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ARTCULO

CUADERNOS DE
MEDICINA PSICOSOMTICA Y PSIQUIATRA DE ENLACE

Ansiedad social y alteracin de colgeno en personas de gran estatura


Social anxiety and collagen-altering condition in high stature people
C. Baeza Velasco y A. Bulbena Vilarrasa

Resumen
O b j e t ivo: Explorar la frecuencia de ap a ricin de fobia social (FS) y alteracin here d i t a riade la fi b ra colgeno (AHFC) en personas altas, y evaluar si existe relacin entre ansiedad social y AHFC. Mtodo: 158 participantes de elevada estat u ra fueron evaluados con la Escala de Ansiedad Social de Lieb owitz (LSAS) y encuestados acerca de ciertas va ri ables fsicas para determinar la presencia de AHFC. Resultados: El 20,9% de la mu e s t ra presenta FS ge n e ra l i zada y el 41,1% FS no generalizada, principalmente las mu j e res. El 13,3% de la mu e s t ra padece Sndrome de Marfan y se observ una alta frecuencia de signos y sntomas asociados al Sndrome de Hiperlaxitud Articular (SHA). Los sujetos con mayor grado de sintomat o l oga aso ciada al SHA tuvieron niveles mayores de ansiedad social. C o n clusiones: Existe una alta fre cuencia de FS y AHFC entre las personas altas. La ansiedad social se asocia signifi c at ivamente a la sintomatologa del SHA.
Palabras clave: Ansiedad social. Fobia social. Estatura. Sndrome de hiperlaxitud articular.

Summary
O b j e c t ive: To ex p l o re the frequency of social phobia (SP) and Heri t able Disord e rs of Connective Tissues (HDCT) in high stat u re people, and assess whether a re l ationship exists between social anxiety and AHFC. M e t h o d : 158 participants with high stature were assessed with the Lieb owitz Social Anxiety Scale (LSAS) and surveyed about certain physical va ri ables to d e t e rmining HDCTs pre s e n c e. Results: 20,9% of the sample presents ge n e ra l i zed SP and 41,1% not ge n e ra l i zed SP, principally the women. 13,3% of the sample had Marfans Syndrome (MS) and it was observed a high prevalence of symptoms associated with Joint Hypermobility Syndrome (JHS). Subjects with higher degree of symptoms associated with the SHA had higher l evels of social anxiety. C o n clusions: A High frequency of FS and AHFC was observed among high stature people. Social anxiety was significantly related to symptoms of SHA.
Key words: Social anxiety. Social phobia. Stature. Joint hypermobility sindrome.

Dep a rtamento de Psiquiatra y Medicina Forense, Unive rs i d a d Autnoma de Barcelona. Correspondencia: Dra. Carolina Baeza Velasco 2 rue Draperie Saint Firmin 1er gauche 34000 Montpellier, Francia. E-mail: baezacarolina@yahoo.com

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INTRODUCCIN
Ansiedad Social y Fobia Social

ge n e ralizada y 46,7% una fobia social no ge n e ralizada, siendo las mujeres las ms afectadas.
A l t e raciones hereditarias de la fi b ra de colgeno (AHFC)

La ansiedad social entendida como el miedo a la evaluacin negat iva y a ser re chazado por otro s , p a rece ser una cuestin inherente a nu e s t ra especie [5]. Un temor moderado a sentir ve rgenza puede ser til para aumentar la atencin en las int e racciones sociales e inhibir conductas agre s ivas o inapropiadas [24]. Sin embargo, cuando la ansiedad social es de gran intensidad y provoca un i m p o rtante malestar emocional, interfiriendo en el funcionamiento cotidiano, sin llegar a remitir a pesar de la acumulacin de ex p e riencias sociales, entonces se trata de un tra s t o rno de ansiedad social, tambin llamado fobia social [2]. Se considera que la fobia social es un tra s t o rno bastante f recuente en la poblacin pero subdiagnosticado y s u b t ratado, pro b ablemente por la nat u raleza misma del tra s t o rno que tiende a ser escondido y que puede confundirse con una ex t rema timidez, trivializando de esta fo rma sus sntomas [15]. Diferentes estudios han encontrado tasas de preva l e ncia entre 2,4 - 13,3% [1, 16]. Actualmente se reconocen dos subtipos de fobia social: la no ge n e ralizada y la ge n e ra l i z a d a , siendo esta ltima la mas incapacitante y comrbida a otros tra s t o rnos [16]. Adems de estos tipos consensuados, se observa en la literatura el t rmino de fobia social secundaria, que es aquella cuyo desarrollo se ve facilitado por la ex i s t e ncia de un tra s t o rno mdico previo como la tartamudez o el temblor [10]. En este sentido, segn Pelissolo (2008) ciertas part i c u l a ridades fsicas visibles por otros, como la gran o pequea estatura, podran ser va riables que jueguen un papel importante en el desarrollo de la ansiedad social, en tanto son caractersticas suscep t i bles de llamar la atencin. La baja estatura ha sido ya descrita como un factor de ri e s go de suicidio y sufrimiento psicolgico [13, 18], y la gran estatura ha sido objeto de un slo articulo que relaciona esta vari able a la ansiedad social. Concretamente se trata del estudio de Pelissolo (2008) que en una mu e s t ra de 60 sujetos de gran estat u ra (hombre s de ms de 190 cm. y mu j e res de ms de 180 cm.) o b s e rv en base a los resultados en la LSAS, que el 30% de los sujetos pre s e n t aba una fobia social

El colgeno es una molcula proteica que fo rma fi b ras, las fi b ras colgenas. Estas fi b ras que a su vez fo rman el tejido conectivo, se encuentran en mltiples rganos del cuerpo, como tendones, l i ga mentos, cart l agos y huesos con funciones de sostn y de relleno. Las AHFC son un grupo de desordenes genticos que afectan la mat riz de las protenas del tejido conectivo: sndrome de Ehlers Danlos, Sndrome de Marfan, osteognesis imperfecta y el Sndrome de Hiperlaxitud Articular (SHA). Una caracterstica comn a estos trastornos es la hiperlaxitud articular (HA) que es la hipermobilidad de las articulaciones. El hbito marfanoide, caracterizado entre otras cosas por la elevada estatura y delgadez, tambin es una manife s t a c i n clnica de estas enfe rmedades, especialmente del SHA y del sndrome de Marfan [14]. Existe una lnea de inve s t i gacin que asocia la HA y SHA a estados ansiosos, especialmente al t ra s t o rno de pnico, fobia social y ago ra fobia [6, 19, 3]. Gago (1994), observ una pro b abilidad 8 veces mayor de padecer fobia social en los sujetos hiperlaxos, en comparacin a los no hiperl a x o s . En este sentido, una muestra de sujetos altos s u gi e re un porcentaje importante de personas con fenotipo marfanoide y en consecuencia, pro b ablemente una alta prevalencia de alteracin hered i t a ria de la fi b ra de colgeno. Es por eso que uno de los objetivos de este trabajo, es observa r la frecuencia de alteracin de colgeno en la muestra, tales como el sndrome de Marfan, y signos y sntomas asociados al SHA, y evaluar si los sujetos altos con alteracin del colgeno difi e re n en las puntuaciones de ansiedad social de aquellos sin esta condicin. MTODO
Pa rt i c i p a n t e s :

Se incluye ron a todos los sujetos que complet a ron la evaluacin y que cumplan con el cri t e ri o de altura establecidos: mu j e re s con estat u ra 180 cm. y hombres con estat u ra 190cm. La mu e s t ra

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final qued compuesta de 158 sujetos: 74 hombres y 84 mu j e res, con edades comprendidas entre los 15 y 55 aos, con una edad promedio de 25,70 8,1. Respecto a la procedencia de los sujetos, se contaron 26 nacionalidades. Las principales son: f ranceses (19,6%), estadounidenses (13,9%), ingleses (12%), chilenos (8,9%), colombianos y espaoles (8,2% respectivamente), argentinos (6,3%) y canadienses (5,7%). La tabla 1 mu e s t ra los valores promedios de algunas va ri ables tales como edad, peso, talla, IMC y las puntuaciones en el LSAS en la muestra y por sexo.

La Escala de ansiedad social de Lieb ow i t z (LSAS) [17]: esta escala contiene 24 tems, que se puntan de acuerdo a 2 subescalas: ansiedad y evitacin. Se ha comprobado su buena utilidad clnica y actualmente es una de las escalas ms utilizadas mundialmente para evaluar fobia social. Tanto la ve rsin en castellano como en fra n c s han sido validadas [4, 27]. Mennin (2002) ha propuesto los puntos de corte de LSAS: 30 para fobia social no ge n e ralizada y 60 para el subtipo ge n eralizado, sosteniendo que representan el mejor balance de especificidad y sensibilidad para clasificar a los sujetos segn ambos subtipos, lo que

Tabla 1 Puntuaciones medias de las principales variables en la muestra y comparacin de medianas por sexo Muestra (n=158) DE min.-max. 8,1 7,9 18,3 4,8 2,1 13,2 12,7 24,8 15-55 180-210 54-140 13,4-45,1 0-11 0-61 0-60 0-119 Hombres (n=74) DE min.-max. 6,3 6,0 16,6 4,8 1,5 11,7 12,1 22,3 15-42 190-210 56,6-140 13,4-45,1 0-7 0-60 0-51 0-111 Mujeres (n=84) DE min.-max. 9,4 16-55 4,5 180-198 16,9 54-140 4,7 15,7-43,2 2,4 0-11 13,7 13,1 26,1 0-61 1-60 4-119 p* ,901 ,000 ,000 ,002 ,001 ,002 ,175 ,024

m Edad Talla (cm) Peso (kg) IMC ss SHA LSAS: Ansiedad Evitacin Total 25,7 190,2 83,9 23,2 3,35 20,8 20,1 41,0

m 24,8 196,5 91,7b 24,1b 2,7 17,4 18,6 36,0

26,4 184,6 76,9c 22,4c 3,9 23,9 21,5 45,4

IMC: ndice de Masa Corporal; ss SHA: signos y sntomas asociados al Sndrome de Hiperlaxitud Articular; NLSAS: Liebowitz Social Anxiety Scale; * Prueba de Mann-Withney; a: (n=152); b: (n=72); c: (n=80)

P rocedimiento y Material

El estudio se realiz a travs de Internet con participantes re clutados en el sitio de redes sociales Fa c ebook, puntualmente de los grupos fo rmados a partir del tema de la estat u ra, como los grupos Les trs grand(e)s, Solo altos y altas, Im tall, etc. Los participantes de manera annima y vo l u ntaria cumplimentaron un cuestionario online disp o n i ble en 3 idiomas (francs, ingles y espaol). E n t resep t i e m b re 2008 y enero 2009 este cuestionario fue visto por 712 sujetos y respondido por 243, de los cules slo 158 cumplieron los re q u isitos de altura establecidos. El cuestionario inclua:

ha sido confi rmado por Rytwinsky et al. (2008). N u e s t ros resultados se analizaron segn estas cat egoras, utilizadas tambin por Pelissolo (2008) en el nico estudio hasta la fe cha que relaciona la alta estatura a la fobia social. Una serie de signos y sntomas asociados al SHA, que corresponden a algunos de los cri t e ri o s menores de Brighton para diagnosticar SHA [11], estos son: Hiperlaxitud articular: evaluada a travs del c u e s t i o n a rio de deteccin de hiperlaxitud art i c ular [12]. Se trata de un cuestionario autoap l i c a d o de 5 preguntas: 1) Puede o ha podido en alguna ocasin apoyar totalmente las manos en el suelo

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sin doblar las rodillas?, 2) Puede o ha podido alguna vez doblar el dedo pulgar hasta tocarse el antebra zo?, 3) Cuando era nio dive rta a sus a m i gos re t o rciendo el cuerpo en fo rmas ex t ra a s , poda ab ri rse de piernas? 4) En su infancia o adolescencia, se disloc ms de una vez el hombro o la rtula?, 5) Considera que tiene articulaciones dobles (laxitud)?. A partir de dos o mas respuestas afi rm at ivas, se sugi e re una pro b ab i l i d a d de 80-89% de tener hiperlaxitud articular [20]. Este simple cuestionario es una vlida herramienta que puede ser usada, tanto en la clnica, como en inve s t i gacin para identificar a los sujetos que padecen de hiperlaxitud articular [25]. Artralgias y lumbalgias de 3 meses de duracin o ms, tenosinovitis (tendinitis), dislocacin de articulaciones, piel anormal (cicat rices atrficas, estras y piel delgada), miopa, va rices, hernias, pro l apso rectal o uterino y pro l apso de la vlvula mitral y hbito marfa n o i d e, este ultimo obtenido a partir del calculo del IMC (peso/talla2). Segn Bulbena et al. (2004) mientras menor sea el IMC, mayor pro b abilidad de presentar un hbito marfanoide. En este sentido los sujetos con IMC en el ra n go de infrapeso (IMC<20) constituyeron la variable hbito marfanoide. Por ltimo, se consult por antecedentes de consumo de ansiolticos y/o antidep re s ivos y consulta a psiclogo y/o psiquiatra.
Anlisis Estadsticos:

zada, siendo las mu j e res quienes presentan con m ayor frecuencia puntuaciones en la cat egora de fobia (ambos subtipos) en comparacin a los hombres (x2=3,75; p=0,05) como se refleja en la figura 1.

Figura 1 Distribucin porcentual de los subtipos de fobia social por sexo

El anlisis de los datos se efectu a travs del programa estadstico SPSS 13.0, mediante estadstica descri p t iva para cada va riable (distri bucin de frecuencias, media y desviacin estndar), y estadstica infe rencial no para m t rica (rho de Spearman, Mann-Wh i t n ey, ji cuadrado y Kru skal-Wallis). RESULTADOS Al comparar las puntuaciones en la LSAS en funcin del sexo, observamos que las mu j e res mu e s t ran puntuaciones ms altas en la sub escala ansiedad (U=2227; p=0,00) y en las escala total (U=2465; p=0,02). El 20,9% de los participantes tienen una fobia social ge n e ralizada y el 41,1% de tipo no ge n e ra l i-

De los 33 sujetos con fobia social generalizada, 21 haban consultado alguna vez a un psiclogo y/o psiquiat ra, y 17 haban tomado alguna vez ansioltico y/o antidepresivo. Menos de la mitad de los hombres con el subtipo ge n e ralizado haba consultado alguna vez a un especialista (3 de 11). En cambio, ms de la mitad de las mu j e res con fobia social generalizada haba consultado alguna vez (14 de 22), observndose dife rencias significativas entre ambos sexos (X2 = 3,88; p=0,04). Se observ una correlacin negat iva entre la a l t u ra (rs=-0,18; p=0,02) y la puntuacin total de la LSAS. No se observa ron correlaciones signific at ivas entre la edad y las puntuaciones de la LSAS ni en la muestra ni por sexos (p>0,05). El 13,3% de la mu e s t ra declar padecer snd rome de Marfan. Los sujetos con este sndro m e p u n t u a ron ms alto que el resto de participantes en la LSAS (subescalas y escala global) pero no significativamente (p>0,05). Los signos y sntomas asociados al SHA ms f recuentes en la muestra se re flejan en la figura 2. Las mu j e res presentaron ms sintomatologa de SHA que los hombres (U= 2279; p=0,003). Se observ una correlacin positiva entre el nmero de signos y sntomas de SHA y las puntuaciones globales de la LSAS, (rs=0,24; p=0,002).

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* Estras, cicatrices atrficas, piel delgada Figura 2 Frecuencia porcentual de signos y sntomas asociados al SHA en la muestra

Al aplicar la pru eba de Kru s k a l - Wallis para observar si haba diferencia entre los grupos de sujetos sin fobia, con fobia no ge n e ralizada y fobia ge n e ralizada respecto del nmero de signos y sntomas asociados al SHA, se observ un resultado significativo (p=0,05), evidenciando que h ay dife rencias entre los grupos, siendo el gru p o con fobia generalizada el que presenta ms signos y sntomas asociados al SHA, seguido del grupo con fobia no generalizada. Tambin se observ una correlacin negat iva signifi c at iva entre la altura y el nu m e ro de signos y sntomas asociados al SHA, (rs=-0,2; p=0,006). DISCUSIN N u e s t ros resultados mu e s t ran una alta fre c u e ncia de fobia social entre las personas con elevada estatura, superior a la hallada en poblacin ge n eral, especialmente en las mujeres, lo que concuerda con los hallazgos del nico estudio publ icado hasta la fe cha sobre este tema (Pelissolo, 2008). Hay que considerar, no obstante, que estos resultados se obtuvieron a travs de una sola herramienta de evaluacin como es la LSAS, que si bien no es una herramienta diagnstica, es o ri e n t at iva de los niveles de ansiedad social pat olgicos. A dife rencia del estudio de Pelissolo (2008), cuya mu e s t ra provena de una agrupacin de soporte a las personas de elevada estat u ra, nu e s-

t ra mu e s t ra proviene de grupos fo rmados a part i r del tema de la altura pero con fines ms bien ldicos, lo que podra minimizar la seleccin de participantes en dificultades o sufrimiento psicol gico por estigmatizacin vinculada a la talla grande, como podra suponerse de personas mie m b ros de un grupo de ap oyo. Esto podra ex p l icar el hecho de que, si bien hemos encontrados prevalencias superiores a las descritas en poblacin ge n e ral, no son tan altas como las halladas en el estudio de Pelissolo, especialmente para la fobia social generalizada. Llama la atencin el bajo porcentaje de sujetos con puntuaciones en la LSAS en la cat egora de fobia ge n e ralizada, que han consultado alguna vez a un especialista, ya sea psiclogo o psiquiat ra. No nos es posible afirmar que quienes han consultado lo han hecho teniendo como motivo de consulta la ansiedad social, lo que nos hace pensar que el porcentaje de consulta podra ser incluso menor, especialmente en los hombres, lo que evidencia que se trata de un tra s t o rno frecuente, subdiagnosticado y subtratado. Como se esperaba, hallamos en esta mu e s t ra una alta frecuencia de alteracin here d i t a ria de la fibra de colgeno, observndose un import a n t e n m e ro de casos de sndrome de Marfan, (n=21) a pesar de que se trata de una enfe rmedad ra ra que ap a rece en 1 persona entre 5000 [26]. Y aunque no es posible saber la prevalencia de SHA en la muestra, si se observ una importante prevalencia de sntomas y signos asociados, especialmente hiperlaxitud articular, signos de piel anormal, artralgias, lumbalgias y miopa. Lo que observamos es que los part i c i p a n t e s con Marfan, no se dife rencian del resto de sujetos altos en cuanto a los niveles de ansiedad social. Tampoco los sujetos con hiperlaxitud art i c u l a r. Sin embargo, s se observ una asociacin entre ansiedad social y la cantidad de sntomas y signos asociados al SHA. Sera interesante realizar otro estudio de este tipo con evaluaciones ms completas, tanto para evaluar ansiedad, como para determinar SHA. Coincidiendo con los resultados de Pelissolo (2008), la correlacin negat iva hallada entre a l t u ra y puntuacin en la LSAS resulta para d jica, al mostrar que si bien las personas altas presentan mas ansiedad social que la media, entre

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los mismos sujetos altos, aquellos con menor estatura sufriran de niveles de ansiedad mayor que los de estatura superi o r. En este sentido, Pelissolo (2008) plantea que las personas ms altas podran desarrollar ms estrat egias de adaptacin que los dems. Pe ro desde el punto de vista de la asociacin ansiedad-alteracin de colgeno, el hecho de que en este estudio se hallara una correlacin negat iva entre la altura y la cantidad de signos y sntomas de SHA, le da sentido a la observacin de que entre lo sujetos altos, los menos altos son ms ansiosos, ya que son quienes mu e s t ran ms pro b abilidad de tener SHA. En conclusin, las personas muy altas pueden constituir un grupo vulnerable frente a la fo b i a social. Visto que las personas con ansiedad social evitan y temen las situaciones en donde pueden ve rse sometidos a la observacin atenta de otro s , tal como plantea Pelissolo (2008), entonces la a l t u ra es potencialmente una part i c u l a ridad fsica susceptible de llamar la atencin (componente ambiental), pero tambin podra ser vulnerable por ser un grupo que presenta fre c u e n t e m e n t e a l t e racin colgena, condicin asociada a estados ansiosos ya en nu m e rosos estudios empricos. De modo que el aporte de este estudio es, introducir el factor biolgico de la alteracin de colge n o para el entendimiento de los niveles altos de ansiedad entre las personas de elevada estatura. AGRADECIMIENTOS Los autores desean agradecer a Paola Espinoza y a todos los vo l u n t a rios evaluados por su valiosa colaboracin en este estudio. BIBLIOGRAFA
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