Les acides et les bases : une question dquilibre

Linterprtation de la gazomtrie sanguine

la n du casse-tte !
Philippe Woods
Un homme de 73 ans consulte lurgence pour des difcults respiratoires. Il souffre de bronchopneumopathie chronique obstructive, se dit cardiaque et prend des mdicaments pour le cur. lexamen, il est obnubil, cyanos et sa pression artrielle systolique est de 70 mm Hg. Sa gazomtrie artrielle et son bilan biochimique donnent les rsultats suivants : pH de 7,10 ; pCO2 de 70 mm Hg ; HCO3 de 21 mmol/l ; Na+ de 144 mmol/l ; Cl de 100 mmol/l et K+ de 3,3 mmol/l. Quels sont les troubles acidobasiques en cause ? Pour y rpondre, voyons comment interprter la gazomtrie sanguine.
de nos poumons (qui liminent le gaz carbonique ou CO2) et de nos reins (qui permettent la rabsorption des bicarbonates et lexcrtion des acides). Cette homostasie est dnie par le pH rsultant du CO2 et des bicarbonates. La relation entre ces paramtres sexprime par la fameuse quation dHenderson-Hasselbach (encadr). Dans la pratique clinique, il est important de souponner et de diagnostiquer un trouble acidobasique an dentreprendre le traitement appropri. Les troubles acidobasiques peuvent se manifester sous diffrentes formes cliniques, mais certains symptmes sont caractristiques de lacidose et de lalcalose (tableau I).
Encadr

QUILIBRE ACIDOBASIQUE, si complexe soit-il, dpend

Tableau I

Manifestations cliniques de troubles acidobasiques

Acidose
O Troubles cardiovasculaires L Troubles de

Alcalose
O Troubles cardiovasculaires L Constriction artriolaire L Baisse du dbit coronaire L Diminution du seuil angineux L Arythmies

contractilit cardiaque L Vasodilatation L Hypotension L Arythmies L Diminution de la sensibilit aux catcholamines

O Troubles respiratoires L Hyperventilation L Fatigue respiratoire L Dyspne O Troubles mtaboliques

O Troubles respiratoires L Hypoventilation

quation dHenderson-Hasselbach
pH 6,10 log (HCO3 [0,03 pCO2])

(dans lalcalose mtabolique)

O Troubles mtaboliques L Hypokalimie L Hypomagnsmie L Hypophosphatmie

Quand souponner un trouble acidobasique?

Plusieurs affections cliniques peuvent engendrer un dsquilibre acidobasique, et mme si la plupart des troubles acidobasiques sont lgers et bien tolrs, il est primordial de pouvoir les diagnostiquer rapidement dans certaines situations critiques. On doit donc deLe Dr Philippe Woods, spcialiste en mdecine interne et en soins intensifs, pratique au Centre hospitalier Pierre-Le Gardeur, Lachenaie.

L Insulinorsistance L Hyperkalimie

O Troubles crbraux L Altration de ltat

O Troubles crbraux L Ttanies, convulsions,

de conscience (de lagitation au coma)

lthargie, dlire et stupeur

mander une gazomtrie dans les situations suivantes : O possibilit dintoxication ;

Le Mdecin du Qubec, volume 42, numro 6, juin 2007

31

Tableau II

tapes pour interprter les rsultats de la gazomtrie sanguine

1. valuer le pH : acidmie ou alcalmie ? 2. Analyser les valeurs de CO2 et de HCO3 : trouble respiratoire ou mtabolique ? 3. Calculer les compensations : trouble simple ou mixte ? 4. Calculer les trous : trou anionique et trou osmolaire 5. Calculer le delta-delta

de loin, laffection la plus complexe reprer et demeure la bte noire des mdecins quand vient le temps danalyser les rsultats de la gazomtrie. Aprs avoir vri le pH, la pCO2 et les bicarbonates, on doit ensuite calculer les compensations qui permettent de diffrencier un trouble simple dun trouble mixte (tableaux IV et V). Quelques indices nous aident dpister un trouble mixte (voir plus loin). Il faut se rappeler quil ny a jamais de compensation parfaite ni de surcompensation.

Trou anionique et trou osmolaire

altration de ltat de conscience ; hmodynamie instable (bas dbit cardiaque, hypotension) ; O troubles respiratoires (hypo- ou hyperventilation). En situation non critique, certains indices doivent nous inciter demander une gazomtrie : O pertes digestives ou urinaires anormales ; O perturbations volmiques ; O troubles lectrolytiques.
O O

Interprtation de la gazomtrie en cinq tapes

Une fois les rsultats de la gazomtrie obtenus, il faut les interprter. Des tapes faciles nous permettent de trouver le ou les problmes acidobasiques prsents (tableau II). La premire est de diffrencier lacidmie de lalcalmie grce au pH. Les valeurs de pCO2 et de bicarbonates nous aident ensuite faire la distinction entre un problme mtabolique et un trouble respiratoire (tableau III). Il y a donc quatre affections primaires : lacidose mtabolique, lalcalose mtabolique, lacidose respiratoire et lalcalose respiratoire. Les problmes mtaboliques tant associs plusieurs tableaux cliniques, ils sont plus difciles diagnostiquer et traiter que les troubles respiratoires, do limportance de les reconnatre. Lacidose mtabolique est,
Tableau III

Ltape suivante consiste calculer les divers trous. Le trou anionique demeure essentiel dans lanalyse des gaz artriels et reprsente les charges ngatives des protines dans le plasma, particulirement lalbumine. Il augmente, entre autres, en prsence danions non mesurs dans le plasma, tels que ceux dacides organiques (responsables alors dune acidose mtabolique). De faon pratique, le trou anionique, selon quil est normal ou augment, permet de diagnostiquer une acidose mtabolique qui ntait pas souponne initialement. Le trou anionique est donc un incontournable dans linterprtation de la gazomtrie sanguine. Advenant la prsence dune acidose mtabolique avec augmentation du trou anionique, on doit ensuite calculer le trou osmolaire, soit la diffrence entre losmolarit plasmatique mesure et losmolarit plasmatique calcule. Certaines substances peuvent accrotre losmolarit sanguine qui devient alors diffrente de losmolarit plasmatique mesure, ce qui cre un trou osmolaire. On doit alors penser une intoxication, que ce soit par des alcools (thanol, mthanol ou thylne glycol) ou par dautres substances. Les valeurs normales du trou anionique et du trou osmolaire sont indiques dans le tableau VI.

Valeurs normales des paramtres de gaz sanguins et dnition des troubles acidobasiques
Valeurs normales pH : pCO2 : HCO3 : Acidmie Alcalose respiratoire Acidose mtabolique 7,35 35 22 7,35 7,45 35 mm Hg 45 mm Hg 22 mmol/l 28 mmol/l 7,45 45 28 Alcalmie Acidose respiratoire Alcalose mtabolique

32

Linterprtation des gaz sanguins : la n du casse-tte !

Compensations des troubles acidobasiques

HCO3 mmol/l
O Acidose mtabolique O Alcalose mtabolique O Acidose respiratoire L aigu L chronique O Alcalose respiratoire L aigu L chronique

Compensation respiratoire dans lacidose mtabolique

Calculer la compensation respiratoire avec la formule de Winter : pCO2 (1,5 HCO3) 8

pCO2 mm Hg 10-13 6-7

10 10

Avec un cart de 2

Si la pCO2 relle est infrieure la valeur prvue, le patient souffre dalcalose respiratoire primaire. Si la pCO2 est plus leve que la valeur prvue, le patient souffre dacidose respiratoire primaire.

1 3

10 10

2 5-6

10 10

Tableau VI

Trou anionique et trou osmolaire

Trou anionique : Na+ (Cl HCO3) Valeur normale 8 (si le taux de potassium nest pas pris en compte) Trou osmolaire : OSMp mesure OSMp calcule OSMp calcule 2 (Na+) glucose (mmol/l) ure (mmol/l) thanol (mmol/l) Valeurs normales du trou osmolaire : 10
OSMp : osmolarit plasmatique

Delta-delta
La cinquime et dernire tape dans lvaluation des gaz sanguins consiste calculer le delta-delta, soit la diffrence entre la variation du trou anionique et la variation des bicarbonates. La valeur obtenue est utilise en cas dacidose mtabolique avec augmentation du trou anionique. Sil sagit du seul trouble acidobasique prsent, il devrait y avoir une corrlation 1 pour 1 entre la hausse du trou anionique et la baisse de la concentration des bicarbonates. Sil y a moins de bicarbonates que prvu, le patient souffre dacidose mtabolique trou anionique normal (hyperchlormique) surajoute. linverse, si le taux de bicarbonates est plus lev que prvu, il y a plutt alcalose mtabolique surajoute. Le delta-delta sexprime de deux faons (tableau VII). La premire, plus difcile calculer (il faut sen souvenir !), permet de prciser la cause de lacidose mtabolique avec augmentation du trou anionique. La deuxime consiste calculer la valeur corrige des bicarbonates (HCO3)1. Cette dernire nous permet de dpister un trouble surajout lacidose mtabolique, savoir une acidose mtabolique hyperchlormique (trou anionique normal) ou une alcalose mtabolique.

Gaz artriels, veineux ou micromthode ?

Diffrentes mthodes de prlvements existent, et chacune a son lot davantages et de dsavantages. Mme si la gazomtrie artrielle demeure la mthode de rfrence, la technique est plus effractive, plus difcile daccs et associe des complications, telles quune thrombose, un hmatome, une dissection artrielle, de la douleur et un risque de piqre accidentelle. La gazomtrie veineuse ou capillaire peut alors tre intressante pour obtenir des renseignements sur lquilibre acidobasique. Quelques tudes ont compar la voie veineuse et artrielle chez des patients lurgence et aux soins intensifs2-4. Chez des personnes dont ltat hmodynamique est stable, les valeurs de pH, de pCO2 et

On doit souponner un trouble acidobasique dans des situations critiques, telles que les intoxications, une baisse de ltat de conscience, une hmodynamie instable ou des troubles respiratoires, que ce soit par hypoventilation ou hyperventilation.

Repre
Le Mdecin du Qubec, volume 42, numro 6, juin 2007

33

Formation continue

Tableau IV

Tableau V

Tableau VII

Delta-delta : Diffrence entre la variation du trou anionique et la variation du taux de bicarbonates (HCO3)
1. Delta-delta trou anionique / HCO3 ou (Trou anionique rel trou anionique normal) (HCO3 rels HCO3 normal) 2. HCO3 corrigs HCO3 mesurs (trou anionique 12) Si 2,1 : alcalose mtabolique surajoute Si 1,6 : acidose lactique Si 1,1 : acidoctose Si 1,1 : acidose mtabolique trou anionique normal combine une acidose avec augmentation du trou anionique

Si HCO3 corrigs 24mmol/l : alcalose mtabolique surajoute Si HCO3 corrigs 24mmol/l : acidose mtabolique trou anionique normal surajoute

HCO3 normal : on peut utiliser 24 comme valeur normale des HCO3.

de bicarbonates ont une bonne corrlation, cest--dire quelles sont reproductibles. Il existe, par contre, une diffrence artrioveineuse entre les paramtres que le clinicien doit connatre pour bien comprendre ltat du patient, le pH tant plus bas et la pCO2 plus leve dans le sang veineux que dans le sang artriel. La diffrence en ce qui a trait au pH est de 0,03 0,04 unit la baisse, de 5 mm Hg 7 mm Hg la hausse pour la pCO2 et de 0,5 mmol/l 1,5 mmol/l la baisse pour les bicarbonates. Les donnes probantes sont plus parses quant aux valeurs de lactate et dexcs de base, quoiquune tude rcente faite dans un contexte de soins intensifs rvle des diffrences de 0,08 mmol/l et de 0,19 mmol/l, respectivement. Mme si elles ne sont pas signicatives, ces diffrences restent trop importantes en pratique pour que les gaz veineux et artriels soient considrs comme interchangeables. Chez des patients dont ltat hmodynamique est signicativement instable (tel un tat de choc), le degr dextraction de loxygne et le mtabolisme cellulaire tant altrs. Il ny a donc plus de corrlation entre les valeurs de pH, de pCO2 et de bicarbonates et lcart est plus grand entre les valeurs du sang artriel et du sang veineux. Il ny a donc pas de modle reproduc-

tible, et on ne peut se er aveuglment aux valeurs de la gazomtrie veineuse dans ces conditions. Lintrt est alors dvaluer simultanment les chantillons de sang artriel et veineux pour suivre lvolution de ltat hmodynamique du patient. Quant la mthode du gaz capillaire , aussi appele micromthode, couramment employe chez les enfants, elle demeure sous-utilise chez les patients adultes. Dun point de vue technique, plusieurs lments peuvent modier les rsultats, tels que lapplication ou non de chaleur avant lchantillonnage, la prsence de bulles dair, le temps dentreposage et lexposition lair libre (lhparine apportant des modications ngligeables la qualit du sang prlev). Malgr tout, la corrlation est bonne entre les valeurs de pH, de pCO2 et de bicarbonates si la technique est adquate, car le taux dchec est plus grand5. La diffrence en ce qui a trait aux valeurs de pH, de pCO2 et de bicarbonates entre le sang capillaire et le sang artriel est du mme ordre que celle entre le sang veineux et le sang artriel. Dans le sang provenant des capillaires et des veinules, la diffrence de la pression partielle doxygne (pO2) est plus grande. Par rapport la pO2 du sang artriel, la pO2 du sang capillaire est plus basse denviron

Parce quil permet de dtecter une acidose mtabolique qui ntait pas souponne au moment de lvaluation initiale, le trou anionique est un incontournable dans linterprtation de la gazomtrie sanguine. Chez les patients dont ltat hmodynamique est stable, il y a une bonne corrlation pour les valeurs de pH, de pCO2 et de bicarbonates des gaz artriels et veineux. Toutefois, en situation de faible dbit, comme un tat de choc, cette corrlation est perdue et les diffrences sont plus grandes.

Repres

34

Linterprtation des gaz sanguins : la n du casse-tte !

20 mm Hg 30 mm Hg et celle du sang veineux est plus basse de 50 mm Hg en moyenne. Le gaz capillaire a t tudi chez les patients atteints de bronchopneumopathie chronique obstructive. Les donnes montrent une bonne corrlation et peu de diffrences entre les valeurs de pH, de pCO2 et de bicarbonates du sang artriel, condition bien sr de se er la saturomtrie pour loxygnation et que lhmodynamie soit stable6.

Existe-t-il des troubles acidobasiques pH normal ?

On doit souponner un trouble acidobasique mixte lorsque les valeurs de pCO2 ou de HCO3 sont anormales et que le pH est normal. Parmi les autres indices voquant un problme mixte, il y a les valeurs de pCO2 et de HCO3 qui vont dans des directions opposes ou le pH qui est loppos des valeurs prvues pour un trouble primaire connu (Ex. : une alcalose respiratoire est prsente, mais le pH est acide). Il faut se rappeler quil ny a jamais de compensation parfaite ni de surcompensation. Donc, si les compensations ne fonctionnent pas, il y a certainement un trouble mixte.

Acid-base Disorders: The End of the Puzzle! Blood gases analysis may be confusing but a few simple steps can render the process user-friendly. After having determined whether alkalemia or academia is present by looking at the pH, the next step is to identify one or more of the four primary disorders with respect to the pCO2 and bicarbonate (HCO3) levels: metabolic acidosis, metabolic alkalosis, respiratory acidosis and respiratory alkalosis. Compensations, the third step, help differentiate simple from mixed disorders. It is then imperative to calculate the gaps. The anion gap can expose an unsuspected metabolic acidosis and the osmolar gap indicates specic intoxications. The fth and nal step is the deltadelta representing the difference between the anion gap variation and the bicarbonate variation. Used in the context of metabolic acidosis, it is expressed in different ways and sheds a light on the cause of the metabolic acidosis and the detection of additional disorders that may be present. Whether arterial, venous or capillary, the values of pH, pCO2 and HCO3 correlate well, but with differences to which clinicians must be attentive. In the presence of unstable hemodynamics, this correlation is lost. A normal pH does not exclude an acid-base disorder as the pCO2 and HCO3 levels may be abnormal, representing a mixed acid-base disorder. Other clues for mixed disorders are when the pCO2 and HCO3 values are in opposite directions or when the pH is opposite the expected value of a specic disorder that is present. Finally, keep in mind that perfect compensation or overcompensation do not exist.
Key words: acid-base disorders, anion gap, osmolar gap, delta anion gap, venous pH, mixed acid-base disorders

Retour au cas clinique

Le pH sanguin nous indique que le patient souffre dune acidmie. La faible concentration des bicarbonates et le taux lev de pCO2 nous indiquent deux problmes : une acidose mtabolique et une acidose respiratoire. Les deux valeurs vont dans des directions opposes, ce qui ne correspond pas une compensation. Le trou anionique est de 23, donc augment. Quant au delta-delta, le calcul des bicarbonates corrig nous donne 32, soit bien au-dessus de 24. Lalcalose mtabolique est donc surajoute lacidose mtabolique avec augmentation du trou anionique. En rsum, le patient a une insufsance ou une acidose respiratoire, une acidose mtabolique avec augmentation du trou anionique cause par son tat de choc ainsi quune alcalose mtabolique due la prise de diurtiques. Ces donnes nous montrent que plusieurs troubles acidobasiques peuvent coexister et que quelques tapes simples permettent de faire ressortir tous les lments pertinents de la gazomtrie sanguine. 9
Date de rception : 15 dcembre 2006 Date dacceptation : 15 janvier 2007 Mots cls : gaz sanguins, trou anionique, trou osmolaire, deltadelta, gaz veineux, troubles acidobasiques mixtes Le Dr Philippe Woods na signal aucun intrt conictuel.

Bibliographie
1. Martin L. All you really need to know to interpret arterial blood gases. 2e d. Philadelphie : Lippincott Williams & Wilkins ; 1999. 2. Kelly AM, McAlpine R, Kyle E. Venous pH can safely replace arterial pH in the initial evaluation of patients in the emergency department. Emerg Med J 2001 ; 18 (5) : 340-2. 3. Middleton P, Kelly AM, Brown J et coll. Agreement between arterial and central venous values for pH, bicarbonate, base excess, and lactate. Emerg Med J 2006 ; 23 (8) : 622-4. 4. Rang LCF, Murray HE, Wells GA et coll. Can peripheral venous blood gases replace arterial blood gases in emergency department patients? Canadian Association of Emergency Physicians ; 2004. [Rsum] Site Internet : http://caep.ca/template.asp?id=DF4F1372D05847E49AC 9A90A7DC469B9 (Date de consultation : 14 dcembre 2006). 5. Ugramurthy S, Rathna N, Naik SD et coll. Comparative study of blood gas and acid base parameters of capillary with arterial blood samples. Indian J Anaesth 2004 ; 48 (6) : 469-71. 6. Murphy R, Thethy S, Raby S et coll. Capillary blood gases in acute exacerbations of COPD. Respir Med 2006 ; 100 (4) : 682-6.

Pour en savoir plus

O

Shen C, Warren S, Schmidt S et coll. Nephrology. Dans : Bergin JD, rdacteur. Medicine Recall. 1re d. Baltimore : Williams & Wilkins ; 1997. p. 151-218. Cifu A. Basic blood gases interpretation. The University of Chicago Personal Web Pages. Site Internet : http://home.uchicago.edu/~adam cifu/abg.htm (Date de consultation : 14 dcembre 2007). Le Mdecin du Qubec, volume 42, numro 6, juin 2007

35

Formation continue

Summary