Nutritional support and quality of life in stable chronic obstructive pulmonary disease (COPD) patients

Pengarang: 1. Merce Planas, 2. J. Alvarez, 3. P.A. Garca-Peris, 4. C. de la Cuerda, 5. P. de Lucas, 6. M. Castella`, 7. F. Canseco, 8. L. Reyes. Keywords: COPD; Malnutrition; Nutritional support; Oral nutritional supplementation;

Quality of life; Total daily energy intake Kekurangan nutrisi sangat sering terjadi pada pasien COPD (Cronic Obstructive Pulmonary disease) / Penyakit Paru Obstruksi Kronik (PPOK), dinilai dari adanya < 90% berat badan ideal, indeks massa tubuh atau Body Mass Index (BMI) < 20 kg/m, berat badan sekarang, dan penipisan massa lemak bebas meskipun mempertahankan berat badan normal. Ada perbedaan besar dalam penurunan berat badan dan komposisi tubuh antara pasien dengan emfisema dan pasien dengan bronkitis kronis. Meskipun sebenarnya penyebab malnutrisi pada populasi pasien tidak jelas, mekanisme multi-faktorial dimana peningkatan pengeluaran energi tidak seimbang dengan asupan makanan yang cukup tampaknya menjadi hal penting. Kehilangan berat badan dan massa lemak bebas serta gangguan fungsi otot skeletal memiliki peranan penting dalam implikasi klinis terjadinya nutrisi buruk pada populasi pasien ini. Beberapa studi telah menunjukkan hubungan antara nutrisi dan status paru-paru yg terganggu, kapasitas aktivitas yang kurang, kualitas hidup yang rendah, dan tingkat kematian yang lebih tinggi. Pemenuhan gizi atau renutrisi telah diusulkan sebagai bagian dari pendekatan pengobatan PPOK, karena kurangnya pemenuhan nutrisi pada pasien PPOK, dapat berdampak buruk dalam proses penyembuhan. Namun, berat badan rendah dan penurunan otot perifer dapat dilakukan pengobatan melalui terapi nutrisi, namun demikian tidak selalu dengan pemenuhan gizi saja, melainkan harus disertai dengan peningkatan hasil klinisnya. Selain itu, hanya sedikit informasi tentang pengeluaran energi harian total pada pasien PPOK yang tersedia. Hipotesis dari penelitian jurnal ini adalah bahwa pada pasien PPOK asupan gizi yang sesuai (tidak cukup makan atau overfeeding), baik spontan atau ditambah, dapat menjadi manfaat klinis. Oleh karena itu, tujuan dari penelitian ini adalah pertama untuk

mengevaluasi efek dari dua tingkat asupan energi terhadap kualitas hidup pasien rawat jalan PPOK yang telah stabil, dan yang kedua untuk mengevaluasi efektivitas dari renutrisi pada variabel klinis lainnya (berat badan, komposisi tubuh, fungsi paru-paru, dan kekuatan pegangan), dan pada kepatuhan asupan energi harian yang direncanakan sebelumnya.

METODE
Pasien Penelitian ini terdiri dari 24 pasien dengan COPD stabil. Deplesi atau penipisan didefinisikan sebagai Indeks massa tubuh (BMI= Berat badan/ Tinggi badan 2) 22 kg/m2, Indeks massa lemak bebas [FFMI= FFM (kg)/ Tinggi badan (m 2)] 16kg/m2, dan/atau kehilangan berat badan sekarang (5% selama bulan terakir), atau 10% selama 3 bulan terakir. Pasien dimasukkan dalam penelitian jika mereka memenuhi kriteria untuk PPOK sesuai dengan pedoman ATS. Pasien dengan tanda-tanda infeksi saluran napas, seiring penyakit-faktor seperti gangguan ganas, operasi terakhir, penyakit pencernaan, jantung, saraf, atau endokrin, diobati dengan steroid oral, immunosuppressors atau terapi oksigen di rumah, dan menerima suplemen gizi, yang tidak diikutsertakan. Variabel yang dinilai sebelum intervensi gizi dan setelah 12 minggu masa tindak lanjut. Variabel primer end-point adalah kualitas hidup. Sedangkan yang sekunder end-point meliputi berat badan, komposisi tubuh, fungsi paru-paru, kekuatan pegangan, dan kepatuhan dengan asupan energi yang direncanakan sebelumnya. Peneliti menganalisis jumlah eksaserbasi, didefinisikan sebagai kondisi memburuknya penyakit yang diderita pasien, dari kondisi yang stabil serta variasi diluar keadaan normal dari hari-kehari, yang akut diawal serta memerlukan perubahan dalam pengobatan rutin pada pasien dengan PPOK selama periode penelitian. Komite etik medis dari berbagai rumah sakit yang berbeda menyetujui penelitian ini, dan semua subjek memberikan persetujuan mereka. Asupan energi dan intervensi gizi. Jumlah kebutuhan energi harian dihitung dengan persamaan Harris-Benedict menggunakan indikator berat badan tubuh yang sekarang, dan menambahkan faktor 1,7 pada kelompok A, dan 1,3 di grup B. Sebelum terapi intervensi gizi, setiap 3 minggu masa tindak lanjut, asupan energi makanan dinilai menggunakan rekor 3-hari makanan diawasi oleh ahli gizi yang berpengalaman. Informasi yang diperoleh diberi kode untuk analisis komputer gizi untuk mengetahui energi harian rata-rata. Setelah menetapkan kebutuhan energi rata-rata harian pasien, asupan energi total dicapai dengan makanan yang biasa dimakan ditambah suplemen

gizi oral dalam jumlah yang diperlukan untuk mencapai pengeluaran energi harian total / Total Daily Energy Expenditure (TDEE). Suplemen gizi oral, diperkaya antioksidan, terdiri dari cairan, yang siap untuk pakai, energi padat (1,5 kkal / ml) produk dengan protein tinggi (20% energi) (dengan rasio dari protein / kasein 50:50), dan karbohidrat yang tinggi (60% energi) dalam ukuran volume kecil 125 ml. Suplemen gizi diberikan di antara makanan rutin untuk menghindari kejenuhan dan untuk mendorong pasien untuk melanjutkan konsumsi makanan biasa mereka makan. Asupan suplemen tercatat setiap hari. Penerimaan makanan dan kemungkinan intoleransi dari suplemen gizi oral dicatat setiap 3 minggu selama masa penelitian. Peneliti menyarankan latihan (lutut fleksi, table press, dan berjalan tiga kali sehari) dalam kombinasi dengan intervensi gizi. Quality of life Peneliti menggunakan versi Spanyol dari Kuesioner Penyakit Kronis Pernapasan (Chronic Respiratory Disease Questionnaire)untuk menentukan dampak pengobatan terhadap kualitas hidup. Kuesioner ini membahas empat aspek kehidupan pasien:
1. sesak nafas (dispnea), 2. kelelahan, 3. fungsi emosional, dan 4. perasaan kontrol atas penyakit (penguasaan).

Kuisioner berisi 123 item, dengan 62 berkaitan dengan fungsi fisik dan 61 dengan fungsi emosional. Pasien diminta untuk mengidentifikasi item yang bermasalah bagi mereka dan untuk menilai pentingnya setiap item masalah. Semakin baik skor, semakin besar perbaikan. Reproduktifitas, diuji oleh pemberian berulang untuk pasien dalam kondisi stabil, sangat baik dengan koefisien variasi kurang dari 12% untuk semua empat ukuran. Antropometri Pengukuran antropometri termasuk berat badan dan tinggi badan, ketebalan lipatan trisep kulit/ triceps skin fold (TSF), dan pertengahan lingkar lengan otot/mid-arm muscle circumference (MAMC). Berat badan dinilai dengan balok skala ke 0,1 kg terdekat, dengan subyek/pasien yang berdiri tanpa alas kaki dan pakaian ringan. Tinggi badan diukur dengan subjek berdiri bertelanjang kaki dan ditetapkan untuk 0,5 cm yang terdekat. TSF nondominan diukur menggunakan lipatan kulit calliper (Harpenden, Holstein Ltd). MAMC ini dihitung dari TSF dan lingkar lengan atas non-dominan yang diambil dengan pita pengukur yang fleksibel, dengan menggunakan persamaan standar. Komposisi Tubuh

Massa lemak dan massa lemak bebas dinilai dengan pengukuran tunggal frekuensi resistensi Bioelectrical (BIA 101, RJL Sistem) dalam posisi terlentang di sisi kanan mereka seperti yang dijelaskan oleh Lukaski et al.30 The asisten peneliti yang sama melakukan semua pengukuran. Prinsip metode ini didasarkan pada konduktivitas arus listrik alternatif sinusoidal melalui cairan tubuh. Konduktivitas lebih tinggi dalam massa bebas lemak, yang berisi cairan tubuh dan semua elektrolit, daripada massa lemak. Fungsi Jantung FEV dihitung dari kurva flow-volume menggunakan spirometer basah. Nilai tertinggi dari setidaknya tiga manuver spirometri dapat yang diterima akan gunakan. Hasilnya dinyatakan sebagai% dari nilai acuan Kekuatan Pegangan Kekuatan pegangan diukur di tangan yang tidak dominan menggunakan Harpenden Handgrip dynamometer. Pengukuran diulangi sampai 3 nilai berturut-turut (yaitu, variabilitas kurang dari 5 %). Nilai tercatat adalah rata-rata dari pengukuran yang diperoleh. Metode ini untuk menilai kekuatan otot ekstremitas yang telah terbukti dapat diandalkan dan berkorelasi baik dengan pengukuran antropometris ukuran lengan otot. Statistik Data diobati dengan Sistem SAS. Dalam variabel kategori, frekuensi absolut dan persentase yang telah digunakan. Dalam melanjutkan variabel, ukuran sampel, deviasi, rata-rata standar, median, minimum dan maksimum yang telah diperoleh. Untuk mengetahui adanya perbedaan yang signifikan antara nilai satu variabel pada waktu yang berbeda, uji Mahasiswa telah digunakan dalam kasus distribusi normalitas dan jumlah Wilcoxon tes dalam kasus tidak ada normalitas distribusi. Untuk mendeteksi variabel antara perawatan selama periode waktu yang sama, uji Mahasiswa digunakan jika mereka normal, dan Mann-Whitney tes jika tidak normal. Jika nilai dari Po0: 05 dianggap signifikan secara statistik.

HASIL
Dua puluh delapan pasien rawat jalan dengan COPD mengikuti penelitian (15 di kelompok A, dan 13 pada kelompok B). Empat pasien drop out, satu (dalam kelompok B) karena pengumpulan data yang tidak signifikan dan tiga (1 dalam kelompok A, dan 2 di grup B) karena mereka menolak secara sukarela untuk mengikuti penelitian. Pasien yang dievaluasi akhir sebanyak 14 dalam kelompok A (60:8 15:02 tahun). Dan 10 pada kelompok B (58:8 19:05 tahun). Karakteristik subjek ditunjukkan pada Tabel 1.

Pada awal, data tidak berbeda secara signifikan antara kedua kelompok yang diteliti dengan pengecualian, pada dua tingkat perkiraan kebutuhan energi harian. Tidak ada eksaserbasi selama masa tindak lanjut yang diamati dalam setiap kelompok pasien. Kualitas hidup Hasil yang penting diamati pada perasaan pasien atas kontrol penyakit (penguasaan) dengan peningkatan yang signifikan selama periode waktu penelitian pada pasien dari kelompok B (dari 17:06 6:00 sampai 21:07 4:4; P 0:007). Namun, dalam kelompok ini semua dari tiga kriteria yang lain kualitas hidup pasien dianalisis menunjukkan kecenderungan untuk peningkatan (dyspnoea, dari 18:3 5:05 sampai 20:09 5:1; kelelahan, dari 15:9 5:5 sampai 17:04 5:2; dan fungsi emosional, dari 30:1 10:04 sampai 31:7 10:5) Antropometris dan komposisi tubuh pengukuran Setelah 12 minggu masa tindak lanjut, berat badan meningkat selama masa penelitian. Namun, hanya dalam grup A yang peningkatannya signifikan secara statistik (dari 55,3 58,5 sampai 08,01 09,00 kg; P = 0,001). Dalam kelompok ini, perubahan berat badan yang tercermin dalam peningkatan yang signifikan adalah ketebalan lipatan kulit (dari 6,32:06 sampia 8,012,5; P =0.009) dan massa lemak (dari 14,94:06 sampai 17,0705,02 kg, P =0,02), tetapi dengan penurunan yang signifikan pada massa lemak bebas [indeks massa lemak bebas (FFMI): dari 14,061,03 sampai 13,0901,06 kg/m2 kg, P=0,02] (Tabel 2). "Pasien dalam kelompok B menunjukkan kecenderungan untuk meningkatkan berat badan

(dari 55,2 8,6 untuk 56,6 9,06 kg) tanpa perubahan massa lemak (dari 15:03 5:00 sampai 15,06 05,01 kg).

Fungsi paru dan kekuatan pegangan Sementara di grup A derajat keterbatasan aliran udara, meningkat (dari 34,214,06 sampai 28,3 9,7), kecenderungan untuk mengurangi keterbatasan aliran udara diamati pada kelompok B (dari 37,318,05 sampai 40,417,7). Perilaku serupa ditemukan ketika peneliti menganalisis fungsi otot rangka perifer. Setelah 12 minggu perkembangan, kekuatan pegangan dalam kelompok A lebih kecil (dari 17,75,09 samapi 16,016,5 kg), sedangkan di B, kecenderungan untuk peningkatan diamati (dari 18,67,03 samapi 21,0206,05 kg) (Tabel 2). Namun, hasil ini tidak cukup bermakna secara statistik, mungkin karena terbatasnya jumlah pasien yang diteliti.

asupan makanan Terjadi perbedaan yang signifikan dalam rencana kebutuhan energi harian dari pasien pada kelompok A (REE x 1.7) Dibandingkan dengan mereka di kelompok B (REE x 1.3). Diamati (A: 2.669 253 kkal/d, dan B: 2.030 145 kkal/d; P0,05). Pasien pada kedua kelompok memerlukan suplemen gizi oral untuk mencapai tujuan kalori harian. Ketaatan dalam asupan makanan yang sama untuk asupan makanan yang biasa mereka makan dan untuk suplemen gizi yang diberikan akan diamati (ketaatan secara global, A: 93% dan B: 91%). Pasien dalam kelompok A menerima 575,5 25,2 kkal/d sebagai suplemen nutrisi oral, dibandingkan 265,2 30,5 kkal/d sebagai suplemen nutrisi oral pada pasien dari kelompok B, p<0,05: Selanjutnya, pasien dalam kelompok A dan B secara signifikan meningkatan total asupan makanan mereka dari suplementasi gizi sebelumnya (A= Dari 1800 314 sampai 2609 244 kkal/d, P = 0,001 dan B= dari 1749 265 sampai 2060 312 kkal /d, P =0,02). Meskipun sebagian besar pasien (87,5%) menyukai rasa dari suplemen gizi oral, hanya 75% dari mereka merasa nyaman. Tidak ada efek samping yang serius dari suplemen gizi oral yang dicatat selama penelitian. Satu pasien dari kelompok A dilaporkan mual, 2 dari grup A dan 1 dari kelompok B melaporkan kembung, dan 1 dari kelompok A dan 2 dari kelompok B melaporkan diare ringan. Semua efek samping hanya efek ringan dan sementara.

DISKUSI
Menurut hasil penelitian, setelah 12 minggu follow-up, jumlah pasien berkurang, pada pasien PPOK stabil yang diobati dengan suplemen gizi untuk mencapai TDEE dari REE x 1,3 menghasilkan perbaikan yang signifikan dalam satu kriteria (kontrol pasien penyakit), dan kecenderungan untuk meningkatkan tiga kriteria lain (dyspnoea, kelelahan, dan fungsi

emosional) dalam skala kualitas hidup. Selanjutnya, pada kelompok ini kecenderungan untuk meningkatkan berat badan diikuti oleh kecenderungan untuk mengurangi adanya keterbatasan aliran udara dan untuk meningkatkan kekuatan otot. Di grup A, menerima TDEE dari REE x 1.7, peningkatan yang signifikan diperoleh pada berat badan dan massa lemak. Namun, hasil positif tidak didukung oleh perubahan signifikan pada massa lemak bebas, dan tingkat keterbatasan aliran udara meningkat tajam. Pada awalnya, tiap kelompok dibandingkan/dikomparasikan dan tidak ada eksaserbasi selama periode follow-up pada kelompok manapun. Pengurangan masa otot dan penurunan pernapasan dan fungsi otot perifer rangka serta kapasitas latihan dapat berhubungan dengan ketidakstabilan. Namun, TNF- dan mediator inflamasi lainnya juga mengurangi asupan energi dan mungkin dapat turut untuk menjelaskan mengapa beberapa pasien COPD tidak merespon therapy gizi ini. Jika ketidakstabilan klinis mungkin adalah penyebab dari penurunan massa lemak bebas dan paru-paru dan penurunan fungsi otot pasien dari kelompok A, peneliti akan mengharapkan terjadinya anoreksia relatif dengan kurangnya ketaatan konsumsi asupan makanan dan tidak adanya kenaikan berat badan. Selain itu, kelelahan otot dikaitkan dengan ketidakseimbangan metabolik di mana terjadi perubahan konsentrasi metabolit untuk menjaga pasokan energik. Antara lain, otot meningkatan produksi laktat ketika permintaan energik melebihi kapasitas aerobik maksimal merupakan faktor yang berkontribusi terhadap kelelahan. Kemudian, kemungkinan lain untuk menjelaskan penurunan otot dan fungsi paru-paru pada kelompok pasien PPOK mungkin berkaitan dengan kapasitas kurangnya latihan sebagai efek samping kalori tinggi. Sebuah dysbalance dengan overfeeding dapat mewakili gaya hidup yang lebih menetap, dan pasien dalam kelompok A mungkin tidak dapat mengubah pasokan energi lebih meningkat untuk massa lemak bebas sebagai konsekuensi dari gangguan pembatasan latihan. Sayangnya, tidak ada pendaftaran ketaatan latihan yang dirumuskan dalam desain studi untuk mengkonfirmasi hubungan antara massa lemak berlebih dan gangguan fisik. Satu-satunya yang tersedia adalah pengukuran secara tidak langsung kapasitas penurunan latihan pada kekuatan pegangan, yang mungkin menunjukkan kecenderungan penurunan kelompok overfeeding. Schols et al., menemukan bahwa penipisan/berkurangnya FFM (massa lemak bebas) mungkin terjadi di sebagian besar pasien dengan berat badan normal PPOK. Pasien tersebut memiliki massa lemak yang relatif berlebih dan menderita gangguan fisik ke tingkat yang lebih dibandingkan pasien kurus dengan FFM relatif normal. Karena ketidakmungkinan untuk melakukan dual-energi X-ray absorptiometry (DXA) di semua rumah sakit yang berpartisipasi dalam penelitian ini, FFM diukur seperti yang dijelaskan oleh Lukaski et al. Peneliti menggunakannya karena Schols et al. membentuk

korelasi yang baik antara height2/resistance dan air tubuh total (TBW) sebagaimana dinilai oleh cairan deuterium di 32 TBW stabil, berat badan normal untuk pasien PPOK, dan mereka digunakan untuk memperkirakan FFM dengan asumsi faktor hidrasi adalah 0,73. Selain itu, Steiner et al. menunjukkan bahwa'' peningkatan sistematis pada bias FFM dari kedua analisis impedansi bioelectric dan antropometri lipatan kulit dengan FFM berarti hampir dihilangkan ketika FFMI digunakan, menunjukkan ketinggian itu merupakan faktor penting''. Namun, di kemudian hari, Pichard et al. setelah sebuah studi pada komposisi tubuh dengan X-ray absorptiometry dan impedansi Bioelectrical dalam kelompok pasien PPOK dengan insufisiensi pernafasan kronis parah menyimpulkan bahwa formula penyakit-spesifik untuk pasien ini harus dikembangkan untuk meningkatkan prediksi massa lemak bebas dan lemak dengan BIA . Tidak diragukan lagi, pengukuran REE oleh kalorimetri secara tidak langsung adalah metode yang lebih baik untuk pasien kurus dengan PPOK dalam memberikan dasar untuk memperkirakan kebutuhan energi. Namun, peneliti menggunakan persamaan Harris-Benedict untuk menghitung REE karena peneliti tidak dapat melakukan kalorimetri langsung pada semua pasien yang diteliti. Faktor stres berdasarkan perkiraan kebutuhan metabolisme, yang akan bervariasi sehubungan dengan suhu tubuh, tingkat aktivitas fisik, atau sejauh mana cedera, harus ditambahkan ke REE untuk mengetahui TDEE. Sampai saat ini hanya sedikit informasi tentang TDEE pada pasien PPOK yang tersedia. Hugli et al. meneliti TDEE untuk pernapasan pada pasien PPOK dan menurut hasil mereka, TDEE berhubungan dengan ukuran 1,1-1,4 dari REE. Namun, Baarends et al. menggunakan air berlabel ganda dalam kombinasi dengan pengukuran REE dan komposisi tubuh yang menemukan rasio rata-rata TDE / REE adalah 1,7 pada pasien PPOK. Untuk orang-orang, peningkatan biaya oksigen pernapasan terutama selama latihan pada pasien PPOK, sebagian dapat menjelaskan pengeluaran energi meningkat selama activitas. Bagi yang lain, efisiensi mekanik otot rangka perifer menurun pada pasien PPOK. Semua studi ini mendorong peneliti untuk membandingkan dua tingkat asupan energi (REE x 1.7 dan REE x 1,3) Yang digunakan dalam penelitian ini. Meskipun 20% dari total kalori yang diberikan sebagai protein tampaknya optimal pada suplemen gizi untuk pasien PPOK stabil yang mengalami kekurangan gizi, yang paling tepat karbohidrat / campuran substrat lemak masih controversial. Kandungan lemak yang tinggi memberikan efek ketidaknyamanan perut, perut terasa kenyang diawal, dan dyspnoea karena diafragma yang turun, pengurangan volume perut, dan perasaan bloating. Relevansi klinis dari kurangnya produksi CO2, hanya ditunjukkan dalam penelitian setelah energi yang sangat tinggi. Atau, penipisan otot bergantung pada karbohidrat untuk generasi ATP, terutama saat

berolahraga, dan karbohidrat memiliki ATP / oksigen tinggi dibandingkan dengan khasiat asam lemak. Selain itu, peningkatan stres oksidatif di COPD menyebabkan kebutuhan peningkatan glutathione. Sebuah sumber protein dengan jumlah yang relatif tinggi dari sistein (seperti protein whey) tampaknya lebih efektif dalam meningkatkan glutathione dibandingkan casein. Untuk semua alasan sebelumnya peneliti memilih suplemen gizi oral yang diberikan kepada pasien penelitian ini. Menurut review Stratton et al 's. suplemen gizi ditoleransi dengan baik dan meningkatkan asupan energi total pada pasien PPOK dalam beberapa review uji klinis. Namun, ada sedikit informasi tentang ketaatan terkait dengan intake suplemen gizi oral, dan ini sebagian besar dinilai dari catatan pasien sendiri. Stauffer dan Lewi menyediakan berbagai rekomendasi, termasuk di antara waktu makan, suplemen di berikan sekaligus. Dalam penelitian ini, pasien diberikan suplementasi antara waktu makan untuk menghindari kejenuhan dan untuk memastikan bahwa asupan gizi mencapai target. Suplemen gizi oral ditoleransi dengan baik dan di administrasi di samping asupan makanan normal. Meskipun efek bertentangan pada berat badan, data antropometris, dan kapasitas fungsional dari waktu ke waktu dengan suplementasi nutrisi oral pada pasien PPOK yang diamati, beberapa studi melaporkan efek pada kualitas hidup. Wilson et al. dan Efthimiou et al. metemukan, seperti perbaikan studi klinis ini dalam kesejahteraan dan skor sesak napas pada pasien kurang gizi dengan PPOK setelah suplementasi oral. Namun, Otte et al. dan Rogers et al. tidak mengidentifikasi perubahan kualitas hidup yang berhubungan dengan suplementasi. Dalam kedua studi, pasien menerima asupan energi total yang tinggi, mirip dengan pasien dalam kelompok A, lebih khusus, 204% BEE kelompok pasien yang diteliti oleh Otte et al. dan 1,73 x REE yang dianalisis oleh Rogers et al. Hasil penelitian ini, terlepas dari ukuran sampel kecil dan kurangnya informasi tentang kepatuhan latihan, memberikan kontribusi untuk menunjukkan bahwa pada beberapa pasien pengurangan PPOK stabil suplemen gizi diberikan oral untuk mencapai asupan energi total sehari-hari tanpa overfeeding dapat bermanfaat untuk meningkatkan satu kriteria (penguasaan) di antara banyak kualitas skala hidup lain.