Gangguan Keseimbangan Asam Basa (Stewart Approach )

Frans JV Pangalila
FK UNTAR

ASAM BASA..
+ [H ]

pH
potenz (power) of Hydrogen Normal = 7.40 (7.35-7.45) Viable range = 6.80 - 7.80

Hendersen-Hasselbalch
( Cara Tradisional )
Regulasi asam basa diatur melalui proses di:
1. Ginjal dengan cara mempertahankan [HCO3-]

sebesar 24 mM dan

2. Mekanisme respirasi dengan cara mempertahankan

tekanan parsial CO2 arteri (PaCO2) sebesar 40 mmHg.

Normal

-] [HCO GINJAL BASA 3

HCO HCO 3
3

pH = 6.1 + log
Normal

Kompensasi

PARU pCO2 ASAM

CO CO2 2

1. Change in Metabolic disturbance 2. Change after Renal compensation for Respiratory disturbance

[ HCO3-] pH = 6.1 + log 0.03 x pCO2

1. Change in Respiratory disturbance

2. Change after Respiratory compensation for Renal disturbance

RANGKUMAN GANGGUAN KESEIMBANGAN ASAM BASA TRADISIONAL

DISORDER ASIDOSIS METABOLIK ALKALOSIS METABOLIK ASIDOSIS RESPIRATORI ALKALOSIS RESPIRATORI pH PRIMER HCO3- HCO3- pCO2 pCO2 RESPON KOMPENSASI pCO2 pCO2 HCO3- HCO3-

Now for something new

HOW TO UNDERSTAND ACIDBASE A quantitative Acid-Base Primer For Biology and Medicine Peter A. Stewart Edward Arnold, London 1981

Menurut Stewart ;

pH atau [H+] DALAM PLASMA DITENTUKAN OLEH

DUA VARIABEL VARIABEL INDEPENDEN
Menentukan

VARIABEL DEPENDEN

Stewart PA. Can J Physiol Pharmacol 61:1444-1461, 1983.

VARIABEL INDEPENDEN

CO2

STRONG ION DIFFERENCE

WEAK ACID

pCO2
Controlled by the respiratory system

SID
The electrolyte composition of the blood (controlled by the kidney)

Atot
The protein concentration (controlled by the liver and metabolic state)

CO2
OH- + CO2 HCO3- + H+
CA

Rx dominan dari CO2 adalah rx absorpsi OH- hasil disosiasi air dengan melepas H+. Semakin tinggi pCO2 semakin banyak H+ yang terbentuk. Ini yg menjadi dasar dari terminologi respiratory acidosis, yaitu pelepasan ion hidrogen akibat pCO2

STRONG ION DIFFERENCE

Definisi: Strong ion difference adalah ketidakseimbangan muatan dari ion-ion kuat. SID adalah jumlah konsentrasi basa kation kuat dikurangi jumlah dari konsentrasi asam anion kuat. Untuk definisi ini semua konsentrasi ion-ion diekspresikan dalam ekuivalensi (mEq/L).

STRONG ION DIFFERENCE

Gamblegram
Mg++ Ca++ K+ 4

SID

[Na+] + [K+] + [kation divalen] - [Cl-] - [asam organik kuat-]

Na+ 140
[Na+] + [K+] -

Cl102
[Cl-] = [SID]

140 mEq/L

4 mEq/L -

102 mEq/L

34 mEq/L

KATION

ANION

Hubungan antara SID, H+ & OH-

Konsentrasi [H+]

[H+]

[OH-]

Asidosis

Alkalosis

()

SID

(+)

Dalam cairan biologis (plasma) dgn suhu 370C, SID hampir selalu positif, biasanya berkisar 30-40 mEq/Liter

WEAK ACID
[Protein H]
disosiasi

[Protein-] + [H+]

Kombinasi protein dan posfat disebut asam lemah total (total weak acid) [Atot]. Reaksi disosiasinya adalah:

[Atot] (KA) = [A-].[H+]

WEAK ACID
Gamblegram
Mg++ Ca++ K+ 4

HCO324
Weak acid (Alb-,P-)

SID

Na+ 140

Cl102

KATION

ANION

DEPENDENT VARIABLES

H+ OHCO3= AAH

HCO3-

INDEPENDENT VARIABLES

DEPENDENT VARIABLES

Strong Ions Difference

pCO2

pH

Protein Concentration

Klasifikasi Gangguan Asam Basa berdasarkan prinsip STEWART

ASIDOSIS I. Respiratori PCO2 ALKALOSIS PCO2

II. Nonrespiratori (metabolik)

1. Gangguan pd SID a. Kelebihan / kekurangan air b. Ketidakseimbangan anion kuat: i. Kelebihan /kekurangan Clii. Ada anion tak terukur 2. Gangguan pd asam lemah i. Kadar albumin ii. Kadar posphate [Alb] [Pi] [Alb] [Pi] [Cl-], SID [UA-], SID [Cl-], SID [Na+], SID [Na+], SID

Fencl V, Jabor A, Kazda A, Figge J. Diagnosis of metabolic acid-base disturbances in critically ill patients. Am J Respir Crit Care Med 2000 Dec;162(6):2246-51

RESPIRASI
Abnormal pCO2

METABOLIK
Abnormal SID Abnormal Weak acid

AIR

Anion kuat

Alb

PO4-

Cl-

UA-

Alkalosis Asidosis

Turun Meningkat

kekurangan kelebihan

Hipo Hiper Positif

Turun meningkat

Fencl V, Am J Respir Crit Care Med 2000 Dec;162(6):2246-51

RESPIRASI
pCO2 berbanding terbalik terhadap pH
pCO2 pH

HOMEOSTASIS
40-45 mmHg 7.35-7.45

Acidosis

Alkalosis

RESPIRASI
Abnormal pCO2

METABOLIK
Abnormal SID Abnormal Weak acid

AIR

Anion kuat

Alb

PO4-

Cl-

UA-

Alkalosis Acidosis

Turun meningkat

kekurangan kelebihan

Hipo Hiper Positif

turun meningkat

KEKURANGAN AIR - WATER DEFICIT

Diuretic

Diabetes Insipidus
Evaporasi

Plasma

Plasma

Na+ = 140 mEq/L Cl- = 102 mEq/L SID = 38 mEq/L

1 liter

140/1/2 = 280 mEq/L 102/1/2 = 204 mEq/L SID = 76 mEq/L

liter

SID : 38 76 = alkalosis ALKALOSIS KONTRAKSI

KELEBIHAN AIR - WATER EXCESS

Plasma
1 Liter H2O
140/2 = 70 mEq/L 102/2 = 51 mEq/L SID = 19 mEq/L

Na+ = 140 mEq/L Cl- = 102 mEq/L SID = 38 mEq/L

1 liter

2 liter

SID : 38 19 = Acidosis ASIDOSIS DILUSI

RESPIRASI
Abnormal pCO2

METABOLIK
Abnormal SID Abnormal Weak acid

AIR

Anion kuat

Alb

PO4-

Cl-

UA-

Alkalosis Acidosis

turun meningkat

kekurangan kelebihan

Hipo Hiper Positif

turun meningkat

GANGGUAN PD SID: Pengurangan ClPlasma

Na+ = 140 mEq/L Cl- = 95 mEq/L SID = 45 mEq/L

2 liter

SID

ALKALOSIS

ALKALOSIS HIPOKLOREMIK

GANGGUAN PD SID: Penambahan/akumulasi ClPlasma

Na+ = 140 mEq/L Cl- = 120 mEq/L SID = 20 mEq/L

2 liter

SID

ASIDOSIS

ASIDOSIS HIPERKLOREMIK

PLASMA + NaCl 0.9%

Plasma
Na+ = 140 mEq/L Cl- = 102 mEq/L SID = 38 mEq/L

NaCl 0.9%
Na+ = 154 mEq/L Cl- = 154 mEq/L SID = 0 mEq/L

1 liter

1 liter

SID : 38

ASIDOSIS HIPERKLOREMIK AKIBAT PEMBERIAN LARUTAN Na Cl 0.9%

Plasma

Na+ = (140+154)/2 mEq/L= 147 mEq/L Cl- = (102+ 154)/2 mEq/L= 128 mEq/L SID = 19 mEq/L

2 liter

SID : 19 Asidosis

PLASMA + Larutan RINGER LACTATE

Plasma

Ringer laktat
Laktat cepat dimetabolisme

Na+

= 140 mEq/L Cl- = 102 mEq/L SID= 38 mEq/L

1 liter

Cation+ = 137 mEq/L Cl- = 109 mEq/L Laktat- = 28 mEq/L SID = 0 mEq/L

1 liter

SID : 38

Normal pH setelah pemberian RINGER LACTATE

Plasma

Na+ = (140+137)/2 mEq/L= 139 mEq/L Cl- = (102+ 109)/2 mEq/L = 105 mEq/L Laktat- (termetabolisme) = 0 mEq/L SID = 34 mEq/L

2 liter

SID : 34 lebih alkalosis dibanding jika diberikan NaCl 0.9%

Rapid Saline Infusion Produces Hyperchloremic Acidosis in Patients Undergoing Gynecological Surgery. (Scheingraber et al.: Anesthesiology 1999, 90)

NaCl 0.9% Lact. (n = 12) Ringers (n = 12)

Time of infusion (min)

Volume after 120 min (ml/kg) Estimated blood loss (ml)

135 23
71 14 962 332

138 20
67 18 704 447

Urine output (ml)

717 459 1 075 799

NaCl 0.9% Lactated Ringers

7.50 7.45 7.40 7.35 7.30 7.25 7.20 0 4 0 30 60 90 120 min

pH
# # #
mmHg

50 46 42

CO2

38
34

*
* * *

30 26

0
3.0

30

60

90

120 min

Base excess
# # #
mmol/l

Lactate
#*
#* #*

2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0.0 0 30 60

#*

mmol/l

-4 -8

* * *
90

*
120 min

-12 0 30 60

90

120 min

* P<0.05 intragroup # P<0.05 intergroup

Scheingraber et al., Anesthesiology 90 (1999)

MEKANISME PEMBERIAN NABIKARBONAT PADA ASIDOSIS

Plasma;
asidosis hiperkloremik
25 mEq NaHCO3

Plasma + NaHCO3

Na+ = 140 mEq/L Cl- = 130 mEq/L SID =10 mEq/L

Na+

HCO3 cepat = 165 mEq/L dimetabolisme

1 liter

1.025 liter

Cl- = 130 mEq/L SID = 35 mEq/L

SID : 10 35 : Alkalosis, pH kembali normal namun mekanismenya bukan karena pemberian HCO3- melainkan karena pemberian Na+ tanpa anion kuat yg tidak dimetabolisme seperti Cl- sehingga SID alkalosis

UA = Unmeasured Anion: Laktat, acetoacetate, salisilat, metanol dll.

K

HCO3-

SID

HCO3-

SID

KetoA-

A-

Na+ Cl-

Na+ ClLactic/Keto asidosis

Normal

Ketosis

RESPIRASI
Abnormal pCO2

METABOLIK
Abnormal SID Abnormal Weak acid

AIR

Anion kuat

Alb

PO4-

Cl-

UA-

Alkalosis Asidosis

turun meningkat

kekurangan kelebihan

Hipo Hiper Positif

turun meningkat

GANGGUAN PD ASAM LEMAH: Hipo/Hiperalbumin- atau PK K K

HCO3 SID

HCO3

SID

HCO3
Alb-/P

SID

Alb-/P-

Alb/P

Na

Na

Cl

Na Asidosis hiperprotein/ hiperposfatemi Cl

Alkalosis hipoalbumin Cl /hipoposfate mi

Normal

Acidosis

Alkalosis

Regulasi Ph dan mekanisme kompensasi

Rapid regulation (short-term)

Chronic control (long-term)

Regulasi pH pasien PPOK

pH n pH
Kompensasi

PCO2

SID
Sintesis Alb <<..?

PPOK

NH4 Cl NH4Cl

Absorpsi Cl

Hipokloremi Hipoalbumin..?

Regulasi pH pada asidosis akut non-ginjal

Anaerobik met (syok, MODS), DM
Laktat- / ketoRetensi Cl-, SO4,PO4=

SID

Na

pH
Kompensasi kronik

Cl SO4 Cl4 PO

PaCO2
hiperventilasi

Kompensasi akut

SID

CO2

Gagal ginjal, infus NaCl

NH4Cl

NH4 Cl

Amoniagenesis Sintesis Alb <<

Hipokloremi
Hipoalbumin

pH n

Few rules should be kept in mind

To obtain a normal value of pH (?) in a very sick patient is not an objective If deep acidosis means life threatening patient, it does not means causal relationship but consequence : treating the pH only is like treating the fever only of a septicemic patient! A moderate acidosis is a defense mechanism in many injured patients Acidosis is always related to an energy deficit, either as a cause or as consequence : improving oxidative pathway (ventilation, fluid, blood transfusion, hemodynamic) is often the best treatment of metabolic acidosis

EFEK PEMBERIAN BIKARBONAT:

Reaksi pembentukan karbonat

CO2 + H2O HCO3- + H+

[HCO3- ] [CO32-]

+ [H+]

Dalam keadaan alkalosis /[H+] reaksi ke kanan [CO32-]

1.

2. 3.

[CO32-] + [Ca2-] [CaCO3] hipokalsemia akut; sensitifitas membran sel tetany, hyperexcitability of muscles, sustained contraction, & gangguan kontraksi otot jantung. Retensi CO2 sbg kompensasi alkalosis akut Kurva disosiasi oksigen bergeser ke kanan hipoksia sel

[HCO3- ] [CO32-]

+ [H+]

Sebaliknya, dalam keadaan asidosis /[H+] reaksi ke kiri [CO32-]

Pada asidosis kronik; [CO32-] pembentukan CaCO3 << integritas tulang terganggu osteoporosis