INSP

NLS

Ncleo de Liderazgo en Salud

Diciembre de 2006

Prevencin, diagnstico y tratamiento de las hemorragias durante el embarazo, parto y puerperio

Introduccin

La mejor forma de prevenir la hemorragia obsttrica es atendiendo el parto adecuadamente y vigilando especialmente a las pacientes con alto riesgo.

La Organizacin Mundial de la Salud reporta que existen en el mundo 529,000 muertes maternas al ao, de las cuales 166,000 son originadas por hemorragia obsttrica, lo que representa el 25% del total de las muertes maternas. Ms del 50% de estas muertes se presentan en las primeras 4 horas posparto.

1. Definicin
CONTENIDO
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
q

2. Etiologa
La hemorragia en la primera mitad del embarazo puede ser causada por: s Aborto s Embarazo ectpico s Enfermedad trofoblstica gestacional La hemorragia en la segunda mitad del embarazo puede ser causada por: s Desprendimiento prematuro de placenta normo inserta s Placenta previa s Ruptura uterina La hemorragia durante el trabajo de parto y puerperio puede ser causada por: s Atona uterina s Desgarros del canal del parto s Inversin uterina s Acretismo placentario s Retencin de restos placentarios

Definicin Etiologa Factores de riesgo Causas de la hemorragia Prevencin Tratamiento mdico Recomendaciones Referencias bibliogrficas

La hemorragia obsttrica es la prdida sangunea que puede presentarse durante el periodo grvido o puerperal (superior a 500 ml posparto o 1,000 poscesrea) proveniente de genitales internos o externos. La hemorragia puede ocurrir en el interior (cavidad eritoneal) o en el exterior (a travs de los genitales externos).

3. Factores de riesgo que causan la hemorragia obsttrica

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Edad menor de 16 aos Edad mayor de 35 aos Nuliparidad Anemia Desnutricin Obesidad Embarazo no deseado Miomatosis uterina Infeccin recurrente crvico vaginal y de vas urinarias Sobredistensin uterina (embarazo mltiple, polihidramnios, etc.) Uso de uteroinhibidores o uterotnicos Complicaciones del parto (distcico, prolongado y precipitado) Cirugas uterinas previas (cesrea, miomectomia, etc.) Trastornos hipertensivos del embarazo

FIGURA 1. DIAGNSTICO Y MANEJO DEL SANGRADO DURANTE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

Sangrado

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Evaluacin y estabilizacin del estado hemodinmico materno

w
Evaluacin de la vitalidad fetal y edad gestacional

w
Evaluacin clnica del sangrado , descartando patologa vaginal o cervical, evitando tacto vaginal

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Placenta previa
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w
Desprendimiento de placenta
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Ruptura uterina
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Sangrado rojo brillante intermitente, con tendencia a ser escaso Sin actividad uterina Sin dolor la palpacin uterina Sin trabajo de parto Se palpan partes fetales La frecuencia cardiaca fetal puede ser normal

Puede o no haber sangrado oscuro o lquido amnitico sanguinolento Actividad uterina, hipertona y tetania Frecuencia cardiaca fetal alterada Dolor a la palpacin uterina Dificultad para palpar partes fetales

Sangrado variable en cantidad Actividad uterina presente Dolor a la palpacin uterina Dolor sbito que disminuye tras la ruptura Frecuencia cardiaca fetal alterada Fuga de la presentacin Partes fetales evidentes a la palpacin abdominal

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Ultrasonido con paciente estable

w
Sin compromiso fetal,

Compromiso materno y/o fetal

manejo conservador:
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sangrado profuso madurez pulmonar fetal embarazo de 35 semanas

Interrupcin inmediata del embarazo

tocolticos y esteroides vigilancia fetal

4. Causas de hemorragia durante la segunda mitad del embarazo

1. 2. 3. Placenta previa Desprendimiento prematuro de placenta normo inserta Ruptura uterina

w
w

CUADRO 1. HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO3, 8, 9, 10, 11 DATOS CLNICOS REFERIR A LA PACIENTE A SEGUNDO NIVEL

1. Placenta previa: s Hemorragia de color rojo brillante de inicio sbito s No hay dolor abdominal s En esta etapa del embarazo pueden presentarse varios episodios de sangrado, generalmente entre las semanas 28 y 34 2. Desprendimiento prematuro de placenta normo inserta s Puede o no haber lquido amnitico sanguinoliento o hemorragia genital de color oscuro s Dolor abdominal sbito y constante localizado en el tero s Hipertona y polisistola s Datos de sufrimiento fetal agudo s Hipovolemia y choque hemorrgico s Coagulopata secundaria y progresiva mientras el tero est ocupado 3. Ruptura uterina s Palpacin de partes fetales en forma superficial o en zonas altas del abdomen s Detencin en el trabajo de parto s Dolor suprapbico sbito e intenso s Hemorragia transvaginal s Alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal (ausencia de latido fetal) s Anillo de retraccin patolgico de Bandl previo a la ruptura s Taquicardia e hipertensin arterial inexplicables s Hematuria

s Mantener las vas areas permeables s Asegurar una oxigenacin adecuada, preferentemente con oxgeno 3 litros por minuto mediante puntas nasales s Se deber instalar venoclisis con solucin cristaloide administrando carga rpida de 300 ml y 700 ml para pasar en 4 horas. Continuar con la reposicin de lquidos de acuerdo a la hemorragia s Trasladar en posicin decbito lateral izquierdo s Se recomienda uso de sonda foley para el control de la diuresis s Revisar los signos vitales cada 15 min

5. Prevencin de la hemorragia posparto

Manejo activo del tercer periodo de trabajo de parto
s s s s

Controlar la traccin del cordn umbilical Administrar uterotnicos despus del alumbramiento Dar masaje en el fondo uterino despus del nacimiento Verifique que no exista otro feto o placenta antes de administrar cualquier oxitcico

6. Tratamiento mdico de la hemorragia posparto

CUADRO 2. MANEJO TERAPUTICO3, 6, 10, 11
CAUSAS DATOS CLNICOS TRATAMIENTO BUENA RESPUESTA

Dosis de mantenimiento

Atona uterina

Ausencia de tono uterino Sangrado transvaginal abundante Hipertensin arterial

Uterotnico / Dosis Oxitocina 20 a 40 UI en 1000 ml solucin cristaloide Administrar IV en goteo rpido Ergonovina 0.2 mg Im cada 2 horas (hasta 5 dosis) Misoprostol 800 a 1000 mcg va rectal (4 a 5 tabletas) Carbetocina 100 mcg IM DU

Uterotnico / Dosis Oxitocina 10 a 20 UI en 1000 ml solucin cristaloide Administrar IV para 8 horas Ergonovina Se sugiere continuar con oxitocina en 1000 ml solucin cristaloide Administrar IV para 8 horas Misoprostol Se sugiere administrar con oxitocina en 1000 ml solucin cristaloide Administrar IV para 8 horas 10 a 20 UI en 1000 ml de solucin cristaloide. Administrar IV para 8 horas

Desgarros del canal Retencin de restos placentarios Inversin uterina

Evidencia de lesin del canal del parto tero subinvolucionado Presencia de sangrado transvaginal Puede o no haber signos de infeccin Sangrado Hipotensin Descenso y eversin del cuerpo uterino a travs del crvix No se palpa fondo de uterino a travs de la pared abdominal

Revisin del canal de parto Sutura de las lesiones y envo al hospital de referencia.

Ante datos de infeccin administrar penicilina sdica cristalina 5 millones UI IV, cada 4 horas ms amikacina 500 mg IV cada 12 horas. En caso de alergia a la penicilina administrar macrlidos (clindamicina 900 mg IV cada 8 horas). Envo inmediato al hospital. Si el diagnstico se hace de inmediato, intentar regresar el fondo uterino a su posicin original y trasladar inmediatamente al hospital de referencia. (Ver figura 2)

FIGURA 2. MANEJO DE LA INVERSIN UTERINA

En el caso de no tener una adecuada respuesta al tratamiento

DIRECTORIO Dr. Jos Angel Cordova Villalobos SECRETARIO DE SALUD Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez SUBSECRETARIA DE INNOVACIN Y CALIDAD Dr. Mauricio Hernndez vila SUBSECRETARIO DE PREVENCIN Y PROMOCIN DE LA SALUD Dr. Eduardo Pesqueira Villegas DIRECTOR GENERAL DE PLANEACIN Y DESARROLLO DE SALUD Dr. Mario Henry Rodrguez DIRECTOR GENERAL DEL INSTITUTO NACIONAL DE SALUD PBLICA Dr. Miguel ngel Gonzlez Block DIRECTOR EJECUTIVO DEL CENTRO DE INVESTIGACIN EN SISTEMAS DE SALUD

Trasladar a la paciente urgentemente al II III nivel de atencin

s Mantener vas areas permeables s Asegurar una oxigenacin adecuada,

s s s

preferentemente con oxgeno 3 litros por minuto mediante puntas nasales Se deber instalar venoclisis con solucin cristaloide administrando carga rpida de 300 ml y 700 ml para pasar en 4 horas, continuar con la reposicin de lquidos de acuerdo a la hemorragia Trasladar en posicin decbito lateral izquierdo Se recomienda el uso de sonda Foley para el control de diuresis Signos vitales cada 15 minutos

AUTORES Ricardo Muoz SSA Dr. Luis Alczar Alvarez ISSSTE Revisores Dr. Patricio Sanhueza SSA-DF Dr. Norberto Reyes GEA* Dr. Carlos Carrillo INSP

COMIT EDITORIAL Fuente: Lineamiento Tcnico para la Prevencin, Diagnstico y Manejo de la Hemorraga Obsttrica, SSA, 2002. Dra. Gladys Faba Beaumont INSP Lic. Ana Bellinghausen Rico INSP Dr. Juan Francisco Molina INSP Diseo Arroyo + Cerda, S.C. Produccin Grupo Impresor Profesional, S.A. de C.V. Boletn informativo editado por el Instituto Nacional de Salud Pblica y la Secretara de Salud Ave. Universidad #655, Cuernavaca, C.P. 62508, Morelos, Mxico El NLS es un programa de colaboracin entre el INSP y la SSA. http://www.insp.mx/nls/bpme (*) Hospital Manuel Gea Gonzlez

7. Recomendaciones:
s s s s

Mantenga siempre actualizado y disponible el directorio telefnico de las unidades de referencia Verifique constantemente las fechas de caducidad y la existencia de soluciones parenterales y uterotnicos Siempre deber enviar a la paciente al hospital de referencia acompaada por personal de salud capacitado Verificar si la paciente recibi la atencin en el hospital a donde fue referida

Referencias bibliogrficas
1. Khan K, Wojdyla D, Say Lale, Glmezoglu MA, Van Look FP. WHO analysis of causes of maternal death. A systematic review. 367: 1066-1074. 2006 2. Ronsmans C, Graham WJ, on the behalf of The Lancet Maternal Survival Series steering group. Maternal mortality: Who, When, Where and Why. Maternal Survival 1. 368:1189-1200, 2006. 3. Americal College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG, Practice Bulletin Postpartum Hemorrhage. No76, Oct 2006, 1039-1047. 4. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage. No. 136, Nov 2003. 5. Oyelese Y, Smulian J. Placenta Previa, Placenta Acreta, and Vasa Previa. Clincal Expert Series. Obstet Gynecol. 107, 927-41. 2006. 6. Soper J. Gestational Trophoblastic Disease. Clincal Expert Series. Obstet Gynecol.108, 176-88. 2006. 7. Scottish Obstetrics Guidelines and Audit Project and Cochrane Library. The Management of Obstetric Haemorrhage. Mar, 2002. 8. Instituto Nacional de Perinatologia. Normas y Procedimientos en Obstetricia y Ginecologa. 2003. Mxico, D.F. 9. Instituto Mexicano del Seguro Social. Manual de Normas y Procedimientos en Obstetricia. Hospital Luis Castelazo Ayala. 2005. Mxico, D.F. 10. B-Lynch, Keith L, Lalonde A and Karoshi M. A textbook of Postpartum Hemorrhage. Sapiens Publishing. 2006. 11. Lineamiento Tcnico para la Prevencin, Diagnstico y Manejo de la Hemorraga Obsttrica, SSA, 2002.