LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN TRAUMA KEPALA

Disusun Oleh: Narita Aprilia Eka Putri P. 27220010 107

D III BERLANJUT D IV KEPERAWATAN INTENSIF POLITEKNIK KEMENTERIAN KESEHATAN SURAKARTA 2013

TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Dasar Penyakit 1. Pengertian Cedera kepala adalah adanya deformasi berupa penyimpangan bentuk atau penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan dan perlambatan (accelerasi - decelerasi) yang merupakan perubahan bentuk dipengaruhi oleh perubahan peningkatan pada percepatan faktor dan penurunan percepatan, serta notasi yaitu pergerakan pada kepala dirasakan juga oleh otak sebagai akibat perputaran pada tindakan pencegahan (Mufti, 2009). Menurut Irwana (2009), cedera kepala adalah trauma mekanik pada kepala yang terjadi baik secara langsung maupun tidak langsung yang kemudian dapat berakibat kepala gangguan fungsi neurologis, fungsi fisik, kognitif, psikososial, bersifat temporer atau permanen. Trauma kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala (Suriadi & Yuliani, 2001). Cidera kepala merupakan suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat kongenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan oleh serangan/benturan fisik dari luar yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik (Brain Injury Assosiation Of Amerika, 2009).

2. Klasifikasi Klasifikasi berdasarkan Nilai Skala Koma Glasgow (SKG). Mansjoer, A, dkk (2000), mengklasifikasikan cedera kepala berdasar-kan nilai skala glasgow (SKG). a. Ringan 1) GCS 14-15 2) Tidak ada kehilangan kesadaran 3) Nyeri kepala dan pusing

b. Sedang 1) GCS 9-13 2) Kontusio 3) Amnesia pasca trauma atau muntah 4) Battle, mata rabun, hemotimpanum, otorea, rinhorea CSS 5) Kejang. c. Berat 1) GCS 3-8 2) Koma 3) Fraktur depresi kranium 4) Penurunan derajat kesadaran Sedangkan menurut Suriadi & Yuliani (2001), dalam Irwana (2009), klasifikasi cedera kepala menurut SKG : a. Minor 1) SKG 13-15 2) Kehilangan kesadaran / amnesia tetapi kurang dari 30 menit 3) Tidak ada kontusio tengkorak 4) Tidak ada fraktur serebral 5) Tidak ada hematoma b. Sedang 1) SKG 9-12 2) Kehilangan kesadaran atau amnesia lebih dari 30 menit tetapi kurang dari 24 jam. 3) Dapat mengalami fraktur tengkorak c. Berat 1) SKG 3-8 2) Kehilangan kesadaran dan atau amnesia lebih dari 24 jam 3) Juga meliputi konkusio serebral, laserasi, atau hematoma intrakranial. 4) Klasifikasi berdasarkan morfologi Mufti (2009), membagi klasifikasi cedera kepala menurut

morfologinya terdiri dari:

a. Trauma kepala terbuka Kerusakan otak dapat terjadi bila tulang tengkorak masuk kedalam jaringan otak dan melukai durameter, saraf otak, jaringan otak dan terdapat tanda dan gejala dari fraktur basis trauma kepala terbuka yaitu: 1) Battle sign (warna biru dibelakang telinga di atas os mastoid) 2) Hemotimpanum (perdahan didaerah gendang telinga) 3) Periorbital ecchymosis (mata warna hitam tanpa trauma langsung) 4) Rinhorrhoe (liquor keluar dari hidung) 5) Othorrhoe (liquor keluar dari telinga) b. Trauma kepala tertutup 1) Komosio a) Cedera kepala ringan b) Disfungsi neurologis sementara dan dapat pulih kembali c) Hilang kesadaran sementara, kurang dari 10-20 menit d) Tanpa kerusakan otak permanen e) Muncul gejala nyeri kepala, pusing, muntah f) Disorientasi sementara g) Tidak ada gejala sisa 2) Konkusio a) Ada memar otak b) Perdarahan kecil lokal/difusi c) Perdarahan Gejalanya : a) Gangguan kesadaran lebih lama b) Kelainan neurologis positif, reflek patologik positif, lumpuh, konvulsiv c) Gejala TIK meningkat d) Amnesia lebih nyata 3) Hematoma epidural a) Pedarahan antara tulang-tulang tengkorak dan durameter b) Lokasi tersering temporal dan frontale

c) Pecahnya pembuluh darah meningen dan sinus venosus Gejalanya : a) Adanya desak ruang b) Penurunan kesadaran ringan saat kejadian c) Penurunan kesadaran hebat d) Koma e) Nyeri kepala hebat f) Reflek patologik positif 4) Hematoma subdural a) Perdarahan antara durameter dan arachnoid b) Biasanya pecah vena, akut, subakut, dan kronis (1) Akut (a) Gejala 24-48 jam (b) Sering berhubungan dengan cedera otak dan medula oblongata (c) Tekanan intrakranial meningkat (d) Sakit kepala, mengantuk, reflek melambat, bingung, reflek pupil lambat (2) Subakut (a) Berkembang 7-10 hari (b) Konkusio agak lambat (c) Adanya gejala TIK meningkat (d) Kesadaran menurun (3) Kronis (a) Ringan (b) Perdarahan kecil terkumpul dan meluas (c) Sakit kepala (d) Lethargi (e) Kacau mental, kejang (f) Disfagia 5) Hematoma intrakranial

a) Perdarahan intraserebral 25 cc atau lebih b) Selalu diikuti oleh konkusio Sedangkan menurut Price, S & Wilson, LM (2005), tipe trauma kepala tertutup yaitu terdiri dari : 1) Hematoma epidural Merupakan gejala sisa yang serius akibat cedera kepala dan menyebabkan angka mortalitas 50%, hematoma epidural paling sering terjadi di daerah parietotemporal akibat robekan arteri meningen media dan pada umumnya berasal dari arteria. Gejala dan tanda pada hematoma epidural yang tampak bervariasi yaitu: a) Periode tidak sadar dalam waktu pendek b) Peningkatan tekanan intrakranial 2) Hematoma subdural Hematoma subdural berasal dari vena yang pada umumnya timbul akibat ruptur vena yang terjadi dalam ruangan subdural. Hematoma subdural dipilih menjadi berbagai tipe dengan gejala dan prognosis yang berbeda yaitu: a) Hematoma subdural akut (1) Menimbulkan gejala neurologik yang penting dan serius dalam 24-48 jam setelah cedera (2) Trauma otak berat serta mempunyai mortalitas yang tinggi b) Hematoma subdural subakut (1) Defisit neurologik bermakna dalam waktu lebih dari 48 jam tetapi kurang dari 2 minggu setelah cedera. (2) Perdarahan vena pada ruang subdural (3) Ketidaksadaran, selanjutnya diikuti perbaikan status

neurologik yang bertahap. (4) Tingkat kesadaran menurun dalam secara bertahap dalam beberapa jam. c) Hematoma subdural kronik

(1) Awitan gejala pada umumnya tertunda beberapa minggu, dan bahkan beberapa tahun setelah cedera awal (2) Merobek salah satu vena yang melewati ruang subdural sehingga terjadi perdarahan lambat kedalam ruang subdural (3) Terjadi kerusakan sel-sel darah dalam hematoma sehingga terbentuk perbedaan tekanan osmotik yang menyebabkan tertariknya cairan kedalam hematoma (4) Penderita mengeluh sakit kepala (5) Progresif dalam tingkat kesadaran termasuk apati, letargi, berkurangnya perhatian (6) Hemiparesis Sedangkan menurut Mansjoer (2000), klasifikasi cedera kepala berdasarkan morfologi terdiri dari yaitu : 1) Fraktur tengkorak a) Kranium : linear/stelatum : depresi/non depresi b) Terbuka dan tertutup basis dengan/tanpa kebocoran cairan serebrospinalis (CSS) 2) Lesi intrakranial a) Fokal : epidural, subdural, intra serebral b) Difus : konkusio ringan, konkusio klasik, cedera aksonal difus

3. Etiologi Menurut Sjamsuhidajat, R & Jong, WD (2004), etiologi dari trauma kepala terdiri dari: a. Benda tajam b. Benda tumpul c. Peluru d. Kecelakaan lalu lintas Sedangkan menurut Purwoko, S (2006), etiologi dari cedera kepala yaitu : a. Olah raga

b. Jatuh b. Kecelakaan kendaraan bermotor.

c. Kecelakaan kenderaan bermotor

4. Patofisiologi dan Pathway Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel-sel saraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak mempunyai cadangan oksigen, jadi kekurangan aliran darah ke otak walaupun sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan oksigen sebagai bahan bakar metabolisme otak tidak boleh kurang dari 20 mg %, karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejala-gejala permulaan disfungsi cerebral. Pada saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi kebutuhan oksigen melalui proses metabolik anaerob yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah. Pada kontusio berat, hipoksia atau kerusakan otak akan terjadi penimbunan asam laktat akibat metabolisme anaerob. Hal ini akan menyebabkan asidosis metabolik. Dalam keadaan normal cerebral blood flow (CBF) adalah 50 - 60 ml/ menit/100 gr. jaringan otak, yang merupakan 15 % dari cardiac output. Trauma kepala meyebabkan perubahan fungsi jantung sekuncup aktivitas atypical-myocardial, perubahan tekanan vaskuler dan udem paru. Perubahan otonom pada fungsi ventrikel adalah perubahan gelombang T dan P dan disritmia, fibrilasi atrium dan vebtrikel, takikardia. Akibat adanya perdarahan otak akan mempengaruhi tekanan vaskuler, dimana penurunan tekanan vaskuler menyebabkan pembuluh darah arteriol akan berkontraksi. Pengaruh persarafan simpatik dan parasimpatik pada pembuluh darah arteri dan arteriol otak tidak begitu besar.

Cidera kepala

TIK - oedem - hematom Respon biologi Hypoxemia

Kelainan metabolisme Cidera otak primer Kontusio Laserasi Kerusakan cel otak rangsangan simpatis tahanan vaskuler Sistemik & TD Cidera otak sekunder

Gangguan autoregulasi Aliran darah keotak

Stress katekolamin sekresi asam lambung

O2 ggan metabolisme

tek. Pemb.darah Pulmonal

Mual, muntah

Asam laktat

tek. Hidrostatik

Asupan nutrisi kurang

Oedem otak

kebocoran cairan kapiler oedema paru cardiac out put

Ggan perfusi jaringan Cerebral

Difusi O2 terhambat jaringan

Ggan perfusi

Gangguan pola napas hipoksemia, hiperkapnea

5. Manifestasi Klinik Menurut Suriadi & Yuliani (2001), manifestasi klinis cedera kepala adalah : a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. Hilang kesadaran kurang (apatis) dari 30 menit atau lebih Kebingungan Iritabel (perubahan fungsi) Pucat Mual dan muntah Pusing kepala Terdapat hematoma Kecemasan Sukar untuk dibangunkan Bila fraktur kemungkinan adanya liquor yang keluar dari hidung dan telinga (otorhoe ) bila fraktur tulang temporal. Menurut Mufti (2009), manifestasi klinis dari cedera kepala yaitu : a. Sistem pernafasan 1) Chyne stokes 2) Hiperventilasi 3) Apnea 4) Edema paru b. Sistem kardiovaskuler 1) Perubahan saraf otonom pada pada fungsi ventrikel a) Disritmia b) Fibrilasi c) Takikardia 2) Terjadi kontraktilitas ventrikel 3) Curah jantung menurun 4) Meningkatkan tahanan ventrikel kiri c. Sistem metabolisme 1) Cenderung terjadi retensi Na, air, dan hilangnya sejumlah nitrogen 2) Stress fisiologis

d. Sistem gastrointestinal (GI) 1) Peningkatan asam lambung 2) Perdarahan lambung 3) Katekolamin meningkat Menurut Smeltzer & Bare (2001), manifestasi klinis dari cedera kepala adalah : a. Nyeri yang menetap atau setempat, biasanya menunjukkan adanya fraktur b. Menimbulkan hemoragi dari hidung, faring, atau telinga dan darah terlihat dibawah konjungtiva c. Memar otak d. Battle diatas mastoid e. Fraktur dasar tengkorak biasanya di curigai ketika CSS keluar dari telinga (ottorea) dan (rinorhoe) dari hidung f. Laserasi g. Kontusi otak.

6. Pemeriksaan Penunjang a. CT-Scan (dengan atau tanpa kontras) Mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan, determinan ventrikel dan perubahan jaringan otak b. MRI (magnetig resonan imagin) Digunakan sama seperti CT-Scan dengan atau tanpa kontras radioaktif c. Serebral angiography Menunjukkan anomali sirkulasi serebral seperti perubahan jaringan otak sekunder menjadi udema, perdarahan dan trauma . d. X-Ray Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur garis (perdarahan/edema), fragmen tulang e. CSF, lumbal fungsi Jika diduga perdarahan sub arachnoid

f. Kadar elektrolit Untuk mengoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan tekanan intrakranial (TIK) g. Scree toxicologi Untuk meneteksi pengaruh obat sehingga menyebabkan penurunan kesadaran h. AGDA (analisa gas darah arteri) Mendeteksi ventilasi atau masalah pernafasan (oksigenasi) jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial (Mufti, 2009). Sedangkan menurut Doenges (2004), pemeriksaan penunjang pada cedera kepala yaitu terdiri dari : a. Scan CT (Compuretied Tenografi Scaning) b. MRI (Magnetig Resonan Imagin) c. Sinar X d. BAER (Brain Auditori Evoked Respons) : menentukan fungsi korteks dan batang otak e. PET (Positron Emission Tomography) : menunjukkan perubahan metabolisme pada otak f. Fungsi lumbal, CSS i. GDA (gas darah arteri) j. Kadar antikonvulsan darah : mendeteksi tingkat terapi yang cukup efektif untuk mengatasi kejang

7. Penatalaksanaan Menurut Abdale (2007), penatalaksanaan pada cedera kepala dapat diberikan: a. Dexamethason/kalmethason Sebagai pengobatan anti edema serebral, dosis sesuai dengan berat ringannya trauma. b. Therapy hiperventilasi Untuk mengurangi vasodilatasi

c. Pemberian analgetika d. Pengobatan anti edema dengan larutan hipertonis yaitu manitol 20% atau glukosa 40% atau gliserol 10% e. Antibiotika yang mengandung Barrier darah otak (penisilin) atau untuk infeksi anaerob diberikan metronidazole f. Pada pasien trauma ringan bila mual muntah tidak dapat diberikan apapun kecuali hanya cairan infus dekstrosa 5%, aminofusin, aminofel (18 jam pertama dari terjadinya kecelakaan), 2-3 hari kemudian diberikan makanan lunak. g. Pembedahan h. Pada trauma berat, hari-hari pertama (2-3 hari) tidak terlalu banyak cairan, dektosa 5% 8 jam pertama, ringer dekstrose 8 jam kedua dan dektrose 5% 8 jam ketiga. Pada hari selanjutnya apabila kesadaran rendah, makanan diberikan melalui nasogastrictube (2500-3000TKTP) i. Pemberian protein tergantung nilai urea nitrogen Menurut Mansjoer, A, dkk (2000), penatalaksanaan yang akan dilakukan pada kasus cedera kepala (Head Injury) adalah : a. Pedoman resusitasi dan penilaian awal 1) Menilai jalan nafas a) Bersihkan jalan nafas dari debris dan muntahan b) Lepaskan gigi palsu c) Pertahankan tulang servikal segaris dengan badan dengan memasang kolar servikal d) Pasang guedel bila dapat ditolerir e) Jika cedera orofasial mengganggu jalan nafas maka pasien harus di intubasi. 2) Menilai pernafasan a) Tentukan pasien bernafas atau tidak b) Jika tidak, berikan oksigen melalui masker c) Jika pasien bernafas spontan, sedikit dan atasi cedera dada berat seperti pneumothorak, pneumothorak tensif,

hemopneuthorak d) Pasang oksimeter nadi jika tersedia dengan tujuan menjaga saturasi oksigen minimum 95% e) Jika nafas pasien tidak terlindung bahkan terancam atau memperoleh oksigen yang adekuat (PaO2 > 95 mmHg dan PaCO2 < 40 mmHg serta saturasi O2 > 95%) atau muntah maka pasien harus diintubasi serta diventilasi oleh anestesi. 3)Menilai sirkulasi a) Otak yang rusak tidak mentolerir hipotensi b) Hentikan semua perdarahan dengan menekan arterinya c) Perhatikan secara khusus adanya cedera intra abdomen atau dada d) Ukur dan catat frekuensi denyut jantung dan tekanan darah e) Pasang alat pemantau dan EKG bila tersedia f) Pasang jalur intravena yang besar, ambil darah vena untuk pemeriksaan darah perifer lengkap, ureum, elektrolit, glukosa dan analisa gas darah arteri (AGDA) g) Berikan larutan koloid 4) Obat kejang a) Mula-mula diberikan diazepam 10 mg intravena perlahanlahan dan dapat diulangi sampai 3 kali bila masih kejang. b) Bila tidak berhasil dapat diberikan fenitoin 15 mg/kg BB diberikan intravena secara perlahan-lahan dengan kecepatan tidak melebihi 50 mg/menit. 5) Menilai tingkat keparahan dengan penilaian GCS.

8. Komplikasi Menurut Engram, B (1998), komplikasi dari cedera kepala adalah: a. Meningkatnya tekanan intrakranial (TIK) b. Perdarahan c. Kejang

d. Pasien dengan fraktur tengkorak, khususnya pada dasarnya tengkorak beresiko terhadap bocornya cairan serebrospinal (CSS) dari hidung (rinorea) dan dari telinga (otorea) e. Bocor CSS kemungkinan terjadi meningitis

B. Asuhan Keperawatan 1. Pengkajian Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien (Nursalam, 2001). a. Identitas Pasien Identitas ini bertujuan untuk mengenal pasien dan

mempermudah hubungan saling percaya antara perawat dan pasien, yang perlu ditanyakan yaitu : nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, suku/bangsa, agama, status perkawinan, tanggal masuk (Hidayat, 2006). b. Riwayat Kesehatan Riwayat kesehatan merupakan sumber data subjektif tentang status kesehatan pasien yang memberikan gambaran tentang masalah kesehatan aktual maupun potensial. Riwayat kesehatan merupakan penuntun pengkajian fisik yang berkaitan dengan informasi tentang keadaan fisiologis, psikologis, budaya, dan psikososial, ini juga berkaitan dengan status kesehatan pasien, dan faktor-faktor seperti gaya hidup, hubungan/pola dalam keluarga, dan pengaruh budaya (Priharjo, R, 2006). c. Pemeriksaan Fisik Dasar data pengkajian pasien cedera kepala (Head Injury) menurut Doenges (2004), tergantung pada tipe, lokasi, dan keparahan cedera dan mungkin dipersulit oleh cedera tambahan pada organ-organ vital. 1) Aktivitas/istirahat

Gejala Tanda

: Merasa lemah, lelah, kaku, hilang keseimbangan. : Perubahan kesadaran, letargi, hemipareses,

Quadreplegia, ataksia cara berjalan tak tegap, masalah dalam keseimbangan, cedera (trauma) ortopedi, kehi-langan tonus otot, otot spastik 2) Sirkulasi Gejala : Perubahan tekanan darah atau normal (hipertensi),

perubahan frekuensi jantung (Bradikardia), takikardia yang diselingi dengan bradikardia, disritmia. 3) Integritas Ego Gejala atau dramatis) Tanda : Cemas, mudah tersinggung, delirium, agitasi, : Perubahan tingkah laku atau kepribadian (tenang

bingung, depresi, dan impulsif. 4) Eliminasi Gejala : Inkontinensia kandung kemih/usus atau mengalami

gangguan fungsi 5) Makanan / Cairan Gejala Tanda : Mual, muntah, dan mengalami perubahan selera. : Muntah (mungkin proyektif), gangguan menelan

(batuk, air liur keluar, disfagia). 6) Neurosensori Gejala : Kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar kejadian, vertigo, sinkope, tinitus, kehilangan pendengaran, tingling, baal pada ekstremitas, perubahan ketajamannya, dalam penglihatan, seperti diplopia,

kehilangan sebagian lapang pandang, fotopobia, gangguan pengecepan/penciuman. Tanda : Perubahan kesadaran sampai bisa koma, perubahan status mental (orentasi, kewaspadaan, perhatian,

konsentrasi, pemecahan masalah, pengaruh emosi tingkah laku/memori). Perubahan pupil (respon terhadap cahaya dan simetri), deviasi pada mata, ketidakmampuan mengikuti, kehilangan

pengindraan, wajah tidak simetris, genggaman lemah, tidak seimbang, refleks tendon dalam tidak ada dan lemah, apraksia, hemiparese, quadreplegia, postur (dekortikasi, deserebrasi), kejang, sangat sensitive terhadap sentuhan dan gerakan,

kehilangan sensasi sebagian tubuh, kesulitan dalam menentukan posisi tubuh. 7) Nyeri / Kenyamanan Gejala : Sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yang

bebeda, biasanya lama. Tanda : Wajah menyeringai, respon menarik pada

rangsangan nyeri yang hebat, gelisah tidak bisa beristirahat, merintih 8) Pernafasan Gejala : Perubahan pola nafas (apnea yang diselingi

oleh hiperventilasi) nafas berbunyi stridor, tersedak, ronchi, mengi positif, (kemungkinan karena aspirasi). 9) Keamanan Gejala Tanda : Trauma baru / trauma karena kecelakaan : Fraktur / dislokasi, gangguan penglihatan, kulit,

laserasi, abrasi, perubahan warna, tanda battle di belakang telinga (tanda adanya trauma) adanya aliran cairan (drainase) dari telinga/hidung (CSS), gangguan kognitif, gangguan rentang gerak, tonus otot hilang, kekuatan secara umum mengalami paralysis, demam, gangguan dalam regulasi suhu tubuh 10) Interaksi sosial Tanda : afasia sensorik atau motorik, bicara tanpa arti,

bicara berulang-ulang, disartria, anomia.

11) Penyuluhan / pembelajaran Gejala : Penggunaan alkohol / obat lain

Rencana pemulangan : Membutuhkan bantuan pada perawatan diri, ambulasi, transportasi, menyiapkan makan, belanja, perawatan, pengobatan, tugas-tugas rumah tangga, perubahan tata ruang atau penempatan fasilitas lainnya di rumah.

2.

Diagnosa Keperawatan Menurut Doenges (2004), diagnosa keperawatan yang timbul pada pasien cedera kepala adalah : a. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan

penghentian aliran darah oleh SOL (Hemoragic, Hematoma), edema serebral (respon lokal atau umum pada cedera, perubahan metabolik, takar lajak obat/alkohol), penurunan tekanan darah iskemik/hipoksia, (Hipovolemia, Disritmia jantung). b. Resiko tinggi terhadap pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neuromuskular (cedera pada pusat pernafasan otak), kerusa-kan kognitif, obstruksi trakeobronkial. c. Perubahan persepsi sensorik berhubungan dengan transmisi integrasi (trauma atau defisit neurologis). d. Perubahan proses pikir berhubungan dengan perubahan fisiologis konflik psikologis. e. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan persepsi atau kognitif, penurunan kekuatan/tahanan. f. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan jaringan trauma, kulit rusak, prosedur invasif, penurunan kerja silia, stastis cairan tubuh, kurang steroid), nutrisi, perubahan respon inflamasi sistem tertekan tertutup

(penggunaan

integritas

(kebocoran CSS). g. Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan perubahan kemampuan untuk

mencerna nutrien (penurunaan tingkat kesadaran), kelemahan otot yang diperlukan untuk mengunyah, menelan, status

hipermetabolik. h. Nyeri berhubungan dengan agen pencedera biologis, adanya proses infeksi/inflamasi, cedera, toksin dalam sirkulasi. i. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi dan krisis situasional, ketidakpastian tentang hasil/harapan. j. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang pemajanan, tidak mengenal informasi /sumber-sumber, kurang mengingat/keterbatasan kognitif.

3. Perencanaa n Menurut Doenges (2004), perencanaan keperawatan yang di lakukan pada pasien cedera kepala (Head Injury) adalah : a. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan

penghentian aliran darah oleh SOL (Hemoragik, Hematoma), edema serebral (respon lokal atau umum pada cedera, perubahan metabolik, takar lajak obat / alkohol), penurunan tekanan darah iskemik/hipoksia, (Hipovolemia, Disritmia jantung). Kemungkinan dibuktikan Perubahan tingkat : kehilangan memori, respon

kesadaran,

motorik/sensorik, gelisah, perubahan tanda vital. Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien akan : Mempertahankan tingkat kesadaran biasa/perbaikan, kognitif dan fungsi motorik/sensorik, mendemonstrasikan tanda vital stabil dan tak ada tanda-tanda peningkatan TIK (tekanan intrakranial). Intervensi Rasional

1. Tentukan faktor-faktor yang ber- 1. Menentukan pilihan interhubungan dengan keadaan ter-tentu vensi, penurunan tanda /gejala atau yang menyebabkan neurologis perfusi atau ke-gagalan

koma/penurunan

jaringan dalam pemilihan-nya setelah

otak dan potensi peningkatan TIK.

serangan

awal

mungkin

menunjukan ba-hwa pasien itu perlu di-pindahkan

keperawatan in-tensif untuk memantau te-kanan TIK dan atau pem-bedahan. 2. Pantau dan catat status neu- 2. Mengkaji adanya kecenrologis secara teratur dan ban- derungan pada tingkat kedingkan dengan nilai standar sadaran dan potensial peningkatan TIK dan berman-faat dalam menentukan lo-kasi,

(misalnya skala koma Glasgow).

perluasan dan per-kembangan kerusakan SSP. 3. Evaluasi kemampuan membuka 3. Menentukan tingkat kesamata seperti spontan (sadar penuh), daran membuka jika di beri rangsangan nyeri, atau tetap tertutup koma. 4. Kaji respon verbal, catat apakah pasien sadar, orientasi terhadap 4. Mengukur kesesuaian daberbicara dan menu-

orang, tempat dan waktu baik atau lam malah bingung.

njukan tingkat kesadaran. Jika kerusakan yang terjadi sangat kecil pada korteks serebral, pasien akan mu-ngkin

bereaksi dengan baik terhadap rangsangan diberikan verbal tetapi yang juga seperti atau tidak

memperlihatkan ngantuk 5. Pantau TD, catat adanya hiper- kooperatif. berat

tensi sistolik secara terus me-nerus 5. Normalnya, autoregulasi -

dan tekanan nadi yang semakin mempertahankan aliran da-rah berat. otak yang konstan pada saaat ada fluktasi tekanan darah sistemik. Kehilangan

autoregulasi dapat meng-ikuti kerusakan vaskularasi serebral lokal atau me-nyebar

(menyeluruh). 6. Frekuensi jantung, catat ada-nya bradikardia, takikardia, atau bentuk 6. Perubahan pada ritme (padisritmia lainnya. ling sering bradikardia), dan disritmia dapat timbul yang mencerminkan adanya

depresi/trauma pada batang otak pada pasien yang tidak mempunyai kelainan jan-tung lainnya. 7. Pantau pernafasan, meliputi

iramanya, seperti adanya periode 7. Nafas yang tidak teratur apnea setelah hiperventilasi yang dapat disebut pernafasan Cheyne-stokes. adanya menunjukkan gangguan lokasi serebral/

peningkatan TIK dan memerlukan lebih intervensi termasuk yang ke-

lanjut

8. Tinggikan kepala pasien 14-45 mungkinan nafas buatan. derajat sesuai dengan indikasi / yang dapat ditoleransi. 8. Meningkatkan aliran balik vena dari kepala, sehingga akan 9. Berikan sesuai indikasi. oksigen tambahan atau mengurangi edema atau kongesti resiko

terjadinya peningkatan TIK.

9. Menurunkan hipoksemia, yang mana dapat meningkatkan vasodilatasi dan volume daerah serebral yang meningkatkan TIK.

b. Resiko tinggi terhadap pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neuromuskular (cedera pada pusat pernafasan otak), kerusakan kognitif. Kemungkinan dibuktikan oleh : Tidak dapat diterapkan adanya tanda-tanda yang membuat diagnosa aktual Hasil yang diharapkan / kriteria evaluasi pasien akan : Mempertahankan pola pernafasan normal / efektif, bebas sianosis, dengan GDA dalam batas normal. Intervensi 1. Pantau frekuensi irama, Rasional ke- 1. Perubahan dapat menanda-

dalaman pernafasan,

catat tidak kan awitan komplikasi pulmonal (umumnya mengi-kuti cedera otak) atau me-

ketidakteraturan pernafasan.

nandakan lokasi / luasnya keterlibatan otak, pernafa-san lambat, periode apnea dapat menandakan ventilasi mekanis. 2. Angkat sesuai kepala tempat posisi tidur 2. Untuk memudahkan eksmiring pansi paru/ventilasi paru dan menurunkan adanya keperlunya

aturannya,

sesuai indikasi.

mungkinan lidah jatuh yang menyumbat jalan nafas.

3. Anjurkan

pasien

untuk

me- 3. Mencegah dan menurun-

lakukan nafas dalam yang efektif kan atelektasis. jika pasien sadar. 4. Auskultasi suara nafas, perha- 4. Untuk tikan daerah hipoventilasi mengidentifikasi

dan adanya masalah seperti ate-

adanya suara-suara tambahan ya-ng lektasis, kongesti, atau obtidak normal (seperti krekels, ronchi, struksi mengi). jalan nafas yang

membahayakan oksigen serebral dan/atau menandakan terjadinya infeksi paru (umumnya komplikasi dari cedera kepala).

5. Pantau dari penggunaan obat- 5. Dapat meningkatkan gaobatan depresan pernafasan, se-perti ngguan/komplikasi sedatif. san. kecukupan pernafa-

6. Pantau atau gambarkan AGDA, 6. Menentukan tekanan oksimetri.

pe-rnafasan, keseimbangan asam basa dan kebutuhan ak-an terapi.

7. Berikan oksigen

7. Memaksimalkan

oksigen

pada darah arteri dan membantu hipoksia dalam pencegahan

c. Perubahan

persepsi

sensori

berhubungan

dengan

transmisi

integrasi (trauma atau defisit neurologis). Kemungkinan dibuktikan oleh : Disorientasi terhadap waktu, tempat, orang, perubahan respon terhadap rangsang, inkoordinasi motorik, perubahan dalam postur, ketidak mampuan dalam memberitahu posisi bagian tubuh, perubahan pola komunikasi, distorsi auditorius dan visual, konsentrasi buruk, perubahan

proses pikir/berpikir kacau, respon emosional berlebihan, perubahan dalam pola prilaku. Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien akan : Melakukan kembali/mempertahankan tingkat kesadaran biasanya dan fungsi persepsi, mengakui perubahan dalam kemampuan adanya keterlibatan residu, mendemonstrasikan perubahan perilaku/gaya hidup untuk mengkompensasi / defisit hasil. Intervensi Rasional

1. Evaluasi/pantau secara teratur 1. Fungsi serebral bagian atas perubahan orientasi, kemampuan biasanya terpengaruh lebih

berbicara, alam perasaan / afektif, dahulu oleh adanya gang-guan sensorik, dan proses pikir. sirkulasi, oksigenasi,

kerusakan dapat terjadi saat trauma awal atau kadangkadang berkembang sete-

lahnya akibat dari pembengkakan atau perdarahan. 2. Kaji kesadaran sensorik seperti 2. Informasi penting untuk respon sentuhan, panas / dingin, ke-amanan pasien, semua sisbenda tajam / tumpul, dan kesa- tem sensorik dapat terpe-

daran terhadap gerakan dan letak ngaruh dengan adanya pertubuh. ubahan yang melibatkan peningkatan atau penurunan

sensitivitas atau kehilangan sensasi/kemampuan untuk

menerima berespons secara sesuai pada suatu stimulasi. 3. Observasi respon prilkau seperti 3. Respon individu mungkin rasa bermusuhan, menangis, afektif berubah-rubah namun umuyang tidak sesuai, agitasi, halusinasi. mnya seperti emosi yang labil,

frustasi, apatis, dan muncul tingkah laku im-pulsif selama proses pe-nyembuhan dari

trauma ke-pala. 4. Bicara dengan suara yang lembut 4. Pasien mungkin meng-aladan pelan, gunakan kalimat yang mi keterbatasan perhatian/

penek dan sederhana, dan per- pemahaman selama fase akut tahankan kontak mata. dan penyembuhan dan

tindakan ini dapat mem-bantu pasien untuk memun-culkan komunikasi. 5. Berikan stimulasi yang berman- 5. Pilihan masukan sensorik faat verbal (berbincang-bincang secara cermat bermanfaat pasien

dengan pasien), penciuman (ter- untuk

menstimulasi

hadap kopi dan minyak tertentu), koma dengan baik selama taktil (memegang tangan pasien dan melatih kembali fungsi kogsentuhan). nitifnya

6. Berikan lingkungan terstruktur 6. Meningkatkan konsistensi termasuk terapi, aktivitas. dan keyakinan yang dapat menurunkan berhubungan ansietas dengan yang keti-

daktahuan pasien tersebut. 7. Buat jadwal istirahat yang ade- 7. Menguragi kelelahan, mekuat/periode tidur tanpa ada ga- ncegah kejenuhan, membengguan. rikan kesempatan untuk ti-dur. 8. Memberikan perasaan nor8. Gunakan penerangan siang/ma- mal tentang pola peruba-han lam hari. waktu dan pola tidur/ bangun.

d.

Perubahan proses pikir berhubungan dengan perubahan fisiologis, konflik

psikologis.

Kemungkinan dibuktikan oleh : Defisit/perubahan memori jarak jauh, saat ini, yang baru terjadi, pengalihan perhatian, perubahan lapang/konsentrasi perhatian, disorientasi terhadap waktu, tempat, orang , lingkungan, kejadian, pemecahan masalah. Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien akan : Mempertahankan/melakukan kembali orientasi mental dan realitas biasanya, mengenali perubahan berpikir/perilaku, berpartisipasi dalam aturan

terapeutik/penyerapan kognitif. Intervensi Rasional

1. Kaji tentang perhatian, kebing- 1. Rentang perhatian/kemamungan dan catat tingkat anisetas puan pasien. untuk berkonsentrasi

mungkin memendek secara tajam yang menyebabkan dan merupakan potensi ter-hadap terjadinya ansietas yang

mempengaruhi proses pikir pasien. 2. Pertahankan bantuan yang kon- 2. Memberikan pasien perasisten oleh staf atau keberadaan saan yang stabil dan ma-mpu sebanyak mungkin. mengontrol situasi.

3. Usahakan untuk menghadirkan 3. Pasien mungkin tidak merealitas secara konsisten dan jelas. nyadari adanya trauma se-cara Hindari pikiran-pikiran yang tidak total masuk akal. (amnesia) atau dari

perluasan trauma dan karena pada kenyataan cedera ter-hadap pa-da

terjadinya dirinya.

4. Jelaskan pentingnya pemeriksa- 4. Pemahaman bahwa pengan neurologist secara berulang dan kajian dilakukan secara terteratur. atur untuk mencegah/membatasi komplikasi yang

mungkin terjadi. 5. Dengarkan dengan penuh per- 5. Perhatian dan dukungan hatian semua hal yang diungka- ya-ng diberikan pada individu pan pasien. akan meningkatkan harga diri dan mendorong kesi-

nambungan usaha tersebut. 6. Anjurkan pada orang yang ter- 6. Meningkatkan terpeliharadekat untuk memberikan berita nya kontak dengan keadaan

baru/keadaan keluarga dan seba- yang biasa terjadi yang akan gainya. meningkatkan orien-tasi

realitas dan berpikir normal. 7. Bantuan tambahan mung7. Rujuk pada kelompok-kelompok kin bermanfaat dalam mepenyokong seperti asosiasi cedera nyokong kepala. mulihan. upaya-upaya pe-

e.

Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan persepsi atau

kognitif, penurunan kekuatan/tahanan. Kemungkinan dibuktikan oleh : Ketidakmampuan bergerak sesuai tujuan dalam lingkungan fisik, termasuk mobilitas di tempat tidur, pemindahan, ambulasi, kerusakan koordinasi, keterbatasan rentang gerak, penurunan kekuatan otot/ kontrol otot. Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien akan : Melakukan kembali atau mempertahankan posisi fungsi optimal, dibuktikan tak ada kontraktur, mendemonstrasikan teknik/perilaku yang memungkinkan

dilakukan kembali aktivitas, mempertahankan aktivitas, mempertahankan integritas kulit, kandung kemih dan fungsi usus. Intervensi Rasional

1. Periksa kembali kemampuan dan 1. Mengidentifikasi kemungkeadaan secara fungsional pada kinan kerusakan pada fung-

kerusakan yang terjadi.

sional

dan

mempengaruhi

pilihan intervensi yang akan dilakukan. 2. Kaji derajat immobilisasi pasien 2. Pasien mampu mandiri

dengan menggunkan skala keter- (ni-lai 0), atau memerlukan gantungan (0-4). ba-ntuan/peralatan yang minimal (nilai 1), memerlukan bantuan sedang/dengan pe-

ngawasan/diajarkan (nilai 2), memerlukan bantuan/

peralatan secara terus menerus dan alat khusus (nilai 3), atau tergantung secara total pada pemberi asuhan (nilai 4). 3. Perubahan posisi yang ter3. Ubah posisi pasien secara teratur atur menyebabkan penye-

dan buat sedikit perubahan posisi baran terhadap berat badan antara tersebut. waktu perubahan posisi yang mengakibatkan sirku-lasi pada seluruh bagian tubuh. 4. Mempertahankan mobilisasi dan fungsi sendi dan 4. Berikan dan bantu untuk mela- posisi normal ekstremitas dan kukan latihan rentang gerak. menurunkan terjadinya vena yang statis. 5. Proses penyembuhan yang lambat sering kali menyer-tai 5. Instruksikan/bantu dengan program latihan pasien trauma kepala dan pe-mulihan dan secara fisik meru-pakan

penggunaan alat mobilisasi.

bagian yang amat da-ri suatu program pemulihan tersebut. 6. Sesaat setelah fase akut

ce-dera kepala dan jika pasien tidak memiliki faktor kon6. Berikan cairan dalam batas-batas traindikasi yang lain, pemnormal yang dapat ditoleransi oleh berian cairan memadai akan neurologis dan jantung. menurunkan resiko terjadi-nya infeksi saluran kemih, dan berpengaruh terhadap cukup ba-ik fe-ces

konsistensi

yang normal dan turgor kulit yang kembali normal. 7. Pasien seperti tersebut diatas mempunyai resiko berkembangnya trombosis ve-na 7. Periksa daerah yang mengalami dalam (TVD) dan em-boli nyeri tekan, kemerahan, kulit ya-ng pulmunal hangat, otot yang tegang, (EP) teruta-ma

dan setelah trauma.

sumbatan vena pada kaki.

f.

Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan jaringan trauma, kulit

ruasak, prosedur invasif, penurunan kerja silia, stasis cairan tubuh, kurang nutrisi, respon inflamasi tertekan (penggunaan steroid), perubahan integritas sistem tertutup (kebocoran CSS). Kemungkinan dibuktikan oleh : (Tidak ada diterapkan : adanya tanda-tanda dan gejala-gejala yang membuat diagnosa aktual). Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien akan : Mempertahankan normotermia, bebas tanda-tanda infeksi, mencapai

penyembuhan luka tepat waktu bila ada. Intervensi 1. Berikan perawatan Rasional aseptik, 1. Cara pertama untuk meng-

pertahankan teknik cuci tangan yang hindari baik.

terjadinya

infeksi

nosokomial. dini infeksi un-tuk

2. Observasi daerah kulit yang me- 2. Deteksi ngalami kerusakan, (seperti luka, perkembangan garis jahitan), daerah yang terpa- memungkinkan

sang alat invasi (terpasang infuse melakukan tindakan de-ngan dan sebagainya) catat karakteri-stik segera dari draenase dan adanya inflamasi. 3. Pantau suhu tubuh secara teratur. terhadap selanjutnya. dan pencega-han komplikasi

3. Dapat

mengidentifikasi

per-kembagan sepsis yang selanjut memerlukan evaluasi 4. Anjurkan untuk melakukan nafas atau tindakan dengan se-gera. dalam, latihan pengeluaran sekret 4. Peningkatan paru secara terus menerus. mobilisasi

dan pembersihan sekresi paru untuk menurunkan pneumonia, resiko ate-

terjadinya 5. Berikan perawatan perineal. lektasis.

5. Menurunkan kemungkinan terjadinya pertumbuhan bakteri atau infeksi yang me6. Berikan indikasi. antibiotik sesuai rambah naik. 6. Terapi profilaktik dapat digunakan pada pasien yang mengalami trauma (perlu-

kaan), kebocoran CSS un-tuk menurunkan terjadinya infeksi nosokomial.

g.

Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan perubahan kemampuan untuk mencerna nutrien (penurunaan tingkat kesadaran), kelemahan otot yang diperlukan untuk mengunyah, menelan, status hipermetabolik. Kemungkinan dibuktikan oleh : (Tidak ada diterapkan : adanya tanda-tanda dan gejala-gejala yang membuat diagnosa aktual). Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien akan : Mendemonstrasikan pemeliharaan/kemajuan peningkatan berat badan sesuai tujuan, tidak mengalami tanda-tanda malnutrisi, dengan nilai laboratorium dalam rentang normal. Intervensi Rasional

1. Kaji kemampuan pasien untuk 1. Faktor ini menentukan pemengunyah, menelan, batuk, dan milihan terhadap jenis mamengatasi sekresi. kanan sehingga pasien ha-rus terlindung dari aspirasi.

2. Auskultasi bising usus, catat 2. Fungsi saluran pencernaan adanya penurunan/hilangnya atau biasanya tetap baik pada kasus suara yang hiperaktif. trauma kepala, jadi bising usus membantu menentukan respon da-lam un-tuk

makan dan berkemba-ngnya komplikasi, seperti paralitik ileus. 3. Timbang berat badan sesuai indi- 3. Mengevaluasi keefektifan kasi. atau kebutuhan mengubah

pemberian nutrisi. 4. Jaga keamanan saat memberikan 4. Menurunkan makan pada pasien, seperti ting- terjadi-nya aspirasi. gikan kepala tempat tidur selama makan. resiko

5. Berikan makan dalam jumlah ke- 5. Meningkatkan proses pencil dan dalam waktu sering de-ngan cernaan dan tingkat tolera-nsi teratur. pasien terhadap nutrisi yang diberikan meningkatkan pasien saat makan. 6. Kaji feces, cairan lambung, mun- 6. Perdarahan subakut dan tah darah dan sebagainya ak-ut dapat terjadi ulkus dan dapat kerjasama

cushi-ng dan perlu intervensi dan metode alternative

pemberi-an makan. 7. Konsultasi dengan ahli gizi. 7. Merupakan sumber yang efektif untuk mengidentifi-

kasi kebutuhan kalori/ nu-trisi tergantung pada usia, berat badan, ukuran tubuh, keadaan peyakit sekarang.

h.

Nyeri berhubungan dengan agen pencedera biologis, adanya proses

infeksi/inflamasi, cedera, toksin dalam sirkulasi. Kemungkinan dibuktikan oleh : Melaporkan sakit kepala, fotopobia, nyeri otot, sakit punggung, perilaku ditraksis, menangis, gelisah memilih posisi yang khas, tegangan muskular, wajah menahan nyeri, pucat, perubahan tanda-tanda vital. Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien akan : Melaporkan nyeri hilang/terkontrol, menunjukkan postur rileks, dan mampu tidur/beristirahat dengan tepat. Intervensi Rasional

1.Berikan lingkungan yang tenang 1. Menurunkan reaksi terharuangan yang agak gelap sesuai dap stimulasi dari luar atau

dengan indikasi.

sensitivitas pada cahaya dan meningkatkan istirahat.

2.Tingkatkan tirah baring, bantulah 2. Menurunkan gerakan yang kebutuhan penting. 3.Letakkan kantong es pada kepala 3. Meningkatkan pakaian dingin diatas mata. vasokontrik-si, resepsi selanjutnya 4.Dukung untuk menentukan posisi nyeri. yang nyaman. 4. Menurunkan iritasi meningeal, resultan ketidaknyapenumpukan yang perawatan diri yang dapat meningkatkan nyeri.

sen-sorik

me-nurunkan

5.Berikan latihan rentang gerak ak- manan lebih lanjut. tif/pasif secara tepat dan masase otot 5. Dapat membantu merelakdaerah leher / bahu. sasikan ketegangan otot ya-ng meningkatkan reduksi nyeri atau 6.Kaji tingkat skala nyeri catat lo- tersebut. kasi, karakteristik. 6. Berguna dalam ketidaknyamanan

pengawasan keefektifan obat, 7.Kolaborasi dalam pemberian ob- kemajuan penyembuhan. at-obatan getik). sesuai indikasi (anal- 7. Mungkin diperlukan untuk menghilangkan berat. nyeri yang

i.

Perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi dan krisis

situasional, ketiadakpastian tentang hasil/harapan. Kemungkinan dibuktikan oleh : Kesulitan beradaptasi terhadap perubahan atau menghadapi pengalaman traumatik, keluarga tidak memenuhi kebutuhan keluarganya, kesulitan menerima atau mendapatkan bantuan dengan tepat.

Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien akan : Mulai mengekspresikan perasaan dengan bebas dan tepat, mengidentifikasi sumber-sumber internal dan eksternal, untuk menghadapi situasi, mendorong dan memungkinkan anggota yang cedera untuk maju kearah kemandirian. Intervensi Rasional Menentukan adanya sum-

1. Catat bagian-bagian dari unit 1. keluarga,

keberadaan/keterlibatan ber keuarga dan mengidentifikasi hal-hal yang diperlukan.

sistem pendukung.

2. Anjurkan keluarga untuk meng- 2. Pengungkapan

tentang

emukakan hal-hal menjadi perha- rasa takut secara terbuka dapat tiannya tentang keseriusan kon-disi, menurunkan kemungkinan untuk anisetas dan

meni-nggal, meningkatkan koping terhadap realitas.

atau kecacatan (ketidak-mampuan). 3. Anjurkan untuk mengakui pe-

rasaannya, jangan menyangkal atau 3. Karena hal tersebut tidak meyakinkan bahwa segala mungkin diperkirankan hahal tersebut lebih

sesuatunya akan beres / baik-baik silnya, saja.

bermanfaat untuk memba-ntu seseorang untuk meng-atakan perasaannya tentang apa yang sedang terjadi sebagai akibat dari pem-berian keyakinan

yang ku-rang tepat/salah. 4. Demonstrasikan dan anjurkan 4. Membantu mengarahkanpe-nggunaan keterampilan penanga- perhatian terhadap vitalitas

nan stress, seperti teknik relak-sasi, sendiri untuk meningkatkan latihan bernafas, visualisasi kemampuan orang. 5. Libatkan keluarga dalam perte- 5. Memfasilitasi komunikasi, muan tim rehabilitasi dan peren- memungkinkan keluargakoping sese-

canaan perawatan / pengambilan untuk menjadai bagian inkeputusan. tegral dari rehabilitasi dan memberikan rasa kontrol. 6. Identifikasi sumber-sumber ko- 6. Memberikan munikasi yang ada seperti pera- deng-an masalah bantuan yang

watan dirumah, konselor, me-ngenai mungkin meningkat sebagai hukum/finansial. akibat dari gangguan fungsi peran.

j.

Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan

berhubungan dengan kurang pemajanan, tidak mengenal informasi/ sumbersumber, kurang mengingat/keterbatasan kognitif. Kemungkinan dibuktikan oleh : Meminta informasi, pernyataan salah konsepsi, ketidakakuratan mengikuti instruksi. Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien akan : Berpartisipasi dalam proses belajar, mengungkapkan pemahaman tentang kondisi, aturan pengobatan, potensi komplikasi, memulai perubahan gaya hidup baru, keterlibatan dalam program rehabilitasi, melakukan prosedur yang diperlukan dengan benar. Intervensi Rasional

1. Evaluasi kemampuan dan kesia- 1. Memungkinkan untuk mepan untuk belajar dari pasien juga nyampaikan bahan yang dikeluarganya. dasarkan atas kebutuhan secara individual. 2. Berikan kembali informasi yang 2. Membantu dalam

berhubungan dengan proses trau-ma mencipta-kan harapan yang dan pengaruh sesudahnya. realistis, dan meningkatkan pemaha-man pada keadaan

saat ini dan kebutuhannya.

3. Diskusikan rencana untuk me- 3. Berbagai tingkat bantuan menuhi kebutuhan perawatan diri. mungkin perlu direncana-kan yang didasarkan atas

kebutuhan yang bersifat individual. 4. Berikan instruksi dalam bentuk 4. Memberikan penguatan vitulisan dan jadwal mengenai akti- sual dan rujukan setelah sevitas, obat-obatan dan faktor pen- mbuh. ting lainnya. 5. Identifikasi tanda/gejala adanya 5. Mengenai berkembangnya faktor resiko secara individual, masalah memberikan untuk ke-

seperti kebocoran CSS yang lama, sempatan kejang pasca trauma.

mengeva-

luasi dan intervensi lebih awal untuk mencegah terjadinya

komplikasi yang serius.

6. Identifikasi sumber-sumber yang 6. Diperlukan untuk membeberada dimasyarakat, seperti seke- rikan bantuan perawatan selompok penyokong cedera kepala, cara fisik, penanganan gaya pelayanan sosial, fasilitas reha- hidup baik secara emosi-onal

bilitasi, program pasien diluar ru- maupun secara finan-sial mah sakit.
pengaruh intervensi yang telah direncanakan dan merupakan perb

ddddddfandingan dari hasil yang diamati dengan kddfhajhugdgd

ddaftaan.