BAB I TINJAUAN PUSTAKA

A. Penyakit Jantung Dalam Kehamilan Kehamilan menyebabkan terjadinya sejumlah perubahan fisiologis dari sistem kardiovaskuler yang akan dapat ditolerir dengan baik oleh wanita yang sehat, namun akan menjadi ancaman yang berbahaya bagi ibu hamil yang mempunyai kelainan jantung sebelumnya. Perubahan terpenting pada fungsi jantung terjadi pada delapan minggu pertama kehamilan. Curah jantung meningkat sedini minggu kelima kehamilan dan peningkatan awal ini merupakan fungsi dari penurunan resistensi vaskuler sistemik serta peningkatan frekuensi denyut jantung. Antara minggu 10-20, peningkatan nyata pada volume plasma terjdi sedemikias sehingga meningkatkan preload. a. Jantung Denyut nadi istirahat meningkat sekitar 10 denyut per menit pada kehamilan. Karena diafragma semakin terangkat selama kehamilan, jantung tergeser kekiri dan ke atas dan pada saat yang sama juga sedikit terputar pada sumbu panjangnya. Akibatnya, apeks jantung berpindah agak ke lateral dari posisinya pada keadaan normal tidak hamil, dan membesarnya ukuran bayangan jantung ditemuan pada pemeriksaan radiologi. Besarnya perubahan-perubahan tersebut dipengaruhi oleh ukuran dan posisi uterus, kekuatan otot-otot abdomen, serta konfigurasi abdomen dan thoraks. Selain itu, wanita hamil normal tampaknya mengalami efusi perikardium dalam derajat tertentu yang dapat memperbesar bayangan jantung. Keanekaragaman faktor ini menyulitkan ditemukannya dengan tepat kardiomegali derajat sedang melalui pemeriksaan fisik atau pemeriksaan sinar-X sederhana.

b. Perubahan Hemodinamik Hemodinamik menggambarkan hubungan antara tekanan darah, curah jantung dan resistensi vaskuler. Pengukuran tekanan darah dapat dilakukan secara tidak langsung dengan auskultasi atau secara langsung dengan kateter intra-arterial. Curah jantung dapat diukur dengan teknik pengenceran melalui vena sentral, teknik doppler, ekokardiografi dua dimensi atau dengan impedansi elektrik. Resistensi perifer diukur dengan memakai hukum Ohm yaitu :1 RPT = TAR x 80 CO RPT = resistensi perifer total (dyne*sec*cm-5) TAR = tekanan arteri rata-rata (mmHg) CO = curah jantung (L/menit) Curah jantung merupakan hasil perkalian stroke volume dan denyut jantung. Denyut jantung dan stroke volume meningkat seiring dengan bertambahnya usia kehamilan. Setelah 32 minggu, stroke volume menurun dan curah jantung sangat tergantung pada denyut jantung. Resistensi vaskuler menurun pada trimester pertama dan awal trimester kedua. Denyut jantung, tekanan darah dan curah jantung akan meningkat pada saat ada kontraksi uterus. Jadi tiga perubahan hemodinamik utama yang terjadi dalam masa kehamilan adalah : peningkatan curah jantung, peningkatan denyut jantung dan penurunan resistensi perifer.1, 2 Segera setelah persalinan darah dari uterus akan kembali ke sirkulasi sentral. Pada kehamilan normal, mekanisme kompensasi ini akan melindungi ibu dari efek hemodinamik yang terjadi akibat perdarahan post partum, namu4n bila ada kelainan jantung maka sentralisasi darah yang akut ini akan meningkatkan tekanan pulmoner dan terjadi kongesti paru. Dalam dua minggu pertama post partum terjadi mobilisasi cairan ekstra vaskuler dan diuresis. Pada wanita dengan stenosis katup mitral dan kardiomiopati sering terjadi dekompensasi jantung pada masa mobilisasi cairan post partum. Curah jantung biasanya akan kembali normal setelah 2 minggu post partum.1, 2 2

Takikardia akan mengurangi pengisian ventrikel kiri, mengurangi perfusi pembuluh darah koroner pada saat diastol dan secara simultan kemudian meningkatkan kebutuhan oksigen pada miokardium. Ketidak seimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen akan memicu terjadinya iskemia miokard. Tiga perubahan hemodinamik yang berhubungan

dengan penanganan penyakit jantung adalah : peningkatan curah jantung, peningkatan denyut jantung dan penurunan resistensi vaskuler.1, 2 Pada awal kehamilan terjadi ekspansi aliran darah ginjal dan peningkatan laju filtrasi glomerulus. Natrium yang difiltrasi meningkat hampir 50%. Meskipun perubahan-perubahan fisiologis ini akan

meningkatkan pengeluaran natrium dan air terjadi pula peningkatan volume darah sebesar 40-50%. Sistem renin angiotensin akan diaktifkan dan konsentrasi aldosteron dalam plasma akan meningkat. 1, 2 Penambahan hematokrit dan tiap individu. volume plasma akan menyebabkan penurunan

merangsang hematopoesis. Massa sel-sel darah merah Keadaan anemia fisiologis ini biasanya tidak

akan bertambah dari 18 % menjadi 25% tergantung pada cadangan besi

menyebabkan komplikasi pada jantung ibu, namun anemia yang lebih berat akan meningkatkan kerja jantung dan menyebabkan terjadinya takikardia. Mikrositosis akibat defisiensi besi dapat memperburuk perfusi pada sistem mikrosirkulasi penderita polisitemia yang berhubungan dengan penyakit jantung sianotik asam folat.1, 5 Kadar albumin serum akan menurun 22 % meskipun massa albumin intravaskuler bertambah 20% akibatnya terjadi penurunan tekanan onkotik serum dari 20 mmHg menjadi 19 mmHg. Pada kehamilan normal balans cairan intravaskuler dipertahankan oleh penurunan tekanan onkotik intertitial, namun bila terjadi peningkatan tekanan pengisian ventrikel kiri atau bila terjadi gangguan pada pembuluh darah paru maka akan terjadi edem paru yang dini.1 sebab sel-sel darah merah yang

mikrositik sedikit yang dirubah. Keadaan ini membutuhkan suplai besi dan

c. Diagnosis Penyakit Jantung Kebanyakan wanita dengan kelainan jantung telah terdiagnosis sebelum kehamilan, misalnya pada mereka yang pernah menjalani operasi karena kelainan jantung kongenital maka akan mudah untuk mendapat informasi yang rinci. Sebaliknya penyakit jantung kebutuhan jantung.1 Gejala klasik penyakit jantung adalah : palpitasi, sesak nafas, dan nyeri dada. Berhubung karena gejala ini juga berhubungan dengan kehamilan normal maka perlu melakukan anamnesis yang cermat untuk menentukan apakah gejala ini sudah tidak berhubungan dengan kehamilan normal. Bising sistolik dapat ditemukan pada 80% wanita hamil, umumnya berhubungan dengan peningkatan volume aorta dan arteri pulmonalis. Tipe bising ini adalah derajat 1 atau 2, midsistolik, paling keras pada basal jantung, tidak berhubungan dengan kelainan fisik yang lain. Pada pasien dengan bising sistolik akan terdengar pemisahan bunyi jantung dua yang keras. Setiap bising diastolik dan bising sistolik yang lebih keras dari derajat 3/6 atau menjalar ke daerah karotis harus dianggap sebagai patologis. Pada wanita yang diduga mengalami kelainan jantung maka perlu dilakukan evaluasi yang cermat terhadap denyut vena jugularis, sianosis pada daerah perifer, clubbing dan ronki paru.1, 6 pertama kali

didiagnosis saat kehamilan bila ada gejala yang dipicu oleh peningkatan

d. Pemeriksaan Diagnostik Pemeriksaan diagnostik lanjut perlu dilakukan pada wanita hamil yang mempunyai : riwayat kelainan jantung, gejala yang melebihi kehamilan normal, bising patologi, tanda kegagalan jantung pemeriksaan fisik atau desaturasi oksigen arteri tanpa kelainan paru. Pemeriksaan yang paling tepat untuk menilai wanita hamil dengan dugaan kelainan jantung adalah ekokardiografi transtorasik. Pemeriksaan radiografi paru hanya bermanfaat pada dugaan adanya kegagalan jantung. Pemeriksaan elektokardiografi (EKG) nampaknya tidak spesifik. Bila ada gejala aritmia

jantung yang menetap maka perlu dilakukan monitor EKG selama 24 jam. Kateterisasi jantung jarang diperlukan untuk membuat diagnosis penyakit jantung kongenital atau kelainan katup jantung, namun pemeriksaan ini bermanfaat bila ada gejala penyakit jantung koroner akut selama kehamilan sebab mempunyai paparan radiasi yang kecil sehingga diagnosis dapat ditegakkan lebih dini dan dapat dilakukan revaskularisasi untuk mencegah infark miokard.1, 7

e. Klasifikasi Klinis Klasifikasi penyakit jantung (status fungsional) berdasarkan

klasifikasi yang ditetapkan oleh New York Heart Association pada tahun 1979, sebagai berikut :2 1. Kelas I : Aktivitas biasa tidak terganggu. Pasien dengan penyakit

jantung dan tidak ada pembatasan dalam aktivitas fisik. Mereka tidak memperlihatkan gejala insufisiensi jantung atau merasakan nyeri angina. 2. Kelas II : Aktivitas fisik terbatas, namun tidak ada gejala saat istirahat. Pasien denganpenyakit jantung dan sedikit pembatasan aktivitas fisik.Apabila melakuan aktifitas fisik biasa pasien merasa tidak

nyaman dalam bentuk rasa lelah berlebihan,palpitasi,dispnea,atau nyeri angina. 3. Kelas III : Aktivitas ringan sehari-hari terbata. Pasien dengan penyakit jantung dan pembatasan nyata aktifitas fisik sesak,nyeri, palpitasi atau nyeri angina. 4. Kelas IV : Gejala timbul pada waktu istirahat, dan terdapat gejala gagal jantung. Pasien dengan penyakit jantung dan tidak mampu melakukan aktifitas fisik apapun tanpa merasa tidak nyaman. Gejala insufisiensi jantung atau angina dapat timbul bahkan dalam keadaan istirahat, dan apabila mereka melakukan aktivitas fisik apapun, rasa tidak nyaman bertambah. Timbul kelelahan.

Tabel 1. Beberapa indikator klinik dari penyakit jantung dalam kehamilan (dikutip dari kepustakaan 2) Gejala Dyspnea yang progresif atau orthopnea Batuk pada malam hari Hemoptisis Sinkop Nyeri dada Tanda-tanda klinik Sianosis Clubbing pada jari-jari Distensi vena di daerah leher yang menetap Bising sistolik derajat 3/6 atau lebih Bising diastolik Kardiomegali Aritmia persisten Terpisahnya bunyi jantung dua yang persisten Adanya kriteria hipertensi pulmonal

f. Penanganan 1. ANTEPARTUM Penderita penyakit jantung harusnya dikonsulkan sebelum

kehamilan karena mempertimbangkan risiko dari kehamilan, intervensi yang diperlukan dan potensi risiko terhadap janin. Namun ada pula penderita yang tidak terkoreksi terus hamil, pada keadaan ini keuntungan dan kerugian terminasi kehamilan atau melanjutkan kehamilan perlu dipertimbangkan dengan cermat. Keputusan untuk melanjutkan

kehamilan harus mempertimbangkan dua hal penting yaitu : risiko medis dan nilai seorang bayi bagi ibu tersebut dan pasangannya.6

Beberapa kelainan jantung dengan risiko kematian ibu yang tinggi antara lain : sindroma Eisenmenger, hipertensi pulmonal dengan disfungsi ventrikel kanan dan sindroma Marfan dengan dilatasi aorta yang signifikan.1 Penanganan penyakit jantung pada kehamilan ditentukan oleh kapasitas fungsional jantung. Pada semua wanita hamil, tetapi khususnya pada penderita penyakit jantung, pertambahan berat badan yang berlebihan, dan retensi cairan yang abnormal harus dicegah.1 Memburuknya kondisi jantung dalam kehamilan sering terjadi secara samar namun membahayakan. Pada kunjungan rutin harus dilakukan pemeriksaan denyut jantung, pertambahan berat badan dan saturasi oksigen. Pertambahan berat badan yang berlebihan menandakan perlunya penanganan yang agresif. Penurunan saturasi oksigen biasanya akan mendahului gambaran radiologi (foto toraks) yang abnormal.1 Salah satu prosedur penatalaksanaan selama kehamilan adalah membatasi aktifitas fisik sehingga mengurangi beban sistem

kardiovaskuler. Dianjurkan tidak melakukan aktivitas fisik yang berat untuk mempertahankan aliran darah uterus dan menjaga kesehatan janin.7 Daftar pertanyaan yang terstruktur (tentang gejala) di bawah ini membantu dokter untuk waspada terhadap perubahan kondisi.1 - Berapa anak tangga yang dapat Anda daki dengan mudah ? satu?, dua? atau tidak ada? - Dapatkah Anda berjalan satu blok ? - Dapatkah Anda tidur terlentang ? - Berapa bantal yang diperlukan untuk menyanggah? - Apakah jantung Anda berdegup kencang ? - Apakah Anda merasakan nyeri dada ? - Pada saat latihan fisik ? - Kapan jantung Anda berdegup kencang ? Pasien diharuskan melaporkan gejala infeksi saluran pernafasan bagian atas, khususnya bila ada demam. Kebanyakan penderita kelainan

jantung juga berisiko untuk defisiensi besi sehingga diperlukan profilaksis dengan pemberian suplementasi besi dan asam folat yang dapat menurunkan kerja jantung. American College of Obstetricians and Gynecologists (1992) menekankan empat konsep yang mempengaruhi penanganan, yaitu :2 1. Peningkatan curah jantung dan volume plasma sebesar 50% terjadi pada awal trimester ketiga. 2. Fluktuasi volume plasma dan curah jantung terjadi pada masa peripartum. 3. Penurunan tahanan vaskuler sistemik mencapai titik terendah pada trimester kedua dan meningkat lagi sampai 20% di bawah normal pada akhir kehamilan. 4. Bila memerlukan terapi antikoagulan digunakan derivat kumarin.

2. INTRAPARTUM Persalinan untuk penderita kelainan jantung idealnya adalah singkat dan bebas nyeri. Induksi persalinan dilakukan bila serviks sudah matang. Kadang kala penderita penyakit jantung yang berat memerlukan pemantauan hemodinamik yang invasif dengan

pemasangan kateter arteri dan arteri pulmonalis. Seksio sesaria dilakukan hanya atas indikasi medis.1, 6 Pemantauan ibu dan janin sebaiknya dikerjakan selama persalinan. Pemantauan EKG berkelanjutan selama persalinan sangat dianjurkan. Kateter Swan-Ganz sangat bermanfaat karena dapat

memberikan informasi akurat mengenai status cairan tubuh dan fungsi jantung kiri. Kateter Swan-Ganz memungkinkan pengukuran tekanan kapiler paru yang merupakan gambaran paling akurat dari hubungan antara volume darah dengan kapasitas vaskuler, serta hubungan antara tekanana vena sentral dengan output jantung.1, 6 Standar penanganan penderita kelainan jantung dalam masa persalinan adalah :1

1. 2. 3.

Diagnosis yang akurat Jenis persalinan berdasarkan pada indikasi obstetric Penanganan medis dimulai pada awal persalinan a. Hindari partus lama b. Induksi dilakukan bila serviks sudah matang

4.

Pertahankan stabilitas hemodinamik a. Pemantauan hemodinamik invasif bila diperlukan b. Mulai dengan keadaan hemodinamik yang sudah terkompensasi c. Penanganan yang spesifik tergantung pada kondisi jantung.

5.

Cegah nyeri dan respons hemodinamik dengan pemberian analgesia epidural dengan narkotik dan teknik dosis rendah lokal.

6. 7.

Antibiotik profilaksis diberikan bila ada risiko endokarditis. Ibu tidak boleh mengedan. Persalinan dengan vakum atau forcep rendah.

8.

Hindari perdarahan dengan melakukan managemen aktif kala III dan penggantian cairan yang dini dan sesuai.

9.

Managemen cairan pada postpartum dini : sering diperlukan pemberian diuresis yang agresif namun pelu hati-hati.

3. PUERPERALIS Persalinan dan masa puerperium merupakan periode dengan

risiko maksimum untuk pasien dengan kelainan jantung. Selama periode ini, pasien harus dipantau untuk mengetahui ada tidaknya tanda-tanda gagal jantung, hipotensi dan aritmia. Perdarahan

postpartum, anemia, infeksi dan tromboemboli merupakan komplikasi yang menjadi lebih serius bila ada kelainan jantung. Sangat penting untuk mencegah kehilangan darah yang

berlebihan pada kala III. Oksitosin sebaiknya diberikan secara infus kontinu untuk menghindari penurunan tekanan darah yang mendadak. Alkaloid ergot seperti metil ergometrin tidak boleh dipakai karena obat

ini dapat mengakibatkan peningkatan tekanan vena sentral dan hipertensi sementara.1, 7 Dalam masa post partum diperlukan pengawasan yang cermat terhadap keseimbangan cairan. Dalam 24-72 jam terjadi perpindahan cairan ke sirkulasi sentral dan dapat menyebabkan kegagalan jantung. Perhatian harus diberikan kepada penderita yang tidak mengalami

diuresis spontan. Pada keadaan ini, bila ada penurunan saturasi oksigen yang dipantau dengan pulse oxymetri, biasanya menandakan adanya edema paru.1, 7 Ambulasi dini sebaiknya dianjurkan pada periode post partum untuk mencegah terjadinya stasis dan pooling vena. Dianjurkan pemakaian stocking
6

elastic

karena

dapat

mengurangi

risiko

tromboemboli.

Walaupun beberapa klinikus tidak menganjurkan pasien penderita kelainan jantung untuk menyusui bayinya namun tidak ada

kontraindikasi spesifik untuk memberi ASI (air susu ibu) selama hidrasi yang adekuat dapat dipertahankan. Namun demikian ibu dianjurkan untuk tidak sepenuhnya tergantung pada ASI eksklusif tetapi juga memberikan susu formula kepada bayinya. Harus diperhatikan bahwa sebagian dari obat-obat yang diberikan kepada ibu dalam masa peripartum dapat melewati ASI.6 Anjurkan pemakaian kontrasepsi dan metode kontrasepsi yang dipakai sebelum hamil perlu ditinjau kembali. Pemakaian kontrasepsi yang tepat dapat merupakan terapi adjuvant bagi penderita kelainan jantung sebaliknya kontrasepsi yang tidak sesuai dapat mengancam jiwanya. Kebanyakan penderita dapat memakai kontrasepsi seperti wanita postpartum normal, namun sebagian yang dengan hipertensi pulmonal, sianosis, memakai antikoagulan karena operasi penggantian katup, kegagalan jantung atau transplantasi jantung harus mendapat perhatian yang cermat. Alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR) tidak diindikasikan bagi pasien yang berisiko untuk endokarditis misalnya

10

yang menjalani transplantasi jantung

dan memerlukan terapi

immunosupresi, ada riwayat endokarditis, memakai katup protese atau mendapat terapi antikoagulan jangka panjang. Bila akan dilakukan sterilisasi tuba postpartum setelah persalinan pervaginam maka sebaiknya prosedur ini ditunda sampai jelas bahwa ibu dalam keadaan tidak demam, tidak anemia dan terbukti bahwa dia dapat bergerak tanpa ada tanda-tanda distres.6, 7 Respons kardiovaskuler baru akan kembali normal setelah 7 bulan postpartum. Penderita disfungsi ventrikel kiri karena kardiomiopati peripartum memerlukan pemeriksaaan ekokardiografi tiap 3 bulan. Setelah keluar dari rumah sakit penderita perlu memeriksakan diri pada dokter obgin dan kardiologi.

B. Atrial Septal Defek Mandelson dan Lang membagi penyakit jantung kongenital yang mempersulit kehamilan menjadi 3 kelompok: 1. Volume overload (kelebihan beban volume) atau pirau kiri-kr kanan, misalnya defek septum atrium atau ventrikel. 2. Pressurre overload (kelebihan beban tekanan), seperti stenosis aorta dan pulmonal, koarktasio aorta, dan stenosis subaorta hipertrofik. 3. Lesi sianotik atau pirau kanan-ke kiri yang mencakup tetralogi fallot dan sindrom Eisenmenger.

Atrial septal defect (ASD) merupakan kelainan jantung kongenital yang paling sering ditemukan dalam kehamilan dan umumnya asimptomatik. ASD ( Atrial Septum Defek) adalah kelainan jantung bawaan akibat adanya lubang pada septum interatrial. Berdasarkan letak lubang, ASD dibagi dalam tiga tipe : 1. ASD Sekundum, bila lubang terletak di daerah fossa ovallis. 2. ASD Primum, bila lubang terletak didaerah ostium primum (termasuk salah satu bentuk defek septum atrioventrikulare).

11

3. Defek sinus venosus, bila lubang terletak didaerah venosus (dekat muara vena kava superior dan inferior).

Pada pemeriksaan biasanya tampak tanda yang khas berupa dorongan ventrikel kanan dan bising sistolik yang keras pada tepi sternum kiri, dan bunyi jantung kedua yang terpisah. Pada pemeriksaan elektrokardiografi (EKG) tampak hipertrofi ventrikel kanan dan right bundle branch block dengan aksis jantung normal. Pada pemeriksaan foto toraks tampak peningkatan vaskularisasi paru dan pembesaran ruang jantung kanan. 1, 2, 5 Biasanya perubahan pada kehamilan dapat ditolerir oleh penderita ASD kecuali peningkatan volume darah yang terjadi pada trimester kedua. Ada beberapa laporan mengenai terjadinya kegagalan jantung kongestif dan aritmia pada pasien-pasien ini. Kegagalan jantung kongestif merupakan indikasi untuk melakukan operasi untuk mengoreksi defek. Sebagian kecil penderita ASD kemudian mengalami hipertensi pulmonal dan sindroma Eisenmenger ( shunt balik dari kanan ke kiri karena tekanan arteri pulmonalis suprasistemik). Keadaan ini dapat membahayakan jiwa penderita sehingga perlu penanganan yang hati-hati dan serius.5

C. Seksio Sesarea 1. Pengertian Seksio sesarea adalah melahirkan janin yang sudah mampu hidup (beserta plasenta dan selaput ketuban) secara transabdominal melalui insisi uterus.2 2. Keutungan Seksio Caesar Operasi caesar lebih aman dipilih dalam menjalani proses persalinan karena telah banyak menyela matkan jiwa ibu yang mengalami kesulitan melahirkan. Jalan lahir tidak teruji dengan dilakukannya seksio sesarea , yaitu bilamana di diagnosa panggul sempit atau fetal distress didukung data pelvimetri. Bagi ibu yang paranoid terhadap rasa sakit, maka seksio

12

sesarea adalah pilihan yang tepat dalam menjalani proses persalinan, karena diberi anastesi atau penghilang rasa sakit. 3. Kerugian Seksio Caesar Operasi seksio caesar merupakan prosedur medis yang mahal. Prosedur anastesi pada operasi bias membuat anak ikut terbius, sehingga anak tidak spontan menangis, keterlambatan menangis ini mengakibatkan kelainan hemodinamika dan mengurangi apgar score. Ibu akan mendapat luka baru di perut dan kemungkinan timbulnya infeksi bila luka operasi tidak dirawat dengan baik. Gerak tubuh ibu menjadi sangat terbatas sehingga proses penyembuhan luka akan semakin lama. Tindakan Seksio Caesar biasanya dianggap sebagai suatu penyiksaan bagi yang tidak memiliki kebiasaan beristirahat lama di rumah sakit setelah melahirkan. 4. Indikasi- Indikasi Seksio Caesar a. Indikasi Ibu Dalam proses persalinan terdapat tiga faktor penentu yaitu power (tenaga mengejan dan kontraksi dinding otot perut dan dinding rahim), passageway (keadaan jalan lahir), passanger (janin yang dilahirkan) dan psikis ibu. kelainan Mula- mula indikasi seksio sesarea hanya karena ada

passageaway misalnya sempitnya panggul, dugaan akan

terjadinya trauma persalinan pada jalan lahir atau pada anak, sehingga kelahirannya tidak bisa melalui jalan vagina. Namun, akhirnya merambat ke faktor power dan pasanger . Kelainan power yang memungkinkan dilakukannya seksio sesarea , misalnya mengejan lemah, ibu sakit jantung atau penyakit. menahun lainnya mempengaruhi tenaga. Sedangkan kelainan passenger diantaranya makrosemia , anak kelainan letak jantung, primigravida > 35 tahun dengan janin letak sungsang, persalina tak maju, dan anak menderita melemah. Secara terperinci ada tujuh indikasi medis seorang ibu yang harus menjalani seksio sesarea yaitu: fetal distress syndrome (denyut jantung) janin

13

1) Jika panggual sempit, sehingga besar anak tidak proporsional dengan indikasi panggul ibu (disporsi). Oleh karena itu, penting untuk melakukan pengukuran panggul pada waktu pemeriksaan kehamilan awal. Dengan tujuan memperkirakan apakah panggul ibu masih dalam batas normal. 2) Pada kasus gawat janin akibat terinfeksi misalnya, kasus ketuban pecah dini (KPD) sehingga bayi terendam cairan ketuban yang busuk atau bayi ikut memikul demam tinggi. Pada kasus ibu mengalami preeklamsia/eklamsia, sehingga janin terpengaruh akibat komplikas i ibu. 3) Pada kasus plasenta terletak dibawah yang menutupi internum ostium uteri

( plasenta previa ), biasanya plasenta melekat di bagian Akan tetapi pada kasus plasenta previa menutupi

tengah rahim.

ostium uteri internum. 4) Pada kasus kelainan letak. Jika posisi anak dalam kandungan letaknya melintang dan terlambat diperiksa selama kehamilan belum tua. 5) Jika terjadi kontraksi yang lemah dan tidak terkordinasi, hal ini menyebabkan tidak ada lagi kekuatan untuk mendorong bayi keluar dari rahim(incord inate uterine -action). 6) Jika ibu menderita preeklamsia, yaitu jika selama kehamilan muncul gejala darah tinggi, ada protein dalam air seni, penglihatan kabur dan juga melihat bayangan ganda. Pada eklamsia kejang sampai tak sadarkan diri . 7) Jika ibu mempunyai riwayat persalinan sebelumnya adalah seksio sesar maka persalinan berikutnya umumnya harus seksio sesar karena takut terjadi robekan rahim. Namun sekarang, teknik seksio sesar dilakukan dengan sayatan dibagian bawah rahim sehingga potongan pada otot rahim tidak membujur lagi. Dengan demikian bahaya rahim robek akan lebih kecil dibandingkan dengan teknik seksio dulu yang sayatan dibagian tengah rahim dengan potongan yang bukan melintang.2 ada gejala kejang -

14

5. Kontara indikasi seksio sesarea Kontraindikasi seksio sesarea dilakukan baik untuk

kepentingan ibu maupun untuk kepentingan anak, oleh sebab itu, seksio sesarea tidak dilakukan kecuali tidak dalam keadaan terpaksa. Seksio sesarea tidak boleh dilakukan pada kasus - kasus seperti ini : a) Janin sudah mati dalam kandungan . Dalam hal ini dokter memastikan denyut jantung janin tidak ada lagi, tid ak ada lagi gerakan janin anak dan dari pemeriksaan USG untuk memastikan keadaan janin. b) Janin terlalu kecil untuk mampu hidup diluar kandungan. c) Terjadi infeksi dalam kehamilan. d) Anak dalam keadaan cacat seperti hidrocefalus dan anecepalus 2

15

BAB II PRESENTASI KASUS

A. Identitas Pasien Nama Umur : Ny. A : 21 Tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat Suami : Tamanan, Kauman : Bp. B

No Register : 267xx Agama Suku : Islam : Jawa

Masuk RS : 9 Oktober 2012 Jam : 09.30 WIB

B. Riwayat Penyakit 1. Keluhan Utama Ibu merasa hamil 9 bulan 2. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang keruang VK RS Hadjono Ponorogo dengan rujukan dari bidan, merasa hamil 9 bulan. Ibu merasa kenceng-kenceng di perut yang sering dan merasa nyeri sejak hari SMRS. Pasien merasa sudah mengeluarkan lendir darah dan sedikit air ketuban. Gerakan janin (+), dirasakan sejak usia kehamilan 4 bulan. Ibu tdak merasa mual, muntah, makan/minum baik, merasa kecapekan BAB/BAK lancar. HPMT : 6-01-2012 HPL UK : 13-10-2012 :Aterm 39 minggu

3. Riwayat KB Pasien belum pernah KB.

16

4. Riwayat Menstruasi Menarche usia 11 tahun. Menstruasi teratur, siklus 28 hari Lama menstruasi sekitar 6-7 hari. 5. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Hipertensi (-), riwayat DM (-), riwayat asma (-), riwayat alergi makanan (+) (ikan asin dan ikan laut), riwayat kelainan jantung bawaan Atrium Septa Defek (+). 6. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Hipertensi (+), riwayat DM (+), riwayat asma (-), riwayat alergi obat (-) 7. Status Perkawinan Menikah 1 kali. Usia pertama kali menikah 20 tahun. Dengan suami yang sekarang sudah menikah selama 1 tahun.

C. Pemeriksaan Fisik a. Status Generalis Keadaan Umum : Baik Kesadaran Vital Sign TD N R S Kepala Leher : Compos mentis :

: 130/90 mmHg : 80x/menit : 20x/menit : 36.8 C : Conjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-) : Peningkatan Jugular Vena Pressure (+), Pembengkakan Kelenjar Getah Bening (-/-)

Thorax

: : simetris, permukaan rata : retraksi (-/-), ketinggalan gerak (-/-), 17

Pulmo : Inspeksi Palpasi

fremitus (N/N) Perkusi Auskultasi : redup (-/-) : suara dasar vesikuler (+/+), wheezing (-/-) ronkhi (-/-) Cor : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Abdomen Ekstremitas : ictus cordis terlihat : ictus cordis teraba : batas jantung normal, tidak membesar : bunyi jantung 1-2 int. reguler, bising sistolik (+)

: status obstetri : edema + --, + akral hangat

Tinggibadan

: 155 cm

b. Status Obstetri Inspeksi Palpasi : Dinding perut lebih tinggi dari dinding dada. : L1 L2 L3 L4 : teraba bokong di fundus : Punggung janin kanan :Teraba kepala di bagian bawah rahim : Kepala sudah masuk Pintu Atas panggul Teraba janin tunggal, intrauterine,TFU: 31 cm TBJ: 3100 gram, 3 jari dibawah processus xyphoideus, HIS: (+) sering Auskultasi VT : DJJ (+) 144 x/menit reguler. : v/v dinding vagina licin, portio lunak, pembukaan 5 jari, efficement 50%, teraba kepala pada bagian terbawah janin, KK (-), Air Ketuban (+),STLD (+).

D. Diagnosis G1P0A0 usia kehamilan aterm (39 minggu) tunggal hidup dengan ibu mengalami kelainan jantung bawaan yaitu atrium septal defek.

18

E. Penatalaksanaan Infus RL 18 tetes per menit Oksigen 2liter /menit Pro sectiosesarea (cito) Injeksi Cefotaxime 2x1 gram Pasang DC

F. Observasi Dilakukan seksio sesarea pada tanggal 9 oktober 2012 pukul 11.30. Bayi lahir secara seksiovsesarea trans peritoneal pada tanggal 9 Oktober 2012 pukul 11.45 dengan BB bayi :3500gr, jenis kelamin laki-laki, AS: 7-9. Plasenta lahir lengkap, perdarahan 300 cc.

G. FOLLOW UP Tanggal 10/10/2012 Keadaan Pasien Planning S: Pasien merasa nyeri pada luka Cefotaxime 2x1 g operasi, panas (-), BAB (-), BAK(+),kentut (+). O: KU: Baik, Kesadaran Compos Mentis VS :TD : 120/80 mmHg N : 98 x/mnt RR : 24 x/mnt S : 37,5oC K/L : CA (-/-), SI (-/-), PKGB (-/-), JVP meningkat (+) Tho : payudara kencang, ASI belum lancar. pulmo : dbn, Cor : ictus cordis tampak, ictus cordis kuat angkat, bising sistolik SIC II sinistra, perkusi: dbn. Abd: TFU 1 jari dibawah pusar, rembesan darah (-), nyeri tekan (+), perislaltik (+), kembung (-), supel. v/v : lokhea rubra (+) ext : udem (-/-), akral hangat (+/+) S: Pasien merasa nyeri pada luka Cefotaxime 2x1 g operasi, panas (-), BAB (-), BAK(+),kentut (+). 19

11/10/12

12/10/12

O: KU: Baik, Kesadaran Compos Mentis VS :TD : 110/80 mmHg N : 90 x/mnt RR : 22 x/mnt S : 36,1oC K/L : CA (-/-), SI (-/-), PKGB (-/-), JVP meningkat (+) Tho : payudara kencang, ASI lancar. pulmo : dbn, Cor : ictus cordis tampak, ictus cordis kuat angkat, bising sistolik SIC II sinistra, perkusi: dbn. Abd: TFU 2 jari dibawah pusar, rembesan darah (-), nyeri tekan (+), perislaltik (+), kembung (-), supel. v/v : lokhea rubra (+) ext : udem (-/-), akral hangat (+/+) S: Pasien merasa agak nyeri pada luka operasi, panas (-), BAB (-), BAK(+),kentut (+). O: KU: Baik, Kesadaran Compos Mentis VS :TD : 120/80 mmHg N : 98 x/mnt RR : 24 x/mnt S : 37,5oC K/L : CA (-/-), SI (-/-), PKGB (-/-), JVP meningkat (+) Tho : payudara kencang, ASI lancar. pulmo : dbn, Cor : ictus cordis tampak, ictus cordis kuat angkat, bising sistolik SIC II sinistra, perkusi: dbn. Abd: TFU 2 jari dibawah pusar, rembesan darah (-), nyeri tekan (+), perislaltik (+), kembung (-), supel. v/v : lokhea rubra (+) ext : udem (-/-), akral hangat (+/+)

Cefotaxime 2x1 g Rawat Luka

20

BAB III PEMBAHASAN

Pada kasus ini pasien MRS merasa hamil 9 bulan dengan perut kencangkencang, mengeluarkan cairan serta lendir darah dari jalan lahirnya. Gerakan janin masih dirasakan dengan DJJ (+) reguler 144 x/menit. Pada penghitungan hari perkiraan kelahiran menurut rumus Naegel menggnakan HPMT, didapatkan HPL pada tanggal 13 Oktober 2012, sehingga didapatkan usia kehamilan yaitu 39-40 minggu (aterm). Pasien memiliki riwayat penyakit jantung bawaan yaitu atrium septal defek (ASD). ASD sendiri merupakan kelainan jantung kongenital yang paling sering ditemukan yaitu 1 dari 1500 kelahiran hidup dalam kehamilan.. ASD ( Atrial Septum Defek) adalah kelainan jantung bawaan akibat adanya lubang pada septum interatrial yang menyebabkan komunikasi langsung antara atrium kanan dan kiri. Dapat berlangsung dimana saja sepanjang septum atrium, tetapi yang tersering pada daerah foramen ovale, yang disebut ostium secundum ASD. Berdasarkan letak lubang, ASD dibagi dalam tiga tipe yaitu :ASD Sekundum, ASD Primum, dan defek sinus venosus. Ketiga letak lubang ASD ini bisa diketahui dengan pemeriksaan Ekokardiografi. Kebanyakan penderita dengan ASD tetap tidak memberikan gejala. Tetapi bila volume darah shunt cukup besar, perbaikan operatif secara elektif dianjurkan untuk mencegah gagal jantung atau penyakit vaskular paru. Pada ASD yang tejadi hubungan antara atrium yang menyebabkan shunting dari kiri kanan, pembesaran atrium kiri kanan dan ventrikel kanan, peningkatan aliran darah pulmoner, dan run off aliran darah dari sistemik ke sirkulasi pulmoner. Jika keadaan tersebut berkepanjangan maka akan terjadi kegagalan jantung kanan, fibrilasi atrial, keterbatasan aktifitas, dan tromboemboli paradoks. Pada kehamilan saat ini os tidak mengeluh sesak nafas, masih dapat melakukan pekerjaan sehari-hari. Menurut Klasifikasi penyakit jantung (status fungsional) berdasarkan klasifikasi yang ditetapkan oleh New York Heart Association dikelompokkan menjadi kelas I-II, yang memperbolehkan hamil

21

sampai aterm dan melahirkan secara vaginal. Pada kasus ini pasien tidak melahirkan secara pervaginum tetapi secara Secsio Cesarea dikarenakan pada pasien ini dapat terjadi sindroma Eisenmenger yaitu shunt balik dari kanan ke kiri karena tekanan arteri pulmonalis suprasistemik. Keadaan ini dapat membahayakan jiwa penderita sehingga perlu penanganan yang hati-hati dan serius. Indikasi dilakukan sectio cesarea pada dalam proses persalinan terdapat tiga faktor penentu yaitu power (tenaga mengejan dan kontraksi dinding otot perut dan dinding rahim), passageway (keadaan jalan lahir), passanger (janin yang dilahirkan) power yang

dan psikis ibu.Pada [pasien ini ibu memiliki kelainan

memungkinkan dilakukannya seksio sesarea ibu memiliki penyakit jantung yang dapat mempengaruhi tenaga. Pada penderita kelas I-II , selama kehamilan, persalinan, dan nifas harus dalam pengawasan ketat, untuk mencegah timbulnya gagal jantung. Gagal jantung biasanya terjadi perlahan-lahan dan dapat dikenal apabila perhatian secara terus menerus ditujukan pada beberapa gejala tertentu. Mackenzie menyatakan, yang kemudian didukung oleh Hamilton dan Thomson, bahwa terdengarnya ronki tetap di dasar paru-paru, yang tidak hilang setelah penderita menarik nafas dalam 2-3 kali, merupakan gejala awal gagal jantung Tanda-tanda lain yang menunjukkan makin berat adalah kurangnya kemampuan penderita secara mendadak untuk melakukan pekerjaan sehari-hari, dyspnoe deffort, serangan sesak nafas dengan batuk-batuk dan hemoptoe, edema progresif dan takikardi. Pada pasien ini tidak ditemukan tanda-tanda gagal jantung tersebut. Setelah diakukan sectio cesarea didapatkan bayi lahir hidup berjenis kelamin laki-laki, dengan berat badan 3.500 gram, dan Apgar Score 7-9.

22

BAB IV DAFTAR PUSTAKA

1.

Easterling TR, Otto C. Heart disease. In: Gabbe, editor. Obstetricsnormal and problem pregnancies. 4 th ed. London: Churchill Livingstone Inc; 2002. p. 1005-30.

2.

Cunningham F, MacDonald P, Gant N, Leveno K, Gilstrap L, Hankins Gea. Cardiovascular diseases. In: Williams obstetrics. 21 st ed. New York: McGraw Hill; 2001. p. 1181-203.

3.

Artoni F, Sedyawan J. Kelainan jantung pada kehamilan dan persalinan tahun 2001 di RSCM. In: Pertemuan Ilmiah Tahunan XIII POGI; 2002; Malang; 2002.

4.

Ratnadewi N, Suardi A. Tinjauan kasus penyakit jantung dalam kehamilan di RSU Dr.Hasan Sadikin selama 5 tahun (1994-1998). Maj Obstet Ginekol Indones 2000;24 (1):37 - 42.

5.

Cole P. Cardiac disease. In: Winn H, Hobbins J, editors. Clinical maternal-fetal medicine. 1 st ed. New York: The Parthenon Publishing Group; 2000. p. 369 - 84.

6.

Gei A, Hankins G. Medical complications of pregnancy cardiac disease and pregnancy. Obstet and gynecol clin 2001;28 (3):1-42.

7.

Wiratama K, Suwardewa T. Kehamilan dengan penyakit jantung rematik (pjr) serta komplikasi stroke hemoragik. In: Pertemuan Ilmiah Tahunan POGI XI; 1999; Semarang; 1999.

23