SKENARIO 3 Seorang anak usia 2 tahun dibawa ibunya ke UGD dengan keluhan BAB cair 1 hari dengan frekuensi

lebih dari 5x, disertai muntah dan perutnya sakit. Feses bercampur lendir dan darah. Sebelumnya anak sudah mengalami demam dalam beberapa hari dan nafsu makan turun. Pemeriksaan fisik menunjukkan turgor anak kurang dan mata cekung. Dokter menyarankan ibu untuk periksa darah rutin dan feses.

STEP I Klasifikasi Istilah 1. Turgor : Kelenturan kulit karena tekanan yang disebabkan oleh masuknya air kedalam sel, sehingga menimbulkan tekanan pada dinding sel / membran sel.2 Cara pemeriksaan Turgor : a. Paling baik memeriksa turgor di kulit depan tulang dada atau sternum. b. Cubit dan tarik di tempat itu, lalu lepaskan. c. Bila lipatan kulit kembali cepat, itu berarti turgor masih baik. Kalau lama kembali tanda turgor sudah jelek.1 2. Pemeriksaan darah rutin : Pemeriksaan yang dilakukan untuk mendeteksi adakah kelainan hematologi seperti anemia/leukimia, membantu diagnosis infeksi dengan melihat kenaikan/penurunan jumlah leukosit, dan mendeteksi penyakit perdarahan yang berkaitan kuantitas dan kualitas trombosit.1 3. Muntah: Suatu cara traktus gastrointestinal membersihkan dirinya sendiri dari isinya ketika semua bagian atas traktus gastrointestinal teriritasi secara luas, sangat mengembang atau bahkan terlalu terangsang.1 4. Pemeriksaan feses : Makroskopis dan mikroskopis. PH dan kadar gula dalam tinja dengan kertas lakmus dan tablet dinistest, bila diduga terdapat intoleransi gula bila diperlukan, lakukan pemeriksaan biakan dan uji resistensi. 1

STEP II Klasifikasi Masalah

1. Bagaimana anamnesis dan periksaan fisik pada kasus tersebut? 2. Apa kemungkinan diagnosisnya? 3. Apa penyebab BAB >5x? Apakah bisa disebut diare? 4. Mengapa feses bercampur lendir dan darah? 5. Mengapa anak mengalami demam dan nafsu makan turun? 6. Mengapa turgor kurang dan mata cekung? 7. Mengapa dokter menyarankan pemeriksaan darah dan pemeriksaan feses?

STEP III Pembahasan Masalah

1. Anamnesis dan pemeriksaan fisik a. Anamnesis Identitas pasien Riwayat penyakit sekarang : o Keluhan utama ? BAB cair 1 hari o Frekuensi BAB? Lebih 5x perhari o BAB bagaimana? Ada lendir disertai darah o BAB konsisitensi bagaimana? Cair? Lembek? Ampas? o Fesesnya berbau busuk atau amis? o Feses nya merah gelap atau merah segar? o BAB nya sedikit atau banyak? o BAB disertai muntah,mual dan sakit perut? Ya o Adakah gejala penyerta ? Demam bebrapa hari dan nafsu makan meurun. o Sebelumnya mengkonsumsi apa? Riwayat penyakit dahulu : o Apakah sebelumnya pernah menderita hal yang sama? o Adakah alergi makanan atau obat? o Bagaimana dengan riwayat ASI ketika bayi? o Sudahkah diimunisasi lengkap?

Riwayat penyakit keluarga : o Adakah keluarga yang mendrita hal yang sama? o Adakah riwayat alergi makanan atau obat?

Riwayat pribadi / sosial : o Bagaimana kebiasaan makannya? o Pembiayaannya dengan asuransi atau biaya sendri?

b. Pemeriksaan fisik Inspeksi Dilihat keadaan umum pasien pada saat datang apakah (pucat, lemah, kesakitan, dan bentuk tubuh). Ada turgor anak kurang dan mata cekung. 3 Auskultasi Pada pemeriksaan ini kita bisa mencoba mendengarkan suara peristaltic (n=25 detik), bising usus (n=5-35 kali/menit). 3 Perkusi Mengetuk jari diatas perut (didengarkan suara abdomen pasien. Normalnya timpani). 3 Palpasi Dilakukan palpasi pada daerah abdomen apakah ada nyeri atau tidak. 3

2. Kemungkinan Diagnosis Gejala dan tanda Congenital Intussusception Volvulus Sering pada usia tua BAB darah lendir Perut kembung menyeluruh + + + + + + + Atresia ileum + Atresia duodenum + Diare disentri -

Muntah Rewel Tiba-tiba menangis, tiba-tiba tenang (nyeri intermitten) Teraba massa kuadran kanan atas Bising usus meningkat di seluruh di

+ + +

+ + +

+ ? ?

+ ? ?

+ + -

abdomen Metalic sound pada auskultasi abdomen Pada rectal toucher lendir campur darah warna terang
4

3. BAB >5x dan cair Menurut WHO (1980) diare adalah buang air besar encer atau cair lebih dari tiga kali sehari. 5

Penyebab diare : Faktor infeksi : Bakteri, virus, parasit. Masuk kedalam tubuh bersama makanan dan minuman yang tercemar, mencapai usus halus dan berkembang biak, terjadi hipersekresi air dan elektrolit (meningkatnya isi rongga usus), hiperperistaltik, peningkatan percepatan kontak antara makanan dan air dengan mukosa, penyerapan makanan, air dan elektrolitt terganggu, BAB cair, frekuensi BAB meningkat, distensi abdomen, mual dan muntah.5 Faktor malabsorbsi: Malabsorbsi karbohidrat, lemak, protein. Makanan tidak terserap oleh viliusus menyebabkan peningkatan tekanan osmotik dalam rongga usus, pergeseran air dan elektrolit kedalam lumen usus, hiperperistaltik. 5 Faktor makanan : Makan basi atau beracun, alergi terhadap makanan asam dan pedas, masuk kedalam tubuh, mencapai usus, kemudan merangsang/menstimulasi dinding usus halus, meningkatnya isi rongga lumen usus, hiperperistaltik. 5 Faktor psikologik : Cemas/takut merangsang hipotalamus, hiperperistaltik. 5

Selain

faktor-faktor

diatas

kondisi-kondisi

dibawah

ini

memungkinkan

sebagai penyebab diare : a. Irritable bowel b. Penyakit usus c. Penyakit d. Kondisi lain seperti diabetes, hipertiroid dan gangguan pankreas juga dapat menjadi penyebab diare. 5

Mekanisme diare : a. OSMOTIK Bahan yang tidak dapat diserap osmolaritas dalam rongga usus menarik air & elektrolit dari plasma ke rongga usus diare. 6

Contoh : Intoleransi makanan, waktu pengosongan lambung yang cepat, defisiensi enzim laktase, laksan osmotic. 6 b. SEKRETORIK Toksin yang dikeluarkan bakteri (toksin kolera), pengaruh garam empedu, hormon intestinal seperti gastrin vasoactive intestinal polypeptide (VIP) Gangguan transport cairan elektrolit. 6 Toxin menstimulasi cAMP dan cGMP menstimulasi sekresi cairan & elektrolit. 6

c. INVASIF Pada disentri terjadi proses inflamasi submukosa pada ileum terminal dan usus besar. Proses inflamasi disebabkan oleh adanya invasi bakteri patogen. 6 Karena invasi oleh bakteri patogen yang menyebabkan edema, perdarahan mukosa dan infiltrasi leukosit. Leukosit dan darah kemudian dikeluarkan ke lumen usus melalui tinja. 6 Penyerapan cairan yang merupakan fungsi utama usus besar akhirnya menurun sehingga terjadi diare. Iritasi dan peradangan menyebabkan peningkatan motilitas usus, peningkatan frekuensi defekasi, tinja lendir dan darah serta seringkali dengan gejala klinis demam, nyeri perut dan tenesmus. 6

4. Feses bercampur lendir dan darah a. Feses berdarah Bakteri pathogen -> masuk ke saluran pencernaan -> tumbuh dan berkembang biak diusus-> mengeluarkan endotoksin -> peradangan local di dinding usus -> rekasi inflamasi -> pembengkakan mukosa usus-> lumen menyempit ->gerak peristaltic meningkat ->pembengkakan-> kolon pecah->perdarahan dikolon -> diare beserta darah.5 Karena bakteri menyerang kolon (sigmoid) dan ileum terminalis ->mukosa usus hiperemik, lebam, tebal, nekrosis ,ulkus pada daerah folikel limfoid, -> perdarahan di colon-> feses bercampur darah. 5 b. Feses berlendir Enterotoksin -> faktor virulen -> menginvasi sel eptitel mukosa kolon dan menyebabkan kelainan pada selaput lendir yang mempunyai warna hijau yang khas. 5

5. Demam dan nafsu makan turun a. Demam Berbagai macam agen infeksius, imunologis atau agen yang berkaitan dengan toksin (pirogen eksogen) mengibas produksi pirogen endogen oleh sel-sel radang hospes. Pirogen endogen ini dalah sitokin, misalnya interleukin (IL-!, IL-1, IL-6), factor nekrosis tumor (TNF, TNF-), dan interferon- (INF). 5 Sitokin endogen yang sifatnya pirogenik untuk memproduksi prostaglandin E2 transmisi neuronal ke perifer menstimulasi hipotalamus

titik-ambang naik ke tingkat demam konversasi dan pembentukan panas,

dengan demikian suhu di bagian dalam tubuh meningkat.5

b. Nafsu makan turun Terjadi karena peningkatan asam lambung (HCL) untuk membunuh bakteri sehingga timbul mual dan rasa tidak enak.4

6. Turgor kurang dan mata cekung Bakteri pathogen masuk ke saluran pencernaan tumbuh dan berkembang biak di usus mengeluarkan endotoksin peradangan local di dinding usus toksis merusak mukosa penyempitan permukaan mukosa usus kapasitas mukosa menurun fungsi cairan dan elektrolit menurun malabsobsi nutrisi nutrisi yang tidak adekuat kelemahan.5 Tingkat derajat dehidrasi : a. Ringan 2-5% dari BB, trugor kurang elastis,serak, belumterjadi syok b. Sedang 5-8% dari BB, trugor kulit jelek, serak, pre syok, nadi cepat dan dalam c. Berat d. 8-10% dari BB, gambaran klinik seperti tanda2 dehidrasi sedang, kesadaran menurun, apatis, sampai koma, sampai terjadi sianosis.7

7. Dokter menyarankan untuk pemeriksaan darah rutin dan pemeriksaan feses Dengan pemeriksaan darah, diharapkan dapat diperloleh informasi mengenaiapakah diare disebabkan oleh inflamasi, atau karena hal lain.Selain itu, kita juga bisa melakukan pemeriksaan serologis untuk mencek adatidaknya antibodi tertentu pada suatu penyakit.8 Pemeriksaan darah dapat dilakukan untuk mengetahui kadar elektrolit dan jumlah sel darah putih. Namun, untuk mengetahui organisme penyebab diare, perlu dilakukan pembiakan terhadap contoh tinja. 8 Pemeriksaan feses dibagi menjadi 3 macam pemeriksaan yaitu pemeriksaan makroskopis, mikroskopis dan kimia : 1. Pemeriksaan makroskopis terdiri dari Pemeriksaan jumlah, pemeriksaan warna, pemeriksaan bau, pemeriksaan konsistensi, pemeriksaan lendir, pemeriksaan darah.pemeriksaan nanah, pemeriksaan parasit dan pemeriksaan adanya sisa makanan. 2. Pemeriksaan mikroskopis feses terdiri dari pemeriksaan terhadap Protozoa, telur cacing, leukosit, eritrosit, epitel, kristal,makrofag,sel ragi, dan jamur. 3. Pemeriksaan kimia meliputi pemeriksaan Darah samar, urobilin, urobilinogen dan bilirubin. 8

STEP IV SKEMA

Anak usia 2th ke UGD BABcair

ANAMNESIS
BAB cair lebih darii 5x Berak berdarah lendir Muntah Perut sakit Demam

PEMERIKSAA N FISIK Turgor anak kurang Mata cekung

DD : Atresia ileum, disentri,volvulus, obstruksi usus

PEMERIKSAAN PENUNJANG : Darah rutin dan feses

DIAGNOSIS PASTI

PENATALAKSANAAN

STEP V SASARAN BELAJAR

Disentri : 1. Etiologi 2. Manifestasi klinis 3. Patofisiologi 4. Penatalaksanaan 5. Komplikasi

DAFTAR PUSTAKA 1. Kamus Kedokteran Edisi Ketiga. Jakarta : FK-UI. 2001 2. Kamus Saku Kedokteran Dorland. Edisi 28. Jakarta : EGC. 2012 3. Panduan Skills Lab Blok 10. FK Unimus. 2013 4. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : Media Aesculapius. 5. Price, Sylvia A. Dan Lorraine M. Wilson. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta : EGC. 2006 6. Buku Ajar Diare. Jakarta : Departemen Kesehatan Republik Indonesia Direktorat Jendral Pemberantasan Penyakit Menular dan Penyehatan Lingkungan Pemukiman. 1999 7. Adisatmito W. Faktor Resiko Diare Pada Anak. Jakarta : Makara Kesehatan. 2007 8. Oesman, Nizam. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam edisi III. Jakarta : FK UI