SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Alamat
No. KTP/SIM
No. Telepon

: ________________________________
: ________________________________
________________________________
: ________________________________
: ________________________________

Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.

Dengan ini memberi kuasa kepada :
Nama
Alamat
No. KTP
No. Telepon

: _______________________________
: _______________________________
_______________________________
: _______________________________
: _______________________________

Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa melakukan __________________ (tuliskan tujuan
Anda) :
______________________________________________________ (diisi data-data yang diperlukan
terkait tujuan surat kuasa, misalnya data rekening, nomor seri, dll.
Surat Kuasa ini dibuat tanpa hak substitusi, tidak dapat ditarik kembali, dicabut
dan/atau tidak akan berakhir dikarenakan sebab-sebab yang tercantum dalam pasal
1813 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata atau dikarenakan sebab apapun juga
tanpa pemberitahuan tertulis terlebih dahulu. Surat kuasa ini berlaku efektif sejak
ditandatanganinya sampai dengan adanya pencabutan kembali secara tertulis dari
Pemberi Kuasa.
Hal-hal dan segala akibat yang disebabkan Surat Kuasa ini dan cek tersebut diatas
adalah tanggungjawab sepenuhnya Pemberi Kuasa.
Surat Kuasa ini dibuat dan ditandatangani di ________________________________ pada hari
ini Tanggal _____ Bulan _____ Tahun ____.

Penerima Kuasa

______________________

Pemberi Kuasa

____________________