIBU RUPIAH) MELALUI BANK BNI CABANG UNPAD BANDUNG A.n. BENDAHARA PENERIMAAN STKS BANDUNG NO. REKENING 0120074883 (BIAYA YANG SUDAH DISETORKAN TIDAK DAPAT DITARIK KEMBALI). PANITIA Catatan : Batas Akhir Penyerahan Persyaratan Tanggal 18 Juni 2011

KEMENTERIAN SOSIAL R.I. SEKOLAH TINGGI KESEJAHTERAAN SOSIAL

PANITIA PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM DIPLOMA IV TAHUN AKADEMIK 2011/2012

Jl. Ir. H. Juanda No. 367 Telp.(022) 2504838 Fax. (022) 2502962 Bandung 40135 ======================================================================

SURAT IJIN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya : Nama Pekerjaan Alamat : : : Adalah Orang Tua / Suami/ Istri *) dari : Nama :

Tempat/Tanggal Lahir : Alamat :

Dengan ini saya memberikan ijin kepada anak / suami / istri*) saya sebagaimana tersebut di atas untuk melanjutkan studi di Sekolah Tinggi Kesejahteraan Sosial (STKS) Bandung. Demikian, atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

.2011 Hormat saya,

. Keterangan *) Coret Salah Satu