LONG CASE CA.

MAMMAE

Identitas Pasien Nama Umur RM MRS Kamar Jaminan : Ny. Nurmi : 60 tahun : 582804 : 07 Januari 2013 : Lontara 2, B.Tumor,Kamar 6 bed 3 : Jamkesmas

Anamnesis KU AT : Benjolan pada payudara kanan : Disadari sejak 2 tahun yang lalu. Awalnya sebesar telur puyuh dan

lama kelamaan membesar seperti bola tenis. Benjolan semakin membesar dalam 3 bulan terakhir. Benjolan tidak terasa nyeri. Riw. demam tidak ada, riw. nyeri tulang belakang dirasakan sebelum disadari adanya benjolan di payudara. Riw. penurunan nafsu makan (-), riw. penurunan BB (+) selama 2 bulan terakhir. G7P5A2. Riwayat haid pertama umur 13 tahun. Haid tidak teratur. Menopause usia 40 tahun. Riw. melahirkan anak pertama saat usia 26 tahun. Riw. ASI esklusif ke5 anaknya. Riw. pemakaian obat hormonal (pil KB dan suntik) saat umur 32 tahun namun hanya 6 bulan. Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga (tante penderita). Riwayat dilakukan operasi biopsi insisi tgl 15/01/2013. Hasil PA: adenocarcinoma invasif ductal moderate grade Riwayat penyakit Riwayat operasi : hipertensi (-), DM (-), penyakit jantung (-) : payudara (-), ginekologi (-)

Riwayat penyakit dalam keluarga (hipertensi, DM, penyakit jantung, asma) disangkal.

Pemeriksaan fisis:

Status Generalis : sakit sedang / gizi sedang / composmentis Karnofsky : 80-90 % Status vital : TD Nadi Pernapasan Suhu : 130/80 mmhg : 80 x/menit : 20 x/menit : 36.80C : anemis (-), ikterus (-) : MT (-), NT (-) :

Kepala Leher Thorax

I: simetris kiri = kanan P: MT (-), NT (-) P: sonor A: BP vesikuler, kiri = kanan, Rh -/-, Wh -/BJ I/II murni reguler, murmur (-) Abdomen: I : datar, ikut gerak napas A : peristaltik (+), kesan normal P : MT (-), NT (-), hepar & lien tidak teraba P : tympani (+) Ekstremitas: edema (-)

Status lokalis Regio mammae dextra I: tampak lebih besar dari mammae sinistra , tampak massa sebesar bola tenis, warna kulit lebih merah dari sekitarnya, ulkus (-) peau dorange (+), retraksi papilla (-), edema (+) P: teraba sebuah benjolan ukuran 10.5 x 6.5 cm pada kuadran media mammae dextra, konsistensi padat keras, mobile,tidak melekat pada dinding dada, batas tegas, permukaan rata, melekat pada kulit, tidak ada nyeri tekan.

Terdapat pembesaran KGB (regio axilaris dextra) I: Tidak tampak benjolan P: Teraba pembesaran kelenjar getah bening single berukuran 1.5 x 0.5 cm, konsistensi kenyal, mobile, nyeri tekan (-)

Resume Perempuan, 60 tahun, masuk RS dengan keluhan utama tumor pada mammae dextra yang membesar dalam 3 bulan terakhir. Berat badan dirasakan menurun dalam 2 bulan terakhir. Ada riwayat penyakit yang sama dalam keluarga (tante penderita). Menarche pada umur 13 tahun. Haid tidak teratur. Menopause pada umur 40 tahun. G7P5A2. Semua anak mendpatkan ASI eksklusif. Pada pemeriksaan fisis pada regio mammae dextra, pada inspeksi tampak tumor pada mammae dextra sebesar bola tennis, hiperemis (+), peau dorange(+), edema (+). Pada palpasi teraba sebuah benjolan dengan uuran 10,5 cm x 6,5 cm pada kuadran media mammae dextra, konsistensi padat keras, mobile, tidak melekat pada dinding dada, batas reguler, permukaan rata, melekat pada kulit. Pada regio axillaris dextra, teraba pembesaran kelenjar getah bening single berukuran 1,5 cm x 0,5 cm, konsistensi kenyal, mobile.

Diagnosis Kerja Ca. Mammae Dextra cT4bN1M0 Stadium IIIB Karnofsky 80-90%

Rencana Terapi Kemoterapi neo adjuvant Mastektomi Radikal Modifikasi Radioterapi Hormonal terapi

CARCINOMA MAMMAE

DEFINISI Kanker adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian dan mekanisme normalnya, sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak normal. Kanker payudara adalah neoplasma yang ganas yang berasal dari parenkim.1

EPIDEMIOLOGI Kanker payudara sering ditemukan di seluruh dunia dengan insidens relatif tinggi, yaitu 20% dari seluruh keganasan (Tjahjadi, 1995). Dari 600.000 kasus kanker payudara baru yang didiagnosis setiap tahunnya, sebanyak 350.000 diantaranya ditemukan di negara maju, sedangkan 250.000 di negara yang sedang berkembang (Moningkey, 2000). Di Amerika Serikat, kira-kira 175.000 wanita didiagnosis menderita kanker payudara yang mewakili 32% dari semua kanker yang menyerang wanita.1 Untuk Indonesia sendiri, kanker payudara menempati urutan pertama pada pasien rawat inap di seluruh RS di Indonesia (16,85%). Angka kejadiannya 26 per 100.000 perempuan (Sistem Rumah Sakit Indonesia, 2007).2

ANATOMI 1. Morfologi dan ruang lingkup.1 Payudara wanita kedua sisi berukuran serupa, tapi tidak harus simetris. Kelenjar mamae wanita sebagian besar terletak di anterior otot pektoralis major, sebagian kecil dari bagian lateral inferiornya terletak didepan otot serratur

anterior. Batas superior, inferior terletak di antara sela iga ke 2-6 atau 3-7, batas medial adalah linea parasternal , batas lateral adalah linea aksillaris anterior, kadang kala mencapai linea aksillaris media. Beberapa kelenjar mammae memiliki kutub latero-superior berekstensi hingga fosa aksilla, membentuk kauda aksilar dari kelenjar mammae, disebut juga eminensia aksillaris.

2. Struktur kelenjar mamae.1 Kelenjar mamae memiliki 15-20 lobuli, tiap lobulus merupakan satu sistem tubuli laktiferi. Tiap sistem tubuli laktiferi berawal dari papilla mamae tersusun memancar. Sistem tubuli laktiferi dapat dibagi menjadi sinus laktiferi , ampulla duktus laktiferi, duktus laktiferi besar, sedang, kecil, terminal, dan asinus serta bagian lainnya. Sebagian duktus besar menjelang ke papilla saling beranastomosis. Maka jumlah pori muara duktus laktiferi lebih sedikit dari jumlah lobuli laktiferi. Dari pori duktus laktiferi hingga sinus laktiferi dilapisi epitel skuamosa berlapis, dari distal sinus laktiferi hingga duktus besar di bawah areola dilapisi sel torak berlapis ganda, selanjutnya berbagai tingkat duktus dilapisi satu lapis sel epitel torak, asinus dilapisi satu lapis sel sel epitel torak atau kubus. 3. Fasia yang berkaitan dengan glandula mamae.1 Glandula mamae terletak diantara lapisan superfisial dan lapisan profunda dari fasia superfisialis subkutis. Serabut lapisan superfisial fasia superfisial dan glandula mamae dihubungkan dengan jaringan serabut pengikat yang disebut ligamentum cooper mamae. Posterior dari glandula mamae adalah lapisan profunda fasia superfisialis subkutis, di anterior fasia m.pektoralis major terdapat struktur yang longgar, disebut dengan celah posterior glandula mamae, maka glandula mamae dapat digerakkan bebas dia atas permukaan otot pektorlis mayor. 4. Vaskularisasi.1 Vaskularisasi utama kelenjar mamae berasala dari cabang a.axillaris, ramus perforata interkostales 1-4 dari a.mammaria interna dan ramus perforata a.interkostalis 3-7. Cabang a.axillaris dari medial ke lateral adalah a.torakalis superior, a.torakalis akromial, a.torakalis lateralis. Vena dikelompokkan menjadi dua, yaitu superfisialis dan profunda. V. superfisial terletak di subkutis, mudah tampak, bermuara ke v.mammaria interna atau v.superfisial leher. Vena dalam berjalan seiring dengan arteri yang senama tersebut diatas, secara terpisah bermuara ke v.axillaris, v.mammaria interna dan v.azygos atau v.hemiazygos. Yang perlu diperhatikana adalah, v.interkostales dan pleksus venosus vertebral saling berhubungan. Pleksus venosus vertebral tak

berkatup sehingga tekanannya rendah, merupaka jalur penting menghubungkan v.kava superior inferior. 5. Drainase limfe.1 Saluran limfe kelenjar mamae terutama berjalan mengikuti v.kelenjar mamae. Drainasenya terutama melalui : (1) bagian lateral dan sentral masuk ke kelenjar limfe fossa axillaris, (2) bagian medial masuk ke kelenjar limfe mamaria interna. Kelenjar limfe fossa axillaris menerima sekitar 75% dari drainase limfe kelenjar mamae, sedangkan kelenjar limfe mamaria interna hanya 20-25%. Selain itu saluran limfe subkutis kelenjar mamae, umumnya masuk ke pleksus limfatik subareolar. 6. Persarafan.1 Kelenjar mamae dipersarafi oleh nervi interkostales 2-6 dan 3-4 rami dari pleksus servikalis. Sedangkan saraf yag berkaitan erat dengan terapi bedah adalah : (1) nervus torakalis lateralis, (2) nervus torakalis medialis (3) nervus torakalis longus dari pleksus servikalis, (4) nervus torakalis dorsalis dari pleksus brachialis.

FISIOLOGIS Fungsi faal dasar dar kelenjar mamae adalah mensekresi susu, menyusui bayi. Fungsi lainnya adalah ciri seksual senkunder dari wanita, termasuk organ tanda seks yang penting. Kelenjar mamae merupakan target dari berbagai hormon, perkembangan, sekresi susu dan fungsi lainnya hanya dipengaruhi sistem endokrin dan korteks serebri secara tak langsung. Perkembangan dan hiperplasia duktuli glandulae mamae terutama tergantung kepada hormon gonadotropin dan estrogen, sedangkan lobuli glanduler bergantung kepada efek bersama dari progesteron dan estrogen dengan proporsi sesuai barulah dapat berkembang baik.1

ETIOLOGI Etiologi kanker payudara masih belum jelas, tapi data menunjukkan terdapat kaitan dengan faktor berikut:1 1. Riw.keluarga dan gen terkait karsinoma mammae: penelitian menemukan pada wanita dengan saudara primer menderita karsinoma mammae, probabilitas

terkena lebih tinggi 2 -3 kali dibanding wanita tanpa riwayat keluatga. Penelitian dewasa ini menunjukkan gen utama yang terkait dengan timbulnya karsonoma mammae adalah BRCA-1 dan BRCA-2. 2. Reproduksi: usia menarke kecil, henti haid lanjut dan siklus haid pendek merupakan faktor risiko tinggi karsinoma mammae. Selain itu, yang seumur hidup tidak menikah atau belum menikah, partus pertama berusia lebih dari 30 tahun dan setelah partus belum menyusui, berisidensi relatif tinggi. 3. Kelainan kelenjar mammae: penderita kistoadenoma mammae hiperplastik berat berinsiden lebih tinggi. Jika satu mamme sudah terkena kanker, mammae kontralateral risikonya meningkat. 4. Penggunaan obat di masa lalu: penggunaan jangka paanjang hormon insidennya kebih tinggi. Terdapat laporan penggunaan jangka panjang reserpin, metildopa, analgesik trisiklik, dll. Dapat menyebabkan kadar prolaktik meninggi, berisiko karsinogenik bagi mammae. 5. Radiasi pengion: kelenjar mammae relatif peka terhadap radiasi pengion, paparan berlebih menyebabkan peluang kanker lebih tinggi. 6. Diet dan gizi: berbagai studi kasus-kelola menunjukkan dier tinggi lemak dan kalori berkaitan langsung dengan timbulnya karsinoma mamme. Terdapat data menunjukkan orang yang gemuk sesudah usia 50 tahun berpeluang lebih besar terkena kanker mammae. Terdapat laporan, bahwa minum bir dapat meningkatkan kadar estrogen dalam tubuh, wanita yang setiap hari minum bir tiga kali ke atas berisiko karsinoma mammae meningkat 50 70%. Penelitaan lain menunjukkan diet tinggi selulosa, vitamin A dan protein kedele dapat menurunkan insiden karsinoma.

PATOMEKANISME 1. Invasi local.1 Kanker mammae sebagian besar timbul dari epitel duktus kelenjar. Tumor pada mulanya menjalar dalam duktus, lalu menginvasi dinding duktus dan sekitarnya., ke anterior mengenai kulit, posterior ke otot pektoralis hingga ke dinding toraks.

2. Metastasis kelenjar limfe regional.1 Metastasis tersering karsinoma mammae adalah ke kelenjar limfe aksilar. Kelenjar limfe mammaria interna juga merupakan jalur metastasis yang penting. Karena vasa limfatik pada kelenjar mammae saling beranastomosis, ada sebagian lesi walaupun terletak di sisi lateral, juga mungkin bermatastasis ke kelenjar limfe mammaria interna. Metastasi di kelenjar limfe aksilar maupun mammaria interna dapat lebih lanjut bermetastasis ke kelenjar limfe supra klavikular. 3. Metastasis hematogen.1 Sel kanker dapat melalui saluran limfatik akhirnya masuk ke saluran pembuluh darah, juga dapat menginvasi masuk pembuluh darah (v.cava atau sistem v.interkostal vertebral) hingga timbul metastasis hematogen. Lokasi tersering metastasis, paru, tulang, pleura, dan adrenal.

ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIK Anamnesis penderita kelainan payudara harus meliputi usia, genetik dan familial, hormonal dan riwayat reproduksi dan ginekologi, gaya hidup, lingkungan. Factor usia paling berperan dalam menimbulkan kanker payudara. Dengan semakin bertambahnya usia seseorang, insidens kanker payudara akan meningkat. Selain factor usia, factor adanya riwayat kanker payudara dalam keluarga juga turut andil. Sekitar 5-10 % kanker payudara terjadi akibat adanya predisposisi genetic terhadap kelainan ini. Factor reproduksi dan hormonal juga berperanan besar menimbulkan kelainan ini. Usia menarke yang lebih dini, yakni dibawah 12 tahun, meningkatkan resiko kanker payudara sebanyak 3 kali, sedangkan usia menopause yang lebih lambat, yakni diatas 55 tahun, meningkatkan resiko kanker payudara sebanyak dua kali. Perempuan yang melahirkan bayi aterm lahir hidup pertama kalinya pada usia diatas 35 tahun mempunyai resiko tertinggi mengidap terkena kanker payudara. Selain itu penggunaan kontrasepsi hormonal eksogen juga turut meningkatkan resiko kanker payudara; penggunaan kontrasepsi oral meningkatkan resikonya sebesar 1,24 kali; penggunaan terapi sulih-hormon pasca menopause meningkatkan resiko sebesar 1,35 kali bila digunakan lebih dari 10 tahun; dan penggunaan estrogen penguat

kandungan selama kehamilan meningkatkan resiko sebesar dua kali lipat. Sebaliknya menyusui bayi menurunkan resiko terkena kanker payudara terutama jika masa menyusui dilakukan selama 27 52 minggu. Obesitas pada masa pascamenopause meningkatkan resiko kanker payudara; sebaliknya, obesitas pramenopause justru menurunkan resikonya. Olahraga selama 24 jam setiap minggu menurunkan resiko sebesar 30 %. Olahraga rutin pada masa pasca menopause juga menurunkan resiko sebesar 30-40 % , merokok terbukti meningkatkan resiko kanker payudara. Konsumsi alcohol secara berlebihan meningkatkan resiko kanker payudara. Wanita yang semasa kecil atau dewasa mudanya pernah menjalani terapi penyinaran pada daerah dada, biasanya keganasan limfoma Hodgkin maupun non Hodgkin, mereka beresiko menderita keganasan payudara secara signifikan.3 Pada inspeksi, pasien dapat diminta untuk duduk tegak dan berbaring. Kemudian, inspeksi dilakukan terhadap bentuk kedua payudara, warna kulit, lekukan, retraksi palipa, adanya kulit berbintik seperti kulit jeruk, ulkus, dan benjolan. Cekungan kulit (dimpling) akan terlihat lebih jelas bila pasien diminta untuk mengangkat lengannya lurus keatas.3 Palpasi lebih baik dilakukan pada pasien yang berbaring dengan bantal tipis dipunggung, sehingga payudara terbentang rata. Palpasi dilakukan dengan ruas pertama jari telunjuk, tengah, dan manis yang digerakkan perlahan-lahan tanpa tekanan pada setiap kuadran payudara dengan alur melingkar atau zigzag. Penilaian pada hakikatnya sama dengan penilaian tumor ditempat lain. Pada sikap duduk benjolan yang tak teraba ketika penderita berbaring kadang lebih muda ditemukan. Perabaan aksila pun lebih mudah dilkukan pada posisi duduk. Palpasi juga dilakukan guna menentukan apakah benjolan melekat ke kulit dan atau dinding dada.3 Dengan memijat halus putting susu, dapat diketahui adanya pengeluaran cairan, berupa darah atau bukan. Pengeluaran darah dari putting payudara diluar masa laktasi dapat disebabkan oleh berbagai kelainan, seperti karsinoma, papilloma disalah satu duktus, dan kelainan yang disertai ektasia duktus.3

Gambaran Klinis.1 Massa Tumor Kebanyakan pasien Ca Mammae asimtomatis, pembesaran tumor biasanya tidak nyeri. Nyeri atau rasa tidak nyaman bukan gejala yang biasa pada Ca Mammae, hanya 5% pasien dengan massa malignansi datang dengan nyeri pada payudara. Sebagian terbesar bermanifestasi sebagai massa mammae yang tidak nyeri, sering kali ditemukan secara tidak sengaja. Lokasi massa kebanyakan di kuadran lateral atas, umumnya lesi soliter. Konsistensi agak keras, batas tidak tegas, permukaan tidak licin, mobilitas kurang (pada stadium lanjut dapat terfiksasi ke dinding toraks). Massa cenderung besar bertahap, dalam beberapa bulan bertambah besar secara jelas. Perubahan Kulit 1. Tanda Lesung : ketika tumor mengenai ligament glandula mammae, ligament itu memendek hingga kulit setempat menjadi cekung disebut tanda lesung 2. Perubahan kulit jeruk (peau d orange) : ketika vasa limfatik subkutis tersumbat sel kanker, hambatan drainase limfe menyebabkan udem kulit, folikel rambut tenggelam ke bawah tampak sebagai tanda kulit jeruk 3. Nodul satelit kulit : ketika sel kanker di dalam vasa limfatik subkutis masing-masing membentuk nodul metastasis, di sekitar lesi primer dapat muncul banyak nodul tersebar, secara klinis disebut tanda satelit 4. Invasi, ulserasi kulit : ketika tumor menginvasi kulit, tampak perubahan berwarna merah atau merah gelap. Bila tumor terus bertambah besar, lokasi itu dapat menjadi iskemik, ulserasi membentuk bunga terbalik, ini disebut tanda kembang kol. 5. Perubahan inflamatorik : secara klinis disebut karsinoma mammae inflamatorik, tampil sebagai keseluruhan kulit mammae berwarna merah bengkak, mirip peradangan, dapat disebut tanda peradangan. Tipe ini sering ditemukan pada kanker mammae waktu hamil atau laktasi.

Perubahan Papila Mammae 1. Retraksi, distorsi papilla mammae : umumnya akibat tumor menginvasi jaringan subpapilar 2. Sekret papilar (umumnya sanguineus) : sering karena karsinoma papilar dalam duktus besar atau tumor mengenai duktus besar. 3. Perubahan eksematoid : merupakan manifestasi spesifik dari kanker eksematoid (Pagets Disease). Klinis tampak areola, papilla mammae tererosi, berkrusta, sekret, deskuamasi, sangat mirip eksim.

Pembesaran Kelenjar Limfe Regional Pembesaran kelenjar limfe aksilar ipsilateral dapat soliter atau multipel, pada awalnya mobile, kemudian dapat saling berkoalesensi atau adhesi dengan jaringan sekitarnya. Dengan perkembangan penyakit, kelenjar limfe supraklavikular juga dapat menyusul membesar. Yang perlu diperhatikan adalah ada sebagian sangat kecil pasien kanker mammae hanya tampil dengan limfadenopati aksilar tapi tak teraba massa mammae, kami menyebutnya sebagai karsinoma mammae tipe tersembunyi.

STAGING CA. MAMMAE (American Joint Committee on Cancer).4 Primary Tumor (T) Tx T0 Tis : tumor primer tidak dapat dinilai : tidak ada bukti tumor primer : Carcinoma in situ Tis (DCIS) Tis (LCIS) : Ductal Carcinoma in Situ : Lobular Carcinoma in Situ Disease pada

Tis (Pagets) :Pagets

putting, Penyakit Paget dari puting tidak terkait dengan karsinoma invasif dan / atau karsinoma in situ (DCIS dan / atau LCIS) dalam parenkim payudara yang mendasarinya. Karsinoma di parenkim payudara

berhubungan dengan penyakit Paget dikategorikan berdasarkan ukuran dan karakteristik dari penyakit parenkim, meskipun adanya penyakit Paget masih perlu dicatat.

T1 T1mi T1a T1b T1c T2 T3 T4

: tumor 20 mm pada dimensi terbesarnya : tumor 1 mm : tumor > 1 mm tapi 5 mm : tumor > 5 mm tapi 10 mm : tumor > 10 mm tapi 20 mm : tumor > 20 mm tapi 50 mm : tumor > 50 mm : tumor dengan ukuran berapapun dengan ekstensi langsung pada dinding dada dan/ atau pada kulit (ulserasi atau nodul kulit). Invasi pada dermis saja tidak dikualifikasi ke dalam T4.

T4a

: ekstensi pada dinding dada, tidak termasuk invasi/ perlekatan pada otot pektoralis major

T4b

: ulserasi dan/ atau nodul satelit ipsilateral dan/ atau edema (termasuk peau dorange) pada kulit, yang tidak termasuk dalam kriteria untuk karsinoma inflamatori

T4c T4d

: T4a & T4b : karsinoma inflamatori

Regional Lymph Nodes (N) klinis Nx : kelenjar getah bening regional tidak dapat dinilai (misalnya, sudah pernah dilakukan pengangkatan sebelumnya) N0 N1 : tidak ada metastase kelenjar getah bening regional : metastase ke kelenjar getah bening axillary level I, II ipsilateral yang dapat digerakkan N2 : metastase pada kelenjar getah bening axillary level I, II ipsilateral yang secara klinis terfiksasi; atau secara klinis ditemukan nodul internal mammary ipsilateral jika secara klinis tidak ditemukan bukti adanya metastase ke kelenjar getah bening axillary N2a : metastase pada kelenjar getah bening lainnya atau pada jaringan lainnya.

N2b

: metastase ditemukan secara klinis ipsilateral pada nodul internal mamma dan tidak adanya bukti metastase kelenjar getah bening level I, II

N3

: metastase pada kelenjar getah bening ipsilateral infraklavikular (aksilari level III) dengan atau tanpa keterlibatan kelenjar getah bening aksilari level I, II; atau secara klinis ditemukan kelenjar getah bening internal mamma ipsilateral dengan bukti secara klinis metastase nodul aksilari level I, II; atau metastase ipsilateral nodul supraklavikular dengan atau tanpa keterlibatan kelenjar getah bening aksilari atau internal mamma

N3a N3b

: metastase pada kelenjar getah bening supraklavikular ipsilateral : metastase pada kelenjar getah bening internal mamma ipsilateral dan kelenjar getah bening aksilari

N3c

: metastase pda kelenjar getah bening supraklavikular

Distant Metastase (M) M0 radiologik cM0(i+) : tidak ada bukti metastase jauh baik secara klinis maupun radiologic, tetapi ditemukan deposit sel tumor secara molekular atau secara mikroskopik pada pembuluh darah, sumsum tulang, atau jaringan non regional lainnya yang tidak lebih dari 0,2 mm pada pasien tanpa adanya tanda atau gejala metastase M1 : ditemukan metastase jauh yang ditentukan secara klinis dan radiologik dan/ atau terbukti secara histologis lebih dari 0,2 mm. : tidak ada bukti metastase jauh baik secara klinis ataupun

Patologik N (pN) pNx : kelenjar getah bening regional tidak dapat dinilai (misalnya sudah diangkat sebelumnya)

pN0

: ada metastasis getah bening regional simpul diidentifikasi secara histologis Catatan: kelompok sel Terisolasi tumor (ITC) didefinisikan sebagai kelompok kecil sel tidak lebih besar dari 0,2 mm, atau sel tumor tunggal, atau sekelompok kurang dari 200 sel dalam histologis tunggal penampang. ITC dapat terdeteksi oleh histologi rutin atau oleh imunohistokimia (IHC) metode. Nodul mengandung ITC hanya dikecualikan dari jumlah node jumlah positif untuk tujuan klasifikasi N tetapi harus dimasukkan dalam jumlah total node dievaluasi

pN0 (i-)

:ada simpul getah bening regional metastasis histologis, negatif IHC

pN0 (i +)

:sel-sel ganas di kelenjar getah bening regional (s) tidak lebih besar dari 0,2 mm (dideteksi oleh H & E atau IHC termasuk ITC)

pN0 (mol-)

:ada simpul getah bening regional metastasis histologis, temuan molekul negatif (RT-PCR)

pN0 (mol +)

: temuan molekul Positif (RT-PCR), tapi tidak ada simpul getah bening regional metastasis terdeteksi oleh

micrometastases histologi atau IHC pN1mi : micrometastases (lebih besar dari 0,2 mm dan / atau lebih dari 200 sel, tetapi tidak lebih besar dari 2,0 mm) pN1a Metastasis di 1-3 Kelenjar getah bening aksila, setidaknya satu metastasis lebih besar dari 2,0 mm Metastasis pN1mi : micrometastases (lebih besar dari 0,2 mm dan / atau lebih dari 200 sel, tetapi tidak lebih besar dari 2,0 mm) Metastasis pN1a : metastase pada kelenjar getah bening aksilari 1-3, salah satu metastasis lebih dari 2 mm pN1b : metastasis pada nodul internal mamma dengan

mikrometastasis atau makrometastasis ditemukan dengan

biopsy sentinel kelenjar getah bening tetapi tidak ditemukan secara klinis pN1c : metastase pada kelenjar getah bening aksilari 1-3 dan pada kelenjar getah bening internal mamma dengan

mikrometastasis atau makrometastasis ditemukan dengan biopsy sentinel kelenjar getah bening tetapi tidak ditemukan secara klinis pN2 : metastasis pada kelenjar getah bening aksilari 4-9; atau secara klinis ditemukan kelenjar getah bening internal mamma tanpa adanya metastasis kelenjar getah bening aksila pN2a : metastasis pada kelenjar getah bening 4-9, salah satu deposit tumor lebih dari 2mm pN2b : Metastasis secara klinis terdeteksi di kelenjar getah bening internal mammae tanpa adanya metastasis kelenjar getah bening aksila pN3 : metastasis pada 10 atau lebih kelenjar getah bening aksila, atau infraklavikula (tingkat III aksila) kelenjar getah bening, atau dalam klinis terdeteksi ipsilateral kelenjar

getah bening internal mammae di hadapan dari satu atau lebih tingkat positif I, II kelenjar getah bening aksila, atau lebih dari tiga kelenjar getah bening aksila dan di kelenjar getah bening internal mammae dengan micrometastases atau macrometastases terdeteksi oleh kelenjar getah bening sentinel biopsi tetapi tidak klinis terdeteksi, atau getah

bening supraklavikula ipsilateral pN3a : metastasis di 10 atau lebih kelenjar getah bening aksila (setidaknya satu deposit tumor lebih besar dari 2,0 mm), atau metastasis ke infraklavikula (tingkat III getah bening aksila) node metastasis

pN3b

: di klinis terdeteksi

ipsilateral kelenjar getah bening

internal mammae dalam kehadiran satu atau lebih kelenjar getah bening aksila positif, atau lebih dari tiga kelenjar getah bening aksila dan di internal mammae kelenjar getah bening dengan micrometastases atau macrometastases terdeteksi oleh sentinel biopsi kelenjar getah bening tetapi tidak Metastasis klinis terdeteksi pN3c : metastasis di kelenjar getah bening supraklavikula ipsilateral

ANATOMIC STAGE/ PROGNOSTIC GROUP Stage 0 Stage I A Stage I B Tis T1 T0 T1 Stage II A T0 T1 T2 Stage II B T2 T3 Stage III A T0 T1 T2 T3 T3 Stage III B T4 T4 T4 Stage III C Stage IV T berapapun T berapapun N0 N0 N1mi N1mi N1 N1 N0 N1 N0 N2 N2 N2 N1 N2 N0 N1 N2 N3 N berapapun M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

Penatalaksanaan.5 a. Terapi bedah/Mastektomi Pasien yang pada awal terapi termasuk stadium 0, I, II dan sebagian stadium III disebut kanker mammae operable. Pola operasi yang sering dipakai adalah (Wan Desen, 2008): 1. Mastektomi Radikal Tahun 1890 Halsted pertama kali merancang dan mempopulerkan operasi radikal kanker mammae, lingkup reseksinya mencakup kulit berjarak minimal 3 cm dari tumor, seluruh kelenjar mammae, m.pectoralis mayor, m.pectoralis minor, dan jaringan limfatik dan lemak subscapular, aksilar secara kontinyu enblok reseksi. 2. Mastektomi radikal modifikasi Lingkup reseksi sama dengan teknik radikal, tapi mempertahankan m.pektoralis mayor dan minor (model Auchincloss) atau

mempertahankan m.pektoralis mayor, mereseksi m.pektoralis minor (model Patey). Pola operasi ini memiliki kelebihan antara lain memacu pemulihan fungsi pasca operasi, tapi sulit membersihkan kelenjar limfe aksilar superior. 3. Mastektomi total Hanya membuang seluruh kelenjar mammae tanpa membersihkan kelenjar limfe. Model operasi ini terutama untuk karsinoma in situ atau pasien lanjut usia. 4. Mastektomi segmental plus diseksi kelenjar limfe aksilar Secara umum ini disebut dengan operasi konservasi mammae. Biasanya dibuat dua insisi terpisah di mammae dan aksila. Mastektomi segmental bertujuan mereseksi sebagian jaringan kelenjar mammae normal di tepi tumor, di bawah mikroskop taka da invasi tumor tempat irisan. Lingkup diseksi kelenjar limfe aksilar biasanya juga mencakup jaringan aksila dan kelenjar limfe aksilar kelompok tengah. 5. Mastektomi segmental plus biopsy kelenjar limfe sentinel

Metode reseksi segmental sama dengan di atas, kelenjar limfe sentinel adalah terminal pertama metastasis limfogen dari karsinoma mammae, saat operasi dilakukan insisi kecil di aksila dan secara tepat mengangkat kelenjar limfe sentinel, dibiopsi, bila patologik negative maka operasi dihentikan, bila positif makan dilakukan diseksi kelenjar limfe aksilar.

Untuk terapi kanker mammae terdapat banyak pilihan pola operasi, yang mana yang terbaik masih controversial. Secara umum dikatakan harus berdasarkan stadium penyakit dengan syarat dapat mereseksi tuntas tumor, kemudian baru memikirkan sedapat mungkin konservasi fungsi dan kontur mammae. b. Radiasi Penyinaran/radiasi adalah proses penyinaran pada daerah yang terkena kanker dengan menggunakan sinar X dan sinar gamma yang bertujuan membunuh sel kanker yang masih tersisa di payudara setelah operasi. Efek pengobatan ini tubuh menjadi lemah, nafsu makan berkurang, warna kulit di sekitar payudara menjadi hitam, serta Hb dan leukosit cenderung menurun sebagai akibat dari radiasi. c. Kemoterapi Kemoterapi adalah proses pemberian obat-obatan anti kanker dalam bentuk pil cair atau kapsul atau melalui infus yang bertujuan membunuh sel kanker. Tidak hanya sel kanker pada payudara, tapi juga di seluruh tubuh. Efek dari kemoterapi adalah pasien mengalami mual dan muntah serta rambut rontok karena pengaruh obat-obatan yang diberikan pada saat kemoterapi. Obat yang diberikan adalah kombinasi Cyclophosphamide, Metotrexate dan 5-Fluorouracyl selama 6 bulan. d. Terapi hormonal Terapi hormonal diberikan jika penyakit telah sistemik berupa metastasis jauh, biasanya diberikan secara paliatif sebelum kemoterapi karena efek terapinya lebih lama. Terapi hormonal paliatif dilakukan pada penderita pramenopause, dengan cara ovarektomy bilateral atau dengan pemberian anti estrogen seperti Tamoksifen atau Aminoglutemid. Estrogen tidak dapat diberikan karena efek sampingnya terlalu berat.

Penatalaksanaan karsinoma payudara berdasarkan klasifikasinya, yaitu (PERABOI, 2003): 1. Kanker payudara stadium 0 Dilakukan : BCS Mastektomi simple Terapi devinitive pada TO tergantung pada pemeriksaan blok paraffin, lokasi didasarkan pada hasil pemeriksaan imaging. Indikasi BCS : T : 3 cm Pasien menginginkan mempertahankan payudaranya

Syarat BCS (Breast Conserving Surgery): Keinginan penderita setelah dilakukan inform consent Penderita dapat melakukan control rutin setelah pengobatan Tumor tidak terletak sentral Perbandingan ukuran tumor dan volume payudara cukup baik untuk kosmetik pasca BCS. Mamografi tidak memperlihatkan mikrokalsifikasi/tanda

keganasan lain yang difus (luas) Tumor tidak multiple Belum pernah terapi radiasi di dada Tidak menderita penyakit LE atau penyakit kolagen Terdapat sarana radioterapi yang memadai

2. Kanker payudara stadium dini/operable Dilakukan: BCS (harus memenuhi syarat di atas) Mastektomi radikal Mastektomi radikal modifikasi Terapi adjuvant: Dibedakan pada keadaan: Node (-), node (+) Pemberian tergantung dari: - Node (+)/(-)

- ER/PR - Usia pemenopause atau post menopause Dapat berupa: radiasi, kemoterapi, dan hormonal terapi. Terapi adjuvant pada NODE NEGATIVE (KGB histopatologi negative): Menopausal status Pre menopause Hormoal receptor ER (+)/PR(+) ER (-)/PR(-) Post menopause ER (+)/PR(+) ER(-)/PR(-) Old age ER (+)/PR(+) ER (-)/PR(-) High Risk Ke + Tam/Ov Ke Tam + Kemo Ke Tam + Kemo Ke

Terapi adjuvant pada NODE positive (KGB histopatologi positif): Menopausal status Pre menopausal Hormonal receptor ER (+)/PR(-) ER (-) and PR (-) Post menopausal ER (+)/PR(+) ER(-)/PR(-) Old age ER (+)/PR(+) ER (-) and PR (-) High Risk Ke + Tam/Ov Ke Ke + Tam Ke Tam + Kem Ke

Kelompok resiko tinggi: Umur ER/PR negative Tumor progresif (vascular, lymph invasion) High Thymidin Index

Terapi adjuvant: Radiasi. Diberikan apabila ditemukan keadaan sbb: Setelah tindakan operasi terbatas (BCS) Tepi sayatan dekat (T > T2) tidak bebas tumor Tumor sentral/medial KGB (+) dengan ekstensi ekstra kapsuler

Acuan pemberian radiasi sbb: Pada dasarnya diberikan radiasi lokoregional (payudara dan aksila beserta supraklavikula, kecuali: - Pada keadaan T < cn = 0 style=> pN, maka tidak dilakukan radiasi pada KGB aksila supraklavikula. - Pada keadaan tumor dimedial/sentral diberikan tambahan radiasi pada mamaria interna Dosis lokoreginal profilaksis adalah 50Gy, booster dilakukan sbb: - Pada potensial terjadi residif ditambahkan 10 GY (misalnya tepi sayatan dekat tumor atau post BCS) - Pada terdapat masa tumor atau residu post OP (mikroskopik atau

makroskopik) maka diberikan boster dengan dosis 20 GY kecuali pada aksila

Kemoterapi

Kemoterapi : kombinasi CAF (CEF), CMF,AC Kemoterapi adjuvant : 6 siklus Kemoterapi paliatif : 12 siklus Kemoterapi neoadjuvant : 3 siklus praterapi primer ditambah 3 siklus pasca terapi primer

o Kombinasi CAF Dosis C : Cyclophosfamide 500 mg/m2 hari1 A : Adriamycin = Doxorubin 50 mg/M2 hari 1 F : 5 Fluoro Uracil 500 mg/m 2 hari 1Interval : 3 minggu.

o Kombinasi CEF Dosis C : Cyclophosfamide 500mg/m2 hari 1 E : Epirubicin 50 mg /m2 hari 1 F : 5 Fluoro Uracil 500mg/M2 hari 1 Interval : 3 minggu. o Kombinasi CMF Dosis C : Cyclophosfamide 100 mg/m2 hari 1 s/d 14 M : Metotrexate 40mg/m2 IV hari 1 & 8 F : % Fluoro Uracil 500 mg /m2 IV hari 1 & 8 Interval : 4 minggu. o Kombinasi o Optional : AC Dosis A : Adriamycin C :

Cyclophosfamide Kombinasi Taxan + Doxorubycin Capecitabine

Hormonal Terapi Additive : pemberian tamoxifen Ablative : bilateral oophorectomi (ovarektomi bilateral) Dasar pemberian : Pemberian reseptor Status hormonal ER+ PR +; ER+ PR - ; ER PR +

Macam terapi hormonal 1. 2. 3. 1. 2.

Additive : apabila ER- PR + ER+ PR- (menopause tanpa pemeriksaan ER & PR) ER PR + Ablasi : apabila, tanpa pemeriksaan reseptor, premenopause, menopause 1-5 tahun dengan efek estrogen (+), perjalanan penyakit slow growing & intermediated growing. 3. Kanker payudara locally advanced (local lanjut) Operable Locally advanced Simple mastektomi/MRM + radiasi kuratif + kemoterapi adjuvant + hormonal terapi

Inoperable Locally advanced Radiasi kuratif + kemoterapi + hormonal terapi Radiasi + operasi + kemoterapi + hormonal terapi Kemoterapi neoadjuvant + operasi + kemoterapi + radiasi + hormonal terapi. 4. Kanker payudara lanjut metastase jauh Prinsip: Sifat terapi paliatif Terapi sistemik merupakan terapi primer (kemoterapi dan hormonal terapi) Terapi lokoregional (radiasi & bedah) Setelah operasi, penanganan selanjutnya disebut adjuvant therapy yang terdiri dari terapi radiasi, kemoterapi dan hormonal terapi. Yang tujuannya adalah untuk membunuh sel kanker yang mungkin masih tertinggal pada saat operasi.

Prognosis Prognosis kanker payudara tergantung dari :6

DAFTAR PUSTAKA

1. Dosen Wan. Karsinoma Mammae. Dalam : Buku Ajar Onkologi Klinis. Jakarta : Balai Penerbit FKUI. 2008. Hal. 366, 372-73 2. Available from: http://www.depkes.go.id/index.php/berita/press-

release/1060-jika-tidak-dikendalikan-26-juta-orang-di-dunia-menderitaanker-.html [citied on January 23rd 2013]. 3. Sjamsuhidajat R, dkk. Payudara. Dalam : Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2007. Hal. 471-97 4. Breast Cancer Staging dalam American Joint Committee on Cancer. 7th edition. 2009 5. Stephan, Pam. 2009. Stages of Breast Cancer-The TNM system. 2010. 6. Singletary, SE., Connolly, James. 2006. Breast Cancer Staging. USA. CA Cancer Journal, 56: 37-47.