Programa de Medicina de Urgencia

Escuela de Medicina Pontificia Universidad Catlica de Chile

Toxicologa Alcohol e Hidrocarburos

Dr. Franco Utili Programa de Medicina de Urgencia Facultad de Medicina
20 Abril 2012

Alcohol e Hidrocarburos
Intoxicacin por alcohol Prevalencia Intoxicacin aguda Manejo Intoxicacin Situaciones especiales Intoxicacin por hidrocarburos

Alcohol

Alcohol
El alcohol se obtiene de la fermentacin de diversos frutos y plantas Su nombre qumico es etanol o alcohol etlico (C2H5OH ) Las bebidas alcohlicas tienen diferentes cantidades de alcohol en ellas La cerveza contiene generalmente 5% de alcohol, El vino de 12 a 15% de contenido de alcohol Los licores fuertes alrededor de 45% de alcohol.

Prevalencia OH
En EEUU se estima
50% de la poblacin consume alcohol. Entre un 7,4 - 9,7% la prevaleca de abuso o dependencia de alcohol en los ltimos 12 meses.

En chile
54% de la poblacin declara consumo OH en el ultimo mes 23,8% de ellos es clasificado como bebedor problema.

OH Problema
1 milln de personas mueren en EEUU anualmente por causas relacionadas al OH 25 40 % de los pacientes que consultan por traumatismos han consumido OH

www.conaset.cl

Caso Clnico
3:00 AM, Traslado EMS Hombre de 40 aos encontrado boca abajo en la calle Botella de licor vaca en el bolsillo de su chaqueta Incapaz de entregar historia No responde a estmulos verbales, pero reclama e insulta en forma incoherente Olor a vomito fcilmente reconocible Signos vitales normales nico signo de trauma es un pequeo hematoma sobre su ojo derecho Paciente agitado y poco cooperador Colocado en un box tranquilo para que descanse.

Caso Clnico
9:00 Cambio de turno El medico de turno de noche entrega al paciente, y relata que ha estado muy bien Despus de dejarlo dormir no nos ha vuelto a dar problemas ni siquiera ha hecho ruido El medico que recibe el turno se dio cuenta que estbamos frente a un problema grave.

Metabolismo OH
Depresor del sistema nervioso central que inhibe la actividad neuronal OH es rpidamente absorbido por el tracto gastrointestinal:
30% Estomago 70% intestino delgado

OH es oxidado parcialmente en la mucosa gstrica por la alcohol deshidrogenasa 90% oxidado a nivel heptico por tres vas:
Alcohol deshidrogenasa (ADH) Sistema oxidante de etanol microsomal (MEOS) Sistema peroxidasa-catalasa

5-10% restante es excretado sin metabolizar por los riones y pulmones.

Metabolismo OH

Metabolismo OH
Sistema alcohol deshidrogenasa se satura a bajas concentraciones OH, por lo cual se convierte en un metabolismo de dinmica cero Metabolismo etanol a una tasa de 20 mg/dL/h (con un alto grado de variabilidad). No existen tratamientos que permitan acelerar el metabolismo Las mujeres en general alcanzan mayores niveles sanguneos de OH que los hombres, dado su menor volumen de distribucin y la menor actividad de la alcohol deshidrogenasa gstrica.

Intoxicacin Etlica Aguda

La intoxicacin etlica aguda se puede presentar de tres formas: No complicada (75%) Intoxicacin aguda con agitacin psicomotriz (18%) Coma alcohlico (7%).

Intoxicacin Etlica Aguda

No Complicada (75%) Aliento alcohlico, incoordinacin psicomotriz y de marcha, imprecisin de gestos, vrtigo, vmitos (origen central, gastritis y piloroespasmo), logorrea, inyeccin conjuntival, euforia, locuacidad, exaltacin de la imaginacin, embotamiento, desinhibicin, trastornos de la atencin que van desde la somnolencia a la torpeza. Al sndrome cerebeloso se asocian trastornos de la visin (diplopia, alteracin de la agudeza, disminucin de la acomodacin) taquicardia, taquipnea, trastornos vasomotores de la cara y de las extremidades.

Intoxicacin Etlica Aguda

Intoxicacin aguda con agitacin psicomotriz (18%) Alternando con fases de tristeza y agresividad, logorrea, familiaridad excesiva Afectacin de las funciones cognitivas (vigilia, percepcin, memoria).

Intoxicacin Etlica Aguda

Coma alcohlico (7%) Suele ser profundo sin signos de focalidad Hipotermia, midriasis bilateral poco reactiva, hipotona, abolicin de los reflejos osteotendinosos, bradicardia, hipotensin y depresin respiratoria.

Intoxicacin Etlica Aguda

La intoxicacin puede manifestarse de una forma u otra segn los niveles sanguneos. 0,20-0,30 g/L se afecta el control motor fino, el tiempo de reaccin y hay deterioro de la facultad crtica y del estado de humor 0,50-1,00 g/L hay deterioro leve o moderado de las funciones cognitivas, dificultad para grandes habilidades motoras > 150 g/L el 50% de las personas pueden estar muy intoxicadas con ataxia y disartria, grave deterioro mental y fsico, euforia, combatividad. 2,00-3,00 g/L, nauseas, vmitos, diplopia, alteraciones del estado mental > 3,00 g/L generalmente produce coma, adems de hipotensin e hipotermia en personas que no beben habitualmente. El rango letal oscila entre 4,00 g/L y 9,00 g/L independientemente de que sea o no un alcohlico crnico En casos graves, la sobredosis puede producir depresin respiratoria, estupor, convulsiones, shock, coma y muerte.

Efectos OH

Efectos

 Evaluacin Inicial ? Que hacer? Que no hacer?

Evaluacin y estabilizacin
ABC Si hay signos de trauma estabilizar columna cervical (NEXUS) Oximetra de pulso Signos vitales con temperatura (rectal) Hemo glucotest (en todo paciente con alteracin del estado mental)
8,5% de los pacientes que se presentan con alteraciones del estado mental en ED son hipoglicemias Esta proporcin no aumenta con el consumo de alcohol

Tiamina (100 mg iv)

Nunca demorar el aporte de glucosa si esta es necesaria por no contar con tiamina.

Naloxona
Solo en sospecha de usos concomitante de opiceos (miosis, hipoventilacin).

Antecedentes
Frecuentemente es casi imposible obtener una historia adecuada Elementos importantes
Momento en que consumi OH por ultima vez Cantidad de OH consumida regularmente Antecedentes de episodios previos Uso de otras drogas Historia medica previa Medicamentos.

Examen Fsico
Examen fsico completo Buscar cualquier evidencia de trauma Examen Neurolgico
Es uno de los elementos mas importantes Buscar signos de dficit Nivel conciencia, movimiento ocular, nervios craneales, funcin cerebelosa Evaluacin neurolgica seriada

Signos de uso crnico de OH.

Diagnostico Diferencial

Exmenes Laboratorio
Niveles plasmticos OH
Se correlacionan mal con el nivel de intoxicacin clnica No se observan alteraciones en la escala de Glasgow con niveles menores de 200 mg/dL. Sospechar otra causa para el compromiso de conciencia si el nivel es <200 mg/dL, por lo cual es necesario realizar TAC cerebro.

Exmenes Laboratorio
Exmenes de rutina no son necesarios en pacientes con intoxicaciones leves El hemoglucotest es parte de la evaluacin inicial de estos pacientes Se deben realizar en busca de otras patologas si hay sospecha clnica (por ejemplo dao heptico) El uso de OH puede elevar los niveles de amilasa, sin presentar el paciente un cuadro de pancreatitis.

Exmenes Imgenes
TAC
No esta bien estudiada su indicacin La evaluacin clnica inicial no es capaz de predecir la presencia de lesiones intracraneales Si no es posible realizar evaluaciones clnicas seriadas, los pacientes deben ser estudiados con TAC Pacientes con evidencia de trauma ceflico deben ser evaluados con TAC
Evidencia clnica de fractura de crneo. Mecanismo de alta energa Nivel de conciencia mas deprimido que lo esperable GCS<13 y sospecha de trauma Disminucin GCS Dficit neurolgico focal

Exmenes Imgenes
Radiografa columna cervical
NEXUS Pacientes con trauma, intoxicados por OH deben tener RX columna cervical en tres proyecciones

Imgenes de trax y abdomen

Rx trax no esta indicada de rutina, solo en casos de sospecha de compromiso pulmonar OH aumenta el riesgo de lesiones intra-abdominales en los pacientes con traumas mltiples. Se debe considerar en ellos evaluaciones ecogrficas seriadas o TAC.

Cuadros especficos relacionados con el OH

Abstinencia
Se desarrolla entre 6-24 horas despus de disminuir la ingesta de OH Puede durar entre 2-7 das Sntomas leves:
Irritabilidad Alteraciones del sueo

Sntomas severos:
Hiperactividad autonmica
Temblores, sudoracin, nauseas, vmitos, fiebre

Alucinaciones Convulsiones.

Abstinencia
Delirium Tremens:
Alucinaciones visuales y auditivas Confusin y desorientacin Marcada hiperactividad autonmica Se presenta en el 5% de los pacientes hospitalizados por abstinencia Mortalidad cercana al 15%

Tratamiento
Benzodiazepinas son las drogas de eleccin para el manejo de estos cuadros Lorazepam es fcil de administrar, rpido inicio de accin, sin metabolismo heptico Inciar 2-5 mg, repetir cada 20 minutos hasta lograr efecto.

Abstinencia
Convulsiones
Habitualmente 12-24 despus de suspender consumo OH Pueden acompaarse de otros signos de abstinencia o ser un fenmeno aislado Todo paciente con un primer episodio debe ser evaluado con TAC cerebro Lorazepam.

Cetoacidosis Alcohlica
En general en pacientes alcohlicos y con mal estado nutricional Disminucin ingesta de carbohidratos, lo cual consume las reservas de glicgeno Se inicia liplisis, utilizando cidos grasos libres Esto produce la formacin de cetoacidos Sntomas Anorexia, nauseas. Vomitos y dolor abdominal difuso Evaluacin Clnica Signos de deplecin de volumen (taquicardia, hipotensin ortosttica). Aliento cetnico Taquipnea

Cetoacidosis Alcohlica
Exmenes laboratorio
Acidosis con anion gap aumentado.
Electrolitos Gases

Cetonas urinarias y/o sricas

Manejo
Replecin de volumen y aporte de glucosa (suero fisiolgico y glucosado) Evaluar respuesta segn evaluacin clnica Baja mortalidad No es necesario el uso de bicarbonato.

Wernicke - Korsakoff
La deficiencia sintomtica de tiamina (B1) se manifiesta como Beriberi
Beriberi hmedo: Disfuncin cardiovascular Beriberi seco o sndrome de Wernicke - Korsakoff Disfuncin neurolgica

No se conoce la incidencia de la encefalopata de Wernicke

Es una emergencia medica con una mortalidad entre 10-20%

Psicosis de Korsakoff corresponde a un desorden de la memoria, particularmente la memoria reciente en un escenario de conciencia conservada.

Wernicke - Korsakoff
Evaluacin
Triada encefalopata Wernicke rara vez presente:
Alteraciones oculomotoras Alteracin estado mental Ataxia

Nuevos Criterios (2 o mas criterios)

Deficiencia nutricional Anormalidades oculomotoras Disfuncin cerebelosa Alteracin estado mental o compromiso moderado de la memoria.

Wernicke - Korsakoff
Manejo
Administracin tiamina (100mg) por va parenteral Las alteraciones visuales recuperan en horas, pero el resto puede tardar das o recuperarse en forma incompleta La evidencia que plantea que el uso de glucosa hipertnica puede precipitar una encefalopata es dbil Continuar aporte diario de tiamina y medidas de soporte.

Estrategias en ED

Realizar un completo y detallado examen fsico a todos los pacientes con sospecha de intoxicacin por OH Realizar un hemo glucotest a todo paciente
Hipoglicemia puede acompaar o enmascarar una intoxicacin por OH

Limitar el numero de alcoholemias Realizar evaluaciones seriadas en pacientes con evidencias de trauma ceflico
No todo paciente necesita TAC Documentar GCS en forma seriada para pacientes de bajo riesgo

Uso de lorazepam para manejar abstinencia y pacientes agitados

Incluso se puede realizar manejo domiciliario con buena red de apoyo

Hidratacin en pacientes con cetoacidosis reduce el uso de medidas intensivas

Resucitacin agresiva con una solucin glucosada isotnica.

Errores
Consulta frecuentemente ebrio Falsa sensacin de seguridad al enfrentarse a un paciente conocido Cada visita debe ser considerada como la primera visita Nunca dijo que tenia dolor cervical La combinacin de intoxicacin por OH y trauma es un factor de riesgo para lesiones cervicales ocultas. Tenia mucho fro, no lo desvestimos Paciente no cooperativo o sucios Deben ser evaluados completamente o pasaremos por alto lesiones significativas.

Errores
No tenia diabetes, no controlamos hemoglucotest. Hipoglicemia puede acompaar a la intoxicacin Posible dao cerebral si no la buscamos Pareca que solo necesitaba dormir En nuestro caso clnico el paciente nunca mas despert, ya que el hematoma subdural continuo expandindose Deben ser re-evaluados en forma seriada.

Errores
No pareca un bebedor
El alcoholismo esta en todas las clases sociales Es peligroso creer poder descartar que alguien es alcohlico por como luce

Solo tenia un ojo en tinta

Puede no corresponder a un golpe en el ojo sino a una fractura de la base del crneo (con un hematoma subdural asociado) TAC en pacientes intoxicados con trauma craneal

Me dijeron que estaba listo para irse, se siente mejor

Re-evaluar antes del alta La responsabilidad es del medico a cargo

No sabia que manejara vuelta a casa

Debe explicarse claramente que no pueden manejar Debe dejarse constancia de esto en la ficha.

Hidrocarburos
Los hidrocarburos se producen por destilacin del petrleo; estn conformados por tomos de hidrgeno y carbono Se clasifican en: alifticos (kerosn, gasolina, nafta, aceite diesel) aromticos (benceno, tolueno, xileno) halogenados (tetracloruro de carbono, cloroformo, tricloroetano) Se encuentran en diversos productos de uso comn como combustibles, pinturas, removedores, liquido para encendedor, solventes, lubricantes, pesticidas, pegamentos, etc.

Hidrocarburos

Mecanismo de accin
La viscosidad es inversamente proporcional a la toxicidad; as, los hidrocarburos pesados y viscosos son menos txicos Pueden alterar la fluidez de las membranas en el tejido nervioso y disminuir el flujo sanguneo cerebral, por un mecanismo an no aclarado.

Mecanismo de accin
Las complicaciones ms frecuentemente asociadas son: Neumonitis qumica por aspiracin pulmonar, ms frecuente con alifticos. Depresin del SNC con depresin respiratoria, ms frecuente con aromticos y halogenados. Irritacin drmica. Irritacin ocular. Alteraciones en la mdula sea (hidrocarburos aromticos). Sensibilizacin cardiaca al efecto de las aminas simpaticomimticas. Hepatotoxicidad por liberacin de radicales libres que producen peroxidacin lipdica (hidrocarburos halogenados).

Vas de absorcin
Tracto gastrointestinal Piel Inhalatoria.

Dosis txica
Variable, dependiendo del agente involucrado y la va de absorcin.

Manifestaciones clnicas
SNC: letargo, obnubilacin, ataxia, vrtigo, cefalea, disartria, alucinaciones, labilidad emocional, psicosis, convulsiones, coma Respiratorias: tos, cianosis, taquipnea, SDR, roncos y crpitos diseminados, disminucin del murmullo vesicular, edema pulmonar, bronco aspiracin, neumotrax.

Manifestaciones clnicas
Tracto Gastro-Intestinal: nuseas, epigastralgia, odinofagia, falla heptica con ictericia, dolor en hipocondrio derecho, necrosis y cirrosis heptica Se puede observar adems arritmias cardiacas, parestesias, fiebre, insuficiencia renal aguda, trastornos hidroelectrolticos, rabdomiolisis, eritema, prurito, dermatitis, anemia aplsica y leucemia mieloide aguda o mieloma mltiple (complicacin con el uso crnico).

Laboratorio
Hemograma y sedimentacin pH y gases arteriales ELP Glicemia Rx de trax Funcin heptica Funcin renal CK Orina Completa ECG.

Tratamiento
Realizar ABC Administracin de oxgeno segn necesidad Intubacin y ventilacin mecnica en caso de depresin del SNC Realizar medidas de descontaminacin.

Descontaminacin
Contacto drmico: Realizar bao exhaustivo con agua y jabn, enfatizando el aseo de los pliegues, pabelln auricular, cuero cabelludo y regin periumbilical.

Descontaminacin
Ingestin: No inducir el vmito. Diluir contenido gstrico con agua 10cc/kg. Se puede administrar una papilla de leche para disminuir absorcin del hidrocarburo. Realizar lavado gstrico solo en caso de intoxicacin por alcanfor, hidrocarburos aromticos (benceno, tolueno, xileno) y halogenados (tetracloruro de carbono, cloroformo, tricloroetano) Si el paciente presenta alteracin del estado de conciencia se debe asegurar previamente la va area mediante intubacin.

Descontaminacin
Tambin tiene indicacin de lavado gstrico ante coingesta de otra sustancia con el hidrocarburo Administrar carbn activado 1 gr/kg diluido al 25% por SNG en dosis nica, slo en caso de intoxicacin por: Alcanfor Hidrocarburos aromticos (benceno, tolueno, xileno) Hidrocarburos halogenados (tetracloruro de carbono, cloroformo, tricloroetano) Kerosene Trementina.

Descontaminacin
En caso de convulsiones administrar diazepam 5 mg IV en adultos Emplear diurticos slo si el balance de lquidos es positivo o en presencia de edema pulmonar de origen cardiognico Evitar en lo posible el empleo de adrenalina y atropina y en caso de ser indispensable su uso, iniciar con la dosis teraputica ms baja.

Descontaminacin
En caso de dao heptico por intoxicacin por hidrocarburos halogenados se debe iniciar tratamiento con N-Acetilcisteina Antibiticos solo en caso de bronco aspiracin Si se presenta edema agudo de pulmn y neumonitis qumica se requiere presin positiva al final de la expiracin (PEEP) La administracin de esteroides es controversial debido a que aumentan el riesgo de infecciones y a la ausencia de estudios bien controlados que demuestren su utilidad.

Hidrocarburos Alifticos o
lineales de cadena corta (C1-C4)
Hidrocarburos alifticos o lineales de cadena corta (C1-C4)
A este grupo de hidrocarburos de cadena abierta de menos de cuatro tomos de carbono pertenecen el: metano (CH4) etano (CH3CH3) propano (CH3CH2CH3) butano (CH3(CH2)2CH3) Todos son gases inflamables; y existen en el gas natural (metano, etano) y en el gas envasado (propano, butano).

Toxicocintica, mecanismo de accin y cuadro clnico

Asimismo se han descrito efectos cardiotxicos con produccin de arritmias fatales Estudios realizados en animales han demostrado una relacin entre la aparicin de arritmias cardacas y la potenciacin de los efectos de la adrenalina por el butano y sus congneres Esta sensibilizacin miocrdica a las catecolaminas endgenas, pueden tambin hacer al corazn ms susceptible a las arritmias inducidas por la hipoxia.

Diagnstico
Generalmente no estn disponibles los niveles sanguneos de hidrocarburos, y tienen poco valor diagnstico, pronstico y teraputico El ECG suele ser normal, pero debe realizarse monitorizacin electrocardiogrfica por la posibilidad de aparicin de arritmia cardacas graves Al ingreso se debe realizar, de forma rutinaria, una radiografa de trax, que no suele presentar hallazgos patolgicos, al menos directamente relacionados con la intoxicacin.